Fragilidad en el Adulto Mayor: Antología para Gerontología

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DR. MANUEL VELAZCO SUAREZ
ANTOLOGIA
FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR
Dr. Jorge Luis Toledo Castillejos
La presente Antología pretende ser un acercamiento al síndrome de Fragilidad en el Adulto Mayor,
dirigido a los alumnos de la Licenciatura en Gerontología de esta Facultad.
LICENCIATURA EN GERONTOLOGIA
AGOSTO 2015
FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR
DEFINICIÓN Y CONTEXTO
La Gerontología, que se encarga del estudio del envejecimiento humano, estudia
todos los aspectos que permiten mantener la funcionalidad del adulto mayor y
evitar la dependencia. Sabemos que el envejecimiento humano es un proceso
caracterizado por la pérdida progresiva de las capacidades físicas y cognoscitivas,
pero también existen algunas condiciones patológicas que no son parte del
envejecimiento normal, como la fragilidad en el adulto mayor, poco conocida, por
tanto no diagnosticada, ni tratada.
El proceso normal de envejecimiento produce una disminución de hasta un 30%
de las células que componen los diferentes tejidos y órganos del ser humano,
traduciéndose en una disminución de la función cumplida por ese órgano. (Kerse
1951) (Ramos-Llibre 2004).
Además existe una disminución progresiva en la función de múltiples enzimas
anabólicas a expensas de un aumento de las enzimas catabólicas, determinando
una disminución progresiva de la masa muscular y capacidad física. Esta
condición en una situación de exigencia normal o habitual no tendrá repercusión;
sí podrá afectar al individuo frente a una exigencia no habitual o estrés, dado que
el envejecimiento fisiológico afecta las “capacidades de reserva” del organismo,
llevando a que el adulto mayor viva en un constante riesgo de traspasar la línea de
la independencia funcional, cayendo en un estado de discapacidad y dependencia;
condición denominada fragilidad. (Fried 2001)
La fragilidad es un concepto relativamente nuevo, el cual describe a un síndrome,
producto de la disminución en la reserva homeostática y de la resistencia el
individuo frente al estrés (como una enfermedad aguda, una cirugía o la
administración de quimioterapia). ( Ávila-Funes 2007)
La fragilidad incrementa la vulnerabilidad de los individuos para muchos efectos
deletéreos tales como el riesgo del miedo a caerse, de inmovilidad, de fractura de
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cadera y de muerte (Fried et al. 2001; Morley, Perry, y Miller 2002). Además las
personas frágiles utilizan con más frecuencia todos los servicios de salud. Para la
Iniciativa canadiense sobre la fragilidad y el envejecimiento, la fragilidad es parte
de un continuo asociado a la edad avanzada y que actúa, sobre el plano biológico,
en la deficiencia de diversos sistemas: endocrino, cardiovascular, músculoesquelético, inmunológico y nervioso (Bergman et al. 2004).
Se han propuesto múltiples definiciones de fragilidad, pero en general se acepta
que es un término en medicina geriátrica que describe la presencia de deterioro
multi-sistémico, vulnerabilidad que se expande y que desafortunadamente no ha
emergido como un síndrome clínico con una definición consensuada, sin una
herramienta clínica como estándar de oro para su diagnóstico. Existen múltiples
definiciones operativas de la fragilidad y estas incluyen en términos generales un
fenotipo físico, cuyos componentes incluyen fuerza de prensión y velocidad de la
marcha disminuidas, pérdida de peso, ausencia de energía y poca actividad física;
así como también, un fenotipo multidominio, el cual se basa en la cuenta de
déficits en salud (los cuales pueden ser signos, síntomas, enfermedades,
discapacidades,
anormalidades
radiográficas,
electrocardiográficas
o
de
laboratorio) y en función de la cantidad de déficits dependerá la probabilidad de
ser frágil. Aunque no existe un consenso respecto a la definición de fragilidad, la
mayoría consideran que se trata de un estado de vulnerabilidad al estrés que se
asocia con eventos adversos. (cenetec GRR 2014)
Como se ha visto, la fragilidad es un concepto complejo. Sin embargo, constituye
un síndrome clínico que puede ser reconocido. Si las personas frágiles son
incapaces de resistir a las agresiones externas del medio, tales como los cambios
del medio ambiente, heridas o enfermedades agudas, tales agresiones conducen
a una caída en espiral del estado general del sujeto donde entra en un círculo
vicioso del cual el adulto mayor no logra restablecerse (Bergman et al. 2004). Hay
distintas definiciones operativas de la fragilidad. Quizá la más reconocida sea la
propuesta por el grupo encabezado por la doctora Linda Fried en los Estados
Unidos (Fried et al. 2001). Para ellos, la fragilidad es un "síndrome biológico" que
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resulta de la disminución de la homeostasis y de la resistencia frente al estrés, y
que además incrementa la vulnerabilidad, la discapacidad y favorece la muerte
prematura.
No hay todavía una definición ni criterios universalmente reconocidos para su
descripción, pero se conocen elementos consistentes para su identificación. La
prevalencia de este problema es variable y depende de los criterios utilizados para
definirla. (Ávila-Funes 2007)
En términos prácticos, el paciente frágil es aquel que se encuentra delicado de
salud, débil y no es vigoroso o robusto. Es un síndrome que conlleva un riesgo alto
de mortalidad, discapacidad, institucionalización (conceptos centrales en la
práctica de la Geriatría), así como hospitalizaciones, caídas, fracturas,
complicaciones postoperatorias, mala salud e incluso tromboembolismo venoso.
Además de lo anterior, la fragilidad es considerada un continuo entre el
envejecimiento normal y un estado final de discapacidad y muerte, con un estado
previo como lo es la pre-fragilidad. . (cenetec GRR 2014)
Fragilidad no es sinónimo de discapacidad, ni de la presencia de múltiples
enfermedades crónicas o del envejecimiento extremo, aunque la línea que los
divide es tenue y aun imprecisa (Bergman et al. 2004).
La Asociación Americana de Medicina calculó su prevalencia entre el 10 Y 25% en
los adultos mayores de 65 años y cerca del 50% en los mayores de 85 años (AMA
1990).
La prevalencia en América Latina oscila entre un 30 y 48% en mujeres y de un 21
a 35% en hombres, en México es de un 39%, siendo mayor su frecuencia en
mujeres con un 45%, a diferencia de los hombres con un 30%. La incidencia en
mujeres se estima en un 14% a 3 años. La fragilidad, se asocia además de una
disminución en la calidad de vida, al aumento de los costos ligados a su atención.
(cenetec GRR 2014)
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El proceso de envejecimiento no sólo vuelve vulnerable al organismo, sino que
aumenta el riesgo de la aparición de deficiencias y discapacidades. (Ávila-Funes
2007)
Es importante destacar que no todos los adultos mayores con discapacidades son
frágiles y que no todos los ancianos frágiles presentan discapacidades (Fried et al.
2001), y la discapacidad puede considerarse como la consecuencia más grave e
importante del síndrome de fragilidad (Morley 2003)
Para la Organización Mundial de la Salud la discapacidad corresponde a una
reducción, parcial o total, de la capacidad de llevar a cabo una actividad de la
forma o en los límites considerados como normales para el ser humano (OMS
1993).
Los problemas que llevan a la discapacidad son múltiples tales como el deterioro
cognitivo, la depresión, la comorbilidad, o el aislamiento social o las actividades
(Stuck et al. 1999).
Sin embargo, la interrelación entre estos y otros factores y su impacto en las
capacidades físicas de los adultos mayores no han sido del todo estudiadas. Es
muy probablemente, el modelo explicativo de la generación de la fragilidad sea
uno de los progreso en la integración de esos estados. (Ávila-Funes 2007)
Es entonces imperante el desarrollo de métodos eficientes para detectar la
fragilidad y medir su severidad en la práctica clínica. Sin embargo, a pesar de ser
un problema de salud de gran trascendencia, a menudo no es identificado, lo cual
condiciona un pobre pronóstico. (cenetec GRR 2014)
Reconocer el síndrome de fragilidad en una sociedad que vive el envejecimiento
poblacional representa una necesidad, toda vez que identificarla precozmente
podrá dirigir nuestros esfuerzos hacia una intervención interdisciplinaria oportuna
La identificación operacional del síndrome de Fragilidad resulta necesario para los
cuidados de salud, la investigación y las políticas de planeación. (cenetec GRR
2014)
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DETERMINANTES DE LA FRAGILIDAD O FACTORES DE RIESGO
Estos factores de riesgo que determinan el estado de fragilidad en el adulto mayor
se pueden clasificar en:
a. Individuales
b. Familiares
c. Sociales
d. Económicos
e. Culturales
f. Ecológicos
g. Patológicos
FACTORES INDIVIDUALES
Los principales factores de riesgo individuales para el desarrollo de fragilidad son:
 EDAD AVANZADA
La vejez en sí no define la fragilidad. Algunos pacientes, a pesar de la edad
avanzada, pueden experimentar incapacidad temporal relacionada con una
enfermedad o traumatismo, pero se pueden recuperar y volver a su línea de base.
Sin embargo, también tenemos que reconocer que la mortalidad se acelera a
medida que transcurren los decenios de la vida. A partir de los 25 a 34 años de
edad, las tasas de mortalidad por todas las causas se duplican con cada decenio
sucesivo, tanto en los hombres como en las mujeres, en casi todos los países. En
cada decenio, las tasas de mortalidad de los hombres (por 100 000 habitantes)
son siempre superiores a las de las mujeres. El factor multiplicador por decenio es
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incluso superior para algunas de estas causas. En casi todos los países, la
mortalidad total por enfermedades cardiovasculares es de dos a tres veces mayor
a los 65 años que a los 55 y aumenta de nuevo de cuatro a cinco veces a partir de
los 75 años. Las tasas de accidentes cerebrovasculares muestran una aceleración
similar a partir de los 55 años. El número total de cánceres se duplica entre los 55
y los 65 años y de nuevo después de los 65. Todo ello significa que las tasas de
mortalidad se aceleran entre 10 y 15 veces durante los tres o cuatro últimos
decenios del ciclo vital.
 SEXO FEMENINO
En casi todos los países las mujeres viven más que los hombres, y en algunos
casos mucho más. La brecha se ensancha a medida que la población envejece.
Según datos de la Encuesta Nacional sobre Discriminación en México 2010 (en
adelante Enadis), la población adulta mayor está conformada por 53.42 % de
mujeres y 46.58 % de hombres. México vive una transformación demográfica sin
precedentes, y el envejecimiento de la población crea la necesidad de generar
respuestas institucionales y sociales para encarar los desafíos presentes y futuros.
Al respecto, también es importante que las acciones tengan una perspectiva de
género que contribuya a construir una sociedad en donde las mujeres y los
hombres tengan el mismo valor y gocen de igualdad de derechos y de
oportunidades.
¿Cuáles son los principales problemas que afectan a las mujeres adultas
mayores? En México, según la Enadis 2010, las personas adultas mayores
señalaron que las principales problemáticas que les atañen son la cuestión laboral,
el acceso a los servicios de salud y la discriminación o maltrato.
Cinco de cada 10 personas adultas mayores no trabajan por dedicarse a los
quehaceres de su hogar; a 75.6 % de las mujeres adultas mayores las sostiene
algún familiar u otra persona; dos de cada 10 personas adultas mayores están
pensionadas, y de las mujeres adultas mayores sólo 11.7 % recibe alguna pensión
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por su trabajo. Las desigualdades entre mujeres y hombres de las distintas edades
desafortunadamente aún persisten en las sociedades.
Muchas mujeres en el transcurso de su vida no tienen acceso a un trabajo formal
ni a la seguridad social, o perciben un salario menor que los hombres. A veces
también se les niega el acceso a la educación básica. Por ser personas adultas
mayores, la situación de vulnerabilidad puede ser mayor. Otro gran problema de
las mujeres adultas mayores es la violencia en contra de ellas.
La esperanza de vida mayor para las mujeres también aumenta sus posibilidades
de enfrentar la vejez sin el beneficio de patrimonios a su nombre o pensiones. 12
De acuerdo con la Organización Internacional del Trabajo (OIT, 2002) en algunos
países, es habitual que a las mujeres viudas se les niegue el acceso a los
recursos o el control sobre los mismos. Asimismo, en muchas sociedades, no se
reconocen los derechos de sucesión de las mujeres, por lo que cabe la posibilidad
de que los bienes del marido (por ejemplo, la casa, el equipo agrícola y el dinero),
se distribuyan entre otros integrantes de la familia. En este contexto, la viudez
representa para las mujeres una pérdida de posición social, lo cual va más allá de
la pérdida del marido.
 ANALFABETISMO Y BAJA ESCOLARIDAD
Pocas cosas son tan distintivas del humano como el lenguaje hablado y escrito.
Se trata, sin duda, de una expresión que traduce el alma y el pensamiento. En
razón de que manejamos el lenguaje, sabemos, sentimos, interactuamos,
conocemos y comunicamos; se habla para que se escuche, se escribe para que
se lea. En la palabra está el secreto de nuestra especie; se trata de un auténtico
código de la cultura.
El lenguaje escrito representa una forma de adueñarse del mundo, de darle
sentido al pensamiento, de expresar las emociones: amor, ira, tristeza,
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resentimiento o alegría, entre muchas otras, al igual que los anhelos y las
esperanzas.
La educación tiene la responsabilidad de asegurar que los estudiantes puedan
saber, hacer y ser a plenitud y que se formen de tal manera que sean capaces de
hablar y de permitir hablar; que estén preparados para escuchar y para hacerse
escuchar; que estén calificados para manejar la palabra escrita y defender con
argumentos sus opiniones, pero también para que lean y comprendan lo que otros
sostienen, conocen y desean.
La relación entre lenguaje escrito y la educación escolar es muy intensa, pues por
medio
de
éste
enseñamos,
transmitimos
conocimiento,
compartimos
la
importancia de un sistema de valores y formamos a las nuevas generaciones. No
hay duda de que sin un buen manejo de la lengua escrita el proceso educativo se
dificulta. La escritura crea seres reflexivos, desarrolla la conciencia de la historia y
la cultura, además de que forma mejores mujeres y hombres.
El término analfabeto o analfabeta en su acepción original y más simple (según el
diccionario de la Real Academia Española) significa: "Que no sabe leer ni escribir".
Pero, a medida que ha ido evolucionando la sociedad y que se ha tornado más
compleja, el concepto ha requerido una evolución propia con el fin de hacerlo
coherente con las necesidades de las personas así definidas. Digamos que ha
requerido desarrollarse para incluir habilidades progresivas que permitan a las
personas integrarse de mejor manera a la sociedad.
En México, en términos generales, en el Censo de Población y Vivienda se
considera como analfabetos "…a los que han pasado de la edad escolar y no
saben leer ni escribir". En este sentido entenderemos el concepto de
analfabetismo.
No saber leer ni escribir constituye una de las más grandes desventajas
personales y sociales que una persona puede tener. De hecho, se puede decir
que esa condición margina, aísla y demerita a los individuos, incluso en su propio
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medio social (Martínez, R. y A. Fernández. Impacto social y económico del
analfabetismo: modelo de análisis y estudio piloto. Documento de proyecto.
Santiago de Chile, ONU-CEPAL, 2009.)
Los adultos mayores (60 años y más) es el grupo que experimenta mayores tasas
de analfabetismo; en ellos sobresalen las mujeres: casi 29% de las personas del
sexo femenino mayores de 60 años es analfabeta. Duele reconocer que, en pleno
siglo XXI, tres de cada 10 adultas mayores mexicanas tengan ese nivel de
exclusión.
Cabe destacar, sin embargo, que la cifra absoluta de adultos mayores analfabetos
no es muy diferente a la de la población adulta, es decir, la que tiene entre 30 y 59
años de edad. Ambos grupos tienen, en la actualidad, cerca de 2.4 millones de
analfabetos.
La escolaridad es un elemento muy importante para accesar a las diversas
oportunidades de desarrollo personal y social. Sin embargo, los adultos mayores
de nuestra actualidad estaban en edad escolar cuando el sistema educativo era
muy escaso, solo para algunos sectores privilegiados de la población, donde las
mujeres por cultura además no figuraban. Hoy tenemos que enfrentar que un gran
porcentaje de nuestra población de adultos mayores es o analfabeta o con un bajo
nivel de escolaridad.
Se han realizado estudios de investigación que refieren que uno de los factores
coadyuvantes al bienestar del adulto mayor es el nivel de escolaridad. En estas
investigaciones donde se vincula la relación de la escolaridad con la severidad de
una patología neurológica nos refiere que :
La teoría de la reserva cognitiva supone que no hay una relación directa
entre la severidad de una patología neurológica y el efecto que ésta
ocasiona en el funcionamiento cognitivo, de tal forma que una persona con
mayor reserva cognitiva será capaz de resistir una patología más severa
antes de que su desempeño cognitivo sea afectado, mientras que, una
10
persona con menor reserva cognitiva mostrará alteraciones cognitivas ante
patologías menos severas (Stern, Zarahn, Hilton, Flynn, DeLaPaz y Rakitin,
2003). Dadas las experiencias y contenidos de aprendizaje proporcionados
por la escuela, la escolaridad es uno de los elementos que fundamentan la
variabilidad individual de reserva cognitiva (Stern, 2003)
La escolaridad puede influir en la calidad de vida del adulto mayor. Lasheras,
Patterson, Casado y Fernández (2001), estudiaron a 352 adultos mayores (de 65
a 95 años de edad) en Oviedo, España para determinar la existencia de una
asociación entre escolaridad y conductas de riesgo que afecten la sobrevivencia y
la calidad de vida en esta etapa de vida. Además de años de escolaridad, los
investigadores analizaron la actividad física, tabaquismo, autoconcepto de salud,
relaciones sociales, estado emocional, alteraciones sensoriales reportadas y la
auto-percepción de la habilidad de masticación (habilidad asociada con salud y
calidad de vida). En sus resultados los autores encuentran una asociación entre
escolarización y todas las variables medidas, de manera que las personas con
baja escolaridad mostraron mayores sentimientos de infelicidad, pobres relaciones
sociales, pobre salud auto-reportada, problemas visuales, deterioro auditivo y peor
masticación. Basadas en lo anterior, las autoras sugieren que el nivel educativo
tiene una fuerte influencia en la calidad de vida, ingesta de nutrientes y consumo
de comida entre los adultos mayores.
 NO TENER UNA ADECUADA AUTOPERCEPCIÓN DE SALUD
La Organización Mundial de la Salud recomienda la autoevaluación de la salud
como una medida a incorporar de manera regular en las encuestas de la salud.
En una revisión de varios estudios de investigación se encontró que existe un
mayor riesgo de mortalidad entre las personas que calificaban su salud de manera
negativa.
Se ha encontrado que la autopercepción de salud medida a través de una
pregunta es un buen predictor de morbimortalidad, aunque los resultados varían
11
según la pregunta empleada, las variables incluidas en el análisis y la duración del
seguimiento.
el riesgo de morir es mayor entre los hombres que califican su salud como mala
que entre las mujeres, puesto que los hombres tienden a padecer problemas de
salud que implican un riesgo vital, en tanto que las mujeres habitualmente sufren
condiciones incapacitantes, pero menos mortales. (Benyamini 1999)
Según la investigación Imaginarios sociales sobre el envejecimiento en las
