impreso renovación titulin - Federación Galega de Motonáutica

SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN FEDERATIVA, PARA EL
GOBIERNO DE EMBARCACIONES DE RECREO A MOTOR DE HASTA 6 METROS
DE ESLORA Y UNA POTENCIA MÁXIMA DE MOTOR DE 40 KW
APELLIDOS: ___________________________________________________________________
NOMBRE: _____________________________________________________________________
N.I.F.: __________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________
DOMICILIO: ___________________________________________________________________
LOCALIDAD: _______________________________ CÓDIGO POSTAL: _________________
PROVINCIA: _______________________________ TELÉFONO: _______________________
TELÉFONO MÓVIL:____________________ EMAIL: ________________________________
Nº CARNET: ______________________ FECHA DE CADUCIDAD: ____________________
DESEA LA RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN FEDERATIVA DE LA FEDERACIÓN
GALLEGA DE MOTONÁUTICA
Recogeré el carnet en la Federación
Envíenme el carnet a mi domicilio
En _________________ a, ____ de _____________ de 2.0___
FIRMA:
DOCUMENTACIÓN A APORTAR:
- 3 Fotografías modelo carnet de identidad
- 2 Fotocopias del D.N.I.
- 2 Fotocopias del carnet que desea renovar
- Reconocimiento médico; en el que se haga constar que reúne las condiciones psicofísicas
requeridas para renovar las titulaciones para el gobierno de embarcaciones de recreo, de
acuerdo con la resolución de 11 de enero de 2.010, de la dirección General de la Marina
Mercante (BOE 40/10)
- Resguardo de haber ingresado en la cuenta corriente Nº 2080 0573 14 3040002272 de
NOVACAIXAGALICIA, a nombre de la FEDERACIÓN GALLEGA DE MOTONÁUTICA,
la cantidad de:
39,00 Euros.- Si la Autorización Federativa no ha caducado
51,00 Euros.- Si la Autorización Federativa ha caducado
(IMPORTANTE: La Federación Gallega de Motonáutica deberá recibir el importe íntegro.
Caso de existir gastos bancarios, estos deberán ser abonados por el solicitante)
NOTA: A partir de los 70 años de edad, deberá efectuarse la renovación de la Autorización
Federativa cada 2 años.
A los efectos de lo establecido en la LOPD Federación Gallega de Motonáutica le comunica que sus datos de Carácter
Personal forman parte de una base de datos gestionada bajo nuestra responsabilidad con la finalidad de ser incorporado al
fichero FORMACIÓN, el cual está registrado en la AGPD según normativa vigente.
Como Responsables del Fichero, les permitimos ejercitar sus Derechos ARCO a través de un medio gratuito en la
siguiente dirección de correo postal: C/ Fotógrafo Luís Ksado Nº 17 Oficina 9, 36209 Vigo (Pontevedra).
Rúa Luis ksado, 17 – Ofic. 9 – Telf.: 986 22 24 40 – Fax: 986 43 80 50 – 36.209 VIGO
E-mail: [email protected] – www.fgmotonautica.org – Inscrita en la Xunta de Galicia con el N° 1555 – C.I.F: G-36.663.664