MANUAL DE TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA BREVE Aportes desde la terapia sistémica MANUAL DE TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA BREVE Aportes desde la terapia sistémica Felipe E. García Martínez Doctor en Psicología, Universidad de Concepción, Chile Académico Universidad Santo Tomás, Concepción, Chile Psicólogo Clínico Acreditado Hardy Schaefer Alarcón Magíster en Psicología Clínica, Universidad Adolfo Ibáñez, Santiago de Chile Director Programa de Formación Clínica en Terapia Estratégica Breve CONAPC, Concepción Supervisor Clínico Acreditado Inscripción Registro de Propiedad Intelectual N° Felipe E. García Martínez – Hardy Schaefer Alarcón Prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores. Dirección General: Ramón Alvarez Minder Dirección Editoral: María Pilar Marín Villasante Editora: Cecilia Bravo Castro © 2015. Editorial Mediterráneo Ltda. Avda. Andrés Bello 1587-1591, Santiago, Chile ISBN: Diseño y diagramación interior: Alejandro Olivera Diseño de portada: TooL diseño & movimiento Impreso en Chile por: Salesianos Impresores S.A. ÍNDICE Índice 5 Presentación 11 Prólogo 13 Advertencia al lector 25 Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 27 La epistemología define la postura 28 Terapia estratégica breve 30 Terapia breve centrada en las soluciones 31 Terapia narrativa 32 Terapia dialógico colaborativa 33 Las técnicas, una cuestión de postura 37 Efectividad de la psicoterapia y los factores de cambio 37 Los factores comunes 38 Modelos postestructuralistas y los factores de cambio 41 Postura, habilidad y técnica 43 Apertura: técnicas iniciales 47 La primera entrevista, aspectos generales 47 Fase social 55 Exploración del motivo de consulta 57 Construcción de metas y objetivos de terapia 62 Excepciones al problema 67 Preguntas de proyección al futuro 72 Preguntas de escala 75 Elogio terapéutico 78 El mensaje final en la primera entrevista 81 5 Capítulo 4 Capítulo 5 Capítulo 6 6 Medio juego: técnicas centrales 85 Reencuadres 86 Redefiniciones 87 Uso de metáforas 94 Externalización 102 Deconstrucción 108 Uso de medios literarios o creativos 109 Uso del lenguaje persuasivo 112 Tareas terapéuticas 119 Final: maniobras para el cierre de la terapia 135 Maniobras indirectas 135 Maniobras directas 137 Manejo de situaciones difíciles 145 Recomendación general y algunos criterios 145 El cliente obligado 148 Las críticas y exigencias del cliente 152 La solicitud de directivas por parte del cliente 153 El llanto y el silencio en la sesión 154 El consultante no para de hablar 156 La solicitud de amistad 157 Un nuevo motivo de consulta 158 Terapia larga o terapia breve 159 A Erika Alejandra, una vez más a mi lado. A mis hijos Eduardo Andrés, Jorge y Martina, que iluminan de sonrisas e ilusiones todos mis días. Felipe A Patricia y Jolly por su afecto incondicional. También a aquellas personas que buscaron ayuda, enseñándome el valor y la belleza de una conversación terapéutica. Hardy 7 AGRADECIMIENTOS econocemos que este libro es el resultado de procesos de intervención clínica y de enseñanza en la que nos hemos involucrado por años y al que han aportado cientos de personas, por lo que siempre resultará insuficiente mencionar a aquellos que nos han ayudado. Debemos por lo tanto, distinguir entre quienes colaboraron directamente para que esta obra fuese posible y aquellos que lo hicieron en forma indirecta, aunque con la misma importancia, si atendemos al resultado de dicha ayuda. R Entre quienes colaboraron de manera directa agradecemos muy especialmente a Julio Riffo, Marcelo R. Ceberio, Mark Beyebach y Rodrigo Mardones, quienes se tomaron el tiempo de leer total o parcialmente el manuscrito, proponiendo transformaciones y mejoras. Los dibujos que ilustran esta obra deben su existencia a Eduardo Andrés Barraza y Carolina Jara. Las fotografías, a su vez, fueron tomadas por Marianne Hochstetter y Angélica Guzmán. Entre quienes colaboraron indirectamente, agradecemos en primer lugar a nuestro maestro Mario Pacheco León, iniciador de tantos en la filosofía, ciencia y arte de la terapia breve en estas latitudes, por su ardua labor de actualización y difusión de estas ideas. Él nos brindó no solo su enseñanza y sabiduría, sino también fue la puerta de presentación de la mayoría de los maestros de la psicoterapia a quienes hemos dedicado largas horas de lectura y a algunos de los cuales, con mucha suerte, también hemos conocido (uno u otro) personalmente, entre estos últimos: Alberto Fernández Liria, Bismarck Pinto, Carmelo Vázquez, Carolina Letelier, Gonzalo Hervás, Harlene Anderson, Ítalo Latorre, Jeffrey Zeig, Jorge Ayala, Maggie Carey, Marcelo R. Ceberio, Mark Beyebach, Michael Yapko, Marga Herrero de Vega, Paul Pérez-Sales, Paul Watzlawick, Richard Fisch y Scott Miller. Agradecemos también a nuestros alumnos de pregrado, postítulo y cursos de actualización, quienes con su participación y motivación nos incentivaron a sistematizar los procesos y técnicas de cambio que aquí se describen. Agradecemos a nuestros consultantes, quienes por medio de su esfuerzo para intentar mejorar sus vidas, permitieron construir conversaciones que dan un significado profundo, humano y trascendental a las líneas que aquí se desarrollan. Ellos han sido grandes maestros de nuestra propia experiencia terapéutica y nos han permitido comprender que las personas son dueñas de sus decisiones y un ejemplo a la hora de superar las vicisitudes de la vida. Agradecemos a nuestras familias, tanto por el invaluable apoyo entregado para nuestra formación y crecimiento profesional, como por la generosidad del tiempo que nos cedieron, ya que sin él habría sido imposible realizar este trabajo. 9 PRESENTACIÓN EL RESPETO POR LOS ORÍGENES En los últimos diez años, la proliferación de modelos terapéuticos es un fenómeno que ha excedido la media esperable. Muchos de ellos, como señala apropiadamente Mark Beyebach en el prólogo, “no respetan” –y estas son palabras mías– o lo que puede ser peor, “desconocen” tanto los antecedentes teóricos como planteos de diseños técnicos de los modelos existentes. En el mundo de las ciencias terapéuticas (como de la ciencia en general), se continúan las apropiaciones de territorio teórico y su defensa consecuente, a la deriva del más acérrimo narcisismo. Así es como proliferan nuevos modelos que reiteran por ejemplo, esquemas técnicos de modelos precedentes y en algunos casos adjuntan algún elemento nuevo. Lejos de nombrar a las fuentes de origen, se toman como de propia autoría. Ni siquiera es plagio, ya que en general el nuevo diseño va acompañado de numerosas modificaciones. Solamente, repito, es narcisismo y desconocimiento. Y quiero aclarar que no soy un clásico y menos un conservador, casi todo lo contrario. Soy clínico e investigador y como tal, constructivista, construccionista y sistémico, como se definen las ciencias modernas y posmodernas hoy en día. Mis maestros, principalmente Paul Watzlawick, me enseñaron a respetar matrices epistemológicas para cuestionarlas, pensarlas, certificarlas o redefinirlas. Tanto Paul como John Weakland invitaban a disentir, a elucubrar y desarrollar planteos atrevidos, teóricos o técnicos, estando o no de acuerdo. Siempre, absolutamente bajo un tenor de respeto. Dicho esto, quiero decirles que es un gusto presentar el texto MANUAL DE TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA BREVE. APORTES DESDE LA TERAPIA SISTÉMICA de Felipe E. García y Hardy Schaefer. Un verdadero manual que justamente –y no ha sido al azar mi postura inicial– respeta y hace honor a las bases que componen su modelo. Un texto que a mi gusto el lector encontrará organizado, ya que se presenta en capítulos que son módulos explicativos atentos a una lógica del proceso de aprendizaje. En un orden simple, el libro abre con una introducción teórica en donde se muestra la articulación y sinergia de tres modelos: la Terapia Estratégica Breve, la Terapia Centrada en Soluciones y la Terapia Narrativa, componentes que constituyen lo que dan en llamar los autores “Modelo sistémico breve”. Sinergia atractiva que filtra y complementa filosofía de la psicoterapia, diferentes técnicas y posiciones del terapeuta en el transcurso de las consultas. En los capítulos que siguen, el lector encontrará las técnicas agrupadas en una división que delimita su uso tanto en la apertura, el transcurso, como en el cierre 11 de la terapia. Las técnicas son variadas, provenientes de los tres modelos, están cuidadosamente explicadas y se complementan con ejemplos que las ponen en marcha. El libro cierra con un capítulo que bien podría ser un apéndice, donde los autores se han dedicado a explorar aquellas “situaciones difíciles” de las consultas. Una especie de guía práctica, para que el terapeuta novel desarrolle herramientas en ciertos devenires de las consultas que pueden causarle trabas o bloqueos en su accionar. Siempre un capítulo de esta magnitud es bienvenido, principalmente para los estudiantes y terapeutas primerizos que sienten el temor responsable en el inicio de su trabajo en las lides de la psicoterapia. Este es el libro que pude construir, como tantos libros se construirán a partir de sus múltiples lecturas. Un libro ameno, práctico y dinámico, tal cual como el modelo terapéutico que describe. Siempre afirmé que estos modelos, principalmente el modelo del MRI de Palo Alto, donde centré mi formación, son una conjunción de arte y ciencia. Es cierto, la solidez del aval teórico permite desarrollar o esgrimir (tal cual un esgrimista) una cantidad de técnicas que, más allá de que su efectividad responda a la teoría, también es el arte estratégico de su aplicación que hace que la estocada sea clave: qué, cuándo, cómo, dónde, para qué y por qué, se condensan en una sola maniobra, un movimiento una alocución. Abro así esta obra, lector, y felicito a sus autores. Ahora es su turno de elaborar la construcción de este libro. DR. MARCELO R. CEBERIO BUENOS AIRES, 2014 12 PRÓLOGO s un placer escribir el prólogo a una obra de tanta calidad, utilidad y oportunidad como es esta, que constituye un manual didáctico y ameno para aplicar las diversas técnicas y procedimientos de lo que se viene denominando “Terapia Sistémica Breve” (TSB) (Beyebach, 1993; García, 2013; Pérez Grande, 1991). Más allá de reconocer los muchos méritos de este libro, que los lectores sin duda descubrirán por sí mismos, queríamos aquí ofrecer algunas reflexiones acerca de la TSB para situar el diálogo en un plano distinto. Empezaremos realizando un breve análisis del enfoque desde sus propios parámetros, para después pasar a examinarlo desde una perspectiva externa, es decir, desde planteamientos ajenos a la tradición sistémica y estratégica en la que este enfoque se inscribe. E LA FUERZA DE LA TERAPIA SISTÉMICA BREVE Definimos la terapia sistémica breve como la combinación flexible de tres modelos terapéuticos: la terapia estratégica breve desarrollada en el Centro de Terapia Breve del Mental Research Insitute (MRI) de Palo Alto (TEB) (Fisch y cols., 1982), la terapia centrada en las soluciones del Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee (TCS) (de Shazer, 1991; 1994) y la terapia narrativa creada en Australia y Nueva Zelanda por David Epston y Michael White (TN) (White y Epston, 1990). A nuestro juicio, esta combinación configura un enfoque terapéutico de gran proyección y potencial, posiblemente superior, por versátil e integrador, a lo mucho que aportan cada uno de sus elementos por separado. Lógicamente, esta es una valoración que en última instancia tendrá que sustentarse en la investigación empírica, que determinará si realmente practicar TSB resulta superior (o más versátil, o más completo) que utilizar solamente uno de los tres enfoques que la integran. En tanto en cuanto se vaya generando esta evidencia empírica, sí se puede adelantar que las competencias profesionales exigidas en estos enfoques son de hecho compatibles y enseñables (Quick, 2011), y cabe también hacer un análisis conceptual sobre las posibilidades de integración de estos enfoques. Esto es lo que se hará a continuación. A nuestro juicio, esta integración de la TEB, la TCS y la TN resulta viable desde tres perspectivas diferentes: Desde el punto de vista filosófico, los tres enfoques son plenamente compatibles gracias a su visión constructivista y construccionista. Así, aunque cada uno de estos modelos reclama para sí un “padre epistemológico” diferente (Heinz Von Foerster para TEB, Ludwig Wittgenstein para TCS y Michel Foucault para TN), 13 los tres comparten, si se nos permite expresarlo así, la misma “madre” teórica, la reflexión antropológica y comunicacional desarrollada por Gregory Bateson. Además, se trata de tres enfoques con una visión contextual de los problemas y de su resolución, y que apuestan sobre todo por el cambio terapéutico. Desde el punto de vista de las estrategias terapéuticas, la fuerza de la TSB es que cada uno de sus tres componentes subraya procesos de cambio diferentes pero complementarios: la idea de bloquear patrones problemáticos (central en TEB) mantiene una relación dialéctica con la potenciación de patrones positivos (los recursos y excepciones de TCS), y ambos planteamientos se ven enriquecidos por la conexión con los patrones biográficos y sociales más amplios que aporta la TN. De esta forma, ante un consultante concreto, el profesional que practique TSB podrá optar por uno u otro abordaje –o utilizar varios de ellos– en función de las circunstancias del caso y las preferencias de sus consultantes. En el nivel técnico, entendemos que cada uno de los tres enfoques incluidos en la TSB en cierto sentido suplementan las posibles debilidades o insuficiencias de los otros dos. El énfasis de TCS y MRI en establecer objetivos claros y cuantificables, que puede por momentos parecer excesivamente “conductista”, se ve compensado por la apertura a lo emocional de la TN. Por otro lado, la tendencia en TEB de centrar la conversación terapéutica en el presente (en realidad, el pasado inmediato) se compensa con la querencia de la TCS a conversar sobre el futuro y se ve enriquecida por la incorporación desde la TN de los elementos del pasado biográfico. Además, la relativa parquedad de las maniobras de validación y empatía en TCS y TEB puede complementarse con la validación expresa de las historias de sufrimiento en la que son maestros los terapeutas narrativos, así como con la conexión que se establecen en TN con significados más amplios, culturales y biográficos. TERAPIA SISTÉMICA BREVE: UNA MIRADA “DESDE FUERA” Aquí trataremos de reflexionar sobre la TSB desde más allá de sus propios límites conceptuales. Comenzaremos por hacerlo brevemente desde la perspectiva de los factores comunes y la del “buen trato” profesional, y dedicaremos un mayor espacio a hacerlo desde la perspectiva que nos pueden ofrecer las terapias de tercera generación. TSB como optimización de factores comunes Nos parece estimulante contemplar la TSB desde la concepción de los factores comunes en psicoterapia (Beyebach y Rodríguez Morejón, 1999). Visto desde este encuadre, la fuerza de la TSB residiría en que moviliza de forma específica lo que tradicionalmente se ha descrito como factores no-específicos de cambio y que en la actualidad prefiere calificarse como “factores comunes” (Norcross y cols., 2006). En concreto, la TCS promovería directamente las expectativas de los consultantes ante la intervención (el factor placebo): las conversaciones sobre los “futuros preferidos” movilizarían sus expectativas de éxito, mientras que las conversaciones 14 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica sobre la aportación de los consultantes a excepciones y mejorías aumentarían su autoeficacia y su expectativa de control (Rodríguez Morejón, 1993). Por su parte, las intervenciones de la TEB podrían verse desde lo que diversos estudiosos de los procesos psicoterapéuticos consideran un proceso de cambio común: el bloqueo de los patrones interaccionales ineficaces en los que se inscriben los problemas. Aquí, la flexibilidad y el carácter personalizado de las intervenciones de la TEB permiten traducir esta estrategia de formas casi infinitas. Finalmente, la TN apelaría directamente a la necesidad humana de encuadrar las experiencias vividas en narrativas contadas (Ramos, 2001), un proceso para el que según Frank (1973) la terapia es un espacio privilegiado por estar culturalmente sancionado. TSB como modelo de cooperación y buen trato profesional Otra forma de contemplar la TSB es como un modelo de cooperación y de buen trato a los usuarios, no solo en el campo de la salud mental, sino también en el del trabajo social, la educación o la intervención con organizaciones. O, incluso más allá, en cualquier ámbito en el que se establezca algún tipo de relación de ayuda entre un profesional y un usuario. En esta cuestión, las bases constructivistas y construccionistas de los tres modelos que integran la TSB proporcionan una buena base para propiciar el respeto a la diversidad y a la pluralidad de cosmovisiones de los usuarios, y en cierto modo previenen al profesional de querer imponer sus propios valores y visiones a sus interlocutores. La TCS profundiza en esta dirección al proponer que los terapeutas guíen desde atrás a sus interlocutores (Cantwell y Holmes, 1994), aceptando sus objetivos, adoptando su lenguaje y sus valores, y partiendo siempre primero de sus propios recursos. Y la TN refuerza este planteamiento desde el exquisito cuidado que muestra para ayudar a los consultantes a encontrar y hacer oír su propia voz, sin una “edición” impositiva por parte del profesional. En este sentido, nos parece que no es descabellado afirmar que cualquiera de los tres enfoques toma muy en serio la propuesta de la terapeuta centrada en soluciones Insoo Kim Berg de “no dejar huellas en la vida de los clientes”: la TEB, porque busca solamente una intervención muy focalizada que desbloquee la situación problemática que motiva la consulta; la TCS, porque apuesta por los objetivos y los recursos de los propios consultantes, sin pretender aportar recursos externos; y la TN por el mencionado interés en potenciar y validar la voz de los usuarios. Por consiguiente, no dudamos en afirmar que la TSB, pese a su exquisita neutralidad en cuanto a los contenidos que se tratan en la intervención y a pesar de su respeto por la diversidad humana, es en gran medida una apuesta y una propuesta de tipo político. Y lo es por cuanto apunta a establecer un tipo de trato profesional centrado en la persona, respetuoso y empoderador, que sin duda marcaría una gran diferencia en muchas instituciones y prácticas profesionales que a lo largo del tiempo han ido perdiendo ese horizonte ético y de facto, y que han terminado ninguneando, manipulando y en definitiva maltratando a sus usuarios. Valgan como ejemplo el parto intervenido y medicalizado del que se abusa en tantos países Prólogo 15 (García Moreno, 2014); la educación masificada e insensible a las diferencias; o la protección de menores cuando se aplica de forma policial e impositiva (Martín Hernández, 2009). Contextos todos ellos en los que una mirada más centrada en los recursos, más respetuosa con los usuarios y a la vez eficaz y resolutiva nos parece una verdadera necesidad. Terapia sistémica breve como terapia (conductista) de tercera generación Las llamadas terapias de tercera generación son un conjunto de modelos terapéuticos desarrollados a partir de los años noventa, en parte como consecuencia de las limitaciones de las terapias conductuales de primera y de segunda generación. Las terapias de tercera generación están revolucionado el mundo de la psicoterapia, aportando nuevas herramientas terapéuticas y generando abundante investigación, tanto básica como de resultados y de procesos terapéuticos. Entre estos modelos figuran de forma prominente la terapia de aceptación y compromiso (Hayes y cols., 1999), la terapia de activación conductual (Jacobson y cols., 2001) y la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991); además se incluyen planteamientos como la terapia de conducta dialéctica (Linehan, 1993) o la terapia integrativa de pareja (Jacobson y Christensen, 1996). Por tanto, las terapias de tercera generación no se reducen a mindfulness (Kabat-Zin, 1994), con la que a menudo se confunden; de hecho, el planteamiento de la mayoría de estas nuevas terapias tiene más que ver con una recuperación de lo conductual y contextual dentro de la tradición cognitivo-conductual en la que se inscriben que con una profundización en lo puramente cognitivo, que precisamente pretenden superar (Pérez Álvarez, 2013). Dedicaremos las siguientes páginas a analizar qué elementos conceptuales comparte la TSB con estas terapias (en especial con la terapia de activación conductual, terapia de aceptación y compromiso, psicoterapia analítica funcional y terapia integrativa de pareja), qué podrían aportar estos nuevos modelos terapéuticos a la TSB y qué aportes podría hacer a su vez la TSB a estos enfoques. ¿En qué coinciden las terapias de tercera generación con la TSB? Desde nuestro punto de vista hay numerosas concomitancias entre las terapias de tercera generación y la TSB, aunque lamentablemente aquellas parecen haberse desarrollado en buena medida de espaldas a otras tradiciones terapéuticas como la sistémica y la estratégica, incurriendo así en la consabida tentación de reinventar la rueda, tan habitual en los proponentes de cualquier modalidad terapéutica novedosa. Por ejemplo, en la terapia de aceptación y compromiso se describe con detalle cómo los intentos desafortunados de solución que ponen en marcha las personas terminan constituyendo problemas, un proceso descrito ya en los años setenta por la TEB del MRI de Palo Alto; o se habla de cómo la búsqueda del control lleva a la paradoja de exacerbar los síntomas que se pretenden controlar, pero de nuevo sin hacer referencia ni a las aportaciones pioneras de Bateson y la TEB en esta línea, ni a las investigaciones sobre “procesos irónicos” iniciadas por Wegner (1994) en 16 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica el terreno de la investigación básica y por Shoham y Rohrbaugh (Shoham y cols., 1998; Shoham-Salomon y Rosenthal, 1987; Shoham-Salomon y Jancourt, 1985) en el de la investigación clínica. O, por poner otro ejemplo, en terapia de activación conductual se subraya la importancia de que el consultante pase a la acción, y que lo haga aunque pueda sentirse mal todavía, pero sin conectarlo con las técnicas de proyección al futuro (de Shazer, 1991; 1994) con las que en TCS se ha trabajado sistemáticamente este tema durante décadas. No se entienda esta queja como una reivindicación pueril del tipo “esto lo hicimos nosotros primero”, ya que, de hecho, una crítica similar podría hacerse también a la literatura sistémica y estratégica. Valgan como ejemplos que en la TCS se ignoran las aportaciones de Adler (quien también proponía a sus clientes imaginarse un futuro sin el problema) o de Kelly (pionero de la estrategia terapéutica de “actuar como si…”), y que en los escritos estratégicos apenas se menciona el ilustre precedente de la terapia de Viktor Frankl al describir las intervenciones paradójicas. Autorías y reconocimientos aparte, algo en lo que las terapias de tercera generación coinciden plenamente con la TSB es el rechazo a la idea de que los problemas humanos sean consecuencia de algún tipo de trastorno intrapsíquico, interno, del cual las conductas problemáticas serían simples manifestaciones. En este punto tanto el conductismo radical skinneriano del que son herederas las terapias de tercera generación como los planteamientos teóricos de la TEB y la TCS comparten su rechazo a lo que Bateson (1972) en su día calificó de “principios dormitivos”, es decir, a las supuestas entidades mentales internas (creencias erróneas, esquemas mentales…) que serían causa de la conducta externa. Como consecuencia, una posición fundamental que comparten las terapias de tercera generación y la TSB es su rechazo al diagnóstico psiquiátrico tradicional. En este sentido, las terapias de tercera generación vienen a unirse a la incisiva crítica que desde los años sesenta los enfoques sistémicos han hecho a las etiquetas psicopatológicas al uso. Posición que, por cierto, en muchos casos ha dificultado a los sistémicos competir en igualdad de condiciones en la investigación de resultados terapéuticos, debido a su negativa a plegarse a una lógica de investigación (la de los “tratamientos empíricamente apoyados”) totalmente supeditada al diagnóstico, y más en concreto a las sucesivas –y fracasadas– ediciones de DSM y CIE. En este punto, tanto las terapias de tercera generación como la TSB podrían suscribir perfectamente la definición alternativa de “trastorno psicológico” que ofrece PérezÁlvarez: “un esfuerzo contraproducente por resolver una situación problemática, en el que las propias conductas, acciones y reacciones resultan ellas mismas parte del problema” (2013, p. 44). Una definición que remite al conocido “la solución es el problema” de los autores de Palo Alto, asumido también por Steve de Shazer como explicación a cómo se forman los problemas humanos. Una derivada de este planteamiento es que tanto las terapias de tercera generación como la TSB apuestan por entender la evaluación como “conceptualización de caso”, es decir, como análisis de cómo en cada caso en particular se mantienen los problemas y se pueden generar soluciones. Expresado en otros términos, cabe afirmar que tanto las terapias Prólogo 17 de tercera generación como la TSB son terapias contextuales (Pérez Álvarez, 2013), en la medida en que sitúan los problemas humanos en su contexto interaccional. Compartir en buena medida la visión de los problemas humanos lleva a que las terapias de tercera generación y TSB presenten, más allá de sus obvias diferencias, algunas importantes afinidades en su concepción del cambio y del proceso terapéutico. Así, cuando en terapia de activación conductual se plantea a la persona deprimida que la clave para cambiar cómo se siente se encuentra en actuar de forma diferente, no solo resuena la propuesta de Steve de Shazer de actuar “como si hubiera ocurrido el milagro”, sino también el “actúa para conocer” de Heinz von Foerster. Este énfasis sobre la acción se encuentra también en el polo del “compromiso” de la terapia de aceptación y compromiso. Finalmente, las terapias de tercera generación y la TSB se asemejan también en su interés por el lenguaje, y en especial por el lenguaje en la situación de terapia. Aquí, es la Psicoterapia Analítica Funcional la que marca la pauta, con su estudio detallado de cómo interaccionan verbalmente cliente y terapeuta a lo largo de las sesiones. Aportación que constituye un buen contrapunto al interés por el lenguaje que tradicionalmente han mostrado los autores estratégicos y centrados en soluciones. Los primeros, por ejemplo, con el concepto de “optimismo automático” de los autores del MRI (Fisch y Schlanger, 1999) o con el uso sistemático de las paráfrasis y las ilusiones de alternativa en el diálogo estratégico, según las propuestas más actuales de Giorgio Nardone (Nardone y Salvini, 2011). Los segundos, considerando que “en el origen las palabras eran mágicas” de de Shazer (1994) y generando recientemente una nueva línea de investigación con el microanálisis de sesiones terapéuticas (De Jong y cols., 2014). Aunque la forma de analizarla es bien diferente, lo cierto es que en ambos casos se coloca la lupa de la investigación y de la terapia sobre la interacción verbal de clientes y terapeutas. Las posibles aportaciones de las terapias de tercera generación a la terapia sistémica breve Más allá de las amplias áreas de coincidencia, hay unas cuantas cuestiones en las que los planteamientos y las técnicas de las terapias de tercera generación suponen, vistas desde la TSB, invitaciones a ampliar su foco, a replantearse ciertos conceptos y a enriquecer algunas técnicas de intervención. Por una parte, la obsesión por el cambio tanto en la TEB de Palo Alto (baste aquí con repasar los títulos de sus obras más conocidas: CAMBIO, LA TÁCTICA DEL CAMBIO, EL LENGUAJE DEL CAMBIO, CAMBIANDO LO INCAMBIABLE, etc.) como en la TCS (con títulos como CLAVES PARA LA SOLUCIÓN o MÁS QUE MILAGROS), está ciertamente en las antípodas de la aceptación y la no evitación experiencial que propugnan la terapia de aceptación y compromiso, la terapia integrativa de pareja y el mindfulness. En este sentido, tal vez valiera la pena que desde la TSB se considerara también la posibilidad de aceptar ciertos estados displacenteros en vez de necesariamente luchar contra ellos en terapia. En la práctica, esto se puede hacer desde el enfoque narrativo, por ejemplo 18 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica empleando la externalización del problema presentado más para “ponerlo en su lugar” que para “derrotarlo”. Y al trabajar con la pregunta milagro cabría utilizar formulaciones lingüísticas que estuvieran también en consonancia con esta idea: en vez de “¿Qué vas a hacer distinto cuando ya no te sientas deprimido”, preguntar por ejemplo “¿Que te imaginas haciendo distinto “a pesar de” sentirte deprimido?”. La tradicional urgencia en TCS y TEB por conseguir cambios rápidos de los clientes está también reñida con el planteamiento, propio de la Terapia de Aceptación y Compromiso y de la Psicoterapia Analítica Funcional, de averiguar primero qué función tienen los síntomas en la vida de la persona, en otras palabras, el planteamiento de que el problema puede ser una solución (desafortunada) que el cliente está dando a su situación. De hecho, consideramos que valorar los posibles beneficios de los problemas presentados es una buena forma de ampliar el foco en TSB, especialmente en el campo de las adicciones o en general de la conducta autodestructiva (Selekman y Beyebach, 2013). Ahora bien, nuestra forma de entender esta función del síntoma está más cercana a los planteamientos de las terapias de tercera generación, que analizan la función para la propia persona, que de los planteamientos sistémicos clásicos, en los que la función de síntoma es sistémica, mantener la homeostasis de todo el sistema. La insistencia en las terapias de tercera generación, y sobre todo en la Terapia de Aceptación y Compromiso, de conectar la acción de los clientes con sus propios valores nos parece también de interés para la TSB. No porque en TSB no se haya conceptualizado esta cuestión (al fin y al cabo, en buena medida la base de la TCS es ayudar a los consultantes a que imaginen y avancen hacia su “futuro preferido”) sino porque el énfasis a veces excesivamente conductual de la TCS y la TEB lleva a que en ocasiones la conversación terapéutica corra el riesgo de difuminarse en cuestiones poco relevantes. En este sentido, pensamos que es importante en la TSB hacer un esfuerzo mayor por contextualizar objetivos y avances incluyendo la relevancia moral de las acciones concretas que se describan (“¿Y qué significaría para ella que la abrazaras al llegar a casa?” o “¿En qué sentido sería importante para ti prepararle el desayuno?”). Y también valdría la pena buscar elogios más valóricos: además de destacar lo que hace el cliente que le ayuda, sería interesante subrayar aquello que hace que le acerca a sus valores. En este sentido, las reflexiones de Isebaert (2005) acerca de cómo apoyar las “elecciones existenciales” de nuestros consultantes aportan, de hecho, un excelente puente entre las prácticas puramente centradas en soluciones y la terapia existencial. Otra estimulante llamada de atención que nos llega desde las terapias de tercera generación es el análisis detalladísimo que en la psicoterapia analítica funcional se hace de la interacción entre clientes y terapeutas. Este es un tema que ha interesado también desde un principio a los autores del MRI, centrados en soluciones y narrativos, y no solo como resultado lógico de su planteamiento construccionista sino también por la aguda conciencia de cómo las propias acciones del terapeuta pueden constituir un “más de lo mismo” que mantenga los problemas de los clientes. De todas formas, a nuestro entender el análisis de la Psicoterapia Analítica Prólogo 19 Funcional aporta algo que en la TSB tiende a pasarse por alto: la idea de que la conducta del cliente en sesión puede ser también una posible fuente de mejorías, más allá de lo que el cliente informe haber hecho en el tiempo entre sesiones. Tomando un ejemplo clásico, si un cliente que busca con la terapia ser más asertivo en sus relaciones personales y profesionales se opone durante la entrevista a alguna sugerencia o propuesta del terapeuta, estaría en realidad dando un buen ejemplo de asertividad en la propia sesión, ejemplo que merecería ser comentado y destacado por el terapeuta, pero que a veces se ignora por el énfasis –a veces excesivo– de los terapeutas sistémicos breves sobre la literalidad del lenguaje De forma complementaria, la terapia de activación conductual nos recuerda algo que siempre se ha reivindicado en la tradición de terapia breve en la que se inscribe la TSB, pero que conviene no olvidar: la importancia de la acción fuera de la sesión, de que el consultante actúe de forma diferente entre una sesión y otra. Esta cuestión, que siempre ha sido central tanto en los enfoques estratégicos como en los centrados en soluciones, se desvirtúa a veces por un excesivo enfrascamiento en el micromundo de las propias sesiones terapéuticas, por un posicionamiento posmoderno y acaso esteticista que ha llevado a algunos autores a plantear que no es necesario asignar tareas a los consultantes y que debería ser suficiente con solo elogiarles tras una conversación productiva (Iveson, 2014). Nosotros entendemos que este planteamiento se acerca demasiado a lo que podría describirse como una posición de “diálogo por el diálogo”, y defendemos que cerrar una sesión sin ofrecer alguna sugerencia solo tiene sentido si en ese punto los consultantes no están dispuestos a hacer tareas o si su disposición es tan grande, y el detalle de las acciones descritas durante la sesión tan minucioso, que no es necesario proponerles nada ya que de todos modos van a pasar a la acción. En este punto, nos gusta pensar que la TCS funciona en muchos casos como una verdadera entrevista motivacional y como un verdadero programa de activación conductual, en el que al fin y al cabo se establecen metas concretas y específicas y se describen los pasos intermedios de forma igualmente precisa. En este punto, la diferencia entre los planteamientos de la TSB y los de la terapia de activación conductual estarían sobre todo en el estilo terapéutico, y en que la posición de la TSB es como hemos visto más arriba “guiar desde atrás”, procurando que el plan de acción lo formule el propio cliente. Las posibles aportaciones de la TSB a las terapias de tercera generación Lo que nos interesa a los terapeutas de TSB es obviamente mejorar en la medida de lo posible nuestras propias prácticas más que ocuparnos de las ajenas, pero de todos modos no querríamos dejar de mencionar algunas áreas en las que nos parece que los planteamientos de la TSB podrían suponer una mejora o al menos un enriquecimiento de las terapias de tercera generación. Desde la vertiente técnica entendemos que la TSB, y sobre todo la TCS, aportan una gran cantidad de herramientas para sacar a las mejorías de los clientes un mayor partido del que típicamente se extrae en las terapias de tercera generación. 20 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica Por ejemplo, conceptualizar, valorar y trabajar los cambios pretratamiento sería un recurso interesantísimo (Beyebach y cols., 1996; Rodríguez Morejón, 1993). Al fin y al cabo, es bastante probable que un consultante tenga ya antes de la primera sesión momentos en los que no evita experiencialmente (terapia de aceptación y compromiso), sí actúa pese a su malestar (terapia de activación conductual), conduce sus relaciones interpersonales de manera más productiva (psicoterapia analítica funcional), acepta ciertas limitaciones de su pareja (terapia integrativa de pareja), o consigue estados de mindfulness de forma natural. En este punto, pensamos que la posición centrada en soluciones de apelar siempre primero a los recursos de los consultantes y de guiarles “desde atrás” (Cantwell y Holmes, 1994) supone una forma más radical de empoderamiento que la tradicional posición colaboradora, pero pedagógica e instruccional de las terapias cognitivo-conductuales. Otra técnica de la que podrían sacar partido algunas terapias de tercera generación es la externalización del problema, como también han hecho ya recientemente Fairburn y su equipo en su abordaje cognitivo-conductual de la bulimia (2008) (eso sí, sin hacer ninguna referencia a los trabajos de White o Epston). En este punto, nos parece que la externalización sería una forma fácil y también atractiva de ayudar a que los clientes tomen distancia de sus problemas o –dicho en el lenguaje de la terapia de aceptación y compromiso–, a diferenciar entre el “yo conceptualizado” y el “yo como contexto”. En un sentido más general, consideramos que las terapias de tercera generación también tienen algo que aprender de la simplicidad que tanto la TCS como la terapia del TEB de Palo Alto han tratado de llevar a sus últimas consecuencias. Es probablemente esta simplicidad lo que explica la gran versatilidad de la TSB, que no solo se ha aplicado a multitud de contextos clínicos y no-clínicos, sino que además resulta relativamente fácil de combinar con otros enfoques y métodos. Y nos parece también que la TSB tiene mucho que aportar a las terapias de tercera generación en lo que probablemente sea uno de sus mayores desafíos: dar el salto a los formatos conjuntos (entrevistas familiares y de pareja), en los que obviamente se manejan muy bien la terapia integrativa de pareja y la terapia de conducta dialéctica, pero no el resto de las terapias de tercera generación Finalmente, nos parece que la aportación desde la TSB podría producirse también en el nivel de la reflexión teórica. ¿Por qué no incorporar a las teorías de las terapias de tercera generación algunos de los planteamientos que han sido más fructíferos no solo en TSB sino en la larga historia de las terapias sistémicas? En este punto estamos pensando especialmente en la pragmática de la comunicación, afinada e investigada en los últimos años por Janet Bavelas en su laboratorio de comunicación de la Universidad de Victoria (Bavelas, 2012), y que podría complementar el análisis de la comunicación terapéutica que se realiza en la psicoterapia analítica funcional, así como en la Coordinated Management of Meaning (Pearce y Cronen, 1980), una teoría que bien podría encajar con la teoría de los marcos relacionales que sustenta la Terapia de Aceptación y Compromiso. Prólogo 21 En definitiva, estamos convencidos de que el diálogo entre la TSB y las terapias de tercera generación puede darse en múltiples niveles y ofrecer frutos muy interesantes en esta segunda década del siglo XXI, de modo parecido a cómo el diálogo entre los planteamientos sistémicos y los cognitivo-conductuales produjo los suyos a finales del siglo XX. Confiamos en que estos párrafos hayan contribuido a abrir algunas líneas de conversación y a generar interés y motivación por avanzar en ellas. Dr. Mark Beyebach Pamplona, España Bibliografía Bateson, G. (1972). Steps to an Ecology of Mind: Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution, and epistemology. Chicago, USA: University Of Chicago Press. Bavelas, J.B. (2012). From the lab to the therapy roo. Microanalysis, co-construction, and solution-focused therapy. En C. Franklin, T. Trepper, W.J. Gingerich, & E.E. McColum (eds.), Solution-focused brief therapy: from practice to evidence-informed practice (p. 144-162). Oxford, UK: Oxford Univesity Press. Beyebach M. y Rodríguez Morejón A. (1999). Some thoughts on integration in solution-focused therapy. Journal of Systemic Therapies, 18-1, 24-42. Beyebach, M. (1993). Relación terapéutica y abandono en terapia sistémica breve. (Tesis doctoral). Universidad Pontificia de Salamanca, España. 