Full inscripció

Departament responsable:
Joventut
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.971 39 76 00
Fax 971 39 75 81
[email protected]
Lloc de presentació:
Servei d’Atenció a la Ciutadania
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 71
[email protected]
SOLICITUD PARA ASISTIR A ACTIVIDADES Y CAMPAMENTOS
DATOS DE LA ACTIVIDAD:
Nombre de la actividad (campamento de semana santa, campamento de septiembre, escuela de Navidad, etc.):
Si quiere ayudarnos a mejorar este formulario recibiremos sus sugerencias en: Servei d’Atenció a la Ciutadania
Carrer de Canàries, 35, 07800 Eivissa Tel.: 971 39 76 00 Fax: 971 39 75 73 [email protected]
Días que asistirá el o la menor (indique todos los días que asistirá a la actividad):
Solicita servicio de comedor: (Sólo si la actividad lo ofrece, consultar con la Regidoria de Juventud. El precio
variará según la empresa de catering):  Si
 No
DATOS DE PAGO
(Es necesario si se hace la solicitud por internet y no de forma presencial)
Importe:
0,00
_____ (Número total de días) x _______ (Importe total por día) = _______
Total a pagar
Nombre y apellidos del titular de la tarjeta:
Número de tarjeta bancaria:
-
-
-
Fecha de caducidad:
mes
El número CVV se facilitará a la hora
de hacer el pago vía TPV virtual
año
DATOS DEL O LA MENOR:
Nombre:
DNI:
Apellidos:
Edad:
Fecha de nacimiento:
____/____/______
Calle:
Edificio:
Número:
Bloc:
Pis:
Porta:
CP:
DATOS DE LA MADRE O DE LA RESPONSABLE LEGAL:
Nombre:
Móvil
Apellidos:
Tel. Fijo:
DNI:
Correo electrónico:
DATOS DEL PADRE O DEL RESPONSABLE LEGAL:
Nombre:
M-158 V-3.0
Móvil
Apellidos:
Tel. Fijo:
DNI:
Correo electrónico:
(*) Los datos facilitados por usted en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad de
l’Ajuntament d’Eivissa y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus
competencias. En conformidad con la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, usted podrá ejercitar los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro General de Entrada de
l’Ajuntament d’Eivissa.
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07800 Eivissa
Tel.971 39 76 00
Fax 971 39 75 81
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Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 71
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SOLICITUD PARA ASISTIR A ACTIVIDADES Y CAMPAMENTOS
OTROS DATOS DEL O LA MENOR:
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Carrer de Canàries, 35, 07800 Eivissa Tel.: 971 39 76 00 Fax: 971 39 75 73 [email protected]
El niño o niña tiene alguna necesidad alimentaria específica (vegetariano, no come cerdo,
celíaco, alergias, etc.)?
 Si Cual:
 No
El niño o niña tiene alguna necesidad educativa especial (física, psicológica, cognitiva, etc.)
 Si Cual:
 No
En cas afirmativo es imprescindible aportar un informe médico, psicológico o educativo
Observaciones (otra información que considere importante que conozca el/la monitor/a):
AUTORIZACIONES:
La persona responsable del o la menor le autoriza a:
Si No En caso de enfermedad y/o accidente autoriza al/la responsable de la actividad a
tomar las decisiones medicoquirúrgicas que sean necesarias, bajo la
responsabilidad del facultativo/a al que se encomiende al o la menor siempre
practicando las notificaciones pertinentes a los responsables legales.
Si No A salir solo o sola del centro sin estar acompañado/a de cualquiera de los
responsables legales o de las personas autorizadas siguientes:
Nombre y apellidos:
DNI:
Nombre y apellidos:
DNI:
DOCUMENTACIÓN APORTADA:
 Fotocopia de la tarjeta sanitaria
 Fotocopia del DNI
DECLARO ESTAR AL CORRIENTE DE QUE:
- Esta solicitud no confirma la plaza
- Es imprescindible adjuntar todos los documentos. En caso contrario se anulará la solicitud.
- No se aceptarán inscripciones fuera de plazo.
- Es imprescindible pagar la matrícula en el plazo establecido, en caso contrario se anulará la
plaza.
Eivissa,
de
de 20
El / la representante legal
(firma)
M-158 V-3.0
EXCM. AJUNTAMENT D'EIVISSA
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