Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de ansiedad generalizada
A diferencia del trastorno de estrés postraumático y los trastornos de ansiedad analizados
anteriormente, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una ansiedad "flotante"
que no está asociada con un objeto, evento o situación en particular. En otras palabras, no hay un
desencadenante específico que provoque miedo, sino más bien una ansiedad generalizada y
generalizada que va desde un nerviosismo leve hasta un temor continuo. También hay un mayor grado
de comorbilidad entre el TDM y el TAG que entre los trastornos ya analizados. Curiosamente, los
estudios longitudinales sugieren que la ansiedad generalizada asociada con el TAG a menudo precede al
desarrollo del TDM, en particular en respuesta a eventos vitales estresantes como los que se analizaron
anteriormente.
Como era de esperar, dada la alta comorbilidad entre el TAG y el TDM, los estudios de fMRI en individuos
con TAG solo o con TAG y TDM comórbidos han mostrado hiperactividad de la amígdala (Figura 4.14A).
También se ha observado una disminución de la actividad de la CPFvm y de la conectividad funcional
entre la amígdala y la CPFm en el TAG. Al igual que la hiperactividad de la amígdala, estos patrones
también son consistentes con los observados en el TDM (Figura 4.14B). En contraste con estas
similitudes, los individuos con TAG o con TAG y TDM comórbidos muestranLa actividad disminuida de la
corteza prefrontal ventricular no se presenta en los pacientes con TDM únicamente. Esto sugiere que la
ansiedad generalizada que define el TAG puede estar relacionada específicamente con la disfunción de
esta región reguladora de la corteza prefrontal.
Un estudio reciente sugiere que otra diferencia potencialmente crítica puede
existen en el TAG en comparación con otros trastornos de ansiedad (Figura 4.15).
En general, los individuos con TAG presentan hiperactividad de la amígdala cuando sólo anticipan
pateando la aparición de imágenes negativas pero no durante la visualización real
de estas imágenes. Curiosamente, estos individuos muestran la misma hiperactividad.
incluso cuando las imágenes posteriores son neutrales. Esta hiperactividad general
capacidad para anticipar estímulos potencialmente negativos o aversivos (incluso cuando
resulta ser neutral) es consistente con la ansiedad generalizada que caracteriza
TAG. Es importante destacar que la localización de esta hiperactividad fue en la zona dorsal.
amígdala extendida cerca del núcleo del lecho de la estría terminal (BNST). Esta
También es consistente con una ansiedad general o indefinida que no es una respuesta
Michael Davis y sus colegas de la Universidad Emory han aportado pruebas convincentes de que, si bien
la amígdala es fundamental para las respuestas de miedo y ansiedad provocadas por estímulos
específicos de nuestro entorno, el BNST participa en el mantenimiento de estas respuestas en ausencia
de dichos desencadenantes. Como aprendimos en el Capítulo 2, la amígdala puede potenciar la actividad
del BNST en respuesta a señales específicas. Por tanto, estas líneas de evidencia sugieren que la
ansiedad generalizada y no específica en el TAG refleja una hiperactividad persistente del BNST
(posiblemente después de su activación inicial por la amígdala) en el contexto de una regulación
prefrontal deficiente.
Trastornos del comportamiento social
Como revelan las secciones anteriores, la disfunción del circuito corticolímbico en general y la
hiperactividad de la amígdala en particular se manifiestan como síntomas centrales de sensibilidad
exagerada y respuestas desadaptativas a la amenaza y el estrés en los trastornos del estado de ánimo y
de ansiedad. Dicha disfunción también está presente en la psicopatología que no suele clasificarse como
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, es decir, en varias afecciones caracterizadas por
interacciones y conductas sociales anormales, incluida la agresión inapropiada y el retraimiento social, a
los que nos referiremos en general como trastornos del comportamiento social. Los diagnósticos
categóricos específicos que revisaremos en el contexto de la hiperactividad relativa de la amígdala son el
trastorno de personalidad antisocial, el trastorno explosivo intermitente y los trastornos del espectro
autista.