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Prólogo 23 ADVERTENCIA AL LECTOR ste libro nace a partir de talleres realizados por nosotros desde el año 2009, en los que mostramos diversas técnicas de terapia breve y su aplicación. Además, nuestros alumnos en asignaturas de psicoterapia constantemente nos demandan sistematizar los contenidos que trabajamos con ellos y que al parecer les han sido útiles en la práctica clínica una vez titulados. En tales casos, las técnicas psicoterapéuticas las contextualizamos en relación a sus fundamentos teóricos y epistemológicos, los que están ausentes en el presente libro. No podemos olvidar entonces que estas técnicas tienen un marco desde el cual se pueden comprender y utilizar. Acercarse a esos fundamentos nos lleva a sugerir la lectura del texto TERAPIA SISTÉMICA BREVE. FUNDAMENTOS Y APLICACIONES publicado el año 2013 en editorial RIL y en el que participamos como editor o autor de algunos capítulos. En el presente texto, como en nuestras respectivas clases, no descansaremos en afirmar que las técnicas son solo un ingrediente de todo proceso psicoterapéutico, claramente importante aunque no exclusivo si lo que perseguimos es el cambio y el bienestar de nuestros consultantes. Su relevancia relativa y la necesidad de enseñarlas en contextos pedagógicos nos han incentivado a la hora de organizarlas, clasificarlas y explicar su naturaleza, además de mostrar ejemplos de aplicación, aspectos que constituyen el centro de este manual. E Por otro lado, invitamos al lector a no considerar las técnicas presentes en este manual como el “modo correcto” de hacer psicoterapia o que están escritas sobre tablas de la ley. Usted puede hacer con ellas lo que estime oportuno, en la medida que sepa lo que está haciendo, conozca los fundamentos de lo que hace y esta acción coincida con lo que su consultante comprende o está dispuesto a hacer. La presentación de un manual de técnicas tiene por lo tanto un fin más bien didáctico y no prescriptivo, pues no podemos dejar de insistir que la flexibilidad de nuestras acciones y la necesaria humildad para aceptar las sugerencias de nuestros clientes son caminos que abren más posibilidades que la adscripción rígida a ciertas instrucciones. Los mejores cocineros no son aquellos que siguen al pie de la letra un recetario, sino quienes le agregan un toque distinto, personal, que hace del producto logrado algo inigualable. No todas las empanadas saben igual. Al respecto, coincidimos con las palabras vertidas por Bill O’Hanlon (2009) en su capítulo del libro MANUAL DE TERAPIA BREVE SEXUAL: “Habitualmente, en mi trabajo dejo que mis clientes me dirijan a mí. Yo tengo algunas ideas sobre lo que puede hacerse, pero a mí me parece que las mejores ideas las tienen los clientes o, por lo menos, ellos tienen las mejores respuestas a las sugerencias, posibilidades o ideas que les ofrezco, y son estas las que me llevan 25 a seguir en la dirección que estemos tomando en ese momento o a cambiar por completo el curso de la acción” (pp. 53-54). El lenguaje empleado para referirnos tanto a quien se presenta a la consulta con una demanda, como a la demanda misma, requiere también aclaración. Al tradicional nombre de paciente nos oponemos pues da una imagen de pasividad, que no es lo que esperamos de quienes nos visitan; por el contrario, requerimos alguien activo, que bogue incluso con más fuerza que la que ponemos nosotros, los terapeutas. Además, “paciente” es un vocablo más ligado al modelo biomédico, en el que las personas que consultan deben ponerse en manos de una persona más experta que ellos y que les dice lo que deben hacer o se lo hacen ellos sin más (como una operación). Tampoco hablaremos de “caso”, pues resulta algo impersonal, equivalente a ponerles un número en la ficha y tratarlos de ahí en adelante con ese número. Usaremos indistintamente, por lo tanto, las palabras “cliente” y “consultante”, y si es posible el aún más afortunado “persona”. Por otro lado, a la demanda del cliente le llamaremos “problema” aunque enfatizamos que no es el nombre que necesariamente usaremos ante el consultante. A veces ellos nos presentan una “inquietud”, una “duda” o una “preocupación” y llamar a eso “problema” es no respetar su lenguaje e imponerles una palabra que en nuestra cultura tiene connotaciones más severas y preocupantes. Está demás decir que tampoco usaremos, a menos que sea imprescindible, las palabras “trastorno”, “enfermedad” o “síntoma” para referirnos a las manifestaciones del problema presentado o a las cualidades del consultante en su interacción con otros o con nosotros. Por último, si bien entendemos que existen terapeutas de distinto género, y consultantes o clientes también diversos, y que el lenguaje tradicionalmente usado para referirse a ambos tiene un sesgo masculino, no adscribiremos en ese manual al lenguaje de género (por ejemplo, el/la) pues optamos por privilegiar la fluidez y claridad de la lectura. Por tal motivo, usaremos indistintamente el masculino o el femenino cuando corresponda, asumiendo que el lector sabrá adaptar el contenido a su situación particular y perdonará nuestra opción lingüística. Iniciamos este manual con dos capítulos introductorios. En el primero de ellos presentamos los modelos que sirven de base para el desarrollo de las técnicas que hemos seleccionado. El segundo aborda los factores de cambio, es decir, aquellas variables que influyen en el resultado exitoso de un proceso psicoterapéutico. Luego, en tres capítulos diferenciados, plantearemos las técnicas que se utilizan en el inicio de este proceso, en su parte central y en su finalización. Finalmente, agregamos un capítulo que afronta las situaciones difíciles que un clínico puede afrontar en su práctica profesional, entregando algunas sugerencias para resolverlas. 26 Capítulo 1 INTRODUCCIÓN: CAMINOS HACIA LA SOLUCIÓN Y EL CAMBIO a finalidad de este libro es seleccionar, organizar y presentar una serie de técnicas (o intervenciones o prácticas) derivadas de la tradición sistémica y que pueden ser un aporte para la psicoterapia breve en general. Sin embargo, eso no significa que sobrevaloremos las técnicas frente a otros ingredientes de la psicoterapia que consideramos tanto o más importantes, como la relación terapeuta-cliente o los propios recursos que el consultante trae a la terapia y que le permiten en fin resolver su problema. Más aún, sostenemos que los modelos de psicoterapia que se basan en una epistemología postestructuralista, como también en una orientación sistémicacibernética, con influencias del constructivismo radical y el construccionismo social, permiten a través de sus principios y técnicas potenciar formas de relación entre terapeuta y consultante, contextos terapéuticos y prácticas conversacionales que favorecen considerablemente los factores de cambio, particularmente los factores comunes. L Por lo demás, una de las características de algunos modelos dentro de la terapia sistémica, como la terapia breve centrada en la solución y la terapia narrativa, es guiarse más por principios que por técnicas específicas. A diferencia de otros modelos que centran sus esfuerzos y sus estudios en identificar técnicas específicas para problemas específicos, asumiendo que el correcto ejercicio de la psicoterapia consiste en aplicar dichas técnicas de acuerdo a una planificación cuidadosamente trazada, los modelos sistémicos que sirven de base para el presente libro asumen que uno puede modificar, alterar, expandir o crear sus propias técnicas en la medida que sean coherentes con estos principios y con las demandas presentadas por el consultante. En el presente capítulo abordaremos en profundidad esta postura a través de una discusión sobre el rol de la técnica, el papel de las habilidades y la imprescindible posición del terapeuta ante los factores de cambio, de tal modo que las técnicas a describir en este texto se inserten dentro de un marco coherente y comprensivo, evitando su uso mecánico e irreflexivo. Por ello se hace necesario definir algunos 27 aspectos esenciales de los modelos que sostienen las herramientas propuestas, destacando cuatro distinciones: la concepción de los problemas, la naturaleza del cambio, el rol de terapeuta y cliente y el papel del lenguaje. LA EPISTEMOLOGÍA DEFINE LA POSTURA Dickerson (2010) en su propuesta acerca de cómo entender la integración en psicoterapia, entrega una distinción epistemológica que resulta particularmente útil para diferenciar los modelos de psicoterapia. Para esta autora existen dos grandes categorías: los modelos estructuralistas y los postestructuralistas. Los primeros, a su vez, se distinguen entre aquellas posiciones que son individualizantes y las que son sistémicas. Cada una de estas epistemologías define y prescribe prácticas de psicoterapia, conceptualiza a las personas y concibe el cambio de distinta manera. Modelos estructuralistas Estos modelos se basan en la distinción de que el fenómeno posee alguna forma de estructura que da cuenta de la entidad, la que puede ser interna (individualizante) o externa (sistémica). En la primera se hallan todos los modelos tradicionales: psicodinámico, cognitivo-conductual, humanista, por mencionar algunos. En la segunda, se encuentran algunas formas de terapia familiar, como la terapia familiar estructural y la terapia estratégica del MRI, entre otras. Esta mirada proviene de la tradición moderna, que entiende el lenguaje como una instancia que permite describir lo que está allí o representar la naturaleza del fenómeno. Modelos postestructuralistas Estos modelos se comprenden dentro de un marco posmoderno y se vinculan con el construccionismo social, es decir, derivan de un cuestionamiento sobre los fundamentos de la modernidad, y por ende, del establecimiento de verdades universales, cobrando relevancia las visiones múltiples y las construcciones locales y contextuales. Asimismo, el postestructuralismo adhiere a la metáfora narrativa y asume un enfoque interpretativo, es decir, dicha posición hermenéutica propone que los significados se establecen en colaboración, ya que nadie tiene un acceso privilegiado a la realidad. El construccionismo social actualmente está muy bien representado por las ideas de Kenneth Gergen. La postura construccionista se define bien desde ciertos supuestos, los que en síntesis indican que los significados y comprensiones lingüísticas dependen del uso que se haga del lenguaje en la interacción, no habiendo cabida a la objetividad o validez universal que cada objeto o fenómeno exija por sí mismo (Gergen, 2009b). Hay una determinación cultural e histórica de los discursos. Por lo tanto, Gergen cuestiona que el lenguaje pueda contener o transmitir la verdad. Sugiere que las descripciones de los hechos surgen desde convenciones 28 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO interpretativas adscritas a una comunidad y época determinada. Las interacciones sociales, mediante el lenguaje, van construyendo los significados que finalmente constituyen la realidad (Gergen, 2006; Gergen, 2009a). La posición postestructuralista y el construccionismo social han ejercido una enorme influencia en la tradición sistémica (Cecchin, 1992), lo que se expresa en un conjunto de modelos que han incorporado dicha epistemología. De esta manera, los modelos que sostienen este trabajo se ubican en un arco que se extiende desde aquellas miradas sistémica-cibernética de la terapia estratégica breve del MRI, la cual se va abriendo a un constructivismo a medida que se adentra en una cibernética de segundo orden, pasando por la terapia centrada en las soluciones y la terapia narrativa, las cuales conllevan no solo la impronta relacional sino también su acento postestructuralista. En este extremo también se halla la terapia dialógica colaborativa, que aunque no será incorporada explícitamente en este trabajo por su desinterés por presentar propuestas técnicas específicas, su contextualización acerca de las conversaciones en psicoterapia y su postura ética se encuentran en el corazón de este manual. Por lo tanto, las técnicas y estrategias a describir son tanto estructuralistas como posestructuralistas, y pondrán su acento ya sea en los intentos de solución fallidos (ISF) o en los intentos de solución exitosa (ISE), lo que sin duda contribuirá a una mayor comprensión de su peso en los factores de cambio. Para observar estos modelos en perspectiva obsérvese la Tabla 1-1 (Schaefer, 2014). Tabla 1-1. Características de los modelos según criterios Criterios Terapia estratégica breve Terapia centrada en la solución Terapia narrativa Epistemología Estructuralista/ postestructuralista Postestructuralista Postestructuralista Énfasis en intentos de solución fallidos o exitosos ISF ISE ISF/ISE Concepción queja/ problema Pauta recursiva; enfoque y acciones reiteradas Enfoque y acciones reiteradas Relato dominante y restrictivo Concepción del cambio Acción y reencuadre paradójico Excepciones y conversación sobre soluciones Deconstrucción del relato; reescritura Rol terapeuta/cliente Terapeuta experto y colaboración indirecta Colaboración Colaboración Lenguaje Permite conocer pauta y cambio de percepción Permite construcción de soluciones Permite reconstrucción de significados y tramas Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 29 1 TERAPIA ESTRATÉGICA BREVE La postura epistemológica de la terapia estratégica breve (TEB) se manifiesta no solo en las prácticas, sino también en el alejamiento de ciertos conceptos de la psicoterapia tradicional como “patología”, “anormalidad” y “trastorno”, sustituyéndolos por el término “problema”. Como ya sabrá el lector, en la TEB el foco terapéutico está en la neutralización de los ISF, ya que estos serían los responsables de la mantención del problema (Weakland y cols., 1974; Schaefer, 2013). Desde el punto de vista teórico esto se entiende a partir de la distinción que el MRI hace del Cambio 1 y del Cambio 2 (Watzlawick y cols., 1995; Schaefer, 2013), siendo el primero el responsable de la perpetuación del problema, ya que corresponderían a intentos de solución que operan con la misma lógica, es decir, son acciones que se constituyen en “más de lo mismo”, no revirtiendo el modo fallido de enfrentamiento a la situación problemática. La resolución del problema pasa por un cambio 2, es decir, la inhibición de estos ISF, lo cual altera la pauta cibernética del problema y permite su resolución. Un cambio tipo 2 implica promover acciones y percepciones que ocurren fuera de la lógica del sistema (individuo, pareja o familia), y que por lo general, van en contra de ella. No solo son acciones novedosas y creativas, sino también vienen a subvertir la percepción de la realidad que se tiene. Para generar un cambio 2, los terapeutas estratégicos promueven modificaciones en la visión del problema de los clientes, lo que se obtiene en forma directa a través de reencuadres (ver Reencuadres, p. 86) o en forma indirecta a través de metáforas (ver uso de metáforas, p. 94), técnicas que a su vez se vinculan con tareas o directivas (ver Tareas terapéuticas, p. 119) que permiten cambios en la pauta del problema, alterando los ISF. En la idea de detectar los ISF y promover un cambio 2, se aprecia la concepción estructuralista del MRI en sus inicios, ya que se requiere un terapeuta capaz de asumir cierta distancia para leer la pauta y observar la estructura del problema; también se requiere una postura hábil y manipuladora para influir en dicha pauta. El terapeuta toma una posición de colaborador experto en los procesos de cambio, ya que es capaz de usar las fuerzas sistémicas de modo benévolo y beneficioso. El cliente, en cambio, es concebido como poseedor de una concepción de mundo que debe ser utilizada y, por lo tanto, aporta todo un marco de referencia que permite movilizar la energía suficiente para lograr el cambio. Posee recursos y potencialidades que están obstruidos por estos modos automatizados de respuesta. El terapeuta le otorga un protagonismo, pero de modo estratégico, ya que quien realmente posee el control es el propio terapeuta. El rol del lenguaje en este proceso es de primera importancia, ya que asumimos que el lenguaje construye la realidad, para lo cual su uso terapéutico permite modos nuevos y funcionales de percepción de la realidad. El uso del lenguaje está en 30 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO estrecha relación con los significados, por lo cual este debe estar al servicio de la neutralización de las acciones fallidas de gestión sobre el entorno. Este modelo, en la medida que se adentra más en la importancia del lenguaje como constructor de realidad, va adhiriendo a un constructivismo radical y a una cibernética de segundo orden, alejándose de su posición estructuralista (Watzlawick, 1992a; Watzlawick, 1992b; Watzlawick, 2000; Watzlawick y Krieg, 2000). TERAPIA BREVE CENTRADA EN LAS SOLUCIONES La terapia breve centrada en soluciones (TBCS) es una modalidad de terapia breve desarrollada en el Brief Family Therapy Center de Milwaukee por Steve de Shazer y su equipo, a partir de la revisión que se hace de las premisas teóricas y prácticas del trabajo terapéutico de Milton H. Erickson como también del MRI (de Shazer y cols., 1986; O’Hanlon y Weiner-Davis, 1997). Este modelo representa la focalización en los ISE y a través de sus premisas viene a profundizar el uso del lenguaje y la posición postestructuralista. Beyebach (1999) plantea que se trabaja no con realidades sino con construcciones, para lo cual es preciso quedarse en el nivel del lenguaje y no hacer lecturas estructurales. También hay un alejamiento respecto del normativismo, para lo cual se respeta el marco contextual que define la idiosincrasia de cada cliente. A diferencia del modelo del MRI, con quien guarda muchas similitudes, la TBCS plantea que el problema y la solución son categorías distintas, ampliando con ello aún más el espectro de alternativas posibles en el trabajo terapéutico. Una de sus premisas fundamentales es que los sujetos cuentan con los recursos necesarios para cambiar, los que se pueden ver potenciados con conversaciones que se centren en la categoría de las soluciones y no en la de los problemas. Además, se requieren cambios pequeños y no es necesario conocer la queja. Para la TBCS el cambio se entiende a través de una práctica conversacional centrada en las excepciones o en aquellas situaciones, reales o hipotéticas, donde se dan o se darían soluciones exitosas. Esta práctica permite el despliegue de potencialidades y recursos que a la par van modificando la percepción del problema y se van aplicando soluciones efectivas. El sujeto de esta manera, logra un sentido de agencia personal o de autoeficacia que va otorgando una autonomía progresiva. El modelo se aleja de la entrega de directivas o tareas para acercarse cada vez más a una práctica centrada en el lenguaje (Lipchik, 2002). Para de Shazer (1995), los problemas se entienden de modo muy similar al MRI, es decir, se inician como dificultades que surgen en la vida cotidiana de modo natural, pero que se transforman en una queja o problema en la medida que se desarrollan las mismas acciones infructuosas acompañadas de las mismas percepciones. Por lo tanto, las soluciones son otras acciones y percepciones que son construidas en terapia para enfrentar de modo eficaz las dificultades. Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 31 1 La TBCS reconceptualiza la idea de resistencia, usada tradicionalmente por la psicoterapia para explicar el lento o nulo avance de un cliente o su falta de compromiso hacia las conversaciones y tareas que surgen del trabajo terapéutico. De Shazer (1989; 1995) deja de ver la resistencia como un obstáculo para el cambio, ya que la entiende como el modo de cooperar del sujeto. Esto supone un modo diferente de entender el rol del terapeuta y el cliente. El terapeuta baja de su pedestal, para centrar su práctica más en la colaboración, y el cliente es considerado el experto en su propia vida. La relación se vuelve simétrica y colaborativa, a diferencia de la TEB donde la relación puede ser entendida como aparentemente simétrica. Dicho todo lo anterior, el lenguaje adquiere una enorme importancia, ya que todo el accionar terapéutico opera desde ese nivel, alterando los significados y por ende, la realidad del sujeto. Para la TBCS resulta esencial la formulación de objetivos claros hacia donde orientar la terapia (ver Construcciones de metas y objetivos de la terapia, p. 62), promoviendo que el cliente se visualice en un futuro sin el problema (ver Preguntas de proyección al futuro, p. 72). Para ello, se hace necesario usar técnicas como la pregunta de escala (ver Preguntas de escala, p. 75), además de explorar recursos en el pasado a través de las excepciones (ver Excepciones al problema, p. 67) y elogiar los recursos que va mostrando en el presente (ver Elogio terapéutico, p. 78). TERAPIA NARRATIVA La terapia narrativa (TN) de White y Epston viene a profundizar la posición postestructuralista, ya que usa decididamente la metáfora narrativa. Las personas van organizando su experiencia en secuencias lineales a través de relatos de sí mismos y su entorno, permitiendo un sentido de continuidad temporal. Las narraciones equivalen a la experiencia de la persona, las que están en relación con relatos disponibles en la sociedad y la cultura. Sin embargo, en este proceso de estructuración de la narración, existirán otras experiencias que no serán incorporadas al relato dominante que se ha creado respecto de sí mismo (White y Epston, 2008; White, 1994; White, 2002; White, 2007). La TN opera a través de la deconstrucción del relato restrictivo (ver Deconstrucción, p. 108), lo que requiere efectuar preguntas que discriminen tanto la influencia que el problema ha tenido en su vida, como también el modo cómo la persona ha influido en la vida del problema, es decir, las veces que el problema no ha logrado afectar su bienestar (White y Epston, 2008), acción que implica separar el problema de la identidad personal, proceso denominado externalización (ver Externalización, p. 102). Estas preguntas de influencia relativa constituyen, según nuestro marco de análisis, los ISF y los ISE, respectivamente. La conversación estructurada de este modo hace que el relato se amplíe progresivamente, se reescriba la trama y la configuración de las experiencias varía en un sentido liberador, dando mayores opciones 32 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO y posibilidades para hacer frente a las dificultades de la vida. De esta forma, se cuestiona el relato dominante y restrictivo a través de la renarración a partir de un subrelato anclado en “eventos vitales extraordinarios”, que se constituyen como aspectos no contados, lo que trae la novedad y nuevos modos de significar la vida, de definir las relaciones y de constituir la propia identidad. Se regenera, dicho en otras palabras, una continuidad temporal, que redefiniendo el pasado se orienta a un futuro mayormente provisto de formas de vida deseadas. La conceptualización de los problemas en la TN se basa en la idea de relatos dominantes y restrictivos, muchos de ellos en correspondencia con narrativas culturales, que impiden el enfrentamiento a las dificultades propias de la vida. La queja estriba en la historia contada, la que impide otros modos más satisfactorios de vivir y comprender la propia experiencia. El cambio terapéutico proviene de la deconstrucción del relato restrictivo y de la reescritura de las experiencias, todo ello a partir de distintas estrategias. Se trata de tensionar el relato, a fin de que emanen discordancias que lleven a la necesidad de construir un nuevo relato de las experiencias, el que se puede expresar a través de distintos medios (ver Uso de medios literarios o creativos, p. 109). Concebido el cambio de esa forma, el rol del terapeuta se entiende como un colaborador, que en estrecha alianza con el cliente, ayuda a reescribir el relato y a formular nuevos conceptos para la comprensión de las vivencias. Como lo describiera White (2007), esta plataforma social se constituye en una zona de desarrollo próximo –parafraseando a Vigotsky– que permite el avance conceptual del cliente. Al igual que la TBCS la TN otorga al lenguaje una primerísima importancia, ya que a partir de su uso se construyen modos más apropiados de vivir la vida. El lenguaje es el vehículo que permite la transformación de los significados, y por lo tanto, los modos de percibir la vida. TERAPIA DIALÓGICO-COLABORATIVA Esta exposición sería insuficiente si no hiciéramos mención al modelo de sistemas de lenguaje en colaboración desarrollado por Anderson y Goolishian (Anderson, 1999), cuyo modelo y práctica entiende la terapia como una elaboración conversacional. No será un modelo a desarrollar en cuanto a técnicas en este manual, ya que su autora se opone, por su acento marcadamente posmoderno, al uso de una técnica, sin embargo, optamos por incluirlo ya que junto con la TN y la TBCS constituyen en conjunto terapias posestructuralistas (Tarragona, 2013), lo cual permite entregar algunas reflexiones más sobre la importancia del lenguaje y sentar algunas ideas para el próximo capítulo. La terapia dialógico-colaborativa (TDC) también puede ser entendida en el marco de los ISF e ISE, ya que el relato monológico equivale o sostiene los intentos falli- Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 33 1 dos, del mismo modo como el relato dialógico –desarrollable en terapia– constituye aperturas y modos de potenciar las soluciones exitosas. A propósito del lenguaje, la TDC señala que todo relato que dé cuenta de la vida y las experiencias de una persona posee una estructura metafórica, estructura que es fraguada por el lenguaje, y que por ende, está sujeta a una permanente deconstrucción, es decir, hay un devenir constante de construcción y deconstrucción que permite ir forjando de modo siempre novedoso la trama de una vida y la estructura de las experiencias. Esta idea abandona el supuesto de una esencia, por lo tanto, el lenguaje y su pragmática son constitutivos de la realidad. La conversación terapéutica, focalizada en posibilidades y preferencias, desde una relación terapeuta-cliente basada en la colaboración, hace posible el cambio. Las experiencias son significadas en el seno conversacional de las distintas relaciones, y en el caso de la terapia, a través de una conversación dialógica que promueve la esperanza y el desarrollo de nuevos significados (Dickerson, 2010; Tarragona, 2013). Bibliografía Anderson, H. (1999). Conversación, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia. Buenos Aires: Amorrortu. Beyebach, M. (1999). Introducción a la terapia breve centrada en las soluciones: intervención y prevención en salud mental. Salamanca: Amarú. Cecchin, G. (1992). Capítulo 6: Construcción de posibilidades terapéuticas. En Mc Namee, S. y Gergen, K. La terapia como construcción social. Barcelona: Paidós. De Shazer, S. (1989). Pautas de terapia familiar breve. Un enfoque ecosistémico. Barcelona: Paidós. De Shazer, S. (1995). Claves para la solución en terapia breve. Barcelona: Paidós. De Shazer, S., Berg, I., Lipchik, E., Nunnally, E., Molnar, A., Gingerich, W. y Weiner-Davis, M. (1986). Terapia breve: centrada en el desarrollo de soluciones. Family Process, 25, 207-222. Dickerson, V. (2010). Positioning oneself within an epistemology: refining our thinking about integrative approaches. Family Process, 49 (3), 349-368. Gergen, K. (2009a). Relational Being, Beyong self and community. New York: Oxford University Press. Gergen, K, (2009b). Realidades y relaciones. Aproximaciones a la construcción social. Barcelona: Paidós. Gergen, K. (2006). Construir la realidad. El futuro de la psicoterapia. Barcelona: Paidós. Lipchik, E. (2002). Terapia centrada en la solución más allá de la técnica el trabajo con las emociones y la relación terapéutica. Madrid: Amorrortú. O’Hanlon, W. y Weiner-Davis, M. (1997). En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós. Schaefer, H. (2013). La terapia estratégica breve: fundamentos, técnicas y tendencias actuales. En García, F. (Ed.). Terapia sistémica breve. Fundamentos y aplicaciones (pp. 29-62). Santiago de Chile: RIL Editores. Schaefer, H. (2014). Psicoterapias postestructuralistas y factores de cambio: posibilidades para una práctica efectiva. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría. 34 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Tarragona, M. (2013). Psicología positiva y terapias constructivas: una propuesta integradora. Terapia Psicológica, 31(1), 115-125. Watzlawick, P. (1992a). ¿Es real la realidad? Confusión, desinformación, comunicación. Barcelona: Herder. Watzlawick, P. (1992b). La coleta del barón de Münchhausen. Barcelona: Herder. Watzlawick, P. (2000). La realidad inventada. Barcelona: Gedisa. Watzlawick, P. y Krieg, P. (2000). El ojo del observador. Contribuciones al constructivismo. Barcelona: Gedisa. Watzlawick, P., Weakland, J. y Fisch, R. (1995). Cambio, formación y solución de problemas humanos. Barcelona: Herder. Weakland, J., Fisch, R., Watzlawick, P. y Bodin, A. (1974). Terapia breve: centrada en la resolución de problemas. Family Process, 13, 141-168. White, M. & Epston, D. (2008). Medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós. White, M. (1994). Guías para una terapia familiar sistémica. Barcelona: Gedisa. White, M. (2002). Reescribir la vida: entrevistas y ensayos. Barcelona: Gedisa. White, M. (2007). Maps of narrative practice. New York: W. W. Norton and Son Company. Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 35 1 Capítulo 2 LAS TÉCNICAS, UNA CUESTIÓN DE POSTURA n la introducción planteamos la dificultad de entregar un manual de técnicas cuando las investigaciones señalan que estas no tienen la relevancia que tradicionalmente se les ha atribuido. Sin embargo, no podemos desconocer que estas técnicas son útiles, pues promueven la funcionalidad y el desarrollo de modos de vida deseados por el cliente, además de desempeñar un papel en el juego de las soluciones intentadas fracasadas y exitosas. Teniendo esa premisa presente, las técnicas presentadas pueden ser comprendidas y usadas para permitir una apertura comprensiva en el sujeto, que le permita visualizar mayores vías de acción y posibilidades, por medio de la inhibición de los intentos fallidos y relatos restrictivos y la potenciación de los intentos exitosos y los relatos liberadores. Asimismo, estas técnicas permiten potenciar los factores de cambio y los factores comunes que la literatura recomienda para una práctica efectiva. Por ello, creemos necesario inicialmente hacer un breve recorrido en dicha temática. E EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA Y LOS FACTORES DE CAMBIO Eysenck en 1952 realiza un estudio pionero que intenta poner a prueba la efectividad de la psicoterapia, concluyendo que esta no era mejor que el placebo. Con este estudio se inicia el campo de investigación de resultados en psicoterapia, concluyéndose un par de décadas más tarde que la psicoterapia es más efectiva que la ausencia de ella (Miller y cols., 1997). Es así que la psicoterapia en la actualidad es reconocida como útil para las personas (Seligman, 1995). Los estudios posteriores se abocaron a dilucidar la efectividad diferencial de los distintos enfoques, no obstante, la evidencia mostró una ausencia de diferencias, es decir, se establece la “paradoja de la equivalencia”, concluyéndose que no hay un modelo mejor que otro (Krause, 2005) o como también ha sido expresado: “el veredicto del pájaro Dodo”, es decir, todos los modelos ganan en la carrera por la efectividad (Luborsky y cols., 1975). Por lo tanto, si no son los modelos y sus técnicas los que dan cuenta de la efectividad, ¿qué lo explica entonces? Ya en 1936, Rosenzweig establecía que la efectividad se explicaba más por aspectos comunes que por aspectos diferenciales atribuibles a teorías o técnicas (Miller y cols., 1997). Por otra parte, Wampold (2001) afirma que el factor relacionado con las técnicas y modelos explica solo el 8% de la varianza en el cambio en psicoterapia. Por lo tanto, las investigaciones de resultados pasaron posteriormente a enfocarse en los factores ligados al proceso terapéutico, es decir, los factores comunes de cambio, tales como las características del cliente, del terapeuta, del proceso, de la estructura terapéutica y elementos relacionales (Krause y cols., 2006). Este hecho marca la preocupación por dar cuenta de otros factores que explican el cambio y que escapan a los modelos y técnicas específicas, surgiendo con ello la importancia de los factores comunes como instancia diferente de los factores específicos. Lambert (1992) realizó una revisión de los resultados empíricos y propuso cuatro elementos principales que dan cuenta de la mejoría o cambio en la psicoterapia: factores extra-terapéuticos (que explica el 40% de la varianza del cambio), factores comunes o de la relación (el 30%), esperanza y expectativa (el 15%) y modelos y técnicas (el 15%). Tallman y Bohart (1999) señalan que los factores de cambio dependen en última instancia siempre del cliente, ya que lo extraterapéutico y la esperanza son definidos por él. Asimismo, la relación terapéutica tiene relevancia en cuanto esta es percibida por el cliente y no por el terapeuta, de tal manera que si el terapeuta se ajusta al rol esperado, la alianza se fortalece y el éxito se hace más probable (Bachelor y Horvath, 1999). LOS FACTORES COMUNES El denominado “proyecto de casos imposibles” (Duncan y cols., 2003) redefinió los factores de cambio como factores comunes, ya que no los restringe solo al factor relación. Asimismo agregan que el factor modelo y técnica también tiene dimensiones comunes (Hubble y cols., 1999). De esa manera, dicho estudio se abocó a usar sistemáticamente los factores comunes y la percepción del cliente para enfrentar problemáticas consideradas crónicas y graves. Como resultado de ese trabajo, se postuló una “psicoterapia guiada por el cliente e informada por los resultados”, lo que implicó abandonar todo supuesto teórico, toda clasificación diagnóstica, focalizarse en las percepciones del cliente y preguntarle periódicamente sobre el avance de los resultados y la calidad de la alianza, a través de instrumentos estandarizados y fáciles de aplicar en la práctica clínica. Luego de dicho estudio se inicia el proyecto “corazón y espíritu del cambio” el que otorga definitivamente una primacía al cliente en el cambio (Miller y cols., 1997). 38 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO La relación y la alianza terapéutica Uno de los factores más importantes en el cambio, y que permiten que el cliente continúe en terapia, es la relación terapéutica. Freud comentó en forma explícita la importancia y el impacto de la relación entre terapeuta y cliente, llegando a identificar tres aspectos de la relación terapéutica: la transferencia, la contratransferencia y la ligazón amigable y positiva entre ambos, es decir, la alianza (Bachelor y Horvath, 1999). La escuela humanista amplió esta concepción otorgándole una gran importancia. Rogers (1977) planteaba que cuando en una relación el terapeuta expresaba empatía, autenticidad y consideración positiva incondicional hacia el cliente, generaba en él una activación de las potencialidades de curación y de desarrollo. La falta de diferencias en los resultados entre los distintos enfoques incentivó aún más el interés en el concepto de alianza, observándose su influencia en el cambio en diferentes tipos de tratamientos (Safran y Muran, 2005). Safran y Muran (2005) y Tallman y Bohart (1999), comentan que la calidad de la alianza terapéutica es el predictor más robusto del éxito del tratamiento, por lo que concluyen que las diferencias en la habilidad terapéutica parecen ser más significativas que la modalidad terapéutica, y cuanto más eficaz parece ser el terapeuta, más capaz es de facilitar el desarrollo de la alianza terapéutica. Esto resulta interesante, ya que valida la importancia de las habilidades. Con el tiempo se va asentando un concepto de alianza centrado en la colaboración y la interacción en la relación. Luborsky señala que la alianza tiene dos componentes, el primero centrado en la unión mutua y el apoyo percibido por el cliente, y el segundo, centrado en la colaboración y las responsabilidades compartidas en la terapia (Bachelor & Horvath, 1999). Por otra parte, y relacionado con lo anterior, Greenson conceptualizó a la alianza de trabajo como la capacidad del terapeuta y del consultante para trabajar en mutuo acuerdo e intencionadamente juntos en el tratamiento (Safran & Muran, 2005). En la misma línea anterior y definiendo de modo más específico el concepto de alianza, Bordin señaló que esta tiene tres componentes: tareas, objetivos y vínculo. Esta idea señala que la alianza depende del grado de acuerdo entre el cliente y el/la terapeuta sobre las tareas y los objetivos de la terapia y de la calidad del vínculo relacional entre ellos, dimensiones que se influyen mutuamente de una forma continua (Safran y Muran, 2005). La esperanza y las expectativas Según Hubble y cols. (1999), la esperanza y expectativas se ven potenciadas al menos bajo dos acciones. Por un lado, tener un ritual que permita contar con un procedimiento estructurado y concreto, para lo cual se requiere un terapeuta que crea Las técnicas, una cuestión de postura 39 2 en dicho proceso, es decir, muestre congruencia, y que al mismo tiempo, se muestre deseoso y atento a observar resultados y variaciones. Es preciso estar centrado en el cambio y en las posibilidades futuras por lo cual el eje temático de conversación debe poseer una dimensión y orientación temporal. En forma paralela, se requiere una conversación que se centre en la capacidad de control o de agencia del cliente, dicho de otro modo, potenciar la confianza del sujeto en sus propios recursos y la capacidad de este de orientar su vida de acuerdo a sus preferencias. Assay y Lambert (1999) señalan que este factor se relaciona con la mejoría derivada del conocimiento del cliente de estar en tratamiento y de la credibilidad que tenga el cliente del terapeuta y las técnicas relacionadas. Sus efectos curativos no se derivan específicamente de los procedimientos del tratamiento, sino que más bien de las expectativas positivas y esperanzadoras que acompañan al uso e implementación de un método o enfoque. Factores extraterapéuticos o del cliente Para Hubble y cols. (1999) la tradición en psicoterapia siempre ha estado centrada en los déficits y limitaciones psicopatológicas de los clientes, no considerando los factores positivos del consultante como elementos centrales en el proceso de cambio. Para potenciar dichos factores resulta relevante explorar y validar las variaciones o excepciones en la situación o conducta problemática. Eso implica de parte del terapeuta una focalización en la novedad, denotando una convicción de que ello (la novedad, el cambio) es inevitable. De lo que se trata es de vincular el cambio positivo con los propios recursos y conductas del cliente. Por otra parte, el terapeuta debe focalizarse en las competencias y recursos, fortalezas y habilidades, lo que va otorgando al sujeto una cualidad de agente de cambio. Asimismo, la tarea estaría incompleta si no se vincularan los logros y avances con los propios esfuerzos y conductas, enfatizando con ello que el sujeto es responsable de su propio futuro y que dichos esfuerzos abren una potencialidad futura al cambio (Hubble y cols., 1999). Por último, no hay que olvidar que el cliente se encuentra inserto en una red de relaciones interpersonales y pertenece a un conjunto de contextos, cada uno de ellos con diferentes posibilidades, los que indudablemente deben ser incorporados como recursos poderosos de cambio. Averiguar sobre los contextos de dominio y agrado, los vínculos y apoyos, puede ser de gran utilidad (Hubble y cols., 1999). Modelos y técnicas Los modelos y técnicas también pueden ser incluidos en los factores comunes, al menos bajo ciertas consideraciones. Según Hubble y cols. (1999), las técnicas y modelos hacen posible el desarrollo de formas de interacción que consideren los 40 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO aportes de los otros factores comunes, por ejemplo, pueden potenciar la esperanza y mejorar la alianza, como también permiten considerar aportes de la vida del sujeto. Cuanto más dichas actividades y conversaciones focalizadas se vinculen con la visión de mundo o teoría del cambio del cliente, con sus preferencias y expectativas, tanto mejor. En ese sentido la anuencia del cliente con los procedimientos ofrecidos, frutos de un trabajo de alianza y colaboración, que van en correspondencia con los objetivos deseados, permite el uso de los factores de cambio. Parece pertinente, según estos mismos autores, orientarse hacia la novedad, es decir, en lugar de insistir en el uso reiterado de algunos recursos, proponen efectuar variaciones, de tal modo de sumar nuevas formas de mirar el problema o de enfrentar la situación. Se trata de tener una caja con muchos recursos. MODELOS POSTESTRUCTURALISTAS Y LOS FACTORES DE CAMBIO En síntesis, la investigación en psicoterapia centrada en los factores comunes ha ido concluyendo que el rol del consultante es decisivo para el cambio. Por lo tanto, se requiere una práctica de psicoterapia que otorgue al cliente un rol protagónico, que movilice sus expectativas, motivaciones y preferencias, que vea los recursos y logros disponibles en la vida cotidiana, que se oriente al cambio y que proponga un trabajo colaborativo en la construcción de objetivos y tareas. En el escenario formativo actual, donde se privilegia la enseñanza de modelos y técnicas, ¿qué prácticas clínicas, y desde qué posición epistemológica, favorecen en mayor grado la utilización de los factores comunes? Si bien todos los modelos pueden ser igualmente efectivos, ¿cuáles de ellos trabajan de modo sistemático y explícito la alianza y la relación, potencian decididamente los recursos y logros del cliente, promueven la esperanza y la orientación al cambio? Nosotros reiteramos lo que Schaefer (2014) señala en cuanto a que los modelos de orientación postestructuralistas cumplen con este propósito. En la introducción mostramos de manera sucinta las características de estos modelos en cuanto a la concepción que tienen de los problemas, cómo entienden el cambio, el rol que asignan al terapeuta y al cliente y el papel que desempeña el lenguaje. Sustentados en una epistemología que enriquece la concepción sistémica desde miradas construccionistas sociales y hermenéuticas, estos modelos se aferran a las dimensiones relacionales y temporales de la experiencia, que por medio del lenguaje y su pragmática estructuran narrativas que otorgan sentido a la vida humana. Esta posición epistemológica, como bien lo señala Gergen (2006), reorienta la psicoterapia hacia otras posturas y prácticas que redibujan la concepción que se tiene de la terapia psicológica. En la Tabla 2-1 se observa una síntesis que muestra las diferencias entre estas modalidades y la psicoterapia tradicional (Schaefer, 2014). Las técnicas, una cuestión de postura 41 2 Tabla 2-1. Diferencias en las prácticas tradicionales y postestructuralistas Criterios Práctica estructuralista Práctica postestructuralista Terapeuta/cliente Experto/Inexperto (intervención) Colaborador/Experto (alianza) Lenguaje Representativo de la realidad Discurso describe una esencia Constitutivo de la realidad Discurso como uso Esencia/construcción Esencia (individuo o familia) Pauta (diagnóstico) Construcción permanente Deconstrucción Queja o problema Anomalía estructural Déficit Restricción del relato Discurso monológico Cambio Reestructuración Posibilidades previstas Apertura del relato Nuevas posibilidades Prácticas Uso de técnicas Recorrido anticipado Conversación terapéutica Recorrido emergente Por otra parte, Duncan y cols. (2003) plantean, en el contexto de la efectividad en psicoterapia y los factores comunes, que existen ciertas vías hacia la imposibilidad del cambio. El uso de etiquetas diagnósticas o denominaciones verbales que operen como rótulo definen un marco de expectativas que puede restringir las posibilidades de cambio. Asimismo, la “contratransferencia de la teoría”, es decir, que la práctica esté excesivamente guiada por el modelo teórico del terapeuta, lleva a obviar los hechos y a excluir las visiones que tiene el cliente, por lo cual no es posible ver otras alternativas. Así también, las acciones del terapeuta pueden verse sobre utilizadas a pesar de la ausencia de resultados, insistiendo una y otra vez con la misma comprensión y acciones, solo porque su visión lo determina como adecuada. Finalmente, señalan que la postura de no considerar las motivaciones del cliente puede ser otra vía a la imposibilidad, en la medida que el terapeuta impone líneas motivacionales determinadas por su teoría o su criterio acerca de la que es mejor para el cliente. Lo esperable es un cliente que progresivamente sea catalogado de inmotivado. Duncan y cols. (2003) señalan que un cliente puede no avanzar debido a una intervención que se vuelve impracticable por las razones anteriormente mencionadas, lo que no implica que los sujetos no puedan o no deseen cambiar. Para ello, es necesario efectuar una práctica, que en correspondencia con los hallazgos empíricos, considere las visiones del cliente, sus motivaciones y preferencias. La evidencia citada por Duncan y cols. (2003), demuestra que el aporte más significativo al cambio lo efectúa el cliente. El concepto clave para ellos es el de “acomodación”, que refiere tanto a los recursos y motivaciones del cliente, como también a lo que se espera del rol del terapeuta y de la alianza. Habría que agregar, como señalábamos, que una intervención que se acomoda al tipo de vínculo esperado, que permite el acuerdo sobre objetivos y acciones, mejora considerablemente la alianza, lo que es un excelente predictor del éxito. 