Escuela Superior de Educación Artística en Danza N° 2 “Jorge Donn” DE 18 Región VI CONSTANCIA DE APTO FISICO – CICLO LECTIVO 2025 Se deja constancia que ……………………………………………………………………………… DNI Nº ……………………………………., posee APTO CARDIOLÓGICO correspondiente para realizar danza, teniendo en cuenta la carga horaria promedio de 6 hs. diarias, establecidas en la currícula para las Carreras de Intérpretes en Danzas y actividad física en el Bachiller. Fecha………………………….. Apellido y Nombre del profesional………………………………………………………………………. Matrícula Nº…………………………………. …………………………………………. Sello y firma del Profesional ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PLANILLA PARA PRECEPTORIA Los datos consignados en la presente planilla deberán ser actualizados y entregados en la escuela bajo la Supervisión y Autorización del adulto responsable que firme al pie. Cualquier modificación que surgiera en adelante (cambio de domicilio o teléfono), deberá ser informada a la brevedad. COMPLETAR CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE. Datos del/la alumno/a: APELLIDO Y NOMBRES COMPLETO: _________________________________________________________________________________ DNI: ___________________________ FECHA DE NAC.: _______/_______/_______ NACIONALIDAD _______________________________ DOMICILIO: Calle: _____________________________________________________N°____________ Piso: _________ Depto:__________ LOCALIDAD: ________________________________________________________Código Postal : ___________________ TEL.. PARTICULAR: ____________________________________ TEL. CELULAR (del /la alumno/a) ________________________________ MAIL: ______________________________________________________________________ Datos del Padre: APELLIDO Y NOMBRES COMPLETOS: _________________________________________________ DNI: ___________________________ DOMICILIO: Calle: ____________________________________________________N° ____________ Piso _________ Depto: LOCALIDAD: ____________________________________Código Postal: ___________ TEL. PARTICULAR: _________________________ TEL. LABORAL: _______________________________________ TEL. CELULAR (del padre) _____________________________________ MAIL: _______________________________________________________________ Datos de la Madre: APELLIDO Y NOMBRES COMPLETOS: _________________________________________________ DNI: ___________________________ DOMICILIO: Calle: ____________________________________________________N° ____________Piso _________ Depto: ____ LOCALIDAD: ____________________________________Código Postal: ___________ TEL. PARTICULAR: _________________________ TEL. CELULAR (de la madre) TEL. LABORAL: _______________________________________ ___________________________________ MAIL: _______________________________________________________________ _______________________________________________ Firma y aclaración del padre/tutor o adulto responsable ESEA EN DANZA N°2 “JORGE DONN” MURATURE 5095 CABA – tel.:4567-5929/5515/6561 REGISTRO DE FIRMAS Y AUTORIZACIONES – CICLO LECTIVO 2025 NOMBRE Y APELLIDO DEL/LA ALUMNA/O:..................................................................................... Apellido y Nombre del Padre …………………………………………..…………………………DNI………………………………… DOMICILIO……………………………………………………………. LOCALIDAD………………………………………………. TELEFONO…………………………CELULAR……………………… MAIL………………………………………………………... FIRMA………………………………………………………………… ACLARACION………………………..…………………… Apellido y nombre de la Madre……………………………………….…………………………DNI…………………………………… DOMICILIO……………………………………………………………. LOCALIDAD…………………………………………….…. TELEFONO…………………………CELULAR…………………… MAIL………………………………………………………... FIRMA………………………………………………………………… ACLARACION…………………………………………..…… En mi carácter de Padre/Madre/Tutor, autorizo a las siguientes personas que detallo en la planilla, a retirar a mi hijo/hija de ……………año de Bachiller y de……………………año de la carrera de Intérprete de Danzas…………..................... Nombre y Apellido de otra personas que están autorizadas a retirar al alumno/a DNI PARENTESCO FIRMA REGISTRADA 1TELEFONO………………………… CELULAR…………………………………….. 2TELEFONO………………………… CELULAR…………………………………….. 