Asma

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Selección de Riesgos
CUESTIONARIO SOBRE ASMA
(Para ser llenado por el solicitante)
Nombre completo: ...................................................................................................
Fecha de nacimiento: ..................................
Peso actual: .......... kilos
Estatura: .......... metros
Fecha de los primeros síntomas: ...........................................................................
Número de crisis por año: ......................................................................................
¿Ha sido incapacitado en alguna oportunidad por su condición de asmático?
SI ___
NO ___
En caso afirmativo detalle lo siguiente:
¿Cuánto tiempo? .....................................................................................................
¿En que fecha o fechas? .........................................................................................
¿Fuma usted? NO ___ SI ____
¿Cuántos cigarrillos por día? ________
¿Ha estado hospitalizado en alguna oportunidad por su condición de
asmático? SI ___ NO ___
En caso afirmativo detalle lo siguiente:
¿Cuánto tiempo? .....................................................................................................
¿En que fecha o fechas? .........................................................................................
Tipo de tratamiento que utiliza regularmente: (Nombre de los medicamentos)
....................................................................................................................................
¿ Ha tenido que asistir alguna vez a un servicio de emergencias para ser
tratado ? SI ........ NO ......... En caso afirmativo indique el nombre del centro
médico y cuando fue la última vez que asistió......................................................
¿Ha cambiado de residencia o trabajo por causa de la enfermedad?
....................................................................................................................................
¿Le han hecho rayos X de tórax?
SI ___ NO ___
Si la respuesta es
afirmativa, favor detallar:
¿Cuándo fue la última vez? ....................................................................................
Detalle los resultados: .............................................................................................
¿Cuándo fue su última crisis? ................................................................................
Favor brindar algunos otros detalles importantes que pueda mencionar:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
ESTOY DE ACUERDO EN QUE ESTE CUESTIONARIO FORME PARTE DE MI
SOLICITUD DE SEGURO.
Lugar: ...................................................
Fecha: ...................................................
Firma y número de cédula: .....................................................................................