Intoxicaciones por Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo y Yombina
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INTOXICACIONES AGUDAS POR SILDENAFILO, VARDENAFILO TADALAFILO Y YOMBINA TEOFILINA ◊ Medicamentos por Internet: la OCU desaconseja su consumo porque muchos de ellos están denunciados por incumplir la normativa vigente. La red constituye una vía de entrada de medicamentos ilegales que no han sido evaluados por las autoridades sanitarias con los consiguientes riesgos para la salud DRA IGLESIAS LEPINE 2013-2014 DISFUNCIÓN ERÉCTIL SILDENAFILO, VADENAFILO, TADALAFILO Y YOMBINA ◊ Generalidades “El óxido nítrico descubierto en el endotelio vascular, controla el flujo sanguíneo y la presión arterial” (profesor Salvador Moncada) - El 52% varones > 40 años sufre algún tipo de disfunción sexual - En el tratamiento de la disfunción eréctil se utilizan los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) como terapia VO para relajar músculo liso peneano - Diferencias entre fármacos se basan en el inicio y duración del efecto y la selectividad por los subtipos de la enzima - Sildenafilo y verdenafilo inician su acción 60 min y duran 4-6 h y tadalafilo tarda 120 min y mantiene su acción > 24 h SILDENAFILO ◊ Toxicocinética: inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) responsable de la degradación del GMPc (guanosin monofosfato cíclico) en el cuerpo cavernoso. Al niveles de GMPc se produce relajación del músculo liso cavernoso y afluencia de sangre en los tejidos del pene necesaria para la erección - Metabolización hepática por medio de la familia enzimática CYP3A4 - Eliminación: 80% por heces y 15% riñón - Máxima concentración a la hora de su administración - Vida media: 4 h - Dosificación (25 mg, 50 mg y 100 mg): 50 mg/24 h ◊ Interacciones farmacológicas - Fármacos que prolongan vida media sildenafilo (CYP3A4) · ATB/antinfúngicos: eritromicina, claritromicina, rifampicina, norfloxacino, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol y clotrimoxazol · Cardiovasculares: amiodarona, digoxina, quinidina, nifedipina, diltiazem, verapamil, felodipino y losartán · Hipolipemiantes: atorvastatina, cerivastina, lovastatina y simvastatína · SNC: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, imipramina, fluoxetina y alprazolam · Otros: astemizol, cimetidina, cisaprida, omeprazol, corticoides e inhibidores proteasa (indanavir, ritonavir, nelfinavir y saquinavir) · Probable interacción: ticlopidina, dipiridamol, teofilina y pentoxifilina ◊ Contraindicaciones - Utilización de forma continua/puntual de nitratos o donadores óxido nítrico (molsidomina) x riesgo de hipotensión - Utilización concomitante con nitroprusiato sódico (donante de óxido nítrico) potenciar efecto inhibidor agregación plaquetaria - En las 24 h posteriores a la toma de nitratos - En asociación con nitrito de amilo (“poppers o amapolas”) - Cuando existe riesgo de isquemia cardiaca durante las relaciones sexuales y no toman nitratos (prueba de esfuerzo positiva) - Se pueden tener relaciones sexuales y utilizar sildenafilo si se puede realizar actividad física de 5-6 METS (subir a marcha normal 2 pisos de escaleras) - Historia reciente AVC o IAM en los últimos 6 meses - En la retinitis pigmentaria (trastorno fosfodiesterasa de la retina) - En pacientes con ICC con tensiones borderline y FE - En pacientes con HTA que se controlan con múltiples fármacos - En insuficiencia hepática grave ◊ Uso prudente del sildenafilo en pacientes - Que toman drogas/fármacos que prolongan su vida media - Con insuficiencia renal o hepática vida media - Con trastornos hemorrágicos/úlcera péptica activa: no existen suficientes estudios - En pacientes con arritmias ventriculares durante el acto sexual ◊ Tratamiento 1.