3TELEFONO………………………… CELULAR…………………………………….. Haciéndome responsable, eximo a la ESEA EN DANZA N°2 “JORGE DONN” de todo compromiso por hechos o actos causados o sufridos por mi hijo/a en relación con terceros desde que se retire del establecimiento educativo. No se permitirá entregar un alumno/a a una persona que no esté autorizada. Los alumnos/as mayores de edad no estarán habilitados a retirar a sus compañeros/as. Sin excepción. FECHA……………FIRMA Y ACLARACIÓN………………………………………………………….DNI………………….. …. AUTORIZACIÓN SIMULACRO DE EVACUACION En mi carácter de Padre/Madre/Tutor autorizo a mi hijo/a , a realizar la puesta en práctica de los simulacros de evacuación, organizados por la Gerencia Operativa de Mitigación de Riesgos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, con motivo de dar cumplimiento a la Ley n° 1346 y 1706 y decreto para ciclo lectivo 2022. FECHA……………FIRMA Y ACLARACIÓN………………………………………………………….DNI………………….. AUTORIZACIÓN CESIÓN DE IMAGENEn mi carácter de Padre/Madre/Tutor autorizo a mi hijo/a a que la ESEA EN DANZA N°2 “JORGE DONN”, difunda y publique, con fines exclusivamente educativos y/o pedagógicos, material de multimedia, gráfico, fílmico, audiovisual o de cualquier otra clase que fuera producto en el marco de actividades desarrolladas bajo el ámbito institucional, renunciando expresa e incondicionalmente a reclamar cualquier compensación alguna al respecto. FECHA……………FIRMA Y ACLARACIÓN………………………………………………………….DNI………………….. …. C.A.B.A…………/………………/2025 PLANILLA DE SALUD AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES FÍSICAS FICHA ÚNICA DE APTITUD FÍSICA: Aplicable para el desarrollo de actividades físicas en todos los niveles y modalidades del Sistema Educativo. Es importante contar con la misma para conocer el estado general de la salud de nuestra/os estudiantes. Esta ficha deberá ser completada por el referente familiar y/o adulta/o responsable. La misma es requisito obligatorio para que la/el estudiantes pueda participar de actividades físicas. Quien suscribe referente __________________________________________ familiar y/o adulto responsable en de mi carácter la/el estudiante _________________________________________ DNI ___________ Inicial/Primaria/Secundaria año/grado Establecimiento Educativo de Educación _______________ ____________________________________ de que con cursa en el fecha de nacimiento ______________ con domicilio en ________________________________ en la Ciudad de _______________________________ N° de contacto _______________________. Declaro estar debidamente informado y doy mi expreso consentimiento para que mi hijo/a/representado/a pueda realizar actividades físicas por el plazo de un año a partir de la firma de la presente y acorde a la planificación correspondiente a cada establecimiento educativo. Marque con una cruz la opción que corresponda: si no Problemas cardíacos Muerte súbita en familiares (menores de 50 años) Hipertensión SI Obesidad Asma bronquial Pérdida de conciencia Convulsiones Traumatismo de Cráneo Diabetes Alteraciones Sanguíneas En relación con el ejercicio (durante o después), ha padecido alguna vez: Desmayos Mareos Dolor en el pecho Cansancio excesivo Palpitaciones Dificultad para respirar Afecciones Auditivas Fracturas, luxaciones, lesiones ligamentarias Problemas en los huesos o articulaciones Cirugías NO Internaciones Enfermedades infecciosas en los últimos 2 meses Falta o no funcionamiento de algún órgano par (Ej. Riñón, ojos, testículos) Alergias Tos crónica Toma de medicación habitual Alergia a algún medicamento Problema de piel Usa anteojos Vacunación completa Observaciones: (detalle las respuestas afirmativas). Por la presente declaro que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas planteadas mis respuestas son veraces. Importante: En caso de contestar de modo afirmativo en alguno de los ítems anteriores, deberá presentar las certificaciones médicas correspondientes que avalen esa información, donde el profesional tratante deberá consignar que la/el estudiante se encuentra apta/o para realizar actividad física. En caso de padecer algunas de estas enfermedades durante el año, el referente familiar y/o adulta/o responsable deberá comprometerse a informar a las autoridades del establecimiento educativo, acompañando la certificación médica correspondiente. PAUTAS GENERALES DE CUIDADO: Se recomienda realizar control de salud anuales, con el objetivo de mantener el control de crecimiento y desarrollo de las/os niñas/os y adolescentes, además de detectar precozmente factores de riesgo y patologías según edad y sexo. ……………….……… Firma Los Centros de ……………………………… …………………………… Aclaración Tipo y N° de DNI Salud y Acción Comunitaria (Cesac) cuentan con equipos de profesionales que brindan el cuidado de salud a la familia. Cada persona/familia puede tener acceso a un equipo y ser siempre el mismo quien organice sus cuidados. Todos los Cesac cuentan con Historia Clínica electrónica y única. Si todavía no te contactaste te acercamos las direcciones de los Centros de salud para que puedas abrir tu Historia Clínica y continuar tus cuidados en el Centro de Salud más cercano a tu https://www.buenosaires.gob.ar/salud/especialidades-por-centrode-salu domicilio:
