Lenguaje IV COMUNICACIÓN “Es el intercambio de información, o puesta en común de significaciones intencionadas en una relación humana determinada” “Comunicar implica transmitir intenciones a otra persona; es buscar llegar a otro para conseguir algo deseado o simplemente para compartir el momento” Veronica Maggio. “la comunicación es el proceso mediante el cual un emisor transmite uno o más mensajes sobre un contenido determinado a uno o varios receptores utilizando un código conocido por todos los participantes”. Martinez Celdran. COMUNICACIÓN PRE-VERBAL O PRE-LINGÜÍSTICA Se denomina prelingüístico o preverbal al período en el cual se enmarcan los prerrequisitos o precursores del lenguaje verbal. Esta etapa se extiende desde el nacimiento hasta la aparición de la primera palabra. Aquí el niño aprende a comunicarse sin contar con lenguaje verbal. La comunicación es precursora del lenguaje verbal y su aparición tiene lugar en etapas muy tempranas en el desarrollo de la persona. La comunicación entre la madre y su bebé es fundamentalmente no verbal (mirada, tacto, manera de sostener, de hamacar, los ritmos, etc.) Un niño de 3 meses de vida puede mirar y sonreír al adulto que le sonríe. “La sonrisa social es uno de los primeros mecanismos implicados en la comunicación”. (Maggio 2020). La alternancia en los turnos de intervención están presentes desde los primeros intercambios vocales del niño y su la madre, y no aparece superposición. Los movimientos y expresiones del bebé son interpretados por las personas que lo rodean. El bebé sin tener la intención de hacerlo comienza a regular la conducta de los otros. El desarrollo de la comunicación no intencional se volverá intencional alrededor de los 8 o 9 meses, donde el niño comenzará a emitir signos preverbales con la intención de que signifiquen algo para el otro. Los que se comunican parten de una intención y están motivados a hacerlo. Lo hacen para un otro que los toma como interlocutor válido. La interacción social se concreta y continúa si ambos participantes lo desean. “...el estímulo es nodal para desarrollar lenguaje, pero también lo es la dotación biológica de cada individuo”. (Maggio 2020). Fonética fonología Expresión: significante Contenido: significado El significante y el significado forman el signo lingüístico En el habla el significante es un continuo fónico concreto. El significado es una mención concreta que tiene sentido en sí misma. Fonema y Alófonos: Alófono: Variante fonéticas que dependen del contexto de los fonemas que preceden o le siguen. Alófono aproximante: entre dos vocales Alófono oclusivo: se da después de pausa nasal Fonema: - Elemento mínimo cuya permuta permite un cambio paralelo en el signicado - Unidad mínima de sonido utilizable para diferenciar enunciados - Unidad abstracta (no corresponde a los hechos físicos) 1 Los fonemas que existen en una lengua son determinados a través del contraste u oposición. Un fonema contrasta o se opone a otro cuando su cambio produce una diferencia en el significado. Estructura silábica: - Consta de un núcleo que por lo general es una vocal - Serie de sonidos consonánticos opcionales que aparecen tanto en el margen anterior al núcleo (ataque) como en el margen posterior (coda) Polos y niveles del lenguaje oral: Los polos del lenguaje y los niveles son indivisibles en la práctica, es decir, cuando comprendemos y expresamos nuestras ideas o escuchamos las de los demás, todos ellos se entrelazan. Para estudiarlos los dividimos como modo de esclarecer y diferenciar cada uno de ellos. Los polos del lenguaje son 2: El polo comprensivo, también conocido como polo receptivo: Implica la comprensión de las palabras, frases o relatos, que nos llegan, en este caso (tratándose de lenguaje oral) a través de la audición o lenguaje de señas. Y si habláramos de lenguaje escrito, mediante el material impreso. Dentro del polo comprensivo o receptivo podemos reconocer los siguientes niveles: a. Nivel léxico-semántico: Comprensión de palabras. b. Nivel morfosintáctico o léxico-sintáctico: Comprensión de frases. c. Nivel del discurso o de texto o de relato: Comprensión de un cuento o discurso o relato oral. El polo expresivo o de producción: Implica la habilidad de acceder a las palabras adecuadas cuando lo deseamos, de seleccionar los rasgos de los sonidos o fonemas propios de cada lengua y poder secuenciarlos de forma adecuada para que resulte la palabra deseada, también lograr seleccionar y organizar oraciones gramaticalmente correctas y de construir relatos coherentes y cohesivos. Dentro del polo de producción o expresivo podemos reconocer los siguientes niveles: a. Nivel lexical o léxico-semántico: Producción de palabras. b. Nivel morfosintáctico o léxico-sintáctico: Expresión de frases. c. Nivel fonético: Producción acústica de los sonidos del habla (conjunto de rasgos que constituyen cada fonema en particular). d. Nivel fonológico: selección y secuenciación de los fonemas dentro de palabras y no palabras. (Estos dos últimos muchas veces aparecen juntos en las descripciones como nivel fonético-fonológico). Aspecto formal del lenguaje oral, niveles: - Nivel léxico-semántico: se entiende como la habilidad para comprender, evocar palabras y asociar significados. - Nivel morfosintáctico: alude a la capacidad para comprender y utilizar las reglas gramaticales del idioma del cual es usuario el sujeto. - Nivel fonológico: refiere a la habilidad para seleccionar y secuenciar los fonemas componentes de la palabra. - Nivel fonético: refiere a la habilidad para seleccionar los rasgos fonéticos para llegar a producir los fonemas propios de la lengua del usuario. - Nivel discursivo: alude a la habilidad para organizar un conjunto de enunciados con la finalidad de construir un todo coherente y cohesivo. Aspecto funcional del lenguaje oral: 2 Se refiere al modo de usar el aspecto formal adecuadamente. Es la habilidad de cada persona para aplicar el conocimiento lingüístico en función social y la coherencia del discurso. Lo vamos a encontrar como nivel pragmático del lenguaje. Prosodia: es la habilidad para adecuar el ritmo, la expresión, la entonación y manejar de forma adecuada los acentos propios del idioma de la cual la persona es usuaria. Aspecto pragmático del lenguaje: Es la adecuación de los niveles formales del lenguaje (desarrollados más arriba) a la situación y al contexto de uso. Es el uso social que se le da a la estructura formal. No basta con el correcto manejo de los diferentes niveles del lenguaje sino que éstos deben de adecuarse al contexto y a la situación de uso. Esto hace que el lenguaje sea funcional. Diferenciamos entre competencia lingüística (aspecto formal) y competencia comunicativa (aspecto pragmático). Fonética y fonológica: Las características que diferencian los trastornos fonológicos de los trastornos fonéticos, práxicos o articulatorios. Müller las resume de la siguiente forma: 1- Las alteraciones de los fonemas no son sistemáticas. 2- Fonemas alterados en palabras pueden ser repetidos correctamente en sílabas aisladas (tote por coche, taeta por cabeza, pero puede decir cama, chino y repetir bien ca, co, che). Las dificultades aumentan con la longitud de las palabras con posibilidad creciente de metátesis o transposiciones. Ejemplo: macarelo por caramelo. 4- Una palabra puede verse alterada de manera diferente cada vez (se observa incluso ensayos sucesivos). Por ejemplo: acicleta, iciqueta, bicicleta. Lo fonético es diferente a lo fonológico: Fonético: El error en la producción del fonema es sistemático y se da tanto al articular el fonema aislado como cuando aparece dentro de sílabas y palabras. El error en la producción del fonema es consecuencia de una dificultad práxica o articulatoria. El niño no logra realizar correctamente la realización acústica del fonema que desea producir. Ya sea porque no logra adecuar el punto o el modo articulatorio correcto. En el desarrollo fonético típico se van logrando los sonidos de forma paulatina, como ya se mencionó anteriormente. Fonológico: Los errores en la producción del o los fonemas no son sistemáticos. El fonema puede producirse correctamente en forma aislada, pero incorrectamente dentro de la palabra, es decir dentro de la secuencia de sonidos. Una misma palabra puede aparecer secuenciada de diferente forma cada vez. Los errores en la secuencia de los sonidos dentro de las palabras son mayores cuanto más largas sean las mismas. 3 AFASIA: Extraído de "afasia, características e intervención" Introducción: La especialización funcional hemisférica del lenguaje es asimétrica y se asienta en el hemisferio izquierdo. Los sonidos, mensajes y en definitiva, todo lo relacionado con el lenguaje van a parar a las áreas 41 y 42 de brodman del hemisferio izquierdo. Área de broca: está región está implicado principalmente en la planificación y programación fonológica, contiene los patrones motores del habla y desde aquí se proyectan las órdenes a la corteza premotora adyacente, la corteza motor y a los músculos del mecanismo bucofonatorio. Está área se activa incluso en tareas en las que no se requiere explícitamente respuesta oral, y que está relacionado con la decodificación del habla y la memoria de trabajo verbal. Área de Wernicke: Esta región es responsable del análisis de los estímulos auditivos, la transformación de las secuencias auditivas y el acceso a las representaciones de las palabras y su significado. También interviene en el procesamiento de oraciones y del discurso. Área motora: Está relacionada con el control de movimientos voluntarios de los músculos en el lado del cuerpo opuesto al hemisferio en cuestión, enviando sus mensajes a los músculos a través del sistema piramidal. Córtex auditivo y córtex visual: Captan los estímulos externos del lenguaje oral o escrito que envían información al hemisferio izquierdo para ser analizado por las zonas del lenguaje. Fascículo arqueado: Conjunto de fibras que pone en relación las áreas del lenguaje para hacer llegar la información de unas a otras Definición de afasia: La afasia es un trastorno o pérdida del lenguaje verbal en sus aspectos de expresión y/o comprensión como resultado de una lesión cerebral en el hemisferio izquierdo en las zonas 4 de coordinación del lenguaje y que tiene lugar después de que el lenguaje haya sido desarrollado e integrado. Para poder hablar de afasia deberán darse las siguientes premisas: - Tener adquirido el lenguaje oral - Tener una lesión en las áreas del lenguaje - Mostrar una alteración del lenguaje en la expresión o en la recepción Es importante definir: Habla: Se entiende por la ejecución de una serie de habilidades adquiridas para lograr una adecuada comunicación en la que participan los sistemas vocal, auditivo, visual y motriz. Estas habilidades incluyen: la discriminación de fonemas y palabras, la articulación, entonación y la prosodia en el lenguaje hablado, la utilización de marcas gráficas y de patrones visuales para elaborar o entender el lenguaje de signos, impreso o escrito. Las deficiencias en estas habilidades impiden la comunicación interpersonal, independientemente de cualquier trastorno del lenguaje. Lenguaje: esté término tiene un significado más amplio y se refiere a la selección y a la ordenación seriada de cada palabra según las reglas aceptadas, implica además una intencionalidad del hablante que se dirige a modificar la conducta del oyente, por tanto, expresa y suscita el pensamiento. AFASIA DE BROCA (afasia motora mayor): El área de Broca está implicada en la sintaxis, es decir, la estructuración gramatical del lenguaje. En este tipo de afasia se destaca un predominio de los trastornos relacionados con la expresión (lo que produce un lenguaje no fluente), sobre los trastornos de comprensión. La semiología es de tipo no fluente, con una reducción de la expresión y con esfuerzos y 5 defectos articulatorios, así como una reeducación del vocabulario y de la expresión de las frases. También se producen agramatismos en palabras función y paráfrasis fonémicas y fonéticas. Dependiendo del grado de afasia se darán unos y otros síntomas. Los pacientes con este tipo de afasia se caracterizan por una elocución lenta y laboriosa, frecuentemente silábica, siendo la comprensión verbal casi normal. La repetición se encuentra gravemente afectada y la denominación normalmente también. En cuanto a la lectura, es capaz de leer palabras con contenido (léxicas) pero omite las palabras gramaticales, y la escritura está afectada tanto por problemas de tipo motor como por los propios trastornos afásicos. En la forma más típica de la afasia de tipo Broca, las lesiones que presentan los pacientes dan lugar a una primera fase en la que se da un mutismo o simples vocalizaciones, lo que normalmente puede evolucionar hacia una estereotipia verbal. Una vez que el cuadro clínico evoluciona, el niño o adulto empieza a decir palabras como su nombre, el de sus familiares, u objetos comunes, que van acompañados de expresiones más o menos automáticas unidas a su vez a un lenguaje emocional. Sintetizando, los síntomas de una afasia de broca son los siguientes: - El paciente habla poco y tiene conciencia de sus errores - Tiene problemas para encontrar las palabras deseadas (anomias) - Su articulación es deficiente - Realiza grandes esfuerzos para acompasar la lengua, la laringe y la faringe - Las palabras que emite están deformadas, y se han eliminado de su discurso aquéllas más complicadas - La gramática es de una enorme simplicidad, sobre todo en lo referente a elementos de enlace (preposiciones, conjunciones) - La comprensión del lenguaje es casi normal AFASIA DE WERNICKE: En las afasias de Wernicke predominan claramente los trastornos de comprensión del lenguaje, siendo la articulación y la fluencia normales. El paciente realiza poco esfuerzo para producir lenguaje, y la longitud de la frase es aparentemente normal, así como su estructura, articulación y prosodia. Se presenta una liberación verbal con cierto grado de excitación y un desconocimiento de su problema o defecto, lo que se denomina anosognosia electiva. La expresión se caracteriza por que puede hablar con oraciones largas, que no tienen ningún significado, agregan palabras innecesarias y neologismos y cambian unas palabras por otras parafasias. En algunos casos el número de sustituciones puede ser tan grande 6 que hace el habla ininteligible (jergafasia). La jerga y la anosognosia disminuyen con el tiempo de evolución. En los casos más graves, existe una profunda alteración de la comprensión verbal. La denominación está siempre alterada, y la lectura tanto en su verbalización como en su comprensión, está alterada en general, aunque varía el grado de afectación según el paciente. La escritura también está afectada, aunque la capacidad grafomotora (automatismos, grafismos), está preservada. Las transformaciones de la escritura pueden conducir a una jerga escrita. AFASIA DE CONDUCCIÓN: Está afasia está en relación con lesiones en la circunvolución temporal superior y en la ínsula. El síntoma más característico de este tipo de afasia es la dificultad para la repetición que aparece en especial en palabras polisilábicas, que se convierten en auténticos trabalenguas. Los pacientes con afasia de conducción tienen problemas en la selección apropiada de las palabras y la correcta secuenciación fonémica dentro de palabras individuales. En este caso, al contrario de las distorsiones que se produce en la afasia de broca, estás se limitan a palabras individuales, siendo la estructuración del discurso normal con uso normal de morfemas gramaticales y de palabras funcionales. Una característica de muchos pacientes con afasia de conducción es su dificultad grave para encontrar palabras. En el momento que se produce el esfuerzo por encontrar un determinado nombre o verbo y su organización fonética, se produce una interrupción de la fluidez que por lo general es normal. AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA: En este caso se presentan problemas parecidos a los de la afasia de broca. Suele deberse a una lesión subcortical pequeña por encima del área de Broca. Este tipo de afasia se manifiesta en un déficit en la producción del habla, especialmente en la iniciación y la espontaneidad. La repetición está bien preservada, en cambio en la conversación se observan dificultades de organización e iniciación del habla. La articulación suele presentar escasas y nulas dificultades y la comprensión del lenguaje está preservada. El 7 problema aparece si el paciente tiene que responder con una o varias frases. También la denominación está alterada, pero en general son útiles las ayudas contextuales y fonémicas. Puede presentarse una reducción similar de la escritura, pero la lectura oral y la comprensión lectora pueden estar disociados, es decir, preservadas. AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL: Se caracteriza por una disociación entre una buena capacidad de repetición y en un defecto claro en la comprensión de los materiales que el paciente es capaz de repetir. La expresión es fluente, estando la comprensión muy afectada y la repetición relativamente preservada. La producción verbal generalmente es en forma de jerga semántica, siendo la ecolalia un factor predominante. La verbalización lectora puede presentar distintos grados de afectación, desde una grave alteración hasta trastornos leves. Sin embargo, la comprensión lectora está gravemente afectada, y la escritura es en forma de jerga. AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA: El cuadro se caracteriza por la preservación de la repetición en el contexto de una grave afectación de la expresión y la comprensión. La repetición, por otro lado, no es perfecta, pero puede presentar el fenómeno de corrección de estructuras sintácticas adecuadas. Se caracteriza porque el paciente realiza una expresión reducida de ecolalias y en el que puede aparecer un fenómeno de completamiento. Todas las actividades de lenguaje escrito están afectadas en grado máximo. AFASIA ANÓMICA O AMNÉSICA: 8 Se caracteriza por la dificultad de encontrar palabras de uso común, sobre todo en lo que al lenguaje espontáneo se refiere. La anomia es un componente de prácticamente todas las afasias fluidas, la afasia de wernicke y la afasia de conducción. Únicamente si la anomia aparece de modo relativamente aislado se habla de afasia anómica. AFASIA GLOBAL: La afasia de tipo global o total, es la forma más grave de afasia que hay. Es el resultado de una destrucción masiva de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo, incluyendo áreas de wernicke y broca, o lesiones que desconectan las áreas de este hemisferio entre sí. Por tanto, la expresión, la fluidez y la comprensión verbal están gravemente afectadas. La repetición es nula y con frecuencia el paciente presenta mutismo o estereotipias. Aún así algunas de las capacidades automáticas del lenguaje como contar, pueden verse preservadas. En la mayoría de los casos los pacientes logran decir únicamente unas pocas palabras y su comprensión del lenguaje es igualmente muy limitada, no pueden leer ni escribir. Intervención: De manera general podemos establecernos una serie de objetivos globales para todas nuestras intervenciones: - Mantener al paciente vertebralmente activo - Re-aprender el lenguaje - Suministrar estrategias para mejorar el lenguaje - Enseñar a la familia a comunicarse con el paciente - Dar apoyo psicológico al paciente Recuperación espontánea: Algún nivel de recuperación espontánea se presenta en todos los pacientes con lesiones cerebrales. Una porción importante de la recuperación espontánea es también el resultado de los procesos neurofisiológicos subyacentes que se llevan a cabo en el cerebro luego de alguna condición patológica. Existe un acuerdo general sobre el curso de la recuperación espontánea, frecuentemente se señala que los tres primeros meses representan el período durante el cual se debe esperar el máximo de recuperación, la curva de recuperación usualmente cae luego de seis, siete meses y luego de un año, es muy poca la recuperación que se presenta. Se han distinguido dos estadios diferentes durante la recuperación luego de algún tipo de daño cerebral: - Etapa 1, recuperación temprana: Luego de cualquier patología del cerebro suceden una serie de procesos neurofisiológicos que podrían explicar la rápida recuperación que inicialmente se observa. Tales procesos incluyen la disminución del edema, la desaparición de las posibles hemorragias y la disminución de los efectos de la lesión. 