Trastorno de personalidad antisocial
El trastorno de personalidad antisocial (TPA) se caracteriza por una flagrante indiferencia hacia las
necesidades, la seguridad y el bienestar de los demás, así como por una incapacidad para seguir las
normas morales, sociales o legales. El TPA se diagnostica con mayor frecuencia en hombres, y estos
individuos son generalmente hipersensibles a las amenazas y responden de forma agresiva cuando se
perciben amenazados (es decir, muestran una agresión reactiva). Los actos delictivos y antisociales
comunes de los individuos con TPA incluyen asaltos, hurtos, incendios provocados, destrucción de la
propiedad, imprudencia temeraria y otras actividades delictivas que a menudo conducen al arresto.
Aunque el diagnóstico de TPA se reserva para personas de 18 años o más, estos individuos suelen tener
una historia persistente de conductas delictivas y antisociales que se remontan a la infancia, cuando
dicha conducta se diagnostica como trastorno de conducta (TC). Un subconjunto de individuos con TPA
también exhiben rasgos insensibles y carentes de emociones (CU), que implican una falta de empatía y
remordimiento, como así como una tendencia a racionalizar la angustia infligida a los demás. Como
veremos más adelante en este capítulo, los rasgos de CU también son una característica distintiva de los
psicópatas. Se ha observado hiperactividad de la amígdala en estudios de fMRI del TPA.
Se han realizado estudios que informan sobre la hiperactividad de la amígdala en niños con TC porque
representan a aquellos en riesgo de desarrollar posteriormente TPA. Además, hay cierta evidencia de
hipoactividad de las regiones reguladoras de la CPF en el TPA y el TC. Este patrón de disfunción
corticolímbica es consistente con la hipersensibilidad de algunos individuos con TPA a las amenazas y su
agresión reactiva. Sin embargo, como el TPA representa un conjunto heterogéneo de conductas
desordenadas, los estudios de fMRI más útiles intentan aislar la disfunción del circuito corticolímbico en
subconjuntos específicos de individuos con síntomas más homogéneos (p. ej., TPA con o sin rasgos de
CU). Estos estudios, junto con los de psicópatas, se analizarán en la próxima sección sobre la
hipoactividad de la amígdala.
Trastorno explosivo intermitente
De manera similar a algunas personas con TPA, las personas con trastorno explosivo intermitente (TEI)
exhiben característicamente hipersensibilidad a las amenazas y niveles elevados de agresión reactiva. Las
personas con TEI, que suelen ser hombres, Puede atacar a otras personas y sus posesiones, causando
lesiones corporales y daños a la propiedad que son totalmente desproporcionados con respecto a
cualquier factor estresante psicosocial desencadenante. Para un diagnóstico formal, un paciente debe
haber presentado al menos tres episodios de agresión reactiva inapropiada durante cualquier momento
de su vida. A diferencia de las personas con TEA, que a menudo racionalizan su comportamiento
agresivo, quienes padecen TEA suelen expresar remordimiento y experimentar culpa después de los
episodios de agresión.
No es sorprendente que los estudios de fMRI de individuos con TEI hayan mostrado hiperactividad de la
amígdala, así como una conectividad funcional reducida entre la amígdala y la corteza prefrontal
ventricular izquierda. Curiosamente, la hiperactividad de la amígdala parece ser específica para los
estímulos que indican amenaza, a saber, expresiones faciales de enojo, y la magnitud de esta
hiperactividad se correlaciona con el número de actos agresivos cometidos por individuos con TEI. La
hiperactividad de la amígdala también puede existir ante expresiones faciales neutrales, que
posteriormente pueden ser interpretadas por individuos con TEI como amenazantes. Por lo tanto, la
agresión reactiva inapropiada en el TEI refleja una respuesta hiperactiva de la amígdala a señales de
amenaza o amenaza potencial, seguida de una incapacidad para regular eficazmente esta respuesta a
través de la corteza prefrontal.
