Validación APACHE II y SOFA en Sepsis fuera de UCI

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(3):125---132
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Validación de las escalas de APACHE II y SOFA
en 2 cohortes de pacientes con sospecha de infección
y sepsis, no ingresados en unidades de cuidados
críticos
L. Cerro, J. Valencia, P. Calle, A. León y F. Jaimes ∗
Grupo Académico de Epidemiología Clínica, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Recibido el 2 de julio de 2013; aceptado el 28 de noviembre de 2013
Disponible en Internet el 25 de enero de 2014
PALABRAS CLAVE
Urgencias;
Salas de
hospitalización;
Calibración;
Discriminación;
Pronóstico;
Infección;
Mortalidad;
SOFA;
APACHE II
Resumen
Objetivo: Validar los modelos pronósticos de las escalas APACHE II y SOFA en pacientes con
sospecha de infección en escenarios diferentes de las unidades de cuidados intensivos.
Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario de 2 estudios de cohortes que incluyó
2.530 pacientes adultos con sepsis o sospecha de la misma, atendidos en las primeras 24 h de su
ingreso en salas de hospitalización o servicios de urgencias. Se evaluó el desempeño de ambos
sistemas de puntuación para establecer calibración y discriminación, respectivamente, en los
desenlaces primarios como la mortalidad intrahospitalaria y a los 28 días, y secundarios como la
necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, desarrollo de shock séptico y disfunción
orgánica múltiple.
Resultados: Los valores de AUC-ROC para mortalidad al alta hospitalaria y el día 28 en la primera
cohorte estuvieron alrededor de 0,50 para SOFA y APACHE II, mientras que para la segunda
cohorte el valor de discriminación fue de alrededor de 0,70. La calibración de ambos sistemas
de puntuación para desenlaces primarios, según la prueba de Hosmer-Lemeshow, mostró un
valor p > 0,05 en la primera cohorte, mientras que en la segunda cohorte la calibración solo
tuvo un valor p > 0,05 en el caso del SOFA para mortalidad al alta hospitalaria.
Conclusión: El estudio de validación de los sistemas de puntuación SOFA y APACHE II en los
pacientes con sospecha de sepsis en el contexto hospitalario fuera de la Unidad de Cuidados
Intensivos evidenció un rendimiento inadecuado para calibración y discriminación; su aplicación
en salas de urgencias y hospitalización es limitada.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (F. Jaimes).
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.11.014
126
KEYWORDS
Emergency;
Hospitalization;
Calibration;
Discrimination;
Prognosis;
Infection;
Mortality;
SOFA;
APACHE II
L. Cerro et al
Validation of APACHE II and SOFA scores in 2 cohorts of patients with suspected
infection and sepsis, not admitted to critical care units
Abstract
Objective: To validate the APACHE II and SOFA scores in patients with suspected infection in
clinical settings other than intensive care units.
Materials and methods: A secondary analysis was performed on 2,530 adult patients participating in 2 cohort studies, with suspected infection as admission diagnosis within the first 24 h of
hospitalization. The performance of both scoring systems was studied in order to set calibration
and discrimination, respectively, on the outcomes such as mortality, admission to Intensive Care
Unit, development of septic shock, or multiple organ dysfunctions.
Results: The AUC-ROC values for mortality at discharge and on day 28 in the first cohort were
around 0.50 for the SOFA and APACHE II scores; whereas for the second cohort the discrimination
value was around 0.70. Calibration of both scoring systems for primary outcomes, according to
Hosmer-Lemeshow test, showed p > .05 in the first cohort; while in the second cohort calibration
it only showed a p > .05 in the case of the SOFA for mortality at hospital discharge.