9 - Etapa 2, recuperación tardía: Se supone que existen dos factores responsables por la recuperación observada en una etapa tardía: - Reaprendizaje del lenguaje - Reorganización del lenguaje en el cerebro Recuperación educativa: Cada una de las afasias tiene características determinadas, y por lo tanto, la intervención que llevaremos a cabo en las lesiones deberá ser distinta en cada caso. Objetivos en la intervención de la afasia de broca: afectación en la producción - Aumentar la fluidez del lenguaje oral-no fluente, frases cortas y poco elaboradas - Conseguir la denominación espontánea de objetos y personas-agramatico (habla sea telegráfica o fragmentada) y anómicos (dificultad para seleccionar y articular la palabra pero si saben qué quieren decir) - Conseguir que relacione la palabra escrita con sus conceptos para así mejorar la comprensión en la lectura (dificultades en el procesamiento del lenguaje)debido a las dificultades en la producción de lenguaje, por lo que se busca mejorar la estructura gramatical y el acceso a las palabras en el proceso de escritura. - Mejorar en lo posible la escritura Objetivos de intervención de la afasia de Wernicke: - Conseguir la asociación de palabras y sus significados - léxico-semántico(mejorar la comprensión y el uso adecuado del léxico) - Aumentar la comprensión oral -afectada (facilitar la interacción y recepción) - Aumentar la comprensión en la lectura - Intentar corregir los errores de denominación- anomia Objetivos de intervención de la afasia de conducción: dificultad para repetir palabras y frases - Mejorar la repetición - alterada. Los pacientes pueden entender lo que escuchan y hablar con relativa fluidez, pero no pueden repetir con precisión lo que se les dice. Esto ocurre porque la información auditiva (palabras escuchadas) no puede ser transmitida eficazmente al área de producción del lenguaje para ser reproducida. - Diferenciar las palabras dentro de una categoría de palabras - Aumentar la fluidez lectora, cuando aparece una anomia no son capaz de continuar con lo que están queriendo decir - Corregir los errores en la escritura, tales como omisiones, inversiones y sustituciones de letras- errores fonológicos, es decir, en la planificación del lenguaje Objetivos de intervención de la afasia transcortical motora: dificultad para iniciar el habla de forma espontánea - Desinhibición del lenguaje oral-afectación de las áreas frontales encargadas de planificar y ejecutar el lenguaje espontáneo. - Restablecimiento de la pronunciación de las palabras 10 - Rehabilitación del vocabulario activo-el vocabulario pasivo (las palabras que comprenden) puede estar intacto, pero tienen problemas para activar ese vocabulario y utilizarlo en el habla. - Rehabilitación y la pronunciación de expresiones Objetivos de intervención de la afasia transcortical sensorial: - Asentar la diferencia entre los conceptos de una misma familia -La lesión en las áreas asociadas con el procesamiento semántico (la comprensión del significado de las palabras) afecta su capacidad para discriminar entre conceptos similares. - Trabajar los conceptos cotidianos -Los conceptos cotidianos son más fácilmente accesibles en la mente de los pacientes - Rehabilitación de la comprensión de las frases, oraciones y el discurso Objetivos de intervención de la afasia anómica: - Mejora del acceso al léxico - Mejora de la denominación - Aumento del uso de conceptos frecuentes en la vida diaria - Reforzar el uso de palabras de alta frecuencia les ayuda a mantener una comunicación efectiva en su entorno cotidiano. - Fluidez verbal Objetivos de intervención de la afasia global: - Estimular el lenguaje y su emisión espontánea - Aumentar la comprensión de palabras frecuentes - Trabajar palabras función y nexo - Aumentar la fluidez verbal - Mejorar la denominación - Mejorar la repetición escrita y oral - Mejorar la lectura en voz alta y en voz baja COMPRENSIÓN ORAL: Proceso de operaciones para comprender un mensaje: 1. Separar la información lingüística de otros estímulos que llegan al oído al mismo tiempo. 2. El lenguaje oral es continuo 3. Falta de invariancia o correspondencia sistemática entre los rasgos acústicos y los fonemas Una de las primeras operaciones que hay que hacer para poder comprender un mensaje es la de separar la información lingüística de otros estímulos auditivos que llegan al oído al mismo tiempo. En ocasiones el ruido ambiental lo constituyen otras conversaciones diferentes a la nuestra, pero tienen lugar en el mismo contexto. Cuando se produce esta superposición de hablas el oyente debe diferenciar el mensaje que va dirigido a él de los 11 otros intercambios lingüísticos, y para ello se basa principalmente en las características acústicas de la voz del emisor. Una segunda dificultad que afecta al proceso de decodificación del mensaje es que el lenguaje oral es continuo, no está segmentado en palabras, como ocurre con la lengua escrita. Los fonemas son las unidades lingüísticas más pequeñas en que podemos dividir una palabra. Los fonemas se describen siguiendo unos criterios articulatorios (punto de articulación, modo de articulación y sonoridad), que confieren a cada fonema unas características que lo hacen único y permiten diferenciarlo de otros con rasgos articulatorios distintos., por ej. Los fonemas /p/ y /b/ son bilabiales y oclusivos según el punto y el modo articulatorio, pero la sonoridad del fonema /b/ permite diferenciarlo de /p/ que es sordo. El sonido del fonema /b/ no es el mismo cuando se pronuncia en posición inicial (boca) que cuando va en posición intervocálica (boca). Esta falta de invariancia o, lo que es lo mismo, de correspondencia sistemática entre los rasgos acústicos y los fonemas, es otro de los factores que pueden complicar la comprensión del mensaje lingüístico por parte del receptor. Procesamiento cognitivo: Para poder entender un mensaje oral, el oyente tiene que realizar varias operaciones cognitivas. Las primeras están destinadas a identificar los fonemas que componen ese mensaje a partir de las ondas sonoras que llegan a los oídos, y eso implica al menos tres tipos de análisis: 1. Acústico: en el que se analizan las variables físicas de las ondas, intensidad, frecuencia, duración, etc. 2. Fonético: en el cual se identifican los rasgos fonéticos de esos sonidos (bilabial, oclusivo, nasal, etc) 3. Fonológico Algunos autores proponen que, dada la invariancia entre los rasgos fonéticos y los fonemas, la unidad de percepción del lenguaje oral no es el fonema, sino la sílaba. Modelos de comprensión: El modelo Logogrn de Morton era de tipo modular, consideraban que cada componente del sistema realiza sus operaciones sin influencia de los demás. Los procesos de análisis auditivo completan su trabajo de identificación de los fonemas, después los procesos léxicos consiguen el reconocimiento de las palabras, y finalmente los semánticos permiten la recuperación de los significados de esas palabras en el sistema conceptual. El modelo Ellis y Young es el ejemplo más conocido de esta clase. 12 Otros modelos como, el TRACE de Mc clelland y Elman, por el contrario, son dos tipos interactivos, ya que todas las unidades funcionan en paralelo y se influyen unas a otras. Según el modelo TRACE, la percepción del habla se lleva a cabo a través de unas unidades simples de procesamiento, denominadas nodos, y las conexiones que se establecen entre ellos pueden ser excitatorias o inhibitorias. Los nodos están distribuidos en tres niveles: rasgos, fonemas y palabras. Entre los rasgos hay detectores para cada dimensión de los sonidos del habla: consonante, vocálico, oclusivo, sonoro. Los silencios y las pausas en el habla, se sitúan en los niveles más bajos del continuo en cada dimensión. Los detectores de rasgos se organizan en grupos, ya que cada sonido posee todos los rasgos en mayor o menor cantidad, y la detección de los fonemas se lleva a cabo mediante la identificación del patrón característico de ese sonido en todos los rasgos que forman un grupo. 13 El modelo TRACE es conexionista, de modo que uno de sus supuestos principales es la interactividad, esto es, que las conexiones entre nodos son bidireccionales. La activación, por tanto, fluye desde los niveles inferiores a los superiores (procesamiento de arriba hacia abajo). Esto explica por qué en determinadas situaciones el contexto en el que tiene lugar la conversación y los fonemas circundantes pueden ayudar a la detección de determinadas unidades degradadas por el ruido, la superposición de hablas o la mala pronunciación del emisor. Por ejemplo, es posible que una persona escuche la secuencia /li*ro/ y no este segura de si el fonema central es /b/ o /p/. Sin embargo, el contexto (imaginemos que hipotéticamente se encuentra en una biblioteca) y el resto de los fonemas (la palabra /lipro/) no existe, pero la palabra /libro/ si) contribuirán a que el fonema percibido sea /b/. El modelo de cohorte de Marsel-Wilson propone que, dado el carácter temporal del habla, desde el mismo momento en que el oyente comienza a procesar el primer fonema de la palabra, ya se ponen en marcha los procesos de reconocimiento léxico. Podría reconocerse un estímulo incluso antes de que el emisor termine de pronunciarlo. El reconocimiento léxico comienza desde el mismo momento en que el receptor percibe el primer fonema. En ese momento se activan todas las entradas léxicas que comienzan por ese fonema, formando lo que se denomina "cohorte inicial". A medida que el hablante va produciendo el resto de los fonemas, esa cohorte inicial se va reduciendo, debido a la falta 14 de coincidencia de algunas de las palabras con la cadena de fonemas pronunciados, hasta que se llega a un fonema en que la cohorte queda reducida a una sola palabra,. Por ejemplo, si alguien pronuncia la palabra elefante, el fonema /e/ haría que se activaran todas las palabras de nuestro léxico que comenzarán con ese fonema, enero, elemento, extraño, elegir, eclipse, entrar, elocuente.. Con la pronunciación del segundo fonema, /l/, muchas de esas palabras serían inhibidas, mientras que el resto continuarán activas. La pronunciación del tercer fonema¡a /e/ haría que se eliminará de la cohorte las entradas, hasta que por último la con que quedaría reducida a una sola sola palabra desde el mismo momento en que el emisor pronuncia el fonema /f/, ya que en nuestro idioma no existen más palabras que coincidan con la secuencia de fonemas "elf. Por tanto, el punto de unicidad de la palabra elefante sería la /f/ y marcaría el punto en el que se produce el reconocimiento de la palabra sin posibilidad de equivocación. Una revisión posterior de este modelo propone que la pronunciación de una palabra polisílaba no solo activa las entradas léxicas de las palabras que empiezan por los mismos fonemas, sino que también activa a las entradas de palabras más pequeñas que están "incluidas" en ella. El acceso al significado en el sistema semántico constituye la última fase de comprensión oral. Uno de los temas a los que se ha prestado más atención es al fenómeno de la ambigüedad en el caso de los homófonos. La investigación al respecto, indica que, aunque normalmente todos los sentidos de una palabra se activan simultáneamente en un primer momento, los contextos restrictivos, podrían conllevar la activación de uno solo de esos significados si fuera muy dominante. No obstante, existe la posibilidad de realizar algunas tareas, como la repetición, sin necesidad de acceder a la forma ni al significado de la palabra. Por este motivo, muchos modelos de comprensión oral incluyen, junto a esta vía léxico-semántica, una segunda vía, llamada vía subléxica, que permite repetir los estímulos verbales sin necesidad de comprenderlos, lo cual resulta extremadamente útil para repetir tanto palabras nuevas como palabras inventadas o pseudopalabras. Esta vía, formada por un mecanismo de conversión acústico-fonológico, partem, igual que la léxica, de un análisis acústico de los estímulos, y conecta de forma directa con el almacén de fonemas, donde las persona selecciona los fonemas adecuados para repetir el estímulo. Los experimentos de tiempos de reacción evalúan los diferentes componentes del sistema de percepción y reconocimiento de habla. Para investigar los procesos de análisis auditivo y de segmentación, es útil la tarea de juicio de rima, en la que el participante debe decidir si dos palabras riman o no. Lo mismo ocurre en las tareas de discriminación de fonemas, en las que los participantes deben decidir si parejas de palabras reales o inventadas son iguales o diferente.s En unos casos son exactamente iguales (ej. bar-bar) mientras que en otros difieren en un fonema (ej: bar-par). Para estudiar el léxico-auditivo, la tarea principal ha sido la decisión léxico auditiva. En ella, el participante debe decidir si los estímulos que se le presentan por vía auditiva son palabras reales o inventadas. 15 Otra tarea utilizada para evaluar el acceso al sistema semántico es la categorización, en la que el sujeto debe decidir si las palabras que escucha, pertenecen o no a una determinada categoría semántica. También para el acceso semántico se utiliza la tarea de emparejamiento palabra-dibujo, en la cual tiene que señalar entre varios dibujos, el que corresponde a la palabra que acaba de escuchar. La exploración de la ruta subléxica se lleva a cabo mediante tareas de repetición de pseudopalabras. La frecuencia léxica es otra de las variables que incluye, en este caso el acceso al léxico auditivo. La frecuencia léxica se define como la cantidad de veces que, por término medio, una palabra aparece en las producciones orales. Las personas suelen reconocer más rápidamente las palabras de uso frecuente que aquellas que son poco utilizadas en los intercambios orales. El punto de unicidad es otra de las variables que influyen en el acceso léxico, ya que determina la rapidez con la que somos capaces de reconocer los estímulos que se nos presentan por vía auditiva. En el caso del sistema semántico, son dos las variables que influyen en el rendimiento. Una es la imaginabilidad, que se define como la facilidad para crear una imagen mental del concepto designado por la palabra. La otra variable que se incluye en el acceso semántico es la tipicidad. Un concepto es muy típico cuando es un buen representante de la categoría a la que pertenece. Bases neurológicas de la comprensión oral: Uno de los modelos que permiten comprender la organización cortical de la comprensión oral es el de Hickok y Poeppel. Según este modelo, los códigos sensoriales del habla deben interactuar con dos sistemas: un sistema conceptual y un sistema motor-articulatorio. La tarea a realizar y las estrategias utilizadas por la persona serán los que determinen cuál de los dos sistemas se activará predominantemente en un momento dado, y estos dependen de dos vías que parten de las áreas auditivas primarias en la circunvolución temporal superior, y que se proyectan a distintas zonas del cerebro: al temporal inferior posterior izquierdo, en caso del sistema conceptual, y a la región temporoparietal, en caso del sistema motor articulatorio. El modelo establece que las etapas más tempranas del procesamiento auditivo están anatómicamente relacionadas con algunas porciones de la circunvolución de Heschel, una región situada en la parte superior de los lóbulos temporales. Todos los estudios realizados sugieren que estas regiones de la circunvolución temporal superior, y también de las cisuras temporales superiores están implicadas en etapas avanzadas del procesamiento auditivo, que son críticas para el procesamiento del fonema. A partir de aquí, el sistema diverge en dos vías de procesamiento: una vía ventral, implicada en la correspondencia entre sonido y significado, y una vía dorsal, implicada en asignar a los sonidos las representaciones basadas en la articulación. 16 La vía ventral, o viña del "qué" (que corresponde con la denominada "ruta léxica"), permite asignar a las representaciones basadas en el sonido del habla una representación conceptual determinada. El área que parece estar principalmente relacionada con la comprensión morfosintáctica es la región anterior del temporal izquierdo, pero también hay otras implicadas, como la cisura temporal superior, la circunvolución temporal medial y el área de broca. Los datos de que disponemos sobre la vía ventral parecen apoyar la opinión de Wernicke de que las representaciones auditivas están representadas bilateralmente en los campos corticales auditivos y que, en consecuencia, es suficiente con que esas representaciones están en un hemisferio para que sea posible el acceso al léxico,. Si esto es así, las lesiones unilaterales no deberían causar dificultad en la comprensión. como sería de esperar si estas habilidades estuvieran fuertemente lateralizadas en el hemisferio izquierdo. Está hipótesis bilateral predice, por lo tanto, que los déficits profundos en la percepción del lenguaje estarán asociados a lesiones bilaterales. La vía dorsal, también denominada vía del "dónde" (corresponde a la ruta "subléxica" en los modelos de procesamiento cognitivo expuestos en el apartado anterior), representa una conexión estrecha entre los procesos implicados en la percepción y en la producción del lenguaje. Está vía permite formar representaciones motoras de los fonemas a partir de estímulos auditivos, lo que es especialmente útil durante la etapa de adquisición del lenguaje. El hecho de que las personas puedan repetir pseudopalabras y palabras desconocidas de manera correcta demuestra que la vía dorsal implica interacciones entre los sistemas conceptuales. Este modelo, además, sugiere que la memoria de trabajo verbal depende también de la vía dorsal, ya que este tipo de memoria podría considerarse una forma de integración auditivomotora. La base neurologica de la memoria fonológica sería: el córtex parietal izquierdo, el límite entre los lóbulos temporales y parietal y las regiones laterales e inferiores de la circunvolución temporal superior y la cisura del temporal superior, mientras que el componente articulatorio implicaría al córtex frontal izquierdo, al área de broca y algunas regiones dorsales premotoras, lo que parece apoyar la predicción de este modelo. Las redes ventral y dorsal son disociables, es decir, pueden activarse de manera independiente según las características de la tarea que se esté llevando a cabo. Esto también implica que pueden lesionarse de manera independiente. Las tareas subléxicas dependen de unos circuitos neurológicos diferentes de aquellos implicados en los procesos de comprensión. Los resultados del estudio sugieren que el procesamiento fonológico tiene lugar bilateralmente, ya que implica una vía que parte de la circunvolución temporal superior y está presente en ambos hemisferios, aunque solo en el hemisferio izquierdo está conectada con el lóbulo frontal a través del fascículo arqueado. En el hemisferio izquierdo está implicada en el procesamiento léxico-semántico, mientras que en el derecho se ocuparía del procesamiento prosódico. 17 Estos resultados pueden interpretarse mediante el modelo de Hickok y Poeppel; la información auditiva sería primero procesada en el córtex auditivo primario y decodificada fonológicamente. Desde allí podría dirigirse hacia las áreas frontales, para ser repetida inmediatamente (por la vía que incluye a la circunvolución temporal superior), o bien podría ser enviada al córtex situado bajo la cisura temporal superior, para la comprensión léxico-semántica. Producción oral Introducción: Hablar significa expresar ideas, mensajes, sentimientos, etc, por medio de sonidos, lo que implica realizar varias transformaciones antes de que esas ideas que tenemos en nuestras cabezas se conviertan en sonidos que salen de nuestra boca. Primero es necesario transformar las ideas o mensajes, que están en formato abstracto, en formato lingüístico, esto es, hay que buscar las palabras y oraciones con las que expresar esas ideas. Después hay que activar los fonemas correspondientes a cada palabra y en el orden adecuado, para pronunciar exactamente la palabra que queremos decir. Un error en la selección de alguno de los fonemas o en el orden de pronunciación nos puede llevar a decir una palabra diferente de la que pretendíamos. Finalmente viene la articulación de esos fonemas a través del aparato fonador (faringe, laringe, boca, etc). En términos generales, pronunciamos unas 150 palabras por minuto. 18 Procesamiento cognitivo: A grandes rasgos, la producción consiste en la conversión de un mensaje abstracto o significado en una secuencia de sonidos. Para llevar a cabo este gran salto, hemos de realizar varias operaciones. Tres estadios fundamentales: nivel semántico, en el que se produce la selección del concepto apropiado, nivel léxico, en el que se acoge la palabra que le corresponde, y nivel fonológico, en el que se activan los fonemas necesarios para producirla. El estudio de los errores nos da una idea de qué ocurre exactamente cuando producimos el discurso oral. Una de las observaciones más relevantes es que la sustitución de una palabra por otra en el discurso se da entre palabras semánticas o fonológicamente relacionadas entre sí. Además, la gran mayoría de los errores preservan la clase gramatical de las palabras de forma que un sustantivo se sustituye por un sustantivo y no por un verbo o adjetivo. Muchas veces las sustituciones se dan entre partes de palabras y normalmente preservando el orden y estructura silábica. Se da lugar entonces a errores de intercambio de fonemas entre una palabra y otra (ej. “corrón de buceos” en vez de “buzón de correo”), anticipación de fonemas de una palabra subsiguiente (ej. “gato de goma” en vez de “pato de goma”), perseveración de fonemas de una palabra anterior (ej. “caja de carillas”) en vez de “caja de cerillas”) o fusión entre dos o más palabras (ej “comendar” al unir el principio y el final de las palabras “corregir” y “enmendar”). El primer paso en la producción oral es la elección de un concepto en nuestro sistema semántico. La imaginabilidad está directamente relacionada con la dimensión concreto-abstracto, que parece tener una gran importancia en la organización semántica. En cuanto a la familiaridad, también se obtiene mediante cuestionarios subjetivos, y se entiende como el mayor o menor grado de contacto que solemos tener con un concepto o sus referentes. A nivel léxico, una de las variables más influyentes en el tiempo de denominación es la frecuencia léxica, o frecuencia de uso de la palabra. La frecuencia léxica suele calcularse en función de recuentos sobre corpus de lenguaje escrito, aunque en los últimos años se está utilizando también corpus de lenguaje oral, que parece predecir aún mejor la velocidad. La edad de adquisición es uno de los predictores más potentes de la velocidad de denominación. A nivel fonológico se encuentra otro grupo de variables, relacionadas con la forma de las palabras, que también influyen en la producción oral. Una de ellas es la longitud total de la palabra, ya sea en cuanto a número de fonemas o sílabas, siendo menor el tiempo de reacción cuanto más corta sea la palabra. 19 Otros factores como la complejidad silábica según el número y orden de las consonantes, o lo habituales que sean las sílabas en un idioma dado, frecuencia silábica, también influyen en lo rápido que las producimos. Modelos de producción oral: Para algunos autores, el funcionamiento del sistema de producción es modular, lo que significa que cada subproceso no se inicia hasta que haya terminado el anterior. De esta manera, la selección fonológica no comienza hasta que no ha acabado la selección léxica, y ésta no empieza hasta que no haya finalizado la selección semántica. Para otros autores, el funcionamiento se realiza en paralelo, lo que implica que pueden estar funcionando varios procesos al mismo tiempo. Por otra parte, algunos modelos sostienen que la activación fluye de manera serial de arriba abajo, es decir, desde los procesos semánticos a los léxicos, u de estos a los fonológicos, Otros defienden que la activación fluye en ambas direcciones, de arriba bajo y de abajo arriba, por lo que los procesos semánticos influyen sobre los léxicos, pero también los léxicos influyen sobre los semánticos. Teniendo en cuenta estas dos características de funcionamiento podemos distinguir entre modelos modulares, interactivos y en cascada. Modelos modulares: Uno de los modelos de producción oral más conocido es el de Levelt, Roelofs y Meyer. El modelo de Levelt supone que el proceso de producción lingüística pasa por una serie de estadios, que van desde la preparación conceptual a la articulación de los sonidos. La activación se va desplazando serialmente de unos niveles a los siguientes, y no existe retroalimentación, por lo que se considera un modelo discreto o modular. Cada uno de estos estadios produce un tipo diferente de representación, que se va aproximando cada vez más a la emisión sonora. Fases del proceso, según Levelt: Preparación conceptual: durante esta fase se elige el concepto léxico que permitirá expresar el mensaje que se pretende hacer llegar al interlocutor. La elección de un concepto léxico u otro dependerá de las características de la situación comunicativa, lo que necesitemos comunicar en cada momento, y se produce en un proceso que Levelt llama toma de perspectiva. Codificación gramatical: El objetivo de este estadio es recuperar el lemma más adecuado para el concepto léxico elegido en la fase anterior. El lemma es un paquete de información sintáctica que se corresponde con la información semántica contenida en el concepto léxico. En este estadio han de especificarse algunos parámetros diacríticos, número, género, persona, tiempo, etc. que ayudarán a integrar la palabra en su contexto gramatical. Codificación morfofonología: en esta fase se prepara el plan articulatorio para la palabra en un contexto prosódico determinado. El primer paso para ello es recuperar la forma fonológica de la palabra. Durante esta etapa se activa el morfema, que contiene la forma 20 global de la palabra, y además información métrica sobre cuántas sílabas tiene y cómo se acentúa. Por último, se obtiene también información sobre la segmentación fonológica de la palabra. A partir de estos tres tipos de información se producirá el proceso de silabificación, en el que se constituyen las sílabas teniendo en cuenta, además el contexto lingüístico. Codificación fonética: Durante este periodo se activan los planes articulatorios correspondientes a las sílabas construidas en el anterior estadio. Estos planes especifican los movimientos correspondientes de los órganos fonoarticulatorios. El modelo supone la existencia de un silabario o repertorio con las sílabas más frecuentes del idioma, y que se activan a partir de la información obtenida en la segmentación fonológica. Articulación: en esta fase es en la que se produce la ejecución motora de los planes articulatorios, lo que supone una actividad complejo en la que se ven involucradas las estructuras neuronales y sistemas musculares que controlan los pulmones, la laringe, la boca, etc. Supervisión: durante la articulación se produce también un proceso de supervisión de nuestra propia habla, lo que nos permite corregirnos a nosotros mismos mientras producimos el discurso. Errores lingüísticos en las afasias: (Ardilla) Kussmaul, 1877, Parafasia: Frecuentemente las palabras utilizadas son incorrectas desde el punto de vista de su selección y composición. Jackobson, 1964, Parafasia: Error paradigmático en el proceso de selección. Pueden resultar de una secuencia inadecuada de los fonemas (Parafasia literal). Desviaciones fonéticas: No constituyen errores del lenguaje, sino una actualización errónea de los fonemas (percibidos como tal por el oyente). Parafasia literal: Pueden resultar de una secuencia inadecuada de los fonemas los errores fonológicos pueden ser debidos a omisiones, adiciones, desplazamiento o sustituciones de fonemas. Parafasia verbal formal: Es una transformación en la cual la palabra sustituyente y la palabra sustituidos son similares en términos de forma, NO de su significado (ej: cajetilla-carretilla). Parafasia verbal morfémica: Se refiere a una palabra inapropiada que ha sido constituida utilizando morfemas que pertenecen al inventario del lenguaje. La palabra resultante puede ser aceptable desde el punto de vista del lenguaje, pero inaceptable en su contexto actual. Puede deberse a: - Utilización incorrecta de afijos. - Codificación simultánea de dos elementos lexicales Fonológicamente relacionados pero que no guardan similitud semántica: 21 - Codificación simultánea de dos palabras relacionadas semánticamente que también pueden asociarse semánticamente. - Perseveración o anticipación de parte de la palabra en la secuencia de la frase. Parafasia verbal semantica: Transformación afásica en la cual las palabras sustituyentes y sustituidas guardan una relación semántica. Pueden corresponder a uno de los siguientes grupos: - La palabra sustituyente y la palabra sustituida pertenecen a un mismo campo semántico - Son palabras antónimas (grande-pequeño) - La palabra es reemplazada por una palabra súper ordenada (león-animal) - Existe una proximidad ambiental entre la palabra sustituyente y la palabra sustituida. Parafasia verbal inconexa: El paciente puede introducir una palabra, que dentro del contexto actual no parece relacionarse fonológica o semánticamente con la palabra requerida. Parafasia sintagmática: Una parafasia no siempre se refiere a una sola palabra. Las sustituciones pueden aparecer en unidades lingüísticas más complejas (acuario del pez-la jaula del león). Neologismo: Forma fonológica en la cual es imposible recuperar con un grado razonable de certeza algún o algunos elementos del vocabulario que supuestamente tuvo el paciente antes de su enfermedad. Un neologismo puede deberse a un doble error, una unidad lexical incorrectamente seleccionada que se distorsiona fonológicamente antes de que logre su realización oral. Jerga afasia: Lenguaje fluido, bien articulado, pero sin ningún significado desde el punto de vista del oyente. La ausencia de significado es un resultado de la cantidad significativa de parafasias y neologismos. Se han distinguido distintos tipos de jerga: - Jerga fonológica - Jerga semántica - Jerga neologística Los tres tipos por lo general aparecen simultáneamente aunque uno de ellos puede predominar. Repetición: La habilidad para repetir depende de una serie de variables tales como: - La composición fonológica - La categoría gramatical - La longitud - La forma sintáctica - La predictibilidad. 22 Goldstein, 1948, subrayó que la repetición implica percepción adecuada, capacidad motora para producir el lenguaje, cierta actitud y nivel educativo, comprensión del lenguaje. Según Luna (1966-1976) la repetición requiere un proceso de análisis auditivo (fonético), un control sobre la articulación del habla y una memoria audioverbal conservada. Denominación: Representan el defecto más común en las afasias. Anomia: Es un término con doble significado en afasiología. Por una parte, puede considerarse equivalente a alteración o falla en la denominación. La denominación representa el factor general más importante subyacente en los trastornos de afasia. En un sentido más restringido, la anomia ha sido considerada equivalente a la dificultad para encontrar palabras con presencia de circunloquios y frecuentemente parafasias verbales, observada en algunos afasia posteriores. En esta acepción restringida, anomia se ha hecho equivalente a afasia anómica, afasia nominal o afasia amnésica. Anomia en producción de palabras: Las dificultades en la producción de las palabras se observan en casos de lesiones frontales, particularmente cuando se localiza en el área de broca. En el área motora suplementaria izquierda y en el área anterior y superior al área de broca. Es posible distinguir diferentes tipos. Anomia frontal: Los pacientes con lesiones prefrontales izquierdas dorsolaterales y afasia extrasilviana motora, pueden presentar tres tipos principales de errores: - Fragmentación - Perseveración (un nombre previamente producido se repite en un nuevo contexto) - Ocasionalmente pueden observarse las así llamadas, parafasias extravagantes, probablemente resultantes de asociaciones libres de ideas. Anomia en la iniciación articulatoria: En el segundo tipo de afasia extrasilviana motora, por compromiso del área motora suplementaria, el paciente no logra iniciar el acto verbal-articulatorio. Las palabras se producen con esfuerzo evidente por parte del paciente. Eventualmente se observan parafasias literales. Anomia por reducción articulatoria: Pacientes con afasia de broca presentan un defecto articulatorio que se manifiesta en su producción verbal lenta y esforzada. Simplificación de conjuntos silábicos y asimilaciones fonemicas. Un fonema previamente producido aparece erróneamente en una sílaba subsecuente o se anticipa un fonema correspondiente a una sílaba posterior. Anomia parafasia: Es la anomia encontrada en la afasia de conducción. Las parafasias literales son frecuentes durante la tarea de denominación, aunque el paciente intenta autocorrección las desviaciones y produce aproximaciones progresivas a las palabras buscadas. 