Trastornos del espectro autista
Los trastornos del espectro autista (TEA) se refieren a un grupo de trastornos, que incluyen el autismo y
el síndrome de Asperger, caracterizados por diversos grados de disfunción social, emocional y cognitiva.
El TEA se diagnostica más comúnmente en niños y comprende una escasez o retraso significativo en el
desarrollo del lenguaje verbal y no verbal, una marcada desconexión social, que incluye un contacto
visual deficiente y afecto aplanado, conductas estereotipadas y una hipersensibilidad a la información
sensorial. Lo más destacado de esta constelación de síntomas en el contexto de la disfunción del circuito
corticolímbico son los déficits en el comportamiento social y emocional que están presentes en todo el
espectro.
Muchas teorías tempranas sugirieron que el TEA, y el autismo en particular, reflejaban un embotamiento
de la capacidad de respuesta emocional y una hiposensibilidad a la estimulación social. Sin embargo,
evidencia reciente de fMRI y estudios psicofisiológicos han llevado a una reconceptualización del TEA
como reflejo de una hiperreactividad a la estimulación social y emocional. A su vez, esta hiperreactividad
lleva a las personas con TEA a evitar las interacciones sociales y a retirarse a patrones estereotípicos de
comportamientos familiares y no amenazantes. En consonancia con este modelo, Temple Grandin, una
científica investigadora consumada que tiene autismo y es una defensora vocal de una mayor
comprensión del TEA, se describe a sí misma como alguien que tiene "el sistema nervioso de una especie
de presa", y que experimenta el miedo como un estado emocional dominante. Esta percepción es
singularmente valiosa, ya que muchas personas con el diagnóstico, en particular el autismo, tienen un
funcionamiento cognitivo bajo y son incapaces de articular sus estados y experiencias internas.
Curiosamente, los primeros estudios IMRI sobre el TEA parecían coherentes con los modelos de afecto
embotado e hiposensibilidad social. En estos estudios, que requerían que los sujetos tomaran decisiones
perceptivas simples sobre objetos o rostros, hubo una notable falta de diferencia en la actividad de la
amígdala entre los participantes sanos y los individuos con TEA o hubo una disminución significativa de
la actividad de la amígdala en el TEA. Sin embargo, estos primeros estudios se vieron limitados
críticamente por la falta de explicación de uno de los déficits centrales del TEA: el contacto visual
deficiente. Uno de los déficits más consistentes observados en el TEA es la los participantes sanos. Sin
embargo, cuando Dalton y sus colegas examinaron datos de fMRI solo de rostros donde los pacientes
con TEA fijaron su mirada en los ojos, encontraron evidencia de hiperactividad de la amígdala (Figura
4.19A). De hecho, la magnitud de la actividad de la amígdala se correlacionó positivamente con la
cantidad de tiempo que los pacientes pasaron mirando a los ojos del estímulo (Figura 4.198). Estudios de
fMRI adicionales en TEA han observado una hiperactividad de la amígdala similar o una actividad de la
amígdala equivalente a la de los participantes sanos. Como sugeriría su hiperactividad de la amígdala, las
personas con TEA son más rápidas en el procesamiento de expresiones faciales emocionales y tienen
niveles más altos de ansiedad social.
Además de observar hiperactividad de la amígdala en el TEA, estudios recientes han detectado
hipoactividad en la corteza prefrontal ventral, así como una disminución de la conectividad funcional
entre la amígdala y la corteza prefrontal ventral. En consonancia con este patrón, también hay evidencia
de una menor habituación a la actividad de la amígdala en el TEA, y esta falta de habituación se asocia
con una mayor gravedad de los déficits sociales (Figura 4.20).
