COMISIÓN NACIONAL DE CULTURA FÍSICA Y DEPORTE SUBDIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD PARA EL DEPORTE DIRECCIÓN DE ALTO RENDIMIENTO SUBDIRECCIÓN DE BECAS Y RECONOCIMIENTOS PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2012 FOTOGRAFÍA TAMAÑO INFANTIL FICHA DEL ATLETA DATOS PERSONALES NOMBRE Apellido Paterno SEXO Femenil ( ) Apellido Materno Varonil ( ) Nombre (s) FECHA DE NACIMIENTO Día EDAD AÑOS Mes Año C.U.R.P. NACIONALIDAD CORREO ELECTRÓNICO ESTATURA mts. PESO kgs. DOMICILIO Calle No. Ext. Delegación o Municipio No. Interior Colonia Entidad Federativa TELÉFONO Código Postal TEL DE UN FAMILIAR CELULAR Lada DATOS FAMILIARES NOMBRE DEL PADRE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) NOMBRE DE LA MADRE DOMICILIO Calle No. Ext. Delegación o Municipio No. Interior Colonia Entidad Federativa TELÉFONO Código Postal TEL DE UN FAMILIAR CELULAR Lada ESCOLARIDAD ESTUDIA ACTUALMENTE SI ( ) NO ( ) INSTITUCIÓN GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS CONTINUA A LA VUELTA PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2012 FICHA DEL ATLETA DATOS DEPORTIVOS DEPORTE ESPECIALIDAD FEDERACIÓN ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE N° DE AFILIACIÓN EQUIPO O CLUB AL QUE REPRESENTA TELÉFONO NOMBRE DEL ENTRENADOR Apellido paterno TELÉFONO Apellido Materno Nombre (s) LUGAR DE RESIDENCIA Lada Delegación o Municipio Entidad Federativa INICIO DE TRABAJO CON EL ENTRENADOR Dia Mes Año ANOTA TUS MEJORES RESULTADOS DEPORTIVOS DE 2011 - 2012 NOMBRE DEL EVENTO SEDE FECHA Dia Mes Año LUGAR MARCA OBSERVACIONES: PROPUESTO POR ATLETA NOMBRE Y CARGO Vo. Bo. DIRECTOR DEL INSTITUTO O ENTIDAD DEPORTIVA