- Efectos indeseables - Relacionados con vasodilatación: cefalea, rubefacción, dispepsia, congestión nasal y alteraciones visuales (percepción del color o del brillo) - Pérdida brusca de visión de un ojo por neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica - Síntomas músculo-esqueléticos: mialgias y dolores torácicos que podrían ser confundidos con angina 2.- Episodio coronario agudo - No administrar nitratos las 1eras 24 h posteriores a la toma de sildenafilo que se alargará si insuficiencia renal y/o hepática + = - Si requieren tratamiento, utilizar otros fármacos antianginosos - No interacciona: heparina, aspirina, -bloqueantes y narcóticos - IAM: tratamiento con fibrinolisis o angioplastia 3.- Paciente hipotenso por interacción del sildenafilo con nitratos - Retirar nitratos y nitroprusiato sódico si se están utilizando - Poner al paciente en posición de Trendelenburg - Sueroterapia intensiva - Valorar la utilización EV de un agonista -adrenérgico - Valorar el uso de un agonista --adrenérgico - Balón de contrapulsación intraaórtico 4.- Tratamiento shock por vasodilatación farmacológica - Volumen circulante con sueroterapia intensiva - Resistencias vasculares sistémicas con vasoconstrictores adrenérgicos: fenilefrina y metoxamina (aminas simpaticomiméticas con efecto directo sobre los receptores -adrenérgicos) - Utilizar si es preciso un --adrenérgico (NOR), pero teniendo en cuenta que: ▪ Por estímulo -adrenérgico RVS TA ▪ Por estímulo -adrenérgico inotropismo miocárdico Y al GC y PA sobre el corazón consumo miocárdico O2 isquemia preexistente y compromete función ventricular izquierda 5.- Fármacos a utilizar FENILEFRINA 10 mg/mL ► NORADRENALINA 1mg/mL ► Bolus lento: 0,1-0,5 mg (dosis usual: 0,2 mg) c/10-15 min Acción inmediata ► Dilución en jeringa 20 mL = 0,5 mg/mL Vida media de 2-5 min ► Dilución en infusión: 10 mg+250 mL SG = 40 g/mL 100-200 g/min = 2,5-5 mL/min ► Bolus lento: 2-4 mg (0,08 mg/Kg) en 5 METOXAMINA 20 mg/mL min Acción: 2 min Vida media de 5-15 min (60 min) ► Dilución en jeringa 20 mL = 1mg/mL Acción inmediata Vida media de 2-2,5 min Dilución infusión: 100 cc=50 mg+50 mLSG =0,5 mg/mL 0,05-0,5 g/kg/min RECEPTOR 1 2 1 2 DOPA FENILEFRINA METOXAMINA EFEDRINA ADRENALINA NORADRENALINA DOPAMINA DOBUTAMINA ISOPROTERENOL LUGAR Membrana postsináptica músculo liso vascular A y V coronarias A y V sistémicas Miocardio Membrana presináptica músculo liso vascular Miocardio Nódulo SA Aurículas Nódulo AV Sistema Hiss-Purkinge Riñón Músculo liso vascular Arteriolas coronarias A y V pulmonares A y V sistémicas Músculo liso bronquial Páncreas Utero Riñón 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 DA - ACCION Vasoconstricción coronaria Vasoconstricción periférica contractilidad RECEPTORES Y FÁRMACOS ADRENÉRGICOS Vasodilatación Responsables del inotropismo FC Contractilidad y velocidad conducción Automatismo y velocidad conducción Contractilidad, velocidad conducción y automatismo Liberación renina Vasodilatación Vasodilatación coronaria Vasodilatación pulmonar Vasodilatación