42 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Por lo tanto, venimos a refrendar que los modelos postestructuralistas constituyen excelentes modalidades de psicoterapia para lograr la efectividad, ya que promueven de forma explícita los factores de cambio y comunes a través de una acomodación, que la evidencia señala como crucial para obtener buenos resultados. En la Tabla 2-2 se observa de manera sintética las ideas señaladas, las que otorgan a dichos modelos una ventaja respecto de los modelos tradicionales (Schaefer, 2014). POSTURA, HABILIDAD Y TÉCNICA Siendo los modelos descritos en este trabajo apropiados para obtener resultados en psicoterapia, queda pendiente enfatizar el sentido que se le da al uso de técnicas desde este enfoque y particularmente desde este manual. La mirada narrativa y construccionista social de la psicoterapia, por su acento hermenéutico y colaborativo, enfatiza enormemente la postura del terapeuta, entendida como una predisposición a la colaboración y al diálogo con el cliente, generando una alianza conversacional cuya meta es indagar de manera conjunta los aspectos ligados a los problemas y a su disolución (Anderson, 1999). Esta posición se diferencia enormemente de la tradición estratégica, la cual enfatizaba la asimetría entre terapeuta y cliente y la influencia que el primero debe tener en el segundo (Schaefer, 2013). El trabajo dialógico no se basa en desbaratar una pauta disfuncional, sino en explorar y construir posibilidades de enfrentamiento al problema, de tal manera que la deriva conversacional lleve a los asociados a una disolución del problema, es decir, se derrumba el relato monológico que sostenía al problema por medio de nuevos significados (Anderson, 1999). Por lo tanto, las técnicas de este manual, algunas de ellas ligadas a la tradición estratégica breve, sugerimos utilizarlas desde esta posición de colaboración, lo cual debe ser entendido como un esfuerzo de integración, ya que como señala Tabla 2-2. La práctica postestructuralista y factores de cambio Factores de cambio Práctica estructuralista Práctica postestructuralista (se podría incluir la TEB) Extraterapéuticos Importancia secundaria Importancia primaria Contextos de vida del cliente Alianza terapéutica Como la evalúa el/la terapeuta Considera diagnóstico El experto es el/la terapeuta Cómo la evalúa el cliente - acomodación Considera contextos y motivaciones El experto es el cliente Esperanza - expectativa Se trabaja escasamente Escasa definición conjunta de metas Orientación al futuro y posibilidades Definición conjunta de metas Técnica - modelo Rol específico Estructura de directiva El terapeuta define acciones Rol potenciador de factores comunes Estructura dialógica Definición conjunta de acciones Las técnicas, una cuestión de postura 43 2 Dickerson (2010) es posible importar técnicas mientras se mantenga una coherencia epistemológica. De esta manera, las técnicas deben ser entendidas como dispositivos de conversación u oferta temática que otorga al terapeuta la oportunidad de aportar miradas y sugerencias, lo cual muestra a un terapeuta comprometido y facilita que el cliente se comprometa, instancias que evidencian un trabajo de alianza. Las técnicas como dispositivos de conversación facilitan los procesos de cambio en la medida que, como lo señalan Hubble y cols. (1999), otorgan una estructura y foco a las sesiones, por lo cual las acciones provienen de un acuerdo o consenso definido al interior de la alianza de trabajo. Esto supone una actitud del terapeuta de estar llano a variar las características e instrucciones de la técnica, ya que por la posición explicitada anteriormente, no debe proponer directivas ni prescripciones rígidas, sino estar abierto a las sugerencias del cliente. Las tareas o técnicas deben ser acomodadas en un trabajo acordado que tenga sentido para el cliente. Al lector le proponemos entregar la técnica a modo de sugerencia o acción tentativa que vaya en correspondencia con todo lo que se ha conversado. Para decirlo de otra forma, las técnicas que puedan parecer más directivas, pueden ser entendidas como sugerencias para obtener experiencias que permitan generar nuevos diálogos. Para concluir este capítulo, es necesario señalar que la posición colaborativa es algo que el terapeuta debe trabajar en su formación y que no está exento de la habilidad que él pueda tener de manera innata o entrenada. La capacidad de acompañar, de respetar los ritmos, de empatizar, de construir un entorno de diálogo, externo e interno, probablemente también estará influida por la habilidad y la experiencia ganada. Esto será particularmente útil cuando la técnica no opere del modo esperado, ya que solo los propios recursos personales, la experiencia y las habilidades serán decisivos para sortear dicha dificultad. Definitivamente, esto último no es algo que se entregue de modo teórico o a través de manuales, sino que requiere de una práctica constante y la acumulación de experiencias. De la misma manera que los pilotos de aviación, las “horas de vuelo” son cruciales a la hora de navegar en la travesía liberadora de la psicoterapia. Como bien lo saben los generales en las guerras, las cosas rara vez ocurren como fueron planificadas, por lo cual la capacidad de improvisación creativa es fundamental. Así también, no solo la necesidad de cientos de horas de psicoterapia es pertinente, sino también la supervisión, guía o colaboración por parte de otros psicoterapeutas, que permita ampliar la mirada del consultante y su problema, conocer los propios modos de funcionamiento del terapeuta, como también el modo de construcción del proceso relacional. Frente a esa necesidad, la sola lectura de un manual de técnicas se vuelve insuficiente. Animamos al lector a exponer su trabajo ante la mirada de otros clínicos con más madurez o experiencia. La madurez de un terapeuta probablemente se observa cuando este opera en una entrevista haciendo diálogos que incluyen muchos recursos lingüísticos, sin que todos ellos sean utilizados de modo consciente, mostrando con ello una síntesis úni44 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO ca, irreductible a un modelo, anclada a un modo de ser en terapia que reviste toda la naturalidad de un encuentro entre personas. Cuando este terapeuta “maduro” opera desde su mente consciente y su mente inconsciente en el devenir conversacional, muy probablemente en una primera entrevista co-construirá la percepción de que el problema es comprensible y solucionable, después de todo algo humano que requiere tiempo para una transformación inevitable. Se co-construye una “comprensión para la acción” que reviste de esperanza la continuidad de la vida del sujeto. Los aportes de este manual son semillas que germinarán en esa matriz de diálogo entre terapeuta y cliente, adquiriendo una sustancia propia, concreta y vivencial, que va otorgando la práctica regular y cotidiana, impidiendo que estas líneas solo sean letra muerta y fría. Como ya señalamos, la madurez y maestría en este oficio se da solo desde una práctica constante, por lo cual esperamos que estos modelos no sean para el lector un “hablar acerca de”, sino un “un hablar desde”, es decir, no “un saber de clínica”, sino “un hacer clínica”. La tarea es ardua, pero fascinante. Bibliografía Anderson; H. (1999). Conversación, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia. Buenos Aires: Amorrortu. Assay, T. & Lambert, M. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: qualitative findings. En M. Hubble, B. Duncan, B. & S. Miller (Eds.), The Heart & soul of change. Washington, DC: APA. Bachelor, A. y Horvath, A. (1999). The Therapeutic relationship. En M. Hubble, B. Duncan, B. y S. Miller (Eds.), The Heart & soul of change. Washington, DC: APA. Dickerson, V. (2010). Positioning oneself within an epistemology: refining our thinking about integrative approaches. Family Process, 49 (3), 349-368. Duncan, B.; Hubble, M. & Miller, S. (2003). Psicoterapia con casos imposibles, tratamientos efectivos para pacientes veteranos de la terapia. Barcelona: Paidós. Gergen, K. (2006). Construir la realidad. El futuro de la psicoterapia. Barcelona: Paidós. Hubble, M., Duncan, B., & Miller, S. (1999). The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington DC: APA. Krause, M. (2005). Psicoterapia y cambio, una mirada desde la subjetividad. Santiago de Chile: Universidad Católica de Chile. Krause, M., De la Parra, G., Aristegui, R., Dagnino, P., Tomicic, A., Valdés, N., Vilches, O., Echavárri, O., Ben-Dov, P., Reyes, L., Altimir, C., Ramírez, I. (2006). Indicadores genéricos de cambio en el proceso psicoterapéutico. 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La terapia estratégica breve: fundamentos, técnicas y tendencias actuales. En F. García (Ed.). Terapia sistémica breve. Fundamentos y aplicaciones (pp. 29-62). Santiago de Chile: RIL Editores. Schaefer, H. (2014). Psicoterapias postestructuralistas y factores de cambio: posibilidades para una práctica efectiva. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría. Seligman, M. (1995). La efectividad de la psicoterapia, el estudio del consumer reports. American Psichologist, 50 (12), 965–974. Tallman, K. & Bohart, A. (1999). The client as a common factor: clients as self-healers. En M. Hubble, B. Duncan, B. & S. Miller (Eds.), The Heart & soul of change. Washington, DC: APA. Wampold, B. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. 46 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica Capítulo 3 APERTURA: TÉCNICAS INICIALES LA PRIMERA ENTREVISTA, ASPECTOS GENERALES Estructura de la primera sesión Partiremos este capítulo proponiendo la estructura de una primera sesión que el lector puede o no seguir. Sentimos el deber de reiterar que esta propuesta de primera sesión tiene la finalidad de mostrar una estructura con fines didácticos, pero que en una conversación real con nuestros propios consultantes rara vez seguimos dicho orden. Creemos que cada terapeuta tiene que descubrir y seguir su propio estilo, y ejecutar aquellas acciones con las que se sienta cómodo. Por otro lado, las estructuras están hechas para ser desarmadas, alteradas, transformadas, ¿pero qué podemos desarmar, alterar o transformar si no hay una estructura que sirva de inspiración a nuestra rebeldía o creatividad? En fin, aquí les presentamos una estructura tentativa de primera sesión (Figura 3-1). PRIMERA FASE Encuadre inicial Fase social SEGUNDA FASE Motivo de consulta Exploración Co-construcción de objetivos TERCERA FASE Mensaje final Tarea Encuadre final Figura 3-1. Esquema de una primera entrevista. 47 • Encuadre inicial: se da la bienvenida al cliente, se presenta el terapeuta, se plantean reglas mínimas de interacción, como la duración de la primera sesión, la confidencialidad y otra información que por razones éticas es necesario que se señale desde el principio (Ej.: si va a ser grabada). • Fase social: su finalidad principal es conocer al cliente, su mundo, su lenguaje, sus intereses, sus redes de apoyo. Cumple además otros fines nada despreciables, como bajar la ansiedad del cliente y cimentar las bases de la relación terapéutica. • Motivo de consulta: se indaga expresamente (si esto no ha salido ya en forma espontánea en la fase social) sobre las razones que tuvo para asistir a la terapia. Para algunos modelos esto corresponde a la queja, ya que se hace una distinción respecto del motivo de consulta. La queja es el relato inicial, por ejemplo, “me siento estancado, como bloqueado, de hecho no quiero hacer nada, duermo mal…”. Cualquier indagación que se haga y que defina un problema corresponde al motivo de consulta, que desde esta mirada tiene que ser necesariamente co-construido. En el punto siguiente se aprecia mejor esta idea. • Exploración del motivo de consulta: se explora en extenso sobre las distintas circunstancias relacionadas con el problema. Es la etapa más larga y en muchas ocasiones se extiende por más de una sesión. Finaliza cuando el/la terapeuta logra comprender qué es lo que le sucede al cliente y el cliente logra sentir que el terapeuta lo ha comprendido o al menos se esfuerza activamente porque esto suceda. Surge como una co-construcción del trabajo entre terapeuta y cliente, y se establece como una definición conjunta y acotada de lo que sucede, que obviamente se centrará más en su naturaleza cibernética o recursiva cuanto mayor sea el enfoque de tipo estratégico utilizado. • Co-construcción de objetivos: antes de continuar con el proceso psicoterapéutico, es necesario acordar los objetivos que se pretenden lograr. Aquí es necesario conocer las expectativas del cliente, los parámetros o indicadores que le permitirán saber si logró o no lo que quería y el terapeuta debe ayudar a que estos objetivos sean formulados en una forma que se puedan alcanzar. • Mensaje final: hacemos un resumen de lo conversado y acordado en la sesión; rescatamos los recursos del cliente, y aportamos alguna explicación tentativa que le ayude a reencuadrar su problema desde una mirada que movilice el cambio. Este mensaje o devolución también podría ir antes de la co-construcción de objetivos, normalmente cuando se ha definido el problema. • Prescripción de una tarea: aunque no es imprescindible asignar una tarea tras finalizar el primer encuentro con el cliente, muchas veces quedamos con lagunas de información que necesitan ser llenados (para lo cual generalmente pedimos una tarea de observación y/o registro) o se nos ocurre una acción que podría alterar la pauta del problema. 48 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO • Encuadre final: en el caso que se acuerde continuar con el proceso de psicoterapia tras la sesión inicial, es necesario establecer ciertas reglas que faciliten la continuidad del proceso. Esto incluye reglas referidas a la asistencia, puntualidad, regularidad de los pagos, suspensión de las horas, cumplimiento de las tareas, llamados telefónicos, relación fuera de la consulta, o lo que el clínico o consultante considere pertinente. A continuación vamos a descomponer este primer encuentro en aquellos aspectos fundamentales que deben ser considerados. Primera impresión Muchos psicólogos sociales hablan de la importancia de las primeras impresiones en la interacción humana. Una de las conclusiones más importantes de las investigaciones es que estas impresiones, una vez formadas, son difíciles de modificar. Si nos presentan a alguien y sentimos que esa persona es demasiado condescendiente con los demás, probablemente interpretemos de ahí en adelante sus opiniones como intentos de agradar a la audiencia aunque la persona esté claramente en una posición de minoría. El primer encuentro entre terapeuta y consultante es por tanto el momento en el que se van a formar las primeras actitudes mutuas, ya sea de rechazo o de aceptación, sentirse escuchado o perdiendo el tiempo, resistente o colaborador. Esto nos obliga a nosotros, los terapeutas, a no dejarnos engañar por esa pequeña muestra no representativa del comportamiento de una persona en sus primeros minutos frente a nosotros, muy influido quizás por sus temores, ansiedades, expectativas, estereotipos y quizás cargando una dificultad que le resulta difícil expresar en palabras o compartirla con alguien que no sabe si lo va a entender o no. Por otro lado, también nos obliga a hacer los máximos esfuerzos por co-crear un clima colaborativo, en el que se logre el vínculo necesario y suficiente para mantenerse unidos trabajando por un objetivo común, a pesar de los obstáculos que de seguro irán apareciendo en este pedregoso camino de la psicoterapia. Mark Beyebach (2006) señala en ese libro fundamental llamado 24 IDEAS PARA UNA PSICOTERAPIA BREVE que nuestra atención debe estar puesta en formar una relación pro- picia desde el primer contacto con el consultante, ya sea vía telefónica o cara a cara. La comunicación telefónica inicial El contacto inicial entre terapeuta y consultante en ocasiones se hace mediante el teléfono, cuando el cliente llama para pedir una cita o el mismo terapeuta lo llama para asignar una hora de atención. Este primer contacto, que algunos clínicos consideran equivocadamente una rutina sin mayor trascendencia, puede ser aprovechado para: Apertura: técnicas iniciales 49 3 • Establecer los cimientos de una buena relación, en la que el cliente se sienta aceptado y escuchado. Es importante, por lo tanto, que el terapeuta lo llame por su nombre y le hable con tranquilidad y deferencia. Sin embargo, la duración de la llamada debe ser limitada, para no crear la impresión de que es posible hacer una extensión de la terapia mediante esa vía. Cuando el consultante aprovecha el teléfono para contar aspectos personales con detalle o adelantar información que debe ser entregada y elaborada en sesión, estamos frente a una “situación difícil” que trataremos en el último capítulo de este libro (ver El consultante no para de hablar, p. 156). • Definir ciertas reglas mínimas de interacción que faciliten el cumplimiento de los objetivos de la terapia. Entre esas reglas pueden estar la necesidad de ser puntual, la duración estimada de la primera entrevista o algún acuerdo respecto al pago. También se puede adelantar la regla de la confidencialidad y otras que podrían ayudar al cliente a bajar sus niveles de ansiedad en la primera entrevista cara a cara. • Definir si la demanda es abordable por nosotros o es mejor derivarlo a otras instancias, evitando así la pérdida de tiempo para ambas partes. Ocurre en ocasiones que el consultante desea una licencia médica o renovar la prescripción de un medicamento recomendado por otro profesional, en condiciones de que los psicólogos no estamos facultados para dar lo uno ni lo otro, aunque los psiquiatras que se dedican a la terapia sí lo están. Tampoco podemos otorgar trabajo, apoyar económicamente o resolver un problema de salubridad en el hogar. Puede ocurrir que el cliente presente una problemática psicológica propiamente tal, pero consideramos que existen otros profesionales de mayor preparación que la nuestra que lo pueden ayudar en forma más efectiva. Este es el caso de la violencia intrafamiliar, abuso sexual, adicciones o trastornos alimentarios, en el que probablemente existen centros específicos y psicólogos con estudios de especialización para abordar estos casos. Esto último plantea el desafío para el psicoterapeuta de salir de una esfera puramente psicológica e individual y establecer conexiones con redes que faciliten la resolución de los problemas, más aún considerando que quienes asumimos una perspectiva sistémica sostenemos que los problemas psicológicos están en estrecha relación con los problemas sociales. Un detalle importante que debemos enfatizar es que más de un consultante al momento de solicitar atención queda asignado a una lista de espera, de tamaño variable, aunque generalmente muy larga, sobre todo cuando se trata de centros públicos o universitarios. De ahí en adelante pasan horas, días o semanas con la esperanza de que alguien lo contacte para la primera cita. En ocasiones, es tanta la demora que el consultante cree que sus datos se han perdido o que se olvidaron de él o que no valoraron su demanda como algo suficientemente serio. Considerando el efecto positivo que genera el primer 50 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO contacto con su terapeuta cuando este lo llama para asignarle una hora, sugerimos al clínico llamar a la persona en cuanto los datos lleguen a sus manos. Y si no puede asignarle aún una hora de atención debido a la alta demanda, quizás una frase como “lo llamo para decirle que su ficha ya llegó a mis manos; en estos momentos no puedo asignarle una hora pues no queda ninguna disponible, pero en dos semanas más lo vuelvo a llamar para coordinar una cita”, puede generar un alivio que eventualmente facilitará un clima agradable cuando se realice la primera sesión y en ocasiones da inicio a pequeños cambios que sumados pueden hacer una importante diferencia respecto a su demanda al momento de solicitar atención. Estos efectos positivos de la llamada inicial serán abordados más adelante en este mismo capítulo, cuando hablemos de los Cambios pretratamiento (p. 69). El encuentro cara a cara En la primera cita (y también en las sucesivas, por cierto), recomendamos recoger personalmente a los consultantes en la sala de espera, llamarlo por su nombre y conducirlo hacia la oficina en la que se desarrollará la conversación. En el primer encuentro cara a cara el consultante es probable que llegue con un comprensible temor a lo desconocido si es primera vez que enfrenta a un terapeuta, o con la preocupación sobre cómo transmitir sus inquietudes y cómo estas van a ser recibidas. En este momento es necesario que el terapeuta dé una apropiada recepción al cliente, se presente a sí mismo y entregue alguna información sobre el contexto. Eso es lo que denominamos “encuadre inicial” y que debiese estar más orientado a dar una bienvenida que a manifestar reglas restrictivas respecto a un proceso que se está recién iniciando y no sabemos si luego continuará. Este alcance lo señalamos debido a que existen otros clínicos que prefieren indicar todas las reglas en los primeros cinco minutos de conversación, incluyendo las penas del infierno por futuros retrasos y ausencias. En primer lugar, creemos que esto es pensar mal del cliente desde la entrada, en segundo lugar puede causar un efecto negativo en la primera impresión y en tercer lugar, estamos anticipando el inicio de una relación que supuestamente irá más allá de la primera sesión cuando aún no conocemos la demanda del cliente y puede que ni siquiera sea necesario seguir viéndonos o incluso que él mismo decida no seguir asistiendo. Una vez acomodados, se realiza el encuadre inicial, en el que recomendamos concretamente que se señale: • Nombre y especialización del terapeuta. • Características del centro en el que se realiza la atención, información que tiene aún más relevancia si se trata de un centro universitario (que tiene micrófonos, falsos espejos, cámaras de video, supervisor enterado de todo y un variable número de terapeutas nóveles escuchando toda la conversación). Apertura: técnicas iniciales 51 3 • Alguna condición extraordinaria en la que se desarrollará la sesión, por ejemplo, si va a ser grabada, si se está frente a una audiencia oculta en una sala de espejo unidireccional, etcétera. • Duración y objetivos de esa primera sesión. • Plantear la regla de confidencialidad y sus restricciones, por ejemplo, si es una atención en contexto universitario, probablemente su contenido será conocido por el docente supervisor, o si existen riesgos para su salud o la de otra persona, la confidencialidad podría ser pospuesta en pro de otros valores más importantes, como la protección a la vida. • Firmar un consentimiento informado en el que se expresen por escrito los elementos recién señalados. Luego de esto, se inicia la primera sesión propiamente tal, de la que hablaremos a continuación. Metas de la primera sesión Debemos precisar que cuando hablamos de “metas de la primera sesión” no nos referimos necesariamente a que estas deben lograrse en el primer encuentro entre consultante y terapeuta, pues estas metas raramente se cumplen en los primeros 45 minutos de la relación. En ocasiones, no logramos claridad acerca del problema o no conocemos en forma suficiente al consultante sino hasta la segunda, tercera o cuarta sesión o incluso más. Por supuesto que mientras más ordenado llegue el cliente o más activo se torne el terapeuta, seguramente estos tiempos se abreviarán, pero la norma es que no llegue tan claro (por algo está ahí) y el clínico dedique estos primeros encuentros más bien a construir una relación sólida que a tener los detalles precisos acerca del problema que le permitan abordarlo terapéuticamente. En la primera sesión deberían cumplirse tres objetivos básicos y un tanto ambiciosos: conocer al cliente, comprender su problema y establecer una relación. El conocimiento de la persona tiene su fundamento en el hecho innegable que quien está frente a nosotros es el principal actor, el protagonista principal del proceso que está por iniciarse. Es él quien debe hacer el mayor esfuerzo, gastar la mayor cantidad de energía e incluso terminar más agotado que el propio terapeuta al finalizar una sesión; si el clínico siente que ha hecho un esfuerzo más considerable que su cliente, necesitará prestar atención para saber qué ocurre y corregirlo. Como mencionó una vez una alumna, es el cliente quien maneja el coche, nosotros a lo más le ayudamos a limpiar el parabrisas, o en una metáfora similar, el cliente es el que rema, nosotros lo ayudamos a mover el timón (hacia una dirección previamente acordada), y eso para no insistir en la archiconocida metáfora de 52 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Erickson y el caballo extraviado1. Entonces, antes de ir a la lucha, y aquí recordamos el Arte de la Guerra de Sun Tzu, debemos primero saber con qué armas cuenta nuestro héroe. El conocimiento de la persona, por lo tanto, tiene como una de sus aristas reconocer las herramientas que le permitirán afrontar aquello que en el momento de iniciarse la terapia lo tiene preocupado. Además, es preciso recordar el conocido adagio narrativo: “la persona no es el problema, el problema es el problema”, lo cual respalda la necesidad de conocer a ambos, persona y problema, antes de iniciar la fase más activa de la terapia. Abordaremos este tema en forma algo más extensa más adelante, en la Fase social (p. 55). El conocimiento del problema es fundamental debido a que, nuevamente recurriendo a la metáfora del Arte de la Guerra, es necesario primero conocer al enemigo antes de iniciar una batalla. De hecho, si alguien se lanza a un ataque desorganizado y desesperado sin un adecuado conocimiento de las fortalezas y debilidades de nuestro oponente, puede verse sorprendido frente a las argucias y trampas con las que cuenta. No estamos diciendo con esta metáfora que hay que ver la terapia como una batalla o que necesariamente el problema es un enemigo, sino más bien transmitir la idea que para afrontar en forma sistemática la resolución de alguna dificultad, primero necesitamos claridad respecto a las características del problema, cuándo ocurre, cómo ocurre, qué beneficios y maleficios me trae, entre otros asuntos, que me permitirán minimizar riesgos o tomar decisiones más informadas de qué pasos dar y en qué dirección, más aún si utilizamos un acercamiento estratégico. Esto lo discutiremos en forma algo más extensa en la Exploración del motivo de consulta (p. 57). El tercer aspecto, la construcción de una relación terapéutica, parece ser el más importante. Desde el punto de vista teórico y empírico, muchos autores han enfatizado la relevancia de este factor para la efectividad de la psicoterapia (ver Capítulo 2: Las técnicas, una cuestión de postura). Para Carl Rogers, por ejemplo, una adecuada relación terapéutica es condición necesaria y suficiente para el éxito de la psicoterapia. Para Michael Lambert (1992), estos aspectos contribuyen a explicar en el 30% el cambio en todo proceso psicoterapéutico, independientemente de su orientación. Desde el punto de vista más pragmático, si no logramos conocer suficientemente al cliente o clarificar el problema en la primera sesión, aún nos quedará más tiempo en las siguientes para seguir intentándolo. Sin embargo, si cometeSi no lo conocen, aquí va: “Un día apareció en el patio de la granja en la que yo vivía un caballo extraviado. Nadie sabía su procedencia y no tenía ninguna marca que lo identificase. No era cuestión de quedarse con él, porque era evidente que pertenecía a alguien. Mi padre decidió devolverlo. Se montó en el caballo, lo llevó a la carretera y simplemente dejó que el instinto del caballo le condujese al dueño. Solo intervenía cuando el caballo abandonaba el camino y se detenía a comer o se metía en uno de los campos colindantes. Cuando lo hacía, mi padre lo obligaba a volver a la carretera. De esta manera, el caballo no tardó mucho en llegar a casa del dueño. Este se sorprendió al ver al caballo y le preguntó a mi padre cómo se las había arreglado para averiguar quién era el dueño. Mi padre respondió: ‘¡Yo no sabía quién era el dueño, pero el caballo sí! Todo lo que hice fue mantenerlo en la carretera’”. 1 Apertura: técnicas iniciales 53 3 mos errores que minan la relación terapéutica en la primera sesión, aunque hayamos realizado una entrevista impecable desde el punto de vista de las preguntas y la información obtenida, lo más probable es que el cliente no vuelva. En otras palabras, quizás se nos olvide consultar sobre el apoyo que recibe de su pareja o respecto a tratamientos psicológicos anteriores por el mismo problema, pero ya habrá oportunidad de hacerlo. Pero si pregunto por la pareja o por la terapia anterior sin mirar nunca a los ojos del consultante, lo interrumpo a cada momento para anotar, descalifico sus decisiones, opiniones o emociones, consulto compulsivamente el reloj, o hago una entrevista estructurada independientemente de los intereses del consultante2, en esos casos, el cliente probablemente no volverá. Como este es un libro de técnicas específicas y no de entrenamiento de habilidades terapéuticas, no nos extenderemos más en estos aspectos. Otro aspecto relevante de la relación terapéutica es que esta parece estar constituida por dos aspectos muy entrelazados y dependientes el uno del otro, pero con cualidades distintas que hace necesario diferenciarlas: el rapport y la alianza (Figura 3-2). El rapport constituye el vínculo emocional entre el consultante y el terapeuta, y se representa con el hecho de que ambos se sienten agradados en la conversación, tienen interés mutuo en un nuevo encuentro y sienten que fueron escuchados y comprendidos. Probablemente las condiciones de empatía, aceptación condicional y autenticidad planteadas por Rogers contribuyen más a este factor que a cualquier otro. El problema radica en que si la relación terapéutica se basa solo en el rapport, esto no se diferencia mucho de una amistad u otro tipo de relación afectiva cercana. Cuando el cliente vuelve solo porque se siente agradado o escuchado, porque hay “buena onda” o porque el clínico es su “amigo”, entonces quizás hemos dado demasiado por el rapport y poco para la construcción de una verdadera relación terapéutica, la que adquiere su sentido desde la consolidación de una alianza. Figura 3-2. Naturaleza de la relación terapéutica. Nunca olvidaremos la pregunta “¿a qué edad le sacaron los pañales?” de un psicólogo en formación a un cliente físicamente sano de 40 años que consultaba por un problema de pareja, simplemente porque esa pregunta estaba anotada en una ficha que debía llenar. 2 54 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO La alianza terapéutica, a su vez, es una relación de trabajo entre el terapeuta y el o los consultantes. Hablar de alianza implica un trabajo de equipo en el que están todos involucrados para encontrar una solución a la demanda presentada. Sin embargo, para tener esa alianza de trabajo, para conformar ese equipo, necesitamos objetivos en común y medios consensuados para alcanzarlos, por lo que no podemos hablar de alianza terapéutica propiamente tal si aún no hay acuerdo de objetivos y medios hacia los cuales dirigir nuestra atención y nuestros esfuerzos. Por eso quizás lo primero que debemos construir es el rapport, y luego, ya conocida la persona y explorado el problema, recién entonces podemos orientarnos a construir una alianza, aunque no sería raro contando con más experiencia que dichas tareas se efectúen de modo simultáneo. Respecto a la construcción de objetivos terapéuticos hablaremos más adelante (ver Construcción de metas y objetivos de terapia, p. 62). FASE SOCIAL Mark Beyebach (2006) llama “fase social” a lo que Marcelo Ceberio (Watzlawick & Ceberio, 2008) denomina “caldeamiento” o joining. Ambos se refieren a una etapa inicial en la conversación terapéutica en la que se desarrolla un diálogo más distendido, sobre aspectos generales de la vida del cliente y en forma (al menos aparente) carente de estructura. En general se busca conversar sobre aspectos que no sean amenazantes para el cliente, de modo de contribuir a su comodidad y a su disposición para conversar más adelante sobre temas más íntimos o preocupantes. Es importante indagar en esta fase sobre su trabajo, sus estudios, sus gustos y aficiones, su familia, pareja y redes sociales, pues estos elementos constituyen recursos y herramientas con las que el cliente cuenta y que podrían serle útiles para enfrentar el problema que lleva a terapia. Además de conocer al cliente, disminuir su ansiedad y aumentar su disposición a la colaboración, la fase social también es útil como maniobra de supervivencia en el caso que el cliente llegue con poca disposición al diálogo terapéutico, lo que es común en niños y adolescentes derivados, en cualquier fase de la terapia. En tales casos, hablar de su programa favorito, el juego de video que se le da más fácil o cualquier otro tema que sea de su interés puede favorecer la disposición a continuar la conversación sobre temas más personales. No es necesario que el terapeuta sea un experto en estos temas laterales para entrar a una conversación social fluida, también puede hacerlo desde una posición de curiosidad, de querer saber, frente a lo cual los niños y adolescentes muchas veces asumen un rol más activo y con más poder para mostrarle al terapeuta sus habilidades y conocimientos en dichos temas. Cabe destacar que no todos los referentes clínicos en terapia breve sugieren explícitamente realizar esta fase social, en el MRI por ejemplo, se va directamente al problema; de hecho, uno de nosotros (Hardy Schaefer) en su formación en dicho centro observó cómo el Dr. Fisch preguntaba al inicio lisa y llanamente “¿cuál es el problema?”. Apertura: técnicas iniciales 55 3 Ejemplo En una ocasión recibí a un adolescente de 13 años enviado por su madre pues desde un tiempo hasta esta parte había manifestado cambios de comportamiento en el hogar, como rebeldía, desobediencia y falta de comunicación con sus padres. Como la transformación había sido brusca, la madre sospechaba que iba más allá de los cambios lógicos esperables por su paso de niño a adolescente. Cuando el joven llegó a la oficina, claramente obligado, se negó desde un principio a colaborar, respondía monosilábicamente y sin mirar a la cara, y expresaba explícitamente su disgusto por estar ahí. Ni siquiera estuvo dispuesto a entrar a una conversación social sobre sus gustos y actividades cotidianas. Ya rendido con la falta de respuesta, me giré hacia el ordenador de escritorio, abrí un juego que estaba guardado y me puse a manejar con el teclado un avioncito que debía abrirse paso abatiendo aviones enemigos en plena Segunda Guerra Mundial (era el clásico juego para ordenadores llamado “1942”), el joven levantó la vista y empezó a mirar como jugaba mientras yo le explicaba mis tácticas. Luego de algunos minutos de atención, le pasé el teclado para que siguiera él, cosa que hizo. Y así pasamos el resto de la sesión, jugando intercaladamente, compitiendo por los puntos, dándonos consejos, hasta que la hora acabó. Le propuse seguir viéndonos una siguiente ocasión, lo que aceptó. A la siguiente sesión, ya más dispuesto, me contó que su molestia en el hogar se debía a que su madre había llevado a vivir con ellos a su abuela que sufría Alzheimer, lo que había alterado todo el funcionamiento del hogar. Claramente, si hubiera insistido en explorar el problema en la primera sesión, nada de esto habría aparecido. F.G. En esta fase, habitualmente explicamos al consultante que nos gustaría conocerlo más antes de que nos cuente qué lo ha traído a la consulta. Hecha esta introducción, le preguntamos su nombre, edad, a qué se dedica, qué aficiones tiene, además de formarnos una idea clara de con quién vive y cuánto contacto tiene con ellos. Finalmente, le damos importancia a los miembros de su red social, preguntando quiénes son los mejores amigos, a quiénes le contaría sus problemas, a quién le comentó que vendría a esta entrevista, etc. Sugerimos, en la medida de lo posible, aprovechar esta fase para introducir el sentido del humor y crear un clima distendido. La extensión de la fase social es variable. La sugerencia general es bailar al ritmo del cliente, es decir, si este desea entrar rápidamente en la profundidad de su pro56 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO blema principal, recomendamos seguirlo, pues ya habrá tiempo de averiguar más cosas acerca de su persona. Interrumpirlo en la narración de su problema, con el argumento de que primero debemos conocerlo, puede ser tomado por el cliente como un desprecio a su requerimiento y en muchos casos como una invitación a perder el tiempo hablando de algo que carece de importancia. Por experiencia hemos notado que un cliente involuntario (por ejemplo, derivado) acepta con más facilidad la conversación social que alguien que tiene claridad inicial sobre su problema. También hemos visto que los clientes infantiles y adolescentes agradecen esta fase social y se involucran activamente en ella en comparación con clientes más adultos. Otra variable es el pago, pues cuando se trata de atenciones gratuitas la conversación social inicial transcurre fluidamente, pero cuando el cliente ha invertido dinero por esa hora de consulta le interesa entrar rápidamente en materia. Estas son algunas consideraciones que surgen de la experiencia, pero debe considerarse que cada persona es un mundo y debemos estar atentos para adaptarnos a sus requerimientos con independencia de nuestras estructuras o experiencias previas. EXPLORACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA Pregunta por el motivo de consulta Preguntar por el motivo de consulta tiene distintas variantes, con sus ventajas y desventajas. En nuestra experiencia vemos a menudo que este motivo surge espontáneamente durante la fase social. De pronto preguntamos por su familia y el cliente nos dice, “justamente por eso venía a hablar con usted hoy”. En otras ocasiones, como ya hemos dicho, el consultante entra rápidamente en materia recién iniciada la fase social: “me llamo Victoria y vengo por…”. En otras ocasiones no surge nada claro y debemos preguntar por la razón de su asistencia de modo más explícito. Son varias las formas propuestas para hacer esa pregunta: ¿cuál es su problema?, ¿en qué lo puedo ayudar?, ¿qué lo trae por aquí? La primera de ellas tiene la ventaja de que entramos rápidamente a su demanda sin mayores rodeos, la desventaja es que estamos presuponiendo un problema y, como ya lo hemos dicho anteriormente, en ocasiones el cliente solo tiene una duda, una inquietud o una preocupación. La segunda fórmula no presupone un problema y entra también rápidamente en materia, pero transmite la idea de un terapeuta experto y un cliente discapacitado que requiere del primero para solucionar su demanda. La tercera fórmula tiene la dificultad de su ambigüedad pero la fortuna de que es la más neutra de las tres, en el sentido que induce menos contenido al cliente. En suma, cada persona decidirá cuál es el modo más apropiado de preguntar aunque en términos generales nosotros nos inclinamos por la tercera. Apertura: técnicas iniciales 57 3 Además, es conveniente preguntar: ¿por qué consulta ahora?, ¿qué hay de distinto ahora que decide consultar?, pues contextualiza el motivo de consulta dentro de la experiencia actual del cliente y nos puede dar un panorama de los factores que mantienen su problema al momento de la consulta, más allá de su origen. Preguntas para explorar el problema Una vez establecido el motivo de consulta: “tengo problemas de comunicación con mi pareja”, “ya no encuentro mucho sentido en las cosas que hago”, “ya no soy capaz de hablar frente al público”, etc., debemos tomar una actitud abierta a explorar lo que la persona quiere decir, sus significados y las características del problema, intentando en lo posible suspender cualquier teorización en nuestra mente hasta que no hayamos formado algo de claridad en lo que el cliente nos quiere transmitir. Harlene Anderson (1999) propone que los terapeutas deben abordar la conversación con una actitud de ignorancia, de no saber, de no entender, de modo que las preguntas surjan de un real interés por comprender al consultante y no de confirmar hipótesis que nada tienen que ver con lo que el cliente nos está contando. Esto coincide parcialmente con la tradición ericksoniana y estratégica en cuanto a posicionarse de modo one down, es decir, otorgar una primacía al cliente, evidentemente en este caso con la finalidad de que el sujeto se vaya atribuyendo los cambios y logre autonomía. A su vez, Steve de Shazer (1999) nos previene de “leer entre líneas” para descubrir cómo son las cosas “realmente”, proponiendo más bien escuchar lo que dice el cliente, ajustarse únicamente a las líneas, quedarse en la superficie de las cosas. En la misma línea, Rodríguez-Morejón y Beyebach (1994) expresaron: “Ahora preferimos pensar en terapeutas estúpidos cuya misión es generar conversaciones que faciliten la renegociación de los significados que paralizan a las personas. El protagonista es el nosotros, la conversación, y no la brillantez del terapeuta. No se trata de ser terapeutas hábiles sino buenos conversadores. Ya no somos expertos en personas o en problemas, somos conversadores curiosos e ignorantes cuyas principales habilidades son: formular preguntas que favorezcan los cambios y conseguir ajuste con los clientes” (p. 41). Con esto no queremos decir que el terapeuta debe iniciar la exploración del problema como un ignorante que no sabe “nada de nada”. Es claramente un experto en algo: la conversación terapéutica o el uso del lenguaje para promover el cambio, de hecho si no fuese así no tendríamos al consultante en ese momento frente a nosotros contándonos lo que le sucede. Sin embargo, el terapeuta no sabe más de la vida de la persona que la propia persona, ahí radica su punto ciego, que debe reconocer humildemente y hacer los esfuerzos necesarios para iluminar dichos vacíos preguntándole a quién más sabe sobre ello: el mismo cliente. 