Estos patrones de disfunción del circuito corticolímbico son muy consistentes con el modelo emergente
del TEA, que representa una hipersensibilidad a los desafíos que enfrentamos en nuestro entorno. La
hiperactividad mal regulada de la amígdala conduce a un estado general de ansiedad y miedo, que las
personas con TEA intentan reducir desviando su atención de desencadenantes específicos, como los
ojos, y evitando lugares y personas nuevos o desconocidos, que experimentan como altamente
aversivos. Estos sesgos se manifiestan además como patrones de comportamiento estereotipados o
rígidos, que funcionan para limitar la exposición a contextos y desencadenantes que producen ansiedad
y miedo. Una aversión específica a las interacciones sociales probablemente exacerbe el retraso en el
lenguaje y otras habilidades cognitivas en las personas con TEA.
Hipoactividad de la amígdala
Aunque se observa con mucha menos frecuencia que la hiperactividad de la amígdala, también se
produce hipoactividad de la amígdala y conduce a síntomas específicosde la psicopatología. Como sería
de esperar, la psicopatología asociada con la hipoactividad de la amígdala se manifiesta como un afecto
generalmente embotado e hiporreactividad ante las amenazas, así como una sensibilidad disminuida al
miedo o la angustia expresada por los demás. La disfunción en el circuito corticolímbico más amplio, en
particular la CPFm, también puede observarse en paralelo con la hipoactividad de la amígdala.
Es importante destacar que dicha disfunción no se manifiesta como trastornos diferentes que no se
superponen. Más bien, la hipoactividad de la amígdala y la disfunción del circuito relacionada se
manifiestan como síntomas específicos o estados de respuesta dentro de los trastornos ya analizados
anteriormente. Esto no solo es una indicación de la heterogeneidad sustancial que existe dentro de los
diagnósticos categóricos y la necesidad de mapear el trastorno en la función del circuito cerebral en
síntomas o características específicas de la psicopatología, sino también una ilustración crítica de la
necesidad de considerar los estímulos y paradigmas utilizados con fMRI para investigar la variabilidad en
la función del circuito.
Trastorno depresivo mayor
Varios estudios de fMRI de individuos con TDM han observado hipoactividad de la amígdala.
Curiosamente, esta hipoactividad se observa a menudo en individuos que también presentan
hiperactividad de la amígdala. La diferencia crítica es con qué estímulos se produce la hiperactividad e
hipoactividad relativa de la amígdala. Como se revisó anteriormente, la hiperactividad de la amígdala en
el TDM generalmente se produce ante expresiones faciales que transmiten amenaza, como ira y miedo.
Esta hiperactividad, que está mal regulada por regiones prefrontales hipoactivas, se manifiesta como una
sensibilidad exagerada a la amenaza, el estrés y otras experiencias negativas. También hay evidencia de
hiperactividad de la amígdala en respuesta a expresiones faciales de tristeza, que pueden reflejar un
estado de ánimo congruente o sensibilidad a los estímulos que indican estados emocionales negativos o
interacciones sociales. En contraste, se ha observado hipoactividad de la amígdala ante estímulos que
transmiten emociones positivas, es decir, expresiones faciales felices (Figura 4.21).
Además, la magnitud de la actividad de la amígdala en respuesta a expresiones felices está
correlacionada negativamente con la gravedad de los síntomas depresivos, lo que sugiere que la
capacidad de desencadenar respuestas a estímulos sociales positivos puede proteger contra la
profundización de la depresión. Por lo tanto, en el TDM puede haber una falla específica para generar
excitación, atención e interés subsiguiente en estímulos que representan cambios positivos en nuestro
entorno (p. ej., la llegada de un amigo cercano). Esta hipoactividad de la amígdala específicamente ante
expresiones faciales felices probablemente esté relacionada con la anhedonia que experimentan
comúnmente las personas con TDM. Si bien la hipoactividad de la amígdala puede contribuir a la
anhedonia, la disfunción central asociada con este síntoma está en el círculo corticoestriatal y se
analizará en la Unidad II.
