HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
*Ficha de evaluación estructurada para psicodiagnóstico e intervención terapéutica*
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo: ____________________________________________
Edad: _______
Fecha de nacimiento: _____________________________
Lugar de nacimiento: _____________________
Sexo: _______ Estado civil: ______________ Religión: ______________
Ocupación actual: ____________________________________________
Nivel educativo: _____________________________________________
DNI o documento de identidad: ________________________________
Dirección actual: ____________________________________________
Teléfono de contacto: ________________________________________
Persona responsable (si aplica): ______________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
(Escribir textual o resumido lo que expresa el paciente o el derivante)
III. REFERENCIA Y DERIVACIÓN (si aplica)
¿Fue derivado por algún profesional? ____________________________
¿Por qué motivo fue referido?
IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Salud física actual y pasada:
Antecedentes psiquiátricos (diagnósticos previos, medicamentos, internamientos):
Antecedentes familiares (trastornos mentales, enfermedades, relaciones):
V. DESARROLLO EVOLUTIVO
(Aplicar en evaluaciones infantojuveniles o sospechas neuropsicológicas)
- ¿Cómo fue su desarrollo motor y del lenguaje? ________________________
- ¿Control de esfínteres? ____________________________________________
- ¿Ingreso al colegio? ______________________________________________
- ¿Relación con figuras parentales?
VI. ESTILO DE VIDA ACTUAL Y HÁBITOS
Sueño: ______________________________________________________
Alimentación: ________________________________________________
Relaciones sociales y familiares: ________________________________
Actividad física y recreativa: ____________________________________
Consumo de sustancias (alcohol, tabaco, otras): ____________________
VII. FUNCIONAMIENTO EMOCIONAL Y COGNITIVO ACTUAL
- ¿Ha presentado pensamientos intrusivos, obsesivos o ideas repetitivas?
- ¿Tiene rutinas o conductas compulsivas para disminuir su ansiedad?
- ¿Siente que pierde el control de su mente o emociones?
- ¿Cómo evalúa su autoestima actualmente?
- ¿Se siente triste, ansiosa o confundida sin motivo claro?
- ¿Tiene pensamientos catastróficos o necesidad de perfección constante?
- ¿Ha tenido ideas de hacerse daño o de no querer vivir?
- ¿Cómo reacciona emocionalmente ante el error o la crítica?
VIII. OBJETIVOS DEL PACIENTE AL ACUDIR A CONSULTA
IX. OBSERVACIONES CLÍNICAS DEL PROFESIONAL (durante la entrevista)
- Postura corporal: _______________________________________________
- Contacto visual: ________________________________________________
- Fluidez verbal: _________________________________________________
- Estado emocional observable: ____________________________________
- Afectividad, introspección, disposición: _____________________________
X. IMPRESIÓN CLÍNICA INICIAL / HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
(Llenar solo después de la aplicación de test y entrevistas múltiples)
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