Conclusion: This validation study of SOFA and APACHE II scores in patients with suspected infection in-hospital units other than the Intensive Care Unit, showed no consistent performance for
calibration and discrimination. Its application in emergency and in-hospital patients is limited.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La sepsis es uno de los principales problemas de salud a nivel
mundial y parece afectar especialmente a países en vías de
desarrollo. Se estima que actualmente 18 millones de casos
nuevos se presentan cada año en el mundo1 . La sepsis es una
respuesta sistémica a la infección, que a su vez puede llevar
a disfunción de órganos y sistemas, shock y, finalmente, a la
muerte hasta en un 30% de los casos1 . Sus efectos se pueden
medir en términos de mortalidad a corto o medio plazo,
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tiempo
de estancia hospitalaria o evolución al shock séptico y la
disfunción orgánica múltiple. Esto indica la necesidad de
profundizar en el diagnóstico y tratamiento precoces de la
sepsis2---7 .
Por otra parte, los sistemas de puntuación de gravedad y disfunción de órganos, como las escalas APACHE II8,9
y SOFA10 , han sido utilizados y validados ampliamente en
diversos escenarios y poblaciones11---18 . Su objetivo es categorizar a los pacientes según el grado de compromiso que
presentan, y predecir el riesgo de muerte, partiendo de
variables fisiológicas ---clínicas y paraclínicas--- e indicando
el grado de disfunción de órganos. Aunque estos sistemas
de puntuación no han sido desarrollados para el problema
específico de la sepsis, su potencial utilidad se puede extender a pacientes hospitalizados en salas generales o en el
Servicio de Urgencias con sospecha de infección19 . Estos
modelos pueden ser potencialmente útiles para la toma de
decisiones, como determinar la necesidad de procedimientos invasivos, de tratamientos especiales, de ingreso a UCI
o, incluso, para evaluar la respuesta a un tratamiento20,21 .
Igualmente, desde los puntos de vista de la investigación y
administrativo, la caracterización de una población en términos de su gravedad es un requisito fundamental para el
desarrollo de proyectos y estudios clínicos. Recientemente
hemos demostrado en una revisión sistemática de la literatura médica que no hay suficiente información que permita
evaluar la exactitud de estos sistemas de puntuación en
pacientes «fuera de la UCI»22 .
Teniendo en cuenta las carencias anteriormente mencionadas, nuestro objetivo fue validar la utilización de los
sistemas de puntuación de gravedad (APACHE II) y de disfunción de órganos (SOFA) en escenarios clínicos diferentes de
la UCI. Para lo anterior, evaluamos la exactitud predictiva
de dichos sistemas de puntuación para predecir mortalidad,
necesidad de ingreso en UCI, desarrollo de shock séptico y
disfunción orgánica múltiple en 2 cohortes de pacientes con
sepsis o sospecha de la misma, atendidos en servicios de
urgencias o salas generales de hospitalización.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se realizó un análisis secundario de los datos de 2 estudios de
cohorte: EPISEPSIS (estudio de cohorte prospectivo en 10 instituciones hospitalarias del territorio nacional colombiano)23
y DISEPSIS (estudio de cohorte prospectivo en el HUSVP
de Medellín, Colombia, hospital universitario y centro de
referencia de cuarto nivel de atención, con 550 camas y 4
UCI)24,25 . Para el primer estudio el período de reclutamiento
de los pacientes fue desde el 1 de Septiembre de 2008 hasta
el 28 de febrero de 2009. En el segundo, este período fue
desde el 27 de agosto de 2007 hasta el 29 de diciembre de
2008.
Población y escenario de estudio
Ambas cohortes tenían como población de estudio pacientes adultos con infecciones bacterianas agudas confirmadas
o probables, sepsis o sospecha de la misma de acuerdo con
los registros de las historias clínicas de ingreso a las instituciones (ver definiciones y población de estudio en el Anexo),
APACHE II y SOFA en pacientes con sospecha de infeccion fuera de UCI
y en el momento de la selección para la investigación se
encontraban dentro de las primeras 24 h de ingreso en el
hospital. Las áreas de selección para el estudio EPISEPSIS
fueron tanto las salas de hospitalización como las UCI y el
Servicio de Urgencias, mientras que en la cohorte DISEPSIS
solo se tuvieron en cuenta aquellos pacientes que ingresaron
por el Servicio de Urgencias. Para efecto del presente análisis se excluyeron los pacientes hospitalizados en UCI y los
que tenían diagnóstico de infección nosocomial, dado que la
población objeto del estudio son pacientes que se encuentran en salas de hospitalización o servicios de urgencias y
con infección adquirida en la comunidad.