58 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Esta actitud de curiosidad y reconocimiento de nuestras limitaciones va a diferenciar la Terapia Sistémica Breve de otros modelos psicológicos en los que el terapeuta asume una postura de experto más allá de su preparación formal en psicoterapia, asumiendo saber más del cliente que el propio cliente, incluso creyéndose con la autoridad de interpretar sus acciones y palabras y “mostrarle” al cliente lo que “realmente” le está pasando. La exploración del motivo de consulta (o problema) entonces se inicia una vez formulado este motivo por parte del cliente y tiene como finalidad comprender al cliente y que el cliente se sienta comprendido. Tomm (1987a, 1987b) propone distintos tipos de preguntas, las que deben ser entendidas más allá de la obtención de información, ya que operan como intervenciones. A continuación, describiremos y ejemplificaremos estos tipos de pregunta (ver Figura 3-3): Preguntas lineales. Son preguntas características de las terapias conductuales, cognitivas y estratégicas, y tienen como finalidad conocer la secuencia del problema. Incluye preguntas cómo “desde cuándo ocurre”, “con qué frecuencia”, “con qué intensidad”, “que está ocurriendo cuando aparece”, “qué piensa en ese momento”, “qué siente”, “qué hace”, “qué ocurre después”, “cómo desaparece”, “qué ha hecho para solucionarlo”, “qué le ha funcionado” “qué no le ha funcionado”, etc. Un aspecto especial a explorar a fin de determinar las pautas relacionales que participan en la mantención de los problemas, son los intentos de solución fallidos que emplean los consultantes para resolver su problema. En ese caso, es • • • Figura 3-3. Preguntas de exploración del problema. Apertura: técnicas iniciales 59 3 necesario preguntar los detalles de sus intentos de solución hasta lograr una claridad acerca de los detalles de la pauta que posteriormente se intentará interrumpir o alterar a través de reencuadres y prescripciones. Algunas preguntas para explorar estos aspectos son: • ¿Qué has hecho para resolver el problema? • ¿Qué sigues haciendo para resolver el problema? • ¿Cuándo haces eso, qué sucede con el problema? • ¿En qué medida tu problema se modifica cuando haces eso? • ¿Qué más has hecho para enfrentar el problema? Una de las alternativas posibles de solución empleadas por el consultante antes de venir a terapia con nosotros, es una psicoterapia anterior. Cuando surge una experiencia de este tipo, es recomendable explorar en detalle porqué exactamente asistió, cuáles fueron sus resultados, en qué siente que le fue útil y en qué el resultado fue más bien insatisfactorio. La recomendación para el clínico es aprender de la experiencia anterior del cliente, de forma de no repetir aquello que el cliente consideró inadecuado aunque sea una acción habitual en cualquier proceso de psicoterapia (por ejemplo, dar una tarea tempranamente o citar a un miembro de su familia). Preguntas circulares. Son preguntas más bien relacionales, características de terapias sistémicas como la escuela de Milán y el enfoque estructural, orientadas a indagar en aquellos factores interpersonales que puedan estar manteniendo el problema. Se usan generalmente en intervenciones familiares y de pareja (aunque también se pueden formular en intervenciones individuales) y consisten en preguntar a cada participante, en forma alterna, su punto de vista acerca de lo que hace, piensa y siente con respecto al problema de otros miembros de la relación. Incluye preguntas como: “¿Quién está presente cuando usted rompe en llanto?”, “¿qué hace tu papá cuando tu mamá regaña a tu hermano por no hacer sus tareas?”, “¿qué hace su mujer cuando usted está enojado?”, “¿qué hizo usted cuando se dio cuenta de que ella iba a encerrarse en su dormitorio?”, etc. En la indagación de los intentos de solución fallidos que mantienen los problemas, se puede preguntar: ¿de qué manera reaccionan los demás cuando tú haces eso? Preguntas estratégicas. Las preguntas estratégicas, ligadas a la terapia estraté- gica, son más intencionadas en su interés por producir ciertos efectos terapéuticos en el consultante. Adhieren a la premisa de que cada comunicación es una intervención, y como la comunicación es algo que se produce desde el primer contacto con el cliente, entonces siempre se está interviniendo, se quiera o no. Jay Haley (1997), pionero de la terapia estratégica, afirmaba que todos los terapeutas orientan a sus clientes en alguna dirección, algunos de ellos se dan cuenta 60 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO de lo que hacen y otros no, por lo tanto, un terapeuta no directivo es aquel que no sabe lo que hace. Por tal motivo, sus preguntas buscan generar un efecto en dirección al cambio, ya sea sugiriendo nuevas formas de entender la situación (reencuadre) o nuevas formas de actuar frente al mismo (prescripciones). Ejemplos serían: “¿Qué cree usted que sucedería si en lugar de levantarle la voz a su hija cuando ella lo desafía, se acerca y le da un abrazo?”, “¿y si usted se enterara que la razón por la que ella le discute tanto es porque usted le interesa, qué cambiaría en la relación?”, “¿preferiría escribirle una carta esta noche al llegar a su casa o le gustaría esperar una semana más?”. Preguntas reflexivas. Al igual que las preguntas estratégicas, las reflexivas tienen la clara intención de movilizar al cliente hacia el cambio. Sin embargo, a diferencia de las anteriores, el terapeuta asume que las exploraciones y decisiones tienen que venir desde el cliente, por lo que las preguntas tienen más bien la finalidad de generar una reflexión que le permita encontrar sus propias soluciones. Son preguntas muy ligadas a las terapias centrada en la solución y narrativa. Ejemplos de ellas serían: “¿Cuándo llegas a tu casa, quién de tus hijos es el primero en obedecer tu orden de hacer los deberes y cómo logras que él te obedezca?”, “Si quisieras convencer a tu esposo de que realmente te preocupas por él, ¿cómo harías para demostrárselo?”. También son preguntas reflexivas aquellas que exploran excepciones, que se orientan al futuro y las preguntas de escala, las que se tratarán más adelante en Excepciones al problema (p. 67); Preguntas de proyección al futuro (p. 72); y Preguntas de escala (p. 75). Preguntas de clarificación También son útiles en esta fase aquellas preguntas destinadas a clarificar significados que pueden llevar a cierta ambigüedad y, por ende, a cometer errores en la dirección de la terapia. Por ejemplo, cuando un adolescente consulta porque se siente “inseguro en la vida” podemos suponer que aún no ha logrado claridad respecto a su identidad sexual, aunque también puede tratarse de una dificultad para relacionarse socialmente con sus pares, incluso puede ser que le está costando mucho tomar una decisión importante, como vivir solo o continuar con sus padres. ¿Cómo sabremos entonces a qué se refiere? Pues preguntando. Por ejemplo, si alguien consulta porque se siente nervioso, podemos intentar clarificar contrapreguntando: • ¿A qué te refieres con “nervioso”? • ¿Me puedes dar un ejemplo de una situación en la que te hayas puesto nervioso? • Si yo te estuviera observando a través de un vidrio, ¿qué vería que estás haciendo y cómo sabría que estás nervioso? Apertura: técnicas iniciales 61 3 Ejemplo En una ocasión, recibimos a una mujer cuyo motivo de consulta era que su hijo, un niño de 6 años de edad, tendía a imitar conductas y expresiones de su madre, culturalmente definidas como femeninas, lo que había despertado las alarmas en la escuela en la que estaba iniciando sus estudios. La primera hipótesis planteada por la psicoterapeuta en formación fue ausencia del padre, ante lo cual la madre contesta que el padre vivía con ellos y llegaba todas las tardes después del trabajo; la segunda hipótesis fue que el niño no compartía con el padre, ante lo cual la madre refutó diciendo que compartían todos los días. Un padre presente y que comparte con sus hijos dejaba sin efecto varias hipótesis de porqué el niño imitaba a la madre y no al papá (excluyendo las hipótesis psicoanalíticas, por supuesto). Tras una reunión de supervisión intermedia, en la siguiente sesión la terapeuta se dispuso a clarificar: T: ¿Qué comparten juntos el niño con su padre? C: Ven tele juntos. T: ¿Y conversan? C: No mucho. T: ¿Y juegan? C: No, nada. Sin duda lo que para la madre significaba la palabra “compartir” difería radicalmente de lo que esa misma palabra significaba para nosotros. Esta clarificación permitió reformular la terapia hacia una intervención más familiar orientada a mejorar la calidad de las interacciones dentro del hogar. F.G. CONSTRUCCIÓN DE METAS Y OBJETIVOS DE TERAPIA Lograda la claridad respecto al problema del cliente, es necesario ahora llegar a un acuerdo acerca de los objetivos que deben orientar sus esfuerzos. Esto no es obvio, muchas veces el cliente se queja mucho durante la entrevista pero no deja claro qué exactamente espera de la terapia. En esta fase es donde debemos cimentar la alianza terapéutica, de modo de unir los esfuerzos en pos de un objetivo común, aceptado por todos los involucrados en el proceso. La idea es que dichos objetivos representen algo que el cliente desea y que en gran medida involucre conductas distintas a las que el cliente ha mantenido hasta el momento que llega a consulta. De ahí la relevancia de que los objetivos sean co-construidos, propuestos por el cliente y reformulados con ayuda del terapeuta a fin de que sean alcanzables dentro de las restricciones que impone el proceso terapéutico (número de sesiones, coste económico, experiencia del terapeuta, compromiso del cliente, etc.). Esta colaboración del terapeuta es necesaria sobre todo cuando los objetivos planteados por el cliente son vagos, dependientes de terceras personas o inalcanzables. 62 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Ejemplo Recibí a una mujer joven, estudiante universitaria, que consultaba por frecuentes discusiones con su pareja, con quien vivía en el mismo departamento. Indagué sobre las circunstancias de dichas discusiones, la pauta de dicha interacción, las posibles soluciones para que las discusiones cesaran, opté por una postura positiva de buscar construir un futuro sin discusiones, y cuando terminó la indagación, casi al final de la sesión y bastante satisfecho de mí mismo y de mi habilidad para construir posibilidades, la consultante replicó, “pero es que no he venido a que me ayude a manejar las discusiones, vengo porque quiero terminar la relación y no sé cómo hacerlo sin producirle daño”. En suma, mejor preguntar directamente qué es lo que desea el cliente. F.G. Por ejemplo, en ocasiones el cliente expresa un objetivo ambiguo que obliga a que el terapeuta intervenga activamente con el fin de hacerlo más claro. Es la diferencia entre una meta, lo que desea el cliente más o menos con sus palabras, y los indicadores, que son formas de constatar que esa meta se ha cumplido. Por ejemplo, la meta puede expresarse como “ser mejor persona”, y sus indicadores podrían ser: “incorporarme a alguna organización para ayudar a las personas más desposeídas” o “hablar con mi padre y pedirle disculpas por tanto tiempo sin acercarme a él”. Algunos terapeutas llaman objetivo general a la meta y objetivos específicos a los indicadores, pero están hablando exactamente de lo mismo. En la medida que sea posible, los objetivos del cliente tienen que estar definidos en términos conductuales de modo de evitar discrepancias o visiones distintas respecto a lo que se espera de la terapia. Nuevamente vuelve a colación la importancia del lenguaje. Si el cliente dice “quiero ser más feliz”, el terapeuta no puede presuponer lo que la palabra “feliz” significa para el cliente. Tiene que hacer el esfuerzo de comprender ese significado, lo que muchas veces se logra cuando podemos visualizar al cliente con el objetivo cumplido, a través de la construcción de indicadores. Con esto no queremos decir que la Terapia Sistémica Breve sea una terapia conductual. Cuando un terapeuta conductista insiste en transformar la demanda del cliente en conductas observables, es porque sostiene dentro de su visión teórica que lo único que se puede trabajar en terapia son las conductas manifiestas del cliente. Cuando un terapeuta sistémico breve promueve que el cliente traduzca su demanda a conductas observables es porque quiere comprender de mejor manera lo que este desea, es decir, necesita ponerse de acuerdo en el lenguaje, pero entendemos que no toda experiencia se puede transformar fácilmente en conductas, como ocurre por ejemplo, con la fenomenología del duelo o de la culpa. Evidentemente, la construcción de objetivos e indicadores claros también implica que el sujeto rompe la pauta de pensar solo en el problema y comienza a pensar/construir soluciones. Apertura: técnicas iniciales 63 3 Haciendo una breve digresión respecto de la última idea, hay que señalar que las intervenciones o conversaciones postuladas en este manual oscilan entre las intervenciones en la pauta y la modificación de significados, lo que probablemente va en correspondencia con énfasis y épocas distintas en la tradición sistémica, de tal forma que se requiere una descripción conductual mayor de los objetivos cuanto mayor cercanía exista con la modificación de la pauta, y tal vez sea menor en el caso del cambio en los significados. Evidentemente los cambios en la pauta conllevan cambios de significados y viceversa, aunque es esperable que la insistencia en la descripción conductual sea mayor en el primer caso. En ocasiones el objetivo del cliente es que otra persona cambie, lo que es característico en cierto tipo de clientes. En esas ocasiones observamos que el cliente se queja mucho por las conductas de un tercero, “mi hija hace un tiempo que no me habla”, “mi marido llega enojado todos los días desde el trabajo”, “mi padre no me deja decidir lo que prefiero estudiar”. Al momento de consultar sobre sus expectativas de la terapia, nos señalan “quiero que mi hija me vuelva a hablar”, “que mi marido aprenda a relajarse” o “que mi padre respete mis decisiones”. En tales casos, debemos recordar que nosotros no hacemos terapia a distancia y que para colaborar necesitamos que quien tiene que hacer los cambios esté ante nosotros. Frente a eso podemos contra-preguntar: • ¿Qué está dispuesto a hacer usted para que su hija le vuelva a hablar? • Si su marido llegara menos enojado del trabajo, ¿cómo se comportaría usted? • ¿Qué cosas harías para convencer a tu padre que debes tomar tu propia decisión? Otra dificultad que a veces surge a la hora de acordar objetivos, ocurre cuando el cliente presenta más de un problema relevante, relacionados o no, y pretende trabajarlos todos a la vez. En dichas ocasiones, muchas veces el terapeuta se siente tan abrumado como el cliente y no sabe cómo hacerlo para cumplir con sus expectativas, pues trabajar todos los problemas a la vez es francamente irrealizable. Ante esto, sugerimos jerarquizar e ir trabajando los problemas uno a uno, a menos que tengan algo en común que pueda ser abordado en primer lugar (por ejemplo, problemas de asertividad en las relaciones interpersonales). Imaginemos a una persona que manifieste sentir estrés por sobrecarga laboral, tener frecuentes discusiones de pareja, sufrir ataques de pánico y falta de competencias parentales para criar a su hijo; ante esta avalancha de problemas, sin duda requiere que el terapeuta le ayude a definir qué problemas trabajar primero y qué intervenir después. Para esta jerarquización se pueden seguir dos criterios: • Según su relevancia: partir con el problema que el cliente esté más motivado a invertir energía o que represente un mayor alivio para él. • Según su facilidad de intervención: partir con el problema que sea más fácil de modificar (lo que una vez cumplido incrementará la motivación del cliente y su confianza en el cambio). 64 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Lo óptimo es que ambos criterios coincidan, pero en ocasiones no es así y se debe optar por uno de ellos, decisión que debiese tomar principalmente el cliente con ayuda del terapeuta, quien le presentará los pros y contras de abordar cada problema en primer lugar. Una sugerencia adicional es que dichos objetivos, sobre todo los más ambiciosos, estén formulados en pequeños pasos que permitan su cumplimiento gradual. La sentencia señala que “solo se necesita un pequeño cambio para producir uno más grande”. Hay que recalcar el efecto motivacional que ejerce en la persona el descubrir que el cambio es posible y que su problema poco a poco se empieza a resolver. No debemos olvidar que el diseño de objetivos en terapia implica la sugestión positiva de que el cambio es posible. Por tal motivo, consideramos que una vez iniciado el cambio, es difícil detenerlo. Estamos con ello hablando de la ley de cambio mínimo ericksoniano y de su metáfora de la bola de nieve, en la que un pequeño copo rodando por la ladera puede llegar a generar una avalancha que se adecua a la forma de la montaña. Erickson señalaba, en su prefacio del libro CAMBIO de Warzlawick, Weakland y Fisch (1995) que “una vez establecido el cambio, por pequeño que sea, se precisa de otros cambios menores y un efecto de bola de nieve de estos cambios menores conduce a otros más importantes, de acuerdo con las posibilidades del paciente” (p. 9). Todo lo que el consultante y terapeuta deben hacer, por lo tanto, es echar a rodar la bola de nieve. También es posible recordar la metáfora de la “palanca de Arquímedes”: para generar un cambio importante quizás no sea necesario invertir demasiada energía, sino realizar un cambio más pequeño aunque relevante en un aspecto significativo del problema. Como decía Arquímedes: “denme un punto de apoyo y moveré el mundo”, explicando que es posible levantar grandes pesos con un mínimo esfuerzo con ayuda de una palanca. Para la formulación de cambios mínimos como objetivos de terapia, también nos puede ayudar la pregunta de escala que se tratará en Pregunta de escala (p. 75). Para un esquema de estas consideraciones a la hora de formular los objetivos, ver Figura 3-4. En fin, algunas preguntas útiles para la co-construcción de objetivos terapéuticos son las siguientes: • ¿Qué quieres conseguir con la terapia? • Ahora que tenemos mayor claridad acerca de su problema, ¿en qué le gustaría a usted que yo lo ayudara? • Cuando ya esté resuelto el problema, ¿en qué notarás que ya estás bien (que ya se ha resuelto)? • Cuando ya esté resuelto el problema, ¿qué cosas harás en forma distinta a como las haces ahora? Apertura: técnicas iniciales 65 3 • ¿En qué notarán los demás que ya estás bien? • Si tú no le dijeras a nadie que ya estás bien, ¿quién será la primera persona que se dará cuenta que ha ocurrido un cambio?, ¿cómo lo sabría? • ¿Qué te indicará que las cosas van por una dirección adecuada? • ¿Cuál será la primera señal de que las cosas van por buen camino? Construcción de objetivos Figura 3-4. Requisitos de los objetivos terapéuticos. Ejemplo Recibimos a una consultante con muchos problemas: fumaba compulsivamente, arrastraba un insomnio desde hacía varios días, andaba irritable e hipersensible, tenía problemas de convivencia con la hija, entre otras dificultades. Abrumarse con todos esos problemas tal como lo hacía la consultante no iba a ayudar al terapeuta, debía por lo tanto jerarquizar. Se le propuso trabajar en primer lugar el insomnio, que era una preocupación relevante para ella y algo que el/la terapeuta consideraba que podía trabajar con su nivel de experiencia. Una vez regulado su sueño, bajó significativamente su consumo de tabaco, pues ya no estaba tan ansiosa; tampoco estaba tan irritable e hipersensible y por lo mismo, tenía menos problemas relacionales y discutía menos con su hija. En otras palabras, con un pequeño cambio en un aspecto del problema, se generaron cambios en otros elementos que permitieron que la intervención se abreviara al cumplirse las metas planteadas por la consultante. F.G. Por último, cabe destacar que la construcción de los objetivos como la definición previa del problema requiere la existencia de un sujeto motivado al cambio. 66 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Recordando las fases del cambio, cuando los clientes se encuentran en fase precontemplativa y contemplativa resultará infructuoso hacer esfuerzos para ambas tareas, ya que aún no hay consultante. Recuerde que en algunos casos, particularmente en cierto tipo de problemáticas, resultará necesario efectuar un pretratamiento que trabaje con los aspectos motivacionales a través de la entrevista motivacional. Esto será tratado más adelante. EXCEPCIONES AL PROBLEMA El equipo de Steve de Shazer e Insoo Kim Berg en Milwaukee denominó excepciones a las acciones y circunstancias en las que la queja y/o sus consecuencias se atenúan o, sencillamente, no ocurren. Un principio de la TBCS es que el cambio es inevitable. Asumiendo el precepto de Heráclito de que no es posible bañarse dos veces en el mismo río, sostenemos que el universo está en constante cambio, y nosotros, los seres humanos, parte del universo al fin y al cabo, también cambiamos permanentemente. Ya lo decía Pablo Neruda con su famoso verso: “nosotros, los de entonces, ya no somos los mismos”. En palabras más clínicas, alguien que se presenta en terapia señalando que es “depresiva” probablemente en su vida ha tenido episodios en el que esta depresión no se presentó o simplemente se olvidó de ella. El problema radica en que las personas, cuando llegan a consulta, se encuentran tan sumidas en sus dificultades que no son capaces de ver y centrarse espontáneamente en esas circunstancias excepcionales que podrían eventualmente entregarle algunas herramientas, ideas y soluciones para superar sus problemas. Por tal motivo, es tarea del terapeuta promover el tema de las excepciones durante la conversación terapéutica. Indagar en ellas consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el cliente y/o sus familiares hacen o hicieron en alguna ocasión y que logran o lograron resolver el problema o, al menos, encaminar la situación hacia un abordaje más eficaz. Dentro de las excepciones encontramos distintos tipos: • Aquellas que ya se producían antes de iniciar la terapia ("excepciones" propiamente tal). Por ejemplo, el cliente con depresión indica que la semana pasada se sintió muy animado tras recibir la visita de un amigo de la infancia. • Aquellas que se producen entre el momento de concertar la entrevista y el momento en que la entrevista tiene lugar. Estos son los “cambios pretratamiento”. Un ejemplo es el matrimonio que discute tanto que decide pedir ayuda a un terapeuta de pareja. Desde el momento que se les asigna una hora, las discusiones cesan. • Aquellas que aparecen una vez iniciado el proceso terapéutico. A estas excepciones podemos llamarlas también “avances” o “cambios terapéuticos”. Por ejemplo, el cliente informa que desde la última sesión se ha sentido más animado y que esto le ha permitido retomar algunas actividades laborales. Apertura: técnicas iniciales 67 3 Preguntas sobre excepciones La conversación sobre excepciones tiene lugar en cualquier momento de la terapia, siempre que sea posible identificar algo que los clientes estén o hayan estado haciendo que suponga conseguir sus objetivos o que implique que no se da el problema. Sin embargo, se recomienda su uso en las primeras sesiones en la medida que esta indagación permite conocer recursos por parte del cliente que puedan ser necesarios para el afrontamiento futuro de su problema; además permite descubrir lo que el cliente quiera que siga sucediendo, contribuyendo con ello en la formulación de los objetivos; finalmente, permite que el cliente sea capaz de descubrir acciones exitosas que ha utilizado en el pasado y que podría volver a repetir para enfrentar su problema actual, es decir, construir soluciones. Basándonos en Beyebach (1999), planteamos cinco pasos posibles en la exploración de las excepciones (Figura 3-5): • Elicitar: consiste en promover la conversación acerca de las excepciones. Pueden usarse expresiones como las siguientes: “¿Recuerda algún momento en este último tiempo en el que se haya sentido menos deprimido o que simplemente se olvidó de sus problemas?”, “¿Hay días en que te sientas mejor? ¿Qué sucede en esos días?”. “La última vez que pasaste por lo mismo, ¿cómo lo hiciste para salir adelante?”. Estas preguntas iniciales son el comienzo de la exploración, pues es necesario seguir preguntando, ampliando y conectando a fin de que estas excepciones signifiquen un cambio o un camino para el consultante. • Marcar: la excepción no puede pasar desapercibida, debe cobrar importancia a los ojos del cliente y para ello es importante subrayar dicho acontecimiento. Puede hacerse a través de un sobrio “cuénteme más acerca de eso”, o a través de expresiones más emocionales, como "¡ah!, que interesante lo que me está contando”. También se puede demostrar nuestra curiosidad e interés por la excepción a través de un medio no verbal, como inclinarse hacia adelante, asentir con la cabeza, sonreír u otra acción semejante, de modo de animar a la persona a seguir profundizando en su relato. En ocasiones, no es posible explorar la excepción en ese momento, por lo cual se puede aprovechar de apuntarla en una libreta a la vez que decimos “déjeme escribir lo que me acaba de decir, pues es muy importante, para volver a ello más adelante”, con lo que también estamos subrayando la excepción aunque no sigamos hablando de ella en ese instante. • Ampliar; una vez identificada y subrayada una excepción, es necesario profundizar en ella a fin de que los contenidos extraídos tengan valor terapéutico, es decir, faciliten el cambio. Aquí puede ser útil preguntar: ¿qué hiciste en esa ocasión?, ¿con qué coincidió?, ¿qué fue diferente respecto a otros días?, ¿cómo notaron esa diferencia los demás? 68 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO • Atribuir control: una vez ampliada una excepción, es necesario que el cliente sea capaz de reconocer su contribución para que esa excepción haya ocurrido. La excepción debe ser considerada por el cliente como algo deliberado e identificar qué cosas hizo que posibilitaron que la excepción tuviera lugar: ¿cómo se te ocurrió hacer/decir/pensar eso?, ¿cómo conseguiste mantenerte tantos días sin fumar?, ¿cómo lo hiciste para apoyar la idea de tu hija y sumarte a su iniciativa?, ¿cómo lo hiciste para aprovechar ese encuentro casual con tu amigo y distraerte con él? • Vincular: el clínico debe hacer el esfuerzo por relacionar la excepción con la problemática actual del cliente, a fin de que aporte al cambio que este busca en la terapia. Para ello es factible preguntar: “De todas estas cosas que me has contado, ¿cuál es factible seguir haciéndola?, ¿cuál de ellas crees que puede ser un indicador de que vamos por buen camino si se repitiera?”. “¿Qué dice dicha excepción acerca de ti misma?”. “Viendo que fuiste capaz de hacer esas cosas, ¿qué otras cosas te sientes capaz de hacer?”. “¿Qué tiene que pasar para que esto suceda más a menudo?”. Figura 3-5. Fases en el trabajo con excepciones. Cambios pretratamiento Otro tipo particular de excepciones, que ya habíamos presentado en algunos párrafos atrás, son los cambios pretratamiento. Estos cambios se refieren a los momentos en los que, en los días o semanas previos a la consulta, el cliente ha manejado mejor Apertura: técnicas iniciales 69 3 la situación, de tal manera que la queja no ha estado presente, ha sido menor o se ha resuelto. Indagar sobre estos cambios facilita una construcción de la realidad en la que el cambio ya se está produciendo en la dirección deseada, incluso antes de acudir a consulta, lo que demuestra al cliente que el cambio es posible. Su formulación más común es la siguiente: “Hemos observado con mucha frecuencia que entre el momento en que una persona contacta con nosotros para pedir una cita y el momento en que nos reunimos para la primera entrevista ya se producen mejorías en su problema. ¿Qué cambios positivos ha notado usted desde que llamó para pedir esta consulta?”. Los cambios pretratamiento surgen aparentemente por el alivio que representa para las personas la expectativa de que alguien podrá ayudarlos en sus dificultades. Por lo general, los consultantes se sienten agobiados por sus problemas, pero cuando por fin piden ayuda y esta se les otorga (se les asigna una hora de atención), entonces se produce un alivio natural que altera la pauta de girar en torno al problema. Por ejemplo, una persona muy angustiada por una importante evaluación que se aproxima en la carrera que estudia, puede sentir alivio en esa angustia al considerar que pronto alguien podrá orientarlo sobre cómo enfrentar ese momento. En esas circunstancias el terapeuta debe indagar sobre qué hizo la persona en lugar de angustiarse. Por ejemplo, podrá contestar que comenzó a pensar en otras cosas más agradables, se dio tiempo para la vida social, estudió con más tranquilidad y concentrado, etc. Incluso si esta persona solo reporta haberse sentido mejor, pero es incapaz de reconocer qué hizo distinto en esos momentos, el terapeuta puede destacar que esa sensación de alivio representa que no todo el tiempo nos sentimos angustiados, que hay momentos en que la angustia desaparece, generando expectativas positivas sobre la posibilidad de un cambio en el futuro. La ventaja de indagar por estos cambios es que cuando los clientes informan de un cambio pretratamiento, las soluciones empiezan a construirse a partir de aquel, y el trabajo del terapeuta consiste en ayudar a que el cambio continúe. Los cambios pretratamiento definidos por los clientes se consideran y se tratan como excepciones, pero utilizando la referencia del tiempo más cercano, por ejemplo, en el día de hoy, en los días pasados, en las últimas semanas. Algunos ejemplos de modos de seguir explorando y ampliando los cambios pretratamiento serían: • ¿Qué hizo distinto en estas semanas que le permitieron sentirse más aliviado? • ¿Qué hizo distinto en estas semanas que le permitieron olvidarse del problema? • ¿Si no se sentía angustiado, entonces cómo se sentía? • ¿Si ya no se enojaba tanto, entonces cómo respondía cuando se reían de usted? 70 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO • ¿Si ya no discutían tanto, entonces que hacían en lugar de discutir, de qué cosas conversaban? • ¿Esas cosas que ocurrieron son el tipo de cosas que le gustarían que ocurrieran al finalizar la terapia? • ¿Cuál de estas cosas que ocurrieron podrían seguir ocurriendo? • ¿Qué tiene que pasar para que estas cosas sucedan más a menudo? Ejemplo Una consultante joven llega a terapia debido a que ha pasado en los últimos años por períodos de mucha tristeza y angustia, sin claridad respecto a qué se deben tales estados. Sin embargo, señala que después de pedir hora se sintió con las “pilas puestas”. Cuando dice esto, la miro con interés, me inclino hacia adelante y le pregunto: F: ¿Y qué fuiste capaz de hacer con las “pilas puestas”? C: Compré una agenda en la que anoto todo, así me planifico en lo que tengo que hacer. F: ¿Y qué significa planificar para ti? C: Siento que vuelvo a ser yo, me gusta ordenar todo, cuando me desanimo dejo de hacerlo. F: ¿Y qué más hiciste con las pilas puestas? C: En esta semana decidí mi tema de tesis, lo tenía postergado. Igual debo esperar qué me dice mi profesor, pero al menos sé qué me motiva hacer. F: (asiento con la cabeza). C: También he estado más atenta con mi hermano, me he preocupado más de él, y el fin de semana salí con amigos que había estado evitando, porque no tenía ánimo de ver a nadie. F: ¿Estas cosas que me mencionas son el tipo de cosas que te gustaría que sigan sucediendo cuando termine la terapia? C: Sí, claro que sí, pero me gustaría que esas cosas se mantengan. F: ¿Y qué dicen acerca de ti estas cosas que empezaron a ocurrir? C: Demuestran que soy proactiva, que estoy dispuesta a hacer cosas para sentirme mejor. F: Excelente, y fíjate que además de mostrar que eres una persona que no se deja derrotar fácilmente, estos cambios también demuestran que lo que esperas de la terapia son cosas que son perfectamente factibles de alcanzar, de hecho ya están sucediendo, solo nos queda ver qué hacer para mantenerlos. F.G. Apertura: técnicas iniciales 71 3 PREGUNTAS DE PROYECCIÓN AL FUTURO Son técnicas características de la TBCS y consisten en invitar a los clientes a que se imaginen un futuro en el que el problema por el que consultan está ya resuelto y lo describan con detalle. Con ello se favorece la construcción de objetivos terapéuticos, en la medida que el consultante es capaz de describir un estado ideal futuro; también se facilita la construcción de soluciones, pues el consultante debe responder preguntas destinadas a reconocer acciones que tendría que realizar para alcanzar ese futuro; finalmente, facilita la recuperación de recursos personales, en la medida que el consultantes es capaz de identificar qué acciones ya está realizando o que parte de ese futuro ya ha sido cumplido. Un efecto secundario relevante que surge a partir de estas conversaciones orientadas al futuro consiste en que el consultante, al notar que es capaz de visualizar un futuro sin el problema, aumenta también sus expectativas de que la terapia le será útil, promoviendo de ese modo uno de los factores propuestos por Lambert (1992), la esperanza, que aporta en un 15% al cambio terapéutico. Dentro de estas técnicas se encuentran “la bola de cristal” y “la pregunta del milagro”. La bola de cristal La técnica de la bola de cristal es la denominación que de Shazer (1991) hizo de la “pseudoorientación en el tiempo” de Erickson. Este último, usando la hipnosis, ayudaba a las personas a crear una sensación de distorsión temporal, de forma que podían ir con facilidad adelante y atrás en su propia historia. Una vez que dominaban la distorsión temporal, les dirigía hacia el futuro, cuando su problema estuviera resuelto, y les pedía que imaginaran un encuentro con sí mismos en ese futuro imaginario, en el que le contaran cómo habían resuelto sus dificultades. Una vez que le habían descrito la escena, les hacía olvidar esta experiencia por medio de la amnesia y los mandaba a casa. Tras cierto tiempo, informaban por lo general haber resuelto sus quejas. En rigor, la pregunta de la bola de cristal (y cualquiera de sus variaciones) debiese orientar al consultante a un futuro próximo o distante, y ser capaz de describir en detalle qué estaría haciendo, con quién estaría, cómo se daría cuenta que el problema ya no existe y qué sería capaz de hacer entonces que hoy se le hace más difícil. Además, y tan importante como lo expuesto, el clínico debe preguntar al consultante cómo fue capaz de alcanzar ese futuro sin el problema, qué tuvo que hacer, que acciones tuvo que realizar, qué decisiones tuvo que tomar, con qué personas pudo contar, que le permitieron alcanzar ese futuro sin el problema. En una sesión más hipnótica puede pedírsele al cliente que su sí-mismo del futuro hable con su sí-mismo del presente y le cuente qué tuvo que hacer para alcanzar ese futuro (ver Figura 3-6). 72 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Imagina que tienes frente a ti una bola de cristal, y en esa bola mágica eres capaz de verte en un tiempo más sin el problema Figura 3-6. La bola de cristal. Pregunta del milagro Posteriormente, a partir de la pregunta de la bola de cristal, de Shazer reelaboró esta técnica proponiendo la “pregunta del milagro”, la que fue descubierta casualmente por Inso Kim Berg trabajando con una consultante religiosa, quién señaló que las cosas andaban muy mal, y que para que anduvieran mejor solo debería ocurrir un milagro, concepto que la terapeuta tomó para desarrollar un diálogo centrado en el futuro. La pregunta consiste en invitar al consultante a imaginar un futuro con el problema ya resuelto, pero a diferencia de la bola de cristal, en este caso la resolución ocurrirá esta misma noche, mientras el consultante duerme. La pregunta del milagro se formula, por lo general, de la siguiente manera: “Suponga que esta noche, mientras está durmiendo, sucede una especie de milagro y el problema tal como se ha presentado se resuelve, no como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo, sino de repente, de forma milagrosa. Como está durmiendo no se da cuenta de que este milagro se ha producido. ¿Qué cosas va a notar diferentes mañana que le hagan darse cuenta de que este milagro se produjo?”. Según Mark Beyebach3, la frase expuesta es más bien el inicio de una conversación que puede extenderse por largos minutos, y en ocasiones por sesiones enteras, buscando y amplificando distintas posibilidades de solución al problema planteado por el cliente. La idea es intentar conseguir indicadores mínimos y concretos de cambio que puedan transformarse en objetivos terapéuticos alcanzables en un plaMark expone en sus cursos y talleres que las clásicas formulaciones de las preguntas del milagro, de escala y de las excepciones se suelen confundir con las técnicas pero no son las técnicas en sí, sino más bien el inicio de las respectivas conversaciones que finalmente permitirán vislumbrar nuevas posibilidades ante los problemas planteados por los consultantes. El problema radica en que algunos terapeutas noveles formulan solo la primera pregunta y luego cambian el foco de la conversación, sin aprovechar la conversación para profundizar en las soluciones. 3 Apertura: técnicas iniciales 73 3 zo prudente, además de traducir las descripciones recibidas en un plan concreto de acción. Algunas preguntas destinadas a profundizar en el milagro, a fin de tener indicadores concretos de lo que la persona espera si el problema se soluciona, serían: • ¿Cómo te darás cuenta que el milagro ocurrió? • ¿Qué cosas son diferentes ahora que el problema desapareció? • ¿Qué eres capaz de hacer ahora, que antes del milagro no hacías? • ¿Cuál será la primera señal que te indicará que se produjo el milagro?, ¿y la segunda señal? • ¿Quién será la primera persona en darse cuenta que ya no tienes el problema?, ¿y la segunda persona? • ¿Cómo se dará cuenta esa persona que ya no tienes el problema? A continuación, es necesario realizar otras preguntas con el fin de identificar soluciones (qué puede hacer) y recursos (qué es capaz de hacer) para alcanzar esa meta deseada. Algunos ejemplos de esas preguntas serían: • ¿Si quisieras empezar a hacer algo de todo esto mañana mismo, qué podría ser? • De todas las cosas que ha mencionado, ¿cuáles son las más sencillas de poner en práctica? • ¿Qué acciones deberías emprender en primer lugar para aproximarte a ese milagro?, ¿y en segundo lugar? • ¿Qué partes de este milagro ya están ocurriendo (al menos en parte) o ya han ocurrido anteriormente? Finalmente, la información obtenida a través de la pregunta del milagro podría permitirnos prescribir alguna tarea, como las siguientes: • Eso que usted mencionó que sería lo más sencillo de poner en práctica, ¿qué le parece que lo haga durante esta semana para ver qué es lo que ocurre? • Le voy a sugerir que mañana, al despertar, imagine que el milagro se produjo y actúe como si el problema ya estuviera resuelto, y vea qué es lo que ocurre. A pesar de que la pregunta del milagro genera muchas nuevas ideas al consultante y a su terapeuta, no puede considerarse una panacea, es decir, hay ocasiones en las que no nos entrega ninguna información relevante y es necesario intentar construir soluciones a través de otros caminos. También ocurre que el cliente se compromete seriamente en respondernos pero sus respuestas no nos resultan útiles y debemos intentar precisarlas para que aparezcan datos concretos y prácticos. La Tabla 3-1 (basada en Beyebach, 1999) ilustra algunas de estas posibilidades: 74 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Tabla 3-1. Manejo de dificultades con la pregunta del milagro Si el cliente habla… El terapeuta pregunta… … en términos de queja: “mi madre seguiría tratándome mal”. ¿Cómo va a cambiar esto? … en negativo: “estaría menos nervioso”, “no sería tan pesimista”. ¿Qué es lo que hará en vez de…? … en forma vaga: “me sentiría mejor de ánimo” ¿En qué va a notar que…? ¿Cuál sería la primera cosa que…? … en términos de cambio en otras personas: “mi esposo estaría más cariñoso” ¿Cómo va a reaccionar usted cuando él…? ¿Cómo va a responder él cuando usted…? Si se agota un tema: “creo que eso sería todo si ocurriera un milagro”. ¿Qué otra cosa cree usted que va a cambiar? PREGUNTAS DE ESCALA La pregunta de escala es una técnica característica de la TBCS (de Shazer, 1999) que consiste en proponer al cliente que se ubique él, su problema o su avance en una escala numerada. Su ventaja radica en que prácticamente todas las personas, con independencia de su edad, nivel socioeconómico y habilidades de expresión oral, entienden el lenguaje básico de los números, que indican simplemente que el 2 es más que el 1 y el 9 es menos que un 10. De ese modo, se da cabida a la subjetividad del cliente, que sabe muy bien aunque nosotros no lo tengamos tan claro, cómo es sentirse en un nivel 5 y qué significaría para él subir a un nivel 6. Además, por su misma naturaleza, es posible usar la pregunta de escala en niños, a veces reemplazando los números con caritas en distinto grado de felicidad o tristeza, como aquellas escalas que se usan para medir el dolor en niños (Figura 3-7). Cabe destacar que esta técnica no es exclusiva de los modelos sistémicos breves, ya que ha sido ampliamente utilizada en los enfoques cognitivo-conductuales y en la medicina en general, ya que encuentra una gran correspondencia con las denominadas “escalas visuales análogas”. Lo interesante y novedoso en este modelo no es su correspondencia válida y confiable con la medición del fenómeno o conducta, sino como una instancia que permite una conversación diferente y centrada en las soluciones. 0 2 4 6 8 10 Figura 3-7. Pregunta de escala para niños. Apertura: técnicas iniciales 75 3 Una forma de realizar la pregunta de escala es, por ejemplo: “En una escala de 1 a 10, en la que 1 sería el momento en que las cosas estuvieron peor, y 10 el momento en el que el problema que ha traído aquí está resuelto, ¿cómo se siente hoy día, de 1 a 10?”. Una variación sería aprovechar la pregunta del milagro (si se ha formulado antes) y decir: “Imagine que tenemos una escala de 1 a 10 en la que 1 es el peor momento en que se ha sentido en relación a su problema, y el 10 es el milagro, ¿en qué nivel de 1 a 10 se encuentra hoy día?”. También es posible preguntar su estado en la última semana, durante alguna excepción, etc. Asimismo, es posible invertir la escala y señalar que el 1 es su vida sin el problema y el 10 la máxima manifestación del problema (por ejemplo, ansiedad frente a una prueba). Una vez conseguida la respuesta, al igual como ocurre con la pregunta del milagro, es posible iniciar una conversación en la que se profundice en sus respuestas, intentando visualizar objetivos, concretar soluciones y amplificar recursos. Por ejemplo, en una escala en la que 1 es el peor momento y 10 es el mejor, si el cliente responde “un 3”, en lugar de decaer por la baja puntuación o deprimirse por todo el camino que les espera para recorrer, un terapeuta adiestrado en soluciones ve el vaso medio lleno y preguntará: “¿y por qué en un 3 y no en un 2 o un 1?”, lo que obliga al cliente a responder por qué no se encuentra peor y por lo tanto vislumbrar excepciones o recursos que podrían ser útiles para seguir avanzando en la escala. Luego de visualizar qué significa para el cliente estar en un 3 y qué significa llegar a un número 10, quizás sea posible construir una meta más realista considerando que el número 10 es un milagro o un ideal. “De 1 a 10, considerando que el 10 es un milagro y los milagros no dependen de nosotros, ¿a qué número le gustaría llegar?, ¿con qué número usted diría que el problema está lo suficientemente resuelto?”