mujeres realizado en España y Colombia (2009), la autopercepción de la salud es
un indicador que se considera como una útil herramienta para determinar el
estado de salud global de la persona, predecir sus necesidades y organizar
programas de intervención.
Así mismo Gallegos, García, Durán, Reyes y Durán (2006) afirman que la
percepción de salud es útil como un indicador global del nivel de salud de la
población que refleja elementos tanto sociales como de salud.
Por tanto la investigación Imaginarios sociales sobre el envejecimiento en las
mujeres refiere que la salud en la adultez mayor según el 50% de los encuestados
en España a nivel general, están de acuerdo con el estereotipo que postula que la
mayor parte de las mujeres mantienen un nivel de salud aceptable hasta los 60
años, aproximadamente, en donde se produce un fuerte deterioro de la salud, con
lo cual se evidencia que desde temprana edad se mantiene una percepción poco
positiva de la salud en la adultez mayor.
De igual forma en Colombia un 59% de la población encuestada a nivel general
refiere estar de acuerdo con el estereotipo, de tal modo que se sigue manteniendo
una percepción poco positiva de la salud después de los 60 años. Según estas
estadísticas para los dos países la autopercepción de la salud en la adultez mayor
refleja una estimación poco positiva hacia la misma; así por ejemplo en la cohorte
que corresponde a mujeres mayores de 60 años en adelante encuestadas en
12
España encontramos que existe una percepción negativa de la salud pues el 70%
de estas dicen estar de acuerdo con el estereotipo con lo cual se evidencia que
existe una percepción negativa de la misma en esta edad; también en la población
colombiana para esta cohorte encontramos que el 54% de la población dice estar
de acuerdo con el estereotipo, con lo cual se refleja que al igual que en España la
percepción de la salud en la adultez mayor no es favorable y por el contrario
tiende a ser negativa.
En la cohorte de 20 a 30 años es importante señalar que en las dos poblaciones
se encuentra un porcentaje de 59% de la población Colombiana que está de
acuerdo con el estereotipo y 47% de la población española en desacuerdo con el
estereotipo, lo que nos lleva a inferir que los jóvenes de la muestra estudiada
están más alejados de los estereotipos negativos de la adultez mayor con relación
a la autopercepción de la salud.
Según Uribe, Valderrama y Molina (2007) una percepción negativa del estado de
salud puede llevar a la aparición de enfermedades crónicas tales como:
hipertensión arterial, diabetes, enfermedades de vías urinarias, insuficiencia renal;
o enfermedades de funcionamiento ya sea incapacidad, discapacidad o limitación
física o mental.
De acuerdo con la investigación Imaginarios sociales sobre el envejecimiento en
las mujeres Puga, Rosero, Glaser y Castro (2007) corroboran una autopercepción
poco positiva de la salud pues manifiestan que la población mayor española
presenta altos niveles de problemas instrumentales, y una mala autopercepción
del estado de salud, especialmente en el caso de las mujeres mayores, situación
en la que, como se ha comentado, pueden estar influyendo características socioculturales. Son los adultos mayores británicos los que presentan una mejor salud
autopercibida, así como menores niveles de discapacidad instrumental, tanto para
hombres como para mujeres.
13
En oposición a lo anterior Gallegos, García, Duran, Reyes y Durán (2006) en su
investigación autopercepción de la salud una aproximación a los ancianos en
México encontraron que la percepción del estado general de salud, en la población
de adultos mayores de México era regular y buena, pues sólo 19.8% de la
población reportó que su estado de salud era malo o muy malo.
De igual forma Todd, Máximo y Triunfo (2007) refieren en su artículo el estado de
salud del adulto mayor en América Latina, que la autopercepción de la salud está
relacionada positivamente con una buena nutrición, una mayor educación y un
estilo de vida activo. Es decir que la percepción positiva de la salud está en un alto
grado determinada por factores externos a esta; y que se relacionan básicamente
con estilos de vida que se han adquirido a lo largo del ciclo vital y que presentan
su resultado en la adultez mayor.
De modo similar, Pino, Bezerra y Portela (2009) reportan que la autopercepción de
la salud en Portugal y España tiende a ser positiva, aunque los valores medios de
las variables estudiadas son menores en Portugal que en España. Sin embargo,
las personas mayores en Portugal tienen una percepción más positiva de su salud
y utilizan menos los recursos sanitarios. La causa de estos resultados se puede
deber a varias circunstancias. Por un lado, que las personas mayores en Portugal
acudan menos al centro de salud, por lo tanto, estén menos diagnosticadas. Por
otro, que la dificultad o el desconocimiento de los recursos les lleve a justificar la
enfermedad como algo natural y propio de la edad y no acudir al centro de salud.
Finalmente se puede evidenciar que la autopercepción de la salud se convierte día
tras día en un vaivén de transiciones y cambios que va asociada a diversos
factores y que influyen en el estado de bienestar o malestar del adulto mayor.
14
 HOSPITALIZACIÓN RECIENTE
La población más anciana está expuesta a situaciones de riesgo que pueden
empeorar su funcionalidad y desencadenar complicaciones. Los ancianos pueden
empeorar durante la hospitalización como consecuencia de su patología y del
encamamiento que conlleva a inmovilización, pérdida muscular, privación
sensorial y aislamiento. Así mismo, el pronóstico de recuperación funcional tras el
año de ingreso será bajo.
El uso frecuente de los servicios hospitalarios por las personas mayores, los
expone a consecuencias adversas de la hospitalización, muchas de las cuales no
están relacionadas a la enfermedad de ingreso sino a efectos adversos de los
tratamientos médicos y la práctica hospitalaria. A pesar que los hospitales
modernos tienen lo último en tecnología, muchas prácticas del cuidado del
paciente son arcaicas basadas más en tradición y hábitos que en ciencia y que
pueden traer consecuencias no deseadas para las personas mayores. (Sayer
1998)
Una consecuencia frecuente y potencialmente evitable de la práctica hospitalaria,
que está diseñada para poblaciones jóvenes, es la pérdida de la función e
independencia de las personas mayores (Sayer 1998)
Dos características del paciente anciano agudamente enfermo son la disminución
de su reserva funcional y la disminución de la capacidad de adaptarse a un
entorno no familiar. Estas características hacen que el paciente anciano este en
riesgo de complicaciones y una discapacidad funcional progresiva, requiriendo
necesidades especiales de cuidado. (Gamarra 2001)
Los riesgos que acarrea la hospitalización sobre todo para las personas mayores
ha recibido especial atención en los últimos años, estas personas tienen una alta
prevalencia de discapacidad que aumenta con la edad. Para muchas de ellas la
hospitalización resulta frecuentemente en una declinación irreversible del estado
15
funcional y un cambio en la calidad y estilo de vida, pudiendo además dar como
resultado muchas complicaciones no relacionadas al problema de admisión o su
tratamiento específico, por razones que pueden ser evitadas, con una
consecuente pérdida de su independencia y una alta probabilidad de ser
institucionalizados.
Usualmente
la
edad
está
asociada
con
cambios
que
incrementan
la
susceptibilidad a diferentes estrés.
Muchos de estos cambios representan pérdida de la reserva funcional, pero no
producen discapacidad bajo circunstancias ordinarias; sin embargo, cuando es
sometido a algún estrés, sobrepasa la frontera y se inicia la inhabilidad funcional.
Existen muchos factores asociados a la hospitalización y al reposo en cama que
individualmente o en conjunto pueden conducir al anciano a la discapacidad,
conduciendo a una cascada de eventos que pueden culminar con la disminución
de la calidad de vida El reposo en cama produce una pérdida de la masa muscular
de 10% por semana, además de producir cambios articulares y periarticulares que
conducen a la contractura. Para un anciano con una reserva fisiológica disminuida
que todavía es capaz de realizar sus actividades de la vida diaria, el reposo en
cama de algunos días puede resultar en una pérdida de estas actividades.
La pérdida de la fuerza muscular es la principal causa de las caídas,
especialmente cuando se trata de trepar las barandas que usualmente son usadas
durante la hospitalización.
El reposo en cama también conduce a una pérdida del volumen plasmático (600
mL) que ocasiona hipotensión postural y síncope. El síncope puede ocasionar
caídas, sobre todo si trata de bajarse de una cama alta y en un ambiente extraño
La posición supina reduce la ventilación, produciendo una caída del PO2 de 2 a 8
mm Hg, suficiente para producir confusión, la hipoventilación también puede
producir estasis de secreciones y desarrollo de infecciones respiratorias.
16
La desmineralización ósea también se acelera con el reposo, haciendo la
aparición
de
fracturas
más
frecuentes,
sobre
todo
las
de
cadera.
La incontinencia urinaria que tiene una frecuencia de 5 a 15% en los ancianos que
viven en la comunidad, puede llegar a alcanzar el 40 a 50% en los ancianos
hospitalizados debido muchas veces a la dificultad que tienen durante la
hospitalización de implementar sus habituales estrategias para evitar la
incontinencia, el ambiente no familiar, las camas altas que los intimidan, las
barandas, los diferentes “catéteres”, vías endovenosas, O2 nasal, etc. dificultan su
movilización, a lo que se añade también el uso de medicamentos psicotropos que
disminuyen
la
percepción
de
la
necesidad
de
evacuar.
La inmovilización de algunas horas puede conducir rápidamente a la aparición de
úlceras de presión y que se acelera en los casos de incontinencia.
El anciano por diversos cambios fisiológicos y disminución del impulso sensorial
es propenso a la aparición de confusión.
Durante la hospitalización coexisten diversos factores que van a conducir a
confusión, aún en pacientes normales, el encontrarse en un lugar desconocido,
con personas desconocidas, probablemente en una habitación con escasa
iluminación, sin ningún objeto conocido, sin sus anteojos y audífonos.
Los problemas de malnutrición y deshidratación ocurren rápidamente en el
anciano hospitalizado ya sea por la dieta sin sal, dificultad de usar los utensilios,
inaccesibilidad u otros, a lo que contribuye también la anorexia que acompaña a
muchas enfermedades.
La inadecuada posición de ingerir sus alimentos puede conducir a atoramientos y
consecuentemente esto puede llevarle a presentar un cuadro de neumonía por
aspiracion.
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Nuestro estudio provee los primeros datos de la prevalencia de discapacidad en
las personas mayores que son hospitalizadas, encontrándose un alto grado de
discapacidad, el 41,3% requerían asistencia en alguna de la ABVD, a pesar que
una completa dependencia fue encontrada solo en un 9,45%. Nuestros valores
son similares a los reportados por otros autores(11-14), aunque existe diferencia
sobre todo respecto a la continencia, ya que muchos pacientes lo niegan ya sea
por vergüenza o por lo que no lo consideran anormal. Probablemente el porcentaje
varíe si se le pide la performacia de la actividad, en nuestro estudio solo
consideramos el reporte, ya que muchas veces hay una sobrestimación de la
capacidad.
Respecto a la capacidad de realización de la AIVD, encontramos que el 77,6%
requería ayuda en tres o más actividades, sobre todo en el grupo de los varones
los cuales por motivos culturales no están acostumbrados a realizar actividades
como limpieza y lavado de ropa, de todos modos este alto porcentaje muestra el
grado de dependencia de estas personas.
Nuestros resultados son similares a los encontrados por Sager, AIVD 4,7 y 4,07,
respectivamente. Sager también demostró que la realización de cinco o menos
AIVD antes del ingreso es factor de riesgo para el DF durante la hospitalización.
En la evaluación del impacto de la enfermedad y la hospitalización sobre las ABVD
encontramos que el 51,3% presentó deterioro en una o más ABVD, los resultados
de estudios previos varían de 30 a 70%, lo que confirma la importancia de la
hospitalización
como
marcador
de
DF.
Como se ha visto anteriormente las causas del deterioro funcional en pacientes
mayores son múltiples, cumulativas, e interactivas e incluyen la enfermedad aguda
en sí, los tratamientos y el descondicionamiento asociada al reposo en cama.
El papel de la enfermedad aguda ha sido evaluada en estudios anteriores y las
seis condiciones más frecuentes que ocasionan deterioro son: la enfermedad
18
cerebrovascular, fractura de cadera, insuficiencia cardiaca, neumonía, enfermedad
coronaria y el cáncer, aunque la enfermedad por si sola es pobre predictor del DF
(15);
en nuestro estudio casi el 70% de los que se deterioraron presentaban
enfermedad neurológica (mayormente cerebrovascular), insuficiencia cardiaca e
infecciones.
El DF y las complicaciones nosocomiales ocurren con mayor frecuencia en el
grupo de más edad, sobre todo en los mayores de 85 años que pertenecen al
grupo de ancianos frágiles, tal como también apreciamos en nuestro estudio; no
encontramos diferencia respecto al sexo a diferencia de otros autores que
encontraron que el deterioro funcional era mayor en mujeres, tal vez porque en
nuestra población fue mayor el número de varones (56,2%) a diferencia de otras
referencias.
Así también hay una relación directa con la estancia hospitalaria, se considera el
promedio de 12 días como punto de corte porque en nuestro hospital se considera
estancia
prolongada
cuando
es
mayor
a
doce
días.
En cuanto a la vivienda de procedencia en sólo un caso procedía de institución de
larga estancia, pero al alta casi el 12% fue trasladado a una institución y es
significativamente mayor en el grupo que presentó DF. En la evaluación de la
percepción del Estado General de Salud (EGS) antes, en la admisión y al alta
encontramos que aquellos con estado de salud regular son los que más
presentaron DF y complicaciones, en cambió aquellos con EGS pobre no variaron
ya que permanecieron igual.De acuerdo a publicaciones anteriores el DF está
relacionado también a discapacidad funcional previa, así el grupo que presentaba
un deterioro funcional de una o más ABVD previas al ingreso fue el que presentó
mayor DF. Esto también es válido para las AIVD y el grupo con menos capacidad
de realizar AIVD el que más presentó DF.La incidencia de complicaciones
adquiridas en el hospital, 43%, es algo mayor que la encontrada en otras
publicaciones, 30 a 38%(14,16); es decir, más de un tercio de los ancianos
19
hospitalizados va a sufrir alguna complicación y la más frecuente son las
infecciones
nosocomiales
(infecciones
adquiridas
en
los
hospitales).
Entre los factores asociados a la aparición de complicaciones se encontró: la edad
avanzada, las estancias prolongadas, la existencia de enfermedad neurológica y
demencia previa, un estado general de salud pobre, y la inhabilidad de realizar
tanto las ABVD y las AIVD previas a su ingreso. Así mismo, aquellos que
presentaron complicaciones fueron evacuados en mayor número a instituciones de
cuidados mínimos o de larga estancia. Se han propuesto diversas acciones para
reducir las complicaciones adversas de la hospitalización y la disminución de la
capacidad funcional, tales como cambios en el ambiente hospitalario, la utilización
de camas bajas, pisos antideslizantes, evitar las vías endovenosas en lo posible,
permitirle el uso de su dentadura y audífonos, tener una adecuada iluminación de
los ambientes, lugares específicos para la toma de sus alimentos, vestido y
desvestido diario, puede ser beneficioso; así como también la evaluación por el
servicio social desde su ingreso para evaluar las necesidades al alta, ya que
puede obviar muchas veces la institucionalización.Lo más importante es el
cuidado interdisciplinario y la participación conjunta de todos los que participan en
la atención del anciano incluido los familiares de éste, promoviendo la
deambulación temprana y la incentivación de realizar las ABVD durante la
hospitalización.
Se han reportado varios estudios que demuestran el beneficio de unidades
especiales en evitar el deterioro de la funcionalidad y las complicaciones, con una
adecuada identificación temprana de los factores de riesgo y una intervención
interdisciplinaria, sin que esto represente un incremento de los costos por paciente
durante la hospitalización y más aún logrando disminuir recursos posteriores al
alta(13,17-27); sin embargo, son pocos los lugares en nuestro medio que cuentan con
dichas unidades.Para que estas unidades logren su objetivo deben cumplir ciertas
características como: dirigirse a una población diana susceptible de beneficiarse;
la valoración inicial debe ser seguida de un proceso de control clínico por el mismo
20
equipo; la intervención debe incluir un período de seguimiento adecuado.
Se ha propuesto para el presente año la creación del Servicio de Geriatría del
HNERM, por lo que el presente estudio servirá de una fuente de información muy
importante para el diseño de programas de intervención y obtener indicadores
para la evaluación de estos programas.En resumen nuestro estudio demostró que
la prevalencia de discapacidad en nuestra población mayor que es hospitalizada
por una enfermedad aguda en nuestros servicios es alta, ya que el 41,3% requería
ayuda en una o más actividades básicas de la vida diaria, incrementándose hasta
68,7% como consecuencia de la hospitalización. Por otro lado, es alto también el
porcentaje
de
complicaciones
nosocomiales
43,3%,
principalmente
las
infecciones, que están relacionadas al deterioro funcional previo; lo que plantea la
necesidad de unidades especializadas para minimizar las complicaciones de la
hospitalización.
En un estudio realizado en el hospital universitario de la red pública de Andalucía
se observó cómo pierden capacidad funcional el 16% de los menores de 85 años y
el 67,5% de los mayores de85. Tras la hospitalización el 44% de los menores de
85 años recuperó su capacidad funcional y en los mayores de 85 años, la cifra fue
0%. El porcentaje de recuperación funcional en menoresde 85 años es del 15%
mientras que los pacientes mayores de 85 años no sólo no recuperan capacidad
funcional, sino que pierden una media del 55% de la que tenían al ingreso.
Tal y como establecen las evidencias muchos factores condicionan el deterioro:
edad avanzada, sexo, duración estancia, patología, comorbilidad, el deterioro
cognitivo y el deterioro funcional previo
Sin embargo, el adulto mayor no tendría necesariamente que perder tanto de su
capacidad funcional si se establecieran unidades hospitalarias especializadas en
la atención de estos pacientes, con personal profesional capacitado para ello.
REVISAR EL ARTICULO.Porcentaje de pérdida de masa muscular en el adulto
mayor hospitalizado en un servicio de medicina interna. Everest Barrientos López.
Rev. Esp. Méd. Quir. Volumen 18, Núm 1, enero-marzo, 2013.
21
 DOS O MÁS CAÍDAS EN LOS ÚLTIMOS DOCE MESES
Caída se define como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita
al individuo al suelo contra su voluntad. Esta precipitación suele ser
repentina,involuntaria e insospechada y puede ser confirmada por el paciente o un
testigo.
¿POR QUÉ SON TAN IMPORTANTES LAS CAÍDAS?
• Es uno de los grandes síndromes geriátricos.
• Es un marcador de fragilidad.
• Es un accidente frecuente y grave.
• Los accidentes son la 5ª causa de muerte en las personas adultas mayores, el
70% de los accidentes son caídas.
• 30% de las personas adultas mayores que viven en la comunidad se cae una
vez al año, siendo más frecuente en mujeres.
El riesgo de caídas aumenta de manera importante y progresiva a medida que
aumenta la edad. Más de la mitad de las caídas llevan a algún tipo de lesión.
Aproximadamente una de cada diez caídas llevan a lesiones serias (fracturas,
luxaciones, etc.) que pueden generar complicaciones importantes (inmovilidad
prolongada, etc.)