periférica Broncodilatación Insulina Relajación Dilatación vasculatura renal Sustancia no catecolamina sintética Sustancia no catecolamina sintética Sustancia no catecolamina sintética Catecolamina endógena Catecolamina endógena Catecolamina endógena Catecolamina sintética Catecolamina sintética 9 ◊ SUPLEMENTOS DIETÉTICOS PARA HOMBRES (EEUU) - L-arginina - Velvet deer (cuerno de ciervo) - Extracto de Maca (raíz) - Rhodiola rosea - Zarzaparrilla - SULFOAIDENAFILO ◊ SILDENAFILO + ISRS (retrasan la eyaculación precoz) ◊ SILDENAFILO + DAPOXETINA tabletas. 20 mg tadanafilo y 60 mg dapoxetina (inhibidor selectivo recaptación de serotonina) 10 VARDENAFILO (LEVITRA®, 2003) ◊ Toxicocinética: inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), responsable de la degradación del GMPc (guanosin monofosfato cíclico) en el cuerpo cavernoso. Al niveles de GMPc se produce relajación del músculo liso cavernoso y afluencia de sangre en los tejidos del pene necesaria para la erección - Vida media: 5 h - Dosificación (5 mg, 10 mg y 20 mg): 1 comprimido/24 h (2,5-20 mg) En pacientes > 65 años: dosis a 5 mg ◊ Interacciones farmacológicas - Contraindicado su uso asociado con inhibidores selectivos CYP3A4 como los inhibidores de la proteasa (indinavir, ritonavir y saquinavir) concentración de tadalafilo ◊ Interacciones farmacológicas - No excederse > 5 mg cuando se combina con ketoconazol, itraconazol y eritromicina - Precaución: eritromicina y claritromicina niveles de vardenafilo y rifampicina niveles de vardenafilo ◊ Contraindicaciones - Utilización de forma continua/puntual de nitratos o donadores óxido nítrico (molsidomina) x riesgo de hipotensión - Pacientes con insuficiencia hepática grave - Pacientes con insuficiencia renal grave con aclaramiento creatinina > 30 mL/min (no hay estudios) - Pacientes con riesgo de isquemia cardiaca durante relaciones sexuales - En pacientes con HTA que se controlan con múltiples fármacos - Historia reciente AVC o IAM en los últimos 6 meses - En pacientes con trastornos hereditarios de degeneración retiniana ◊ LEVITRA STRIPS: TIRAS DE 20 MG QUE SE DISUELVE EN LA LENGUA Y SE ABSORBE POR MUCOSA BUCAL ◊"THE SENSUAL TEA JINSHENKANG" O TÉ SENSUAL SE COMERCIALIZA COMO COMPLEMENTO ALIMENTICIO Y SE COMPRA A TRAVÉS DE INTERNET (BLOQUEADA POR ORDEN DE AEMPS), HERBOLARIOS, SUPERMERCADOS Y TIENDAS DE DIETÉTICA ADEMÁS DE PLANTAS CONTIENE VARDENAFILO ◊ Uso prudente de vardenafilo en pacientes - Con alteración hepática moderada (Child-Pugh B) depuración de vardenafilo empezar con 5 mg - Con -bloqueadores hipotensión dosis máxima de 5 mg respetando un intervalo de 6 h después de la toma del -bloqueador ◊ Clínica 1.- Efectos 2ª: relacionados con la vasodilatación: cefalea, rubefacción, rubor (sofocos, sensación de calor, eritema), dispepsia, mareos, congestión nasal, náuseas, mialgias, dolores de espalda, alteraciones visuales (percepción del color o del brillo) y priapismo 2.