formato de cambio de propietario, de modificación al registro

REQUISITOS PARA LA NOTIFICACION DE CAMBIO DE PROPIETARIO DE ESTABLECIMIENTOS
FARMACÉUTICOS, NATURALES, COSMÉTICOS Y HOMEOPATICOS.
1.- Rellenar el Formulario de Solicitud de Cambio de Propietario de Establecimientos Farmacéuticos, Naturales,
Cosméticos y Homeopáticos (Formato DDMC-I- Forma...), incluyendo todos los datos solicitados.
2.- Fotocopia del Registro Mercantil, en el cual indique el o los Cambios de Propietario(s)
3.- Anexe el original y tres (3) copias legibles del comprobante del depósito bancario realizado en el Banco del
Tesoro. Cuenta Corriente Nro.: 0163-0903-61-9033003142 o Banco de Venezuela Cuenta Corriente No.
01020762210000021296, a nombre del SERVICIO AUTONOMO DE CONTRALORIA SANITARIA,
RIF: G-20007772-7.. Monto a Cancelar Una (01) Unidad Tributaria
EL FARMACÉUTICO NOTIFICANTE DEBE CONSIGNAR PERSONALMENTE ESTOS REQUISITOS ANTE LA COORDINACIÓN
REGIONAL DE CONTRALORIA SANITARIA, ATENCIÓN COORDINADOR REGIONAL DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y
COSMETICOS DE LA ENTIDAD FEDERAL CORRESPONDIENTE, EXCEPTO CUANDO SE TRATE DE LABORATORIOS
FABRICANTES Y SERVICIO DE DISTRIBUCION POR DOSIS UNITARIA, POR CUANTO ESTOS TRAMITES SE REALIZAN A
NIVEL CENTRAL
(Formato DDMC-I- Requisitos 01)
_
Farmacéutico(a) Regente
Funcionario (a) de la Coordinación de Inspección
¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas Medicamentos y Cosméticos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Ministerio del Poder Popular para la Salud, Piso 3, Oficina 335, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf.: (0212) 408 05 18. www.mpps.gob.ve
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTRO
SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y
HOMEOPATICOS
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
05. TIPO DE SOLICITUD
01. DIA
FECHA DE SOLICITUD
02. MES
03. AÑO
04. N° DE SOLICITUD
06. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
CAMBIO DE PROPIETARIO
 LABORATORIO CASAS DE REPRESENTACIÓN
DROGUERÍA
FARMACIA
 EMPRESA ACONDICIONADORA  IMPORTADORA/DISTRIBUIDORA  ÁREA ESPECÍFICA(S.P.F.)
SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTO SERVICIO POR DOSIS UNITARIAS
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
07. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO
0 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
09. OBJETO SOCIAL
10. N° DE RIF
11. N° DE NIT
REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.P.S
12. N° DE OFICIO
13. DIA
14. MES
15. AÑO
B.- DATOS DEL REGENTE SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
16. APELLIDOS
18. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V
E
17. NOMBRES
19. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S
21. N° DE TELÉFONO
 
20. PROFESIÓN
22. N° DE TELÉFONO MÓVIL
23. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
PROTOCOLIZACIÓN
25. CIRCUNSCRIPCIÓN
26. TOMO
27. NÚMERO
24. REGISTRO
28. DIA
29. MES
PROPIETARIO(S) ANTERIOR(ES)
33. NOMBRES
32 APELLIDOS
31. MODIFICACIÓN
30. AÑO
34. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
 E  E VE
V
V
NUEVO(S) PROPIETARIO(S)
35. APELLIDOS
36. NOMBRES
37. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V E V E V E -
¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas Medicamentos y Cosméticos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Ministerio del Poder Popular para la Salud, Piso 3, Oficina 335, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf.: (0212) 408 05 18. www.mpps.gob.ve
D.- OBSERVACIONES DEL REGENTE SOLICITANTE
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de
Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder
realizar los controles posteriores.