. Imaginemos que el cliente señala que le gustaría llegar a un 8, entonces posibles preguntas serían: “¿y qué significa estar en un 8?”, “¿cómo se daría cuenta que ya llegó a un 8?”, “descríbame cómo sería estar en un 8”. De ese modo, su indicador se traduciría en objetivos concretos posibles de alcanzar y con los cuales sabrá que ya no necesita seguir acudiendo a terapia. Para construir ahora objetivos a corto plazo o cambios mínimos es posible preguntar lo siguiente: “usted me dice que está en un 3 y que le gustaría llegar a un 8… considerando que cualquier cambio es un proceso que ocurre paso a paso, y entre un 3 y un 8 hay 5 pasos, ¿cómo se daría usted cuenta que avanzó un pequeño paso hacia su meta, es decir, que ya está en un 4?, ¿cuál sería la primera señal que ya está en un 4?”, para rematar con: “¿qué tendría que hacer usted para dar ese pequeño paso y avanzar hasta un 4?”. Si bien esta última pregunta parece muy apropiada, es también más arriesgada en una persona en la que aún no se han ex76 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO plorado soluciones pues se corre el riesgo que el cliente diga “no sé, por eso estoy aquí”. De ahí la advertencia de no formular esa última pregunta si ven al cliente demasiado pesimista o con una agencia personal o autoeficacia socavada por malas experiencias anteriores. Como siempre, no nos faltará el consultante que simple y llanamente nos responde que está en el nivel más bajo posible (“¿el 1 es lo peor?, entonces estoy en un 1”), impidiéndonos encontrar recursos y excepciones frente a su respuesta, aunque no nos impedirá construir objetivos y pasos pequeños de avance; además, viéndolo con ojos optimistas, ya que tocamos fondo solo nos queda subir. Aun así, es posible preguntar: “¿cómo lo ha hecho para soportar estar en nivel 1?”, con lo que es posible que de todos modos salgan algunos recursos relacionados a la resistencia, la valentía o la fortaleza. Posteriormente, en las siguientes sesiones, es posible preguntar en qué nivel de la escala se encuentra ahora, a qué se deben los cambios, si estos cambios van en la dirección que espera, etc. De ese modo es posible evaluar los avances en la terapia, si los consultantes perciben mejoría o si las sesiones están siendo de utilidad (Tabla 3-2). También sabremos de ese modo si ya es necesario comenzar a planificar el cierre del proceso psicoterapéutico, al encontrarse los objetivos cumplidos. Tabla 3-2. Preguntas de escala: utilidades En una escala de 1 a 10, en el que 1 es el peor momento y 10 su vida sin el problema… Evaluar el estado actual ¿En qué número se encuentra ahora?, ¿en qué número ha estado en esta última semana? Reconocer recursos y excepciones ¿Por qué en un 3 y no menos?, ¿cómo lo hizo para subir de 1 a 3? ¿Cuál es el momento en que se ha sentido más alto en esta escala?, ¿qué sucedió en ese momento? Elaborar objetivos realistas ¿Considerando que el 10 es un ideal, a qué número le gustaría llegar?, ¿cómo sería estar en ese número?, ¿qué cosas caben en ese número? Elaborar pequeños objetivos (cambios mínimos) Considerando que hay que avanzar paso a paso, ¿cómo se daría cuenta que ha avanzado a un 4?, ¿qué cosas caben en ese 4? Explorar soluciones ¿Qué podría hacer para avanzar de un 3 a un 4?, ¿de las cosas que está haciendo ahora, cuál le serviría para subir a un 4?, ¿qué necesitas hacer para acercarte a un 10? Evaluar avances Usted la semana pasada nos dijo que estaba en un 3, ¿en qué número se ubicaría ahora?, ¿a qué se debe ese cambio?, ¿qué hizo diferente que le permitió subir? Apertura: técnicas iniciales 77 3 ELOGIO TERAPÉUTICO Si bien, no es de uso exclusivo de las terapias sistémicas breves, el uso sistemático del elogio como elemento fundamental del proceso psicoterapéutico es contribución de Steve de Shazer y su equipo de TBCS. La función del elogio es resaltar aquellos aspectos positivos del consultante que son deseables de mantener o aquellos recursos personales fundamentales a la hora de enfrentar y vencer al problema que traen a terapia. Es importante destacar que el elogio debe vincularse de manera natural, genuina, no forzada, con el discurso del consultante, de modo que sea aceptado como válido y no como una forma burda de subirle el ánimo. Para ello sugerimos ser concreto y no ser demasiado efusivo a menos que el clima de la sesión sea el apropiado para ello. No solo importa que el cliente perciba la autenticidad, además el terapeuta debe ser en verdad auténtico, creer en lo que dice. El clínico debe estar atento a las señales no verbales del cliente que le indican que los elogios están siendo atendidos y aceptados o, por el contrario, parecen incomodarle o simplemente no provocan ningún efecto. Si el elogio no genera el efecto esperado, el clínico debe fundamentarlo con ejemplos derivados de la misma conversación. Así, señalarle: “me llama la atención cómo fue Ud. capaz de enfrentar esa situación” (sobrio y específico) parece ser mejor que decir “lo quiero felicitar pues Ud. tiene muchos recursos que lo van a ayudar a solucionar este problema” (demasiado efusivo y general). Elogiar después de conversar acerca de “¿cómo Ud. fue capaz de realizar esa acción?”, “¿cómo se le ocurrió hacer algo así?”, “¿qué podría decir eso acerca de Ud.?”, hace que este aparezca dentro de un diálogo fluido, de una forma creíble, facilitando la aceptación por parte del cliente. Al respecto, se pueden elogiar capacidades del cliente, cambios recientes, logros en el pasado o expectativas positivas sobre el futuro. Puede ser una oportunidad para elogiar cualquier momento de la entrevista, incluso durante la fase social en la que por lo general se consultan sobre las aptitudes y aficiones del cliente, aunque muchos clínicos optan por dejar el elogio hacia el final, cuando se entrega el mensaje que cerrará la sesión (ver El mensaje final en la primera entrevista, p. 81). En general, recomendamos que el elogio esté siempre presente cuando venga al caso, aunque tampoco debemos convertir la sesión terapéutica en un festival de loas que impida que el cliente desarrolle su discurso. Los elogios pueden ser entregados en forma directa, destacando explícitamente aquellos recursos que el clínico genuinamente ha captado en la conversación. Por ejemplo, puede señalar: “lo que me dice lo encuentro extraordinario, refleja que usted es una persona que no se da por vencido fácilmente” o “esto que me ha contado habla muy bien de usted, me indica que en momentos difíciles sabe tomar las decisiones adecuadas”. En estos casos, el terapeuta atribuye el cambio a alguna 78 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO cualidad interna del cliente, lo que ayuda a que este sea capaz de reconocer y ponerle un nombre a sus fortalezas. El elogio también puede ser entregado en forma indirecta, simplemente resaltando partes del discurso del cliente, subrayándolo como se subrayan también las excepciones (con las que el elogio guarda obvias conexiones). Esto es más recomendable frente a clientes que se cohíben con un reconocimiento demasiado rotundo, lo que es comprensible en culturas en las que se valora la humildad o en personas que no tienen la costumbre de escuchar alabanzas sobre sí mismos. Un ejemplo lo expresa Jorge Ayala (2013) en donde describe que Insoo Kim Berg, cuando elogiaba, “usaba su cuerpo, se inclinaba hacia atrás o hacia delante, abriendo más los ojos al afirmar la expresión. Otras veces colocaba su mano en la barbilla, en silencio, dejando que la otra persona sepa que se había quedado absorta con lo que había escuchado”. El mismo Ayala, menciona que ante un comentario de su clienta en una intervención por problemas de pareja, expresó “¿Te dijiste hoy tiene que ser diferente a los otros días? ¡Wow, eso me sorprende!”. Como ven, en el elogio indirecto es uno el que se “sorprende”, o le “llama la atención” algo que ha dicho o hecho el cliente, en lugar de atribuir directamente al cliente una cualidad positiva derivada de lo que ha relatado. Incluso, se le puede simplemente pedir que dé más detalles de algo que acaba de contar y con ello ya transmite la idea de que ha dicho algo importante: “me comenta que esta mañana se atrevió a hablar a su jefe; por favor, cuénteme más acerca de eso y de cómo lo logró”. Esto demuestra la fuerte vinculación de la exploración de las excepciones con el elogio terapéutico (Figura 3-8). Un comentario común en personas que están recién sumergiéndose en la terapia sistémica breve, es establecer una similitud entre el refuerzo conductual y el elogio terapéutico, manifestando que son prácticamente sinónimos. En rigor, lo único común es que ambos, el refuerzo y el elogio, son cosas que dice uno al otro y parecen generar cambios en el segundo. Sin embargo, el refuerzo conductual tiene como función modificar una conducta por medio del control ejercido exter- Elogio Directo “¡Wow!, su capacidad de deducción habla muy bien de su inteligencia” Indirecto “Me llama la atención cómo fue capaz de llegar a esa conclusión” Figura 3-8. Elogio directo e indirecto. Apertura: técnicas iniciales 79 3 namente, como un cambio mecánico similar al perro que saluda con la pata luego de recibir reiteradamente una galleta. En cambio, el elogio terapéutico tiene como función generar un reconocimiento por parte del cliente de sus propias fortalezas y que estas le permitan enfrentar un problema a través de un control interno. En este último caso, el terapeuta solo pone de relieve algo que pertenece al cliente y es este último quien decide si lo va a usar o no en su problemática. Aunque en la práctica la experiencia puede ser similar, las diferencias epistemológicas son enormes. Para lograr descubrir las características del cliente, de su historia o de su red social que merezcan un elogio, el clínico debe estar atento durante toda la sesión a estas manifestaciones. No resulta fácil en un principio para el terapeuta focalizarse sobre los recursos de su consultante, más aún en una disciplina (la psicología) que ha enfatizado en gran parte de su desarrollo histórico los aspectos negativos de la experiencia humana, en la que los estudios de emociones negativas –como el miedo, la tristeza y la ira– superan con creces aquellos que se han enfocados en aspectos más positivos –como la alegría, el amor y la felicidad– (Salanova, 2008). Una expresión de ello es que los egresados en psicología parecen haber alcanzado cierta pericia en realizar entrevistas orientadas a la realización de un diagnóstico psicopatológico, pero muestran dificultades en desarrollar conversaciones terapéuticas. Lo cierto es que, coherente con una visión sistémica, enfocarse en los recursos del consultante no solo favorece a este último, en la medida que con ello es capaz de reconocer y poner en juego las herramientas personales que ya posee para resolver su problema, sino también parece favorecer al clínico, pues un sesgo atencional hacia lo positivo se relaciona con menor sintomatología depresiva, según estudios actuales 4. Las técnicas mencionadas de la TBCS no han estado exentas de críticas, algunas de las cuales probablemente el lector ha deducido. Se ha señalado el excesivo optimismo de sus herramientas y el apego a consideraciones conductuales y cognitivas que dejan de lado los aspectos emocionales de la experiencia del sujeto. En un intento por fortalecer los aspectos emocionales y relacionales, Lipchik (2002) enfatiza la importancia de escuchar y dar cabida a la expresión del problema, con un gran uso de la empatía para el trabajo con las emociones. Hay que recordar que muchos de estos recursos clínicos fueron desarrollados en los EE.UU., cultura caracterizada por su pragmatismo, por lo cual se requiere una mirada cultural para entender y aplicar estos instrumentos de cambio. Los estudios experimentales sobre sesgo atencional realizados por Almudena Duque, de la Universidad Complutense de Madrid, muestran que las personas depresivas tienden a focalizarse espontáneamente más en rostros que expresan emociones negativas que aquellas personas que no son depresivas (Duque y Vázquez, 2015). Una implicación alarmista de esta constatación es que nuestra hiperformación en psicopatología parece estar generando “terapeutas depresivos”, que solo se enfocan en síntomas de desórdenes y no en habilidades dignas de elogio. Por otro lado, sus estudios sobre modificación de sesgo atencional hipotetizan que cuando la persona logre enfocarse en rostros que transmiten emociones positivas, también se reducirían los síntomas depresivos y favorecería la autorregulación emocional. De comprobarse esta asociación, esta parece ser una ventaja digna de destacar para los terapeutas que optan por un enfoque centrado en la solución o narrativo en lugar de modelos patologizantes o centrados en el problema. 4 80 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO EL MENSAJE FINAL EN LA PRIMERA ENTREVISTA Otros modelos terapéuticos llaman devolución al momento en que hacen sus primeras interpretaciones o entregan al cliente el resultado de sus procesos de diagnóstico (que muchas veces incluyen psicometría); por esta razón, un mensaje estructurado en el que el terapeuta hace el esfuerzo de entregar al cliente algún tipo de discurso acerca de la dificultad que lo trae a sesión, no ocurre sino alrededor de la cuarta sesión o aún más tarde. Frente a eso, nosotros preferimos adherirnos a lo que planeta de Shazer (1996) y sus colaboradores del Centro de Terapia Breve de Milwaukee, quienes proponen que ya en una primera sesión es posible entregar a los clientes algún mensaje que les demuestre que hemos hecho el esfuerzo de comprender su historia y en el que además le indicamos los recursos con los que cuenta para enfrentar su problema, recursos que muchas veces están invisibilizados en una narrativa saturada por el problema. Además, por sentido común y empatía es bueno entregar una visión al consultante, ya que sin duda forma parte de lo que él espera de un terapeuta y de la primera sesión. Complementando la visión de la TBCS, nosotros proponemos que un mensaje final debería contener al menos tres componentes: • Resumen: hacemos una síntesis de lo que hemos entendido del cliente y lo que quiere lograr, buscando que no haya desacuerdos en esta información. Por eso, tras el resumen final, es apropiado preguntar: “¿lo que he dicho resume apropiadamente lo que usted nos ha contado hoy?”, “¿hay algo importante de lo que nos contó hoy que hayamos dejado fuera de este resumen?”, “¿hay algo importante que aún no nos ha dicho o nosotros no se lo hemos preguntado y que nos permitiría comprender mejor lo que nos ha contado hoy?”. Esta última pregunta hay que manejarla con cuidado, pues el consultante puede reconocer que hay algo más pero que aún no se siente preparado o en una relación de confianza suficiente para compartirlo en ese momento. Por eso, si el cliente reconoce que falta algo que no nos ha dicho, es importante darle un margen de libertad y señalarle: “y eso que aún no sabemos y que usted reconoce que es importante, ¿preferiría contárnoslo ahora o preferiría hacerlo más adelante?”. • Reencuadre: el cliente muchas veces quiere irse con algo a su hogar, alguna explicación o diagnóstico que le permita enmarcar su problemática aunque no entienda muy bien (en el lenguaje técnico que nosotros manejamos) lo que significa el galimatías esotérico que a veces le transmitimos. No debemos caer en la tentación, impulsados por su requerimiento explícito de un diagnóstico o “saber lo que tengo”, de transmitir una etiqueta que podría amplificar más su problema (“usted tiene depresión”) o volverlo irresoluble (“usted tiene un trastorno de personalidad”). Algunas personas que vienen tristes y decaídas, se deprimen cuando uno les dice que sufren de depresión, en una suerte de “depresión de Apertura: técnicas iniciales 81 3 segundo orden”. Por tal motivo, proponemos entregar al cliente algún tipo de reencuadre, ya sea en forma directa o metafórica, que le permita tener una visión más amplia acerca de su problema, que le suministre “información” que haga una diferencia (a la manera de Bateson) y por lo tanto que movilice al cambio. En otras palabras si le vamos a decir algo que agrave su problema o repetir lo que todo el mundo le dice sin que produzca efectos sustanciales, mejor nos mordemos la lengua y morimos envenenados en nuestra propia bilis. Más detalles acerca de las distintas posibilidades de reencuadre lo abordaremos en Reencuadres, (p. 86). • Recursos: es importante reflejarle al cliente los recursos que hemos visto en él y que podrían ser importantes a la hora de enfrentar y resolver su problema. De algún modo, el consultante está por emprender una lucha contra su problema y siempre es necesario reconocer con qué armas contamos para dar esta pelea. Probablemente, en una conversación centrada en soluciones y con un sesgo atencional por parte del terapeuta hacia lo que el cliente ha hecho bien, permitirá recopilar una serie de recursos que le podrían permitir solucionar su problema. En una conversación centrada en los déficits es probable que el clínico llegue al final de la sesión sin ningún aspecto del cliente al cual poder echar mano para empoderarlo. El terapeuta, a través del conocimiento de la historia del cliente, sus pasatiempos, la manera como enfrentó el problema, las excepciones, etc., puede obtener recursos como valentía, determinación, concentración, perseverancia, buena madre, buen padre, buen amigo, luchador, etc. Si no encontramos nada, siempre podemos recurrir a “por lo que veo cuenta con otras personas que están preocupadas por usted”, o “con su voluntad de venir a terapia, nos damos cuenta de que ahora ya no quiere que esto siga ocurriendo en su vida”. No debe creerse que un mensaje final deba ir en ese mismo orden y con una clara distinción de cada uno de los aspectos señalados. En la mayoría de las ocasiones, el mismo resumen es una oportunidad para reestructurar su discurso enfatizando algunos aspectos y omitiendo otros, ordenando la historia de una manera que le aporte un sentido distinto, incorporando sus recursos y alguna redefinición (Figura 3-9). Por último, el mensaje final debiese entregarse al final de cada sesión y terminar con alguna tarea, experiencia o experimento para que realice entre sesiones. Sobre las tareas hablaremos en Tareas terapéuticas (p. 119). Es recomendable que cualquier devolución que se entregue debe estar en correspondencia con el lenguaje del sujeto y con su visión de las cosas, ya que sin duda, alguna forma de apreciación tiene de lo que le ocurre. Esto corresponde a lo que algunos autores denominan “teoría subjetiva”. 82 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Mensaje final Resumen Reencuadre Recursos Figura 3-9. La triple R del mensaje final. Ejemplo Le dije al finalizar la sesión que le agradecía por haberme contado sus historias de abuso cuando niña y en sus relaciones de pareja, pues entendía que no eran vivencias fáciles de compartir. Cuando nos suceden hechos que no podemos comprender se nos hace aún más difícil transmitirlos a otros, y además nos dan vueltas una y otra vez en la cabeza como si hiciéramos un esfuerzo por encontrarle la lógica a algo que no la tiene. Por eso, muchas veces, con la finalidad de protegernos frente a algo que sentimos que no somos capaces de entender y resolver, hacemos cosas como las que usted me ha contado, como ocultar lo que le ocurrió, decir cosas graciosas para que nadie notara como se sentía y evitar los conflictos con otras personas, todo eso era necesario para tomar distancia hasta que se sintiera preparada para enfrentar lo que vivió. Asimismo, para que su experiencia no le ocurriera a otros, desarrolló un fuerte interés por proteger a otras personas, como a su hermana menor a quien cuidó para que no le pasara lo mismo o a los niños vulnerados a los que ayuda gracias a su profesión de trabajadora social. Ahora, al parecer usted está ya preparada para enfrentar esta experiencia y empezar a construir un futuro distinto, ha pedido una hora para hablar conmigo, se ha dado permiso para llorar y para conversar de lo que vivió, ahora al parecer esa habilidad que desarrolló para ayudar a los demás la puede utilizar para ayudarse a sí misma. F.G. Apertura: técnicas iniciales 83 3 Bibliografía Anderson; H. (1999). Conversación, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia. Buenos Aires: Amorrortu. Ayala, J. (2013). La solución llega antes que el problema: terapia breve de pareja centrada en soluciones. En F. García (Ed.). Terapia sistémica breve. Fundamentos y aplicaciones (pp. 281-304). Santiago, Chile: RIL Editores. Beyebach, M. (1999). Introducción a la terapia breve basada en soluciones. En J. Navarro Góngora, A. Fuertes y T. Ugidos [Eds.]. Intervención y Prevención en Salud Mental. Salamanca, España: Amaru. Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder. De Shazer, S. (1991). Claves para la solución en terapia breve. Barcelona: Paidós. De Shazer, S. (1999). En un origen las palabras eran magia. Barcelona: Gedisa. De Shazer, S., (1996). Pautas de terapia familiar breve: un enfoque sistémico. México: Paidós. Duque, A., & Vázquez, C. (2015). Double attention bias for positive and negative emotional faces in clinical depression: Evidence from an eye-tracking study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 46, 107-114. Haley, J. (1997). Aprender y enseñar terapia. Buenos Aires: Amorrortu. Lambert, M. (1992). Implications for outcome research for psychotherapy integration. En J. C. Norcross & M. R. Goldstein (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94–129). New York: Basic Books. Lipchik, E. (2002). Terapia centrada en la solución. Más allá de la técnica, el trabajo con las emociones y la relación terapéutica. Madrid: Amorrortú S.A. Rodríguez-Morejón, A. y Beyebach, M. (1994). 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Barcelona: Herder. 84 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica Capítulo 4 MEDIO JUEGO: TÉCNICAS CENTRALES enominamos técnicas centrales o medulares a aquellas que están orientadas directamente a intervenir sobre el problema, modificándolo. Constituyen probablemente las formas de intervención más llamativas y permiten tanto cambiar la visión que las personas tienen de su problema como la manera en que este se manifiesta. Un buen uso de estas técnicas debería posibilitar la resolución del problema y el cumplimiento de los objetivos planteados y acordados en la primera fase de la terapia. D Lo anterior no debe entenderse como si dichas técnicas centrales contuvieran los principios específicos que hacen posible el cambio, dejando en un segundo plano los otros factores desarrollados en el Capítulo 2: Las técnicas, una cuestión de postura. Evidentemente, de acuerdo al marco conceptual de este manual, nosotros no compartimos dicha idea. Creemos en cambio que, previo a la aplicación de técnicas específicas, se requiere el desarrollo de otros factores comunes, particularmente haber consolidado la alianza terapéutica. Por otra parte, esto no significa que estas técnicas no puedan emplearse desde un inicio, de hecho, una buena y oportuna redefinición, aprovechar una metáfora que el mismo cliente ofrece en su discurso, externalizar el problema que trae a terapia o prescribir una tarea, son acciones perfectamente posibles (e incluso algunas de ellas imprescindibles) desde la primera sesión. No obstante, estas técnicas se ubican en esta sección, ya que en general requieren de cierta planificación cuidadosa, particularmente desde la mira estratégica, para lo cual se hace necesario contar con una definición clara del problema. Por ello se pueden entender como maniobras centrales, pues están por lo general en el centro del proceso. A continuación se detallan estas técnicas centrales. 85 REENCUADRES Desde una postura constructivista, los significados determinan no solo lo que pensamos sino también lo que decimos o hacemos. Cade y O'Hanlon (1995) denominan reencuadre “al proceso por medio del cual el terapeuta proporciona o alienta el desarrollo de un marco o significado nuevo o alternativo para una situación, de modo directo o indirecto” (p. 128). La palabra “reencuadre” es una traducción del reframing anglosajón, un término que también se usa en la fotografía para aludir a los cambios en el color, luminosidad o contraste que se pueden hacer en una imagen. El reencuadre, por lo tanto, implica transformar la visión que la persona tiene de su problema para promover una perspectiva diferente. Cuando el reencuadre es eficaz, cambian no solo las percepciones sino también las conductas, promoviendo lo que Watzlawick y cols. (1995) denominan “cambio 2”. Para estos autores, el cambio 1 es aquel que ocurre dentro del sistema, pero que no logra modificarlo, persistiendo la dificultad. Está por lo tanto relacionado con los intentos de solución fallidos que el consultante ha realizado para resolver su dificultad y que finalmente lo que hacen es mantenerlo. Dentro de esas soluciones fallidas se cuentan sus percepciones, creencias o visiones respecto al problema, así como sus conductas o pautas relacionales que ha empleado para enfrentar el problema o sus consecuencias. Por otro lado, el cambio 2 implica la alteración y modificación del sistema, un cambio de reglas, contexto y marco de referencia (Schaefer, 2013), siendo el tipo de cambio que el cliente espera que ocurra a partir de la psicoterapia. Para algunos autores, toda intervención clínica efectiva involucra un reencuadre, por cuanto implica un cambio en los pensamientos, sentimientos o conductas relacionados a un problema; de hecho, la reestructuración del terapeuta cognitivo o la interpretación del psicoanalista, son intervenciones que permiten modificar la manera cómo el consultante ve sus dificultades y por lo tanto, son también formas de reencuadrar su experiencia. Sin embargo, existe una importante diferencia pues tanto la “reestructuración cognitiva” en la terapia cognitivo-conductual como la “interpretación” en el psicoanálisis se realizan desde un marco teórico a priori impuesto por el clínico: el pensamiento racional y la teoría psicoanalítica, respectivamente; en cambio, en el reencuadre, el marco desde donde se realiza es del propio consultante. Cade y O'Hanlon (1995) indican que es importante que el nuevo marco sea congruente con las experiencias del cliente y que a su vez introduzca una perspectiva distinta sobre las mismas. Si la congruencia no es suficiente, es probable que la intervención sea negada o rechazada por el consultante. Por ello, es necesario para el clínico conocer previamente el lenguaje, la historia, las experiencias, las aficiones, las percepciones, atribuciones e hipótesis del cliente respecto a su problema, entre otros aspectos, para que el reencuadre propuesto sea escuchado y asimilado por este. Recuérdese lo que ya se mencionó sobre el mensaje final en la primera sesión, el cual incluye un reencuadre (ver El mensaje final en la primera entrevista, p. 81). 86 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Por ejemplo, el individuo deprimido puede percibir su depresión como algo inútil, una experiencia dolorosa que existe sin una razón aparente. Esta percepción no solo incrementará su tristeza y desesperanza, también se culpará a sí mismo tanto por tener el problema, como por su falta de habilidad para controlarlo. Esta culpa, naturalmente, va a mantener o incluso intensificar el problema. Ante esto, el clínico podría reencuadrar la depresión en forma directa, manifestándole que la depresión puede ser una señal de precaución de que es necesario el cambio en algún aspecto de su vida, o en forma indirecta, describiendo la experiencia de otro individuo que enfrentó circunstancias similares. También puede decírsele que la depresión es a veces una señal de que una relación requiere redefinirse o que es necesario tomar una decisión importante. Reencuadrar una depresión como una experiencia natural cargada de posibilidades puede motivar al consultante a comenzar a pensar en hacer cambios en su vida en lugar de mantenerse atragantado por el descontento. Un reencuadre bien formulado y asimilado por el cliente puede dar paso a una prescripción que ahora será más fácil de aceptar, por compleja o absurda que parezca, permitiendo la transferencia del cambio cognitivo en sesión hacia el cambio en su experiencia de vida fuera de sesión. Como vimos en el ejemplo, el reencuadre puede ser realizado en forma directa, a través de una redefinición, o en forma indirecta, utilizando para ello las metáforas o la externalización. REDEFINICIONES La redefinición consiste en modificar la percepción que tiene una persona o su familia sobre el problema y que por lo general dificultan el cambio. Al redefinir, el terapeuta no se limita a poner en duda los significados que el cliente atribuye a una determinada situación, sino que directamente propone un encuadre alternativo; por eso, una característica esencial de las redefiniciones es que son ofrecidas directamente por el mismo terapeuta al cliente, quien puede aceptarla o no. En general no representa un problema grave si el cliente no la acepta, pues puede ser una oportunidad para consensuar una nueva visión de su problema en el que se sienta partícipe. Sin embargo, si la acepta, esto puede representar un cambio 2 en relación a cómo se había planteado su dificultad hasta ese momento, movilizándolo hacia formas más preferidas de comprensión o comportamiento, lo que sin duda implica un avance y un acortamiento de los tiempos de terapia. Como ya habíamos dicho, al ser la redefinición una nueva visión ofrecida por el mismo terapeuta, se incrementan las posibilidades de que sea aceptado si coincide con el marco de referencia del cliente, con su lenguaje y con su teoría del cambio. Esta aceptación es posible comprobarla por los medios verbales (“no lo había pensado de esa manera”) o no verbales (abriendo los ojos y asintiendo) utilizados por el cliente. Medio juego: técnicas centrales 87 4 Existen distintas formas de plantear una redefinición, nosotros las hemos clasificado en cinco: el reetiquetado, la connotación positiva, la normalización, la validación o legitimación y el argumento estratégico (Figura 4-1). En los hechos, muchas de estas redefiniciones se entremezclan, siendo difícil diferenciar si se trata de uno u otro tipo. Por eso, ofrecemos esta clasificación con fines más bien didácticos y de entrenamiento. Reetiquetado Una forma muy simple de alterar la percepción del consultante respecto a su problema, es modificando el nombre que otros o él mismo le han asignado por una nueva etiqueta menos patologizante o que genere más posibilidades de acción. Podemos mostrar varios ejemplos que pueden ilustrar esta posibilidad, acompañados de una prescripción derivada del reetiquetado: • A una adolescente que se describe a sí misma como “tímida” pues le costaba vincularse con personas que estaba recién conociendo, se le dice que nos parece más bien “precavida” en la medida que prefería primero conocer a la gente antes de establecer una conversación. Frente a esto, se le pidió que hiciera un listado de aspectos que le permitían decidir cuando ya era momento de acercarse a conversar con alguien. Figura 4-1. Tipos de redefinición. 88 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO • A un joven derivado por “cleptómano” pues tendía a llevarse para su casa objetos ajenos, sintiéndose culpable por esta conducta, se le señala que nos parecía más bien un hombre “curioso” y debido a que no se permitía la curiosidad, terminaba ocultando el objeto de su interés para que no se dieran cuenta que lo había tomado con sus manos. Se le pidió que diera rienda suelta a su curiosidad pero que primero debía pedir permiso a sus dueños para mirar, tocar y oler los objetos que le atraían. • A una mujer estigmatizada por un “trastorno de personalidad” debido a que tenía conductas impulsivas que un terapeuta anterior no había podido ayudar a modificar, se le señala que esos comportamientos demostraban más bien que era una persona “persistente”. Se le pidió a continuación que elaborara un listado de conductas que era correcto que persistieran y otras a las que había que ponerle límites. • A una mujer que había sido acusada por una educadora de párvulos como “sobreprotectora”, pues debido a una enfermedad congénita de su hija la había cuidado en exceso hasta el punto de limitar innecesariamente su autonomía, se le señaló que nos parecía más bien que había sido una madre “cuidadora” y que gracias a sus cuidados ahora su hija estaba en condiciones de hacer cosas por sí misma, invitándola a trabajar en terapia para lograr una mayor independencia de la niña. Connotación positiva La forma más conocida de redefinición es la connotación positiva, una técnica derivada del trabajo del Grupo de Milán (Selvini, Bosco, Cecchin & Prata, 1982) y que se inspira en muchos relatos terapéuticos de Milton H. Erickson. El concepto de connotación positiva se basa en la idea que todo síntoma o problema cumple una función estabilizadora en el sistema del cliente; de ese modo, al reconocer dicha contribución y atribuirle una connotación positiva, se da el primer paso hacia su disolución. Esta técnica propone una visión positiva alternativa a la visión negativa que el consultante atribuye al mismo problema. A lo que el cliente ve negro (sus pensamientos recurrentes, su dolor, su depresión, etc.), el terapeuta le muestra su lado blanco. Varios ejemplos nos permitirán ilustrar esta técnica: • A una pareja que consulta preocupada por sus frecuentes discusiones, se les señala que estos desencuentros son beneficiosos puesto que discutir también significa inconformismo y ganas de encontrar un punto de equilibrio mejor para los dos, instándolos a que continúen discutiendo pero de una forma más ordenada y constructiva. Medio juego: técnicas centrales 89 4 • A una pareja que consulta preocupada por la naturaleza de sus discusiones en las que ninguno cede, se les señala que eso demuestra que todavía se importan, pues de otro modo no se entiende el interés de convencer al otro de algo. Se les pide que mencionen qué otras formas de demostrarse que aún se importan son capaces de reconocer en su vida cotidiana. • A una mujer que manifiesta mucho malestar debido a que llegada la noche no puede conciliar el sueño, se le señala que eso demuestra más bien que tiene exceso de energía y no la alcanza a gastar durante el día. Se le sugiere hacer ejercicios aeróbicos (como andar en bicicleta) al final de su jornada. • A un joven que se ruboriza cada vez que tiene que hablar en público se le señala que el rubor sube al rostro con la finalidad de llevar oxígeno –y por lo tanto, energía– a nuestra cabeza, de modo de mantenernos más alerta para que respondamos más rápido y nos defendamos de mejor modo de la amenaza que supone equivocarnos. El problema surge porque en lugar de concentrarse en su discurso, su atención se desvía hacia el rubor, bloqueándolo y minando su desempeño. Se le sugiere aprovechar esa oleada de energía –sin intentar controlarlo– para concentrarse en lo que debe decir, utilizando para ello autoinstrucciones. Normalización Una forma de aliviar a las personas que se sienten impotentes frente a sus sensaciones, reacciones o pensamientos, es plantearles que dichas respuestas son normales o esperables, dada las circunstancias que le tocó vivir (un duelo, un acontecimiento traumático) o son producto de cambios predecibles de acuerdo a la etapa del ciclo vital del individuo, pareja o familia en la que está transitando. Para Ayala (2013), cuando normalizamos las dificultades que trae una persona le procuramos alivio y esperanza, pues le ayudamos a pensar que las cosas no son tan malas como parecen. Gradillas y Gradillas (2006) plantean que la normalización se consigue a través de una frase suavizante del clínico de que considera comprensible, natural o común su comportamiento o vivencia. Viktor Frankl (1995), tras su reclusión en el campo de concentración de Auschwitz, en la Segunda Guerra Mundial, afirmaba que las reacciones de sus compañeros (abalanzarse sobre los muertos para quedarse con sus ropas, por ejemplo) eran normales frente a una situación que era anormal. Sugerimos, sin embargo, tener cuidado que la normalización no haga sentir al cliente que se está minimizando su problema. En una ocasión, una consultante que recibimos nos refirió que antes había consultado junto a su marido a otro terapeuta, pero que lo habían dejado tras la primera sesión pues a cada dificultad que le planteaban (discusiones frecuentes, desacuerdos, desinterés sexual), él le respondía que eso era normal en una pareja cuando llevaban mucho tiempo juntos. Al finalizar la 90 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO sesión, sintieron que no los había tomado en serio y no los había ayudado a que sus problemas se redujeran. Para evitar que el cliente se sienta menospreciado, junto con señalar que lo que vive es “normal”, debemos ser capaces de reconocer el dolor y sufrimiento que provoca la persistencia del problema y ofrecer nuestro apoyo para conseguir un alivio. Por la misma razón, recomendamos normalizar las reacciones del cliente cuando ya se haya formado una relación terapéutica apropiada que facilite su asimilación. Otra sugerencia que debemos resaltar, si bien resulta de perogrullo, que no podemos normalizar conductas que son claramente perjudiciales para sí mismos o para terceros, como las autoflagelaciones, los intentos suicidas, el abuso de sustancias o la violencia conyugal, por muy frecuentes que nos parezcan esas conductas en la población o en una edad determinada. Algunas frases que se pueden emplear para normalizar son las siguientes: • “Es esperable que sienta tristeza después de la partida de su hijo a la universidad, pues estaba acostumbrada a vivir con él”. • “Usted es una persona normal, lo anormal es el abuso que vivió, eso es lo que jamás debió haber ocurrido”. • “Yo no esperaría en alguien normal una reacción distinta a la suya después de vivir un accidente”. • “No eres la única a la que le ocurre esto, son muchas las personas que tienen problemas de pareja cuando nace el primer hijo”. • “Es normal que los hijos se pongan rebeldes (o reservados, o se vistan diferentes, o salgan mucho con amigos) cuando llegan a la adolescencia”. Validación o legitimación La validación o legitimación consiste en “dar permiso” o “autorizar” a que una persona sienta, piense o haga algo que inicialmente rechaza de sí mismo. Señalarle a un padre cuyo hijo se retiró por enésima vez de una carrera universitaria que tiene “derecho” a enojarse por ello, le permite expresar sus emociones y reduce la culpa de sentir algo que quizás considere inapropiado. Si una madre primeriza piensa que su hijo recién nacido le arruinó la vida, se le puede señalar que es “legítimo” pensar eso si siente que muchos de sus planes quizás sean más difíciles de conseguir, y que eso no significa que no “ame” a su hijo. Este ejemplo ilustra una de las vertientes más positivas de esta estrategia, que consiste en permitir que la persona pueda tener emociones, creencias o conductas aparentemente contrapuestas, aliviando de esa manera los cuestionamientos que surgen por la aparente contradicción. Medio juego: técnicas centrales 91 4 Ejemplo Una señora de mediana edad acudió a terapia debido a que tenía conflictos con su madre adulta mayor cuando se la llevó a vivir con ella, debido a una enfermedad que obligaba a monitorearla constantemente. La inclusión de su madre al interior de la familia, como era de suponer, no había significado solo sumar un miembro más, sino que además había alterado las dinámicas familiares, produciendo un distanciamiento de su esposo y menor control sobre sus hijos. Esto le había hecho sentir mucha rabia hacia su madre, pero se sentía culpable por ello pues sabía que su madre había hecho todo cuando era niña para sacarla adelante y darle una vida feliz, y no era propio de una buena hija sentir esa rabia. Se le señaló que era válido sentir rabia cuando constataba que su madre había alterado la vida en el hogar, y eso no significaba que no quisiera a su madre, quien había hecho tanto por ella. Esta validación significó un alivio en la mujer, que dejó escapar un suspiro y lágrimas salieron por fin de sus ojos. FG. En fin, se puede dar permiso a una persona a llorar si así lo desea, a sentir rabia tras una ruptura injusta, a cortar una amistad que le hace daño, a dejar un trabajo demasiado estresante, entre otras vivencias que las personas cuestionan en sí mismos, pero que son perfectamente legítimas. Argumento estratégico Los argumentos estratégicos son explicaciones, reales o ficticias, que el terapeuta ofrece al problema del cliente y que por lo general permiten encuadrar una prescripción difícil de aceptar sin ese marco. A veces estas explicaciones son verdaderos sofismas, es decir, son argumentos aparentes con el que se quiere persuadir al cliente de algo falso; en otras ocasiones, son parte de una psicoeducación5, es decir, basadas en evidencia, aunque desconocida para el cliente, de modo que efectivamente logra modificar su visión original. Como técnica ha sido ampliamente utilizada por la terapia estratégica, Giorgio Nardone ha elaborado dos libros en los que muestra (a veces en forma risible) cómo estos argumentos se entremezclan en verdaderos diálogos, plagados de persuasiones, metáforas y prescripciones, para lograr generar un cambio en el problema planteado por el cliente (Nardone, 2004; Nardone & Salvini, 2006). Normalmente son entregadas como devoluciones que persiguen el fin de dar sentido a ciertas directivas, particularmente las paradójicas. En general, nosotros no usamos el concepto de psicoeducación, debido primero a su carácter normalizador pues presenta por lo general una forma correcta de conducta o experiencia, y segundo porque se formula desde la mirada de un experto. 