Anamnesis adulto mayor
I.- IDENTIFICACIÓN PERSONAL
-Nombre
:____________________________________________
-Fecha de nacimiento
:____________________________________________
-Lugar de nacimiento
:____________________________________________
-RUT
:____________________________________________
-Edad
:____________________________________________
-Sexo: _____Masculino
_____Femenino
-Estado civil: _____ Soltero(a)
_____Casado(a)
_____Viudo (a)
_____Separado(a)
-Domicilio
:____________________________________________
-Teléfono
:____________________________________________
-Ocupación
:____________________________________________
-Pensionado : _____Si
-Previsión:
_____No
_____ ISAPRE
_____FONOSA, letra:_____
______S/P
-Acompañante
:____________________________________________
-Fecha
:____________________________________________
-Motivo de Consulta
:____________________________________________
__________________________________________________________________
II.- Antecedentes Familiares
-Vive con: ____ Esposa
____ Hijos
____ Solo
____ Otros:_______________________________________________
-Cuántos Hijos:____________________________________________________
Obs:______________________________________________________________
__________________________________________________________________
III.- Antecedentes Mórbidos
-Antecedentes mórbidos familiares:______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-Enfermedades personales:
Enfermedad
Sinusitis
Neumonía
Bronconeumonía
Asma bronquial
Artritis
Si
No
Detalles
-Otras:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
-Medicamentos y efectos: ____________________________________________
__________________________________________________________________
-Hospitalizaciones:___________________________________________________
__________________________________________________________________
-Intervenciones quirúrgicas:____________________________________________
__________________________________________________________________
IV.-Hábitos Tóxicos
Consume
Tabaco
Café
Alcohol
Drogas Ilícitas
Drogas Lícitas
Si
No
Cada…
VI. Escolaridad
-Grados Cursados:_________________________________________________
-Estudios superiores:_________________________________________________
VII.-Trabajo(s)
-Profesión:___________________
Ocupación:_________________________
-Horas de trabajo diario:______________________________________________
-Exposición a ruidos fuertes:___________________________________________
-Rol económico en la familia:___________________________________________
VIII.-Sintomatología
Lenguaje, habla y voz
Si
No
Observaciones
Problemas para comunicarse
Pierde la voz cuando está
hablando
Siente cuerpos extraños en
la garganta
Audición
Si
No
Observaciones
Exposición a ruidos fuertes
durante la juventud
Presenta tinitus
Ve la Televisión a un
volumen normal
Habla a un volumen normal
Presentó alguna enfermedad
en la infancia
Deglución
Si
No
Observaciones
Dificultad al tragar
Dolor al tragar
IX.-Antecedentes terapéuticos
-Tratamiento fonoaudiológico previo:_____________________________________
__________________________________________________________________
-Nombre del terapeuta/ número telefónico:________________________________
__________________________________________________________________
-Otro tratamiento ( kinésico, médico, terapeuta ocupacional, etc):______________
_________________________________________________________________
-Que espera del tratamiento:___________________________________________
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