Protocolo de estudio
En la totalidad de los pacientes fue determinada de forma
estándar la puntuación en las escalas APACHE II y SOFA en
las primeras 24 horas del ingreso hospitalario. Se estudió la
mortalidad intrahospitalaria y a los 28 días como objetivos
principales, y como objetivos secundarios, la necesidad de
ingreso en la UCI, el desarrollo de shock séptico, y la disfunción orgánica múltiple (definida como puntuación en la
escala SOFA ≥ 2 en 2 o más órganos o sistemas).
Diseño estadístico
Los datos se presentan como medias, medianas o proporciones, según las respectivas distribuciones, con sus correspondientes medidas de dispersión (desviación estándar, rango
intercuartílico o intervalo de confianza, respectivamente);
y la comparación entre grupos se hizo por medio de test
estadísticos paramétricos o no paramétricos, basados en los
mismos criterios. La metodología para valorar la exactitud
predictiva de los modelos pronósticos consistió en determinar la calibración y la discriminación para cada uno de los
sistemas de puntuación con respecto a los desenlaces específicos a evaluar. La calibración se determinó por medio de
la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, en la
que se considera que los valores de p > 0,05 representan una
127
adecuada concordancia entre los desenlaces observados en
la cohorte y los predichos por el modelo26 . La discriminación
se estimó por medio del área bajo la curva de características
operativas del receptor (AUC-ROC), en la cual valores cercanos a 1 representan excelente discriminación, y valores
cercanos a 0,5 representan la discriminación explicada por
el azar.
Resultados
Los estudios incluyeron en total 3.486 pacientes. De la
cohorte EPISEPSIS se excluyeron 835 por tener infecciones
adquiridas en el hospital, y de la cohorte DISEPSIS se excluyeron 40 pacientes que ingresaron directamente en la UCI
y 81 que ingresaron en el estudio por un criterio diferente
al de sospecha de infección (fig. 1). En total se analizaron
los datos de 2.530 pacientes, de los cuales 1.846 correspondían a la cohorte de EPISEPSIS y 684 a la de DISEPSIS. En
la tabla 1 se muestran las características de la población.
Los valores en los sistemas de puntuación APACHE II y SOFA
fueron más altos en la cohorte EPISEPSIS, con una diferencia estadísticamente significativa: APACHE II 11,06 frente a
9,09, SOFA 3,06 frente a 2,08. La mortalidad intrahospitalaria y a los 28 días fue mayor en la primera cohorte (16,9
frente a 9,5% y 18,9 frente a 11,0%, respectivamente), al
igual que la comorbilidad en general, aunque la proporción
de pacientes tratados en UCI fue similar en ambos estudios
(8,9 frente a 8,6%).
La capacidad de discriminación de los 2 sistemas de puntuación con respecto a la mortalidad intrahospitalaria y a los
28 días fue igualmente deficiente en la cohorte EPISEPSIS,
mientras que ambos mostraron valores aceptables de discriminación en la cohorte DISEPSIS con respecto a estos mismos
2 desenlaces (tabla 2). La calibración, evaluada por medio
de la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow,
tuvo un comportamiento opuesto al anterior, con una adecuada concordancia entre lo observado y lo predicho por
los 2 sistemas de puntuación en la primera cohorte, pero
con diferencias significativas en los mismos para la segunda
(tabla 2 y figs. 2 y 3).
EPISEPSIS
DISEPSIS
2681
805
Población de
estudio
3486
Exclusíones
Exclusíones
40 Ingresados directamente a UCI
835 Ingresados con
infecciones nosocomiales
81 Ingresados por criterio diferente
a sospecha de infección
EPISEPSIS
DISEPSIS
1846
684
Población final
2530
Figura 1
Flujograma de la población de estudio.
