See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/255664013 El "Mini Mental State Examination" en Español. Normas para Buenos Aires Article in Revista Neurologica Argentina · January 2001 CITATIONS READS 121 22,071 9 authors, including: Judith Butman Hospital Alvarez De Buenos Aires Raul Arizaga 60 PUBLICATIONS 3,085 CITATIONS 21 PUBLICATIONS 831 CITATIONS SEE PROFILE SEE PROFILE Marina Drake Ana De Pascale University of Buenos Aires University of Buenos Aires 30 PUBLICATIONS 598 CITATIONS 30 PUBLICATIONS 200 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Carlos A Mangone on 03 July 2014. The user has requested enhancement of the downloaded file. SEE PROFILE O R I G I N A L E S El “Mini - Mental State Examination” en español El “Mini - Mental State Examination” en español. Normas para Buenos Aires J. Butman#†, R.L. Arizaga*, P. Harris‡, M. Drake¶, D. Baumann§, A. de Pascale§, R.F. Allegri‡†¶, C.A. Mangone§, J.A. Ollari RESUMEN Antecedentes: El Mini-Mental State Examination (MMSE) es uno de los tests más ampliamente usado para el rastreo inicial de alteraciones cognitivas. La variedad de traducciones al español y la ausencia de normas determinan una utilización informal del test que presumiblemente aumenta las incertidumbres relacionadas con él. Objetivo: El propósito de este trabajo fue generar normas de la versión rioplatense del MMSE, y evaluar el efecto del sexo, edad, y nivel educacional sobre el mismo. Métodos: Fueron evaluados 634 sujetos sanos, de habla hispana con edades comprendidas entre los 30 y 94 años. El promedio de años de educación fue 11,7 ± 4,1. Cada sujeto realizó una extensa batería neuropsicológica y la versión “rioplatense” del Mini-Mental State Examination. Se estratificó la muestra por edad en un grupo de sujetos menores de 45 años, y grupos cada 10 años, hasta mayores de 75 años, y por años de educación en tres diferentes niveles. Se presentan las medias y desvíos estándar para cada grupo estratificado de la muestra. Palabras clave: Mini Mental State Examination, español, datos normativos, Argentina. (REV NEUROL ARG 26(1):11-15, 2001) SUMMARY Background: The Mini-Mental State Examination (MMSE) is one of the most widely used tools for the screening of cognitive impairment. The informal use in our country of non validated and poorly translated versions of the MMSE to Latin American Spanish language is widespread and presumably this fact further increases some of the uncertainties linked to this test. Objective: The purpose of this study was to collect normative information in Buenos Aires and to evaluate sex, age. and education effects on the MMSE. Methods: 634 healthy Spanish-speaking subjects participated in this study. The age range was from 30 to 94 years. Education was 11.7 (± 4.1 ) years. All of them underwent a comprehensive Neuropsychological Battery and the Buenos Aires version of the Mini Mental State Examination. The sample was stratified in five groups: less than 45 years old, and every 10 years, until 75 years old and more with three different levels of education: 4-7; 8-12; >13 years. Our results correlate significantly with age and education. Mean performance scores are presented for each group to use in an Argentine population. Key words: Mini Mental State Examination. Spanish normative data, Argentina. (REV NEUROL ARG 26(1):11-15, 2001) # Dirección de Capacitación, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. *Sección Neuroepidemiología, INSSJP, Buenos Aires. ‡Servicio de Neuropsicología (SIREN) CEMIC, y CONICET. Buenos Aires. ¶Servicio de Neurología, Hospital Británico, Buenos Aires. Servicio de Neurología, Hospital Borda, Buenos Aires. §Servicio de Neurología, Hospital Santojanni, Buenos Aires. †Servicio de Neurología, Hospital Zubiza- rreta, Buenos Aires. Grupo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica Argentina. Correspondencia: Dra. Judith Butman, Servicio