impreso renovación - Federación Galega de Motonáutica

SOLICITUD RENOVACION DE LA AUTORIZACIÓN FEDERATIVA, PARA EL GOBIERNO DE
EMBARCACIONES DE RECREO A MOTOR DE HASTA 6 METROS DE ESLORA Y UNA POTENCIA
MÁXIMA DE 40 KW. (54,6 C.V.)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS:
N.I.F:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
TELF. FIJO:
FAX:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA:
TELF. MÓVIL:
EMAIL:
FECHA CADUCIDAD:
DESEA LA RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN FEDERATIVA DE LA FEDERACIÓN GALLEGA DE MOTONÁUTICA
Recogeré el carnet en la federación
Envíenme el carnet a mi domicilio
En:
Día:
Mes:
Año:
FIRMA:
DOCUMENTACIÓN A APORTAR:
- 3 fotografías tipo carnet de identidad
- 2 fotocopias del D.N.I.
- 2 Fotocopias del carnet que desea renovar
- Certificado Médico Oficial; en el que se haga constar que reúne las condiciones psicofísicas requeridas para la obtención de
las titulaciones para el gobierno de embarcaciones de recreo, de acuerdo con la resolución de 11 de enero de 2.010, de la
dirección General de la Marina Mercante (BOE 40/10)
- Resguardo de haber ingresado en la c/c número: 0182/5636/99/0201502608, del Banco BBVA, a nombre de la
FEDERACIÓN GALLEGA DE MOTONÁUTICA, la cantidad de:
39,00 Euros.- Si la autorización Federativa no ha caducado
51,00 Euros.- Si la autorización Federativa ha caducado
IMPORTANTE: La Federación Gallega de Motonáutica deberá recibir el importe íntegro. Caso de existir gastos bancarios,
estos deberán ser abonados por el solicitante)
NOTA: A partir de los 70 años de edad, deberá efectuarse la renovación de la Autorización Federativa cada 2 años.
A los efectos de lo establecido en la LOPD Federación Gallega de Motonáutica le comunica que sus datos de Carácter Personal forman parte de una base
de datos gestionada bajo nuestra responsabilidad con la finalidad de ser incorporado al fichero FORMACIÓN, el cual está registrado en la AGPD según
normativa vigente.
Como Responsables del Fichero, les permitimos ejercitar sus Derechos ARCO a través de un medio gratuito en la siguiente dirección de correo postal: C/
Fotógrafo Luís Ksado Nº 17 Oficina 9, 36209 Vigo (Pontevedra).
Rúa Luis ksado, 17 – Ofic. 9 – Telf.: 986 22 24 40 – Fax: 986 43 80 50 – 36.209 VIGO
E-mail: [email protected] – www.fgmotonautica.org – Inscrita en la Xunta de Galicia con el N° 1555 – C.I.F: G-36.663.664