UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
CREATEC-SAN JUAN DE LOS MORROS
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PRACTICA DE PSICOLOGIA INFANTO JUVENIL
PROFESORA: YUNAY ARREAZA PALACIOS
HC N°:_______
Fecha: __________
Hora: _________
I.-Datos de identificación:
Nombres y apellidos: ____________________________________________________________
Edad: ____________ C.I: ____________________ Estado civil:__________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________________
Nº de hermanos: ______________________
Grado de instrucción: _______________________Institución:____________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
CANTV: ___________________________ Celular: ___________________________________
Observación: ___________________________________________________________________
II.- Motivo de consulta:
Verbatum (vb) del paciente:
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_______________________________________________________________________________”
Verbatum (vb) del familiar:
“_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________”
Referencia:______________________________________________________________________
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III.-Enfermedad actual:
Relato cronológico: (inicio del primer signo y síntoma, hasta que se atiende):
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IV.-Genitograma:
V.-Antecedentes personales:
Durante el embarazo: (PRE-NATALES):
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Durante el parto: (PARA-NATALES):
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Primer año de vida: (enfermedades eruptivas, desarrollo psicomotriz) ________________________
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Infancia: (enfermedades, caídas, fracturas, cirugías, hospitalizaciones) : ______________________
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Actualidad:
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Antecedentes psicológicos:__________________________________________________________
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Atención médica o psicológica:
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Hospitalización: __________________________________________________________________
Tratamiento recibido: ______________________________________________________________
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Observación:_____________________________________________________________________
AREA EDUCATIVA
Inicio:
Comportamiento:
Rendimiento:
Debilidades:
Fortaleza:
Grados repetidos:
Expulsiones:
Deserción escolar:
Motivo:
AREA SEXUAL
Identificación sexual:
Desarrollo o menarquía:
1ra relación sexual:
Abuso sexual:
E.T.S:
Uso de métodos
anticonceptivos:
AREA LABORAL
Inicio:
Porque:
Donde:
Tiempo:
VI.-Antecedentes familiares:
Padre: (si está vivo, si sufre de alguna enfermedad, si está muerto, de que murió) : _____________
Madre: _________________________________________________________________________
Hermanos: ______________________________________________________________________
Enfermedades mentales:
Línea paterna: ____________________________________________________________________
Línea materna: ___________________________________________________________________
VII.- Hábitos psicobiógicos:
Consumo de café: ___ tazas diarias: _________
Consumo de cigarrillo: ___ cantidad diaria: _____________ tiempo del hábito: _________
Consumo de alcohol: _____ desde cuando: ______________ tipo: ___________ cantidad: _______
Cada cuanto tiempo: __________________
Drogas de abuso: ___________________ desde cuando: ______________
Practica de deporte: __________________ por que lo abandonó: _________________________
Hobbies: ________________________________
Ejercicios caminatas: _________________________________________________________
VIII.-Examen mental:
a).-Descripción general del paciente:
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b).- Funciones mentales superiores:
Conciencia: ___________________________________________________________________
Orientación: _____________________________________________________________________
Atención y concentración: __________________________________________________________
Memoria: _______________________________________________________________________
Nivel de funcionamiento intelectual: __________________________________________________
Pensamiento: ____________________________________________________________________
Lenguaje: _______________________________________________________________________
Afecto: _________________________________________________________________________
Sensopercepsión: _________________________________________________________________
Psicomotricidad: _________________________________________________________________
c).- Conciencia de la enfermedad mental o problemática emocional:
d).- Juicio de evaluación de la realidad:
IX.-Aplicación de pruebas psicológicas: (Descripción)
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X.-Resultados de las pruebas:
XI. Impresión diagnostica:
Para el momento de la evaluación se observaron características de:
XII.- Plan de tratamiento:
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XIII ANEXOS: (pruebas y protocolos)
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