Cefalosporinas

Anuncio
J01D. CEFALOSPORINAS
E
l grupo de las cefalosporinas se superpone prácticamente con el de las penicilinas, por tener una estructura
química muy parecida e idéntico mecanismo de acción. Por lo general, no hay razones terapéuticas de peso
para elegir entre penicilinas y cefalosporinas. Es frecuente encontrar a las cefalosporinas en la literatura
científica clasificadas en generaciones, en base a su actividad sobre gérmenes gram (−), progresivamente
mayor para cada generación. Esta clasificación no es la más idónea porque induce a confusión, dado que las
características de los miembros de cada generación no son homogéneas y el grado de innovación terapéutica
de las sucesivas cefalosporinas es menor de lo que la palabra generación sugiere. Sin embargo, atendiendo al
hecho de que es habitualmente empleada en la literatura médica, la recogemos también aquí.
Los diferentes grupos en que pueden ser encuadradas las cefalosporinas actualmente disponibles presentan
unos espectros antibacterianos diferentes entre sí. Esto queda claramente constatado en la Tabla 1.
TABLA 1. ESPECTRO ANTIBACTERIANO DE LAS CEFALOSPORINAS
Germen
patógeno
1ª Generación
2ª Generación
3ª Generación
Cefalexina Cefazolina Cefaclor Cefuroxima Cefoxitina Cefpodoxima Cefotaxima Ceftazidima
GRAM (+)
Sthaphyllococcus
++
aureus
Streptococcus
++
pyogenes
Streptococcus
+
pneumoniae
Enterococcus
−
faecalis
GRAM (−)
Acinetobacter
−
spp.
Bacteroides
−
fragilis
Enterobacter
−
spp.
Escherichia coli ++
Haemophillus
+
influenzae
Klebsiella spp. ++
Neisseria
−
gonorrhoeae
Pseudomonas
−
aeruginosa
Serratia
−
marcescens
++
++
++
+
+
++
+
++
++
++
++
++
++
+
++
++
++
+
+
++
+
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
+
−
−
−
++
−
+
−
−
−
−
−
+
+
+
++
++
++
++
++
++
++
+
+
+
+
++
++
++
++
++
++
++
++
++
++
−
−
+
+
++
++
+
−
−
−
−
−
+
++
−
−
−
+
+
++
++
1
Signos (−): Actividad nula o muy limitada; (+) Moderada; (++): Elevada.
Clasificación terapéutica de las cefalosporinas
• Cefalosporinas orales de acción preferente contra gram (+). Son muy activas frente a gram (+) y
bastante menos frente a gram−negativos, siendo Neisseria especialmente sensible. Cefaclor es
también efectivo frente a H. influenzae y P. miriabilis. Cefalexina es el medicamento más antiguo del
grupo y el más experimentado clínicamente. Por su parte, cefadroxilo tiene una semivida más
prolongada y la comodidad de dos tomas diarias, en lugar de cuatro. El restante miembro del grupo es
cefradina.
• Cefalosporinas inyectables de acción preferente frente a gram−(+). Son más activas que las orales
frente a gram (−). Bajo el punto de vista bacteriológico y clínico los medicamentos del grupo son
equivalentes. Cefalotina y cefapirina producen a veces dolor en el punto de inyección IM o
tromboflebitis en administración IV. También se asocia cefalotina con los cuadros de nefrotoxicidad
que se ven raramente en tratamiento con cefalosporinas. Cefazolina alcanza niveles sanguíneos más
altos que los anteriores, es poco irritante local y poco nefrotóxica. Es probablemente el mejor
medicamento del grupo.
• Cefalosporinas orales de acción preferente sobre gram (−). Son especialmente activas sobre gram
(−), aunque algunas tienen también actividad muy alta frente a gram (+). En cualquier caso, en
infecciones por gram (+) se gana poco clínicamente usando estos medicamentos en lugar de los
grupos antes comentados. En general son poco activas frente a Pseudomonas, Proteus o anaerobios.
Cefuroxima axetilo es un profármaco que permite la administración oral de cefuroxima, a cambio de
menor biodisponibilidad. Las aplicaciones son las misms que las de cefuroxima inyectable, salvo la
meningitis. Cefprozilo es muy parecido. Cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima proxetilo son más
activos frente a gram (−). En términos de potencia y amplitud de espectro, cefpodoxima proxetilo es
probablemente el mejor antibiótico de este grupo. Cefixima y ceftibuteno son igual de eficaces frente
a gram (−), pero no son fiables frente a estafilococos. Cefixima tiene la ligera ventaja farmacocinética
de administrarse una vez al día. El resto requieren dos tomas diarias.
• Cefalosporinas inyectables de acción preferente sobre gram (−). La actividad frente a gram (+) es
inferior (o en cualquier caso no superior) a los del grupo de cefazolina, pero son mucho más activos
frente a gram (−). Pseudomonas suele ser poco susceptible, salvo a las cefalosporinas de cuarta
generación.