Trastornos bipolares
Como se señaló anteriormente, la hipoactividad de la amígdala en el trastorno bipolar es un fenómeno
dependiente del estado, que se observa solo cuando los individuos experimentan un episodio depresivo
mayor (véase la Figura 4.6A). Esta hipoactividad dependiente del estado parece surgir a través de una
sobrerregulación disfuncional de lo que de otro modo sería una actividad normal de la amígdala, como
lo indica el aumento dependiente del estado en la conectividad amígdala-VIPFC observado solo durante
un episodio depresivo mayor. Este patrón general de disfunción es consistente con el letargo, la apatía y
la falta de interés en las interacciones sociales que definen un episodio depresivo mayor en individuos
con trastorno bipolar.
Trastorno de personalidad antisocial
La hiperactividad de la amígdala es consistente con el patrón general de agresión reactiva característico
del TPA y su precursor del desarrollo, el trastorno de conducta. Sin embargo, se ha observado
hipoactividad de la amígdala cuando los estudios trabajan cuidadosamente para reducir la
heterogeneidad de los síntomas y características del TPA. En particular, la hipoactividad de la amígdala
surge en estudios de individuos antisociales, particularmente niños y adolescentes, que también tienen
altos niveles de rasgos de CU (Figura 4.22A). Además, la actividad de la amígdala que existe en tales
individuos no parece impulsar adecuadamente la actividad en la CPFvm, y esta conectividad funcional
disminuida predice una mayor gravedad de los rasgos de CU, incluidos los déficits en el reconocimiento
de expresiones de angustia, específicamente tristeza y miedo, y sentir menos miedo y menos empatía
por las víctimas de agresión. Los individuos con altos niveles de rasgos de CU también muestran una
mirada reducida, particularmente ante expresiones faciales de miedo (Figura 4.228).
Curiosamente, en los pacientes con TEA también se observa una reducción de la mirada, que difiere
notablemente de la del TPA con rasgos de CU elevados en lo que respecta tanto a la actividad de la
amígdala como a las conductas sociales. Es posible que en el TEA la hiperactividad de la amígdala
provoque ansiedad y miedo excesivos, que se contrarrestan apartando la mirada de los ojos y
retrayéndose socialmente. Por el contrario, la hipoactividad de la amígdala en los individuos con rasgos
de CU elevados puede, en realidad, provocar una incapacidad para mirar a los ojos, una incapacidad para
reconocer las emociones de los demás, una hiposensibilidad a las amenazas y una disminución del
miedo. Estas características culminan en una insensibilidad general y una conducta antisocial en
ausencia de culpa o remordimiento en el TPA.
Psicopatía
La hipoactividad de la amígdala y la conectividad funcional disminuida entre la amígdala y la corteza
interfalángica central se observan en la forma más extrema de comportamiento antisocial, insensible y
carente de emociones, conocida como psicopatía. Aunque ya no se reconoce en el DSM, la psicopatía se
puede identificar formalmente mediante unprocedimiento basado en entrevistas que establece altos
grados de insensibilidad, egoísmo, narcisismo y uso implacable de los demás, así como un patrón
persistente de relaciones inestables y comportamiento antisocial, establecido a través de la revisión de
historias de casos. Afortunadamente, pocos individuos son identificados como psicópatas. Los muy
pocos que lo son muestran típicamente agresión instrumental o proactiva además de la agresión reactiva
que se encuentra comúnmente en el TPA. La agresión instrumental implica el uso intencional y
premeditado de la violencia para lograr un objetivo personal y no es en respuesta a una provocación.
Curiosamente, una característica común de los psicópatas es la incapacidad de adquirir respuestas de
miedo condicionado (Figura 4.23). Este déficit existe incluso en presencia de una conciencia explícita de
los emparejamientos EC-EI, lo que es consistente conEl nivel generalmente alto de funcionamiento
cognitivo en los psicópatas. Por lo tanto, puede haber una función cognitiva relativamente preservada
pero una función emocional deteriorada en la psicopatía. Este condicionamiento del miedo deteriorado
se refleja en una hipoactividad relativa de la amígdala y los nodos del circuito corticolímbico
interconectados, incluyendo la corteza prefrontal medial y la ínsula. En conjunto, los datos emergentes
en la psicopatía sugieren que la disfunción del circuito corticolímbico conduce a déficits en la capacidad
de reconocer señales de angustia, como expresiones faciales de miedo, y de aprender respuestas de
miedo condicionadas. En ausencia de reconocimiento de estas señales, que funcionan para promover la
empatía y la afiliación social, así como para ayudarnos a evitar el peligro, los procesos cognitivos intactos
en los psicópatas emergen como un comportamiento antisocial persistente y agresión instrumental.