5 92 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Algunos terapeutas han cuestionado el uso del sofisma pues no muestra todas las cartas al cliente, más bien se envuelve una tarea difícil en una explicación aparentemente racional para hacerla más aceptable aunque el terapeuta no crea en dicha explicación, lo que puede interpretarse por algunos como una manipulación. Sin embargo, manipulación es obligar al cliente a hacer algo que no quiere hacer, y en este caso, la estratagema lo lleva a cumplir con objetivos que él mismo ha planteado y que lo acerca a un modo de vida preferido. Aunque Nardone sugiere revelar la falsedad de los argumentos empleados cuando el cambio ya se ha producido, esto no es siempre necesario, pues depende de la naturaleza del argumento que se ha empleado. Algunos ejemplos de argumentos son los siguientes: • Una mujer mayor llega a terapia porque no puede evitar mantener los ojos cerrados, el terapeuta le explica que quizás ese es un mensaje del inconsciente que quiere mantenerla ciega por alguna razón desconocida. Por ello, la persuade a que por una semana actúe como si estuviera ciega de verdad, vendando su vista, colocándose lentes oscuros y caminando acompañada de un bastón, y que solo se saque esos implementos cuando termine la semana, antes de volver a la siguiente sesión, de modo de descubrir porqué el inconsciente quiere mantenerla ciega. • A una mujer que acaba de perder su matrimonio se le explica que cuando uno vive un evento difícil de comprender, como el abandono de su pareja sin una razón válida, nuestra mente piensa repetidamente en ello, aunque no lo deseemos, intentando encontrar alguna lógica o sentido en lo que ocurrió. Por esta razón, en lugar de intentar frenar esos pensamientos, algo a veces imposible, debemos más bien permitir que hagan su trabajo hasta determinar qué trozos nos faltan –y buscar esa información– o descubrir algún orden, significado o aprendizaje en lo vivido. • A una adolescente que vomitaba después de cada comida, y que era incapaz de dar una explicación lógica de por qué lo hacía, se le señala que quizás su subconsciente quería hacerla vomitar por algo y que ella, más pendiente de que su madre no la descubriera, no prestaba atención a los pensamientos que surgían al momento de expulsar la comida y que podrían entregarle la clave de por qué lo hacía. Se le prescribe que vomite adrede después de comer, y para no distraerse en planificar formas de esconderse, se le señala a la madre que le dé permiso una semana para vomitar, de manera que esos pensamientos surjan y prestarles la debida atención. • A una joven que manifestaba molestia por ruborizarse en muchas situaciones sociales, se le indica que el rubor es una señal automática del cuerpo femenino destinada a volverse más atractiva ante los ojos del varón, y que equivale al colorido de algunas plantas para atraer a las aves y facilitar la polinización. Prueba de ello es que nuestras abuelas usaban el rubor artificial como maquillaje, de modo que sus mejillas se vieran sonrojadas. Se le pide encuestar a varones en los que confiara preguntándoles si les parecía más atractiva una mujer que se ruborizaba ante su presencia o preferían aquellas que palidecían cuando los veían. Medio juego: técnicas centrales 93 4 USO DE METÁFORAS Aristóteles definió la metáfora como una serie de palabras en las que se da una comparación entre dos o más entidades que son literalmente diferentes. Además afirmó que la capacidad de generar metáforas nos descubría el poder de la mente sobre la posibilidad de las cosas. En su uso terapéutico, muchos modelos hacen uso frecuente de sus virtudes. El psicoanálisis construye su edificio teórico basado en muchas metáforas o analogías extraídas de otras ciencias como la física (energía, mecanismo, represión, etc.); el modelo cognitivo es fuente de ricas metáforas, siendo la Terapia de Aceptación y Compromiso uno de los modelos que más destacan en su uso; el modelo sistémico breve, inspirado en el trabajo de Milton H. Erickson, extiende las posibilidades de las metáforas incluyendo muchas funciones más. Tipos de metáforas Existen distintos tipos de metáforas, de las cuales destacamos las siguientes: • Analogías: son comparaciones simples entre una imagen y otra. Por ejemplo, “siento que la cabeza me va a estallar como un globo”, “no quiero seguir escondiendo la basura debajo de la alfombra”, “si solucionara mi problema sería como meter el gol del triunfo en una final”. Como se observa, muchas analogías son aportadas por el mismo consultante. En ocasiones es posible proponerle una analogía; esto último debe tomar en consideración el lenguaje y la experiencia del cliente. Por ejemplo, un cliente con estudios de informática nos dice que quiere cambiar pero “sin dejar de ser yo mismo”. Se le pregunta si eso es como actualizar el software pero sin cambiar el hardware, a lo que asiente. • Anécdotas: son historias no muy largas relacionadas directa o tangencialmente con la situación expresada por el cliente. Pueden ser sacadas de la vida personal, del cine, de un libro, etc. Dentro de ellas se encuentra una serie de historias que Milton H. Erickson denominaba “mi amigo Juan”, en el que señalaba al cliente que lo que le acababa de relatar le traía a la memoria lo que le había sucedido a su amigo Juan, tras lo cual le contaba una anécdota referente a una persona real o imaginaria. Por ejemplo, cuando una consultante nos preguntó por qué había retrocedido de una sesión a otra, le dijimos que su pregunta nos había recordado una escena de la película Batman Begins, cuando un Bruce Wayne niño cae en un foso y se fractura la pierna. Su padre bajó a rescatarlo y cuando lo llevaba en brazos a la mansión, le preguntó a su hijo: “¿sabes por qué te caíste?” y ante la mirada interrogativa del niño, el padre replicó: “para aprender a levantarte”. • Relatos: son historias más desarrolladas, que contienen sugestiones. Son metáforas más complejas, de las que Milton H. Erickson hacía mucho uso en sus procesos de inducción hipnótica. Dentro de estas se encuentran las metáforas entrelazadas propuestas por Lankton y Lankton (1986). Para su uso se requiere 94 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO mucho entrenamiento. Un ejemplo nos lo muestra Pacheco (1993) a partir de un caso relatado por los mismos Lankton: Ejemplo Hace casi seis meses, una amiga mía compró una balanza (scale) nueva, moderna, digital; estaba cansada del modelo antiguo. Quería una en la cual realmente pudiera depender y conocer cuál era su peso exacto. Esperaba que el modelo nuevo, computarizado, pudiera hacer el trabajo. Pero no hacía mucho que había adquirido la balanza casera cuando advirtió que cada vez que estaba de pie sobre ella, esta reflejaba un peso diferente, reflejando cambios en el peso más rápidamente que lo que su peso realmente podía cambiar. Era como si tuviera una torcedura (wrench) en su mecanismo. Era como si no pudiera leer lo que sucedía. Y eso era un lío, como puedes imaginar. Mi amiga estaba interesada en observar su peso, interesada en mantener un equilibrio (balance) particular dentro de una variación particular. Y cada vez que estaba sobre la balanza, obtenía resultados de los cuales no podía depender. ¡Y eso era irritante, una y otra vez! Ahora, un equilibrio apropiado es importante. ¡No necesito decírtelo! Y cuando menciono el equilibrio, un conjunto particular de asociaciones viene a la mente, ya que el equilibrio es un concepto que has pensado en forma personal. Tú sabes que el equilibrio es la forma que tu mente tiene para percatarse del desequilibrio. (Pausa) E incluso tus manos han alcanzado una posición de equilibrio, aunque levemente asimétrico. Tu mano izquierda ha descansado sobre ese lado, con su palma hacia abajo, con los dedos tocando el muslo, mientras tu mano derecha ha descansado en el otro lado con su palma hacia arriba. Y en una forma similar, una lágrima vino primero de tu ojo izquierdo, pero fue seguida después por otra lágrima de tu ojo derecho, creando así un equilibrio de tus lágrimas sobre tus mejillas. Y también sé que has estado revisando tu historia muy recientemente. E imagino que puedes recordar esa hoja que era importante mientras la creabas, mientras recordabas esas numerosas experiencias y la riqueza de asociaciones. No necesito mencionar cuáles eran esas experiencias puesto que has hecho recientemente el esfuerzo de escribirlas, pensando cada una como lo hiciste. Y yo no podía ayudar, pues me daba cuenta, mientras me mostrabas tu hoja, del interesante equilibrio de la lista de experiencias agradables en un lado de la página y la lista de esas experiencias de temor al otro lado. E incluso, aunque un grupo de experiencias fue colocado en la lista como temor, yo esperaría que al recordar esas experiencias venga a la mente cierta fuerza, ciertas lecciones valiosas que fueron aprendidas en el proceso de vivir y sobrevivir al pasar por esas experiencias de temor. Desde luego, podría mencionar algunas específicas. Podría mencionar simplemente una palabra como “aventuroso” (adventuresome) y no sé con exactitud lo que vendrá a la mente, pues quizá es uno de esos juegos a través de las flores silvestres... (Florence exhibe una amplia sonrisa momentánea), y Medio juego: técnicas centrales 95 4 ¡esa es una experiencia agradable! Así que toma un momento para memorizar ese sentimiento, empápate en él... Correcto. Y podría mencionar la “confianza” u otro amplio grupo de experiencias que probablemente vengan a tu mente. No es importante para mí conocer cuáles sean esas experiencias, aunque por cierto las encontraría agradables para conversarlas contigo alguna vez. Pero ahora, deléitate en tu recuerdo de esas experiencias, advirtiendo cuánto en realidad puedes aprender en la cercanía de desafíos inesperados y circunstancias imprevistas. Y disfruta esa confianza y flexibilidad, que es tuya en virtud de esos aprendizajes innumerables. Y hay muchas más cualidades que tu mente inconsciente valora y usa en forma automática para regular tus respuestas en centenares de transacciones cada día. Quizá aún no sepas qué está llamando conscientemente, pero hay sentimientos guardados. De modo que en realidad disfruta todos esos sentimientos, ellos son tuyos y les estás colocando nombres. Uso terapéutico de las metáforas El uso de metáforas en psicoterapia tiene una serie de ventajas: capturan la atención, resultan fáciles de recordar, facilitan la comprensión de una idea, permiten encuadrar directivas, permiten sembrar ideas entre sesiones y facilitan la externalización del problema (Figura 4-2). Capturan la atención. Cuando uno relata una anécdota, un sueño o un chiste, inmediatamente atrae la atención del cliente, lo que se vuelve más difícil si uno utiliza expresiones más rebuscadas o científicas. Esto se observa fácilmente cuando Figura 4-2. Ventajas del uso de metáforas. 96 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO uno se dedica a dictar clases, pues cuando hay que hacer una definición o una enumeración de elementos en una materia determinada, es fácil observar cómo la audiencia comienza a divagar, distraerse, iniciando conversaciones paralelas o incluso permitiéndose breves ensoñaciones. En cambio, si luego uno dice: “esto me recuerda algo que me pasó el otro día”, inmediatamente las miradas se dirigen al profesor, dejan lo que están haciendo y se disponen a escuchar atentamente la historia. Ya lo sabía Jesús de Nazareth, quien atraía la atención de su audiencia a través del uso de parábolas. Resultan fáciles de recordar. El uso de metáforas permite aumentar la posibilidad de que el cliente recuerde algunas ideas expresadas en terapia, cumpliendo una finalidad mnemotécnica, tal como señala Beyebach (1995). ¿A quién no le ha pasado que es capaz de recordar las anécdotas, las historias con las que los profesores adornan contenidos de sus clases, pero no logran recordar el contenido que pretendían ejemplificar? Del mismo modo, las metáforas fuertes usadas en sesión (es decir, aquellas que son más fáciles de recordar pues resultan significativas o emocionantes) pueden seguir recordándose fuera de sesión, y si están asociadas a un reencuadre o a una tarea, se facilita que estas sean asimiladas o cumplidas. Facilitan la comprensión de una idea. La metáfora es un vehículo para hacer más comprensible una idea que el terapeuta intenta transmitir al cliente. Ejemplo Una cliente que se quejaba de un rubor insoportable cada vez que se sentía expuesta a la evaluación de sus jefes, aprendió técnicas autoinstruccionales para controlarse y manejar las situaciones, bajando notoriamente la frecuencia e intensidad de su problema. En la sesión en que me manifestaba sus logros, me preguntó: C: ¿Pero tendré toda la vida que hablarme a mí mismo para evitar el rubor?, ¿habrá un momento que esto suceda espontáneamente? F: ¿Sabes conducir un automóvil? (ella asiente). ¿Cuánto tiempo tuviste que manejar pendiente de cada movimiento hasta que finalmente lo hiciste sin pensar en cómo lo hacías? C: Unos dos meses. F: ¿Y de qué dependió que lo lograras? C: Tuve que practicar todo ese tiempo. F: ¿Entonces qué debe suceder hasta que ya no necesites pensar para lograr controlar tu rubor, hasta que eso suceda espontáneamente? Ella asintió y me dijo, “entonces debo seguir practicando”. F.G. Medio juego: técnicas centrales 97 4 Permiten encuadrar directivas. Las metáforas nos permiten introducir ideas y nuevos significados en una forma indirecta, eludiendo la oposición del cliente cuando nos atrevemos con un consejo directo o una redefinición que no termina por cuadrar. Actúan como un caballo de Troya, pues será el propio cliente cuando, tras sus reflexiones, determine que algunos comentarios e ideas tenían sentido y podrían ser útiles para generar nuevas visiones o alternativas de solución para sus problemas. De ese modo, de un adecuado uso de la metáfora, es más fácil que el cliente acepte realizar algunas tareas o cumplir algunas directivas planteadas por el terapeuta. Ejemplo Una consultante había tenido que cambiarse de colegio al no poder enfrentar las continuas burlas de sus compañeras, que incluso habían llegado a la agresión física. En su nuevo colegio, logró hacerse algunas amigas y el mejor clima impidió que en ese contexto la molestaran. Cuando un día salía de su colegio, se encontró a boca de jarro con sus antiguas compañeras. Ella las vio y las eludió, pero un miedo intenso a volver a clases se apoderó de ella, con la idea recurrente de que la iban a estar esperando para volverla a humillar. Al escucharla, optamos por no cuestionar la veracidad de sus temores, ni hicimos de detectives privados para “descubrir” a sus provocadoras, más bien elegimos creerle pues entendimos que daba lo mismo si la seguían o no, ella pensaba que lo hacían y actuaba en consecuencia para protegerse, no yendo a clases o haciéndose acompañar a la ida y a la vuelta por su padre. El terapeuta en práctica y yo coincidimos que una posibilidad para afrontar su problema era actuar como si no la estuvieran esperando, caminar como si no la siguieran, conducirse como si no les tuviera miedo; de ese modo, si realmente la seguían, las antiguas compañeras se iban a aburrir al no cumplir su objetivo y dejarían de molestarla. El problema ahora residía en cómo persuadirla de hacer esa tarea sin que se resistiera. Para sembrar la tarea, el terapeuta preparó una serie de metáforas que iba a ir intercalando a lo largo de la sesión y que daba cuenta de cómo muchos animales para evitar ser cazados simplemente dejaban de correr. Sin embargo, la mejor metáfora surgió espontáneamente al iniciarse la sesión: T: ¿Cómo estás hoy? C: Más o menos, ¿y usted? T: ¿Yo? (dejando algunos segundos de silencio mientras sonreía). ¡Excelente! C: ¿Por qué? 98 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO T: Lo que pasa es que yo les tengo miedo a los perros, y a mí una vez me dijeron que los perros detectaban ese miedo y por eso me ladraban o me perseguían cada vez que me cruzaba con alguno, pero este fin de semana conocí a un veterinario y le pregunté si era verdad todo eso. Me respondió que no, que los perros no detectan el miedo, sino el movimiento brusco. Entonces si yo veía un perro y pasaba al lado de él, y actuaba como si no le tuviera miedo, entonces el perro no me atacaría. ¿Te diste cuenta que había un perro a la entrada del consultorio? C: Sí. T: Bien, cuando lo vi me acordé de las palabras del veterinario, entonces pasé al lado suyo como si no le temiera, y el perro ni siquiera me miró. ¡Por eso estoy feliz!... Ahora cuéntame tú, cómo ha estado tu semana. Luego de esa metáfora, la sesión transcurrió tal como se había planeado y al finalizar, la consultante aceptó realizar este experimento, en el que su padre debía vigilarla a distancia, para no exponerla a un riesgo innecesario. A la semana siguiente, ella llegó muy contenta, pues al realizar el experimento se dio cuenta que nadie la seguía, así que había vuelto a asistir normalmente a sus clases. F.G. Permiten sembrar ideas entre sesiones. Coincidente con la utilidad anterior, la siembra no solo se puede dar en el transcurso de una sesión para prescribir una tarea que de otro modo sería rechazada por el cliente. Además, la misma metáfora puede prescribirse como tarea, por ejemplo, pidiéndole pensar hasta el siguiente encuentro en una historia que se le cuenta cuando termina la sesión. Este es un recurso frecuente en la terapia estratégica y su uso está descrito en detalle por Giorgio Nardone en obras como “Miedo, pánico y fobias”. Por ejemplo, Nardone (1997) relata a sus clientes afectados por crisis de pánico la siguiente historia para que piensen en ella entre sesiones: “Una vez una hormiga le preguntó a un ciempiés: ¿podrías explicarme cómo lo haces para caminar tan bien con cien pies a la vez, dime cómo consigues controlarlos todos al mismo tiempo? El ciempiés comenzó a pensar en ello y ya no fue capaz de caminar” (pág. 110). El resultado se refleja en que muchos consultantes llegan a la siguiente sesión cuestionándose la excesiva autoconciencia y automonitoreo en el que incurren para evitar las crisis, provocando con ello el efecto contrario. Facilitan la externalización del problema. Las metáforas permiten también personificar el problema como si fuera algo externo, ayudando a generar nuevas ideas sobre cómo enfrentarlo, que no se veían cuando se hablaba del problema formando parte de la identidad del consultante. Esto refleja la estrecha vinculación que existe entre algunas formas de externalización (ver Externalización, p. 102) y el uso de la metáfora terapéutica (Rodríguez-Morejón & Beyebach, 1994a). Medio juego: técnicas centrales 99 4 Un ejemplo de esto es la siguiente metáfora, muy utilizada en intervenciones con clientes que sufren depresión: “Imagínate una gárgola en tu hombro, como las gárgolas son de piedra, esta gárgola de depresión te hunde y te dificulta moverte para realizar cualquier tipo de actividad. Además te está constantemente susurrando al oído. Los mensajes son negativos, humillantes, te culpabilizan por todo. Si te encuentras mal, la gárgola te afirma rotundamente que así te sentirás siempre. Y lo peor es que tú te crees todo lo que te susurra. En las próximas semanas, deberás aprender a identificar cuáles son estos mensajes y ser consciente que vienen de la gárgola” (Moix, 2006, p. 119). El potencial de la metáforas, principalmente su capacidad para modificar comprensiones y visiones de mundo, se entiende desde el trabajo publicado por Watzlawick (1989), quien vinculaba esta forma de lenguaje con la existencia de la mente inconciente y del cerebro no dominante, al igual que otras formas de lenguaje hipnótico. De esta manera, el cerebro no dominante y la mente inconciente son receptivos a un lenguaje caracterizado por ser metafórico, analógico, kinestésico, emocional, sintético, por mencionar algunas características, lo que está en estrecha relación con la visión global de la vida y del mundo, es decir, el marco de comprensión del sujeto. Pasos para el trabajo con metáforas Basándonos en lo que plantea Sims (2003), proponemos los siguientes pasos para trabajar las metáforas que surgen desde el discurso del cliente (Figura 4-3): • Escuchar la metáfora: el clínico tiene que estar atento a la forma cómo el cliente describe su experiencia y su problema. Se dará cuenta que utiliza constantemente metáforas para referirse a ella, algunas son “fuertes” permitiendo que sean rescatadas y trabajadas en sesión. Por ejemplo, “me siento hace tiempo como si me estuviera hundiendo en un pantano, poco a poco, tan lento que no me doy cuenta hasta que ya no me puedo mover”. • Validar la metáfora: en esta fase, el terapeuta debe remarcar, subrayar la metáfora del cliente, tal como ocurre con las excepciones. Puede decirle, por ejemplo: “es interesante observar cómo usted es capaz de describir su sensación comparándolo con hundirse en un pantano… me gustaría profundizar en ello”. • Expandir la metáfora: consiste en profundizar en la descripción metafórica de su experiencia o problema, explorando detalles, preguntas de esta índole serían: “¿Puedes caminar mientras estás en el pantano? ¿A qué velocidad, en qué di- Figura 4-3. Pasos en el trabajo con metáforas. 100 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO rección?”, “¿qué harías si salieras del pantano?”, “¿qué te impide avanzar en el pantano?”. • Jugar con las posibilidades: en esta fase, se exploran alternativas distintas que permitirán al cliente visualizar posibilidades que de otro modo estarían ocultas. “¿Quién te ayuda a que no te hundas?” “¿De qué podrías aferrarte para salir del pantano?”, “¿y si te desprendieras de algunas cosas para andar más liviano, qué es lo primero que dejarías atrás?”. • Marcar y seleccionar lo importante: esta fase se asemeja a un resumen, en el que el clínico rescata los elementos más importantes, buscando resaltar los recursos y nuevas posibilidades de acción que emergieron de la conversación sostenida alrededor de la metáfora. Un ejemplo sería: “veo que ha sido capaz de avanzar a pesar de que se siente en un pantano, ayudado por algunas personas que lo apoyan, como su mejor amigo y su hermana mayor. También rescato que uno de los mayores pesos que lo llevan a hundirse es la preocupación por su estado de salud, pero también señala que si se hace los exámenes que tiene pendiente quizás pueda dejar ese peso atrás y avanzar en forma más segura”. • Conectar con el problema: consiste en realizar preguntas y asociaciones que permitan el reencuadre de la situación problema o su afrontamiento efectivo. Preguntas de la siguiente naturaleza pueden ser formuladas: “¿a quién más podría pedirle ayuda para sostenerse mientras avanza por el pantano o para salir de él?”, “¿qué tendría que pasar para hacerse por fin esos exámenes que podrían alivianarlo de la carga al caminar por el pantano?”. Ejemplo Una consultante joven, profesional, que arrastraba hace un tiempo una angustia y desánimo marcado, además recientemente divorciada, luego de varias sesiones, y después de haber planteado metafóricamente que llevaba una carga pesada, como una rigidez, acuerda con el/la terapeuta que lo que mejor simbolizaba su padecer era como un cubo pesado, rígido, incómodo, frente a lo cual el/la terapeuta sugirió construir uno. En la siguiente sesión llegó con un cubo de madera, hecho con sus manos, el cual estaba relleno de algún material que lo hacía ser muy pesado. Se acordó posteriormente que lo llevara consigo, el mayor tiempo posible, porque algún sentido debía tener, hasta que decidiera despedirse de ese objeto. Luego de un tiempo, sin haber hablado entremedio sobre ello, comentó que había enterrado el cubo, y desde ahí andar más liviana fue más que un símbolo para ella. Efectuó cambios, como haberse ido de la casa de los padres, haber reiniciado su vida afectiva y estar orientada a ciertas metas. Este caso no solo constituye un ejemplo del uso de metáforas, sino también de una prescripción paradojal y el uso de una ordalía, las que serán explicadas más adelante. HS Medio juego: técnicas centrales 101 4 EXTERNALIZACIÓN La externalización es una práctica derivada de la terapia narrativa y que designa al proceso mediante el cual un cierto atributo o cualidad se “saca fuera” de las personas y se convierte en algo con entidad propia. Michael White (1994) sintetizó la ética tras esta práctica terapéutica con una frase que se ha hecho famosa: “la persona no es el problema, el problema es el problema”. En otras palabras, externalizar consiste básicamente en utilizar el lenguaje para convertir los problemas que afectan a las personas y a sus relaciones en entidades separadas de su identidad, modificando la forma cómo los consultantes perciben su problema y su relación con él, relación que por lo general el consultante quiere cambiar con ayuda de la terapia. Por esta razón, podemos considerarla también como una práctica que permite reencuadrar en forma indirecta el problema, pues ahora el cliente lo percibe en un nuevo marco de significado, fuera de su identidad. La externalización nos permite también adoptar una distancia crítica respecto al problema, además de estimular la creatividad al momento de diseñar acciones para afrontarlo (Figura 4-4). La particularidad de esta práctica es que a medida que los consultantes externalizan los problemas, internalizan su posición frente a ellos, sintiéndose agentes de su propia conducta. Los clientes asumen entonces la responsabilidad de movilizarse para enfrentar el problema, sin culpabilizarse por ello, de modo que pueden generar nuevas acciones que reduzcan la influencia negativa que el problema está representando para sus vidas. Una vez realizada la externalización, el terapeuta puede retomar el foco sobre las soluciones investigando en qué ocasiones la persona, pareja o familia ha derrotado al problema. Por ejemplo, el terapeuta puede preguntar “¿cómo reaccionas cuando la culpa se entromete de nuevo en la relación con tu Externalización Figura 4-4. Proceso de externalización. 102 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO esposa?”, y luego “¿cuándo fue la última vez que lograste que la culpa no afectara tus relaciones?”, “¿cómo te las arreglaste en ese entonces?”. Nosotros no consideramos la externalización como una técnica aunque muchos terapeutas la utilizan como tal. White señala que es más bien una práctica, que además está sustentada en una ética, en una forma de ver a los seres humanos, a sus problemas y a su identidad. Latorre (2013) plantea que al preguntar “¿qué esperanzas crees que tiene la angustia en la relación con tu hermano?”, no estamos poniendo en práctica una técnica ni un truco terapéutico para lograr un objetivo determinado; esta pregunta se fundamenta más bien en la creencia de que las personas no somos los problemas, más bien tenemos con ellos una relación. Las conversaciones externalizantes logran compensar la tendencia tradicional de la psicoterapia y la psiquiatría que ubica a los problemas dentro de las personas, haciéndolas parte de su identidad. El lenguaje tradicional utiliza términos asociados a “rasgos de personalidad”, como timidez, inseguridad, dependencia o agresividad, para describir estados internos que suponen estables e inmodificables, “eres tímido, por eso no puedes hablarle a un desconocido” se transforma en una explicación habitual en este contexto de significados. Un uso extremo de esta tendencia se encuentra en la nomenclatura psicopatológica, que confunde —en el lenguaje— a la persona y su problema en una sola entidad. El uso de expresiones como “eres depresivo”, “tienes un trastorno de personalidad” y “su hijo es hiperactivo”, más bien profundiza los problemas y obstaculiza los cambios, de una manera que a veces cuesta trabajo revertir. De ese modo, la externalización puede ser útil en situaciones en las que la persona se describe a sí mismo y a sus dificultades utilizando un lenguaje internalizante o psicopatológico, que el terapeuta debe identificar y externalizar. Formas de externalizar un problema Para externalizar el problema, el terapeuta puede optar por una gama de alternativas, desde hablar con los mismos términos utilizados por el consultante hasta bautizar el problema con el nombre de un personaje infantil (Figura 4-5). Veamos a continuación algunas de estas alternativas: • Externalizar el propio lenguaje del cliente: a diferencia de la técnica del reetiquetado, en el que se cambia una palabra por otra, en la externalización se acepta esta etiqueta pero se habla de ella como una entidad separada de la persona. Así, si el cliente señala “soy depresivo”, se le pregunta “desde cuándo esta depresión llegó a su vida”; si dice “siento vergüenza”, se le pregunta “qué ha hecho usted para seguir con su vida sin permitir que la vergüenza lo limite”. Como estrategia resulta probablemente menos extraña antes los ojos del cliente, pero a su vez puede no notar la diferencia en el lenguaje y seguir refiriéndose a sí mismo como si fuera el problema. Medio juego: técnicas centrales 103 4 EL LENGUAJE UNA METÁFORA BAUTIZAR EL PROBLEMA PERSONIFICAR Temor Figura 4-5. Formas de externalizar un problema. • Emplear una metáfora del cliente: Tarragona (2013) señala un buen ejemplo de esto: “hace poco un joven me decía que el perfeccionismo era como un carcelero que constantemente lo estaba vigilando. Eso es muy diferente que pensar en este muchacho como ‘un perfeccionista’, ya que poner al perfeccionismo afuera nos permitió hablar de muchas maneras diferentes sobre él: cuándo apareció en su vida, si era un carcelero gracioso, como de caricatura, o si daba miedo, qué lo mantenía al acecho, qué lo distraía o alejaba, qué lo alimentaba, qué lugar pensaba el cliente que el perfeccionismo debería de tener en su vida, etc.”. • Bautizar el problema: otra opción es otorgarle al problema un nombre alternativo que tenga significado para el cliente y que aluda a su naturaleza externa y separada de la identidad. Por ejemplo, para referirse a la encopresis, Michel White utilizó nombres tales como: “la caca taimada”, “la popó”, “la caca traicionera”, entre otros. Estos nombres tienen el objetivo de plasmar en palabras simples las características particulares del problema (Payne, 2002), dándole identidad cada vez más vívida. • Personificar el problema: consiste en otorgarle al problema el nombre y cualidades de un personaje reconocible para la persona. Es un medio especialmente útil en el trabajo con niños, quienes con mucha probabilidad utilicen el nombre de algún personaje favorito o despreciado que han conocido en sus juegos o en la televisión. 104 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Ejemplo Un niño de 6 años derivado por comportamiento impulsivo y agresivo en la escuela, invitado a asociar su problema a algún personaje conocido, denominó “Mojo Jojo” (archienemigo de las chicas superpoderosas) a este comportamiento. C: Mojo Jojo, cuando aparece, me hace correr por la sala molestando a mis compañeros, y cuando la profesora me reta él se va dejándome solo y riéndose de mí. T: Pero tú mamá me contó que la profesora te había felicitado pues esta última semana al parecer Mojo Jojo no se ha presentado. C: Sí, lo que pasa es que con el juego del otro día (se usó la bandeja de arena para representar a los personajes), me di cuenta que puedo hacer tonto a Mojo Jojo. Entonces cuando aparece lo estoy esperando con una broma y me río yo de él. F.G. Externalización en los niños Como vemos, la capacidad para personificar permite establecer una relación lúdica y hasta jocosa entre una persona y su problema. Atribuir al problema el nombre y características de un personaje infantil conocido (u otro nombre de fantasía), se realiza con suma facilidad si estamos trabajando con un niño, pues ellos en forma natural personifican sus problemas y los tratan en forma externalizada, lo que se puede observar en sus juegos y dibujos animados favoritos. En estos casos, la externalización permite: • Que tanto el niño como la familia actúen frente al problema como algo separado de la persona. • Que todos se involucren en la tarea de vencer el problema. • Que el niño sea liberado de la culpa y la vergüenza. Por el contrario, internalizar el problema es asumir que este forma parte de la identidad del niño (“soy desordenado”, “soy hiperactivo”, “soy torpe”) y, por lo tanto, atacar el problema es atacarlo también a él. No es infrecuente que la oposición de un niño a colaborar en terapia se deba a que se siente atacado, señalado como responsable de todos los males de la familia. De igual modo, la negativa de los padres a participar puede deberse a que se sienten ofendidos cuando se les trata de padres “sobreprotectores”, “descuidados”, “negligentes” o “autoritarios”, en lugar de invitarlos a colaborar como expertos en la vida de su hijo y principales influencias positivas en su desarrollo. Es el equipo terapéutico completo, que incluye al niño, sus padres y terapeuta, quienes deben ingeniar estrategias para derrotar al problema que los está afectando. Medio juego: técnicas centrales 105 4 La personificación del problema tiene un efecto liberador para el niño, quien además aprovecha sus recursos lúdicos y su imaginación para desarrollar una postura activa de afrontamiento del problema. El acto de liberar a un niño de algo que hasta el momento pertenecía a su propia naturaleza y de lo cual no podría liberarse, usando para ello la externalización, es como extraer el tumor que sentencia la vida de una persona que “tiene cáncer”. Algunas personas consideran que la externalización otorga al niño la posibilidad de evadir su responsabilidad. Sin embargo, ¿cómo podemos pedirle a un niño que elimine su problema si el problema es él?, ¿cómo podemos esperar que luche activamente contra el problema si no nos hemos preocupado de reconocer que tiene suficientes armas para enfrentar esta lucha? Por lo tanto, de manera contraria a lo que se pudiera imaginar, la externalización entrega un escenario ideal para que el niño, luego de ser liberado de la vergüenza y la culpa, decida responsablemente la manera de relacionarse con el problema. De ese modo, a la vez que se externaliza el problema, se internalizan los recursos del niño para plantarle cara a su problema, de modo que poco a poco vaya desarrollando su agencia personal (Figura 4-6). Proceso de externalización Una pauta para entrenarse en el desarrollo de una conversación externalizante, podría seguir los siguientes pasos: No puedo seguir huyendo El mie doue me persig Lucharétí contra Esto se acabó cobarde te he derrotado Figura 4-6. La externalización del miedo en un niño. 106 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO • Externalización del problema: “háblame de esta depresión que ha llegado a interferir tu vida”. • Rastrear la historia del problema: “¿cuándo notaste que apareció la depresión en tu vida?, ¿en qué eventos ha estado involucrada? ¿en qué situaciones has podido resistirte a su influencia?”. • Explorar los efectos del problema en la vida cotidiana: “¿cómo afecta esta depresión tu vida de pareja/laboral/familiar/social? ¿qué área de tu vida ha logrado protegerse de su influencia?”. • Evaluar los efectos que ha alcanzado el problema: “¿qué significa para ti esta depresión y qué significas tú para ella?”. • Justificación de la evaluación: “¿por qué cree usted que su depresión ha afectado especialmente esta área? ¿y por qué razón esta otra área ha logrado resistirse a su influencia?”. Las preguntas de influencia relativa Las preguntas de influencia relativa son una forma de indagar sobre el problema externalizado, explorando por un lado la influencia que el problema ha tenido en la vida del consultante, algo común en muchas entrevistas, y por otro lado explorando la influencia que el consultante ha tenido en la vida del problema, preguntas que se salen de lo ordinario y que permiten visualizar otros aspectos del problema que probablemente hasta entonces no se habían conversado. Ejemplos de preguntas que indagan la influencia del problema en la vida de la persona podrían ser: • ¿Qué te obliga a hacer esa rabia cuando aparece? • ¿Y esa tristeza, qué está tratando de decirte? • Desde que Mickey (el mal comportamiento del niño) llegó al hogar, ¿cómo se las ha arreglado para interferir en la vida familia? • Cuando las discusiones se instalan entre medio, ¿cómo se las arregla para estropearles el día? Ejemplos de preguntas que indagan la influencia de la persona en la vida del problema podrían ser: • ¿Qué haces tú para darle de comer al miedo y hacerlo cada vez más fuerte? • ¿Qué áreas de tu vida no han sido afectadas por la depresión?, ¿cómo te las has arreglado para que la depresión no afecte esa área de tu vida? • Veo que a medida que le vas perdiendo el miedo al fantasma de la oscuridad, el fantasma se hace más débil y no aparece, ¿qué has hecho para perderle el miedo?, ¿qué otras cosas puedes hacer? Medio juego: técnicas centrales 107 4 Todas esas preguntas permiten deconstruir el problema para luego reconstruir una relación distinta entre la persona y aquello que le aqueja. A continuación hablaremos de la deconstrucción. DECONSTRUCCIÓN Michael White propuso que el proceso de deconstrucción, planteado anteriormente por el filósofo postestructuralista francés Jacques Derrida (1973: 1976: 1978), podía ser útil para reconstruir narrativas dañadas por discursos dominantes que imponían ciertas “verdades” restrictivas a las personas. Para Rodríguez-Morejón y Beyebach (1994b), deconstruir es rastrear los significados que las personas atribuyen al problema (su origen, por qué se mantiene, quién está involucrado, cómo puede resolverse), lo que supone en principio aceptar como válido el relato dominante o marco de referencia que ellos nos proponen, pero a partir de esa aceptación, y junto al consultante (más que “contra él”), desafiar los supuestos sobre los cuales este problema fue construido. El terapeuta entonces no se opone a los clientes ni intenta convencerles de nada, sino que plantea interrogantes desde dentro del propio encuadre de sus interlocutores. El lenguaje de la deconstrucción es fundamentalmente interrogativo y reflexivo, aunque las preguntas no se plantean desde una posición de experto, sino a partir de la ignorancia o del desconocimiento, desde una posición de auténtica curiosidad por conocer cómo la persona fue armando una historia que ha terminado por totalizarlo. La deconstrucción, más que una técnica, es una práctica que invita a consultante y terapeuta a ir más allá de estos discursos, intentando desarmarlos de modo de reconstruir luego una narrativa que dé cuenta de la vida preferida de los clientes, es decir, de la vida que a ellos les gustaría vivir. Probablemente donde este fin encuentra su mejor expresión es a través de la externalización del problema, una práctica desarrollada por el mismo White. Según Pierre Bourdieu (2001), la deconstrucción permite subvertir realidades y prácticas que se dan por descontadas y que ocultan prejuicios, como la supremacía del hombre sobre la mujer, la importancia de la delgadez en el autoconcepto o la patologización de ciertos comportamientos, entre otras construcciones. Michael White (1994) agrega que cuando las prácticas de poder subyacentes a esas “verdades” quedan desenmascaradas, las personas pueden asumir una posición respecto de ellas y contrarrestar su influencia. Preguntas de deconstrucción En las preguntas de deconstrucción se invita a deconstruir (y por lo tanto a conversar, discutir y cuestionar) aquellos discursos que sostienen una construcción social. Por ejemplo, se puede invitar a dialogar sobre el rol pasivo de la mujer en relación a la violencia de género, discurso que se sustenta en una cultura patriar108 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO cal, en medios de comunicación social que imponen un rol sumiso de la mujer frente a su pareja sexual y en una educación familiar que genera una demarcación rígida de roles sexuales, entre otras formas de influencia. Para el terapeuta formado en la terapia racional-emotiva o cognitiva, este procedimiento puede resultar equivalente a sus propias prácticas, ya que el diálogo socrático lleva inevitablemente a la reestructuración cognitiva producto del debatir y el discriminar que promueven una mayor racionalidad en los juicios y por tanto aportan a construir una nueva filosofía de vida. A nuestro juicio la diferencia estriba en el menor acento en la racionalidad, también en el alejamiento de la perspectiva individualizadora de los modelos cognitivos, ya que aquí hay un fondo social, y en el hecho de que la deconstrucción lleva consigo la metáfora narrativa y la tensionalidad intrínseca que todo discurso y narrativa tiene. En la deconstrucción se trabaja desde los vacíos que toda realidad lingüística posee, un texto siempre en evolución, que sufre inevitablemente transformaciones por el proceso hermenéutico que supone el diálogo y no desde la unidireccionalidad de un terapeuta. Tal vez la diferencia entre dos verbos pueda ayudar: mientras que en la terapia cognitiva se cuestiona, en terapia postestructuralista se indaga. Preguntas que pueden ayudar en este proceso pueden ser: • ¿De dónde viene la idea de que un hombre es “fuerte, competitivo y racional”, en cambio la mujer es “débil, cooperadora y emocional”? • ¿Cómo llegaste a creer en la idea de que las mujeres tienen que cumplir más roles que un hombre o que pueden hacer muchas cosas a la vez? • ¿Qué ideas contribuyen a que el concepto de “sexo débil” tome fuerza? • ¿De qué manera los medios de comunicación, como los programas de televisión o la publicidad, ayudan a transmitir la idea de que la mujer debe dedicarse a las tareas del hogar y el hombre a proveer económicamente? • ¿Cómo lo hicieron en tu familia para hacerte creer que debes obedecer en todo a tu pareja? • ¿Te gustan estas ideas, estás de acuerdo? ¿Estás de acuerdo con llevar esa vida? • ¿Cuáles de estas ideas ayudan a tu relación contigo mismo o con los demás, cuales la entorpecen o van en contra? • ¿Cómo sería tu vida sin estas ideas? ¿Te gustaría que tu vida fuera distinta? ¿Cómo te gustaría que fueran las cosas? USO DE MEDIOS LITERARIOS O CREATIVOS Dentro de las intervenciones narrativas, frecuentemente se hace uso de medios literarios o creativos como formas de presentar, conversar o transformar narrativas Medio juego: técnicas centrales 109 4 personales acerca del problema. Para ello se utilizan cartas, cuentos, diarios de vida, poesía, etc., los que se usan habitualmente en el trabajo con adultos. En el caso de la terapia con niños, se propone además otros medios que aumentan más las posibilidades de trabajo terapéutico: el uso del dibujo, la historieta o comic, una representación de títeres, etcétera. Quizás el medio más conocido y extendido es el uso de cartas terapéuticas. David Epston (1994), por ejemplo, tras cada sesión, enviaba a sus consultantes una carta en la que resumía lo que se había conversado y además incluía observaciones y reflexiones sobre el consultante y su problema. Esta práctica la hemos utilizado también nosotros con algunos consultantes, cuando creemos que lo conversado en sesión debe ser documentado y resaltado de alguna forma, como lo muestra el ejemplo siguiente. Ejemplo Tras finalizar la primera sesión con Camila, en la que desarrollamos una intensa y emotiva conversación sobre situaciones de abuso que había experimentado en su infancia y las acciones que había efectuado para seguir adelante con su vida a pesar de lo vivido, le escribí la siguiente carta que me permitió resumir lo que habíamos transado durante este encuentro inicial: “Estimada Camila, espero te encuentres bien. Para mí fue importante hablar contigo, pues me permitió conocer a alguien que ha dado una lucha importante por salir adelante a pesar de haber vivido hechos tan dolorosos, una persona que ha convertido ese dolor en una motivación para ayudar y proteger a personas cercanas como tu hermana y tu hijo, e incluso a personas que no son de tu familia, como los niños que ayudas en tu trabajo. Y pienso que quizás esas mismas herramientas que te han permitido ayudar a los demás, hoy puedes usarlas para ayudarte a ti misma. Veo que por mucho tiempo evitaste enfrentar estos temas al no saber cómo hacerlo y qué hacer con esas vivencias y esos pensamientos; hoy quizás tampoco lo sabes, pero te ves a ti misma lo suficientemente fuerte para enfrentarlos de una buena vez e impedir que sigan afectando tu vida, tal como has hecho hoy en sesión permitiendo que fluyan las lágrimas, los recuerdos y las conversaciones. Espero de corazón poder ser un apoyo para ti en este proceso”. F.G. Dentro de los medios literarios y creativos que podemos usar en terapia se encuentran los siguientes: • Cartas de despedida/bienvenida: se redacta una carta en la que se despide el problema, incluso agradeciendo lo que pudo ser útil de su influencia, y a su vez se redacta una carta de bienvenida a la nueva identidad, ya sin el problema. 