23 El nombre imposible de producir durante la tarea de denominación puede fácilmente aparecer durante la conversación informal o cuando se incluye en una secuencia automática. Anomia por desintegración fonémica: En la afasia de Wernicke es posible observar una desintegración fonémica del lenguaje. Tal desintegración puede ser tan severa que la producción aparece como una jerga fonológica. La denominación es defectuosa como resultado de la cantidad abundante de parafasias fonémicas. Anomia en la selección de palabras: Dificultades en la denominación. No dificultad en descripción del uso de objetos. La patología compromete la porción inferior, posterior del lóbulo temporal izquierdo (área 37 de brodmann). Anomia semántica: No solo no puede denominar los objetos, tampoco puede reconocerlos cuando se le presentan los nombres correspondientes. La anomia semántica se encuentra en caso de lesiones parieto-occipitales y particularmente cuando la circunvolución angular izquierda se encuentra comprometida. Lectura, CAP 9 (Cuetos Vega): Operaciones cognitivas necesarias para la lectura: Procesamiento de los estímulos visuales (identificación de las letras a partir de las manchas de tinta escritas sobre el papel) - Conversión de esos estímulos visuales en linguisticos (activación de los fonemas correspondientes a esas letras) - Conceptuales (comprensión de los significados de las palabras formadas por esas letras) - Motores (pronunciación de los fonemas en la lectura en voz alta, etc) Leer: Transformar los signos gráficos que aparecen sobre un papel o pantalla en sonidos (en el caso de lectura en voz alta) o en significados (en el caso de lectura silenciosa comprensiva. Procesamiento cognitivo: Es necesario realizar un buen número de operaciones hasta llegar al significado o pronunciación de las palabras escritas: - Identificar las letras a través de los signos gráficos - Convertir esas letras o grupos de letras (grafemas) en sus correspondientes fonemas: - Este tipo de lectura es lenta y trabajosa (en un inicio es así) - Luego, cuando es más experto comienza a reconocer las palabras de manera global, de una manera rápida y sin esfuerzo, como si se tratase de objetos visuales. Pasa a percibir las letras serialmente o percibirlas simultáneamente en paralelo. Diferentes estudios indican que la media en leer una palabra se encuentra en los 500 ms. 24 Aproximadamente los primeros 100 ms se dedican al PROCESAMIENTO VISUAL de la palabra y los otros 150 ms restantes a la ACTIVACIÓN SEMÁNTICA Y FONOLÓGICA. Quedan otros 250 ms hasta completar los 500 ms que se dedican a ACTIVAR Y EJECUTAR LOS PROGRAMAS MOTORES PARA EMITIR LA PRODUCCIÓN. Cuando se realiza lectura silenciosa, solo se invierten los primeros 250 ms dedicados al procesamiento semántico. Los movimientos oculares cumplen lo que se ha llamado supuestamente OJO-MENTE, que quiere decir que está actividad periférica está regida por procesos cognitivos de carácter central, es decir que los movimientos del músculo del ojo de carácter periférico, tienen una relación directa con la comprensión. La información visual es tratada, en primer lugar, en el lóbulo occipital y después pasa hacia áreas temporales y frontales, donde la palabra es procesada sintácticamente y semánticamente. Variables que influyen en el tiempo de lectura de una palabra: - Longitud (las palabras cortas se leen más rápido que las largas) - Frecuencia (las palabras que vemos escritas una y otra vez requieren menos tiempo que las que solo vemos ocasionalmente) - Edad de adquisición (las que aprendemos a temprana edad se leen más rápido) - Vecindad ortográfica (cuando una palabra tiene ortográficamente, por ej. “casa” tiene como vecindad muchas otras parecidas ortográfica “masa”, “gasa”, “cosa”, “caso”, “caja”, los tiempos de lectura disminuyen) - Categoría gramatical (se leen más rápido los sustantivos que los verbos) - Número y complejidad de las sílabas. Modelos de lectura: Todos defienden la existencia de al menos tres sistemas de procesamiento, el ORTOGRÁFICO, encargado de la identificación de las letras que componen la palabra, el FONOLÓGICO, encargado de recuperar los sonidos, y el SEMÁNTICO, encargado de recuperar el significado de las palabras. Mientras que algunos modelos defienden un procesamiento serial lo que significa que cada proceso NO empieza a operar hasta que no ha terminado el inmediatamente anterior, otros defienden un procesamiento en paralelo, según el cual todos los procesos pueden estar trabajando simultáneamente. Los dos modelos más conocidos: - Modelo dual o de doble ruta propuesto por Colthecut (1981) - Modelo conexionista propuesto por Seidenberg y McClelland (1989) Modelo dual: De acuerdo con el modelo dual, existen dos vías para llegar desde la palabra escrita al significado y a la pronunciación la VÍA SUBLÉXICA, que actúa mediante la transformación de cada uno de los grafemas que componen la palabra con su correspondiente fonema y la VÍA LÉXICA, que reconoce la palabra de forma directa. La vía léxica es más rápida, pero requiere que esa palabra esté representada en la memoria ortográfica del lector. (que ya sea conocida visualmente) 25 La vía subléxica es más lenta, pero permite la lectura de cualquier palabra conocida o desconocida e incluso pseudopalabras. Aunque este modelo mantiene el nombre de modelo dual (modelo de doble ruta en cascada), en realidad distingue tres rutas ya que la léxica la separa en léxico-semántica y léxica no semántica. Vía subléxica: Genera la pronunciación de las palabras mediante un algoritmo que aplica las reglas de correspondencia grafema-fonema. Así, para cada grafema obtiene la correspondiente pronunciación, y la suma de todas ellas produce el sonido de la palabra. Está vía opera de manera SERIAL, de IZQUIERDA A DERECHA. Vía léxica no semántica o asemantica: Necesita de varias operaciones para generar la pronunciación de una palabra, la primera es activar todas las unidades de letras que forman la palabra de manera simultánea (activación en paralelo). Después se produce la activación de la representación de la palabra en léxico ortográfico y, a su vez, la correspondiente representación en el léxico fonológico, que finalmente, si la lectura es en voz alta, activa los fonemas componentes para su pronunciación. Vía léxico-semántica: Sigue la misma ruta que la no semántica hasta el léxico ortográfico, y a partir de él se activa la correspondiente representación semántica. Sólo después se activará la representación en el léxico-fonológico. Este modelo (doble ruta o dual) consigue simular los principales hallazgos encontrados en los estudios de reconocimiento de palabras tales como el efecto frecuencia, el de vecindad ortográfica, longitud, etc. El efecto frecuencia se explica porque 26 las palabras de alta frecuencia se leen por la vía léxica, que es más rápida, mientras que las de baja frecuencia, al no tener representación léxica, necesariamente tienen que ser leídas por la ruta subléxica. El efecto de vecindad se explica porque se activan las representaciones léxicas de todas las palabras vecinas, lo que acelera su pronunciación. La longitud afecta más a las pseudopalabras que a las palabras, mientras que las palabras se leen por la ruta léxica (en la cual no influye la longitud ya que todas las letras se procesan en paralelo), las pseudopalabras necesariamente tienen que leerse por la vía subléxica y, por lo tanto, mediante la aplicación serial de las reglas grafema-fonema. Cuanto más reglas grafema-fonema haya que aplicar debido a la longitud de la palabra, más tiempo se invertirá en su lectura. Áreas cerebrales implicadas en la lectura: El aprendizaje de la lectura implica el desarrollo de un sistema cortical altamente organizado, que integre los componentes ortográficos, fonológicos y léxico-semánticos. De acuerdo con los estudios actuales, este sistema incluye tres áreas cerebrales del hemisferio izquierdo, una dorsal (temporoparietal), otra ventral (occipitotemporal), las dos posteriores u otra anterior, en la circunvolución frontal inferior. El sistema dorsal: Comprende la circunvolución temporal superior con el área de Wernicke y el lóbulo parietal inferior incluyendo las circunvoluciones angular y supramarginal. El papel de este sistema en la lectura es integrar la información visual con la fonológica y semántica. En los lectores adultos, la circunvolución temporal superior responde con mayor actividad a las pseudopalabras que a las palabras familiares, lo que sugiere que este sistema interviene en el procesamiento fonológico relevante para el aprendizaje de nuevas palabras El sistema ventral: Incluye el área occipitotemporal inferior del hemisferio izquierdo, así como las circunvoluciones temporal media e inferior del hemisferio izquierdo. El área occipito temporal es especialmente relevante para la lectura ya que de ella depende el sistema responsable del reconocimiento ortográfico de las palabras. De hecho, ha sido denominado por algunos autores como el área de la forma visual de las palabras. Está área situada en la circunvolución fusiforme, se activa ante la presencia de palabras presentadas visualmente, en cambio, no se activa ante palabras presentadas de manera auditiva. Como prueba de la importancia que tiene el reconocimiento visual de palabras, cuando se produce una lesión en ella los pacientes pueden identificar letras individualmente, pero no consiguen leer las palabras globalmente. Por otra parte, la actividad de está área se 27 correlaciona altamente con la destreza lectora, cuanto mayor es la destreza lectora del individuo, más actividad se produce en ella ante la presencia de palabras escritas. Las zonas temporales media e inferior izquierda se encargan del procesamiento semántico. Las tareas que exigen acceder al significado de las palabras activan necesariamente las zonas inferior y medial del lóbulo temporal. Las lesiones en esas mareas producen pérdida de información semántica. El sistema anterior se corresponde con la circunvolución frontal inferior. Este sistema es responsable de la recodificación fonológica durante la lectura, aunque no solo en la lectura, sino también en la denominación oral, en el habla espontánea y en cualquier otra actividad que exija la pronunciación de fonemas. Conexiones entre áreas cerebrales: Circuito dorsal: Conecta la zona temporal con el frontal izquierdo (área de Broca), se encarga fundamentalmente de procesar las palabras desconocidas. Este circuito tiene una gran actividad durante los comienzos del aprendizaje de la lectura. Equivaldría a la vía subléxica de conversión grafema-fonema del modelo dual o a la conexión ortografía-fonología del modelo del triángulo. Circuito ventral: Conecta la zona occipitotemporal (área de la forma visual de la palabra) con el lóbulo frontal, a través del temporal medio e inferior. Este circuito funciona principalmente en la lectura de palabras familiares. Equivaldría a la vía léxico-semántica en el modelo dual, o a la conexión ortografía-semántica en el modelo del triángulo. El circuito dorsal es más utilizado en la lectura de pseudopalabras. El circuito ventral es más rápido que el dorsal, y muestra mayor activación a las palabras que a las pseudopalabras. Las palabras producen mayor activación en la zona occipitotemporal y en la circunvolución temporal media del hemisferio izquierdo. Las pseudopalabras producen mayor activación en la zona frontal inferior izquierda. La lectura de palabras frecuentes comienza en la zona occipito-temporal izquierda, con el reconocimiento pre-léxico de las palabras, y se extiende por la zona temporal media, donde se produce el acceso al significado. En cambio, la vía de la lectura de pseudopalabras parece extenderse más hacia la zona frontal izquierda. Durante los comienzos del aprendizaje de la lectura, los niños muestran activación solo en el dorsal. Sin embargo, a medida que van adquiriendo experiencia lectora, se va activando la circuitería ventral. Los lectores del sistema ortográfico transparente como el castellano en el que todas las palabras son regulares hacen mayor uso de la vía subléxica. No obstante, ambos sistemas son en absoluto independientes, sino que interactúan durante la lectura de palabras, aportando información fonológica y semántica de manera cooperativa para conseguir una mayor fluidez lectora. El área de la representación visual de la palabra se va formando a partir de la lectura por la vía subléxica, puesto que está vía exige también que el lector esté visualmente expuesto al estímulo. 28 Trastornos: A los trastornos de lectura producidos por lesión cerebral se los conoce con el nombre de dislexias adquiridas. En términos generales, se distinguen dos tipos de dislexias adquiridas: las periféricas, originadas por lesión en alguno de los componentes más periféricos del sistema y las centrales, originadas en el procesamiento léxico-semántico. Dentro de las periféricas, las más estudiadas son la dislexia atencional, la dislexia por negligencia (ambas por lesión del sistema atencional) y la dislexia visual por alteraciones del tipo perceptivo. También se suele incluir, entre las dislexias periféricas, la alexia pura o dislexia letra a letra, aunque realmente las alteraciones en esta dislexia se encuentran a nivel de palabra. Dentro de las dislexias centrales, las tres más conocidas son la dislexia fonológica, la superficial y la profunda. Aquí vamos a dejar las dislexias periféricas, ya que se producen por lesiones en otros sistemas (perceptivo, atencional, etc) que, aunque intervienen en la lectura, no forman parte del sistema lector. DISLEXIA LETRA A LETRA: La dislexia letra a letra, también llamada alexia pura o alexia sin agrafia (por no presentar trastornos en la escritura). Los pacientes con alexia pura identifican bien las letras individuales, pero tienen muchas dificultades para leer las palabras de una manera rápida y fluida, ya que tienen que identificar de forma serial cada una de las letras que la componen. Estos pacientes conservan el resto de habilidades lingüísticas, incluidas las de comprensión oral de palabras escritura y repetición, y sólo tienen dificultades con las palabras escritas. Incluso si se les deletrea la palabra o se les dibuja sobre la piel, la reconocen más fácilmente que si se les presenta visualmente. Pero no se trata de un problema visual, ya que pueden identificar las letras y realizar la lectura serial letra a letra, lo que ocurre es que su lectura es muy lenta, y los tiempos incrementan de forma dramática cuanto más larga sea la palabra. El trastorno de alexia pura se produce por lesión en el área de la forma visual de la palabra. DISLEXIA FONOLÓGICA: Los pacientes con dislexia fonológica leen correctamente las palabras familiares, pero tienen dificultades para leer las palabras poco familiares, y especialmente, las pseudopalabras. La mayor parte de los errores que cometen son errores visuales en las palabras (leer “mancha” donde dice “marcha”) y lexicalizaciones en las pseudopalabras, es decir, convertirlas en palabras de parecido ortográfico (leer “molino” donde dice “mogino”). Estos pacientes se reconocen por su dificultad para leer las palabras desconocidas, y la variable más determinante en su ejecución es la frecuencia: pueden leer las palabras de alta frecuencia, pero fallan en las de baja frecuencia. Dentro de los modelos cognitivos de lectura, este trastorno se interpreta en el modelo dual como una alteración en la vía subléxica que impide la aplicación de las reglas grafema fonema y, por lo tanto, dificulta la lectura de las palabras de baja frecuencia y las pseudopalabras. 29 Los pacientes tratan entonces de leer a través de la vía léxica, lo que los lleva a cometer errores visuales y lexicalizaciones. Desde el modelo de triángulo, se interpreta como una alteración en la conexión de la ortografía a la fonología, por lo que los pacientes tratan de leer a través del significado. En cuanto al circuito cerebral que pudo ser dañado por la lesión, claramente ha tenido que producirse en la vía dorsal, en la conexión entre las zonas temporal y frontal del hemisferio izquierdo o en alguna de las áreas componentes, como pueden ser la circunvolución temporal superior, la circunvolución angular, etc. DISLEXIA SUPERFICIAL: A los pacientes con dislexia superficial les ocurre justo lo contrario de lo que les sucede a los que sufren dislexia fonológica, ya que leen sin dificultad las palabras regulares sean familiares o desconocidas, e incluso pseudopalabras, pero tienen graves dificultades para leer las palabras irregulares que no se ajustan a las reglas grafema-fonem. La mayor parte de los errores que cometen son regulaciones, es decir, las pronuncian como si se ajustaran a esas reglas. Así leen “ollibood” cuando ven la palabra “Hollywood”, o “peujeot” cuando ven “peugeot”. En español tienen dificultades con los homófonos, por ej “vaca”- “baca”, ya que no pueden distinguir por su pronunciación qué forma ortográfica se corresponde con el animal y cuál con el artefacto que se pone encima del coche. Dentro de la dislexia superficial, hay tres variedades: dislexia superficial de input, dislexia superficial central y dislexia superficial de output. En la dislexia superficial de input, los pacientes no sólo pronuncian mal las palabras irregulares, sino que además no pueden acceder a su significado, ya que la pronunciación no se corresponde con ningún significado (“ollibood” no significa nada). En la dislexia superficial central, los pacientes distinguen las palabras por su forma pero no consiguen acceder al significado, porque tienen dañado el sistema conceptual. En la dislexia superficial de output reconocen visualmente las palabras, acceden correctamente a su significado, pero cuando las tienen que leer en voz alta las pronuncian mal, porque regularizan su pronunciación. La interpretación de este trastorno, de acuerdo con el modelo dual, es que se ha producido una lesión en alguno de los componentes de la vía léxica. En el caso de la dislexia superficial de input, la lesión habrá dañado el léxico ortográfico, en el caso de la dislexia superficial central, el sistema semántico, y en el caso de la dislexia superficial de output, al léxico fonológico. Muy similar es la interpretación del modelo del triángulo, ya que la dislexia superficial se produce por lesión en la vía que conecta la ortografía con la fonología a través de la semántica y se puede dañar la conexión ortografía-semántica o la conexión semántica fonológica. La zona cerebral dañada en el caso de las dislexias superficiales, es el circuito ventral, y, dependiendo de qué componente de este circuito resulte dañado, se producirán los distintos tipos de dislexia superficial, de input, si es en las zonas más posteriores el lóbulo temporal izquierdo, central, si es en las zonas media e inferior del temporal izquierdo, o de 30 output, si la lesión se produce en la circunvolux´ipn frontal izquierda, o en la conexión temporal-frontal. DISLEXIA PROFUNDA La dislexia profunda es la más grave de todas las dislexias adquiridas. Loa pacientes con dislexia profunda son incapaces de leer pseudopalabras y palabras desconocidas, y tienen dificultades para leer ciertas clases de palabras, como las abstractas, las palabras funcionales o los verbos. Producen errores visuales, derivativos y lexicalizaciones, pero los errores más característicos son los semánticos, esto es, sustituyen la palabra que tienen que leer por otra con la que no tienen ninguna relación ortográfica ni fonológica, pero sí de significado (por ej leen “sol” por “luna” o “mar” por “océano”). Aunque son muchos los síntomas que presentan los pacientes con dislexia profunda, los dos más característicos son la incapacidad para leer pseudopalabras y la comisión de errores semánticos. También hay tres variedades de dislexia profunda, de input, central y de output, con características similares a las descritas en el caso de las dislexias superficiales. El trastorno de dislexia profunda se interpreta, desde el modelo dual, como una alteración en las dos vías, total en la subléxica (de ahí la incapacidad de leer pseudopalabras) y parcial en la léxica (de ahí sus dificultades con otros tipos de palabras). En función de cuáles sean los procesos dañados en la vía léxico-semántica (léxico ortográfico, sistema semántico o léxico fonológico), se producirán los distintos tipos de dislexia profunda, de input, central o de output respectivamente. Desde el modelo de triángulo también se interpreta como una alteración que afecta a ambas vías: la que conecta directamente la ortografía y la fonología, y la que lo hace a través de la semántica. En cuanto a la zona cerebral lesionada, los pacientes con dislexia profunda han sufrido una lesión masiva del hemisferio izquierdo que les ha dañado los dos sistemas, tanto dorsal como el ventral. 