DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y FÁRMACOS

DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y FÁRMACOS
Josep Mª Pomerol Monseny
Urologia /Andrologia. Institut d’andrologia i Medicina Sexual (IANDROMS)
La disfunción eréctil (DE) se asocia a patologías tan importantes como la diabetes, las
enfermedades cardiocirculatorias y la depresión así como a determinados fármacos
para el tratamiento de las mismas.
Existe una gran cantidad de fármacos que pueden ser causa de disfunciones sexuales
en el varón, ya sea por una inhibición central de los mecanismos neuroendocrinos, por
acciones locales neurovasculares o por influenciar en el medio hormonal (testosterona,
prolactina). Pueden alterar tanto a la erección como al deseo sexual y a la
eyaculación. En uno de los estudios epidemiológicos más importantes sobre disfunción
eréctil (DE), el MMAS (Massachusetts Male Aging Study), realizado en EE.UU. en
1.290 varones de edades comprendidas entre 40 y 70 años, se constató que la
probabilidad de padecer DE se asociaba estadísticamente al tratamiento con
vasodilatadores, hipotensores, medicación cardiológica y cualquier tipo de
hipoglucemiantes. No obstante, en muchas ocasiones no es fácil diferenciar los
efectos propios del fármaco de aquellos relacionados con la enfermedad (HTA,
diabetes, etc.).
Los fármacos antihipertensivos son los que mejor se han estudiado en relación a la
DE, aunque en la actualidad todavía se desconocen los mecanismos fisiopatológicos
precisos. Se cree que, aparte de lo que atañe a las propiedades farmacológicas de
cada medicamento, la disminución de la presión arterial condiciona una menor presión
de perfusión de los sinusoides cavernosos del pene, sobretodo cuando se asocia a
enfermedad arterial oclusiva en el lecho hipogástrico-pudendo-cavernoso. Los
fármacos hipotensores que más se asocian a DE son los que actúan a nivel central
(metildopa, clonidina), los bloqueantes β-adrenérgicos no selectivos y los diuréticos.
Menos efectos sobre la función eréctil presentan los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, los bloqueantes de los canales del calcio y los
bloqueantes α-adrenérgicos. En el estudio TOMHS, donde se compararon 5
tratamientos antihipertensivos con placebo, la incidencia más alta de DE se observó
en los pacientes tratados con diuréticos tiazídicos y la más baja en los que recibieron
bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos.
La testosterona (T) y su metabolito más activo (dihidrotestosterona) juegan un papel
importante en el deseo sexual y en la erección, fundamentalmente a nivel cerebral
(área medial preóptica anterior). La T también interviene en la actividad de la óxido
nítrico sintetasa, imprescindible para la síntesis del óxido nítrico, vasodilatador
primordial en el mecanismo de la erección. Cualquier agente (antiandrógenos,
estrógenos, anabolizantes esteroides, espironolactona, ketoconazol, cimetidina) que
reduzca la T sérica o inhiba la acción periférica de la misma puede afectar tanto al
deseo sexual como a la erección. Los fármacos que aumentan los niveles de
prolactina pueden tanto inhibir la acción de la LH sobre la célula de Leydig como
provocar la contracción del músculo liso trabecular peneano. La hiperprolectinemia
también puede tener un efecto directo sobre el sistema nervioso central.
Las medicaciones psicotrópicas pueden ejercer sus efectos inhibitorios a través de su
acción sobre las vías de los neurotransmisores centrales serotoninérgicos,
adrenérgicos o dopaminérgicos.
La primera línea de tratamiento de la DE en el enfermo cardiovascular son los
inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (iFDE5). Sus contraindicaciones fundamentales son
las cardiopatías severas en las que no se halle aconsejada la actividad sexual y el
tratamiento con nitritos. En una gran cantidad de ensayos clínicos, así como en la
práctica clínica diaria desde hace más de 10 años, se ha demostrado que el sildenafilo
(Viagra ®), el tadalafilo (Cialis ®) y el vardenafilo (Levitra ®) son efectivos en más del
60% de los casos. La peor respuesta se obtiene en pacientes diabéticos en los que se
asocia la patología vascular con la neurológica. En todos los casos se constata la
absoluta seguridad de estos fármacos, presentando efectos secundarios leves en
menos del 15% de los casos, siendo los más frecuentes la cefalea, la dispepsia y el
rubor facial (efectos de la vasodilatación). El sildenafilo y el vardenafilo tienen un
tiempo de efectividad de 4-5 horas, no se recomienda tomar más de un comprimido al
día y pueden interferir con alcohol y comidas grasas. A pesar de que pueden ser
efectivos en menos de 30 min, es aconsejable atender 1 hora entre la toma del
fármaco y el inicio de la actividad sexual. El tadalafilo puede tener una efectividad de
hasta 36 horas, no interfiere con comidas grasas ni alcohol y es aconsejable atender 2
horas para iniciar la actividad sexual. La efectividad de los iFDE5 depende de un
estímulo sexual adecuado y de un buen cumplimiento de los consejos. En la mayoría
de casos es recomendable iniciar el tratamiento con las dosis máximas (sildenafilo 100
mg, vardenafilo 20 mg, tadalafilo 20 mg) con el fin de evitar fracasos, lo que puede
comportar factores psicológicos añadidos. Si el primer fármaco ensayado presenta una
respuesta incompleta en términos de rigidez peneana o algún efecto adverso, es
aconsejable ensayar los otros iFDE5. Por motivos todavía no bien determinados, la
experiencia demuestra que pueden existir variaciones en un mismo paciente respecto
a la respuesta a los distintos fármacos y a los efectos adversos.