Las caídas son la principal causa de fractura de cadera en los mayores.
• Las fracturas se producen en una de cada diez caídas y un tercio de ellas
comprometen el fémur.
• Las fracturas se asocian a disminución severa de la capacidad funcional
por falta de rehabilitación o iatrogenia.
Con relación al sitio donde ocurrió el accidente en los pacientes de 65 y más años,
se determinó que 58% sufrieron caída en el hogar, de los cuales 21% fue por
caída súbita sin causa aparente, 32% tropezó con algún objeto, 4% caída de la
cama y 1% por empujón.
22
Dieciséis por ciento de estos pacientes sufrieron el accidente fuera del hogar, con
la siguiente distribución: 14% en vía pública, 6% atropellamiento, 8% caída simple
y 2% caída en centro comercial.
¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS RELACIONADAS CON LAS CAÍDAS?
Además de las consecuencias físicas, como el trauma inmediato, heridas,
contusiones, hematomas, fracturas y reducción de la movilidad. Las caídas tienen
importantes consecuencias psicológicas y sociales como:
• Depresión o el miedo a una nueva caída.
• Cambios del comportamiento y actitudes que pueden observarse en los
cuidadores y en su entorno familiar que van a provocar una disminución de las
actividades físicas y sociales.
Las caídas también tienen consecuencias económicas, ya que en los casos de
hospitalización o institucionalización hay aumento de costos y con el aumento de
la dependencia, la necesidad de un cuidador.
FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR CAIDAS:
• Dificultad para levantarse de la silla.
• Existencia de barreras arquitectónicas.
• Actividades de riesgo.
• Edad de 75 años o más.
• Sexo femenino.
• Problemas visuales.
• Fármacos (hipotensores y psicofármacos).
• Enfermedades crónicas: neurológicas, osteoarticulares, musculares.
• Inmovilidad.
• Antecedentes de caídas (aproximadamente el 75% de los mayores que se caen,
sufrirán una nueva caída en los siguientes seis meses).
23
Usualmente las caídas son producto de la combinación de varios factores, los
cuales pueden ser intrínsecos (con relación a la persona) y extrínsecos (con
relación al ambiente).
 FUERZA DISMINUIDA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutrición,
alteraciones de electrolitos, anemia, desórdenes neurológicos o miopatías
Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha
pérdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye
asimismo con los años ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las
fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolíticas
reducen su actividad más que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de
crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular. La remodelación de
tendones y ligamentos se vuelve más lenta. Los cambios óseos son de particular
importancia por las implicancias clínico-epidemiológicas que pueden tener.
 DETERIORO COGNOSCITIVO
El deterioro cognitivo es un factor, significativo de riesgo de anciano frágil. La
presencia de un déficit cognitivo por sí mismo, puede ser un condicionante para la
aparición de otros factores de riesgo de fragilidad en la persona mayor.
El deterioro cognitivo hace que se produzca un declinar de las actividades básicas
de la vida diaria El adulto mayor demenciado además, tiene una mayor
prevalencia de caídas Así mismo, el deterioro cognitivo en el adulto mayor
condiciona una mayor frecuencia de presencia de otro factor de fragilidad, la
incontinencia urinaria
Las tasas de hospitalización en los mayores con trastornos cognitivos son mas
altas que en la población sana. Otro condicionante de riesgo, como es la
polimedicación, tiene mayor prevalencia en este tipo de pacientes
24
Hipertensión arterial, diabetes mellitus e hiperlipidemia están más unidos a los
pacientes con alteraciones cognitivas, que al resto de la población anciana.
Diferentes estudios realizados apuntan a que el paciente con demencia sufre, con
mayor frecuencia, alteraciones afectivas tales como el síndrome depresivo,
trastornos de ansiedad e insomnio.
La mortalidad, en general, en los pacientes con demencia está aumentada; tal es
así, que la progresión del deterioro cognitivo está directamente relacionada con la
mortalidad. Por todo ello, el deterioro en las funciones cognitivas en el anciano
cobra gran importancia a la hora de la aparición de otros factores de riesgo de
fragilidad.
 DEPENDENCIA EN AL MENOS UNA ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA
DIARIA.
La independencia funcional se ha definido como “el desempeño de las tareas de
cuidado personal sin supervisión, dirección o asistencia personal activa” (Rodgers
1997). Por su parte, en 1998 el Consejo de Europa definió la dependencia como
“el estado en el que se encuentran las personas que, por razones ligadas a la falta
o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de
asistencia o ayuda importantes para realizar las actividades de la vida cotidiana”
(Walter 1999) Según ese mismo organismo, la dependencia no es una situación
exclusiva de las personas mayores, si bien es cierto que su incidencia aumenta
con la edad. (Walter 1999)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la dependencia es la
“disminución o ausencia de la capacidad para realizar alguna actividad en la forma
o dentro de los márgenes considerados normales”.
25
Estas definiciones implican que debe haber otra persona que intervenga
directamente en el cuidado de la persona dependiente e incluso en la satisfacción
de sus necesidades básicas (Vicente 2004)
Con el aumento del número de adultos mayores habrá también un incremento de
las necesidades de salud de este sector de la población, así como una mayor
prevalencia de uno de los problemas más temidos de la vejez: la dependencia
funcional. Su importancia está dada por las consecuencias que conlleva, entre las
que destacan las de carácter personal (como la disminución de la autoestima y del
bienestar autopercibido), las de carácter familiar (como el cambio de las rutinas y
las relaciones entre los miembros de la familia), la prestación de cuidados
especiales, el colapso del cuidador, la institucionalización y, finalmente, las
implicaciones económicas a nivel individual, familiar, social y de políticas de salud.
(Montorio 2004)
FACTORES FAMILIARES
 COLAPSO DEL CUIDADOR Y MALTRATO
El cuidador primario o principal es la persona que tiene contacto frecuente con el
paciente, supervisa la mayor parte de sus actividades y conoce lo relativo al
mismo, además de que provee de los recursos necesarios para su sustento.
(Turró 2010)
Generalmente es una mujer con edad entre 40-55 años, la mayoría son hijas o
esposas y sólo un porcentaje menor trabaja fuera de casa. El cuidador provee
atención a nivel emocional (amor, empatía, confianza), instrumental (proveer lo
necesario en especie, asistencia o servicios) y económico. (López 2009)
Proveer de cuidados a un miembro de la familia ocasiona desgaste físico,
emocional y económico en los cuidadores, además de afectar su actividad laboral,
tiempo libre y relaciones sociales; la presencia de estas alteraciones en los
cuidadores se le conoce como colapso o sobrecarga. (Breinbauer 2009)
26
El colapso del cuidador se incrementa cuando no hay apoyo de otros familiares
para la asistencia del adulto mayor, lo que ocasiona descanso inapropiado del
cuidador, así como descuido personal, problemas laborales, familiares y
económicos;(Evans 1992) asimismo, algunas actitudes del adulto mayor como la
agresividad física y verbal son otros factores que afectan al cuidador.
El colapso del cuidador incrementa el maltrato hacia el adulto mayor, poco apego
al tratamiento del paciente e incremento del número de hospitalizaciones. (Artaso
2001)
En México la familia es la principal proveedora de cuidados para el adulto mayor,
la mujer en concreto, ya que por los aspectos socioculturales se considera un
trabajo de mujeres. (Zúñiga 2004)
En estudios hechos en población mexicana se ha tratado de establecer el
concepto de colapso y se menciona que además de ser una carga emocional, es
una carga física, y por cuestiones culturales se considera el cuidado como un
sacrificio, algo que se debe hacer. (Méndez 2008)
FACTORES SOCIALES
La población de adultos mayores de origen latinoamericano tiene un riesgo
incrementado para el desarrollo de fragilidad, debido a las deficientes condiciones
socioeconómicas con las que crecieron en la infancia como la pobreza,
malnutrición y en general a malas condiciones de salud, que se perpetuán en la
adultez por una mala educación, empleos de gran esfuerzo físico, con malas
condiciones laborales y mal remuneradas.
En el proceso de envejecimiento nos enfrentamos con muchos cambios y muchas
fuentes de estrés. Ya no somos tan fuertes como solíamos serlo, los
padecimientos son ya un problema, los hijos se van de la casa, gente que
27
amamos muere, tal vez estamos solos y eventualmente empezaremos a dejar
nuestros trabajos o tal vez nos piden que los dejemos por cuestiones de edad.
Cambia el rol que se desempeñaba, entendiendo como rol un patrón de
comportamiento esperado asociado con una posición en la sociedad. Es
importante mencionar que algunos roles que la gente asume a lo largo de su ciclo
vital son elección propia y son satisfactorios, por tanto el cambio de ese rol supone
un estrés al que hay que enfrentarse de manera positiva buscando hacer otras
actividades satisfactorias.
Otro aspecto a considerar es la autoestima. Algunos estudios han revelado que
existen cambios en la autoestima en diferentes momentos del ciclo vital. Respecto
a la habilidad de liderazgo Marguerite Kermis (1986) reporta que el sentido de los
hombres de habilidad de liderazgo reside entre los 35 y 49 años y empieza
disminuir a partir de ahí. Y que en el caso de las mujeres empieza a disminuir
hasta la edad de 65 años.
Matilde Riley y cols en 1968 hicieron un estudio de investigación gerontológica y
encontraron que las personas mayores comparadas con los jóvenes eran menos
aceptables en considerarse a ellos mismos con un buen estado de salud
Por otro lado, la Jubilación, uno de los grandes problemas del ciclo vital en el
hombre moderno, constituye un cambio en el cual la persona deja de realizar
actividades en las cuales siempre basó su seguridad. El estilo de vida que uno
desarrolla durante un historial de trabajo de 40 o tal vez 50 años, en el cual la vida
ha estado estructurada alrededor de 8 o quizás más horas de trabajo al día, y
donde mucho de lo que queda de la vida social esta directa o indirectamente
ligado al trabajo previo, hace que muchas de las personas jubiladas sientan que
su actividad social ha disminuido con lo que muchas veces su salud puede verse
afectada, si no existe una buena adaptación al cambio.
Especial atención se requiere en lo que respecta a la situación de las mujeres
adultas mayores indígenas, quienes viven mayoritariamente en situación de
pobreza, sus roles sociales suelen estar circunscritos a las labores domésticas,
28
además de ser común su exclusión en la herencia de bienes materiales. El rol de
género subordinado de las mujeres indígenas se agudiza en la vejez; ya que si en
la infancia y juventud enfrentaron dificultades en el acceso a la educación,
imposición del matrimonio, sumisión al esposo, entre otras limitaciones; cuando se
llega al período de vejez, esas restricciones suelen acentuarse (CEAMEG, 2008).
Sin embargo es importante mencionar que estas situaciones de discriminación y
exclusión social no son exclusivas de las mujeres indígenas, es una realidad
compartida por amplios sectores de las mujeres mexicanas.
FACTORES ECONÓMICOS
 INGRESOS FAMILIARES BAJOS
El Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) presenta la
publicación Los adultos mayores en México.Perfil sociodemográfico al inicio del
siglo XXI, en la cual se describen algunos rasgos demográficos, sociales y
económicos de la población de 60 años o más; así como sus condiciones de vida.
En México la responsabilidad y autoridad del hogar se otorga, en la mayor parte
de los casos, a las personas de sexo masculino de mayor edad. Así, de acuerdo
con los resultados de la muestra censal, en el país existen 22.6 millones de
hogares, de los cuales 51.2% está dirigido por un hombre de 30 a 59 años y
12.7% por un adulto varón de 60 años o más; en cambio, sólo 20.6% del total de
hogares reconoce a una mujer como jefa, entre éstas 30.3% tienen 60 años o
más. (FUENTE: INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000.)
La muestra del censo registró 5.3 millones de hogares con adultos mayores en
todo el país, los cuales representan casi la cuarta parte (23.3%) del total de
unidades domésticas. En correspondencia con la estructura por edad y sexo de la
población, este conjunto de hogares es el que registra la mayor presencia relativa
de unidades dirigidas por una mujer (35.2 por ciento).
29
Los papeles socialmente asignados se vinculan con la edad y sexo de los
individuos. Así, eventos significativos de la vida de las personas, tales como
trabajar, casarse o formar una familia se articulan con la jefatura del hogar.
Aunque es frecuente suponer que el estatus de los individuos de 60 años o más
en el hogar se caracteriza por una situación de dependencia o de “carga para la
familia”, se observa que 86.6% de los hombres y 37.2% de las mujeres de 60 años
o más son reconocidos como los responsables del grupo.
Del total de hogares con adultos mayores, 81.5% es dirigido por una persona de
60 años o más; de éstos 36.9% es ampliado (por la incorporación de yernos,
nueras y nietos al hogar) y 46.4% nuclear. En contraste, entre los hogares cuyo
jefe tiene menos de 60 años, 87.6% es de tipo ampliado, debido a que, en la
mayoría de los casos, el adulto mayor y su cónyuge son los padres o abuelos del
jefe.
Entre los hogares dirigidos por un adulto mayor, ubicados en localidades rurales,
hay una relativa menor presencia de hogares familiares, y un mayor porcentaje de
hogares unipersonales.
La proporción de hogares familiares (en cualquiera de sus tres clases) se
incrementa conforme el tamaño de la localidad es mayor, de tal forma que 84.5%
de los hogares que residen en localidades de 100 000 habitantes y más son de
tipo familiar.
Conforme avanza la edad de los adultos mayores es más frecuente que formen un
hogar unipersonal; después de los 70 años de edad, más de 10% de la población
vive sola.
De acuerdo con la muestra censal, el volumen de población en hogares con
adultos mayores es de aproximadamente 21 millones de personas, de éstas
30
30.9% integran un hogar nuclear y 63.1% uno ampliado. El monto de personas
que conviven cotidianamente con un adulto mayor es al menos de 14.5 millones
(cifra equivalente a 15% del total de la población del país).
Entre los hogares cuyo jefe no participa en el mercado de trabajo, se observa una
proporción significativa (comparada con la que muestra el grueso de la población)
que recibe pensión. Al igual que para la población en general, el reconocimiento
de la participación en las actividades domésticas es muy baja entre los hombres,
mientras que dos de cada tres jefas de hogar con adultos mayores declaró
dedicarse a los quehaceres del hogar.
La menor participación económica de las adultas mayores que encabezan el
hogar, así como su reducida proporción de condición de jubilada o pensionada,
permite suponer que los ingresos del hogar provienen de las remuneraciones por
trabajo de los otros miembros del hogar, o bien de familiares que no residen en la
misma vivienda, pero que transfieren recursos monetarios y no monetarios al
hogar.
Del total de los hogares donde hay al menos un adulto mayor y que son dirigidos
por una persona que participa en el mercado de trabajo, la tercera parte es
encabezada por un individuo que realiza actividades del sector agropecuario; la
sexta parte por artesano u obrero y 12.6% por un comerciante independiente. En
los hogares donde el jefe tiene menos de 60 años, el patrón es similar, pero con
una reducción importante en la proporción de trabajadores agropecuarios, y un
peso relativamente mayor en actividades relacionadas con la economía formal.
En contraste, en los hogares de adultos mayores cuyo jefe tiene 60 años o más,
es menos frecuente que éste se dedique a ocupaciones calificadas; las
proporciones respecto a las que registran los jefes del hogar menores de 60 años
31
son (al igual que para el grueso de la población) muy bajas: menos de la mitad
entre los profesionistas, técnicos y los que trabajan en actividades educativas.
INGRESO
Según los resultados de la muestra del censo del año 2000, en promedio, los
hogares con adultos mayores tuvieron un ingreso monetario mensual de poco
menos de 5 mil pesos, de los cuales 73% se refiere a las remuneraciones que por
trabajo recibieron algunos de sus miembros, y el resto a pensiones, ayuda de
familiares, transferencias del Estado, becas, rentas, intereses bancarios, etc.
En general, tres cuartas partes del ingreso por trabajo de los hogares con adultos
mayores proviene de la persona que lo encabeza, quien labora en promedio 42.6
horas y tiene un ingreso mensual promedio de 2 741 pesos.
De acuerdo con el tipo de ocupación y tiempo laborado, los ingresos por trabajo de
los jefes del hogar muestran diferencias donde, en general, los jefes de 60 años o
más reciben menos ingresos por ocupaciones similares. Las personas de 60 años
o más que encabezan su hogar trabajan en proporción 11.5% menos tiempo que
los jefes de 59 años o menos; sin embargo, reciben un ingreso 40.4% menor.
Las únicas ocupaciones donde la remuneración por trabajo es mayor entre los
jefes de los hogares con 60 años o más, son las actividades profesionales, con
una diferencia que es 27.1% más alta; también se encuentran los operadores de
maquinaria fija y los trabajadores de la educación que muestran diferencias de
25.7 y 2.6 por ciento, respectivamente. Respecto a las prestaciones laborales, sólo
16.1% de los jefes de los hogares que se insertan en el mercado laboral y tienen
60 años o más recibe reparto de utilidades, una tercera parte (34%) recibe
vacaciones pagadas y 44.3% aguinaldo.
En términos generales, los hogares con adultos mayores dirigidos por un hombre
tienen un ingreso promedio de 5 306 pesos mensuales, cifra que es 28.6% más
32
alta que la que registran los encabezados por una mujer; dicha diferencia está
dada básicamente por las remuneraciones por trabajo, que en los hogares con
jefatura masculina son 39% mayores, mientras que las transferencias y otro tipo
de ingresos son relativamente equivalentes.
FACTORES CULTURALES
Nuestra cultura define nuestras conductas, pasatiempos y alimentación. Existen
población como la nuestra donde se consume un alto porcentaje de grasas. Las
dietas ricas en grasa elevan el riesgo de cáncer de colon y próstata y, quizás, de
otros cánceres. También influyen de forma determinante en la aparición de la
aterosclerosis, que se expresa en forma de ataques al corazón y trombosis
cerebrales.
Respecto a los pasatiempos o actividades, las mujeres mayores de nuestro país
tienen una mayor gama de posibilidades ya que tradicionalmente suelen dedicarse
a la familia, a labores del hogar, hijos o nietos, lo cual consume la mayor parte de
su energía y pensamientos, a diferencia de los hombres que toda su vida ha
girado en torno al trabajo, mismo que suele ya no ser parte de su vida.
FACTORES ECOLÓGICOS
Los elementos de nuestro entorno ambiental desde siempre han condicionado
nuestra
conducta,
nuestra
alimentación,
pero
nosotros
tambien
hemos
influenciado sobre este entorno ecológico.
Cuando analizamos los factores ecológicos que pueden ser causantes o factores
de riesgo de fragilidad en el adulto mayor, podemos analizar algunos tales como
que existen hoy en dia ciudades cuyo ambiente esta cargado de agentes tóxicos
que
pueden
provocar
desde
infecciones
respiratorias,
hasta
tumores
cancerígenos.
Las condiciones de vida para el adulto mayor en las ciudades grandes, donde se
encuentran rodeados de obstáculos para mantener su propia independencia, van
33
desde la imposibilidad de salir de sus hogares por cuestiones de inseguridad,
dificultad para el uso de transporte publico por el riesgo de caidas, al no ser
transportes adecuados o acondicionados para personas mayores, y personal
operativo poco amable. Barreras arquitectónicas diversas dentro y fuera de los
hogares que en lugar de convertir un paseo fuera de casa en algo agradable
constituye un riesgo de caidas. Dentro de los hogares, debido a la poca
planeacion para el futuro solemos, sin necesidad, hacer construcciones con tantos
desniveles y escalones para el acceso a los diferentes espacios de la casa, que