31 ESCRITURA, CAP 9 (Cuetos Vega) Modelo de Hayes y Flower y modelos posteriores revisados: Los tres componentes que describen el proceso de escritura son: - Planificar - Transcribir - Revisar Estos tres procesos cognitivos descritos originalmente por Hayes y Flower, fueron mantenidos en modelos posteriores, pero sustancialmente reconceptualizados. Planificación-reflexión La planificación es un elemento preponderante en las primeras versiones del modelo de Hayes y Flower. Siguiendo a estos autores, planificar comprende la generación de objetos, la generación de contenido y la organización del contenido para desarrollar el texto. Sin embargo, en modelos posteriores se ha reconsiderado que planificar no es el proceso esencial en la escritura experta. Por otro lado, también sugieren estos autores, en modelos posteriores, que el escritor crea y genera ideas durante el mismo proceso de escritura, experimentando la producción de texto como un proceso libre de descubrimiento y construcción, y no solo un proceso de redacción de ideas previamente planificadas y organizadas Transcripción-producción de texto: La transcripción incluye procesos cognitivos que regulan la tarea de la escritura, como la ortografía, el control motor y la generación de texto. En todos estos procesos, tanto la memoria de trabajo como la memoria a largo plazo juegan un papel importante. En el proceso de transcripción, un modelo detallado de producción del lenguaje escrito, en el cual el concepto que tuviera el escritor sobre el esquema de la tarea a realizar dirige los procesos cognitivos. Este concepto o esquema de la tarea a realizar se refiere a los mecanismos de control o autorregulación que el sujeto desarrolla durante el acto de escribir, ya que la escritura es una actividad intencional, autodirigida y auto planificada. A mayor conocimiento metacognitivo de los procesos relacionados con la escritura, mejor calidad en los textos escritos, que se refleja tanto en la productividad como en el grado de coherencia de las composiciones. Estos procesos cognitivos de control o monitorización de la escritura generan ideas pre lingüísticas, trasladan esas ideas a lenguaje (a menudo con considerable revisión) y transcriben ese lenguaje a la forma escrita. La generación de texto comparte muchos componentes cognitivos con la generación de lenguaje oral, como la selección de contenido, la recuperación léxica, la formulación sintáctica y otros. 32 La escritura de la palabra implica, además la recuperación de la forma ortográfica y de los grafemas que forman las palabras y, finalmente de los programas motores en los que se especifica la secuencia, dirección y amplitud de los movimientos. Tanto la ortografía como el control motor de la escritura, son aspectos del proceso de transcripción que representan un reto para las personas con dificultades específicas en la escritura. La generación de texto es la producción mental de un mensaje lingüístico, marcado, en el caso de la escritura, por la transcripción de este mensaje a texto escrito. Como el habla, la generación de texto implica la transformación de ideas a palabras, frases y unidades mayores de discurso en la memoria de trabajo Revisión: Hayes propuso que tanto la revisión como la generación de texto están guiadas por un esquema global de la tarea de revisión, e influenciada por los recursos de la memoria de trabajo y de la memoria a largo plazo. La revisión implica la lectura guiada por el esquema de la tarea de trabajo, la evaluación del texto y la reescritura cuando es necesario. A medida que la edad y la habilidad de escritura se incrementan, los escritores están más predispuestos a revisar el significado de lo escrito. Modelo psicolingüístico: Cuetos propone cuatro procesos cognitivos necesarios en la escritura: 1. Planificación del mensaje 2. Construcción de las estructuras sintácticas 3. Selección de las palabras 4. Procesos motores. Planificación del mensaje: En la planificación se genera información sobre el tema que se va a escribir. Durante esta búsqueda de información, la memoria a largo plazo juega un importante papel ya que es en ese almacén donde se retiene el conocimiento que vamos construyendo a lo largo de nuestra vida. Una vez generada la información, en una segunda etapa, se seleccionan los contenidos más relevantes de los recuperados de la memoria y se organizan en un plan de trabajo. Por último, se establecen los criterios o preguntas que serán utilizados en el proceso posterior de revisión, y que ayudan al escritor a comprobar si el texto se ajusta, o no, a los objetivos inicialmente planteados. Construcción de las estructuras sintácticas: Una vez se ha decidido el mensaje que se quiere transmitir, el escritor construye las estructuras gramaticales en las que luego encajan las palabras. Estas estructuras serán el soporte que le permitirá expresar el mensaje de forma escrita. Selección de palabras: Existen dos vías de acceso para recuperar la forma ortográfica de las palabras que formarán parte de las estructuras sintácticas: 33 - Vía subléxica - Vía léxica Cuando seleccionamos una palabra, utilizando cualquiera de esas vías, en primer lugar se activará el significado o concepto que se quiere transmitir (sistema semántico): - En el caso de la vía subléxica, se buscaría después la forma fonológica correspondiente a ese significado (léxico fonológico) y, finalmente, se convertirían los sonidos que componen las palabras a signos gráficos, mediante el mecanismo de conversión G-F. Los grafemas se mantendrían activos en la memoria operativa (almacén grafémico), dispuestos para ser escritos. - En el caso de la vía léxica, después de activar el significado, se activaría directamente la representación ortográfica o la forma en que deben ser escritas las palabras (léxico ortográfico). Estas representaciones ortográficas, una para cada palabra, se mantendrían disponibles también en una memoria operativa, desde donde se ejecutan los movimientos necesarios para formar los signos gráficos. La vía subléxica facilita la ortografía mediante la aplicación de reglas que transforman los sonidos en letras. Sin embargo, esta vía enfrenta dificultades al seleccionar la ortografía adecuada en palabras con fonemas que admiten diferentes representaciones gráficas, como en el caso de "boca", donde el fonema /b/ puede escribirse con "b" o "v". Por otro lado, la vía léxica no es útil para la escritura de palabras desconocidas o pseudopalabras, ya que requiere que dichas palabras estén almacenadas en el léxico ortográfico del individuo para ser recuperadas. En el proceso de conversión fonema-grafema, la memoria a corto plazo desempeña un papel fundamental al retener los fonemas que se van a escribir en el orden adecuado, funcionando como un almacén de pronunciación, o la forma gráfica de las palabras que vamos a escribir (almacén grafémico). Procesos motores: En función del tipo de escritura que se vaya a realizar y del tipo de letra que se elija (mayúscula, minúscula, cursiva, etc), se activarán los programas motores que se encargará de producir los correspondientes grafemas. Modelos cognitivos de la escritura: Los modelos siguen criterios comunes a la hora de explicar los procesos implicados en el acto de escribir. 34 Modelo de Bereiter y Scardamalia: No podemos esperar el mismo nivel de desarrollo y de ejecución en un niño que en un adulto, o en un escritor novato o con dificultades que en un escritor experto. Los modelos de escritura deben prestar atención a cómo los procesos implicados en la escritura, así como los recursos de memoria son diferentes dependiendo de la etapa de desarrollo estudiada. De acuerdo con la idea anterior, Bereiter y Scardamalia proponen dos modelos de escritura: uno referido a escritores inmaduros, denominado contar lo que se sabe, y otro a escritores maduros o expertos, denominado transformar el conocimiento. BASES NEUROLÓGICAS DE LA ESCRITURA: Áreas cerebrales implicadas en la escritura: Hay muchas áreas cerebrales implicadas. Puesto que la escritura es una actividad compleja que implica procesos de planificación, lingüísticos, motores, etc, cuando escribimos intervienen prácticamente todas las áreas del cerebro. Los procesos de planificación y revisión, dependen fundamentalmente de los lóbulos frontales y, más específicamente, de la zona prefrontal, que es donde radican las funciones ejecutivas. Durante el proceso de transcripción, se transforman los contenidos mentales en signos gráficos o grafemas; y (al igual que en la lectura) para llegar a la forma ortográfica de las palabras, existen dos vías de acceso: vía subléxica y vía léxica. La escritura entonces también necesita de un sistema cortical altamente organizado que integre los componentes ortográficos, fonológicos y léxico semánticos necesarios para escribir. De este modo, las áreas cerebrales responsables de estos componentes en la lectura: sistema dorsal, sistema ventral y sistema anterior, también lo son en la escritura. Trés áreas cerebrales principales relacionadas con los procesos motores de la escritura: - Área de Exner - Lóbulo parietal superior izquierdo - Región premotora del lóbulo frontal izquierdo En 1881, Exner, observó que la parte posterior de la circunvolución frontal media en el lóbulo frontal izquierdo estaba asociada a la función de la escritura. El área de Exner sería responsable de trasladar las imágenes auditivas transferidas desde áreas posteriores del lenguaje a secuencias de movimientos necesarios para escribir letras 35 y palabras. Un segundo centro de la escritura ha sido localizado en el lóbulo parietal superior izquierdo. El código grafomotor para escribir una letra podría estar representado en la región premotora del lóbulo frontal izquierdo, un tercer centro relacionado con la escritura. Trastornos: Los trastornos de escritura que se pueden producir cuando una lesión cerebral daña alguna de las áreas o circuitos responsables de los procesos se los conoce con el nombre de agrafia o disgrafía adquirida. En términos generales y desde un punto de vista psicolingüístico, las agrafias se pueden clasificar en disgrafías centrales (cuando falla el procesamiento léxico) y en disgrafías periféricas (cuando fallan los procesos motores). Otros modelos más clásicos clasifican las disgrafías en afásicas (cuando el mecanismo que falla es el de planificación), en disgrafías no afásicas (referidas fundamentalmente a los trastornos motores de la escritura) y en otros trastornos de la escritura. Disgrafías o Agrafias afásicas, trastornos de la planificación: Normalmente, los pacientes con disgrafía afasia tienen graves dificultades para planificar lo que van a decir o escribir. Aunque su lenguaje es gramaticalmente correcto y pueden repetir historias familiares, son incapaces de producir un lenguaje creativo y espontáneo. Les cuesta mucho tiempo y, al final, sólo consiguen unas cuantas frases estereotipadas. Las disgrafías afásicas se interpretarían como una alteración en el proceso de planificación. Se trata de un desorden del lenguaje expresivo debido a lesiones en el área frontal izquierda. El proceso de planificación depende fundamentalmente de los lóbulos frontales, y más específicamente de la zona prefrontal, que es donde radican las funciones ejecutivas. Disgrafías centrales, trastornos a nivel léxico: Este tipo de disgrafías se caracteriza por las dificultades en la habilidad de decodificar y codificar el lenguaje escrito. Los pacientes que sufren disgrafías centrales tienen alterada tanto la habilidad de leer (alexia o dislexia) como la de escribir (agrafia o disgrafía), además de tener afectadas todas las modalidades de escritura (a mano, a ordenador, deletreo con letras de plástico, etc). En este tipo de disgrafías, la lectura y la escritura no tienen porqué estar igualmente afectadas. Algunos pacientes pueden reconocer letras escritas, pero son incapaces de formarlas, otros pueden formar letras escritas, pero no pueden leerlas. Existen tres tipos de disgrafías centrales: - Disgrafía fonológica: el paciente conserva su habilidad para escribir palabras para las cuales tiene una representación léxica (ej. su nombre, que normalmente todo el mundo reconoce y sabe cómo se escribe), pero es incapaz de escribir pseudopalabras o palabras desconocidas. - Disgrafia léxica o superficial: En este caso, el paciente es capaz de escribir correctamente palabras regulares y pseudopalabras, pero comete errores con las palabras de ortografía arbitraria. (ej. zanahoria) - 36 - Disgrafía profunda: Cuando se lesionan las dos vías, la léxica y la subléxica, en cuyo caso los pacientes tienen dificultad con las palabras de ortografía arbitraria y una total incapacidad para escribir pseudopalabras. El síntoma principal de los pacientes con disgrafía profunda es que cometen errores semánticos al escribir al dictado o de forma espontánea, esto es, errores consistentes en sustituir una palabra por otra relacionada semánticamente. Con relación a los modelos cognitivos, las disgrafías centrales se interpretarán según el modelo de Hayes y Flower, como una alteración en el proceso de transcripción y, más concretamente, en los componentes ortográficos y de generación de texto. Según los modelos psicolingüísticos, lo que fallaría serían las vías de acceso (léxica o subléxica) a la representación ortográfica de las palabras. En cuanto a la zona cerebral lesionada, en el caso de las disgrafías centrales, además de las zonas relacionadas con la lectura (circuito dorsal ventral y anterior), estos pacientes podrían sufrir también lesiones localizadas en la circunvolución supramarginal (área donde se origina el procesamiento de las correspondencias ortográficas-fonológicas de las palabras). Disgrafías periféricas, trastornos a nivel motor: Mientras que las disgrafías centrales afectan a todos los modos de producción de escritura (a mano, a ordenador, con letras de plástico, etc), las periféricas pueden afectar sólo a algunas formas de escritura, a la vez que otras continúan funcionando correctamente. Por otra parte, las variables lingüísticas (frecuencia de las palabras, categoría gramatical, concreción abstracción, etc), tan importantes en las disgrafías centrales, no afecta a este tipo de disgrafías. En general, los pacientes con disgrafías periféricas muestran dificultades en los mecanismos de planificación de los movimientos motores para escribir letras y palabras, no viéndose afectados otros aspectos del lenguaje. Cuando se lesiona el almacén grafémico, los trastornos se producen por igual en todas las palabras, independientemente de la vía utilizada. Los errores más frecuentes de este trastorno se producen a nivel de grafema: sustituciones de grafema, omisiones, intercambios, etc. Y puesto que el almacén grafémico es el punto de salida de cualquier tipo de escritura, estos errores aparecen en cualquier modalidad de escritura, a mano, a ordenador, con letras de plástico, etc. Cuando una lesión se produce en el mecanismo de conversión alográfica, los pacientes pueden elegir bien el grafema, pero no el alógrafo que le corresponde (mayúscula, minúscula, cursiva, etc). Como ya sabemos, la selección alográfica está guiada por una serie de reglas (uso de mayúsculas al comienzo de la escritura, después punto, con los nombres propios, etc), y parece que estos pacientes pierden la capacidad para hacer uso de ellas. Si la lesión se produce en el mismo almacén alográfico, el paciente tendrá dificultades permanentes con ciertos alógrafos o con toda una clase de alógrafos (por ejemplo, con las letras mayúsculas, con las cursivas, etc). 37 Cuando el trastorno se produce en la conexión del almacén grafémico con el almacén de patrones motores, los errores más típicos son los de sustitución de letras. Este desorden se limita sólo a la escritura a mano, ya que la escritura con teclado o utilizando letras de plástico no exige movimientos motores. Si la lesión se produce en el mecanismo de asignación del patrón motor-grafémico, el resultado es una pérdida de la información acerca de los programas motores que controlan la formación de las letras. A este tipo de disgrafía se la conoce con el nombre de disgrafía apráxica, y se caracteriza porque la ortografía de las palabras es correcta, aunque las letras están muy deformadas. La caligrafía de estos pacientes está muy afectada. En este caso, también está intacta la escritura con teclado o con letras de plástico. La escritura a mano es una destreza que exige una alta precisión en los movimientos y, cuando por alguna razón hay impedimentos para guiar y corregir esos movimientos, aparecen trastornos en la formación de las letras. A este tipo de trastornos se le denomina disgrafía aferente, y sus principales síntomas son las dificultades para mantener las letras dentro de una línea horizontal y la tendencia a omitir y duplicar rasgos de letras. Con relación a los modelos cognitivos, las disgrafías periféricas se interpretarían, según el modelo de Hayes y Flower, como una alteración en el proceso de transcripción y, más concretamente, en los componentes referidos al control motor de la escritura y a la generación de texto. En el caso de las disgrafías periféricas, las zonas cerebrales afectadas son aquellas que se han relacionado con las dificultades motoras de la escritura: área de Exner, lóbulo parietal superior izquierdo y región premotora del lóbulo frontal izquierdo. La actividad en la región premotora del lóbulo frontal izquierdo es crítica para la guía sensorial de los movimientos y el control de los músculos del cuerpo. Consecuentemente, los pacientes con lesiones en estas áreas frontales manifiestan dificultad para formar letras y palabras, escriben con gran esfuerzo y falta de coordinación y su escritura muestra un aspecto muy descuidado y, en muchas ocasiones, ininteligible. Modelo de Garret: Garret (1975-1980) basado en el análisis de los errores cometidos por sujetos normales, análisis que ha demostrado ser adecuado para la comprensión de los mecánismos subyacentes a la producción de frases. El estudio de errores se basa en la presunción de que es posible remontarse de la naturaleza y de la regularidad del error para ir a los mecanismos que los han producido, y por lo tanto a los mecanismos de producción del lenguaje normal. Entre los errores más interesantes para el estudio de los mecanismos de producción de frase están los intercambios, que pueden incluir palabras enteras o segmentos de palabras. Los intercambios de palabras enteras suceden entre palabras de la misma clase gramatical pertenecientes a sintagmas. Un ej. dado por Magno es el siguiente “Hoy cumplo felicidades, ¿ne me hace años?”