110 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO • Carta para no ser enviada/entregada: la carta está dirigida a alguna persona con la que se tienen temas pendientes, que puede ser alguien importante que falleció, un exnovio/a o un abusador al que no se le ha expresado todo lo que la persona desea decirle, entre otras personas. Se le dice al consultante que la redacte sin restricciones, pues su fin no es que la otra persona la lea, sino más bien organizar las ideas pendientes. • Autobiografía y diarios de vida: se solicita a los consultantes que pongan por escrito su propia historia, esto puede ser utilizando videos, cintas de audio, cartas personales, versos, etc. Se recalca que deben expresar una historia de “éxitos y obstáculos” y no solo un “cuento triste” y puede tratarse de su historia hasta el día de hoy (autobiografía) o su historia una vez iniciada la terapia para dar cuenta de sus cambios y su relación con el problema (diario de vida). Estos relatos permiten organizar la narrativa del problema, de la identidad y del proceso de cambio. • Collage: se le entregan a la persona revistas variadas desde las cuales puede sacar recortes y pegar en una hoja en blanco. En estos collage puede representar su identidad, su relación con el problema o su proceso de cambio. • Caja de arena: útil para el trabajo narrativo con niños, es una caja de madera y cartón que contiene arena (de ahí su nombre) en la que pueden colocarse juguetes que representan para el niño distintas personas de su ambiente social, así como la personificación del problema y de sus recursos, a los que hace moverse, interactuar, aliarse y finalmente le permite idear estrategias para enfrentar y vencer el problema. • Títeres: los títeres son otro recurso que se puede utilizar con los niños. De ese modo, el terapeuta, el niño y la familia que lo acompaña pueden representar distintos roles e incluso rotarse. Estos roles tienen relación con los distintos aspectos del problema, sus recursos, los personajes infantiles con los que se identifica, etcétera. • Dibujos e historietas: hacer dibujos que representen la relación de la persona con su problema, es un medio fácilmente asimilable por los niños, que hacen trazos espontáneamente. Se pueden elaborar verdaderas historieta en forma de comic, que representen la evaluación que el niño observa en su relación con el problema, como se representa en la Figura 4-7. USO DEL LENGUAJE PERSUASIVO El uso del lenguaje persuasivo no está solo reservado para la práctica de la hipnosis formal, sino también como herramienta comunicacional en terapia breve. Gran parte de la contribución de Milton H. Erickson a la práctica de la psicoterapia en general, fueron los medios lingüísticos que empleaba para inducir a sus clientes un Medio juego: técnicas centrales 111 4 Figura 4-7. Caricatura infantil sobre la lucha contra el problema. estado de trance, y que luego incorporó como formas de conversación terapéutica habitual, aun sin trance formal. En este apartado vale la pena hacer una aclaración. La herramienta fundamental de la psicoterapia es el lenguaje, temática que no está exenta de consideraciones epistemológicas. Para la tradición de la filosofía del lenguaje ideal, los conceptos y palabras van en directa correspondencia con los objetos del mundo. No obstante, cuando hace su irrupción la filosofía del lenguaje ordinario o la pragmática del lenguaje, se entiende este como constructor de realidad, ya que el sentido viene del uso que se hace precisamente del lenguaje al interior de una comunidad. Desde la teoría de los actos de habla (Austin, 1981) se hace la distinción entre el lenguaje constatativo y el lenguaje performativo, este último muy ligado a la experiencia y correspondiendo a una forma de acción. Hablar es un hacer que modifica sustancialmente la experiencia. Por lo tanto, la psicoterapia es ejercer una acción por medio del lenguaje frente a la cual se puede asumir una posición deliberada, directiva, encaminada a un fin, en cuyo caso el lenguaje adquiere una connotación persuasiva, lo que está fundamentalmente representado por la tradición ericksoniana y lo que es casi lo mismo, la tradición de la terapia estratégica breve. En esta sección se quiere enfatizar precisamente esta acepción directiva en el uso del lenguaje, o de modo congruente con el trabajo de Erickson, la acepción centrada en la utilización activa. El uso del lenguaje no se reduce al modo persuasivo, ya que las miradas centradas en la colaboración lo conciben de un modo diferente para generar el cambio. 112 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Enfoque ericksoniano El enfoque desarrollado por Milton H. Erickson fue revolucionario, ya que el aprendizaje logrado con el uso de la hipnosis permitió redefinir algunos principios por medio de los cuales se desarrollaba la práctica de la psicoterapia, viniendo a subvertir el rol del terapeuta, del consultante, el proceso terapéutico y la práctica concreta. Sin el ánimo de alargarnos demasiado en este punto, es necesario señalar que el principio rector del trabajo de Erickson, según lo explicaron e hicieron más comprensible otros autores posteriores, es la “utilización”, la cual consiste en usar todo lo que el sujeto trae a la terapia, del mismo modo como se usa todo lo que el sujeto trae para generar un trance. La idea es usar el marco de referencia del sujeto, sus motivaciones, su lenguaje, sus conductas, sus problemas, de tal modo que el sujeto pueda ser influenciado y pueda generar respuestas. Esto le da a la terapia ericksoniana un carácter directivo y orientado a influir en la experiencia del sujeto. Por esta razón es que se afirma que la terapia estratégica es hija de Erickson (Schaefer, 2013). Por otra parte, la psicoterapia ericksoniana asume que los sujetos cuentan con los recursos necesarios, los que de algún modo no están disponibles para enfrentar la situación problemática, siendo responsable de ello los marcos limitantes del propio sujeto. Se trata de desarrollar o transferir dichos recursos al contexto problema para generar un cambio efectivo. El lenguaje entonces no está al servicio de un insight sino para generar un cambio conductual y/o perceptual. En ese sentido hay sutilezas en el uso del lenguaje que propician el destrabar pautas disfuncionales, ya que desde la práctica de Erickson era fundamental movilizar al sujeto hacia el logro de una meta ligada con el desarrollo. Desde esta concepción de la terapia se entiende el uso de un lenguaje orientado a influir. Sin duda para algunos, la connotación manipulativa de esta práctica puede resultar incómoda, pero en este manual nos alejamos de dicha discusión, sabiendo que hay buenos argumentos a favor y en contra, para lo cual recomendamos la literatura desarrollada por el MRI para defender dicha práctica psicoterapéutica. Tipos de lenguaje persuasivo Algunas tipos de lenguaje persuasivo son los siguientes: Lenguaje indirecto. La hipnoterapia y psicoterapia ericksoniana se caracterizan por ser indirectas, es decir, se utilizan medios que no enfrentan directamente el problema, más bien optan por la lateralidad ya que esta permite que las instancias defensivas o resistentes no se activen simplemente porque están sobre aprendidas o sobre utilizadas. Probablemente esto se explica por la natural resistencia de las personas a ser dirigidas. Es así que el lenguaje indirecto resulta recomendable en la inducción del estado de trance, más aún cuando se observa una resistencia a entrar en ese estado. El lenguaje indirecto facilita la co-creación de un contexto que posibilita el cambio experiencial. Medio juego: técnicas centrales 113 4 El lenguaje condicional y el presuposicional pueden ser entendidos desde una posición y lenguaje indirectos. Lenguaje condicional o subjuntivo. El lenguaje condicional usa un tiempo verbal en subjuntivo. En lugar de preguntar “qué sientes” se pregunta “qué sentirías”; en lugar de “qué dice ella”, “que diría ella”. Es útil pues pone al cliente frente a una situación hipotética, pero de la que no se está asegurando que ocurrirá. Por ejemplo, sugerimos que cuando se hable con el cliente de recaídas, esta conversación debiese usar un tiempo verbal subjuntivo: “qué harías si una mañana te despertaras y te volvieras a sentir triste sin motivo”. También se usa para hablar en tiempo presente de una persona ya fallecida o que no se encuentra disponible, así se acepta la realidad de su ausencia, pero se incorpora su voz y presencia dentro de la conversación terapéutica: “¿qué te diría ella si viera que pudiste hacerte cargo de su hijo, tal como te lo pidió?”. Este recurso lingüístico es permisivo, es decir, otorga la posibilidad de variaciones contextuales y en el curso de la experiencia, facilitando la flexibilidad perceptual y la capacidad constructiva del diálogo, además moviliza recursos y debilita los marcos de referencia rígidos. Lenguaje presuposicional o implicativo. Se plantea una afirmación como si fuese cierto, o suponiendo que lo es. Por ejemplo, se le puede preguntar al cliente: “nómbrame los cambios positivos en tu problema que ocurrieron en esta semana”, con lo que se está presuponiendo que esos cambios ocurrieron y que el cliente los puede nombrar. Otro ejemplo sería preguntar: “si volvieras a sentirte mal durante la próxima semana (lenguaje subjuntivo), ¿cómo vas a salir de eso? (lenguaje presuposicional)”; como ven, en este caso se está siendo condicional en la recaída y presuposicional en que sabrá salir de eso. El lenguaje presuposicional funciona desde la lógica de los supuestos, y puede ser perfectamente comprendido desde el concepto de “ilusión de alternativas”, ya que la estructura de la pregunta o de la afirmación establece un supuesto que cubre las posibilidades. Esto se entiende mucho mejor desde el uso del lenguaje hipnótico. Ejemplo En una instancia de entrenamiento de terapeutas con una voluntaria, quien se quejaba de la existencia de una incómoda migraña, se efectuó una inducción de trance con la finalidad de lograr la suficiente capacidad disociativa para producir luego analgesia. La conversación se inició preguntando acerca del modo cómo ella creía que podía darse cuenta que estaba en un momento especial o en un trance hipnótico, el que probablemente ha tenido ya en varias oportunidades, sin que probablemente sea necesario que alguien se lo diga (condicionalidad). La alumna contestó que se daría cuenta a través de señales físicas, en los brazos y en las piernas, y que probablemente se iría de este lugar. 114 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Comencé un relato que señalaba la capacidad del cuerpo y la mente para generar esos estados de trance sin que la persona necesariamente lo quiera y sin importar cómo, lo que implicaba agradables sensaciones (lenguaje presuposicional), ya que el cuerpo sabe cómo regularse, cuando dormir, cuando no, cuando comer, cuando no, lo que con seguridad ocurre cada día. A veces sin darse cuenta las molestias se van, a veces dándose cuenta, como le pasa también a otras personas (indirección). Posteriormente, de modo indirecto, narré lo que le sucede a las personas cuando están en contacto con el agua fría de los ríos y lagos o con las aguas termales (usé el marco de referencia de la alumna ya que es sureña, zona de aguas termales y lagos de aguas muy heladas), el modo cómo lo siente el cuerpo, cómo van desapareciendo otras sensaciones y el modo cómo la mente se distancia cómodamente del cuerpo, todo a través de preguntas que intentan evocar la experiencia disponible en sus aprendizajes. Como resultado de este trabajo, la migraña desapareció. Este ejemplo también muestra el enfoque ericksoniano, ya que se moviliza por medio de la hipnosis los recursos experienciales necesarios para hacer frente al problema. H.S. Técnicas de lenguaje hipnótico Algunas técnicas específicas derivadas de la hipnoterapia ericksoniana que se pueden usar para hacer más potente cualquier reencuadre o devolución son las siguientes (Pacheco, 2002): Verdades obvias (perogrullada). Son comentarios respecto de comportamientos y experiencias que el cliente no puede negar o rechazar. Permiten la evocación de experiencias y asociaciones. Algunos ejemplos derivados de la hipnosis: • Muchas veces nos hemos ido mentalmente del lugar en el que estamos (facilita la absorción interna y la disociación). • Cuando dio sus primeros pasos era algo difícil, sin embargo, aprendió a caminar sin darse cuenta (apunta a aprendizajes tempranos). • Cuando estamos concentrados, podemos dejar de escuchar los ruidos del ambiente (promueve la alucinación negativa). • Todos podemos olvidar algo y recordarlo de pronto sin saber cómo lo hicimos (hipermnesia). • Cuando algo nos interesa, el tiempo puede pasar rápido o muy lentamente (promueve la distorsión de tiempo). Medio juego: técnicas centrales 115 4 En la práctica sin hipnosis formal, puede resultar útil usar algunas verdades evidentes en la experiencia del sujeto, que pueden preparar el camino para entregar algún mensaje nuevo que incorpore alguna diferencia relevante. Esto se hace más evidente con lo que sigue. Dirección positiva (yes set). Consiste en generar una dirección de aceptación comentando o entregando frases que el cliente aceptará inevitablemente. Sin duda, es preciso situarse en el marco de referencia del cliente y de ese modo facilitar su aceptación. Uno de los ejemplos más mencionados en la literatura es el uso de experiencias tempranas que hacía Erickson. Ejemplo La dirección positiva como forma de lenguaje persuasivo en hipnoterapia se puede observar en el siguiente ejemplo: “…Probablemente Ud. olvidó todo lo que implicó aprender a caminar, lo difícil que fue… Ud. necesitó contar al menos inicialmente con un punto de apoyo, un mueble, una mano afectuosa… Probablemente no recuerda cómo se fueron coordinando sus distintos y numerosos músculos, cómo estos además, se coordinaban con sus oídos y sus ojos, aparecían nuevas sensaciones. Sencillamente Ud. vivió la experiencia, aceptó el miedo y la incertidumbre como parte de ese aprendizaje…Ud. se fue dejando llevar, no supo cómo empezó a caminar, cómo el tiempo pasaba sin darse cuenta. Solo necesitó confiar en quienes lo acompañaban, algo en Ud. se fue haciendo cargo de todo…hasta que llegó un día que caminó completamente por sí solo…”. Este ejemplo muestra la indirección del relato ya que en ningún momento se pide que haga esto o aquello, y al mismo tiempo, es un lenguaje que va implicando el valor de la confianza lo que sin duda influye en el vínculo terapéutico. HS Este tipo de práctica lingüística puede resultar muy útil para efectuar algo que también forma parte de las intervenciones ericksonianas: la siembra. La siembra proviene de la inducción de trance y corresponde a afirmaciones, comentarios, énfasis, metáforas, ejemplos, etc. que van asentando ideas y percepciones nuevas, las cuales van a ser utilizadas más adelante. Ejemplo Una consultante recientemente entrevistada en un programa de formación de postítulo, se presentó como voluntaria invitada por una psicóloga, relatando que se encontraba con episodios de angustia, frente a lo cual no mostró mayor conocimiento acerca de qué le sucedía. Después de varios minutos de ardua entrevista, con giros hacia el pasado y el futuro, se fueron extrayendo una serie de aspectos que se podrían definir como co-construidos. En algún momento 116 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO enumeré un listado de aquellas cosas que habíamos logrado co-construir, todas ellas eran asentidas por la consultante, para finalmente señalarle que todo podía indicar que estaba en una etapa propicia para hacer un cambio, que a veces la vida nos recuerda tener que hacer una actualización y modificar el estilo de vida. Esta última idea venía encadenada a las anteriores, siendo muy probable que las aceptara, como de hecho ocurrió, y quedó sembrada para ser usada nuevamente más adelante. Lo más importante fue haber logrado tener una clienta, ya que había llegado con una idea muy vaga de su problema, sin objetivos y sin ningún sentido de que ella podía hacer algo al respecto. Quedó en un buen pie para trabajar objetivos y definir un plan de trabajo. H.S. Sugestiones no hacer, no saber. Estas inducciones implican permitir que ocurran procesos mentales en forma autónoma. La terapia hipnótica ericksoniana utilizaba dichos procesos autónomos en una dirección que promovía la solución de problemas. De ese modo, permitir que el sujeto “no haga” y “no sepa” es un modo de neutralizar las habilidades y esquemas ligados a la conciencia, y por ende, facilitar la activación de la mente inconciente, con sus propias habilidades y recursos. Algunos ejemplos: • “No tiene que incomodarse moviéndose”. • “No tiene que incomodarse escuchando los ruidos del ambiente”. • “No tiene que incomodarse escuchando mi voz, ya que su mente inconsciente sabe muy bien cómo escucharme”. • “Ud. no sabe cuándo sus ojos desearán cerrase completamente por sí mismos”. Dejando fuera el marco de la hipnoterapia, esta forma de comunicación encuentra su sentido en la psicoterapia cuando los esfuerzos del sujeto forman parte del problema o de la pauta disfuncional. Normalmente este recurso de lenguaje acompaña directivas que promueven no hacer nada en especial, como no intentar entender ni hacer reflexiones al respecto. Sin lugar a dudas su intención va muy de la mano con los abordajes paradójicos. Sugestiones de final abierto. Se envían mensajes que orientan en una dirección; el cliente cierra o completa los mensajes por su propia autodeterminación. Propicia sin duda la capacidad de asociación inconsciente y la transferencia de recursos. Algunos ejemplos: • “Ud. puede encontrar por sí mismo o valorar en el pasado, el presente o el futuro, cómo su inconsciente selecciona las maneras más apropiadas para tratar eso”. • “Él no sabe lo que está aprendiendo, pero está aprendiendo… y no es apropiado que yo le diga aprenda esto o eso, él aprenderá lo que quiera y en el orden que quiera”. Medio juego: técnicas centrales 117 4 Sugestiones que cubren todas las posibilidades (ilusión de alternativas). Son opuestas a las anteriores, ya que se cierran las posibilidades o se cubren todas las posibilidades, obviamente, en una dirección que le interesa al terapeuta. Por ejemplo, en terapia hipnótica se puede señalar: “Ahora usted simplemente puede advertir dónde ese brazo está sintiendo algo y dónde no. Simplemente, dónde puede hormiguear o estar entumecido o no sentir nada en absoluto”. Lo anterior encuentra su equivalente en terapia estratégica breve a través de la ilusión de alternativas ya mencionada. La ilusión de alternativa permite conducir al cliente a una dirección hacia la resolución de su problema, restringiendo sus posibilidades de respuestas. Por ejemplo: “sé que es difícil hablar con su padre, por eso quiero que usted mismo decida si hacerlo este fin de semana o esperar al fin de semana siguiente”; “me imagino lo difícil que debe ser para usted hablar de lo que le ocurrió, por eso quiero que usted mismo vea si se siente con ganas de contármelo en esta sesión o prefiere esperar a la sesión siguiente”. Ejemplo Hace algunos años, con un cliente aquejado de un cuadro de trastorno de pánico, quien había pasado por tratamientos psiquiátricos y psicológicos infructuosos, demostrando en él un gran sentido de la perseverancia, casi al final de la primera sesión, y de modo congruente con lo que se recomienda en estos casos, la directiva entregada fue la siguiente: T: De aquí a la próxima sesión te voy a solicitar que no hagas ningún esfuerzo especial por tratar de manejar esta situación o para controlar las crisis o angustias, de tal manera que vayamos paso a paso, de ese modo iremos comprendiendo mejor qué es lo que sucede, entiendo que va a ser difícil para ti, pero es preciso que sepamos el real estado actual de las cosas, sin influir para nada, así nuestro diagnóstico será más certero. Todos a veces necesitamos partir desde cero… o simplemente alejarnos un poco de ello… eso permite que las cosas se puedan ver distintas, como lo he visto tantas veces con otras personas aquí. Entiendo que ya te has esforzado bastante en comprender lo que sucede, creo que mereces descansar un poco, no siempre por apurarnos mucho avanzamos más rápido, quizás necesitamos recorrer otro camino, como en los problemas matemáticos (el consultante era estudiante de ingeniería) donde el modo cómo planteas las cosas determina el éxito, por eso debemos llegar a fojas cero. Ya sabes que has tomado medicamentos, has hecho terapia, has probado otras soluciones, has tenido ayuda de tu familia, y todo ha implicado un gran esfuerzo de tu parte, pero te ha faltado hacer algo que siempre cuesta, que es precisamente no hacer nada, sé que es difícil, y quizás simplemente no lo quieras hacer, o tal vez sí. Entonces te reitero, no hagas ningún esfuerzo, incluso ni siquiera hables de ello con alguien más de la familia. Tal vez una parte consciente de ti ni siquiera requiera 118 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO comprender esto o tal vez sí, de ese modo otra parte de ti, más creativa, que no sé cómo lo pueda entender, tampoco sé que ocurrirá, pero será algo nuevo, distinto, donde esa parte de ti se pueda ir haciendo cargo de esto, ¿qué te parece? Después de todo ya estás acá, y no estás solo en esto, ha sido una lucha silenciosa que finalmente ganarás, haciendo cosas, también no haciéndolas, hablando de ello conmigo o tal vez no, con tu familia o a veces sin siquiera mencionarlo absolutamente con nadie, será algo que ocurrirá de manera repentina o muy de a poco, la verdad no lo sé, solo sé que será una forma tuya, típica de ti o novedosa. Quedamos en eso entonces, llevar una vida lo más normal posible, ¿te parece? H.S. El ejemplo anterior conlleva un lenguaje que incluye muchos de los aspectos mencionados respecto al uso de un lenguaje más orientado a influir. Es posible observar, siendo cuidadosos, verdades obvias, yes set, sugestiones de no saber-no hacer, como también sugestiones que cubren posibilidades y de final abierto, todo con un lenguaje permisivo, implicativo e indirecto. Así también es un buen ejemplo del uso de mensajes paradójicos y mensajes que siembran ideas, utilizando el marco del sujeto, para ir generando un contexto para el cambio. Lo paradójico se aprecia en no cambiar para generar un cambio y de ese modo neutralizar el ingente esfuerzo del sujeto. Se siembra esperanza y predisposición al cambio, como también se fomenta la alianza con el terapeuta, ya que siembra un acuerdo y un trabajo en conjunto. TAREAS TERAPÉUTICAS Para la terapia estratégica breve, la superación de un problema implica bloquear los intentos de solución fallidos y, por ende, quebrar la pauta de persistencia del problema. De ese modo, las prescripciones o tareas pretenden interrumpir o alterar la pauta del problema, ya sea pidiéndole al cliente que haga algo distinto (tarea directa) o repitiendo o incrementando lo que ya está haciendo (tarea paradojal). Por otro lado, la terapia centrada en la solución incorpora otras tareas destinadas a descubrir, potenciar o utilizar los recursos del cliente. Generalmente, la tarea se prescribe al finalizar cada sesión, de modo de aprovechar el tiempo entre sesiones para transferir los cambios cognitivos y afectivos producidos durante la sesión a cambios conductuales o relacionales en su vida cotidiana. Sin embargo, la prescripción de una tarea debe hacerse con cuidado pues no es poco común que el cliente regrese a la siguiente sesión sin haber cumplido con lo que se le pidió, pues se le olvidó o simplemente no creyó que fuera importante. Hay que considerar que durante la sesión se conversan muchos temas significativos, y es probable que al salir de la oficina sean estas conversaciones las que ronden por su cabeza, generando una interferencia proactiva sobre la tarea que se le indicó hacia el final, quizás en forma apurada y sin una adecuada contextualización que permita su comprensión o memorización. Medio juego: técnicas centrales 119 4 La venta de la tarea Para el éxito de una tarea es preciso acompañar las indicaciones de buenas “razones lógicas” para el sujeto, es decir, es preciso reencuadrar o “vender” la tarea. La “venta” de una tarea no es algo fácil. Puede ser útil emplear la siembra o un lenguaje sugestivo. La siembra implica hablar de componentes de la tarea en el transcurso de toda la sesión, incorporando palabras significativas o metáforas fuertes durante la conversación, y de ese modo conducir a una comprensión y aceptación del cliente a la tarea final que se le prescribirá. Para mayor claridad, ver el ejemplo expuesto en el Uso de metáforas (p. 94). El lenguaje sugestivo fue expuesto en Uso del lenguaje persuasivo (p. 112) y también representa formas con las cuales puede encuadrarse una tarea a fin de que el cliente la acepte. Por ejemplo, la ilusión de alternativas puede ser una herramienta para señalar al cliente: “me gustaría que de aquí a la siguiente sesión realices un experimento que consiste en preguntarle a las personas cercanas qué piensan acerca de ti; puedes entrevistar a compañeros de universidad o amigos con los que tengas mayor confianza, tú eliges con quien, lo que te sea más cómodo”. La terapia centrada en la solución propone decir al cliente, al introducir una tarea: “Te pido esto como un pequeño experimento para terminar de evaluar el problema por el cual me consultas”, también se le puede pedir realizar un “ejercicio”, hacer una “evaluación para precisar el diagnóstico” (en clientes preocupados por saber qué es lo que “tienen”) o prescribir directamente una “tarea” aunque este último término tiene connotaciones escolares que para muchos clientes resultan aversivas, por lo que sugerimos utilizar este término con cuidado. La importancia de las tareas terapéuticas radica en la posibilidad de disminuir el número de sesiones, y por lo tanto, abreviar la terapia al aprovechar el tiempo entre sesiones, ya que como se sabe los factores extraterapéuticos son de suma importancia. En ellas se les propone a los consultantes que hagan, piensen u observen algo concreto entre una sesión y la siguiente. Proponer una tarea al final de la sesión satisface tres objetivos: • Dar un cierre a la sesión, al traducir lo hablado y trabajado en términos de algo que los consultantes puedan “llevarse a casa”. • Promover cambios entre las sesiones, especialmente si la entrevista no parece haber generado por sí misma nuevas opciones y alternativas. • Generalizar los cambios fuera de la terapia, en el contexto natural de los consultantes. Es importante señalar que de acuerdo a la experiencia, la eventual utilidad de este recurso dependerá del consultante, ya que hay algunos que aceptan de buena gana llevar tareas, mientras que a otros definitivamente no les acomoda. Por ello, como hemos sugerido, es preciso acomodarse al tipo de cliente y no insistir con tareas cuando estas no motivan al sujeto. Asimismo, debe considerarse el tipo 120 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO de tarea a prescribir: mientras algunos aceptan tareas reflexivas, otros prefieren acciones y prácticas conductuales. Por último, será un desafío para el terapeuta equilibrar la necesaria co-construcción de la tarea, con la necesidad de promover acciones y reflexiones que efectivamente constituyan un cambio. Sugerencias básicas para prescribir una tarea Con el fin de incrementar la posibilidad de que la tarea sea cumplida, sugerimos las siguientes indicaciones (basado en Beyebach, 1999). • Pedir algo que sea coherente con lo hablado durante la entrevista. La tarea debe relacionarse con lo conversado durante la sesión, no puede parecer algo ajena a la misma. Por esa razón, es poco recomendable realizar la terapia con tareas diseñadas de antemano, las que sí podrían prescribirse si la conversación transcurre dentro de lo planeado, pero no si se introducen temas nuevos o ha sucedido algo fuera de lo planificado. Por ejemplo, si gran parte de la sesión se ha utilizado para la exploración de la pregunta del milagro, la tarea puede ser: “me gustaría sugerirle que, de aquí a la próxima sesión, actuara, dos veces por semana y en secreto, como si este milagro ya se hubiera producido y quiero que se fije en el efecto que esto tiene”. Si por el contrario, se ha conversado principalmente del problema o queja, se le puede pedir que dedique un tiempo en la semana para registrar detalles respecto de este problema. • Sugerir solo aquello que consideremos que los clientes están dispuestos a (y pueden) hacer. Para incrementar la probabilidad de que un cliente realice una tarea, esta debe coincidir con su marco de referencia y con sus posibilidades de acción. No podemos pedirle a un joven en conflicto con su padre que cuando llegue a casa le dé un abrazo “para ver cómo reacciona su papá” si él jamás le ha dado un abrazo en los últimos años. Además, no podemos dejar de lado la “siembra” de la tarea durante la sesión y su “venta” cuando se la estamos describiendo. El cliente no hará la tarea si no está convencido que es importante para cumplir con sus objetivos. Si el cliente no está dispuesto a “comprar” la terapia (es decir, es precontemplativo), es difícil que compre una tarea para solucionar un problema que no reconoce. Por esta razón, en estos casos sugerimos que no se pida ninguna tarea. Así, se puede ir graduando la tarea a medida que el clínico evalúa una mayor motivación del cliente por hacer cosas. Si es contemplativo, se le puede pedir que observe o registre. Si está en etapa de preparación, se le puede pedir que haga cosas. • Hacer la sugerencia más sencilla que sea posible, y el menor número de ellas. La tarea debe ser clara, fácilmente memorizable y comprensible. Quizás se haga necesario preguntarle al cliente si comprendió lo que se le pedía o si se siente capaz de realizarla. Si el clínico nota en el rostro del cliente que está complicado con las instrucciones, debe hacer un esfuerzo por explicarla mejor, simplificarla o incluso modificarla. Si el clínico está en una fase creativa y se le ocurren muchas tareas, debe optar por la más sencilla o, siguiendo el ejemplo de la palanca de Arquímedes, elegir aquella que puede movilizar en mayor medida el cambio en el cliente. Medio juego: técnicas centrales 121 4 Tipos de tareas Algunas tareas que se pueden solicitar a los consultantes son las siguientes: Tareas directas. En las tareas directas se les pide que hagan algo que no habían hecho antes y que interrumpen o alteran la pauta del problema presentado en terapia. Una buena tarea directa está derivada de una apropiada comprensión del problema por parte del clínico, y por lo tanto, puede ser creada por este de acuerdo al contexto. Sin embargo, nunca está demás conocer algunas tareas estándar que se pueden aplicar tal cual o adaptar según sea el caso. Entre estas tareas, las más reconocidas son las siguientes: Tarea para interrumpir una pauta. Consiste en proponer una variación en la pauta del problema, de modo tal de alterar su secuencia. Puede ser cambiar la frecuencia, duración, momento del día, intensidad, orden, entre otras posibilidades. Ejemplo Una joven me comenta que su problema principal son las discusiones con su pareja, pues a pesar de que ella le explica los motivos de su enojo, él no cambia, lo que la está haciendo perder cada vez más el control. Cuando me describe las peleas, noto que agita muchos los brazos y manos, claramente activada con el relato de sus desencuentros. Le pregunto si cuando discute con él también mueve los brazos y manos de esa manera. Me señala que no se ha fijado, pero que posiblemente sí lo hace. Entonces le comento que, mientras me hablaba, el movimiento de sus brazos y manos me distraía y que quizás a su pareja (que ya me había descrito como un hombre distraído) estos movimientos lo afectaban aún más, impidiendo escuchar el “fondo” de sus protestas, lo que podía explicar por qué no cambiaba. Le prescribo lo siguiente: “cuando tu pareja llega atrasado a una cita, o se olvida de un compromiso, tienes el legítimo derecho a enojarte y expresar tu enojo, por lo que te voy a pedir que no dejes de decirle lo que sientes en esos momentos, tal como lo has estado haciendo hasta ahora. Sin embargo, si vuelves a discutir, vamos a aprovechar de hacer un pequeño y fácil experimento para comprobar si efectivamente él se distrae con el movimiento de brazos. El experimento consiste en que cuando le hables enojada te tomes las manos por detrás y no las sueltes. De ese modo, si nuestra hipótesis es correcta él podrá concentrarse en tus palabras y entender lo que le pides. La próxima semana me cuentas cómo te fue y analizamos el resultado e implicancias del experimento”. A la siguiente sesión, ella me comenta que se enojó dos veces en la semana (menos de lo habitual) y que se había acordado del experimento por lo que se tomó de las manos y no las soltó mientras le alegaba. Descubrió dos cosas importantes, que él la escuchaba con más atención y que además ella no se había sentido tan enojada, pudiendo explicar su punto de vista con más tranquilidad. F.G. 122 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Tarea de observación. Consiste en pedirle a una persona que observe su problema (ejemplo: bitácora) u observe el comportamiento de otros frente a su problema (ejemplo: prescripción del antropólogo). • Bitácora: la prescripción en este caso es: “Tienes que llevar siempre contigo un cuadernillo y cada vez que ocurra tu problema (por ejemplo, un ataque de pánico) apuntar en él el día, la hora, el hecho que se produjo, cómo te sentiste y en qué medida te afectó. Es importante hacerlo en el mismo instante en que se produce el problema. Como si tomaras una foto de todas las situaciones críticas que ocurren durante las dos semanas. Cuanto mejor ejecutes esta tarea más te ayudará porque nos permitirá entender tu problema y podremos apoyarte mejor”. Esta estrategia no solo permite obtener un autorregistro de su problema, suerte de línea base conductual, sino que además posibilita al cliente que su atención se desplace de la lucha contra el problema a intentar simplemente describirlo, alterando su pauta. Un ejemplo de autorregistro en niños se visualiza en la Figura 4-8. • Prescripción del antropólogo: es una tarea orientada a que el cliente observe más bien a otras personas y no a sí mismo, como si estuviera haciendo un estudio antropológico. En él, observará, entrevistará y tomara datos sobre algún tema específico que le interesa averiguar y que tiene relación con su problema. Por ejemplo, un joven que se dice “tímido” y que se pregunta qué tipos de temas le pueden interesar a las mujeres de su edad, se le puede pedir hacer un experimento social en el que plantee distintos temas a distintas jóvenes para ver cómo reaccionan a ellos, apuntarlos en un bloc y luego discutir las conclusiones en la siguiente sesión. Si el joven está demasiado focalizado en sí mismo y en sus propias reacciones que develan su timidez, esta tarea le permitirá no solo obtener información valiosa para orientar su comportamiento futuro, sino que ya estará Cosas que hago cuando gana el miedo Cosas que hago cuando le gano al miedo Figura 4-8. Tarea para registrar la lucha contra el miedo. Medio juego: técnicas centrales 123 4 haciendo cambios en la naturaleza de su problema en el momento en que hace la investigación, al exponerse a conversaciones con jóvenes de su edad. Ejemplo Hace algún tiempo una estudiante universitaria consultó por una fobia relacionada con los espacios hospitalarios. Como suele ocurrir, la presencia de aromas característicos, el infaltable color blanco de los delantales y el ambiente físico del lugar constituían un gran desagrado para ella, lo que había constatado en más de una oportunidad mientras visitaba a conocidos. La angustia, el temor anticipatorio, la tendencia evitativa formaban parte de sus respuestas y pautas. Su mayor preocupación era que prontamente iniciaría su práctica profesional precisamente en un ambiente de salud. La prescripción paradójica entregada luego de un par de sesiones, consistió en que visitara el hospital más grande de la ciudad e hiciera un estudio de campo para ver realmente qué era lo que le perturbaba. Debía hacer buenas observaciones y pruebas en terreno, como deambular en distintos lugares, a veces caminando y a veces sentada, variar los tiempos de observación, etc. Siendo una alumna con formación científica, muy responsable y dispuesta a conocer lo que ocurría, aplicó la tarea haciendo registros, hasta que progresivamente empezó a abandonarla, reconociendo que no encontraba nada, solo hipótesis, pero que iban perdiendo sentido, ya que el lugar no la perturbaba. La alumna hizo su práctica sin problemas y se desempeña como profesional precisamente en el área de la salud. H.S. Tarea de empeorar el problema. Esta estrategia permite al cliente romper sus propios límites, pues se basa en el axioma “si quieres enderezar algo aprende primero todas las formas de torcerlo más”. Puede ser un buen recurso precisamente cuando el sujeto no da con soluciones exitosas o cueste centrarlo en soluciones. De cualquier modo, si es capaz de empeorarlo, implica que lo puede manejar, y si lo puede manejar, entonces con las acciones apropiadas se puede arreglar. Un ejemplo es plantearle: “Si Ud. quisiera no mejorar voluntariamente su situación sino empeorarla, ¿qué tendría que hacer o dejar de hacer, pensar o dejar de pensar? Solo imagíneselo, reflexione. No lo haga, solo plantéeselo. Deberá escribirlo en su cuaderno si son muchas las cosas que le surgen pero si no, con expresarlo verbalmente en la siguiente sesión de terapia es suficiente”. La estructura de esta indicación no solo puede aplicarse bajo la fórmula de una prescripción o tarea, ya que perfectamente se puede usar en la conversación como una pregunta de tipo reflexiva que confronte la dualidad, por un lado de hacer las cosas de un modo exitoso, o por otro lado, de un modo que empeora las cosas, como es explicado por Nardone en lo que él llama el “diálogo estratégico” (Schaefer, 2013), como se aprecia en el siguiente comentario terapéutico: “o sea lo que Ud. me quiere decir es que cuando está encerrada en la casa, sin ver a nadie, sin ninguna actividad sistemática, con una rutina 124 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO rígida, las cosas andan peor, en cambio, cuando ha salido, se ha preocupado de su padre, se dedica a ordenar, las cosas andan mejor y la idea obsesiva se aleja?”. Tarea del “como si”. Es una tarea constructivista que se inspira en una famosa indicación de Blaise Pascal para recuperar la fe en quienes la hayan perdido. Concretamente, Pascal les sugería que fueran a misa, rezaran y comulgaran “como si” fueran creyentes. En el caso de la tarea, consiste en pedirle al consultante que actúe “como si” el problema no existiera o “como si” el milagro ya se hubiera producido (tras formular la “pregunta del milagro”). Por ejemplo, a unos padres cuyo hijo hacía frecuentes pataletas se les pide que cuando el niño se lanzara llorando al piso, actuaran con él “como si” su comportamiento fuera el adecuado, hablándole tranquilamente, caminando a su alrededor (o por encima) y dialogando entre ellos “como si” no lo escucharan, hasta que la pataleta cesara. Otro ejemplo sería prescribir a un matrimonio que dialogara “como si” el conflicto entre ellos (por ejemplo, un desacuerdo entre ellos sobre la crianza de los hijos) no existiera. Tarea del “vaya lento”. Fisch, Weakland y Segal (1984) indican que esta es una intervención de tipo general, apropiada a aquellos consultantes cuya solución destinada a resolver el problema que los aqueja consiste fundamentalmente en esforzarse mucho, o aquellos que presionan al terapeuta para que les dé con urgencia una acción curativa, mientras ellos permanecen en una posición pasiva. Esta estrategia consiste simplemente en que no hagan nada con respecto al problema, por lo que la prescripción debe estar acompañada de razonamientos creíbles que justifiquen el no ir de prisa, puesto que es mejor adaptarse de a poco a los cambios. Sugerimos comentarios como el siguiente: “Los cambios que se realizan lentamente y paso a paso son más sólidos que los que ocurren de un modo más repentino”; “mientras más lento, será todo más rápido pues cualquier avance se hará sobre una base sólida”. El ejemplo mencionado en Uso del lenguaje persuasivo (p 112) se enmarca dentro de este abordaje. Muy relacionado con los ejemplos anteriores, es prescribir a los clientes directamente que durante la semana y hasta la siguiente sesión “no hagan nada por cambiar”, que “permitan que todo siga siendo igual”, que “desactiven cualquier intento por solucionar o controlar el problema”, con el argumento de que así tendremos un diagnóstico certero de lo que está pasando. Sin embargo, esta tarea tiene un tinte más bien paradójico, pues si el problema se presenta significa que el cliente está colaborando con la terapia y por lo tanto, está haciendo algo por solucionarlo, y si el problema no se presenta, está también colaborando con la terapia y está haciendo algo por solucionarlo. De las tareas paradójicas hablaremos en el apartado siguiente. Tareas paradojales. Las intervenciones paradojales son una denominación genérica para un gran número de técnicas. Su utilización inicial sin duda se observa en los reportes clínicos de Milton H. Erickson. Sin embargo, su estudio y mayor sistematización se da en el MRI, ya que su racionalidad se entiende desde una mirada pragmática de la comunicación, contraviniendo la mirada tradicional y explicando que, del mismo modo como la paradoja está en el origen de algunos problemas, tamMedio juego: técnicas centrales 125 4 bién puede estar a la base de su solución. Para sorpresa de los teóricos del grupo de Bateson, que estudiaba la comunicación patológica en familias disfuncionales, Erickson daba un uso terapéutico al doble vínculo, fenómeno idéntico formalmente a la comunicación observada por el grupo en familias con hijos esquizofrénicos. El uso clínico de la paradoja implica invertir el proceso, es decir, construir una contraparadoja (Selvini y cols., 1982). Lo anterior se entiende por los distintos niveles de la comunicación y la distinción de niveles lógicos. El problema está en un nivel lógico y la paradoja propuesta lleva al cliente a saltar de nivel, con la consiguiente posibilidad de acceder a soluciones. Para eso es fundamental tener presente la distinción que esta escuela hace del cambio tipo 1 y el cambio tipo 2. El cambio 1 ocurre en un nivel, manteniendo la lógica que sostiene los intentos de solución fallidos, son cambios que no hacen un cambio. El cambio 2 es un cambio que hace una diferencia, un cambio en la manera de cambiar. Esta última frase conlleva la esencia del recurso, ya que su comprensión supone un salto de nivel, y por supuesto, rebasa el marco de referencia (Schaefer, 2013). En esencia la intervención paradojal rompe la “lógica” utilizada en la solución del problema y hace posible la búsqueda de nuevas conductas. De este modo, para el MRI dar una instrucción conductual implicaba movilizar al cliente en un giro radical que impedía repetir las secuencias rígidas. Las tareas paradojales son prescripciones de conductas que aparentemente van en contra de la meta deseada, siendo su modo más usado la “prescripción del síntoma”. Estas se dan desde una posición de experto, dando una cierta “racionalidad” y, según la postura del cliente, se solicita a modo de obediencia o desafío. El resultado esperado es un cambio en el comportamiento frente al contexto problemático, de tal modo que el problema no se presenta (ya no hay pauta que lo sostenga) y si lo hace, no posee el mismo significado, habiendo un cambio también en la percepción del problema y de sí mismo. Prescripción del síntoma. Esta técnica paradojal supone la solicitud explícita de la continuación del problema, por ejemplo, solicitar a una persona que se come las uñas que se las siga comiendo unas cuatro veces al día en horarios predeterminados o que cada vez que se come las uñas en una mano debe a continuación comerse la uña equivalente de la mano contraria. Esta instrucción supone un cambio en la experiencia del problema “desnaturalizándolo”, ya que su uso implicará ya sea: • Un cambio en la pauta del problema: frecuencia, duración, intensidad, contexto o ambiente, momento, etcétera. • Un cambio en la secuencia de eventos: eliminar/añadir componentes, cambiar secuencia, etcétera. • Hacer voluntario lo involuntario: con lo cual pierde en cierto modo su carácter de problema. 