128
Tabla 1
L. Cerro et al
Características basales de la población (n = 2.530)
Variable
Cohorte de EPISEPSIS (n = 1.846)
Edad (años)
Sistema de puntuación APACHE II
Sistema de puntuación SOFA
Estancia hospitalaria (días)
Sexo femenino
VIH/SIDA
Trauma o Cx en los últimos 30 días
ICC
Paciente trasplantado
Cirrosis
Uso de esteroides o quimioterapia
Drogadicción/alcoholismo
EPOC
IRC y/o diálisis
DM
Historia de cáncer en el último año
Ingreso en UCI
Mortalidad intrahospitalaria
Mortalidad a los 28 días
Disfunción orgánica múltiple
Choque
Cohorte de DISEPSIS (n = 684)
55,7 ± 20,7
11 (6-16)
3 (1-5)
8 (4-13)
965 (52,3)
69 (3,7)
320 (17,3)
161 (8,7)
38 (2,1)
24 (1,3)
134 (7,3)
63 (3,4)
190 (10,3)
186 (10,1)
297 (16,1)
162 (8,8)
165 (8,9)
311 (16,9)
348 (18,9)
1.305 (70,7)
184 (10)
51,3 ± 20,2
9 (5-14)
2 (1-4)
9 (5-17)
344 (50,3)
17 (2,5)
46 (6,7)
22 (3,2)
45 (6,6)
6 (0,9)
55 (8,0)
5 (0,7)
86 (12,6)
76 (11,1)
135 (19,7)
56 (8,2)
59 (8,6)
65 (9,5)
75 (11,0)
419 (61,3)
9 (1,3)
pa
0,0000
0,0000
0,0000
0,0000
0,3754
0,1226
0,0000
0,0000
0,0000
0,3828
0,5064
0,0002
0,1022
0,4478
0,0303
0,6394
0,8021
0,0000
0,0000
0,0000
0,0000
VIH/SIDA: virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de la inmunodeficiencia adquirida; Cx: cirugía; ICC: insuficiencia cardíaca
congestiva; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRC: insuficiencia renal crónica; DM: diabetes mellitus; UCI: Unidad de
Cuidados Intensivos.
Las variables se presentan como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) o número absoluto (proporción), según
corresponda.
a Pruebas t de Student, Mann-Whitney, Chi cuadrado o Fisher, según corresponda.
Con respecto a los objetivos secundarios, admisión en
UCI, desarrollo de shock y desarrollo de disfunción orgánica
múltiple, en general los 2 sistemas de puntuación tuvieron
valores aceptables de discriminación y calibración, con la
excepción de la escala APACHE II y la calibración de disfunción orgánica múltiple (p = 0,0340), y la escala SOFA y la
calibración de desarrollo de shock séptico (p = 0,0353) (tabla
2).
Tabla 2 Área bajo la curva de características operativas del receptor y valores de p para la prueba de Hosmer-Lemeshow,
según los desenlaces evaluados
Variables
Sistema de
puntuación
Estudio
EPISEPSIS (n = 1.846)
Desenlace,
n (%)
Supervivencia
al alta
Estado vital día
28
Ingreso en UCI
SDOM
Desarrollo de
choque
DISEPSIS (n = 684)
AUC ROC
Hosmer-Lemeshow,
valor de p
Desenlace,
n (%)
AUC ROC
Hosmer-Lemeshow,
valor de p
SOFA
311 (16,9)
0,50
0,5793
65 (9,5)
0,74
0,0663
APACHE
SOFA
348 (18,9)
0,50
0,50
0,7569
0,8843
75 (11,0)
0,72
0,74
0,0348
0,0444
0,51
0,80
0,74
0,76
0,93
0,9290
0,7411
0,3932
0,0340
0,0353
0,69
0,67
0,68
0,82
0,96
0,0170
0,2337
0,4380
0,9090
0,8730
0,78
0,3472
0,80
0,5945
APACHE
SOFA
APACHE
APACHE
SOFA
APACHE
422 (22,9)
1.305 (70,7)
184 (10,0)
59 (8,6)
419 (61,2)
9 (1,3)
AUC ROC: área bajo la curva de características operativas del receptor; SDOM: síndrome de disfunción orgánica múltiple (2 o más órganos
con sistema de puntuación de SOFA ≥ 2).