. Los intercambios de segmentos de palabras involucran palabras de diferente clase gramatical y suceden en el ámbito de un mismo sintagma, por ej. “cedro gallone” en vez de “gallo cedrone”. Estos errores se pueden explicar si se supone que existen dos diferentes niveles de elaboración de la frase: un primer nivel donde varios sintagmas se propagan 38 simultáneamente y donde se seleccionan las palabras pero no la forma fonológica y un segundo nivel que opera sintagma por sintagma donde se realiza la especificación fonológica de la palabra. En el primero de estos dos niveles puede suceder el intercambio entre dos palabras comprendidas en sintagmas diferentes mientras que en el nivel sucesivo pueden aparecer el intercambio entre fonemas pertenecientes a palabras diferentes en el ámbito del propio sintagma. El modelo de Garret (1975-1980) postula la existencia de un nivel de mensaje (que es el nivel conceptual), un nivel funcional, un nivel posicional, un nivel fonológico (tres niveles netamente lingüísticos) y un nivel articulatorio. En el nivel del mensaje está representado en forma no lingüística, el contenido conceptual de lo que el hablante quiere decir. El nivel funcional es un nivel de planificación que opera sobre más sintagmas, en este nivel los contenidos del mensaje son representados por unidades lexicales abstractas, no especificadas fonológicamente, relacionadas a los significados y a los roles funcionales que corresponden a los elementos del mensaje. Los roles corresponden a los roles temáticos (agente, paciente, beneficiario, etc) no son todavía los roles gramaticales que asumirán en la formulación final de la frase. En este nivel se evocan solo palabras de clase abierta, mientras que la información relativa a las palabras de clase cerrada se elabora en el nivel sucesivo, el nivel posicional, que opera dentro de un mismo sintagma. A nivel posicional se insertan en la estructura de la frase los elementos gramaticales -nexos y desinencias morfológicas, se asignan los roles gramaticales a los roles temáticos del nivel funcional y la entidad lexical asume su forma fonológica específica. En el modelo de Garrett, por lo tanto, unidades lexicales y nexos gramaticales no son generados por lo mismo procesos, como lo demuestra el hecho de que los nexos están sujetos a errores y las desinencias gramaticales permanecen aparentemente en su lugar también cuando dos palabras se intercambian. A nivel fonético se elabora el programa articulatorio, traducido después en movimientos articulatorios a nivel articulatorio. El modelo tiene una organización serial y la información en cada nivel puede ser influenciada solo por el nivel superior, no hay ningún feedback de un nivel inferior a uno superior. Los dos niveles más interesantes desde el punto de vista de la elaboración de frases son el nivel funcional y el posicional, un daño a nivel posicional ha sido considerado en el origen de la producción agramatismo de algunos sujetos afásicos. 39 El modelo de Garrett originalmente propuesto para la producción de frases, se utilizó también como modelo de los procesos de comprensión. El nivel periférico, nivel de articulación, es sustituido por un nivel acústico y el flujo de información pasa de este nivel posicional a nivel funcional, para terminar a nivel de mensaje. Comprensión de frases: La información que contiene una frase depende de la relación entre las palabras que la componen, relaciones que están determinadas por la estructura sintáctica de la frase. Las estructuras sintácticas determinan los modos en los cuales las palabras aisladas pueden ser combinadas entre ellas para formar frases correctas. El mecanismo que elabora las frases a nivel sintáctico es el analizador sintáctico o parser; es un algoritmo de reconocimiento sintáctico que identifica los sintagmas que forman la frase y asocia una estructura jerárquica a los distintos componentes de la frase. Las reglas de transformación se refieren a la relación entre estructuras profundas y estructuras superficiales de la frase. Según Chomsky, las frases tienen dos estructuras sintácticas, una superficial, que es la de la frase así como la observamos, y una profunda (que es, en esencia, la frase en forma afirmativa, declarativa, activa) de la cual deriva la estructura sintáctica superficial mediante la aplicación de las reglas de transformación. La transformación gramatical actúa sobre una serie de palabras con una determinada estructura gramatical y la convierte en una nueva serie de palabras con una estructura gramatical diferente, pasando de las estructuras profundas a la superficial de la frase. La estructura superficial puede ser una frase negativa, interrogativa , pasiva, etc. Según la hipótesis de la teoría de la complejidad derivacional, los procesos semánticos comienzan a operar después que la frase ha sido analizada desde el punto de vista sintáctico. Hoy todavía es una opinión generalizada que hay superposición, al menos parcial, entre procesos sintácticos y semánticos. 40 Aunque los procesos semánticos, lexicales y sintácticos actúan simultáneamente para determinar el significado de las frases, los conocimientos sintácticos pueden ser independientes de aquellos semánticos-lexicales. Un daño en la memoria a corto plazo traería necesariamente un déficit de comprensión. Agramatismo: El diagnóstico clínico de agramatismo se basa en omisiones de morfemas gramaticales libres, otros déficits de producción presentes, pero no necesariamente, son la omisión o la nominación de verbos, a menudo producidos de forma de citación, simplificación de las estructuras sintácticas y errores en el orden de las palabras. Teoría del mapping: Linebarger y otros (1983) enunciaron la hipótesis de que el déficit de comprensión de los sujetos gramáticos consiste en la incapacidad de utilizar la información sintáctica, correctamente extraída de una frase (y suficiente para juzgar la gramaticalidad), para asignar a los constituyentes gramaticales (sujeto, objeto) sus correspondientes roles semánticos (agente, paciente, destinatario). En general, los nombres se refieren a conceptos y los verbos a las relaciones entre objetos. Por ej., en la frase “el niño come manzana” niño se refiere a una persona jove´n de sexo masculino y manzana se refiera a una fruta, comer es un verbo y explica la relación entre el niño y la manzana. Niño y manzana existen independientemente del verbo comer, pero el verbo comer no existe independientemente del niño (o de cualquier ser animado que realiza la acción de comer) y de la manzana (o cualquier comida). Los argumentos (uno que especifica quién realiza la acción -agente- y uno que especifica sobre qué cosa se realiza la acción-paciente) son necesarios para el verbo “comer”. Los verbos por lo tanto tienen una estructura argumental que debe ser tenida en consideración para producir o comprender un verbo. La información semántica de un verbo especifica su significado de base, el número de participantes (o argumentos), la acción descriptiva (por el verbo), y cuales son los roles temáticos (descritos por el verbo), el significado de base del verbo “matar” por ejemplo, es causar la muerte, es un verbo con dos argumentos y los roles temáticos son el agente (el que causa la muerte) y el paciente (el que muere). Para comprender una frase es necesario entender todos los aspectos de la estructura argumental del verbo y asignar los correctos roles temáticos a los distintos elementos de la frase. Saber cuáles son los roles temáticos del verbo es necesario pero no suficiente, para entender la frase, es necesario ser capaz de asignar los roles temáticos que forman parte de la estructura del verbo a los diferentes elementos de la frase. La hipótesis que los sujetos agrámaticos, pese a no haber perdido competencia sintáctica como lo indican los buenos resultados en los juicios de gramaticalidad, no estuviesen en condiciones de utilizar los conocimientos de la estructura argumental del verbo para asignar los correspondientes roles gramaticales toma el nombre de “hipótesis de mapping” y se propusieron dos variantes, léxicas y procedural. Los sujetos agrámaticos con la variante léxica pueden entender el significado de base de un ciervo pero han perdido la 41 información relativa a su estructura temática. Si un sujeto entiende el significado de la palabra “matar”, por ejemplo, pero no tiene la información necesaria sobre estructura argumental o temática, tendrá dificultades para entender quién mata y quién es matado. Podría entender la frase tipo “el cazador mató al ciervo”, porque generalmente así sucede y no a la inversa, pero tendría dificultades para entender una frase de tipo “Juan mata a Pedro” en la cual Juan y Pedro pueden tener ambos roles. Sujetos con la variante procedural no han perdido la información relativa a la estructura de los verbos y pueden entender frases simples sujeto-verbo-objeto (S-V-O) en las cuales los argumentos del verbo están en la posición canónica respecto al verbo, pero no pueden utilizar los procedimientos necesarios para hacer corresponder a los roles temáticos de los verbos (agente, tema) sus correspondientes roles dramáticos (sujeto, objeto) cuando han sido modificadas sus posiciones canónicas como, por ejemplo, en las frases pasivas o en las frases del tipo “es el perro que Juan llamaba” dónde perro (predicado) fue trasladado de su posición canónica después del verbo, a la posición preverbal generalmente ocupada por el sujeto. 42 TRATAMIENTOS: TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL: Objetivo: Su objetivo funcional consiste en incrementar la capacidad de los sujetos con pobreza verbal en la producción de gestos representados con el propósito de una comunicación funcional. Candidatos: - Lesión en el hemisferio cerebral izquierdo(como etiología de la afasia). - Afasia grave con incapacidad potencial para producir lenguaje hablado o escrito y capacidad limitada para comunicarse por medio de gestos autogenerados. - Apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa. - Capacidad para producir algún gesto espontáneo y sobre lo aprendido en situaciones de la vida diaria(ej: decir adiós con la mano). - Capacidad por lo menos moderada de ejecutar tareas cognitivas no verbales de memoria de percepción visual. - Alerta, cooperativo y motivado con una buena atención Metodología: Es un programa no verbal diseñado para trabajar con pacientes con daños graves para producir gestos representacionales, con el propósito de alcanzar una comunicación funcional. El programa de TAV está formado por tres fases: - TAV de la extremidad proximal. - TAV de la extremidad distal. - TAV oral. En todas estas, se utilizan los siguientes estímulos: objetos reales, dibujos de los objetos y dibujo de una figura sencilla utilizando los objetos Preparación de la sesión: - 15 objetos reales. - Dibujo o imagen por medio de una silueta de estos objetos. 43 - Imagen de una figura sencilla, usando el objeto y que represente a la acción. No es necesario que los objetos reales se parezcan exactamente a los representados en los dibujos. Las sesiones duran aproximadamente 30 minutos y en pacientes internados se pueden realizar dos veces al día Objetos para la terapia: - Para gestos proximales con las extremidades: bandera, bastón (para mezclar pintura), martillo, serrucho, plancha. - Para gestos distales con las extremidades: destornillador, cuchara, teléfono de disco, pincel de arista, bolsita de té. - Para gestos orales: silbato, flor artificial, chupetín, sorbito, labial. Niveles: - Nivel 1: Emplea objetos reales así como los dibujos de los objetos y las imágenes de acción - Nivel 2: No emplea objetos reales; en su lugar las imágenes de acción sustituyen a los objetos. - Nivel 3: Emplea sólo los objetos Pasos: PASO 1. Emparejar dibujos y objetos: El objetivo de este paso consiste en asegurarse de que el paciente posee las capacidades visuoespacial y simbólicas necesarias para emparejar objetos con los dibujos que lo representan. - Paso A: Colocar los objetos sobre los dibujos. - Paso B: Colocar los dibujos sobre los objetos. - Paso C: Señalar los objetos. - Paso D: Señalar los dibujos. PASO 2. Entrenamiento en el uso de objetos: Consiste en asegurarse de que el paciente posee las capacidades praxicas necesarias para manipular de forma apropiada los objetos. El paciente debe tomar el objeto de forma adecuada y realizar una acción asociada PASO 3. 44 Demostración de las imágenes de acción: Conseguir que el paciente aprecie que cada imagen de acción representa un órden para agarrar el objeto y llevar a cabo la acción asociada. PASO 4. Ejecución de las órdenes de las imágenes de acción: El paciente debe de ser capaz de elegir el objeto correcto de una disposición aleatoria de 5 objetos y manipularlos de forma apropiada cuando se le muestra la correspondiente imagen de acción PASO 5. Demostración de pantomimas: Demostrarle al paciente que las pantomimas pueden significar o representar objetos A partir de este momento, se eliminan todos los apoyos contextuales. PASO 6. Reconocimiento de mímicas: Se colocan los cinco objetos en un orden aleatorio sobre la mesa y se realiza un gesto que represente el objeto. En silencio, se anima al paciente a que localice o señale el objeto correspondiente. PASO 7. Producción de Mímicas: Este paso consiste en trabajar la producción de gestos representativos apropiados, por parte del paciente, para cada uno de los cinco objetos. Se muestran cada uno de los cinco objetos al sujeto, animándolo a que produzca un gesto figurativo correcto sin tocar el objeto. PASO 8. Demostración de la representación de objetos ocultos: El objetivo es que el paciente entienda que los gestos representativos pueden "significar" objetos ocultos. Se presentan dos objetos y uno a uno se realiza el gesto correspondiente. Posteriormente se ocultan en una caja y se realiza el gesto correspondiente del mismo. Esto se hace con todos los objetos. PASO 9. Producción de gestos para objetos oculto: Finalmente se espera que el usuario pueda transmitir el mensaje sobre algo que no puede verse, en este caso los objetos ocultos. Como en el paso anterior, se presentan dos objetos, luego se retiran y se pide que se realice el gesto de uno de los objetos escondidos. Esto se realiza con todos https://www.youtube.com/watch?v=EImgXU7111M&ab_channel=AndresMora Desde min 4.11 Bibliografía: Manual de la Afasia y de Terapia de la afasia,Nancy HelmMartin L.Albert (2005) 45 CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS “Deberíamos sacar provecho de un habla involuntaria y llevarla a un nivel voluntario” Sheehan (1946) Objetivo del tratamiento del CVPI Estimular el uso del habla proposicional para conseguir una comunicación funcional en pacientes con afasia cuya producción verbal está limitada a unas pocas palabras, con buena articulación, que se utilizan como expresiones involuntarias Candidatos: - Pacientes no fluentes con producción verbal limitada a producciones involuntarias (estereotipias de unas pocas palabras reales) - Lesiones unilaterales en Hem.Izq. y/o lesiones subcorticales. - Producción oral gravemente limitada con buena articulación. - Buena comprensión lectora para palabras aisladas. - Lectura en voz alta: paralexias verbales frecuentes Se fundamenta en que… - Cuanto más automática (emocional o contextual) es la tarea es más probable que el paciente pueda dar respuestas adecuadas. - Palabras y sintagmas emitidos automáticamente incorrectos proporcionan indicios sobre los sonidos que un paciente es capaz de emitir. Hacer un puente entre lo que puede decir y lo que quiere o necesita transmitir. Debemos identificar este vocabulario involuntario nuclear. Con él haremos: lectura en voz alta, denominación por confrontación y uso en contexto significativo. El paciente amplia su propio vocabulario y lo controla voluntariamente con propósitos comunicativos. Elaboración de una LISTA NUCLEAR (vocabulario base): Anotamos: Cualquier emisión verbal que haya realizado el paciente durante las entrevistas y las evaluaciones. Todas las palabras que puede emitir de manera espontánea en contextos naturales. Lista de estímulos adicionales (nombres de familiares y nombres propios personalmente significativos) Materiales necesarios: Lista de palabras que el paciente produce, Lista nuclear del CVPI, Tarjetas blancas, Marcador negra PRIMERA SESIÓN: Se le presentan palabras de las listas en un papel para leer en voz alta. Todas las palabras que obtienen una respuesta verbal correcta se escriben en tarjetas para ser trabajadas en el hogar. Las palabras de la lista que presentaron dificultad son descartadas 46 SEGUNDA SESIÓN: 1. Se le presenta al paciente la lista de palabras trabajadas la sesión anterior para leer en voz alta. Si se equivoca la palabra es descartada para reintroducirla en una sesión posterior. 2. El terapeuta hace dibujos al dorso de las tarjetas que representen las palabras escritas. Con estos se realiza una tarea de DENOMINACIÓN POR CONFRONTACIÓN. En aquellas que presenta dificultad se le presenta inmediatamente la palabra escrita del otro lado. 3. Se introducen nuevas palabras (del mismo modo que en la primera sesión) extrayéndolas de las listas TERCERA SESIÓN: 1. Denominación de los dibujos presentados en la segunda sesión 2. Lectura en voz alta de las palabras nuevas de la sesión anterior. Todas las palabras leídas correctamente sin esfuerzo son ilustradas con una imagen para realizar tarea de DENOMINACIÓN POR CONFRONTACIÓN. 