HISTORIA CLINICA PEDIATRICA NOMBRE Fabian Rosales Soliz

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
NOMBRE
Fabian Rosales Soliz
EDAD 11 años
SEXO Masculino
FECHA DE NACIMIENTO 28 de mayo del 1999
HORA
23:30 PM
FUENTE Madre
MOTIVO DE CONSULTA
Transferencia de policlínico # 32 con diagnostico de Neumonía Lobar Derecha
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de mas o menos 11 días de evolución caracterizada por presentar tos húmeda con
expectoración mucosa con estrías de sangre , alzas térmicas no cuantificadas , falta de apetito ,
adinamia , cefalea frontal ; acude al policlínico donde le prescriben PNC y amoxicilina
ANTECEDENTES PERSONALES
1.-ANTECEDENTES PERINATALES
Madre refiere que acudió a controles perinatales en Argentina en de Centro de salud
2.-PARTO
Eutocico en Hospital Ramon Laro
3.-R. NACIDO
Parto de 36 semanas con peso 3900 Kg producto del segundo embarazo
4.-CONTROL MEDICO
Lo realizo hasta los 8 meses en Argentina y lo concluyo en Bolivia
5.-ALIMENTACION
LACTANCIA
Exclusiva hasta los doce meses
COMPLEMENTARIA
Despues del año comienza con alimentación (sopas y frutas)
CLASIFICACION
Buena
6.-CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SOSTUVO LA CABEZA
4 meses
SE SENTO
6 meses
GATEO
8 meses
COMIO CON AYUDA
1 año
COMIO SOLO
1 año y 3 meses
HABLO
1 año y medio
CONTROL DE ESFINTERES 2 años
7.-INMUNIZACION
BCG
si
ANTIPOLIO
DPT
si
si
ANTISARAMPION si
OTRAS
si
8.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
Varicela a los 7 años atendido en su domicilio
ENFERMEDADES DIARREICAS En dos oportunidades tratado con sueros orales en hospital y
domicilio
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Resfrios propios de la edad
OTRAS
Refiere que tubo fraactura de muñeca a los 10 años
9.-ANTECEDENTES FAMILIARES
MAMA 35 años sufrió hipotiroidismo en tratamiento
PAPA
33años Aparentemente sano
10.-ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
MAMA
Comerciante
PAPA
Trabaja en alcaldía de Municipalidad de Cbba en obras publicas
VIVIENDA
Cuenta con todos los servicios básicos
11.-EXAMEN FISICO GENERAL
Adolescente en regular estado general conciente hidratado y febril
ANTROPOMETRIA
TALLA
148
PESO
37.600
SIGNOSS VITALES
FC 80 POR MIN
PIEL Y FANERAS
FR 28 POR MIN TEMP. 38 C
Turgente
CABEZA Normocefalo
de buena implantación pilosa
OJOS
Pupilas isocoricas , fotoreactivas
NARIZ
Simetrica fosas nasales permebles
OIDOS Implantacion del pabellón auricular normal , conducto auditivo externo permeable
BOCA Mucosa humeda y rosada
Orofaringe congestiva
CUELLO
Cilindrico , simetrico no se palpan adenopatías
TORAX
Simetrico expansibilidad y elasticidad normal
CORAZON
PULMONES
derecho
Ritmo regular sin ruidos sobreagregados
Se ausculta disminución de murmullo vesicular en campo medio medio del pulmon
ABDOMEN Blando depresivo no doloroso a la palpación
EXTREMIDADES
GENITALES
Tono y trofismo conservado
No valorado
EXAMEN NEUROLOGICO
Conciente y orientado con Glasgow 15
DIAGNOSTICO
1) Neumonía Lobar media derecha mas cisuritis
2) TBC en estudio
3)vacunas completas
4) Eutrofico
FUNDAMENTOS
1) Cuadro clínico que se caracteriza por presentar accesos de tos con expectoración mucosa
con estrías de sangre, alzas térmicas por el tiempo de evolución de 11 dias
2) Radiografia presenta imagen de condensación en tercio superior de campo derecho con
imagen radiopaca en cisura media
3) Eliminación de expectoración continua
LA