- Intoxicación aguda: sildenafilo ◊ Tratamiento: sildenafilo TADALAFILO (CIALIS, 2003) ◊ Toxicocinética: inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), responsable de la degradación del GMPc (guanosin monofosfato cíclico) en el cuerpo cavernoso. Al niveles de GMPc relajación del músculo liso cavernoso y afluencia de sangre en los tejidos del pene necesaria para la erección - Larga eficiencia: hasta 36 h (“pastilla de todo el fin de semana”) - Dosificación (10 mg y 20 mg): 1 comprimido/24 h (5-20 mg) ◊ Interacciones farmacológicas Inhibidor selectivo CYP3A4 - Ketoconazol, inhibidores de la proteasa (ritonavir y saquinavir), eritromicina, claritromicina, itraconazol y zumo de pomelo deben administrarse con precaución concentración de tadalafilo · Inductores citocromo CYP3A4 - Rifampicina, fenobarbital, fenitoína y carbamacepina [tadalafilo] ◊ Contraindicaciones - Utilización de forma continua/puntual de nitratos o donadores óxido nítrico (molsidomina) riesgo de hipotensión - Pacientes con insuficiencia hepática grave - Pacientes con insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina > 30 mL/min (no hay estudios) - Pacientes con riesgo de isquemia cardiaca durante las relaciones sexuales - Pacientes con HTA que se controlan con múltiples fármacos - Historia reciente AVC o IAM en los últimos 6 meses - Pacientes con trastornos hereditarios de degeneración retiniana ◊ Uso prudente de tadalafilo - Pacientes con IR leve/moderada: 5 mg como dosis máxima ◊ Clínica efectos 2ª - Cefalea, rubefacción, dispepsia, congestión nasal y alteraciones visuales (percepción del color o del brillo) 15 - Pérdida brusca de visión de un ojo por neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica - Efectos músculo-esqueléticos: mialgias y dolor de espalda que desaparecen en 12-24 h - Priapismo ◊ Clínica intoxicación aguda y tratamiento sildenafilo ◊ TADALAFILO + DAPOXETINA ◊ SILDESNAFILO + TADALAFILO ◊ Femalefil 10 mg (Cialis® Tadalafilo femenino): trastorno de la excitación sexual (FSAD) y la disfunción sexual femenina (FSD) satisfacción y placer duradero flujo sanguíneo genital sensibilidad región vaginal lubricación natural 16 ► ISABEL FERRER. La Haya 16-2-2008 se requisaron miles de pastillas ilegales contra la impotencia masculina en el aeropuerto internacional de Ámsterdam procedentes de China sin licencia farmacéutica. Además de hierbas con propiedades terapéuticas, las sustancias empleadas en la fabricación eran activos similares a los utilizados, de forma legal, en los fármacos para tratar la disfunción eréctil y superaban las dosis máximas consideradas seguras De colores naranja, rojo y gris: - Naranjas: [tadalafilo] es una dosis 2,5 veces superior a la permitida - Rojas: [vardenafilo] es una 1,5 veces mayor de lo permitido - Grises: [noracetildenafilo] tenían un 1,5 más de lo permitido de un equivalente del sildenafilo YOMBINA Nombre del producto: Cobra Precio al por menor: $21.59 Cantidad: 60 Salud masculina, salud sexual ◊ Generalidades - Nombre científico: pausinystalia yohimbe. árbol perenne originario de Nigeria, Camerún, Gabón y Congo. Su corteza se usa con fines medicinales como afrodisíaco tradicional - Uso: disfunción eréctil. Es modestamente efectivo pero presenta numerosos riesgos por lo que debe recetarse bajo supervisión médica ◊ Fisiopatología - Alcaloide: yohimbina - Bloquea receptores 2-adrenérgicos dilatación vasos sanguíneos - Inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) - Índice terapéutico estrecho: rango relativamente pequeño, debajo de la cual la hierba no funciona y por encima es tóxico Categorías sugeridas: ◊ Interacciones farmacológicas: ATD tricíclicos, fenotiazidas, clonidina, hipotensores o estimulantes SNC ▪ No debe mezclarse con alimentos que tengan grandes cantidades de tiamina (queso, vino tinto o hígado) TA ◊ Consumo recreacional - Clorhidrato de yombina: forma