muchas de las vecez dejan al adulto mayor recluido en su habitacion o
esclavizado a una sola area de la vivienda.
Es
importante
entonces
considerar
algunos
aspectos
de
protección
medioambiental puesto que la frecuencia de las caídas vuelve a aumentar en los
últimos años de la vida, las personas mayores (y todos en realidad) deben
protegerse disponiendo de los siguientes elementos (Haber, 1994):
• iluminación abundante siempre que haya escalones o pendientes,
• barandas en las escaleras que carecen de ellas,
• bandas adhesivas o superficies ásperas en bañeras y duchas resbaladizas,
• barras para sujetarse en la bañera,
• terminados a los suelos que no se vuelvan resbaladizos al mojarse,
• alfombras que no se deslicen,
• ejercicio regular para incrementar la fuerza de las piernas y mejorar el equilibrio.
La baja actividad física y la pobre ingestión de calorías hacen más vulnerables a
los adultos mayores para sufrir el síndrome de fragilidad.
34
FACTORES PATOLÓGICOS
La etiología de la fragilidad parece ser multifactorial y su fisiopatología está influida
por la interacción y superposición de factores tales como alteraciones del estado
de ánimo, el deterioro cognoscitivo, y manifestaciones clínicas diversas y que
pueden identificarse como componentes de muchas enfermedades crónicas.
(Ávila-Funes 2007)
 FRACTURA DE CADERA DESPUÉS DE LOS 55 AÑOS DE EDAD
La fractura de cadera en el anciano constituye la lesión más importante del
sistema
musculoesquelético
debido
a
que
se
acompañan
de
diversos
padecimientos crónicos interrecurrentes que dificultan su prevención, manejo y
rehabilitación,
por
lo
que
actualmente
se
acepta
que
deben
tratarse
quirúrgicamente con movilización postoperatoria precoz. No obstante, en
determinados casos en que el paciente presente demencia senil y que no son
capaces de caminar antes de producirse la fractura, debe de valorarse
cuidadosamente el tratamiento conservador.
Factores de riesgo
A. Aumento de la incidencia con la edad: se duplica cada década a partir de 50
años.
B. Osteoporosis: las personas mayores de 70 años presentan osteoporosis en una
proporción de un tercio el sexo femenino y un sexto el sexo masculino, más
frecuente en raza blanca que hispanas.
C. Ingesta de alcohol, tabaco, psicotrópicos y medicamentos.
Factores fisiológicos que influyen en las caídas en el
viejo:
A. Visuales
B. Auditivos
C. Neurológicos
35
Control del equilibrio: sistema vestibular, agudeza visual y sistema propioceptivo.
El control del equilibrio está alterado por cambios propioceptivos y cambios del
sistema mecano-receptor en la cápsula de las articulaciones apofisarias de la
columna cervical afectada con mucha frecuencia en el viejo. Se encuentra
arreflexia rotuliana entre 20 y 80% de los ancianos aparentemente normales.
Además de los trastornos del arco reflejo, fundamentalmente provocados por
pérdida de fibras propioceptivas, la disminución de la elasticidad del tendón y la
rigidez articular, influyen en la disminución de este reflejo. El trastorno de la
sensibilidad vibratoria en las piernas es un hallazgo frecuente pudiendo
encontrarse entre 25 y 50% de los ancianos. Se ha dicho que esta alteración
alerta más severamente el hemicuerpo dominante. Al envejecer disminuyen en
número los corpúsculos de Meissner y los que persisten tienen alteraciones
morfológicas, lo que pudiera explicar este trastorno.
Los cambios visuales con el envejecimiento provocan que los medios
transparentes de los ojos se reduzcan; la retina y el sistema nervioso central son
menos eficaces, lo que facilita la presbicia con pérdida del campo visual sobre
todo nocturno, la disminución de los cuerpos periféricos de la visión y la facilidad
para el deslumbramiento. Por lo anteriormente citado, el anciano requiere de
mayor iluminación en todos los lugares donde se desplaza.
En un individuo normal la orientación visual juega un papel importante en el control
del campo periférico de la retina, siendo de particular importancia en el equilibrio.
Con la edad se afecta la agudeza visual, porque disminuye la sensibilidad al
contraste y la de los colores. Varios factores facilitan este trastorno, entre ellos la
presbicia por pérdida de la elasticidad del cristalino, cambios degenerativos en el
nervio óptico, corteza visual y mácula. Las pupilas en el viejo son pequeñas, esta
miosis se relaciona con cambios involutivos en el músculo esfínter de la pupila. La
limitación de la mirada hacia arriba es un hallazgo común en el anciano. Los
músculos más afectados son los de la musculatura extrínseca ocular, ya que
36
éstos, sobre todo los elevadores del globo ocular, tienen un alto consumo de
oxígeno por los constantes movimientos de los ojos. Framingham informa el riesgo
relativo de fractura en pacientes con una agudeza visual de 20 30 a 20/80 era de
1.54, llegando a 2.17 en aquéllos con una agudeza visual de 20/100 o peor
(Fleson y cols., 1989).
Los cambios auditivos como la pérdida de la agudeza auditiva con reducción de la
capacidad para captar ruidos y sonidos de advertencia o aviso, pueden contribuir a
caídas.
La hipoacusia es muy frecuente en ancianos y en 50% de los casos es causada
por otosclerosis, en el resto está relacionada fundamentalmente con la
presbiacusia, que deteriora la percepción de sonidos de alta frecuencia y se
asocia con degeneración coclear.
Calidad ósea
La disminución de la masa ósea y la osteoporosis postmenopáusica condicionan
aumento en la incidencia de fracturas en el viejo, siendo principalmente con mayor
frecuencia de cadera, columna y muñeca, constituyendo la edad el factor de riesgo
más importante. No existe una predisposición genética con relación a la incidencia
de fracturas según la raza, factores genéticos o ambientales.
Dieta
Los estudios basados en biopsias óseas del sitio de fracturas de cadera reportan
una prevalencia de osteomalacia en 0-2% lo que sugiere que una deficiencia de
vitamina D, no es el factor principal en el caso de una fractura (Compston, Vedi y
Croucher, 1991). Muchos pacientes con fractura de cadera presentan baja
concentración plasmática de calcitriol, lo que se puede comportar como un
hiperparatiroidismo secundario, que a su vez provoca un desequilibrio cálcico y
rarefacción ósea (Belmamou y cols., 1991). Los pacientes que viven en zonas con
alta concentración de fluoruros en agua potable, indica que no es eficaz e incluso
37
aumenta el riesgo de sufrir una fractura de cadera, a pesar de las evidencias
radiológicas de que la densidad ósea aumenta en dichos individuos (Sowers y
cols., 1991)
Ejercicio físico
Diversos estudios revelan y coinciden que el ejercicio físico protege del riesgo de
fractura de la epífisis proximal de fémur, ya que los pacientes con fractura de
cadera practicaban menos actividad física durante la edad media de la vida que el
grupo control (Leung y cols., 1988; Nieves, Grisso y Kelsey, 1992).
Café, alcohol y tabaco
Existe relación aparente entre mujeres que consumen más de tres tazas de café al
día por su efecto diurético y desmineralización ósea. De la misma manera el
consumo de alcohol se asocia a rarefacción ósea y mujeres menores de 65 años
existiendo un riesgo relativo mayor comparado con el sexo masculino.
Las mujeres fumadoras presentan una menopausia más precoz y menor densidad
ósea que las que no fuman. El hábito de fumar acelera el índice de pérdida ósea
postmenopáusica y duplica el riesgo de osteoporosis (Krall y Dawson- Hughes,
1991). El dejar de fumar antes de la menopausia reduce en 25% el riesgo de
fractura de cadera.
Constitución física
La mayoría de las revisiones han demostrado una relación negativa entre el índice
de masa corporal (peso/altura) y la incidencia de fractura de cadera, asociada al
hecho de que los individuos con bajo índice de masa corporal tienen una masa
ósea reducida (Johansson y cols., 1992).
Factores hormonales
Aunque no se producen cambios súbitos en las concentraciones hormonales
masculinas, las personas con hipogonadismo presentan mayor riesgo de fractura
38
como se comprueba en un estudio de casos y controles de hombres con fractura
de cadera en que la proporción de casos con concentraciones bajas de
testosterona libre era de 58.8% frente a 26.97% de los controles (Stanley y cols.,
1991). En las mujeres es bien sabido que el aceleramiento de pérdida de masa
ósea en la menopausia está en asociación con fractura de cadera. En mujeres
mayores de 70 años, el riesgo es proporcional a la edad en que se inició la
menopausia; pero a partir de esta edad la duración de la menopausia no muestra
un efecto significativo.
Medicamentos
Diversos medicamentos pueden condicionar a sufrir una caída y por ende riesgo
de padecer fractura de cadera en pacientes geriátricos. El riesgo es relativo para
los pacientes que toman benzodiacepinas de larga duración, antidepresivos,
analgésicos tipo codeína y diuréticos no tiazídicos.
Alteraciones neuropsiquiátricas
Los pacientes geriátricos con alteraciones neuropsiquiátricas constituyen un grupo
de alto riesgo para sufrir una fractura de cadera, como en el caso de enfermedad
de Alzheimer quienes son 3 veces más susceptibles que el resto de la población.
Los pacientes con enfermedad vascular cerebral o con enfermedad de Parkinson
tienen un riesgo mayor de 2.0 y 9.4, respectivamente.
Otros.
En México, un estudio efectuado indica que la incidencia de fractura de cadera
según el sexo y ajustada por edad era menor en un entorno rural que en uno
urbano. Una característica del medio rural es el tipo de terreno, lo que parece
indicar mayor grado de actividad física que protege a la población.
Existe también una mayor incidencia de fracturas de cadera durante los meses de
invierno, no encontrando una explicación clara al respecto, presumiendo que
exista mayor número de caídas en esta época atribuidas a mayor rigidez para la
39
deambulación, así como a los pisos húmedos y resbalosos. Los cambios en las
concentraciones de vitamina D son importantes.
 SARCOPENIA
La sarcopenia es un componente fundamental del síndrome de fragilidad. Da
como resultado disminución en la fuerza muscular, en la actividad metabólica, en
la capacidad aeróbica y por último en la capacidad funcional. Además se relaciona
con abatimiento funcional y discapacidad, así como incremento en la mortalidad
independientemente de la fatiga muscular u otros criterios de fragilidad. Por lo que
se recomienda su búsqueda activa en el paciente con fragilidad.
La sarcopenia es un componente clave en la aparición de la fragilidad, el cual
parece ser un fenómeno universal probablemente debido a la combinación de
factores genéticos y ambientales (Roubenoff y Hughes 2000). Sarcopenia se
refiere a la pérdida de la masa muscular apendicular esquelética menor a dos
desviaciones estándar debajo del promedio en personas jóvenes sanas, corregida
para la superficie corporal, en metros cuadrados (Rosenberg 1989; Baumgartner
et al. 1998; Roubenoff y Hughes 2000).
Con este punto de corte, su prevalencia es del 13 al 24% entre los 65 y 70 años, y
mayor del 50% en los mayores de 80 años. Varios mecanismos han sido
propuestos en su aparición, pero su contribución específica aun es desconocida.
La sarcopenia probablemente es un proceso multifactorial donde participa la
pérdida de las neuronas motoras, cambios hormonales, mecanismos inflamatorios,
el estrés oxidativo, la ingesta de proteínas y la actividad física (Roubenoff et al.
1998; Bross, Javanbakht, y Bhasin 1999; Yarasheski et al. 1999; Ferrucci et al.
2002; Payette et al. 2003).
El músculo perdido es reemplazado por tejido adiposo y fibroso, el cual favorece la
disminución de la fuerza, la tolerancia al ejercicio, debilidad, fatiga, así como
disminución de la habilidad para realizar algunas actividades de la vida diaria,
40
discapacidad y muerte (Ferrucci et al. 1999; Frontera, Hughes, Lutz, y Evans 1991
; Evans 1997; Dutta y Hadley 1995; Bassey et al. 1992).
El mecanismo de la pérdida de las fibras musculares tiene elementos comunes
con algunas infecciones crónicas o el cáncer, estados donde existe debilidad
muscular provocada por una ruptura acelerada de las proteínas musculares
(Ferrucci et al. 1999). Las consecuencias de la pérdida de la fuerza atribuida a la
pobre calidad y cantidad de fibras musculares van más allá ya, puesto que la
sarcopenia se asocia a una tasa metabólica baja, alteraciones de la
termorregulación, aumento a la resistencia a la insulina y favorece un estado
catabólico (Roubenoff y Hughes 2000).
 ATEROSCLEROSIS
Por su parte, la aterosclerosis es un estado que favorece la alteración en la
perfusión, como de los miembros inferiores, y a su vez disminuye la irrigación de
nervios y músculos lo que agrava la sarcopenia y disminuye la disponibilidad del
oxígeno en los músculos. Otro ejemplo es la enfermedad vascular cerebral, la cual
puede ser sutil y llevar al deterioro cognitivo (Mor ley 2003). Estas agresiones
perpetúan un círculo vicioso, lo cual es característico de la fragilidad. En el frágil,
la sarcopenia también impacta negativamente el estado nutricio y se altera la
respuesta inmunológica, cambios que se suman a los cambios inespecíficos del
sistema \ '3 inmunitario asociados al envejecimiento (especialmente la inmunidad
humoral) (Lesourd 2004).
 ENFERMEDAD CORONARIA
El envejecimiento normal se asocia a una reducción de la distensibilidad de las
arterias centrales debida a diversas alteraciones relacionadas con la edad en los
componentes estructurales de la arteria.
La enfermedad coronaria es una patología cardíaca en la que hay un menor
aporte de sangre al miocardio (que es como se llama al músculo cardíaco) debido
41
a la obstrucción de las arterias coronarias, que son las que llevan la sangre al
miocardio. Este fenómeno recibe el nombre de isquemia.
Las consecuencias de esta falta de perfusión pueden presentarse en forma de
dolor torácico, como ocurre en la angina de pecho o en el infarto agudo de
miocardio. La isquemia puede presentarse de forma brusca, como en el infarto, o
de forma crónica, desencadenada por un aumento de las demandas de bombeo
cardíaco del organismo, como ocurre en la angina de esfuerzo.
El primer síntoma de la enfermedad coronaria suele ser la llamada angina de
pecho, que se manifiesta generalmente como un dolor de tipo opresivo en la parte
central del tórax. Este dolor está causado por la falta parcial de oxígeno en el
músculo cardíaco. La sangre continúa fluyendo hacia el músculo cardíaco pero en
una cantidad menor de la necesaria: es la conocida isquemia miocárdica. La
característica principal de la angina de pecho es que generalmente es reversible,
no hay lesión en las células del músculo cardíaco y cuando el aporte de sangre
vuelve a ser suficiente (por aumentar la cantidad de sangre que llega o por
disminución de las necesidades), el dolor desaparece y el corazón vuelve a su
situación anterior. En caso de que la isquemia sea más prolongada se produce la
muerte de las células del miocardio, es decir, se produce un infarto.
La isquemia cardíaca puede tener también consecuencias no dolorosas como es
el deterioro silente del músculo cardíaco, pudiendo desencadenar una
insuficiencia cardíaca.
La causa que subyace en la cardiopatía isquémica, en la mayor parte de las
ocasiones, es la obstrucción de las arterias coronarias debido a la arteriosclerosis
(depósitos de colesterol calcificados). Por tanto, es fundamental la prevención y
tratamiento de los factores de riesgo asociados a su formación y progresión, como
son, entre otros, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, las
hiperlipidemias y la obesidad.
42
La enfermedad coronaria es probablemente la patología cardiovascular más
frecuente en el anciano. Es causa de muchas muertes además de producir
incapacidad y graves limitaciones en la actividad normal de los pacientes. Basta
decir que dos de cada tres infartos ocurren en mayores de 65 años. Esta
enfermedad es más grave, tiene peor pronóstico y presenta mayor número de
complicaciones en este grupo de población, ya frágil, con enfermedades
concurrentes que dificultan el manejo, y polifarmacia, que aumenta el riesgo de
efectos secundarios e interacciones.
En las personas mayores la clínica de la cardiopatía isquémica se puede presentar
de forma atípica, faltando las formas clásicas de dolor torácico y aparecer en
cambio dificultad respiratoria, cansancio o síntomas mentales como confusión o
agitación. También existen formas silentes de afectación cardíaca o directamente
puede instaurarse como una muerte súbita.
Es frecuente que las crisis de cardiopatía isquémica se desencadenen
precipitadas por la concurrencia o reagudización de otras enfermedades que
presente el anciano. En muchas ocasiones esta atipicidad dificulta su
reconocimiento y provoca retrasos en acudir a recibir asistencia médica.
En el anciano esta enfermedad tiene peor pronóstico y la necesidad de un
tratamiento individualizado atendiendo a las circunstancias de cada persona
(presencia de otras enfermedades, deterioro cognitivo, incapacidad, beneficios y
riesgos de los procedimientos, etc.).
El tratamiento de la enfermedad coronaria se basa en diferentes combinaciones
de medidas entre fármacos, procedimientos invasivos intervencionistas sobre las
arterias coronarias e incluso su revascularización quirúrgica. Esto exige a veces
procedimientos intensivos, con mayor número de complicaciones en los ancianos,
sin que por ello no existan beneficios con los mismos. A pesar de los múltiples
estudios sobre el tratamiento de esta patología, no son muchos los realizados en
43
personas ancianas, teniendo en cuenta las particularidades de este grupo de
edad.
 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología de alta prevalencia
a nivel mundial (15% de la población mundial), de condición progresiva y deterioro
significativo en la calidad de vida, que tiene gran impacto económico en las
personas y los sistemas de salud.
En la población geriátrica existen cifras elevadas de esta patología, debido a que
su diagnóstico en consulta de atención primaria de salud no es necesariamente
inicial sino que en su mayor porcentaje es de control y seguimiento, es decir de
tratamiento crónico. Por lo tanto, la terapia del paciente con EPOC estable debe
ser de control directo y exhaustivo por el médico de familia, para llegar no a la cura
sino a mejorar la calidad de vida de este paciente con patología pulmonar crónica.
Afecta al 15% de la población mundial. Su incidencia continúa aumentado a pesar
de ser una enfermedad que se puede prevenir mediante el abandono del tabaco.
Según datos de la OMS, se ha calculado que la EPOC será la 3ª causa de
mortalidad mundial en 2020 y ocupara el 2º lugar entre las causas de morbilidad
La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el
tabaquismo. Cuanto más fume una persona, mayor probabilidad tendrá de
desarrollar EPOC.
Otros factores de riesgo:
Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo. Exposición a
cantidades considerables de contaminación o humo indirecto de cigarrillo. Uso
frecuente de fuego para cocinar sin la ventilación apropiada.
44
 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es una alteración neurológica, se
caracteriza por su aparición brusca, generalmente sin aviso, con síntomas de 24
horas o más, causando secuelas y muerte. Destaca como la causa más común de
incapacidad en adultos y es la quinta causa de muerte en nuestro país.
¿Qué es un evento vascular cerebral?
Un Evento Vascular Cerebral (EVC), puede ocurrir cuando una arteria se obstruye
produciendo interrupción o pérdida repentina del flujo sanguíneo cerebral o bien,
ser el resultado de la ruptura de un vaso, dando lugar a un derrame.
Los tres tipos principales de EVC son: trombótico, embólico y hemorrágico.
Trombótico:El flujo de sangre de una arteria cerebral se bloquea debido a un
coágulo que se forma dentro de la arteria. La ateroesclerosis, que es la
acumulación de depósitos grasos en las paredes de las arterias, causa un
estrechamiento de los vasos sanguíneos y con frecuencia es responsable de la
formación de dichos coágulos.
Embólico:El coágulo se origina en alguna parte alejada del cerebro, por ejemplo
en el corazón. Una porción del coágulo (un émbolo) se desprende y es arrastrado
por la corriente sanguínea al cerebro, el coágulo llega a un punto que es lo
suficientemente estrecho como para no poder continuar y tapa el vaso
sanguíneo, cortando el abastecimiento de sangre. Este bloque súbito se llama
embolia.
Hemorrágico:(derrame cerebral) es causado por la ruptura y sangrado de un
vaso sanguíneo en el cerebro
Reconozca los signos de un EVC:
Signos de Alarma