129
0,45
0,45
APACHE II y SOFA en pacientes con sospecha de infeccion fuera de UCI
0,17
0,19
0,20
8
0,15
0,19
0,19
0,18
7
0,13
0,20
0,19
5
0,13
0,09
0,19
0,19
4
0,08
0,07
2
0,16
0,19
0,21
0,19
0,19
0,19
1
0,01
0,04
0,2
0,19
0,18
Probabilidad de muerte*
0,4
0,0
3
6
9
10
Deciles
EPISEPSIS observada
EPISEPSIS esperada
DISEPSIS observada
DISEPSIS esperada
*Mortalidad observada y esperada de acuerdo con los deciles de riesgo estima dos por el puntaje SOFA
Figura 2
Análisis de calibración para mortalidad a los 28 días con el sistema de puntuación SOFA.
Discusión
recientemente, se determinó que para pacientes con sospecha de infección fuera de la UCI se encuentran muy
pocos estudios que evalúen correctamente el desempeño
de los modelos predictivos en términos de discriminación
y calibración22 .
La validación de un modelo o sistema de pronóstico,
desde el punto de vista de su exactitud, se realiza por medio
de la calibración y la discriminación. La primera hace referencia a la proporción, más allá de aquella explicada por
el azar, en que los desenlaces observados coinciden con
los predichos por el modelo, y una de las formas de evaluarla es a través de la prueba de bondad de ajuste de
Hosmer-Lemeshow. Dicha prueba determina, con base en
El objetivo de este estudio fue validar el desempeño de
los sistemas de puntuación SOFA y APACHE II en pacientes con diversos tipos de infecciones agudas en el contexto
hospitalario fuera de la UCI, utilizando para lo anterior
la información proveniente de 2 cohortes colombianas
previamente desarrolladas con pacientes con sepsis o sospecha de la misma. Encontramos que el rendimiento de
dichos modelos no fue adecuado en términos de calibración y discriminación, y, por lo tanto, su uso en salas
de urgencias y hospitalización parece muy limitado. En
una revisión sistemática de la literatura médica publicada
0,27
0,27
0,21
0,20
0,17
0,19
0,18
0,18
0,07
0,15
0,19
0,19
0,19
0,19
0,12
0,12
0,10
0,21
0,19
0,18
0,08
0,20
0,19
0,15
0,21
0,19
0,17
0,19
0,13
0,08
2
0,07
1
0,01
0,16
0,19
0,03
0,04
0,18
0,18
0,2
0,01
0,04
Probabilidad de muerte*
0,4
0,0
3
4
5
6
7
8
9
10
Deciles
EPISEPSIS observada
EPISEPSIS esperada
DISEPSIS observada
DISEPSIS esperada
*Mortalidad observada y esperada de acuerdo con los deciles de riesgo estima dos por el puntaje APACHEII
Figura 3
Análisis de calibración para mortalidad a los 28 días con el sistema de puntuación APACHE II.
130
una distribución de probabilidades de tipo Chi cuadrado,
si no existen diferencias estadísticamente significativas
entre los desenlaces observados y los predichos, caso en
el cual los valores de p deben ser superiores al nivel
tradicionalmente considerado como significativo de 0,05.
La discriminación se refiere a la capacidad del modelo
para diferenciar o separar los pacientes de acuerdo con
su nivel de riesgo de presentar un desenlace determinado, y se expresa en términos de AUC-ROC. Esta área va
desde 0,5 (no discriminación) hasta 1,0 (perfecta discriminación).