disponible solo con receta EEUU para el tratamiento de la impotencia masculina - Herbolarios: cápsulas, comprimidos, etc. - Dosificación: 15-30 mg c/24 h durante 2-3 semanas de tratamiento paras obtener beneficios significativos - Tradicionalmente: tintura de la corteza en cantidades de 5-10 gotas tres veces al día ◊ Clínica - Efectos 2ª: mareo, náuseas, insomnio, ansiedad, HTA (< 40 mg), taquicardia y vértigo - Intoxicación aguda: ingestión > 40 mg yombina puede causar hipotensión arterial, dolor abdominal, fatiga, alucinaciones y parálisis ◊ Tratamiento: sintomático TEOFILINA ◊ Generalidades - De uso en la patología respiratoria. Ej.: EPOC - Fármacos VO ▪ Teofilina anhidra en preparados de liberación retardada en dosis de 100, 175, 200, 300 y 375 mg: Theodur, Vent Retard, Teofilina Retard Aristegui y Theolair ▪ Teofilina en preparaciones de liberación sostenida: Unilong, Chantaline y Vent Retard 600 ◊ Tipos de intoxicación ▪ Sobredosificación accidental en pacientes tratados de forma crónica al tener un estrecho intervalo terapéutico, 10-20 mcg/mL si: - Se supera la dosis terapéutica habitual - Si se modifica la velocidad de eliminación del fármaco, aún dentro de márgenes terapéuticos: ancianos, enfermedades cardiacas y/o hepáticas y/o renales - Si se emplea concomitante con fármacos: cimetidina, eritromicina, quinolonas, contraceptivos, ketoconazol, alopurinol, etc. aclaración hepática de teofilina concentraciones séricas toxicidad ▪ Sobredosificación aguda por tentativa autolítica: 3-4 veces la dosis terapéutica diaria de teofilina anhidra ◊ Clínica Manifestaciones GI: náuseas, vómitos, molestias abdominales, diarreas, gastritis erosiva (HDA) Manifestaciones neurológicas: temblor, irritabilidad, agitación, alucinaciones, hipertonía, cefalea, convulsiones a veces intratables que puede evolucionar a hipotensión, estupor y coma Manifestaciones cardiovasculares: taquiarritmias (arritmias supraventriculares y ventriculares) Alteraciones metabólicas: hipoK, hipoMg, hiperglicemia, hipofosfatemia, hiperCa y alcalosis respiratoria Otras: hipertermia y rabdomiolisis ◊ Evaluación y diagnóstico - En desuso en la mayor parte de los países, dadas sus dificultades para su manejo por el estrecho margen terapéutico y sus efectos 2ª - Determinación de concentraciones plasmáticas de teofilina ▪ Sobredosificación aguda grave: > 80 mg/mL ▪ Sobredosificación crónica: > 35 mg/mL ▪ Formulaciones normales: pico plasmático máximo 1-2 h postingesta Realizar una determinación ▪ Preparados retard: pico plasmático máximo a las 11 h postingesta Realizar dos determinaciones ◊ Tratamiento - Ingesta VO: rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min) y administración carbón activo (25 g) en dosis única Formas retardadas si han pasado > 2 h: PEG. Está contraindicado emésis por ser una sustancia convulsivante - Tratamiento sintomático 1.- Náuseas y vómitos: ondansetrón 2.- Taquiarritmias: -bloqueantes selectivos 1 como el esmolol Valoración riesgo-beneficio en pacientes EPOC ▪ OJO: propranolol pueden precipitar un broncoespasmo 3.- Convulsiones: diazepan, fenobarbital o anestesia general ▪ La fenitoína no es eficaz 4.- Hipopotasemia: repleción cautelosa porque es 2ª salida del K intracelular y no a un déficit del pool total 5.- Hipotensión refractaria (2ª estimulación 2-adrenérgica) sueroterapia y fenilefrina ▪ Contraindicados -bloqueantes no selectivos 6.