Entumecimiento, debilidad o parálisis de la cara, el brazo o la pierna, en
uno o ambos lados del cuerpo y que aparece en forma repentina.
45

Ocurrencia súbita de visión borrosa o reducción de la visión en uno o
ambos ojos.

Aparición brusca de mareos, pérdida del equilibrio o caídas sin
explicaciones.

Incapacidad repentina para comunicarse ya sea por dificultad para
hablar o entender.

Aparición súbita de dolor de cabeza, de gran intensidad y sin causa
conocida.
Estos signos de alarma pueden durar sólo unos cuantos minutos y luego
desaparecer, o pueden preceder a un EVC de mayores consecuencias y
requieren atención médica inmediata.
Un evento vascular cerebral es una emergencia médica. Cada minuto cuenta
cuando alguien está sufriendo un EVC. Cuanto más tiempo dure la interrupción
del flujo sanguíneo hacia el cerebro, mayor es el daño. La atención inmediata
puede salvar la vida de la persona y aumentar sus posibilidades de una
recuperación exitosa.
¿Qué tipo de invalidez puede producir un EVC?
Los efectos de un EVC pueden variar desde leves hasta severos, y pueden incluir
parálisis, problemas de raciocinio, del habla, problemas de visión, y problemas en
la coordinación motora.
El mejor tratamiento para un EVC es la PREVENCION.
Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de tener un EVC.:

Presión alta

Problemas cardíacos

Diabetes

Colesterol alto

Tabaquismo
46
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
La insuficiencia cardíaca congestiva es una forma común de insuficiencia
cardíaca, que se desarrolla a lo largo del tiempo debido a la incapacidad del
corazón para suministrar suficiente sangre oxigenada requerido por las células y
tejidos del cuerpo.
Es más común en personas de edad avanzada, especialmente aquellos mayores
de 60 años. La condición resulta en bajo gasto cardíaco y puede reducir
severamente la cantidad de oxígeno y la sangre llegue al cerebro y otros tejidos en
el cuerpo. La insuficiencia cardíaca congestiva en los ancianos se relaciona con
varias otras enfermedades que pueden reducir la capacidad del corazón para
suministrar sangre oxigenada suficiente o aumentar el requerimiento de oxígeno y
la sangre hasta tal punto que el corazón no cumple con esta demanda.
Causas de la insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes de edad avanzada.
Las principales causas de insuficiencia cardíaca congestiva es la enfermedad de
la arteria coronaria o la arteriosclerosis, que provoca el endurecimiento de las
arterias. A medida que envejecemos, los músculos del corazón se debilitan y son
incapaces de bombear la cantidad necesaria de sangre. Esto conduce a la
acumulación de sangre en las extremidades inferiores del cuerpo, dando lugar a
una insuficiencia cardíaca congestiva. Otros factores de riesgo incluyen el infarto
de miocardio, inflamación de los músculos del corazón, un agujero en el corazón,
los defectos de los músculos del corazón o las válvulas, la presión arterial alta o
hipertensión,
infección
de
las
válvulas,
cardiopatías
congénitas
y
las
enfermedades que afectan el pericardio, la diabetes, enfermedades del riñón ,
obesidad, abuso de alcohol en exceso, etc
Además de todo esto, el hipertiroidismo también está relacionada con la
insuficiencia cardíaca congestiva, ya que aumenta la tasa de metabolismo y por lo
tanto aumenta el requisito de sangre. Esto pone una presión extra sobre el
corazón para hacer circular la sangre oxigenada. En última instancia, el corazón
47
sucumbe a esa presión, lo que lleva a la insuficiencia cardíaca congestiva. La
anemia se asocia con la reducción de los glóbulos rojos que transportan oxígeno a
las células y tejidos. Como resultado, la cantidad de oxígeno suministrado a las
células del cuerpo disminuye y el fin de proporcionar más oxígeno, el corazón
tiene que bombear más fuerte para hacer circular la sangre oxigenada. Esto
también puede ejercer una presión excesiva sobre el corazón y puede causar
insuficiencia cardíaca congestiva.
Síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes de edad avanzada.
Una insuficiencia cardiaca congestiva aguda puede producir síntomas como
desmayos, falta de aliento súbita, aumento del ritmo cardiaco, shock y paro
cardíaco y puede incluso conducir a la muerte súbita. Por lo general se produce
después de un ataque al corazón o infarto de miocardio. Insuficiencia cardíaca
congestiva crónica a menudo se encuentra asociado con aumento de la fatiga en
las primeras etapas. Sin embargo, la fatiga no puede considerarse como un
síntoma específico, ya que se asocia con muchas otras condiciones médicas. Un
síntoma importante de esta enfermedad es el edema en los pies y los tobillos.
Dificultad para respirar, especialmente durante el esfuerzo físico, es otro síntoma
importante de esta condición. Esta es causada principalmente por la acumulación
de líquido en los pulmones.
 DIABETES MELLITUS
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar
altos niveles de glucosa en sangre.Se origina porque el organismo no produce
insulina o no la utiliza adecuadamente.
La Insulina es una hormona necesaria para permitir el trasporte a través de la
membrana celular de glucosa, obtenida de los alimentos , se convierte en la
energía que necesitamos para realizar las actividades de nuestra vida diaria. La
Insulina es producida por el páncreas, que es un órgano que se encuentra ubicado
en la región izquierda del abdomen.
48
La edad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de Diabetes
Mellitus, siendo equivalente al índice de masa corporal. El 50% de los diabéticos
son mayores de 60 años y un 25% de los pacientes mayores de 65 años tienen
diabetes.
En los adultos mayores se produce un cambio en la tolerancia a la glucosa,
estimándose que la glucemia en ayunas aumenta entre 1 a 2mg y la post prandial
15 mg por cada década después de los 30 años. Esto se debería a un aumento
fisiológico en la resistencia a insulina y al deterioro en la secreción de insulina.
La presencia de Diabetes Mellitus en el adulto mayor representa un factor de
riesgo para desarrollar fragilidad sobre todo por las complicaciones del inadecuado
control de las cifras de glicemia, lo que conduce a pluripatologías, constantes
hospitalizaciones, se asocia muy frecuentemente a depresion, y requiere de una
estrecha vigilancia por parte del personal de salud.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión es la elevación mantenida de la presión a la que la sangre circula
en las arterias. Es un problema muy frecuente: puede aparecer en más del 50%
de las personas mayores de 65 años. Su importancia se debe a que es un factor
que aumenta el riesgo de padecer enfermedades vasculares (arteriosclerosis,
infartos).
Cuando se mide esta presión arterial, se suele registrar la presión máxima y la
mínima. La más alta corresponde a la presión sistólica, y es la presión que hay
en el sistema arterial cuando el corazón se contrae para expulsar la sangre para
que vaya a los tejidos llevando oxígeno.
La más baja corresponde a la presión diastólica y es la presión que hay cuando
el corazón está relajado y se está llenando de sangre. Se mide en milímetros de
mercurio (mmHg).
49
Se considera que una persona sufre una hipertensión arterial cuando en varias
tomas, en diferentes días, las cifras son superiores a 140/90 mmHg.
La hipertensión es un problema de salud muy frecuente. Aparece en un 15 a un
20% de las personas mayores de 20 años, pero en las personas mayores de 65
años estas cifras pueden ser de más del 50%.
Su frecuencia aumenta con la edad. Esto no significa que sea un hecho normal del
envejecimiento. Es una enfermedad que en las personas mayores se favorece
porque con la edad las arterias se hacen más rígidas y son menos elásticas.
Esto hace que ofrezcan más resistencia al paso de la sangre y el corazón tenga
que aumentar la presión para permitir que la sangre circule.
La HTA es un factor de riesgo mayor, independiente para la enfermedad
cerebrovascular, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva y la
insuficiencia renal crónica, por lo cual se han enfocado en su manejo un
sinnúmero de esfuerzos en salud pública. Por cada 20 mmHg de aumento de
presión sistólica o 10 mmHg de presión diastólica se duplica el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
El adulto mayor con diagnostico de Hipertension Arterial tiene mas riesgo de
desarrollar la fragilidad sobre todo si esta no esta patologìa no esta controlada, ya
que como se ha mencionado, es una enfermedades crónica que al paso del
tiempo de mantener las cifras en niveles superiores a los considerados normales,
se van dañando organos importantes para la supervivencia. Generalmente esta
enfermedad se asocia a dislipidemia (elevacion de trigliceridos y colesterol en
sangre), se asocia a sobrepeso u obesidad y muchas de las vecez asociada a la
Diabetes antes mencionada.
50

ARTRITIS Y OSTEOPOROSIS
Los trastornos musculoesqueléticos (la artritis y la osteoporosis) se asocian con
una mayor frecuencia de fracturas de cadera y de columna vertebral. En conjunto,
son las principales causas de discapacidad y de limitación de la movilidad, sobre
todo en las mujeres mayores de los países muy desarrollados. La artritis, que
consiste en la inflamación de las articulaciones y de los tejidos adyacentes,
destruye a la larga el cartílago y modifica la forma de los huesos. Puede afectar a
las manos y a los brazos, a los pies y a las piernas, a la espalda o al cuello. Tanto
la osteoartritis como la artritis reumatoide aumentan su prevalencia y se hacen
más graves con el envejecimiento. Ambas son de dos a tres veces más frecuentes
en las mujeres que en los hombres. Se sabe que la artritis es la causa principal de
limitación del movimiento de los ancianos en algunos países industrializados.
Osteoporosis: Esta enfermedad afecta sobre todo a las personas mayores de 65
años y su prevalencia es mayor en las mujeres, de forma que casi todas las
mujeres mayores de 75 años presentan signos radiológicos de osteoporosis en la
parte inferior de la columna vertebral. El trastorno se debe a la pérdida del calcio
de los huesos, que los debilita y los hace propensos a las fracturas.
La osteoporosis marca la diferencia entre una caída sin consecuencias y una
caída que provoca una fractura y una discapacidad permanente. Muchas de estas
fracturas se producen en los brazos, las piernas, las caderas y la columna
vertebral.
Factores de riesgo de la osteoporosis.
1) Modo de vida sedentario,
2) dietas bajas en calcio,
3) tabaquismo y
4) disminución del estrógeno en las mujeres posmenopáusicas.
51
FACTORES QUE PROTEGEN CONTRA LA OSTEOPOROSIS: Todos los
factores indicados resultan especialmente efectivos cuando se practican de
manera continua desde edades tempranas.
1) Ejercicio regular: los ejercicios con carga de peso, tales como caminar o correr,
resultan particularmente beneficiosos. Cuando los huesos sostienen el peso del
cuerpo, el calcio penetra en la matriz ósea y el fortalecimiento de los músculos de
las piernas ayuda a prevenir las caídas. Incluso mantenerse de pie es más
beneficioso que estar sentado. La natación es muy buena para el corazón y los
pulmones, pero apenas influye en la osteoporosis.
2) Una ingesta dietética de calcio adecuada.
3) El tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos, si el médico lo recomienda.
 ANEMIA
En los Adultos Mayores el aumento de la expectativa de vida en las recientes
décadas hace necesario conocer e interpretar que ocurre con las anemias. La
anemia es común en los ancianos y su predominio aumenta con la edad, pero no
debe ser considerada como consecuencia inevitable del envejecimiento. Utilizando
el criterio de la OMS para la para el diagnóstico de la anemia, se considera en
esta condición las mujeres con concentración de hemoglobina (Hb) inferior a 12
g/dL y en los varones si la Hb es menor a 13 g/dL. Aunque, en general en este
grupo etario se considera que existe anemia cuando la Hb es inferior o igual a 11
g/dL, tanto en el varón como en la mujer. En algunos de estos pacientes, cuando
la anemia no puede explicarse, se la denomina con el simple término de anemia
senil, que debe considerarse inadecuado. Las anemias que aparecen en el adulto
mayor no obedecen al envejecimiento; son la consecuencia de una alta frecuencia
de enfermedades anemizantes.
Los estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado que la prevalencia de
anemia está significativamente aumentada en los adultos mayores. La frecuencia
global es diversamente apreciada por las diferentes categorías de pacientes
52
estudiados. Se estima que entre un 7-10% de ellos padece anemia. Un estudio
reciente de ancianos de una comunidad que residían en Los Países Bajos mostró
el riesgo de mortalidad creciente con concentraciones más bajas de Hb y que en
aquellos con anemia era mas probable el desarrollo de enfermedades malignas e
infecciosas.El predominio de la anemia en los ancianos oscila entre un 8-44%
siendo la prevalencia mas alta en hombres mayores de 85 años. Es importante
señalar que la anemia es una patología frecuente en el adulto mayor y
probablemente está estrechamente relacionada a varios de los grandes síndromes
geriátricos, a veces se subestima su real importancia.
La anemia de los adultos mayores es generalmente moderada. Los ancianos a
menudo en forma inconsciente disminuyen su actividad física para compensar los
efectos de la anemia. El inicio de los síntomas es generalmente insidioso. Los
síntomas típicos de la anemia tales como fatiga, debilidad y disnea no son
específicos y en pacientes mayores tienden a considerarse parte de la edad que
avanza. La palidez de las conjuntivas es confiable y su presencia debe incitar al
médico a pedir exámenes. Aparte de la palidez conjuntival pocas muestras son
atribuibles específicamente a la anemia. Con frecuencia tienen alguna enfermedad
que se agrava como insuficiencia cardiaca, alteración cognoscitiva, vértigo y
apatía. La anemia en los ancianos se evalúa igual que en los adultos más jóvenes,
incluyendo estudios de pérdida de sangre gastrointestinal, hemólisis, deficiencias
alimentarias, procesos neoplásicos, infección aguda o crónica, enfermedad renal,
hepática u otra enfermedad crónica.
 DETERIORO NEUROPSIQUIATRICO
Delirium - El delirio se define como un trastorno agudo de la atención y la función
cognitiva global y se ve comúnmente en pacientes hospitalizados debido a
diferentes factores de riesgo. La demencia, deficiencias sensoriales, graves
enfermedades, la depresión, la depleción de volumen, y comorbilidades médicas
aumentan considerablemente el riesgo de delirio. La presencia de delirio se suma
a la morbilidad hospitalaria del paciente y la mortalidad y complica la evaluación
de la incapacidad.
53
Demencia - La incidencia de demencia aumenta rápidamente con la edad,
duplicándose cada década entre la séptima y novena. Algunos estudios han
reportado una incidencia de demencia tan alta como 42 por ciento en personas de
edad avanzada ≥ 85 años de edad.
Depresión - La depresión puede ser una causa única, o uno más de los síntomas
que acompañan al deterioro. La depresión puede llevar a la discapacidad, la
desnutrición y la pérdida de peso. Las tasas de mortalidad por cualquier causa son
más altas entre los ancianos con depresión que los no deprimidos. La depresión
es común en los adultos mayores, con tasas de incidencia que van desde un 5 al
25 por ciento de la población.
 TABAQUISMO
El consumo de cigarrillos es uno de los principales factores contribuyentes al
desarrollo de la cardiopatía isquémica (ataques al corazón), la enfermedad
cerebrovascular (accidente cerebrovascular), la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la bronquitis y la neumonía o ambas, y muchos cánceres. El consumo de
tabaco incrementa la magnitud potencial de enfermedad y sufrimiento y determina
el tipo de muerte. Solo hay una solución: dejar de fumar.
 USO DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
Suele referirse el termino de reemplazo hormonal para el tratamiento utilizado en
las mujeres posmenopáusicas. La combinación de estrógeno y progestina se usa
para tratar ciertos síntomas de la menopausia. El estrógeno y la progestina son
dos hormonas que se encuentran en las mujeres. La terapia de reemplazo
hormonal funciona al reemplazar el estrógeno que el cuerpo ya no fabrica.
La terapia de reemplazo hormonal podría aumentar el riesgo de ataques
cardíacos, accidentes cerebrovasculares, cáncer de seno y coágulos en los
pulmones y las piernas.
54
 POLIFARMACIA
El número mínimo de medicamentos utilizados para definirla es variable, sin
embargo con mayor frecuencia se especifica como la utilizacion simultanea de 4 o
más fármacos. Mientras que la polifarmacia se refiere a los medicamentos
prescritos, es importante tener en cuenta tambien la automedicacion y
suplementos herbarios que frecuentemente son utilizados por el adulto mayor.
(Cenetec 2014)
Los factores de riesgo para que se presente la polifarmacia son precisamente la
edad avanzada por ser paciente que comunmente presentan pluripatologias,
ademas ser de raza blanca, quizas por la cultura y/o la resistencia a las
enfermedades, otro factor de riesgo para la polifarmacia es el accedo a los
servicios de salud, ya que toda vez que hay poblaciones rurales muy distantes aun
de un servicio de salud, y aun se cuenta con desabasto importante de
medicamentos, resulta ser el acceso a los servicios un factor que puede
determinar el numero de medicamentos que toma una persona. Y obviamente a
mayor numero de patologias mas probabilidad de un numero mayor de
medicamentos utilizados.
En la mayoria de las ocasiones se desarrolla a través del tiempo, como
consecuencia de no indicar la suspension del medicamento cuando ya es
necesario, lo que hace suponer en algunas personas el uso indefinido del mismo.
La Polifarmacia es responsable frecuentemente de eventos adversos asociados a
medicamentos, readminisiones hospitalarias, ademas de ser un indicador de
mortalidad en el adulto mayor, pues se incrementa la posibilidad de interacciones
entre los fármacos utilizados.
Los profesionales de la salud que estan al cuidado del adulto mayor deben tener
especial cuidado de evaluar los riesgos en cada visita o cada valoracion para
vigilar que no se presenta la polifarmacia “no justificada” (cenetec 2014)
importante es valorar el riesgo beneficio de utilizacion de cada fàrmaco, valorar
55
sus posibles interacciones y efectos adversos, asi como supervisar la adherencia
al tratamiento y retirar el fàrmaco en cuanto se haya cumplido la meta terapeutica.
 DISMINUCION DE ALGUNAS HORMONAS
Está demostrado que en el envejecimiento se produce disfunción en el
eje hipotálamo-glándula pituitaria-glándula suprarrenal, expresado por:
 Incremento del cortisol: La hormona cortisol es secretada por la
corteza de las glándulas suprarenales con el objetivo de
ayudarnos a enfrentar el estrés que significan algunos eventos de
nuestra vida, que desencadenarian un respuesta inflamatoria
exagerada de no existir esta hormona.La secreción de cortisol
aumenta con la edad en ambos sexos. Altos niveles de cortisol
están relacionados con la sarcopenia y con la disminución de la
resistencia a enfermedades infecciosas. Las mujeres tienden a
tener mayores niveles que los hombres, por lo que son más
susceptibles de sufrir de fragilidad.
 Disminución de la hormona del crecimiento: Hormona producida
por la Adenohipofisis (Parte anterior de hipofisis) junto a otras
hormonas. Esta hormona juega un importante papel en el
desarrollo y mantenimiento de la masa muscular en todas las
edades. En ambos sexos su secreción disminuye en la medida
que envejecemos (aunque los hombres mantienen mayores
niveles), favoreciendo así el desarrollo de la sarcopenia.
 Disminución
de
la
testosterona:
Hormona
escencialmente
producida por los testiculos en el hombre, y en mucho menos
medida en la corteza suprarrenal de ambos sexos. Se produce
una gradual declinación en la secreción de testosterona según
avanza la edad, debido a una disfunción del eje hipotálamopituitario y al fallo testicular. La testosterona ayuda a mantener la
56
masa muscular y la disminución de su secreción contribuye a la
sarcopenia.
 Disminución de los estrógenos: Hormona producida por los ovarios
en las mujeres. Los niveles de su produccion decrecen
abruptamente con la menopausia acelerando la pérdida de masa
muscular.
La disminución en los niveles de hormonas anabólicas que ocurre con el
envejecimiento está involucrada en el origen de la fragilidad y de la pérdida
involuntaria de músculo esquelético (sarcopenia) (Rosenberg 1989).
Los andrógenos y la hormona del crecimiento están asociados a la masa muscular
y la fuerza, por lo que es razonable pensar que su disminución tiene un papel
importante en el desarrollo de la fragilidad (Morley et al. 2002).
La disminución de la testosterona ha sido el principal factor asociado con la
pérdida de la masa y fuerza muscular debido al envejecimiento en hombres y
mujeres (Morley 2001). Esta disminución se asocia a discapacidad y a la pérdida
de la fuerza de los miembros inferiores. (Perry, Miller, Patrick, y Morley 2000)
De forma similar, la hormona del crecimiento (GH) y los niveles del factor de
crecimiento similar a la insulina de tipo 1 disminuyen con el avance de la edad
(Morley 1999).
La deficiencia de la GH y el factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1
promueven la sarcopenia (Roubenoff y Hughes 2000; Payette et al. 2003), y sus
bajos niveles predicen la mortalidad de esta población (Roubenoff et al. 2003). La
GH es una hormona que favorece el apetito (Kaiser, Silver, y Morley 1991); no
obstante, a pesar de que esta hormona aumenta también la masa muscular, su
suplementación no se ha asociado a una mejoría en la fuerza (Morley 2003),
además de que aumenta la mortalidad (Takala et al. 1999) y el daño oxidativo
(Hauck y Bartke 2001).
57
 PERDIDA DE PESO. DESNUTRICION Y OBESIDAD
En los países desarrollados, las personas aumentan de peso hasta los 50 y 60
años de edad, después permanece el peso bastante estable por un tiempo,
posteriormente empiezan a perderlo. (Villareal 2005) Por tanto, el envejecimiento
se asocia con una disminución de la masa y fuerza muscular y la pérdida de hasta
3 kg de masa corporal magra por década después de 50 años de edad. Después
de los 60 años de edad, la pérdida de peso corporal es de forma
desproporcionada al tejido magro del cuerpo. Cuando es excesiva, esta pérdida de
músculo esquelético conduce a la sarcopenia (del griego y significa «la pobreza de
carne»). Sarcopenia se asocia con trastornos de la marcha y el equilibrio,
fragilidad, caídas y fracturas. (Janssen 2004)
A partir de los 70 años se estima que la pérdida de peso por año, es
aproximadamente de 0,1 a 0,2 kg por año Esta pérdida de peso lenta se asocia
con un aumento del cociente de la grasa a la masa corporal magra
La combinación del peso corporal inicial bajo y pérdida de peso se asocia con
malos resultados de supervivencia en las personas mayores. En el estudio SHEP,
los sujetos con un IMC basal inferior a 23.6 kg/m2 , que perdió más de 1.6 kg por
año, tenían una mortalidad casi 20 veces mayor que la tasa de mortalidad de los
pacientes con un IMC basal de 23.6 a 28 kg/m2 , cuyo peso se mantuvo estable.
En una persona mayor, la pérdida de peso involuntaria del 5 % o más, en 6 a 12
meses, se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos, y una pérdida del 10
% o más significa una desnutrición proteico-energética. (Rumpel 1993)
Una definición aceptada de la pérdida de peso clínicamente significativo es 5 por
ciento de peso corporal durante un período de 6 a 12 meses. La pérdida de peso
involuntaria se ha demostrado que tiene un efecto negativo sobre el deterioro
funcional, independientemente de IMC basal.
58
Los cambios fisiológicos con el envejecimiento, como disminución de la
sensibilidad olfativa, tienden a aumentar la anorexia y la pérdida de peso. Muchos
ancianos carecen de una ingesta adecuada de calorías y nutrientes.
El diagnóstico diferencial de la etiología de la pérdida de peso y la desnutrición en
los ancianos es amplio e incluye condiciones médicas, medicamentos y factores
socioeconómicos. La mala salud oral y la sequedad de la boca son factores de
riesgo para la disminución de la ingesta oral, debido a cambios en el sabor y la
dificultad en la masticación y la deglución.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: El índice de masa corporal (IMC) es una
medida de asociación entre la masa y la talla de un individuo ideada por el
estadístico belga Adolphe Quetelet, por lo que también se conoce como índice de
Quetelet.
Se calcula según la expresión matemática:
Un IMC < 22 kg/m2 en los ancianos se asoció con un mayor riesgo de mortalidad
en un año y peor estado funcional. Aunque el fenotipo de fragilidad incluye la
pérdida de peso, los ancianos obesos también pueden ser considerados frágiles
mediante el cumplimiento de los demás criterios para el fenotipo de fragilidad.
Incluso si la pérdida de peso no es evidente, el paciente debe ser evaluado por las
pruebas de la desnutrición. Las causas de la pérdida de peso en términos
generales pueden dividirse en dos categorías: la ingesta inadecuada y mayor
gasto de energía.
MALNUTRICION Y DESNUTRICION
La prevalencia de malnutrición en los adultos mayores va del 4 al 10% en los que
viven en su domicilio, del 15 a 38% en los que están asilados y del 30 al 70% en
los hospitalizados. (RaynaudSimon A, 2011). De ahí que, los factores de riesgo
59
para malnutrición incluyen a factores no relacionados con la edad y aquellos que
son específicos de este grupo etario como: cáncer, insuficiencia orgánica crónica
(cardiaca, respiratoria, renal o hepática), enfermedad gastrointestinal causante de
mala digestión y/o malabsorción, etilismo crónico, infecciones crónicas y/o
enfermedades inflamatorias, y cualquier factor que pueda causar reducción en la
ingestión de alimentos, e incremento en los requerimientos de energía. (RaynaudSimon A, 2011).
De modo similar, según la Encuesta de Examen de Salud Nacional I (NHES I) y el
Estudio de Examen Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) I-III, estimó que la
prevalencia de obesidad en adultos mayores de 60 años aumentaría de 23.6% a
32% y 37% entre 1990, 2000 y 2010 respectivamente. La evidencia sugiere que la
obesidad y el aumento de peso incrementan el riesgo de institucionalización en un
31%. (Mathus-Vliegen L, 2011). La prevalencia de obesidad sarcopénica guarda
relación directa conforme el adulto mayor envejece, siendo aproximadamente 2%
en personas menores de 70 años y 10% en mayores de 80. (Zenón T.G, 2012)
Malnutrición: Se refiere a un estado en el cual existen carencias, excesos o
desequilibrios en la ingestión de energía, proteínas y/o algunos otros nutrientes
que ocasionan efectos adversos en el tejido corporal, composición, función o
consecuencias clínicas. (De La Mata C, 2008).
Desnutrición: Es el resultado de una ingestión de alimentos de forma continuada,
insuficiente para satisfacer las necesidades de energía alimentaria, sea por
absorción y/o uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos. (De La Mata
C, 2008). Cuando 20% del peso habitual se ha perdido en seis meses o menos,
ocurre una grave disfunción fisiológica. (Zenón TG, 2012)
El diagnóstico de desnutrición en el adulto mayor se establece con la presencia de
dos o más de los siguientes criterios:
 Pérdida de peso igual o mayor que 5 % en un mes o igual o mayor que 10
% en 6 meses respecto al peso habitual. Factores que influyen en la
60
interpretación de los resultados deben ser tomados en cuenta como
alteración en la distribución de líquidos corporales.
 Índice de masa corporal (IMC) < 21 Kg/m2, sin embargo no excluye el
diagnóstico de malnutrición.
 Albúmina en sangre < 3.5 g/dL. La hipoalbuminemia no es específica de
malnutrición
y
puede
ser
observada
en
otras
patologías
independientemente del estado de nutrición, en particular en procesos
inflamatorios, por lo que su interpretación debe de hacerse con cautela.
 Puntaje del Mini-Nutritional Assessment (MNA) < 17.
 Circunferencia de pantorrilla < 31cm. (Raynaud-Simon A, 2011).
Morley et al. propone cuatro mecanismos principales como los responsables del
origen de la fragilidad: la aterosclerosis, el deterioro cognitivo, la desnutrición y la
sarcopenia con las alteraciones metabólicas asociadas (Morley et al. 2002).
La desnutrición o pérdida de peso es común en los ancianos. Las tasas reportadas
varían, pero los estudios en los países desarrollados han encontrado que hasta el
15 % de los ancianos de la comunidad, entre 23 % y 62 % de pacientes
hospitalizados y hasta el 85% de los residentes de hogares de ancianos, sufren de
esta condición y es un fuerte predictor independiente de mortalidad en personas
de edad avanzada, independientemente de donde vivan, ya sea en la comunidad
o en un asilo de ancianos u otra institución.
Hay una disminución relacionada con la edad en el apetito y la ingesta de energía
en personas sanas, ambulatorias, no institucionalizadas. Personas mayores sanas
tienen menos hambre, presentan saciedad antes de una comida, se sacian más
rápidamente después de comer y comen menos bocadillos entre las comidas que
las personas más jóvenes.
61
SOBREPESO Y OBESIDAD.
El término sobrealimentación se refiere a un estado crónico en el cual la ingestión
de alimentos es superior a las necesidades de energía alimentaria, generando
sobrepeso u obesidad. (De La Mata C, 2008). La Organización Mundial de la
Salud (OMS) define obesidad como el exceso en la grasa corporal hasta un punto
en que es nocivo para la salud; utiliza los mismos puntos de corte con base en el
IMC para definir sobrepeso y obesidad en adultos. Sin embargo, en el adulto
mayor, como ya se señaló, disminuye la masa magra y se incrementa la masa
grasa, redistribuyéndose en el área abdominal. Además, suele ocurrir una pérdida
de estatura, total aproximada de 3 cm en hombres y 5 cm en mujeres a partir de
los 30 años, como resultado de la compresión vertebral. De esta forma, los
cambios en la composición corporal podrían subestimar la obesidad basada en el
IMC, por lo que en este grupo de edad se considera un IMC de 23 a 27.49kg/m2
como normal.
Una circunferencia de cadera mayor de 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres se
considera obesidad abdominal (Alberti KG, 2005).
Obesidad sarcopénica aparece cuando existe pérdida de masa muscular en
combinación con aumento de la masa grasa. Se define como la coexistencia de
sarcopenia y porcentaje de grasa corporal mayor al correspondiente a un IMC de
27 Kg/m2 (> 27% de grasa corporal en hombres y > 38% de grasa corporal en
mujeres). (Zenón T.G, 2012).
La obesidad sobrecarga al corazón y a los pulmones. Eleva la presión arterial y se
asocia a un ascenso de las lipoproteínas de baja densidad (“colesterol malo”);
favorece el desarrollo de la diabetes mellitus de aparición adulta. También
incrementa el riesgo de cáncer de colon, riñón y endometrio. Además, al poner un
peso excesivo en las piernas, agrava la artritis de sus articulaciones.
DEFICIENCIA DE VITAMINA D.
62
Esta vitamina pertenece al grupo de las liposolubles, e interviene en la absorción
del calcio y fósforo en el intestino, y por tanto en el depósito de los mismos en
huesos y dientes.
Aparece en los alimentos lácteos, en la yema de huevo y en los aceites de hígado
de pescado. Para poder sintetizarla se requiere de la exposición a la luz solar.
Esta síntesis ocurre convirtiendo el ergosterol de la piel en vitamina D
Ante el estímulo de la luz solar el 7-dihidrocolesterol se convertirá en colecalciferol
(pro-vitamina D3) y el ergosterol en ergocolesterol (pro-vitamina-D2). Necesitan
aún otras transformaciones para convertirse en la forma activas de la vitamina D.
Esta transformación se termina en el hígado y la última en el riñón. La síntesis de
vitamina D depende de la pigmentación de la piel y del grado de exposición a la
luz solar. La piel oscura (con mayor pigmentación) restringe el paso de los rayos
ultravioletas y así sintetiza menos vitamina D, entonces la síntesis será menor
ante una pigmentación mayor.
La vitamina D
se deposita en el hígado, cerebro, piel y mayormente en los
huesos.