3. Se incorporan palabras nuevas Y así sucesivamente Usualmente después de 6 o 7 sesiones el paciente comienza a emitir nuevas palabras en su vida cotidiana que deben ser incluidas en la lista nuclear. Cuando el vocabulario del paciente alcanza las 100 palabras en la denominación por confrontación se comienza a introducir, al inicio de cada sesión, temas de conversación que promuevan la producción de estas palabras. Cuando se adquieren de 200 a 300 palabras y sintagmas cortos (por denominación y uso conversacional) se debe realizar una nueva evaluación para determinar los avances y replantear objetivos de intervención. Criterios para la continuación del programa: En la primera sesión se deben haber aislado algunas palabras que el paciente pueda leer en voz alta. En cada sesión al menos debe añadirse una palabra nueva. Después de unas cuantas sesiones el paciente debe ser capaz de usar algunas de esas palabras en una tarea de denominación por confrontación. Deben surgir palabras nuevas en el contexto familiar que deben ser añadidas a la lista de CVPI. Si los pacientes perseveran constantemente se debe trabajar con el plan de REHABILITACIÓN PARA SUPERAR PERSEVERACIONES Bibliografía: “Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia” Nancy Helm-Estabrooks Martin L. Albert. Capítulo 14 47 TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA Música y lenguaje La música influye en el ser humano tanto de forma fisiológica (altera el ritmo cardíaco, actúa en las respuestas musculares y motoras), psicológica (puede evocar cualquier emoción o sentimiento humano) o intelectual (desarrolla la memoria y el sentido del orden), por tanto se podría argumentar su utilización terapéutica por la capacidad que tiene para influir en los estados emocionales y provocar sentimientos. La música y sus 3 componentes: - RITMO: El verdadero ritmo es innato y se encuentra en todo ser humano; el andar, la respiración, las pulsaciones. - MELODÍA: Serie ordenada de sonidos que contienen una idea musical - ARMONÍA: Simboliza el orden y el equilibrio y pertenece a un orden más intelectual Música y lenguaje: Muñoz Ortiz (2016) manifiesta que: El lenguaje consiste en un conjunto de reglas y objetos limitados con los que se forman estructuras mayores e infinitas. La música posee la misma facultad de creatividad al crear un sinfín de piezas con un número límite de notas. La música se procesa de forma modular y presenta las siguientes características: - Especificidad neuronal, - “empaquetamiento” de la información - especificidad para una determinada área cognitiva - procesamiento automático - rapidez - en algunos casos, carácter innato Lenguaje verbal Lenguaje músical Atención y escucha Deben estar adquiridos para que se pueda realizar una buena discriminación fonética. La música impulsa la escucha, fijando su atención en el campo sonoro Percepción y discriminación auditiva Es necesario distinguir, seccionar, fraccionar, separar e identificar ruidos, sonidos, fonemas, sílabas y palabras. Se aprecia la intensidad, la rapidez o lentitud y el timbre. Ritmo Todas las lenguas tienen un ritmo que viene dado por la sílaba y el acento. los tres elementos que se deben descubrir a través del instinto son el tempo, el compás y la subdivisión del tempo Prosodia y melodía la prosodia es el conjunto de rasgos suprasegmentales del lenguaje como son el acento, el tono y la duración La melodía es la sucesión de distintos tonos, es el segundo elemento musical y está relacionado con la 48 sensibilidad afectiva Lectoescritura Las palabras se aprenden primero oyéndolas y después leyéndolas. Solo cuando se consigue una base auditiva y sensorial podremos introducir la entonación y el solfeo. Afasi y plasticidad: La plasticidad es una característica clave del cerebro humano. El cerebro puede cambiar su estructura y función a lo largo de la vida en respuesta a su entorno. Esta capacidad es fundamental para el desarrollo, el aprendizaje, la recuperación de lesiones y la adaptación a nuevas experiencias (Wan y Schlaug, 2010). El cerebro adulto tiene la capacidad de cambiar, lo que abre posibilidades para tratamientos de rehabilitación que ayuden a superar lesiones cerebrales. Escuchar o tocar música puede provocar emociones y mejorar la comunicación social, lo que apoya la idea de usar las partes sanas del cerebro para rehabilitar las áreas dañadas. ¿Qué es la terapia de entonación melódica? Ardila (2005) expone que la TEM consiste en: Entrenar a los pacientes afásicos a llevar el ritmo de las frases orales, a medida que éstas son entonadas por el terapeuta, y posteriormente el paciente intenta producir la frase a partir de que mantiene el ritmo y la entonación. A medida que la terapia progresa el logopeda va eliminando la estimulación y el paciente puede eventualmente suspender el ritmo si mantiene la entonación. La idea de usar el canto como método terapéutico surgió a partir de las observaciones de que determinados afásicos no fluentes eran capaces de cantar y decir palabras en el contexto de una canción. (p.289-290). Objetivos: - Mejora la capacidad de producción del habla - Facilita la comprensión del lenguaje - Rehabilitar la capacidad de formar frases coherentes mediante la repetición y el canto de frases en patrones melódicos Componentes: a. La entonación de palabras y frases simples utilizando un contorno melódico similar a la prosodia del habla. b. Tamborileo rítmico de la mano izquierda que acompaña la producción de cada sílaba y sirve de modulador para la fluencia. Cada nivel consta de 20 palabras de uso cotidiano o frases sociales presentadas con estímulos visuales. Las frases se entonan en solo dos tonos, las sílabas acentuadas se cantan en el tono más alto, las sílabas no acentuadas en el tono más bajo y la mano del paciente hace un golpe en la mesa por cada sílaba Características del paciente: - Infarto unilateral en el hemisferio izquierdo sin evidencia de implicación del hemisferio derecho. 49 - Habla no-fluida pobremente articulada o severamente restringida, que puede estar confinada a una estereotipia sin sentido (p. ej., «bica-pica»). - El sujeto puede producir algunas palabras reales y pertinentes cuando canta canciones familiares. - La repetición es pobre, incluso para palabras aisladas. - La comprensión auditiva está moderadamente preservada, como indican los tests estandarizados. - La combinación de una producción verbal intensamente restringida con una comprensión auditiva moderadamente preservada es una indicación de una afasia de Broca grave - Los intentos de habla no-estereotipada se producen con una mala articulación - El sujeto está motivado, es emocionalmente estable y presenta una buena atención Evolución y adaptación: Ha evolucionado para incluir una variedad de técnicas y enfoques personalizados basados en la respuesta individual del paciente. Se puede adaptar a diferentes tipos de afasia y niveles de severidad. Por ejemplo, en afasia de Broca, se pueden utilizar melodías más simples y repetitivas, mientras que en afasia de Wernicke, se pueden usar patrones rítmicos para mejorar la comprensión. Diferencias con otras terapias: A diferencia de las terapias tradicionales del habla que se centran en la gramática, el vocabulario o la comunicación funcional, la TEM se enfoca en la capacidad musical del cerebro para mejorar el lenguaje. Su enfoque en el ritmo y la melodía la distingue de otros enfoques - Canto de frases - Ejercicios de ritmo - Técnicas específicas - Recuperación de palabras Evidencia y resultados: Varios estudios han demostrado que la TEM puede ser efectiva en la mejora del habla y la comunicación en pacientes con afasia. Por ejemplo, investigaciones han mostrado mejoras en la fluidez del habla y la capacidad para formar oraciones coherentes. Ensayos clínicos también han mostrado que la TEM puede tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes. Limitaciones y desafíos: No todos los pacientes responden de la misma manera, debido a la severidad de su afasia o a otras condiciones médicas concurrentes. Puede no ser adecuada para pacientes con daño cerebral extensivo que afecta significativamente las áreas musicales del cerebro. Debemos adaptar la terapia a las necesidades individuales del paciente. 50 Se debe mantener la motivación del paciente. VIDEO: HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH? V=6HD8VNBBEQA BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES: ARDILA, A. (2005).LAS AFASIAS.EDITORIALPANAMERICANA. TOUSSAINTGONZÁLEZ,G., JIMÉNEZ MALDONADO, M.E., VILLASEÑORCABRERA,T.DEJ., & JÁUREGUI HUERTA,F. (2020).TERAPIA DEENTONACIÓN MELÓDICA EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES AFÁSICOS NOFLUIDOS.REVISTA ELECTRÓNICA DEPSICOLOGÍA IZTACALA,23(3), 950-964. WWW.REVISTAS.UNAM.MX/INDEX.PHP/REPI WWW.IZTACALA.UNAM.MX/CARRERAS/PSICOLOGIA/PSICLI TRATAMIENTO EN LA PRESERVACIÓN DE LA AFASIA Perseveración: La perseveración consiste en una repetición o continuación inapropiada de una respuesta anterior, cuando las condiciones de la tarea han cambiado. No es un trastorno unitario, sino que se manifiesta en conductas diversas… Manifestaciones: Tres formas de perseveración: 1. FIJACIÓN DE LA ACTITUD: Se refiere al mantenimiento inapropiado de una categoría o de una estructura de respuesta, tras la introducción de una nueva tarea. Durante una evaluación cognitivo-lingüística, se le pidió a un paciente que copiara una figura geométrica compleja y luego la reprodujera de memoria. Posteriormente, la prueba requería que escribiera una narración sobre la lámina "La tienda de comestibles". La fijación entre copiar y dibujar, hizo que el paciente empiece a dibujar la escena de la lámina, comenzando por el signo del dólar. Una nueva instrucción verbal no ayudó y el paciente comenzó a copiar un iglú. Finalmente, se cubrieron sus dibujos, se trazó una línea horizontal y se le explicó nuevamente que debía escribir una descripción. Entonces, se produjo la «fijación» en la tarea concreta y se pudo documentar una agrafia severa. Ejemplo de perseverancia de fijación de la actitud desde una tarea previa de dibujo ante una nueva tarea de escritura. 2. PERSEVERACIÓN CONTINUA: 51 La perseveración continua consiste en una continuación o prolongación inapropiadas de una conducta, sin intervenir en ninguna respuesta o estímulo. Un caso de perseveración continua se observa durante la tarea de dibujar un reloj: el paciente dibujó la primera aguja del reloj y entonces fue incapaz de inhibir la continuación de esta actividad y dibujó agujas para todos los dígitos. De hecho, podría argumentarse también, que la adición del número 13 en el espacio vacío después del 12, es otro ejemplo de perseveración continua donde el paciente no puede inhibir la continuación de la serie de números. Ejemplo de perseveración continua de las manecillas de un reloj. 3. PERSEVERACIÓN RECURRENTE: La perseveración recurrente se puede definir como una aparición inadecuada de una respuesta previa, tras la presentación de un nuevo estímulo o tras la aparición de una respuesta diferente. Existen varias subclases de perseveración recurrente, se hace una distinción principal entre el arrastre de una palabra completa y el arrastre de una parte de la estructura fonémica de una respuesta previa. La perseveración recurrente es la forma más frecuente en la afasia. Tratamiento: En 1987, se desarrolló un programa terapéutico denominado Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA). El objetivo principal de este tratamiento (TPA) consiste en reducir las perseveraciones verbales recurrentes que bloquean la recuperación y la producción de las palabras que se pretenden decir. Al reducir estas perseveraciones verbales, se espera mejorar la efectividad comunicativa de la producción verbal intencionada. Este programa se puede aplicar a pacientes con perseveración de moderada a grave en el Subtest de denominación por confrontación del Test de Boston para el diagnóstico de afasia, a medida que la perseveración disminuye, las puntuaciones de la denominación mejoraron. Candidatos al programa TPA: - Usuarios que se encuentren alerta, con comprensión auditiva moderadamente preservada y una buena capacidad mnésica demostrada mediante test formales. - Capacidad en la denominación por confrontación, pero con una perseveración de moderada a intensa en la forma de perseveración recurrente. 52 Programa de tratamiento de la perseveración afásica: El TPA intenta llevar al nivel de la conciencia de los pacientes su conducta perseverativa, para que esto les ayude a dejar las respuestas perseverativas proporcionándoles la capacidad de responder con denominaciones correctas y sin perseveración. El TPA emplea estímulos que representan las siete categorías semánticas usadas en el TBDA (objetos, letras, formas geométricas, acciones, números, colores y partes del cuerpo) . Los estímulos del TPA se eligen sobre la base de las variables: frecuencia de uso, imaginabilidad, longitud, variabilidad fonológica, variabilidad semántica y carga emotiva. En cada sesión se presentan estímulos al paciente para que los denomine por confrontación, según un orden predeterminado para esa sesión en concreto. El orden específico para cada sesión se basa en dos parámetros; puntuación en la denominación y en la perseveración. En el caso de que el paciente no pueda dar una respuesta se utilizan hasta tres ayudas para obtener una respuesta correcta; sin embargo, después de denominar el estímulo con una ayuda, el paciente debe de inmediato denominarlo por confrontación. El objetivo del programa consiste en que el paciente llegue a denominar el 90% (34/38) de los dibujos, sin que aparezcan perseveraciones más allá del 10% (o 4) de los estímulos. Si el paciente no muestra un patrón de disminución de las perseveraciones, junto con un progreso en la denominación de los estímulos del TPA en los bloques de cinco sesiones de tratamiento, entonces el programa debe abandonarse. Severidad de la perseveración: Para determinar la adecuación de una persona al TPA, se tiene que determinar el grado de perseveración: - Aplicamos el subtest de denominación por confrontación de TBDA. - Contamos el número total de estímulos en los que hubo una respuesta perseverativa. - Las formas de perseveraciones perseveración son: recurrente perseveraciones que debemos semánticas, de contar perseveraciones como léxicas y arrastrado fonémico. Severidad de la perseveración: Perseveraciones semánticas: Recurrencia inmediata de un estímulo anterior que está semánticamente relacionado con el estímulo pretendido. Ej: muñeca x hombro / manzana x pera. Perseveraciones léxicas: Recurrencia inmediata de un estímulo anterior que no está semánticamente relacionado con el estímulo pretendido. T x Columpio Arrastrado fonémico: Recurrencia inmediata de partes de un estímulo anterior sin relación con el estímulo pretendido. Guante/ lante Pluma / luma Hamaca x luca 53 Severidad de la perseveración: Dividir el número de estímulos en los que aparece una perseveración por la cantidad total de estímulos del TBDA (38), ese resultado se multiplica por 100 para obtener el porcentaje. Por ejemplo: Un paciente que produce 11 respuestas perseverativas de los 38 estímulos, va a presentar una puntuación promedio de 29%. Según el promedio… 1. Por debajo del 5% (perseveración mínima) 2. Del 5 al 19% (perseveración leve) 3. Del 20 al 49% (perseveración moderada) 4. Por encima del 49% (perseveración grave) Los pacientes que muestran una perseveración que varía de moderada a intensa pueden ser considerados aptos para el programa de TPA. Preparación de una sesión con el programa TPA: Este tratamiento se debe comenzar cuando el paciente posee las máximas posibilidades de éxitos, aumentando ligeramente el nivel de dificultad. Es muy importante identificar la jerarquía de dificultad para cada paciente, lo que determina el orden de la presentación de los estímulos. Jerarquía: Se va a determinar según la ejecución del subtest de denominación por confrontación, usando el siguiente procedimiento: 1. Ordenar las categorías desde la más conservada a la más alterada. Se determina según dos promedios: Por denominación: dividir el número de puntos obtenidos en cada categoría semántica por el número de puntos posibles dentro de cada categoría. Cada estímulo denominado correctamente en un periodo de 5 segundos vale tres puntos. Por lo que para los seis objetos, es posible obtener 18 puntos, en cambio, para las dos formas geométricas la puntuación máxima son 6 puntos. Ejemplo: obtención de ocho puntos en la categoría “objetos” (9/18), supone una ejecución del 50%. Obtención de dos puntos en la categoría “formas geométricas” (2/6) supone una ejecución de 33% Puntuación en la perseveración para cada categoría semántica: dividir el número de estímulos que tienen una respuesta perseverativa por el número total de estímulos. No se deben contar las perseveraciones múltiples de un mismo estímulo. Ejemplo: si (3/6) en categoría acciones inducen al menos una perseveración, la puntuación será del 50%. 2. Las puntuaciones anteriores se utilizan para ordenar las categorías semánticas, desde la más preservada (menor número de perseveraciones) hasta la más alterada (mayor número de perseveraciones). Esta clasificación determina cuál será el orden 54 de presentación de las categorías semánticas en la primera sesión de TPA, sería de la más fácil hasta la más difícil. Estímulos que utilizamos: Antes de comenzar el programa de TPA, debemos preparar los 38 estímulos: Sistema de puntuación del TPA: El sistema de puntuación valora 2 aspectos de la ejecución del paciente: A) La capacidad de denominar correctamente con o sin ayudas B) La incidencia de las respuestas perseverativas en el intento de denominar un estímulo Se usan para hacer un seguimiento del progreso, para determinar el orden de presentación en la siguiente sesión y para determinar la efectividad de las ayudas. Estrategias generales del TPA: Explicar y alertar de una conducta perseverativa - Establecer nuevas situaciones Llevar la perseveración al nivel de la conciencia - Controlar el ritmo de presentació Estrategias específicas para el TPA: - Intervalo de tiempo (IT). - Ayuda gestual (AG). - Dibujo (D). - Oración descriptiva (OD). - Oración a completar (OC). - Ayuda gráfica (AGr). - Ayuda fonémica (AF). - Lectura oral (LO). - Repetición (R). - Habla o canto al unísono (CU) 55 Bibliografía: Bryant, Emery y Helm-Estabrooks (1994) Aphasia Diagnostic Profile (ADP-HELM ESTABROOKS, 1992) Manual de la afasia y de la terapia de la afasia Helm-Estrabrooks y Albert (cap. 7 y cap.15) RET:RESPONSE ELABORATION TRAINING FOR AFASIA ¿Qué es RET? RET utiliza una técnica de entrenamiento flexible para mejorar la capacidad del paciente para aumentar la producción de palabras de contenido en el habla espontánea con el fin de "compartir más plenamente la carga de la comunicación con sus interlocutores" Origen y Fundamento: Inicialmente desarrollado basado en la Enseñanza Incidental de Hart y Risley, para la intervención en lenguaje en niños, bajo la idea del uso de las respuestas iniciadas por el paciente, retroalimentación naturista y con énfasis en el contenido sobre la forma. (Kearns, 1985). RET usa la respuesta inicial del paciente en forma flexible para ir modelando los aspectos pragmáticos y comunicativos del lenguaje. Se basa en la creencia de que los entrenamientos didácticos inhiben la creatividad y flexibilidad del lenguaje y tienen una generalización limitada. (Kearns and Scher, 1988) RET reduce el control del terapeuta sobre los estímulos, respuestas y retroalimentación, y produce mejoras en la generalización que responden al incremento en el rango de estímulos y opciones de respuesta. Incorpora aspectos de estimulación cognitiva, al requerir fluidez, flexibilidad, originalidad, elaboración y pensamiento divergente. Es considerado un procedimiento que reduce los errores. (Chapey, 2008) La modalidad mRET pierde alguno de los aspectos flexibles de RET para incorporar estrategias que se ha demostrado que facilitan la producción del lenguaje Población Objetivo Pacientes con diversos tipos de afasia y distintos grados de severidad de la misma. El mantenimiento y la generalización de output verbal aumentado parece ser más pobre en los pacientes con afasias fluentes (Wambaugh, Wright, and Nessler, 2012) mRET: (o RETm) es RET desarrollada para pacientes con afasia en conjunción con apraxia moderada a severa Objetivos del tratamiento: 1. Mejorar la producción verbal 2. Aumentar el número de palabras de contenido en la conversación 3. Mejorar la recuperación de las palabras 56 4. Apoyar la generalización de enunciados ampliados en distintos contextos e interlocutores El RET implica una actividad de descripción de una figura durante el cual el terapeuta sistemáticamente facilita la expresión de las respuestas verbales del paciente con una técnica de encadenamiento hacia adelante. El propósito de este tratamiento es aumentar semánticamente el número de palabras de contenido y la longitud de la emisión en el habla espontánea de los pacientes afásicos. El efecto de RET en el lenguaje hablado se mide con el número de palabras de contenido que el paciente produce espontáneamente en respuesta a una figura (Kearns y Scher 1988). Las palabras de contenido incluyen sustantivos, pronombres, verbos principales, adjetivos, adverbios y preposiciones. Para que sean contadas las palabras, estas deben relacionarse con la imagen Antes de empezar: 1. Crear 1 o más grupos de 10 figuras para usar en el entrenamiento. 