- Hemoperfusión o hemodiálisis con carbón activo - Pacientes con convulsiones > 30 min - Hipotensión refractaria - Arritmias no controlables - Intoxicación > 60 mg/L ◊ BIBLIOGRAFÍA 1.- Goldstein Y, Lue T, Padma-Nathan H, Rosen R, Steers D, Wicker P. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl Med 1998;338:1397-404. 2.- Shah P. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl Med 1998;339:699. 3.- Schwartz I , McCarthy D. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl Med 1998;339:700. 4.- Goldstein Y, Lue T, Padma-Nathan H, Rosen R, Steers D, Wicker P. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl Med 1998;339:702. 5.-Pfizer Viagra. The FDA Approved Impotence Pill. Print in USA, Issued May 1998 (http://www.viagra.com/hcp/prod_info_temp.htm) 6.- Summary Statement of the American College of Cardiology and the American Heart Association on the Use of Sildenafil (ViagraTM) in Patients at Clinical Risk From Cardiovascular Effects. 10-Agosto-1998. (http://www.ac.org/media/highligh/viagra1). 7.-Americam Heart Association. Use of Sildenafil (Viagra) in Patients With Cardiovascular Disease. Circulation 1999;99:168177 (http://circ.ahajournals.org/cgi/conten...gi%2Fsearch&journalcode=circulationaha) 8.-Pfizer S.A./España. Viagra (sildenafilo). Monografía del producto. 9.-AHFS Drug Information. Sympathomimetic Agents.1999;(12:12):1127-1134. 10.-Hoffman B y Lefkowitz R. Catecolaminas, fármacos simpaticomiméticos y antagonistas de los receptores adrenérgicos. Las bases farmacológicas de la terapeútica en: Goodman-Gilman. McGraw-Hill-Interamericana. Novena edición. 1996;10:229-230. 11.- Tisdale J, Raskesh P, Webb CH, Borzak S, Zarowitz B. Proarrhyhmic effects of intravenous vasopressors. Ann Pharmacother 1995;29:269-81. 12.-Fine R, Paganelli W. Farmacología en la unidad de cuidados intensivos: Procedimientos de cuidados intensivos potoperatorios del Massachusetts General Hospital de Hoffman W et al. Masson-Little,Brown 1995;5 (29):471-488. 13.- Morgan P. The role of vasopressors in the management of hypotension induced by spinal and epidural anaesthesia. Can J Anaesth 1994;41(5):404-13. 14.- Ramos L. Simpaticomiméticos. Guía Practica de Cuidados Intensivos. Beecham, S.A. 1993:56-58. 15.- Alegría E. Adrenérgicos y antiadrenérgicos. Manual de Farmacoterapia Cardiovascular. Eunsa 1977;1:13-28. 16.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A. 17.- Carey C et al. S. Sobredosis. En Manual Washington de terapéutica médica. 10ª edición, Masson, 1999. 18.- Acedo MS et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. $ª edición. MSD. 19.- Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge C. Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003;123:897-922. 20.- Yohimbe. http://osteobiflex.com/vf/healthones/HN_Live/Spanish/Es-Herb/Yohimbe.htm. 2007. 21.- Cialis (Tadalafil): [email protected] Copyright 1999-2004 Disfunción-Erectil.com. 22.- Ferrer-Moret S, Pérez-López S, Sebastián-Montal L y Grupo del Paciente Prostático de la CAMFiC. Disfunción eréctil. Jano 2006;1609:45-50. 23.- Viagra® (sildenafilo). Monografía del producto. Pfizer S.A. / España. http://www.viagra.pfizer.es 24.- Levitra® (vardenafil HCl). Product Monograph. GlaxoSmithKline. 25.- Cialis® (tadalafilo). Monografía del Producto. Lilly ICOS. 26.- Barr RG et al. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analyse of randomised 24 trials. Br Med J 2003;327:643-8.