Osteomalacia en adultos: Es el equivalente del raquitismo en niños. Es
una enfermedad ósea caracterizada por la mineralización deficiente que
puede ocasionar: Fractura óseas ante pequeños traumatismos , debilidad
muscular, dolor en los huesos, mayormente en cadera (dolor tipo
reumático), dntumecimiento alrededor de boca y extremidades, ritmo
cardíaco anormal, y alteraciones en la marcha

Osteoporosis y vitamina D:
Se da mayormente en mujeres post-
menopáusicas. La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por
la fragilidad ósea lo cual aumenta el riesgo de sufrir fracturas en los huesos.
Se la asocia mayormente a la inadecuada ingesta de calcio. La deficiencia
de la vitamina D influye en la osteoporosis al reducir la absorción de calcio.
En este caso la osteoporosis es un ejemplo del efecto a largo plazo de la
63
carencia de esta vitamina mientras que la osteomalacia es ejemplo extremo
de la deficiencia de vitamina D.

Cáncer y vitamina D: estudios en laboratorio con animales sugieren que la
vitamina D tiene una función protectora en contra de ciertos cánceres
localizados en colon, próstata , mamas. Por ello la deficiencia traería mayor
riesgo de adquirirlos. Diversos estudios epidemiológicos demuestran que
una ingesta de calcio y vitamina D elevada al igual que la luz solar,
disminuyen
la
incidencia del cáncer. Se
requieren aún mayores
investigaciones para asegurar este efecto.

Esteroides y vitamina D: ciertos medicamentos con corticoesteroides
(prednisona usado para disminuir la inflamación) tienen diversos efectos
adversos entre los que se encuentra la disminución de la absorción de
calcio. Ciertos estudios evidencian que el uso prolongado de esteroides
podría impedir el metabolismo de la vitamina D lo cual contribuiría aún más
a la perdida ósea y al desarrollo de osteoporosis. Aquellos individuos que
estén bajo tratamiento esteroideo deberían consultar a un profesional para
ver de incrementar su ingesta de vitamina D.

Artritis y vitamina D: nuevas investigaciones sugieren que aquellos
individuos que ingieren insuficientes cantidades de vitamina D sufren aún
más los síntomas de la osteoartritis ya que la vitamina D ayuda a reducir el
daño de los cartílagos. Así mismo puede acelerar el proceso de artritis
reumatoidea .

Diabetes y vitamina D: la deficiencia de vitamina D impide el metabolismo
de la glucosa reduciendo la secreción de insulina lo cual aumentaría el
riego de padecer diabetes mellitus.

