formato pasra cambio de nombre, razon social denominación

REQUISITOS PARA LA NOTIFICACIÓN DE CAMBIO DE NOMBRE O RAZON SOCIAL DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS ,
COSMÉTICOS, NATURALES Y HOMEOPATICOS
1.-Rellenar el Formulario de Solicitud de Notificación de Cambio de Nombre o Razón social de Establecimientos
Farmacéuticos, Cosméticos, Naturales y Homeopáticos (Formato DDMC-I- Registro) incluyendo todos los datos solicitados.
2.- Fotocopia del Registro Mercantil en el cual indique el Cambio de Nombre, Razón Social o Denominación Comercial
3.-Fotocopia de la Patente de Industria y Comercio o Constancia de haberla Solicitado ante la Autoridad Competente , en la
cual indique la Nueva Denominación Comercial
4.- Anexe el original y tres (3) copias legibles del comprobante del depósito bancario realizado en el Banco del
Tesoro. Cuenta Corriente Nro.: 0163-0903-61-9033003142 o Banco de Venezuela Cuenta Corriente No.
01020762210000021296, a nombre del SERVICIO AUTONOMO DE CONTRALORIA SANITARIA,
RIF: G-20007772-7. Monto a Cancelar Una (01) Unidad Tributaria.
EL FARMACÉUTICO NOTIFICANTE DEBE CONSIGNAR PERSONALMENTE ESTOS REQUISITOS ANTE LA COORDINACIÓN
REGIONAL DE CONTRALORIA SANITARIA, ATENCIÓN COORDINADOR REGIONAL DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y
COSMETICOS DE LA ENTIDAD FEDERAL CORRESPONDIENTE, EXCEPTO CUANDO SE TRATE DE LABORATORIOS
FABRICANTES Y SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN POR DOSIS UNITARIA, POR CUANTO ESTOS TRAMITES SE REALIZAN A
NIVEL CENTRAL.
(Formato DDMC-I- Requisitos…..)
Farmacéutico(a) Regente
Funcionario (a) de la Coordinación de Inspección
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.30 correo: [email protected]
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTRO
SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y HOMEOPÁTICOS
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
05. TIPO DE SOLICITUD
01. DIA
FECHA DE SOLICITUD
02. MES
03. AÑO
04. N° DE SOLICITUD
06. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
CAMBIO DE NOMBRE O
RAZÓN SOCIAL
LABORATORIO
CASAS DE REPRESENTACIÓN DROGUERÍA FARMACIA
EMPRESA ACONDICIONADORA IMPORTADORA/DISTRIBUIDORA ÁREA ESPECÍFICA(S.P.F.)
SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTO SERVICIO POR DOSIS UNITARIAS EXPENDIO DE MEDICINAS
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
07. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO
0 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
09. OBJETO SOCIAL
10. N° DE RIF
11. N° DE NIT
REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.P.S
12. N° DE OFICIO
13. DIA
14. MES
15. AÑO
B.- DATOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL M.P.P.S.
16. APELLIDOS
18. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V E-
17. NOMBRES
19. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S.
21. N° DE TELÉFONO


20. PROFESIÓN
22. N° DE TELÉFONO MÓVIL
23. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN
24. REGISTRO
DATOS DE LAS MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
PROTOCOLIZACIÓN
26. TOMO
27. NÚMERO
25. CIRCUNSCRIPCIÓN
32. DOCUMENTO PRESENTADO
PATENTE
SOLICITUD
EXONERACIÓN
38. ESTADO OTORGANTE



33. NÚMERO
28. DIA
29. MES
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
34. ACTIVIDAD
31. MODIFICACIÓN
30. AÑO
FECHA DE VENCIMIENTO
35. DÍA
36. MES
37. AÑO
39. MUNICIPIO OTORGANTE
40. NUEVO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
D.- OBSERVACIONES DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.30 correo: [email protected]
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de
Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para Salud, declaro bajo juramento corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder
realizar los controles posteriores.
_________________________________________________________________________
FIRMA DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
41. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
42. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)
Formato: DDMC-I-REG
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.30 correo: [email protected]