2. El número de figuras en el grupo se puede ajustar basándose en la severidad de los pacientes afásicos y la duración de la sesión. 3. Realizar una prueba para determinar el promedio de palabras de contenido producidas por el paciente. Registrar sus respuestas y contar la cantidad de palabras de contenido para cada una de las imágenes del grupo para generar un promedio 4. Establecer un criterio de logro de la prueba. El criterio de logro se establece como un número mayor que el promedio que se calculó durante la prueba Selección de Estímulos RET requiere el uso de figuras o fotos que describan una acción clara, principalmente figuras que no tienen más detalles que el sujeto y la acción para alentar la generación de una respuesta más imaginativa. Lista de acciones: jugar, atar, abrir, leer, colgar, tirar, soplar, limpiar, escribir, cortar, tomar, cerrar con llave, etc. Bennet et al, 2006, realizaron una lista de 36 verbos. Para utilizar estimulaciones visuales, es mejor elegir una imagen que sea simple, tenga detalles mínimos y una acción (un verbo que el paciente deba nombrar) Comenzar la consigna 57 Se pueden usar frases del estilo: – Cuénteme todo lo que pueda sobre esta figura o cualquier cosa que le recuerde. – Hábleme sobre esta figura -¿Qué le recuerda esta figura? – Cuénteme qué está pasando Se facilita la expansión de las respuestas verbales que inicia el paciente usando preguntas QU*: las que realizamos usando distintos pronombres interrogativos: ¿Quién? ¿Qué? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿A quién?, etc. Aplicación RET: 1. Presentar imagen de estímulo al paciente 2. Instruir al paciente por ejemplo “ Cuénteme todo lo que pueda sobre esta imagen” , “ Hábleme sobre esta imagen” o “Cuénteme qué está pasando ” El paciente responde (Contar las palabras de contenido para luego medir el progreso) 3. Repetir la respuesta expandida de la respuesta del paciente y reforzarla. 4. Hacer una pregunta QU. El paciente responde 5. Decir una respuesta elaborada combinando los elementos significativos de las dos respuestas del paciente. 6. Decirle al paciente “ Repita luego de mi”. Decir la respuesta elaborada para que sea repetida. El paciente repite 7. Reforzar el modelo 8. Solicitar la repetición con una breve espera de la respuesta elaborada. El paciente repite 9. Repetir los pasos 4-8 hasta que el paciente ya no pueda repetir la respuesta elaborada (paso opcional) 10. Presentar la figura siguiente del set Ejemplo de aplicación: Dos ejemplos de respuestas que se pueden obtener usando RET basándose en la misma imagen: Estímulo: Figura de una mujer andando en bicicleta. Terapeuta: Dígame todo lo que pueda o todo lo que le recuerde. P: Uhh...mujer.. umm. Bici.. si.. mujer, bici y uhmm. T: Excelente. La mujer está en la bicicleta. T: ¿Qué hace la mujer en la bici? P: Uhh... mujer... andando... um... bici... uh... andando bici. T: Genial. La mujer está andando en bici. T: Ahora dígalo Ud: “La mujer está andando en bici”. P: La mujer… está andando en… bici. T: Excelente. La mujer está andando en bici. T: Genial. Ahora voy a mostrarle la figura y quiero que repita lo que acaba de decir (señala la figura). ¿Qué está pasando en la figura? P: La mujer... está andando... en bici. 58 T: Excelente. La mujer está andando en bici. ¿Listo para la figura que sigue? Estímulo: Figura de una mujer andando en bicicleta Terapeuta: Dígame todo lo que pueda o todo lo que le recuerde. Paciente: Uhh, si, si… T: Dígame qué está pasando. P: Mujer yendo. T: Genial. ¿A dónde está yendo la mujer? P: Bici. T: Bien. La mujer está andando en bici. Dígalo Ud.: “La mujer está andando en bici.” P: Uhh….mujer… bici. T: Pruebe de nuevo. La mujer está andando en bici. P: La mujer está andando en bici. T: Excelente! La mujer está andando en bici. Ahora, voy a mostrarle la figura y me va a repetir la frase. T: (señala la figura) Cuénteme sobre esta foto. P: La mujer está andando en bici. T: Genial. La mujer está andando en bici. ¿A dónde está yendo la mujer? P: Yendo? T: Si. ¿A dónde va la mujer? P: Uhmm, quizás la mujer está yendo a…. Uhhh….tienda. T: Es posible. La mujer está yendo a la tienda. La mujer en la bici está yendo a la tienda. T: Ahora Ud. dígalo. La mujer en la bici está yendo a la tienda. P: La mujer en bici…uhh…está yendo tienda. T: Cerca. Escuche de nuevo. La mujer en la bici está yendo a la tienda. ¿Por qué no continuamos con la siguiente foto? ¿Listo? TIPS RET: Gaddie et al. (1989): Creó un cuadro con guía para los clínicos para saber cómo reaccionar frente a las posibles respuestas de los pacientes. El clínico puede realizar el procedimiento RET con la misma imagen hasta el paso 9 múltiples veces, o bien sólo una vez (saltear 9 e ir directamente al punto 10). Como no estamos buscando una respuesta específica, las palabras deben estar relacionadas con la figura de alguna manera. Las respuestas elaboradas modeladas por el clínico deben ser semánticamente plausibles. Si el paciente no responde o da una respuesta no relacionada a una pregunta QU inicial, repita la pregunta o haga una pregunta similar. Si el paciente sigue sin responder o da una respuesta irrelevante, siga con la figura que sigue. Considere la complejidad de la oración que podría producirse a partir de una pregunta en particular en relación a la severidad del paciente. 59 Si el paciente persiste con dificultades para formular respuestas, considerar parar el paciente mRET que maneja un procedimiento modificado. Modele una respuesta que sea consistente con el número de palabras establecidas como criterio de logro Grado de éxito de RET: Se asocian resultados positivos con el uso de RET para estímulos tratados y no tratados en contextos tratados y no tratados. Los efectos positivos se obtuvieron luego de 10 sesiones. Existe mayor generalización en afasias no fluentes y los resultados son peores cuando la anomia es muy severa. Los resultados serán variables de acuerdo al interés del paciente en un entrenamiento de este estilo donde se repiten los estímulos. A su vez, será variable el interés y el compromiso de acuerdo al tipo de estímulo que se utilice Procedimiento mRET: Desarrollada por Julie Wambaugh et al, el mRET mantiene el propósito de RET, pero provee apoyo adicional para pacientes con afasia y apraxia moderada a severa en forma simultánea. Incorpora estrategias como la práctica repetitiva y la estimulación integral al procedimiento básico de RET. Aplicación mRET: 1. Presentar la figura estímulo. Instruir al paciente “cuénteme todo lo que pueda de esta figura o cualquier cosa que le recuerde” 2. Evaluar la respuesta del paciente 2.1: Si es correcto (si entendió y relacionó su respuesta con la imagen), ir al paso 3 2.2: Si es incorrecta o no hay respuesta, implementar una jerarquía de señales. 3. Repetir una respuesta expandida de la respuesta del paciente y reforzarla 4. Hacer una pregunta QU 5. Evaluar la respuesta del paciente 5.1 :Si es correcto, ir a paso 6 5.2: Si es incorrecto o no hay respuesta, implementar una jerarquía de señales. 6. Decir una respuesta elaborada combinando los elementos significativos de las dos respuestas del paciente (pasos 3 y 6) 7. Decirle al paciente: “Repita luego de mí”. Decir la respuesta elaborada para que sea repetida 8. Evaluar la respuesta del paciente 8.1 Si es correcta, pedir al paciente que repita la respuesta 3 veces. 8.2 Si es incorrecta, intentar provocar hasta cuatro producciones del objetivo utilizando estimulación integral. 9. Remover la imagen y esperar al menos 5 segundos. 10. Presentar la imagen de nuevo y pedir al paciente que describa la imagen. 10.1 : Si el paciente produce la respuesta ENTERA, reforzar la producción. 60 10.2: Si el paciente provee una respuesta incompleta o no responde, modelar la respuesta y solicitar producción con estimulación integral. 10.3: Si provee una respuesta correcta alternativa, reforzar la respuesta. 11. Repetir el proceso con cada imagen. Jerarquía de señales: 1. Dar dos posibles opciones de respuesta (ej: “puede decir algo como X (sustantivo) o Y (verbo)” 2. Si el paciente repite alguna de las opciones, ir al paso siguiente en mRET. 3. Si el paciente responde incorrectamente o no responde, modelar una respuesta de una palabra (sustantivo o verbo) y pedir al paciente: “Diga ……” 4. Si el paciente provee respuestas incorrectas o no responde en los pasos 2 o 5, se implementa lo siguiente: Si el paciente lo dice correctamente, ir al siguiente paso en mRET. Si lo dice incorrecto o no responde, usar la estimulación integral o bien, sugerir un S o V. Dar al menos 4 oportunidades al paciente para producir una respuesta correcta. Estimulación integral: Es un procedimiento jerárquico de 8 pasos para el tratamiento de apraxia del habla adquirida. Involucra el uso de estímulos visuales (Míreme) o auditivos (Escúcheme). Comprende 8 pasos/niveles que deben ser completados para cada estímulo. Si el paciente tiene dificultad con la palabra en alguno de los niveles de la estimulación integral, ir al nivel anterior. Permitir hasta 4 intentos para decir la palabra/frase en cada nivel de la estimulación integral. Si el paciente no puede producir la palabra objetivo luego de los 4 intentos, ir a la siguiente imagen en mRET. Niveles: 1. Decir al paciente “Míreme” y “Escúcheme”. Decir la palabra. El terapeuta y el paciente dicen la palabra juntos. 2. Decir al paciente “Míreme” y “escúcheme”. Decir la palabra. Luego pronunciar la palabra en silencio (mover los labios), mientras el paciente la dice. 3. Decir al paciente “Míreme” y “Escúcheme”. Decir al paciente “repita después de mí”. Decir la palabra para que luego la diga el paciente. 4. Decir al paciente “Míreme” y “Escúcheme”. Decir la palabra una vez luego pedir al paciente que la repita muchas veces. 5. Presentar la palabra escrita y pedir al paciente que la diga. 6. Presentar la palabra escrita, quitarla de la vista, luego pedir al paciente que la diga. 7. Preguntar al paciente para obtener la respuesta objetivo. 8. Usar role-play para obtener la respuesta objetivo TIPS mRET: 61 Los tips de RET también aplican para mRET. Cuando la estimulación integral es requerida, el terapeuta debe empezar con el Nivel 1 y proceder hacia cada nivel como se describe, en el orden indicado, pero si es necesario, se pueden saltear pasos para algunos pacientes. Los niveles 7 y 8 pueden ser difíciles para cumplir cuando se trabaja con palabras aisladas. Durante la estimulación integral, se pueden proporcionar ayudas motoras o fonéticas según sea necesario. E.I. permite omisiones, distorsiones o sustituciones menores, que no impacten el significado del mensaje. VARIACIONES EN RET Y mRET Se han registrado y estudiado variaciones usando descripción de imágenes, relatos personales, indicaciones de procedimiento o instrucciones. Discurso procesal (Wambaugh et al, 2012 y 2013) Relatos personales (Wambaugh et al, 2013) ACS (Análisis de Características semánticas) combinada con RET (Conley and Coelho, 2003) TERAPIA DE ACTIVACIÓN DE RASGOS SEMÁNTICOS: Es una terapia utilizada para pacientes con anomias. Se centra en mejorar el acceso al léxico estimulando a través de redes semánticas. Se usa para activar múltiples características de una palabra para que pueda facilitar la recuperación. Estas características pueden incluir características físicas, funcionales, asociativas, categóricas, entre otras. La terapia utiliza una serie de preguntas estructuradas para que el paciente logre describir y pensar diferentes características de una palabra. Candidatos: Se utiliza para pacientes con anomia, con afasias de distintas severidades. Los SFA se han utilizado en el tratamiento de pacientes con lesión cerebral traumática. Alternativamente, con individuos afásicos fluidos, la SFA puede proporcionar una estructura organizacional al lenguaje existente al que el individuo ya tiene acceso. Por lo tanto, el efecto de la intervención de la SFA se refleja en un aumento de la eficiencia comunicativa. Tratamiento: A partir de múltiples preguntas que se realizan al paciente sobre el objeto se llega la evocación. Para esto debemos recordar que siempre debemos hacer preguntas en el mismo orden, de esta forma el paciente logrará automatizar las respuestas y al adquirir siempre la misma información sobre el objeto llega a la automatización Se utiliza un tablero organizador, para estimular los rasgos semánticos, de esta forma se activa la información requerida para producir la palabra deseada. El terapeuta facilita la identificación de los rasgos semánticos mientras facilita la producción de la palabra y alienta al paciente a que vaya realizando el mismo proceso. Se debe crear un conjunto de palabras que se deseen trabajar teniendo en cuenta aspectos semánticos y fonológicos. 62 Los rasgos a ser identificados son: grupo, uso, acción, localización , propiedades y asociación. Ej: Categoría: es un tipo de…. ¿A qué grupo pertenece? Uso: ¿Cómo se usa? Propiedades: ¿Cómo es? Asociación: ¿Con qué lo puedo asociar o a qué te hace acordar? Localización: ¿Dónde lo puedo encontrar? Acción: ¿Qué hace? Consejos y pasos: 1. Identificar las deficiencias semánticas 2. Elegir un conjunto de palabras relacionadas con objetos familiares y cotidianos que el paciente debe trabajar 3. Se le presenta al paciente cada palabra o figura y se le pedirá que las nombre. Si el paciente la nombra correctamente, sigue con los pasos siguientes; si no, proporciona apoyo para que lo haga. 4. Aunque el paciente haya nombrado correctamente la figura, se lo guía a través de pasos para que verbalice los rasgos de grupo, uso, acción… 5. Repite el proceso para que cada palabra del conjunto seleccionado hasta que el paciente pueda verbalizar correctamente todos los rasgos semánticos sin ayuda. 6. El terapeuta decide cuántos ítems deben ser producidos correctamente en términos de denominación y rasgos semánticos antes de pasar a otro conjunto de palabras. 7. Después de trabajar con el conjunto de palabras en el entorno terapéutico, introduce ejercicios en los que el paciente debe aplicar los conocimientos adquiridos en contextos más naturales. 8. Realizar monitoreo del progreso y proporcionar retroalimentación de manera continua para ajustar las técnicas o el nivel de dificultad según sea necesario para mantener el desafío y la motivación del paciente 9. Periódicamente, revisa los conjuntos de palabras anteriores para asegurar que las habilidades adquiridas se mantienen y no se pierden con el tiempo. 63 SUGERENCIAS Reforzamiento Visual: usar colores diferentes para escribir cada rasgo, lo que pueda ayudar a que las asociaciones sean más claras y fáciles de recordar. Feedback Positivo: proporcionar feedback positivo en cada paso, elogiando al paciente por sus intentos y éxitos, lo que puede aumentar su motivación y confianza. Variación de Ejemplos: Después de completar un cartón con una figura, repite el proceso con nuevas figuras para que el paciente pueda generalizar las habilidades aprendidas a diferentes objeto MÉTODO DE MAPPING Es una técnica que se utiliza para el tratamiento de personas con afasia, especialmente en personas que presentan dificultades para comprender y expresar estructuras gramaticales de las oraciones. Tipo de pacientes: - Agramatismo - Dificultades para comprender y producir la sintaxi s de las oraciones debido a una lesión cerebral Objetivos: 1. Identificar y comprender los roles de una oración 2. Mejorar la comprensión de la estructura sintáctica de la oración 3. Facilitar la producción de oraciones gramaticales 4. Aumentar la producción de oraciones gramaticales 5. Aumentar la capacidad del paciente para utilizar las palabras correctamente con sus funciones gramaticales y semánticas 6. Lograr producir oraciones más complejas Guía para las sesiones: 1. Estructura de una oración: Se trabaja con la identificación de los roles sintácticos. 2. Comprensión y producción: Los pacientes pueden comprender y asociar los roles de las palabras con sus funciones correspondientes en una oración. 3. Uso de oraciones simples: Se comienza con oraciones simples y claras. 4. Uso de oraciones complejas: Se continúa trabajando con estructuras de oraciones más complejas a medida que el paciente progresa. Materiales: Imágenes que representen acciones simples (Una persona leyendo) Frases escritas Tarjetas de palabras con sujeto, verbo y objeto directo Fases: 1. Ovación no reversible con un verbo 2. Oración no reversible con un verbo experimental/estado 3. Oración reversible con un verbo 4. Oración pasiva reversible con un verbo 5. Producción 64
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