Los pacientes del estudio EPISEPSIS presentaron valores
de SOFA y APACHE II significativamente más altos que los del
estudio DISEPSIS, lo que se relaciona con una mayor tasa de
mortalidad al alta hospitalaria y al día 28. En el estudio EPISEPSIS se encontró que los sistemas de puntuación SOFA y
APACHE II tenían una pobre discriminación para mortalidad
(AUC de 0,51), indicando que para esta cohorte los modelos no lograron diferenciar los pacientes según el nivel de
riesgo. Resultados similares encontraron Chen et al.27 en un
estudio que comparó la puntuación MEDS con el APACHE II
en pacientes con sepsis grave en el Servicio de Urgencias,
y en el cual se obtuvieron AUC-ROC de 0,75 y 0,62, respectivamente. En cuanto a la calibración, en esta misma
cohorte, se obtuvo un valor de p para la prueba de HosmerLemeshow mayor de 0,05 en los desenlaces de mortalidad
con ambos sistemas de puntuación. Este mismo patrón fue
encontrado por Markgraf et al.28 en un estudio donde se
comparó la escala APACHE II y III con SAPS II en pacientes de la UCI. Estos valores, si bien corresponden a un
buen desempeño en términos de calibración, no pueden
ser interpretados de forma aislada, ya que al tener una
pobre discriminación no es posible diferenciar los pacientes según el nivel de riesgo y, por lo tanto, el modelo los
separa por azar y no por la condición clínica real, lo que
lleva a un resultado de calibración que finalmente carece
de validez.
La hipótesis más evidente para explicar la pobre discriminación de las escalas APACHE II y SOFA en el estudio EPISEPSIS
es que estos modelos se desarrollaron y validaron específicamente en población de UCI9,10 , y dado que la condición
clínica de los pacientes de esta cohorte es menos grave, es
de esperar que se afecte el desempeño del modelo en la
predicción de mortalidad. Además, la escala APACHE II fue
desarrollada para pacientes de UCI con diversas condiciones
críticas de tipo cardiovascular, renal, respiratorio, circulatorio y neurológico, de origen médico y/o quirúrgico, mientras
que la población de EPISEPSIS incluía solo pacientes con diagnóstico de infección. Otro aspecto que se ha demostrado
puede afectar la discriminación de un modelo de pronóstico es la variabilidad en las características demográficas de
la población, como es el caso de la cohorte de EPISEPSIS,
que incluyó 10 centros hospitalarios. Un fenómeno similar
se evidenció en el estudio multicéntrico realizado por Man
et al.29 , donde se obtuvo un AUC-ROC para APACHE II modificado de 0,743, que fue diferente del AUC-ROC de 0,91
encontrada en otro estudio realizado por los mismos autores en un solo centro30 , incluyendo ambos estudios pacientes
críticamente enfermos, pero seleccionados en el Servicio de
Urgencias.
En la cohorte DISEPSIS, al contrario de lo esperado por
ser esta una población de menor gravedad y con menor
L. Cerro et al
mortalidad, se encontró una aceptable discriminación, con
un AUC-ROC de alrededor de 0,7; pero, paradójicamente,
además se encontró una pobre calibración, con valores
de p < 0,05 en la prueba de Hosmer-Lemeshow. Lo mismo fue
observado por Beck et al. en un estudio multicéntrico que
comparaba APACHE II, APACHE III y SAPS II en pacientes
de UCI, y en el que se obtuvo un valor de AUC-ROC de 0,83
y p < 0,001 (Hosmer-Lemeshow) para la escala APACHE II con
respecto al desenlace de mortalidad hospitalaria31 . Resultados similares, con esta aparente contradicción, se han
encontrado en otros estudios sobre el desempeño del APACHE II32,33 . En una revisión de sistemas de puntuación de
predicción de riesgo en enfermedades cardiovasculares34 se
demostró que, desde el punto de vista estadístico y matemático, una buena discriminación no garantiza una buena
calibración, lo cual ya había sido planteado por Diamond
con algunos ejemplos clínicos35 , concluyendo que un modelo
no puede ser perfectamente confiable (buena calibración) y
perfectamente discriminatorio, dado que cuando se trata de
maximizar la discriminación se hace a expensas de la calibración, y viceversa. Por otra parte, parece evidente que las
pruebas estadísticas utilizadas para determinar la discriminación y la calibración no son lo suficientemente sensibles
ni específicas con respecto al concepto que desean cuantificar; particularmente, la prueba de bondad de ajuste de
Hosmer-Lemeshow, como han mostrado sus mismos autores, puede dar resultados inexactos en ciertos contextos de
menor tamaño de muestra, grandes diferencias en los valores de las covariables entre individuos, o en presencia de
términos de interacción entre esas mismas covariables36 .
