Solicitud de uso de la casa de colonias Can Tomeu

Departament responsable:
Joventut
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.971 39 76 00
Fax 971 39 75 81
[email protected]
Lloc de presentació:
Servei d’Atenció a la Ciutadania
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 71
[email protected]
SOLICITUD DE USO DE LA CASA DE COLONIAS CAN TOMEU
DNI / CIF:
Domicilio:
Núm.:
Municipio:
Provincia:
Otros (Polígono, nombre de la casa, etc.):
Correo electrónico:
Teléfono:
Bloque:
Esc.:
Piso:
Puerta:
CP:
Fax:
Móvil:
Persona representante (Si procede, que actúa en representación de la persona o entidad solicitante)
Nombre y apellidos:
DNI:
Correo electrónico:
Teléfono:
Número de tarjeta bancaria:
______ ______ ______ ______
Fecha de caducidad:
mes___ año ______
Número CVV (Tres últimos números de la
parte posterior de la tarjeta) _________
Datos del uso o actividad a realizar:
Nombre de la actividad:
Descripción de la actividad:
Objetivos educativos que persigue la actividad:
1.2.3.4.5.Día de entrada:
M-149 V-4.0
Si voleu ajudar-nos a millorar aquest formulari rebrem els vostres suggeriments a: Servei d’atenció a la ciutadania
Carrer de Canàries, 35, 07800 Eivissa Tel.: 971 39 76 00 Fax: 971 39 75 73 [email protected]
Persona o entidad solicitante
Nombre y apellidos o razón social:
Hora de entrada:
Día de salida:
Hora de salida:
Número personas participantes menores de 24
meses(A):
Número. de personas participantes mayores de 2
años (B):
Número de monitores y monitoras (C):
Número total de personas participantes(A+B+C):
(*) Les dades facilitades per vós en aquest formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament
d’Eivissa i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l'àmbit de les seues competències. De
conformitat amb la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, podreu exercitar els drets d’accés,
rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre General d'Entrada de l'Ajuntament d'Eivissa.
Departament responsable:
Joventut
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.971 39 76 00
Fax 971 39 75 81
[email protected]
Recursos es solicitan:
Precios por unidad y día
Precio
Unidad
Lloc de presentació:
Servei d’Atenció a la Ciutadania
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 71
[email protected]
Día
Importe
No dejar casillas en blanco
Si voleu ajudar-nos a millorar aquest formulari rebrem els vostres suggeriments a: Servei d’atenció a la ciutadania
Carrer de Canàries, 35, 07800 Eivissa Tel.: 971 39 76 00 Fax: 971 39 75 73 [email protected]
 Guarda equipaje (por maleta)
0,50 €
0
0
0,00 €
 Cocina (20,00 € por 4 horas)
20,00 €
0
0
0,00 €
 Aulas/áreas recre (20,00 € por 4 horas)
20,00 €
0
0
0,00 €
 Televisión (10,00 por 4 horas)
10,00 €
0
0
0,00 €
 Proyector (10,00 por 4 horas)
10,00 €
0
0
0,00 €
 Micrófono (10,00 por 4 horas)
10,00 €
0
0
0,00 €
 Equipo de sonido (10,00 por 4 horas)
10,00 €
0
0
0,00 €
 Otros ___________(10,00 por 4 horas)
10,00 €
0
0
0,00 €
Grupos
Núm. UD
0
0
Persona
Días
Precios por grupo y Unidad Didáctica (UD)
 Aula educativa
Precio
50,00 €
Precios por persona y día
Precio
Importe
0,00 €
Importe
 Alojamiento
12,00 €
0
0
0,00 €
 Alojamiento y desayuno
15,00 €
0
0
0,00 €
Grupos
Días
20,00 €
0
0
0,00 €
300,00 €
0
0
0,00 €
Precio
Persona
Estancia
Precios por grupo y día
Precio
 Uso de la cocina (20,00€ por grupo y día)
 Reserva de la casa completa
Precios por persona y estancia
Importe
Importe
 Sábanas y almohadas
2,00 €
0
0
0,00 €
 Toallas
1,00 €
0
0
0,00 €
Total a pagar
0,00 €
Me comprometo a / Nos comprometemos a:
- Cumplir el Reglamento de regulación de las actividades de tiempo libre infantil y juvenil en
el ámbito territorial de la isla de Eivissa (BOIB núm. 40 de 19/03/2011)
- Pagar el precio público establecido en la ordenanza fiscal reguladora de la tasa por
prestación de servicios y actividades en la Casa de Colonias de Can Tomeu (BOIB núm. 83
de 09/06/12)
- Realizar la actividad de acuerdo con el Reglamento de funcionamiento de la Casa de
Colonias de Can Tomeu (BOIB núm. 82 de 07/06/2012)
- Contratar un Seguro de Accidentes para llevar a cabo la actividad solicitada.
Eivissa,
d
de 20
(Signatura)
M-149 V-4.0
EXCM. AJUNTAMENT D’EIVISSA
(*) Les dades facilitades per vós en aquest formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament
d’Eivissa i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l'àmbit de les seues competències. De
conformitat amb la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, podreu exercitar els drets d’accés,
rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre General d'Entrada de l'Ajuntament d'Eivissa.