de Neurología, Hospital Zubizarreta. Nueva York 3952 - (1431) - Buenos Aires, Argentina. Recibido: 04/04/00 Aceptado: 18/07/00 13 butman.p65 11 11 11/05/2001, 12:40 p.m. Rev. Neurol. Arg. Vol. 26, Núm. 1, Año 2001 Introducción El “Mini Mental State Examination” (MMSE) fue desarrollado por Folstein y cols en 1975 como un instrumento práctico para la detección de trastornos cognitivos1. Al ser un instrumento estandarizado de uso generalizado, también favorece la posibilidad de contar con un parámetro adecuado de comparación entre distintos centros2. Los criterios actuales para el diagnóstico de un síndrome demencial requieren que la presencia de deterioro cognitivo sea documentada a través de una evaluación breve del estado mental como el MMSE u otros y confirmada por una evaluación neuropsicológica más extensa2-7. El MMSE ha alcanzado una amplia difusión debido a que es breve, fácil en su administración, y sencillo en su puntuación para ser utilizado por médicos de asistencia primaria. Si bien existen distintas versiones estandarizadas en español8-12, la ausencia de valores de corte en nuestro país determina una utilización informal de esta importante herramienta diagnóstica. Si bien el idioma español es el denominador común entre España, los países de habla hispana en Latinoamérica y los hispánicos en los Estados Unidos de Norteamérica, las diferencias culturales son tan marcadas que no permiten extrapolar las normativas de uso ni los valores de estandarización13. Durante 1999 fueron publicadas por el Grupo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica Argentina14, la normativa para su administración en Argentina. Sin embargo, no existen hasta la fecha estandarizaciones ni valores de corte publicados para nuestra población. El propósito de este estudio fue generar valores referenciales por edad y nivel educacional de nuestra Versión “Rioplatense” del MMSE en español14. Materiales y Métodos Población Fueron evaluados 634 sujetos sanos (206 hombres, 428 mujeres) con edades comprendidas entre los 30 y 94 años. 452 sujetos provenían de consultorios externos de nuestros nosocomios en donde habían concurrido para acompañar a familiares o por consultas que no implicaban una afectación de Sistema Nervioso Central, y 182 correspondían a sujetos sanos de una muestra aleatoria en el distrito 5 del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSPJP). Esta última muestra forma parte del estudio piloto de validación de instrumentos de un proyecto epidemiológico de demencias. Ambas poblaciones estudiadas provenían de Capital Federal. Todos los sujetos fueron argentinos nativos con lengua materna español con adecuada visión y audición e independientes en actividades de vida diaria. Todos tenían una Escala de deterioro global (en inglés Global Deterioration Scale - GDS) igual o menor de dos15. Como criterios de exclusión se descartaron aquéllos con otras enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas que puedan causar deterioro cognitivo. No se ingresaron sujetos analfabetos. Los datos demográficos de las poblaciones se observan en la Tabla 1. A todos los sujetos se le administró una extensa batería neuropsicológica utilizada para el diagnóstico de síndromes demenciales que evalúa memoria, lenguaje, praxia, atención, percepción, resolución de problemas, juicio, conducta y funcionamiento social. Para el estudio del MMSE se les administró la versión según las normativas para Argentina14. Las tres palabras para la prueba de fijación y recuerdo fueron “pelota”, “bandera”, “árbol”, las cuales son de alta frecuencia de uso y tienen una alta representación visual. Para la prueba de repetición se utilizó el criterio de no traducir linealmente el estímulo original (“no ifs, ands, or buts’’) dado que no tiene significación cultural en nuestro medio. Se seleccionó en su lugar una frase con significado y con dificultad articulatoria