_______________________________________________
FIRMA DEL REGENTE SOLICITANTE
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
38. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
39. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)
Formato: DDMC-IREG
¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas Medicamentos y Cosméticos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Ministerio del Poder Popular para la Salud, Piso 3, Oficina 335, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf.: (0212) 408 05 18. www.mpps.gob.ve
INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTRO
SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS Y COSMÉTICOS
CAMBIO DE PROPIETARIO (S)
INDIQUE EN EL FORMULARIO (FORMATO DDMC…..) LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:
FECHA DE SOLICITUD
01
DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
02
MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
03
AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
04
NÚMERO DE SOLICITUD.- ES EL NÚMERO QUE EL SISTEMA ASIGNA DE FORMA CONSECUTIVA EN EL MOMENTO DEL PROCESAMIENTO
DE LA MISMA.
05
TIPO DE SOLICITUD.- EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR EL TIPO DE SOLICITUD.
06
TIPO DE ESTABLECIMIENTO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE
ESTABLECIMIENTO.
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
07
08
09
10
NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITA LA
CARPETA DE SOLICITUD ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.- SEGÚN REGISTRO MERCANTIL.
OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE.
Nº DE RIF.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL.
REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.P.S.
12
NÚMERO DE OFICIO.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR EL NÚMERO DE OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL
ESTABLECIMIENTO.
13
DÍA.-CORRESPONDE AL DÍA DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
14
MES.-CORRESPONDE AL MES DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
15
AÑO.-CORRESPONDE AL AÑO DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
B.-DATOS DEL REGENTE SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
SALUD
16
17
18
19
20
21
22
23
APELLIDOS COMPLETOS DEL REGENTE
NOMBRES COMPLETOS DEL REGENTE
Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE
CÉDULA DE IDENTIDAD.
No. DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S.- CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ REGISTRADO EL TÍTULO DEL PROFESIONAL
ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD.
PROFESIÓN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIÓN.
Nº DE TELÉFONO DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).
Nº DE TELÉFONO MÓVIL DONDE LOCALIZARLO(A).
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO, DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS.
C.-DATOS DE LA MODIFICACIÓN
DATOS DE LAS MODIFICACIONE REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
24
REGISTRO.-INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
25
CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
26
TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
27
NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
PROTOCOLIZACIÓN
28
DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
29
MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
30
AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
31
MODIFICACIÓN, INDICAR LA(S) CLAUSULA(S) QUE FUE O FUERON MODIFICADA(S) EN EL REGISTRO MERCANTIL.
PROPIETARIO(S) ANTERIOR(ES)
32
APELLIDOS.- EL O LOS APELLIDOS DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
33
NOMBRES.- EL O LOS NOMBRES DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
34
No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD: RESEÑAR SI ES VENEZOLANO (A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE
CÉDULA DE IDENTIDAD DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
NUEVOS PROPIETARIO(S)
35
APELLIDOS.- EL O LOS APELLIDOS DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
36
NOMBRES.- EL O LOS NOMBRES DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
37
No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO (A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE
CÉDULA DE IDENTIDAD DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas Medicamentos y Cosméticos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Ministerio del Poder Popular para la Salud, Piso 3, Oficina 335, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf.: (0212) 408 05 18. www.mpps.gob.ve
D. OBSERVACIONES DEL REGENTE SOLICITANTE
DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE SOLICITANTE TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON
RELACIÓN AL TIPO DE SOLICITUD.
DECLARACIÓN JURADA, EL REGENTE SOLICITANTE DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS.
EL REGENTE SOLICITANTE DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE CAMBIO DE PROPIETARIO
D. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A)
DEL DEPARTAMENTO DE INSPECCIÓN EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL
PARA EVALUAR LA SOLICITUD.
38
39
FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A).
¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas Medicamentos y Cosméticos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Ministerio del Poder Popular para la Salud, Piso 3, Oficina 335, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf.: (0212) 408 05 18. www.mpps.gob.ve