• Del grupo de antibióticos de segunda generación, el cefamandol es el más antiguo y experimentado,
pero cefonicida y cefuroxima alcanzan, con la misma dosis y vía de administración, niveles
sanguíneos como mínimo dobles. Cefonicida es bacteriológicamente idéntica al cefamandol.
Cefuroxima es significativamente más estable que cefamandol frente a betalactamasas y el espectro es
algo mas amplio que los dos anteriores. La penetración en el líquido cefalorraquídeo es muy buena y
es una de las cefalosporinas preferidas en el tratamiento de la meningitis.
• El espectro de los tres compuestos de tercera generación es básicamente el mismo (de hecho, es de
los más amplios entre las cefalosporinas). Tienen mayor actividad que los anteriores frente a Serratia,
Proteus vulgaris, Providencia y meningococos. Tienen también características adecuadas para ser
usados en meningitis. Cefotaxima es el más ampliamente utilizado, junto con su derivado,
ceftizoxima. Por su parte, ceftriaxona tiene una semivida muy larga que permite la administración
una vez al día, buena distribución tisular y eliminación equilibrada renal y hepática. Es probablemente
el mejor antibiótico de este grupo.
• Las cefalosporinas de cuarta generación (cefepima y cefpiroma) tienen espectro equivalente a los
anteriores, con dos características adicionales:
• Son más activas frente a Pseudomonas aeruginosa (ver a continuación).
• Son más resistentes a la acción de betalactamasas. Son eficaces en cepas resistentes a las
cefalosporinas incluidas en los subgrupos anteriores.
• Ceftazidima ocupa un lugar intermedio entre las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, ya que aunque
formalmente se la suele incluir entre las de 3ª, su potente actividad antipseudomonas sugiere una clara
2
diferencia sobre la mayoría de las incluidas en ese grupo.
• Cefalosporinas activas sobre Pseudomonas. Son antibióticos de espectro muy amplio, cuya
característica más destacada es la actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Ceftazidima es la
cefalosporina más activa frente a Pseudomonas, y también es eficaz frente a enterobacteriáceas. El
espectro de cefoperazona se decanta hacia gram (+) y anaerobios. Puede producir hipotrombinemia.
Cefpiroma es similar a ceftazidima y cefipima. Todas ellas presentan una elevada estabilidad frente a
betalactamasas.
• Cefalosporinas activas sobre anaerobios. Tienen una actividad relativamente alta sobre anaerobios,
tanto gram (+) como gram (−), y sobre gram (−) aerobios. La acción sobre gram (+) aerobios es más
modesta. Todo los antibióticos del grupo son equivalentes. Cefoxitina es la cefalosporina que se
utiliza usualmente en infecciones por anaerobios. Puede resolver cuadros leves a moderados, pero no
suele considerarse tratamiento adecuado de casos graves. Cefminox y cefmetazol son los otros dos
fármacos del grupo. También tienen actividad moderada frente a anaerobios la ceftizoxima y
cefotaxima.
Aunque la clasificación anterior posiblemente es la más práctica para seleccionar una cefalosporina, la tabla 2
pueden servir de orientación adicional en este complejo grupo:
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE CEFALOSPORINAS POR GENERACIONES
Generación y espectro antibacteriano
1º Generación: Activas frente a cocos gram (+);
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis.
Orales
Cefadroxilo
Inyectables
Cefalotina
Cefalexina
Cefapirina
Cefradina
Cefazolina
Cefamandol
Cefaclor
2º Generación: Aumenta la actividad frente a
enterobacilos gram (−) y Haemophillus influenzae.
Cefonicida:
Cefuroxima axetilo.
Cefoxitina
Cefprozilo
Cefuroxima
Cefminox.
Cefoperazona.
3º Generación: Muy activas frente a enterobacilos
gram (−), Haemphillus influenzae y Neisseria
gonorroeae. Algunos son activos frente a
Pseudomonas aeruginosa.
Cefixima
Cefotaxima
Cefpodoxina proxetilo
Ceftazidima
Ceftibuteno
Ceftizoxima.
4º Generación: Más activas frente a Pseudomonas
aeruginosa y más resistentes a la acción de
betalactamasas
Ceftriaxona.
Cefepima.
Cefpiroma.
Entre un 8% y un 10% de los pacientes alérgicos a las penicilinas también lo son a las cefalosporinas, por lo
que la sustitución en caso de alergia a penicilinas no está garantizada. No ocurre lo mismo con aztreonam,
cuyo índice de alergias cruzadas con penicilinas es inferior al 1% de los pacientes.
3
Entre las cefalosporinas la presencia de un grupo tetrazoliltiometilo, como ocurre en cefoperazona,
cefamandol y cefminox, ha sido asociado con algunos casos de reacciones de tipo "antabús" (sofocos,
rubefación, rigidez en la nuca, etc) en pacientes que ingirieron bebidas alcohólicas. También estas mismas
cefalosporinas han sido asociadas a algunos episodios hipoprotrombinémicos.
4
Descargar