Anamnesis adulto mayor I.- IDENTIFICACIÓN PERSONAL -Nombre :____________________________________________ -Fecha de nacimiento :____________________________________________ -Lugar de nacimiento :____________________________________________ -RUT :____________________________________________ -Edad :____________________________________________ -Sexo: _____Masculino _____Femenino -Estado civil: _____ Soltero(a) _____Casado(a) _____Viudo (a) _____Separado(a) -Domicilio :____________________________________________ -Teléfono :____________________________________________ -Ocupación :____________________________________________ -Pensionado : _____Si -Previsión: _____No _____ ISAPRE _____FONOSA, letra:_____ ______S/P -Acompañante :____________________________________________ -Fecha :____________________________________________ -Motivo de Consulta :____________________________________________ __________________________________________________________________ II.- Antecedentes Familiares -Vive con: ____ Esposa ____ Hijos ____ Solo ____ Otros:_______________________________________________ -Cuántos Hijos:____________________________________________________ Obs:______________________________________________________________ __________________________________________________________________ III.- Antecedentes Mórbidos -Antecedentes mórbidos familiares:______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ -Enfermedades personales: Enfermedad Sinusitis Neumonía Bronconeumonía Asma bronquial Artritis Si No Detalles -Otras:____________________________________________________________ __________________________________________________________________ -Medicamentos y efectos: ____________________________________________ __________________________________________________________________ -Hospitalizaciones:___________________________________________________ __________________________________________________________________ -Intervenciones quirúrgicas:____________________________________________ __________________________________________________________________ IV.-Hábitos Tóxicos Consume Tabaco Café Alcohol Drogas Ilícitas Drogas Lícitas Si No Cada… VI. Escolaridad -Grados Cursados:_________________________________________________ -Estudios superiores:_________________________________________________ VII.-Trabajo(s) -Profesión:___________________ Ocupación:_________________________ -Horas de trabajo diario:______________________________________________ -Exposición a ruidos fuertes:___________________________________________ -Rol económico en la familia:___________________________________________ VIII.-Sintomatología Lenguaje, habla y voz Si No Observaciones Problemas para comunicarse Pierde la voz cuando está hablando Siente cuerpos extraños en la garganta Audición Si No Observaciones Exposición a ruidos fuertes durante la juventud Presenta tinitus Ve la Televisión a un volumen normal Habla a un volumen normal Presentó alguna enfermedad en la infancia Deglución Si No Observaciones Dificultad al tragar Dolor al tragar IX.-Antecedentes terapéuticos -Tratamiento fonoaudiológico previo:_____________________________________ __________________________________________________________________ -Nombre del terapeuta/ número telefónico:________________________________ __________________________________________________________________ -Otro tratamiento ( kinésico, médico, terapeuta ocupacional, etc):______________ _________________________________________________________________ -Que espera del tratamiento:___________________________________________ _________________________________________________________________
