M-171 Solicitud de modificación de proyecto

Departament responsable:
Joventut
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.971 39 76 00
Fax 971 39 75 81
[email protected]
Lloc de presentació:
Servei d’Atenció a la Ciutadania
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 71
[email protected]
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE PROYECTO EN EL C-19
DNI / CIF:
Domicilio:
Núm.:
Municipio:
Provincia:
Otros (Polígono, nombre de la casa, etc.):
Correo electrónico:
Teléfono:
Bloque:
Fax:
Esc.:
Piso:
Puerta:
CP:
Móvil:
Persona representante (Si corresponde, que actúa en representación de la persona solicitante)
Nombre y apellidos:
Documento de identidad:
Correo electrónico:
Teléfono:
Datos del proyecto
Sala o espacio que se solicita:
Data prevista de inicio: Data prevista de fin:
Hora de inicio:
Hora de fin:
Comunico las siguientes modificaciones sobre el proyecto inicial:
Eivissa,
d' / de
de 20
(Signatura)
EXCM. AJUNTAMENT D’EIVISSA
M-171 V-1.0
Si voleu ajudar-nos a millorar aquest formulari rebrem els vostres suggeriments a: Servei d’atenció a la ciutadania
Carrer de Canàries, 35, 07800 Eivissa Tel.: 971 39 76 00 Fax: 971 39 75 73 [email protected]
Persona o entidad solicitante
Nombre y apellidos o razón social:
(*) Les dades facilitades per vós en aquest formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament
d’Eivissa i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l'àmbit de les seues competències. De
conformitat amb la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, podreu exercitar els drets d’accés,
rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre General d'Entrada de l'Ajuntament d'Eivissa.