Síndrome de Williams
Aunque formalmente no es un trastorno psiquiátrico y generalmente refleja múltiples síntomas físicos y
mentales, el síndrome de Williams incluye patrones distintivos de conductas sociales y emocionales
desordenadas que justifican su consideración en el contexto de la disfunción del circuito corticolímbico.
En particular, los individuos con síndrome de Williams (que resulta de la eliminación parcial del
cromosoma 7) suelen mostrar una marcada desinhibición social y falta de miedo a los demás. Este
patrón de comportamiento social gregario y a menudo indiscriminado contrasta marcadamente con el
que caracteriza a los trastornos del espectro autista, aunque el síndrome de Williams y el TEA comparten
un funcionamiento intelectual generalmente bajo Esta divergencia en el comportamiento social se
refleja en los patrones de actividad de la amígdala ante las expresiones faciales en individuos con
síndrome de Williams (Figura 4.25). Como era de esperar, hay hipoactividad de la amígdala en respuesta
a estímulos sociales, incluidas las expresiones faciales que transmiten amenaza. Curiosamente, la
hipoactividad de la amígdala en respuesta a la amenaza predice el grado de valentía social, a menudo
medida como la voluntad de confiar y acercarse a extraños, en el síndrome de Williams. En contraste,
hay evidencia de hiperactividad de la amígdala ante estímulos que indican emociones positivas, como
expresiones faciales felices.
Es fundamental destacar que esta falta de miedo a participar en interacciones sociales no se generaliza a
otros estímulos. De hecho, los pacientes con síndrome de Williams a menudo presentan niveles más
altos de ansiedad y temores, incluidas fobias específicas, que los observados en la población general o
incluso en otros trastornos del desarrollo. Una vez más, la actividad diferencial de la amígdala coincide
estrechamente con este aspecto del síndrome. En concreto, mientras que hay hipoactividad de la
amígdala en respuesta a amenazas sociales (es decir, expresiones faciales de enojo o miedo), hay
hiperactividad en respuesta a amenazas no sociales como arañas, serpientes y perros gruñones (Figura
4.26).
Los estudios de conectividad funcional en el síndrome de Williams sugieren que los patrones específicos
de estímulo de la hipo e hiperactividad de la amígdala reflejan patrones anormales de regulación de
arriba hacia abajo de la amígdala por regiones de la corteza prefrontal. En concreto, parece haber muy
poca regulación descendente para las amenazas no sociales y demasiada para las amenazas sociales.
Este patrón es coherente con la naturaleza altamente elaborativa del lenguaje social y emocional que se
observa en el síndrome de Williams. Dicha función lingüística está muy conservada en comparación no
sólo con otros trastornos del desarrollo (p. ej., síndrome de Down), sino también con otras funciones (p.
ej., habilidades visoespaciales) en el síndrome de Williams. Cuando los individuos con síndrome de
Williams participan en su procesamiento lingüístico único y elaborado de estímulos y situaciones
sociales, es probable que haya un aumento de la actividad prefrontal, que podría mediar la inhibición
descendente de la actividad de la amígdala, que de otro modo estaría aumentada, y conducir a un
comportamiento social desinhibido o gregario. La ausencia de dicha elaboración lingüística para los
estímulos no sociales, por el contrario, no activa estos procesos reguladores descendentes en la corteza
prefrontal, lo que permite la expresión de una actividad relativamente aumentada de la amígdala como
ansiedad y miedo.