En conclusión, los sistemas de puntuación de gravedad
SOFA y APACHE II no fueron validados en nuestra población para ser aplicados en pacientes en salas de urgencias
y salas generales con sospecha de infección, dado que no
se obtuvo una adecuada discriminación y calibración en ninguna de las 2 cohortes analizadas. En la revisión sistemática
previamente mencionada22 se encontró que el sistema de
puntuación MEDS parece tener un aceptable desempeño en
términos de discriminación (AUC-ROC = 0,78) y calibración
(Hosmer-Lemeshow, p = 0,39) en este tipo de pacientes7 ,
pero este sistema de puntuación no ha sido validado en nuestra población. Como un desarrollo futuro y una propuesta
necesaria para la investigación en el área del pronóstico
en la sepsis, en la literatura se proponen diferentes métodos de recalibración como alternativa para validar modelos
previamente desarrollados en poblaciones diferentes37,38 , lo
cual permitiría tener en cuenta otros factores pronósticos
emergentes, y también ajustar los modelos a los cambios
de comportamiento de una enfermedad determinada en el
tiempo31 .
Financiación
Este artículo fue apoyado por la Estrategia de Sostenibilidad
2013-2014 de la Universidad de Antioquia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
APACHE II y SOFA en pacientes con sospecha de infeccion fuera de UCI
Anexo. Definiciones y población de estudio
de las 2 cohortes analizadas
Estudio EPISEPSIS
Criterios de inclusión
1. Hospitalizados en los servicios de urgencias, salas generales o UCI
2. Edad igual o mayor a 18 años
3. Registro en la historia clínica, en el día en que se hace la
evaluación, de cualquiera de los siguientes problemas:
a) Sospecha o confirmación, por parte del médico tratante,
de cualquier tipo de infección
b) Temperatura mayor de 38 ◦ C o menor de 36 ◦ C de causa
no determinada
c) Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg o una
disminución > 40 mmHg en los valores previos) de causa
no determinada
Como criterio definitivo de inclusión, los pacientes
debían cumplir con al menos una definición estándar para
infección de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, Atlanta, EE. UU.)
Criterios de exclusión
1. Negativa del paciente, sus familiares o del médico tratante para participar
2. Para los pacientes seleccionados en los servicios de
urgencias, hospitalización previa en otros centros por
más de 48 h inmediatamente antes del ingreso en la institución participante
3. Decisión de alta hospitalaria para tratamiento ambulatorio o en otra institución en las primeras 24 h posteriores
al ingreso en el estudio
4. Detección del paciente después de 24 h de haber sido
sospechada o confirmada la infección
5. Cambio, durante la hospitalización actual, del diagnóstico inicial de infección según los criterios del CDC a una
enfermedad no infecciosa
6. Pacientes sin domicilio fijo o sin teléfono disponible para
seguimiento
7. Selección previa en la misma investigación
Se definió infección nosocomial o adquirida en el hospital como aquella que no estaba presente ni en incubación
en el momento del ingreso en el hospital, es decir, que se
manifestaba después de 48 h de hospitalización.
Estudio DISEPSIS
Criterios de inclusión
1. Hospitalizados por el Servicio de Urgencias de la institución dentro de las 24 h anteriores al ingreso en el estudio
2. Mayores de 18 años
3. Con al menos uno de los siguientes diagnósticos registrado en la historia clínica como causa de admisión:
a) Cualquier tipo de infección
b) Síndrome febril
c) Síndrome mental orgánico o encefalopatía
131
d) Hipotensión aguda no explicada por pérdidas sanguíneas, por infarto de miocardio o por fallo cardiaco
e) Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
f) Fallo multiorgánico
Criterios de exclusión
1. Negativa del paciente, sus familiares o del médico responsable para participar en el estudio
2. Remisión de otra institución en donde haya recibido algún
tipo de tratamiento antimicrobiano
3. Decisión de alta hospitalaria para tratamiento ambulatorio o en otra institución en las primeras 24 h posteriores
al ingreso en el estudio
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