a partir de consonantes fricativas (sonidos continuos como “f’’ y “s”) “el flan tiene frutillas y frambuesas”. Análisis estadístico Para el estudio se estratificó la muestra en un grupo de sujetos menores de 45 años, y grupos cada 10 años, hasta mayores de 75 años. La escolaridad considerada fue primaria (4 a 7 años), secundaria (8 a 12 años), y terciaria (13 o más años). En los grupos mayores de 55 años se evaluaron 65 sujetos con escolaridad primaria incompleta (me- Tabla 1. Datos demográficos generales Rastreo Hospitales Piloto INSSPJP Total 452 182 634 58,6 (14,5) 72,2 (7,4) 62,9 (14,2) Rango 30 a87 50 a 94 30 a 94 Educación 12,4 (3,9) 10,3 (4,1) 11,7 (4,1) Número de sujetos Edad Media (DE) 14 12 butman.p65 12 11/05/2001, 12:41 p.m. El “Mini - Mental State Examination” en español nor de 4 años de escolaridad formal). Para cada grupo fueron calculadas las medias y desvío estándar. El valor de corte fue tomado a partir de los 2 desvíos estándares. Para analizar los datos se usaron estadísticas no- paramétricas de Análisis de Varianza (ANOVA - Kruskal-Wallis) y el coeficiente de correlación de Spearman. La significación estadística en todos los casos se estableció a partir de un valor de p < 0,05. Los datos fueron procesados con el paquete estadístico BMDP-PC9016. El puntaje total del MMSE correlacionó positivamente con años de educación, a mayor escolaridad mayor puntaje del test (r: 0,1699 p < 0,001). La edad correlacionó negativamente a mayor edad menor puntaje (r: -0,2735; p < 0,0001). No se observaron diferencias significativas en cuanto al sexo (r: 0,00082 ns). Los puntajes totales para cada estrato según edad y nivel educacional son observados en la Tabla 2. Discusión Resultados Los tests cognitivos deben ser armonizados para poder ser utilizados en los centros de los distintos países. Las culturas son muy diferentes aún con el mismo idioma haciendo imprescindible una correcta traducción con adaptación del mismo a las características locales. El ejemplo más claro de esto es lo que sucede con la frase de repetición del MMSE. No es posible solicitarle al sujeto que repita “ ni sies, ies o peros” (traducción literal de “No ifs, ands, or buts’’) dado que no tiene significación en nuestro país y no cumple las dificultades articulatorias que se propusieron en el test original. Por otra parte los tests luego de adaptados deben ser normatizados en su administración14. Finalmente deberán ser evaluados en el medio en que serán utilizados obteniendo los valores de corte, la sensibilidad y especificidad del En primer lugar se analizaron las dos poblaciones (Hospitalarias y Estudio Piloto INSSPJP) para evaluar si los rendimientos cognitivos eran similares. Luego de controladas la edad y la escolaridad no se encontraron diferencias significativas (ANOVA) entre los resultados del puntaje total del MMSE de ambas poblaciones. Esto último demuestra que pueden ser tomadas en consideración para estandarizaciones de instrumentos de evaluación neuropsicológica. Con respecto a la edad se observó mayor rendimiento en sujetos menores de 45 años y escolaridad mayor a 13 años (MMSE 29,2 ± 0,7) y el menor rendimiento se obtuvo en los mayores de 75 años con menos de 5 años de educación (MMSE 26,7 ± 2,4). Tabla 2. Puntajes del MMSE estratificados por edad y nivel educacional Edad Educación (años) <5 N < 45 años 46-55 años 56-65 años 66-75 años > 75 años // // 23 21 21 Media (DE) 27,5 (1,5) Pje. de corte 5 a7 N 7 Media (DE) 8 a 12 29,2 (0,6) 24 24 22 35 41 26 28,6 (1,1) 28,4 (1,2) 27,6 (1,8) 27 27 26 26 25 N 25 29 79 62 33 29,1 (0,8) 29,2 (0,8) 28,8 (0,9) 28,8 (0,9) 28,1 (1,3) Pje. de corte 27 27 27 27 25 N 33 23 59 63 25 Media (DE) Pje. de corte 29,2 (0,7) 27 29,2 (0,8) 27 28,0 (0,9) 28,7 (0,9) 27 15 butman.p65 26,7 (2,4) Pje. de corte Media (DE) > 12 28,8 (1,0) 20 26,6 (1,2) 27 28,6 (0,9) 26 13 13 11/05/2001, 12:41 p.m. Rev. Neurol. Arg. Vol. 26, Núm. 1, Año 2001 método. Esto permitirá un lenguaje en común entre los investigadores de distintos centros. Esta necesidad hizo que aparecieran en los últimos años una serie de trabajos en diversos países y en distintas lenguas y culturas con el fin de normatizar el MMSE9-12,17,25-29. El presente trabajo propone valores de corte para el MMSE por edad y años de educación validados para la población de la Ciudad de Buenos Aires. Hasta nuestro conocimiento no existen normativas publicadas en esta región. Nuestros resultados en controles son ligeramente más altos que los del trabajo de Crum y cols18, o del estudio de Zaragoza, normativa del MMSE en una población española9 pero éstos fueron sacados de estudios epidemiológicos e incluían sujetos de toda la población, sanos y dementes19. En el estudio epidemiológico de Mungas y cols20 los autores encuentran menor rendimiento entre los hispanoparlantes (pacientes y controles) y explican esta diferencia por un menor nivel de educación entre los hispanos. Para salvar estos obstáculos varios autores en Estados Unidos realizaron estudios comparativos entre sujetos de habla inglesa e hispana pero apareados por edad y años de educación. Aún así los hispánicos tenían peor rendimiento21,22, probablemente debido a diferencias culturales en el sistema educativo. Estas diferencias avalan aún más la necesidad de realizar normatizaciones propias a cada cultura, ya que la población hispana de Estados Unidos (mayoritariamente proveniente de México y Centroamérica) sería muy diferente en cuanto a las características culturales, a la población rioplatense. En el presente trabajo se encontró que el puntaje del MMSE decrece con la edad y aumenta con los años de educación, como fue descripto en los trabajos anglosajones18,23. La educación pobre aumenta la prevalencia de falsos positivos y una educación alta puede aumentar la prevalencia de falsos negativos19. Taussig y cols24 en una muestra de controles de habla hispana encontraron que el rendimiento del MMSE correlaciona positivamente con los años de educación, pero no con la edad. Esto puede deberse a que la población estudiada allí presenta un promedio de edad con poca variabilidad por lo que no alcanzaría para calcular si la edad es una variable independiente. Bleecker y cols23, encuentran asociación entre el MMSE y la edad, pero no con los años de educación. Esto puede explicarse por el alto promedio de años de educación de los sujetos de este estudio (entre 13 y 16 años de educación) con poca dispersión de los datos. Los trabajos en otras lenguas encuentran resultados similares con respecto al efecto significativo de la edad y los años de educación, habiéndose realizado hasta la fecha va- lidaciones del MMSE también en japonés25, chino26, y hebreo27 entre otros. Con respecto al sexo no encontramos diferencias significativas, aunque algunos autores sí lo hacen. Grigoletto F y cols28 encuentran un menor rendimiento en el MMSE en mujeres, comparadas con varones, en el grupo de menos años de educación. La diferencia entre muestras, aún entre las de habla hispana, nos obliga a desarrollar normativas propias para cada área geográfica que tenga aspectos culturales y educativos comunes. Una normativa para el español realizada en un lugar quizá no pueda aplicarse a otro a pesar de compartir la misma lengua, de ahí la necesidad del desarrollo del presente trabajo sobre normativa del MMSE en nuestro país. Bibliografía 1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ‘‘Mini-mental State’’: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res. 1975;19:189-198. 2. Allegri RF. Estudios complementarios para el diagnóstico de las demencias. En Enfermedad de Alzheimer. Enfoque Actual. Bs. As: Ediciones Libros de la Cuádriga. 1995. 3. Mc Khann G, Drachmon D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. 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