Problemas cardiovasculares y vitamina D: niveles deficientes de
vitamina D podrían aumentar el riesgo de arteriosclerosis ya que favorece la
formación de placas de calcio en las arterias . La presencia de estas placas
puede conducir a un ataque cardíaco. Todavía se necesitan más
investigaciones para asegurar la relación entre la carencia de vitamina D y
la ateroesclerosis
64
MARCADORES BIOLÓGICOS DE LA FRAGILIDAD
Hasta ahora, la identificación de los individuos frágiles se basa en la evaluación de
la función muscular. Sin embargo, si se llegaran a identificar biomarcadores, el
diagnóstico podría efectuarse de manera precoz (Ferrucci et al. 2002).
Estudios trasversales han demostrado una asociación entre la fragilidad y
alteraciones de marcadores biológicos, los cuales representan múltiples sistemas
y que incluyen el aumento de los marcadores de la inflamación y la coagulación
(Walston et al. 2002). Sin embargo, sus implicaciones aun se encuentran bajo
investigación y su solicitud cotidiana por el clínico, para identificar a los frágiles,
NO es recomendable ni conveniente. Los primeros marcadores incluyen a los de
la activación de la respuesta inflamatoria.
La "inflamación crónica" es un estado asociado al envejecimiento. Es probable que
el deterioro funcional en el adulto mayor sea el resultado de un proceso en el cual
las citocinas son el mediador. Éstas se producen en exceso como consecuencia
de deficiencias, infecciones, estrés o defectos del sistema inmunológico o de los
mecanismos inflamatorios (Katz 2004), las cuales influyen sobre la masa muscular
y otros componentes ligados a la fragilidad como el estado nutricio (Walston y
Fried 1999). Otros biomarcadores son los endocrinos.
Cambios en el sistema neuroendocrino están relacionados con la declinación del
sistema
músculo-esquelético.
Los
niveles
bajos
de
IGF-I,
sulfato
de
dehidroepiandrosterona y de vitamina D se han relacionado con fragilidad
(Cappola, Bandeen-Roche, Wand, Volpato, y Fried 2001; Thompson y Morris
1991; Montero-Odasso y Duque 2005).
También otros factores involucrados y potenciales mediadores de la inflamación
son las citocinas como la interleucina 6 (IL-6) Y 1 (IL-I), aunque en el adulto mayor
estas sustancias se produce en cantidades más elevadas lo que es sugerente de
que el mecanismo modulador de la inflamación está defectuoso en los ancianos
(Ferrucci et al. 1999; Ferrucci et al. 2002).
65
Irregularidades en la trascripción del Factor Nuclear kappa B (Nf-KB), el cual es
fundamental en la regulación de la expresión de una amplia variedad de citocinas,
han sido involucradas. Los niveles elevados de las citocinas, principalmente de la
IL-6, provocan el catabolismo acelerado de proteínas (Ponnappan 1998; Baumann
y Gauldie 1994), además de que induce la síntesis de otras proteínas como la
proteína C reactiva, las haptoglobinas, el fibrinógeno, factor VIII y el dímero D, e
influye de forma negativa en la síntesis de otras como la albúmina (Walston et al.
2002; Cohen, Harris, y Pieper 2003).
Se ha propuesto que los niveles elevados de IL-6 pueden predecir la aparición de
la sarcopenia, por lo que se convertiría en una vía para detectar a los adultos
mayores en riesgo de desarrollarla y probablemente guiar la efectividad de
posibles intervenciones de prevención (Payette et al. 2003). Finalmente, el
polimorfismo genético podría estar involucrado en el desarrollo de la fragilidad al
final de la vida (Campisi 2003).
Hasta ahora no hay un marcador biológico específico de la fragilidad. La
comorbilidad y el proceso de envejecimiento influyen en la presencia de estos
marcadores y los estudios actuales no permiten establecer una relación causal
entre estos fenómenos biológicos y la fragilidad, por lo tanto tendrán que seguir
explorándose.
66
CUADRO CLÍNICO E INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS
La fragilidad es un síndrome geriátrico que se caracteriza por una disminución de
la reserva fisiológica y una menor resistencia al estrés, como resultado de una
acumulación de múltiples déficits en los sistemas fisiológicos que condicionan
vulnerabilidad a los eventos adversos y asociada al proceso de envejecimiento. Se
recomienda utilizar la propuesta de Ensrud y colaboradores (cenetes GRR 2014),
la cual consiste en valorar 3 criterios:
1. Pérdida de peso de 5% independientemente de si fue intencional o no en los
últimos 3 años.
2. Inhabilidad para levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos.
3. Nivel de energía reducida utilizándose la pregunta: ¿Se siente usted lleno de
energía? considerándose un NO, como respuesta para 1 punto.
Interpretación:
0 puntos= Paciente robusto.
1 punto = Paciente pre-frágil.
2 ó 3 puntos= Paciente frágil.
Otra escala que se recomienda utilizar el cuestionario “FRAIL”, como una forma
rápida, sencilla, factible y económica para detectar síndrome de fragilidad. Fue
desarrollado por la Asociación Internacional de Nutrición y Envejecimiento y
validada en 6 diferentes estudios, consta de cinco reactivos (cenetec GRR 2014):
 F. Fatiga.
 R. Resistencia (Incapacidad para subir un tramo de escaleras).
 A. Aerobica, capacidad (Incapacidad para caminar una cuadra).
 I. Illnes (5 o más enfermedades).
 L. Loss of Weight (Pérdida de 5 o más kilos).
Interpretación:
67
0 puntos = Pacientes robusto.
1-2 puntos = Paciente prefrágil.
3 o más puntos= Paciente frágil.
Por otro lado, si bien la sarcopenia y la pérdida de peso son las manifestaciones
cardinales del síndrome de fragilidad, la población de adultos mayores obesos no
están exentos de estar en riesgo de presentar este síndrome. La obesidad en
ausencia de actividad física conduce a sarcopenia y aumenta la masa grasa, que
a su vez conduce a condiciones que se correlacionan con fragilidad y su
progresión a la discapacidad franca.
El diagnóstico de sarcopenia debe basarse en la combinación de un desempeño
físico pobre, aunado a una disminución de la masa magra corporal total o
apendicular (de alguna extremidad).
Algunas herramientas para identificar un desempeño físico pobre en el anciano
con fragilidad para determinar sarcopenia:
 La fuerza de prensión manual isométrica.
 Batería Breve de Rendimiento Físico (SPPB).
 Velocidad de la marcha habitual.
 La prueba cronometrada de levantarse y andar (Up & Go). Las técnicas de
imagen para calcular la masa muscular (masa magra) y determinar sarcopenia en
el síndrome de fragilidad:
 La absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) o densitometría
muscular.
 Resonancia magnética.
 Tomografía Axial Computarizada.
68
 Análisis de bioimpedancia. (ABI).
 Ultrasonido muscular.
Se recomienda considerar sarcopenia en todo paciente que presente dificultades
para realizar actividades de la vida diaria, tenga historia de caídas recurrentes, se
haya documentado pérdida de peso, hospitalización reciente, antecedente de
enfermedades crónicas asociadas a pérdida de masa muscular (Diabetes,
Insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedad renal crónica, artritis reumatoide y
neoplasias). (cenetec GRR 2014)
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA FRAGILIDAD
La prevención es más costo efectiva que el tratamiento farmacológico y debe ser
la primera línea de acción. La detección oportuna y la intervención no
farmacológica temprana son la clave para retrasar el deterioro del adulto mayor.
En este sentido, una nutrición adecuada y ejercicios de resistencia son la piedra
angular. (cenetec GRR 2014)
La evidencia es fuerte de que la disminución en la actividad fisica es una causa
principal de la sarcopenia, de ahí resulta que intervenciones para la prevención de
la fragilidad se centren en ella. (AVILES
Es cierto, aun los grupos más viejos pueden incrementar sus factores protectores.
Investigaciones recientes han demostrado repetidamente que el ejercicio físico
regular proporciona beneficios mucho mayores a edades mucho más tardías de lo
que nos diría el mero sentido común. Por ejemplo, en un estudio, personas de 70
a 79 años de edad se distribuyeron en un grupo que hacía ejercicio caminando y
un grupo de control. Después de 26 semanas, el grupo que caminaba había
aumentado la captación máxima de oxígeno en 22%. Este hallazgo indica un
rejuvenecimiento sorprendente, puesto que a partir de los 30 años, la captación
máxima de oxígeno de casi todas las personas disminuye en un promedio de 1%
anual. De hecho, caminar podría ser una de las mejores formas de ejercicio para
las personas mayores.
69
Se sabe que los ancianos pueden obtener grandes beneficios con los programas
de ejercicio, particularmente con los de resistencia y aguante. El mero hecho de
mantenerse físicamente activo ayuda a controlar la diabetes y reduce el riesgo de
accidentes cerebrovasculares. En una amplia cohorte de mujeres de edad
avanzada, las tasas de fractura de cadera en las mujeres que pasaban menos de
cuatro horas al día de pié fueron dos veces más altas que las de las que se
levantaban y caminaban cuatro horas o más. Estos beneficios no solo retrasan la
muerte, sino que también reducen el riesgo de caída, previenen la discapacidad y
proporcionan energía. Lo mejor de todo es que un ejercicio moderado es casi tan
beneficioso como un ejercicio intenso y su riesgo de lesiones es mucho menor
(Carlson et al. 1999).
Los efectos de la actividad fisica en la masa y función muscular son altamente
variables. La actividad aeróbica mejora la función cardiovascular, capacidad de
resistencia, y la acumulación de masa muscular es mínima, por lo que un
programa regular de ejercicios que incluya aeróbicos y entrenamiento de
resistencia previene o revierte la sarcopenia (Visser et al. 2005).
El ejercicio exclusivamente aeróbico realizado regularmente aumenta la
sensibilidad a la insulina, disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares y
aumenta la esperanza de vida; sin embargo no previene la sarcopenia. Los
ejercicios de resistencia progresivos mejoran la fuerza y el tamaño muscular, las
necesidades energéticas diarias totales, la densidad ósea y el equilibrio (AvilaFunes y Garcia-Mayo 2004).
Por otra parte, el papel de la nutrición también ha sido estudiado, y la
suplementación con vitamina D podría ser apropiada para la prevención de la
fragilidad por su potencial terapéutico en la disminución de caídas y fracturas
(Zella, McCary, y DeLuca 2003; Montero-Odasso y Duque 2005). Sin embargo, la
evidencia al respecto nos invita a reflexionar y esperar mayores publicaciones que
apoyen dichas intervenciones.
70
Se han publicado muchos programas de ejercicio, y casi todos ellos comparten las
recomendaciones siguientes:
• haga ejercicio regularmente, de preferencia cuatro o más veces por semana,
• ejercítese con suficiente intensidad como para que aumenten la frecuencia de la
respiración y el latido cardíaco,
• mantenga el ejercicio durante 20 a 30 minutos,
• reduzca la intensidad si la respiración se hace demasiado rápida como para
poder mantener una conversación, si respira jadeando o si siente algún tipo de
presión, sensación de pesadez o dolor en el pecho, los hombros, el cuello o el
brazo izquierdo.
La evaluación de los pacientes frágiles debe ser interdisciplinaria, abarcando el
aspecto físico, emocional, psicológico, social y redes de apoyo, con el fin de
detectar posibles obstáculos para la realización y cumplimiento del tratamiento, y
así realizar una intervención oportuna. Además es importante conocer las
necesidades de la familia y/o cuidadores para poder involucrarlos y orientarlos en
el cuidado del paciente frágil, para poder preservar la funcionalidad del anciano.
La Asociación Dietética Americana apoya la estrategia de eliminar las restricciones
nutricionales como una forma de mejorar la ingestión de alimentos y ofrecer una
selección más amplia de opciones en los alimentos en pacientes frágiles. También
la socialización y el apoyo a la hora de comer demostraron la importancia de
contar con la presencia de otras personas, ya que los adultos mayores consumen
más calorías por comida acompañados que cuando comen solos.
Los ejercicios de resistencia (caminar, nadar, bicicleta) son considerados un
método seguro y efectivo para mejorar la fuerza y el tejido muscular (sarcopenia y
dinapenia) al mejorar la síntesis de proteínas y la adaptación neuromuscular,
incluso con períodos cortos de entrenamiento.
71
Además son útiles para mantener y/o restaurar la independencia, la capacidad
funcional, prevenir, retrasar o revertir el proceso de fragilidad, mejorar la función
cardiorespiratoria, movilidad, fuerza, flexibilidad, equilibrio, función cognoscitiva,
disminuyen la depresión al mejorar la calidad de vida y la autopercepción del
estado de salud, también disminuyen el riesgo de caídas y síndrome postcaída. El
tipo de actividad física a realizar debe ser individualizada y se recomiendan
actividades de bajo estrés ortopédico como caminar, ejercicio acuático o bicicleta
estática. Tanto para ejercicio aeróbico así como para ejercicios de resistencia se
recomiendan sesiones de 30 a 45 min por día, como mínimo 3 veces por semana.
La intensidad y duración de la actividad física debe ser individualizada de acuerdo
a las capacidades de cada paciente y de ser posible supervisada por un
profesional en rehabilitación o fisioterapeuta.
Se puede llevar un programa de ejercicio en adultos mayores con enfermedades
crónicas y funcionalidad conservada siempre y cuando no tengan ninguna de las
siguientes características:
 Angina inestable.
 Insuficiencia cardiaca descontrolada.
 Estenosis aortica severa.
 Hipertensión arterial descontrolada (Presión arterial sistólica >180 mmHg o
diastólica 110mmHg)
 Infección aguda o fiebre.
 Taquicardia de reposo o arritmias no controladas.  Diabetes descompensada
(hipo-hiperglicemia). Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Fragilidad en el
Adulto Mayor 9 Al recomendar actividad física al adulto mayor haga enfásis en que
los ejercicios nunca deberán ser tan vigorosos que dificulte el poder hablar y bajo
ninguna circunstancia debieran causar mareos o dolor torácico.
72
FACTORES QUE PROTEGEN LA CAPACIDAD MENTAL
• La educación. La capacidad mental conservada es proporcional a la duración de
la educación durante la juventud. Los efectos de la educación prolongada
persisten durante más de 50 años en forma de una mayor capacidad de
procesamiento mental, pensamiento lógico y un fondo de conocimientos a medida
que el sujeto envejece; al mismo tiempo, reduce el ritmo del deterioro del
rendimiento mental en los últimos años de la vida.
• Continuar realizando “ejercicios cognitivos”, que incluyan tareas complejas que
desafían la propia capacidad.
• Mantener el sentido de la propia eficacia: la creencia, la seguridad y la práctica
de que “puedo hacer lo que tengo que hacer o lo que se espera de mí ” y no
rendirse sin hacer un buen intento.
• Llevar a cabo una actividad física regular que dé lugar a un incremento de la
respiración y de los latidos del corazón.
• Mantener la función pulmonar a través del ejercicio físico. Una capacidad
pulmonar saludable ayuda a enriquecer la hemoglobina de la sangre con oxígeno
y mantiene el buen funcionamiento de las células cerebrales.
• Interactuar con los demás con regularidad. El intercambio diario de información
ayuda a mantener aguzado el sentido de la realidad, ejercita la capacidad social y
del lenguaje, modula las funciones excitadora e inhibidora y probablemente
contribuye a mucho más.
73
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se recomienda usar complementos nutricionales orales para mejorar o mantener
el estado nutricional en el adulto mayor frágil. Existe una asociación entre los
niveles bajos de vitamina D y disminución de la masa muscular, fuerza muscular y
el incremento de caídas. Se recomienda determinar niveles séricos de Vitamina D
en los ancianos y si ésta es menor de 30ng/ml deberá ofrecerse tratamiento de
restitución a dosis de 800 UI/día (equivalente a 0.100 μg de calcitriol).
Si bien el envejecimiento y la disminución de la función muscular están asociados
con la disminución del nivel de testosterona en los varones, el rol del suplemento
de esta hormona permanece controvertido ya que no ha mostrado un beneficio en
la mejoría de la fuerza muscular (Muller 2003; Tenover 1998).
PRONÓSTICO
La fragilidad en el adulto mayor predice hasta el doble de riesgo de morir por
cualquier causa comparado con población general. Los factores que se asocian a
un peor pronóstico en el paciente frágil son: edad mayor de 80 años, inactividad
física, presencia de 2 o más condiciones médicas; uso de 3 o más fármacos;
déficit visual o auditivo, dificultad para realizar cualquiera de las actividades
básicas y/o instrumentadas de la vida diaria y depresión. Los pacientes frágiles
tienen un riesgo significativamente incrementado de enfermedad cardiovascular,
hipertensión, cáncer, caídas y muerte y en conjunto la presencia de múltiples
factores de riesgo, síndromes geriátricos y fragilidad generan una interacción que
determina la progresión temprana hacia discapacidad, la institucionalización y la
muerte.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El síndrome de caquexia se caracteriza por pérdida de peso, fuerza, masa
muscular, disminución de la actividad física y cansancio, siendo éstos secundarios
a una patología de base, por lo que se debe llevar a cabo un diagnóstico
74
diferencial de todos los síndromes y enfermedades causantes de caquexia. Las
siguientes son las condiciones clínicas más comunes, pero no exclusivas que se
pueden confundir:
 insuficiencia cardiaca congestiva con caquexia cardiaca,
 cáncer,
 enfermedades del tejido conectivo,
 artritis reumatoide,
 anemia,
 polimialgia reumática,
 infecciones crónicas como tuberculosis, coccidioidomicosis, depresión
mayor unipolar, hiper o hipotiroidismo, malnutrición, cirrosis hepática y
enfermedad renal crónica.
El síndrome de fragilidad se distingue de la discapacidad en que la primera es
un predecesor de esta última, la cual al presentarse un evento estresante
catapulta al adulto mayor frágil a dependencia. (cenetec GRR 2014)
CONCLUSIONES
La fragilidad es un síndrome que podría identificarse y tratarse antes de la
aparición de sus complicaciones como la discapacidad o la dependencia funcional.
La sarcopenia es un elemento fundamental de este modelo y su presencia resulta
de la supresión de ciertos estímulos anabólicos y la resistencia a otros.
El papel preciso del sistema nervioso central, la GH y las hormonas sexuales está
bajo discusión; sin embargo, las modificaciones en la dieta y la promoción de la
actividad fisica parecen ser las vías de intervención en la prevención de la
fragilidad.
75
Es plausible que diversas vías catabólicas, especialmente la de las citocinas,
estén estrechamente implicadas en la aparición del síndrome la fragilidad.
Si ciertos mecanismos son más importantes que otros, está aun por determinarse.
Debido a que la sarcopenia per se tiene elementos claramente modificables, un
avance son las estrategias dirigidas a mantener la masa muscular, como son los
programas de ejercicio de resistencia, lo cual mantiene la masa muscular y limita
la sarcopenia.
Futuros estudios se necesitan para conocer la interacción entre los distintos
sistemas biológicos así como la participación de elementos psicoafectivos y
sociales que permitan esclarecer la etiología de la fragilidad para así desarrollar
medidas de prevención. ( Ávila-Funes 2007)
Se recomienda tratar de manera interdisciplinaria al adulto mayor frágil para
disminuir la discapacidad y mejorar la movilidad. Esto incluye:
 Geriatra y/o medico gerontólogo
 Licenciado en Gerontologia
 Trabajo social
 Psicología
 Enfermería
 Nutrición
 Rehabilitación
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