SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL DECLARACIÓN DEL MEDICO

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL
DECLARACIÓN DEL MEDICO TRATANTE
Nombre completo del médico
Dirección
Nombre del Asegurado Propuesto
Fecha de nacimiento
Teléfono
Correo electrónico
Dirección
Teléfono
Estimado Dr: El paciente arriba mencionado ha solicitado un seguro con nuestra Compañía, por lo que solicitamos nos provea un resumen de la
historia clínica y copia de los reportes de los estudios más recientes que disponga en sus archivos. Adjuntamos la autorización del paciente
para solicitar información. Agradecemos su colaboración, la información que usted nos proporcione será de gran utilidad para evaluar la solicitud
de seguro.
Fecha de
consulta
Síntomas, diagnósticos, tratamientos, cirugías, interconsultas
Presión
arterial
Resultados de exámenes de laboratorio
Resultados de patología
Resultados de estudios de imagen
Estatura
Peso
¿Su paciente ha fumado cigarrillos en los ¿Hace cuanto tiempo que conoce al paciente?
últimos 12 meses?
SI
NO
Pronóstico
¿Sabe si su paciente ha consultado a otro médico?
SI
(en caso afirmativo por favor provea detalles)
Malo
Reservado
Bueno
Excelente
Si necesita más espacio por favor complete al reverso.
¿Parentesco con el paciente?
NO
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_________________________________
Firma y sello del médico
Fecha
NOTA: La presente declaración ha sido aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros, con resolución No SBS-INSP-2006-152 de 12 de
abril de 2006.
Form. 223
ECU
Rev. 08/07