126 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Si una persona consulta porque “no puedo controlar mi llanto”, prescribirle que siga llorando a propósito porque es “sano” hacerlo (connotación positiva), da pie para dos posibilidades: o llora a propósito, lo que demuestra que ya ejerce un control, o no puede llorar, lo que demuestra que el problema se está controlando. En otras palabras, o gana o gana, generando con ello un “doble vínculo terapéutico”, pues haga lo que haga, el cliente estará colaborando con el terapeuta y estará aproximándose a la solución de su problema. Entender la racionalidad de la prescripción del síntoma requiere hacer otras observaciones. En la tradición estratégica breve lo que se busca es que el sujeto se comporte de un modo diferente ante la situación problemática y que no haga lo que habitualmente hace. Para ello, generar el síntoma es el modo más radical de hacer algo diferente, porque evidentemente nunca lo ha hecho. El sujeto acepta, si todas las siembras y reencuadres han funcionado, un nuevo contexto y una nueva pauta, la que incluye la voluntariedad del síntoma. La pauta ha sido pauteada, es decir, ha sido incorporada como un elemento más en una pauta mayor. Esto permite que por un lado, la ejecución de la pauta terapéutica haga que la experiencia no sea la misma, y en caso de no ejecutarla por otro lado, es la primera vez que el sujeto puede decir no al síntoma. Al rechazar la pauta mayor, se arrastra la pauta problemática con el consiguiente cambio experiencial. Ejemplo En una oportunidad, una paciente de 33 años consultó porque estaba aquejada de un problema que bien podía ser entendido como un TOC. En este caso, la consultante temía a la contaminación e infección, particularmente a su hija lactante. Esto implicaba que en ocasiones pasaba mucho tiempo limpiando los zapatos de su hijo mayor, principalmente cuanto este jugaba en el patio de la casa, donde además, había excremento de la mascota. En lugar de cuestionar la racionalidad de esta idea, ya que ella claramente la consideraba irracional, validé la necesidad de controlar las infecciones y lo importante que era cuidar a los pequeños. Le reafirmé que en verdad estábamos al acecho permanente de gérmenes, muchos de los cuales son peligrosos. Incluso le recomendé que debería redoblar esfuerzos, para lo cual le sugerí, como lo recomienda la terapia estratégica breve, incrementar el procedimiento de desinfección de los zapatos. El proceso de desinfección tenía una serie de pasos (limpiar con agua, luego cloro, luego toallas desinfectantes, etc.) y debía ser efectuado no menos de 5 veces, para estar realmente seguros de su efectividad. La prescripción fue aceptada, pero al evaluarla posteriormente, la consultante muy acongojada señaló que no lo había hecho de ese modo, que tuvo otras cosas que hacer y que tuvo que salir (retomó otras actividades que no había hecho hace tiempo), y que en realidad con limpiezas ocasionales era suficiente. H.S. Medio juego: técnicas centrales 127 4 Técnica de la ordalía. La creación y utilización de ordalías son atribuidas a M. H. Erickson, las que conllevan una naturaleza estratégica en cuanto a que está presente el principio de utilización y la ruptura de la pauta disfuncional, creando una estratagema ad hoc a la situación problemática. La palabra ordalía deriva de esas pruebas ideadas en la edad media para confirmar si una mujer acusada de brujería era o no hechicera. Para ello se la amarraba de pies y manos y se lanzaba a un lago profundo. Si flotaba era considerada bruja y se la quemaba sin más. Si se hundía y ahogaba, entonces no era bruja y era perdonada. Es decir, o moría o moría. Por ende, podemos observar que este tipo de prescripciones vincula algo malo (un síntoma o problema) a alguna consecuencia aún más negativa (la prescripción), de modo que la única posibilidad viable es dejar de lado el problema. Paul Watzlawick menciona un caso, ya más terapéutico, del uso de esta técnica, ocurrido cuando en una aldea medieval comenzaron las jóvenes a suicidarse en forma frecuente; ante eso, el cura del pueblo decretó que la próxima mujer que se matara, su cuerpo iba a ser paseado desnudo en una carreta por todo el pueblo antes de ser enterrada. Desde ese momento, los suicidios cesaron. En esencia, la técnica de la ordalía consiste en vincular la aparición de la pauta del problema con otra pauta, habitualmente una experiencia indeseada, una actividad evitada, o una meta deseable pero muy difícil de obtener, la idea es generar un conflicto de evitación-evitación. Se trata de proponer una tarea que sea peor que el problema, con lo que se espera que la única forma de no hacer la tarea sea abandonar la pauta disfuncional. Algunas ideas para su creación: • Se trata de imponer una tarea asociada al problema. • Esta tarea debe generar igual o peor malestar que el problema. • Se debe dar una tarea que el sujeto pueda hacer y que no atente contra sus principios ni cause daño, que sea aceptable. • Se requiere que sea una actividad y experiencia a la que acceda voluntariamente. • La ordalía debe ser explícita, con un principio y con un fin. • Se debe acompañar siempre de una explicación “lógica”, una justificación. Si bien son tareas realizables, son muy difíciles de aceptar si el cliente no entiende su utilidad o no está suficientemente motivado. Por eso es común que el terapeuta aumente las expectativas o motivación diciéndole que le va a pedir algo que ayudará a entender qué es lo que sucede, pero que no se lo va a decir si no está convencido que el cliente la va a realizar. Ante las protestas del cliente que pregunta cómo va a confirmar que la hará si no sabe de qué trata, el terapeuta admite que esa respuesta le demuestra que quizás no está aún preparado para escucharla y 128 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO posterga su instrucción para más adelante, cuando repite nuevamente que si esa tarea se realiza podrán tener claridad respecto al problema. Y así hasta que el cliente se compromete ciegamente a realizarla, aunque no sepa de qué trata. En ese momento, por fin, se le puede explicar. Uno de los ejemplos más conocidos del uso de la ordalía está en sugerir a una persona con insomnio que no duerma, asociando la persistencia del insomnio a una tarea desagradable. De ese modo, se bloquea la solución intentada fracasada de forzarse a dormir voluntariamente. Ejemplo Una consultante es derivada por psiquiatra debido a que está “deprimida” tras una separación amorosa. La manifestación más molesta de su estado de ánimo era su dificultad para conciliar el sueño. La consultante trabajaba como paramédico y nunca hacía turnos de noche, ya que resultaban muy desagradables para ella. De ese modo, se le dijo que ante esa situación, y dada la pérdida de tiempo que implicaba no dormir y lo escasa que estaba de recursos, era mejor que hiciera turnos de noche y así aprovechaba su insomnio para algo constructivo. A la sesión siguiente llegó sin insomnio y, obviamente, jamás hizo turno de noche. H.S. Tareas centradas en la solución. Las tareas centradas en la solución buscan corregir el sesgo hacia el problema y hacia el déficit que el cliente por lo general lleva a terapia, prescribiendo acciones destinadas a mirar otros componentes de su experiencia, generalmente fuera de su discurso y que podrían aportar motivación, recursos o soluciones que le permitirán resolver el problema. No son una forma de distraerse del problema, de cerrar los ojos y mirar para otro lado, como algunos tienden a interpretar. El terapeuta, amparado en los objetivos co-construidos con el cliente para orientar la terapia, prescribe estas tareas justamente para luego enfrentar el problema con otras posibilidades que el cliente antes no veía, pero que estaban dentro de su repertorio de acciones posibles. Algunas de estas tareas son las siguientes: Tarea-fórmula de la primera sesión. Se prescribe por lo general de la siguiente forma: “fíjate en todo aquello que ocurre en tu vida que te gusta y que te gustaría que siga ocurriendo”. Otras variaciones permiten invitar al cliente a fijarse en qué aspecto del problema o en qué parte de su relación o qué del otro no le gustaría que cambie o prefiere que se mantenga. Por ejemplo, una adolescente llegó a terapia señalando que quería cambiar, que no quería seguir siendo así (tímida, retraída, con pocos amigos, muy sensible, etc.). Se le pidió como tarea que buscara qué cosas de sí misma le gustaría conservar o no le gustaría cambiar. Esta tarea permite que los clientes se animen a mirar aquello que por lo general está ausente de su relato, Medio juego: técnicas centrales 129 4 que son aquellas cosas de la vida, de sí mismo o de sus relaciones que valen la pena seguir manteniendo. Existe la tentación de hacer esta pregunta durante la sesión, pero eso impide la oportunidad de que en el acto de observar entre sesiones se interrumpan pautas que faciliten la resolución del problema del cliente. El nombre que recibe esta tarea (“de fórmula de la primera sesión”) podría hacer pensar que no se puede aplicar en una sesión ulterior, sin embargo, no solo es posible variar la glosa de la prescripción sino que además, si es oportuno, se puede utilizar en un momento distinto a la primera sesión. Ejemplo Una adolescente llega a terapia porque no está contenta con la vida que lleva y quiere ser otra persona. Se explora cómo se visualiza siendo esa persona, utilizando las preguntas del milagro y la bola de cristal, mencionando por ejemplo que le gustaría tener más desplante, ser más popular, sentir más confianza cuando conoce personas nuevas y mejorar sus notas en el colegio. Cuando termina la sesión se le pide la siguiente tarea: “Entiendo que te gustaría cambiar muchas cosas que hoy día no te gustan, pero supongo que quieres seguir siendo tú. Cuando uno quiere arreglar su casa por lo general no parte desde cero, sino que aprovechamos lo que nos gusta de ella y a partir de ahí reconstruimos, a veces son los cimientos, a veces es la distribución de las habitaciones, o incluso dejamos algunos muebles que son importantes para nosotros, entre otras cosas. Por eso, te voy a pedir que de aquí a la próxima semana pienses qué cosas de tu vida o de ti misma deseas mantener, qué cosas prefieres no cambiar, y así comenzamos a trabajar desde esos cimientos”. F.G. Caja de recursos. Se invita al consultante a preparar una caja en la que irá guardando el material que le ha permitido ir venciendo el problema, ya sean aquellos documentos y objetos elaborados durante el proceso terapéutico u otros objetos importantes para él/ella. En la caja se pueden guardar, por ejemplo, notas que le indiquen qué hacer cuando tenga un “día malo” y objetos que le recuerden los recursos que posee, una lista de personas a las que acudir o llamar en caso de necesidad, las cartas terapéuticas escritas y dibujos elaborados en el transcurso de la terapia, etc. Con clientes más adultos, se puede elaborar una “carpeta de recursos”, también debidamente adornada para hacer de ese objeto algo significativo. Si bien, la caja de recursos cobra relevancia en la finalización de la terapia, cuando los objetivos ya fueron cumplidos, su elaboración puede efectuarse en las sesiones previas, anticipando que habrá un final e incrementando por ende las expectativas positivas respecto al resultado de la psicoterapia (Figura 4-9). Tarea de la sorpresa. Esta tarea consiste en pedir a cada miembro de la pareja o familia que prepare una “sorpresa” para el otro y que se fije en qué efecto tiene. “Cada uno de ustedes hará al menos una o dos cosas que sorprendan agradable130 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Figura 4-9. Caja de recursos de un niño que consulta por problemas de habilidades sociales. mente al otro (padres, hijo, pareja). La tarea consistirá en adivinar cuál es la sorpresa que el otro les ha preparado. No vale decir cuál ha sido la sorpresa. Lo conversaremos aquí en la próxima sesión”. En la siguiente visita se comienza preguntando a cada uno cuál creen que ha sido la sorpresa que les ha dado el otro. Por lo general, se describen más de dos sorpresas, y alguno de los participantes puede considerar como sorpresa algo que no ha sido tal, porque ya ocurría habitualmente y no se había fijado en ello. Una variación maquiavélica de esta tarea consiste en decirle a uno de los miembros de la diada (la mamá) que debe estar atenta a una sorpresa que le preparará el otro (el hijo) durante la semana, mientras al hijo se le dice en secreto que no haga nada distinto a lo que hace siempre. Lo que ocurre es que la mamá llega a sesión con una lista de sorpresas agradables sin saber a ciencia cierta cuál era la que su hijo le preparó, mientras el hijo se ríe diciendo que no preparó ninguna, que todas esas cosas las hace habitualmente, solo que su mamá no se había percatado. Como se ve, la tarea de la sorpresa puede ser muy divertida pues fomenta que cada miembro de la familia se fije en las cosas buenas que hace el otro transformándose en un verdadero juego. Tarea de los post-it. Se pide a los miembros de la pareja o familia que se dejen unos a otros pequeños mensajes positivos, escritos en post-it (pequeños papelitos adhesivos), escondidos en diversos lugares de la casa, de modo que el destinatario los vaya encontrando a medida que pasa el día. Por ejemplo, se le puede pedir a los padres de un hijo conflictivo que en una semana a otra descubran todos los aspectos de su hijo Medio juego: técnicas centrales 131 4 que a ellos le gustaría que se mantengan (tarea-fórmula) y en la siguiente semana se les pide que anoten estas cualidades en los post-it y los peguen cada día en lugares distintos de la casa donde su hijo los pueda encontrar. Al hijo simplemente se le da la instrucción de buscar estos papelitos, coleccionarlos y traerlos en la siguiente sesión para conversar sobre lo que aparece escrito en ellos. También puede ser una tarea prescrita para sí mismo, escribiendo en los post-it cualidades propias y pegarlas luego en distintas partes de la casa para no olvidarse de ellas. La pequeña alegría. Esta tarea es similar a la anterior. En ella la persona pensará todas las noches en una actividad que podrá realizar el día siguiente y que le permita sentir agrado o bienestar; luego la puede escribir en un post-it y pegarla en un lugar visible para recordarla al día siguiente. Pueden ser cosas muy simples, como comprarse un chocolate, caminar por un parque, sacar a pasear a la mascota, ver una película, bailar con su hijo pequeño en el hogar. Tarea de predicción. Esta tarea es útil en clientes que presentan cambios o excepciones en su problema, pero les cuesta identificar cuál ha sido su rol en dichos cambios y, por lo tanto, predecir si este volverá a ocurrir. En la noche deben predecir por escrito si al día siguiente se va a producir o no un episodio de mejoría; la siguiente noche deben escribir si acertaron o no y realizar una nueva predicción para el día siguiente. Ejemplo Un ejemplo de tarea de predicción lo podemos encontrar en la historia de María, cuyo estado de ánimo parece depender del ánimo de su marido y no de acciones que ella pueda realizar para sentirse mejor. Frente a esto se le prescribe: “María, estoy de acuerdo con que el ánimo de su marido es algo voluble, pues hay días en que está de ánimo y la incentiva a usted a hacer cosas interesantes y otros momentos en que se siente abrumado y apenas le habla. Me dice además que le es imposible determinar cuándo se sentirá usted mejor pues se ve muy afectada por el ánimo de su marido. Por eso, le voy a pedir que desde hoy y hasta la próxima vez que nos veamos, cada vez que se acueste en la noche a dormir, prediga si el día siguiente será un día en que él estará de buen o de mal humor. Luego, al final del día, antes de predecir cómo estarán las cosas el día siguiente, piense acerca de cuánto de su predicción para ese día fue acertada y qué le permitió acertar. Note cualquier diferencia y similitud entre su predicción y cómo fue el día, y memorice sus observaciones, de manera que pueda venir y contarme acerca de ellas”. F.G. 132 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Bibliografía Austin, J. L. (1981). Cómo hacer cosas con palabras. Barcelona: Paidós. Ayala, J. (2013). La solución llega antes que el problema: terapia breve de pareja centrada en soluciones. En F. García (Ed.). 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Capítulo 5 FINAL: MANIOBRAS PARA EL CIERRE DE LA TERAPIA n general, en la tradición sistémica breve se acepta la idea que, cuando se ha alcanzado la solución del problema, es conveniente dar por terminada la psicoterapia. Esta conclusión sin duda, se sostiene en una mirada epistemológica y pragmática de los problemas humanos que no busca encauzar al sujeto a un supuesto modo correcto de vivir la vida. Probablemente esta característica ha hecho popular y atractiva a la terapia breve, ya que no solo es adecuada a las exigencias de las entidades prestadoras de salud mental, las que no están dispuestas a entregar recursos sin límites, sino también está en correspondencia con la evidencia en cuanto al número de sesiones que los sujetos están dispuestos a asistir y que en promedio no superan las seis sesiones (Garfield, 1989). E Pero ajustarse a esa realidad no significa cerrar de cualquier modo el proceso, ya que dicho cierre debe ser un medio que potencie el proceso terapéutico en su conjunto y que permita por sobre todo la autonomía del consultante, un fortalecimiento de su agencia personal, su conexión con sus propios recursos y una modificación en las percepciones acerca de su experiencia. Si todo el trabajo clínico ha sido canalizado de ese modo, probablemente el proceso de cierre será una cuestión más de forma que de fondo, ya que la partida del cliente será inevitable. Por lo tanto, este capítulo se estructura en dos partes; por un lado, en la exposición de ciertos criterios o principios que “siembren” el natural término de la terapia, y que operan como una metodología indirecta, y por otro lado si lo anterior no fuera suficiente, se entregarán ciertas maniobras directas y específicas para articular este cierre. MANIOBRAS INDIRECTAS El proceso de cierre de una psicoterapia puede verse favorecido, incluso sin llegar a ser un tema, cuando se opera con ciertos principios que van sembrando su natural término. Para ello se recomiendan las maniobras que se detallan a continuación. 135 El cumplimiento de metas como desenganche El encuadre inicial, además de estructurar el proceso y la relación terapéutica, debe también incluir las condiciones de término de la terapia. Si el encuadre ha sido co-creado como una alianza de trabajo, esto por sí solo otorga un límite temporal, ya que se entiende que el número de sesiones está supeditado al cumplimiento de ciertos objetivos. Esto implica que el encuentro terapéutico no puede ser una relación de amistad o centrada exclusivamente en el vínculo, sino un proceso colaborativo en el que las personas implicadas (terapeuta y consultante) mantienen la relación en la medida que existen objetivos claros a los cuales dirigirse. Una forma de explicitar este principio es preguntar, durante la fase de construcción de objetivos, cómo el consultante se dará cuenta que ya no necesita seguir viniendo a terapia. Si el clínico ha sido riguroso en la co-construcción de objetivos de la terapia, probablemente no requiera un esfuerzo adicional para darla por terminada, ya que su finalización se desprende de modo natural y espontáneo, se hace evidente por sí misma. Por ello, no debemos olvidar siempre definir objetivos y evaluarlos periódicamente. La evaluación constante va acotando el plazo de término del trabajo psicoterapéutico. Algunas de las técnicas ya descritas (pregunta del milagro, bola de cristal) permiten que el cliente oriente su mirada hacia un futuro sin el problema, en el cual el terapeuta se vuelve innecesario. Por ello, sugerimos conversar con el cliente acerca del futuro, cómo será su vida cuando ya no esté en terapia o cuando ya no necesite de un terapeuta. Más tiempo, menos sesiones Una maniobra indirecta que resulta útil es ir espaciando la frecuencia de las sesiones. Si lo común es verse una vez por semana, las sesiones se acuerdan ahora cada 15 días. Con esta maniobra se promueve la autonomía del cliente, ya que tiene la oportunidad de demostrarse a sí mismo qué asuntos que antes requerían de apoyo psicoterapéutico ahora es capaz de enfrentarlos sin ayuda, haciendo uso de sus recursos personales y logrando de ese modo la deseada autoeficacia. Evidentemente, la sugerencia de espaciar las sesiones debe ser producto de un acuerdo y no una imposición del terapeuta. Un nuevo estatus La denominación del consultante como paciente o cliente lo posiciona como alguien que requiere de ayuda u orientación para solucionar su problema. Cuando este ya se encuentra en condiciones de terminar con la terapia, es posible cambiar su estatus a expaciente o excliente, de modo de tratarlo ahora como alguien que superó su dificultad. Si antes era “depresivo”, ahora “derrotó la depresión”, cambiando no solo su relación con el problema sino también parte de su identidad. Esta transformación requiere de rituales que subrayen su nuevo estatus y lo empoderen para 136 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO los desafíos que habrá de enfrentar en el futuro. De ahí en adelante, las sesiones pueden denominarse de “seguimiento”, lo que permite también su espaciamiento en el tiempo, tal como se señaló anteriormente. El lenguaje del término La herramienta fundamental de un terapeuta es el lenguaje, por medio del cual se construyen las soluciones y, por ende, el término de la terapia. El uso estratégico del lenguaje permite ir sembrando la idea del fin del proceso, lo cual se puede ejecutar de dos maneras: como un lenguaje presuposicional, que a través de preguntas y comentarios del terapeuta, impliquen que la terapia ha llegado a su término (por ejemplo, “ahora que su problema está resuelto, ¿cómo lo hará para que algo semejante no le vuelva a ocurrir?”), o bien, por medio de preguntas que en una relación colaborativa permiten que el cliente sea quien construya su propio cambio y sus nuevos significados (“¿cómo lo hizo para derrotar el problema y que este dejara de molestarlo?”). En ambos casos, el lenguaje construye la percepción cierta de un momento sin terapia y sin terapeuta. Esto plantea una cuestión epistemológica, ya que la realidad problemática una vez deconstruida trae como consecuencia inevitable que el sistema social creado (cliente, familia, terapeuta, equipo) para dicho fin, se disuelve junto con el problema, pierde su sentido, más aún si se asume la inexistencia de una estructura interna o externa diagnosticada, de tal manera que si el cliente señala que ya no hay problema, entonces ya no lo hay. MANIOBRAS DIRECTAS Como es de esperar, si se ponen en práctica los principios anteriores, muy probablemente no sea necesario efectuar ningún proceso formal de cierre, y el tema pasa a ser más bien una necesidad del terapeuta que del cliente, ya que es bastante frecuente el “abandono exitoso” de la terapia, es decir, el sujeto deja de asistir porque estima que ya no hay un problema, lo que muchas veces se confirma con encuentros casuales con exconsultantes o con nuevos consultantes derivados por estos, quienes refrendan la utilidad del trabajo realizado. En ocasiones, se comunican telefónicamente y por email para dar cuenta de la finalización unilateral del proceso. Ejemplo Ya con el problema solucionado (dificultades de comunicación, discusiones frecuentes) y en sesiones de seguimiento, me llegó el siguiente email de la pareja que atendía: “Estimado Felipe. Te escribo porque en nombre mío y de mi Sra. Carolina, queremos agradecer tu apoyo y confianza a lo largo de todo este proceso, e igual agradecerte por lo que hemos avanzado pues nos será de gran utilidad y sé que nos ayudará para nuestro futuro como pareja. Queremos contarte que hemos decidido no continuar con la psicoterapia pues la razón que nos llevó a buscarte, hoy se encuentra solucionada. Reiterando nuestra gratitud, te saludan atte. Eduardo y Carolina”. F.G. Final: maniobras para el cierre de la terapia 137 5 No obstante, puede resultar bastante útil formalizar el alta a través de alguna consigna verbal congruente con la manera como se ha trabajado. Muchas de estas modalidades de cierre las hemos aprendido precisamente de nuestros clientes, quienes desprejuiciados de formalidades teóricas, operan con un sentido común que hace a esta práctica clínica más auténtica. Esta consigna podría formularse de la siguiente forma: “Veo que ya hace un par de sesiones has hecho progresos importantes y que has sabido mantenerlos en el tiempo, incluso sin mi ayuda, con lo cual me estoy dando cuenta que soy cada vez menos necesario, ¿te parece que ya se logró lo que querías de esta terapia?”. Esta fórmula tiene varias ventajas: no otorga un rol de experto al terapeuta, por el contrario, sigue dando una primacía al cliente en las decisiones que se toman en la terapia; usa un lenguaje permisivo y sugerente que da pie a una reflexión en el consultante; otorga una responsabilidad conjunta para decidir el término de la terapia; y permite una conversación de cierre que integre todos los logros y recursos del cliente. Ciertamente la pregunta anterior puede implicar que el sujeto responda que sí o que no. En el primer caso, el cierre se ha efectuado. En el segundo caso, es esperable que lo “pendiente” sea mínimo, ante lo cual sugerimos acotar y definir en forma más precisa los requisitos del fin de la terapia. Si para el lector es aún una preocupación encontrarse con un cliente que desee una terapia sin fin6, mostraremos a continuación algunas maniobras que pueden realizarse en ese caso. Prescripción de la recaída En la tradición estratégica, la prescripción de la recaída es una tarea paradójica en la que pedimos al cliente que ya ha superado su problema y que cuenta con herramientas útiles para enfrentar algo similar en el futuro, que se provoque voluntariamente una recaída o que persista en sus intentos de solución fallidos. Por ejemplo, una persona que ha superado su miedo a las crisis de pánico y que considera que ya podría vivir un nuevo episodio de pánico sin las reacciones emocionales y psicofisiológicas que lo llevaron a buscar psicoterapia, se le puede pedir que ahora se provoque voluntariamente una crisis “para ver cómo la enfrenta” o para “demostrarse a sí mismo que ya puede manejarlas”. Si la crisis aparece, se dará cuenta que su reacción ante ella no es la misma que antes y sentirá que su problema está totalmente superado, finalizando la terapia. Si la crisis no aparece, significa que ya no está “poseído por el miedo”, empoderándolo aún más y finalizando la terapia. En ocasiones, en lugar de prescribir la recaída del síntoma (como en el ejemplo anterior), lo que se prescribe son las condiciones que promueven la aparición Esta parece ser una procupación más teórica que práctica, pues los costos asociados a la atención clínica en Latinoamérica impiden el desarrollo de terapias ilimitadas, a diferencia de los que ocurre en Norteamérica y Europa. 6 138 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO del problema. Por ejemplo, una persona que consulta por una ingesta incontrolable de comida cuando está estresado en el hogar, pero que ya controla su ingesta, en lugar de prescribirle que vuelva a comer desaforadamente (algo del todo inconveniente), lo que se le pide es que se involucre en una actividad estresante en su hogar, para que constate si es capaz de manejar ahora su ingesta en esas circunstancias. Si la controla, la terapia se dará por concluida. Prevención de recaídas Esta acción es atribuida a la terapia breve centrada en la solución y no debe ser confundida con la “prescripción de la recaída”, ligada más bien a la terapia estratégica breve. Si bien la preocupación por prevenir las recaídas se hace urgente cuando ya se presentan cambios importantes, puede resultar bastante apropiado hablar de este tema desde la primera sesión, en primer lugar porque constituye un modo de presuponer que la terapia tendrá un resultado positivo (“y cuando usted se sienta mejor, ¿qué podría ser una señal de retroceso?”) y en segundo lugar porque contextualiza o reencuadra la posibilidad de recaída como un evento que forma parte de todo proceso de cambio (“este es un proceso que como todo aprendizaje podría tener avances y retrocesos, cada avance será una muestra que usted es capaz de ir dejando atrás este problema, cada retroceso sería una oportunidad de demostrar que cuenta con mayores herramientas para superarse cada vez más”). Como se observa, usamos fórmulas lingüísticas sugestivas de tal manera que la eventualidad de una recaída se presente como algo posible pero improbable, usando un lenguaje condicional, mientras que la reacción del cliente ante ella se plantee como positiva y acertada, usando un lenguaje presuposicional. Proponemos tres tipos de argumento que nos permiten reencuadrar positivamente una recaída: • La recaída ofrece la oportunidad de conocer y reevaluar la aparición de la vieja forma de ver y enfrentar las cosas, con la visión de que “el error mejora la puntería”. • La recaída ofrece la oportunidad de usar y ensayar las nuevas habilidades aprendidas, con la visión de que “la práctica hace al maestro”. • La recaída ofrece una muestra de la vida normal, con altos y bajos, que impide tener la creencia peligrosa de una vida perfecta, ya que “así es la vida”. La exploración de planes de acción preestablecidos para hacer frente a situaciones de riesgo o recaída también ayuda a preparar la finalización de la terapia. Por ejemplo, si se le pregunta al cliente qué haría en caso de que su ánimo comenzara a decaer, este puede responder que buscará activamente encuentros sociales, saldrá de su casa a hacer una caminata o simplemente se levantará más temprano, toFinal: maniobras para el cierre de la terapia 139 5 das estas respuestas presuponen que sabrá enfrentar esos momentos de dificultad. También puede ser útil que el terapeuta haga de “abogado del diablo” planteando inconvenientes y dificultades que se podrían presentar, dejando de esta forma a los consultantes el papel complementario de mostrar y defender sus recursos, y sobre todo, su flexibilidad. T: Qué haría si su preocupación vuelve a interferir en sus pensamientos. C: Me distraería mirando la televisión T: ¿Y si no estuvieran dando nada interesante? C: Entonces llamaría a Carlos, para conversar con él. T: ¿Y si su teléfono no estuviera disponible? C: Entonces saldría a caminar, para despejarme. T: ¿Y si estuviera lloviendo? Como se observa, esta técnica, bien empleada para no generar incomodidad en el consultante, permite generar más de una alternativa efectiva y promueve la sensación de que siempre habrá algo que hacer para no dejarse vencer por el problema. Podría ser útil adicionar algunas técnicas ya descritas como la prescripción de la recaída y la construcción de la “caja de recursos”. Cartas y rituales Finalizar una terapia es un hito significativo que muchas veces merece ser destacado a través de un ritual. El modelo narrativo invita a representar o testimoniar una identidad separada y triunfante sobre el problema a través de rituales de pasaje o de paso que den un contexto significativo a ese cambio. No todos los procesos terapéuticos y clientes son proclives al uso de rituales, probablemente los contextos de atención pública, demasiado espaciados y de menor duración, dificultan su uso. Clientes infantiles probablemente serán más receptivos a participar de fiestas y recibir certificados que testimonien su victoria que clientes más adultos. Existen problemas como la dificultad para tomar una decisión importante, cuya resolución no es fácilmente asociable a algún ritual. Por ello se recomienda usar y ajustar las acciones considerando lo anterior e incorporar las sugerencias del cliente en su implementación. Algunas formas de testimoniar el cierre de la terapia son las siguientes: • Carta a otro consultante: es una carta dirigida a otra persona que esté atravesando la misma situación que ellos han superado, dándoles apoyo y consejos sobre cómo enfrentarse a ella. Este procedimiento es útil para fortalecer la percepción de haber superado el problema y de conciencia de los propios recursos. Su entrega es un acto ritual asociado al fin de la terapia. Lo mejor es que la carta efectivamente podemos utilizarla para mostrarla a otros clientes futuros que presenten un problema similar, lo que aumenta su esperanza de recuperación. 140 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Ejemplo Recibimos a una madre que consultaba para ver cómo ayudar a su hija, pues su padre había muerto hace poco, por suicidio. Nos comenta que ella estaba separada hace algunos años de él, pero que cada cierto tiempo volvían a pasar momentos juntos; de ese modo, ella nunca había reiniciado su vida de pareja con otra persona. Nos centramos en ella, pues notamos que estaba también muy afectada por la muerte de su exmarido, y cuando exploramos sus propias proyecciones al futuro, nos señala que no quiere tener más parejas en su vida, pues sentía que su exmarido la celaba desde el cielo. Luego de un trabajo terapéutico de seis sesiones, ella logró centrarse en sus propias emociones, ayudar a su hija en el proceso de duelo y recolocar a su exmarido como alguien que la cuidaba en lugar de celarla. Al despedirse, le pedimos que escribiera una carta dirigida a alguien que pudiera pasar por lo mismo que ella en el futuro, de modo que su valiosa experiencia no se perdiera sino que sirviera de ayuda para otros. Ella accede y nos dejó la carta que transcribimos a continuación: “Hola, en primer lugar quiero contarte que yo estaba súper preocupada por el estado de mi hija Claudia, por lo que le había sucedido a su papá, y yo como mamá sentí que tenía que ayudarla. Por eso me dirigí a un psicólogo para que me orientara, y así poder llegar a mi hija. Al principio estaba súper nerviosa, pero la persona que me acogió fue muy simpática y me dio mucha confianza. Es cierto que en un principio llegué por mi hija, pero después me di cuenta que mi vida estaba muy mal, así que decidí hacer todo por estar mejor yo y así poder ayudar a Claudia. Gracias a la terapia pude superar mi pena y a la vez aprendí a mirar la vida de otra manera, con más optimismo y buena fe. Te contaré también que encontré a una persona con la que me siento muy bien, ya no tengo miedo a compartir mi vida con alguien más (…). Creo que soy muy fuerte y nunca me he dado por vencida, menos ahora, pues tengo una hija por quien luchar y tengo una vida por delante. Esto que he vivido me ha servido para superar todo en la vida. Ahora ya no me estreso por tonteras, ahora vivo la vida mucho más tranquila y relajada. Hoy en día he aprendido también a ayudar a mis amigas que están pasando por cosas parecidas a las mías, les doy consejos y las oriento. Espero que mis palabras te sirvan y tires para arriba cuando te sientas triste o sola. Un beso”. Como se observa, la carta denota a una mujer fortalecida tras el proceso de psicoterapia, que ha tomado las riendas de su vida, capaz de construirse un futuro para sí misma y en la relación con su hija y que incluso se siente capacitada para ayudar a sus amigas. Frente a esta evidencia, queda claro que la finalización de la terapia era la decisión más adecuada. F.G. Final: maniobras para el cierre de la terapia 141 5 • Carta al problema: se puede entender como una variante de la anterior, consiste en solicitar que escriban una “carta de despedida” al problema que han superado o una carta agradeciéndole los servicios prestados antes de despedirlo. Puede complementarse con una carta de bienvenida a su nueva identidad, ahora sin el problema. • Fiesta de la victoria: se solicita al consultante que elaboren en conjunto un ritual emocionalmente significativo para celebrar su victoria sobre el problema o para simbolizar su nueva vida sin el problema. Es útil por ejemplo, cuando se trabaja con niños, simbolizar este cierre con una fiesta de verdad, con globos, serpentina y golosinas, y de ese modo resignificar la despedida como algo positivo, digno de ser celebrado. Ejemplo Mónica, en ese entonces terapeuta en práctica bajo mi supervisión, decidió hacer una fiesta de finalización de la terapia en el hogar de menores en el que atendía a Anita, una niña de 8 años, debido a que la historia de abandonos que tenía le hacía significar negativamente las despedidas. La terapeuta describe de este modo la sesión: “Para la última sesión preparamos una fiesta, todo esto para que Anita no asociara las despedidas con la tristeza, sino que con la alegría propia de las fiestas. Mientras jugábamos y bailábamos en una sala con globos, muchas niñas se acercaban a la puerta y Anita les decía que estaba con su tía psicóloga, así que no la molestaran porque era “su” fiesta de despedida. Ella estaba en su momento y quería disfrutarlo solo conmigo. Finalmente, nos despedimos y ella estaba muy agradecida, yo también le di las gracias por haberme permitido conocerla y quererla, nos dimos un fuerte abrazo y cerramos la puerta” (García, Briceño y Elso, 2009, p. 31). F.G. • Certificados y diplomas: resulta particularmente efectivo en el trabajo con niños aunque también lo hemos utilizado con adultos. En terapia familiar, resulta interesante que el diploma sea elaborado por toda la familia y que sea entregado en algún acto oficial de celebración. Este certificado debe recoger aquellas habilidades que permitieron al consultante derrotar el problema. En la Figura 5-1 mostramos un ejemplo de diploma: • 142 Símbolo del triunfo: se solicita al consultante que elija un objeto a modo de souvenir que simbolice su victoria sobre el problema y que lo coloque en algún lugar especial de la casa. Por ejemplo, luego que una pareja superara una crisis matrimonial con ayuda de la terapia, eligieron una foto que los mostraba juntos en Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO un viaje al extranjero como símbolo de que los motivos que los unían eran más importantes que la dificultad que habían enfrentado. La foto la enmarcaron y la colocaron en la sala de estar de su casa. Ejemplo Recibimos a una familia que había sufrido la muerte trágica del esposo y padre, tras lo cual los hijos decidieron no hablar del tema en un intento por proteger a la madre del sufrimiento, pero que sin embargo la dejaba a ella sintiéndose sola e incomprendida. Después de varias sesiones individuales y familiares, ellos por fin pudieron compartir sus emociones en relación a la pérdida, lo que implicaba hablar de él y aceptar las lágrimas que fluían en dichas conversaciones como algo natural y necesario. Para finalizar la terapia, deciden hacer juntos una visita al cementerio y luego, al regresar a casa, eligieron una foto de su ser querido para colocar en la sala de estar en forma de homenaje, en un ritual altamente significativo para todos. FG Figura 5-1. Diploma de finalización de terapia. Final: maniobras para el cierre de la terapia 143 5 • Entierro: solicitar que metan en una caja aquellas cosas que representen el problema y que se deshagan de esa caja como mejor les parezca: enterrándola, quemándola, etcétera. Ejemplo Una consultante de 35 años, profesional del área de la salud, aquejada de problemas de pareja y una depresión importante, hacia el final de la terapia y luego de trabajar con hipnosis, señala que su problema de angustia se podría entender a través del símbolo de un barreno (herramienta antigua para hacer huecos), el cual se encontraba en la casa de sus padres. Era como una carga pesada que arrastraba, para lo cual acordó con el terapeuta enterrar dicha herramienta a través de un ritual: asistir con su familia a un lugar solitario, un bosque, hacer un hoyo, enterrar un barreno, leer una breve carta y luego pisar el lugar 35 veces (su edad). H.S. Bibliografía García, F., Briceño, M. y Elso, T. (2009). Historias de psicoterapia. Concepción, Chile: Universidad San Sebastián. Garfield, S.L. (1989) The practice of brief psychotherapy. New York: Pergamon. 144 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica Capítulo 6 MANEJO DE SITUACIONES DIFÍCILES RECOMENDACIÓN GENERAL Y ALGUNOS CRITERIOS El manejo de situaciones difíciles es algo que depende esencialmente del criterio, lo que en buena medida es entregado por la experiencia que se ha tenido en la psicoterapia a través de cientos de horas ejerciendo esta labor y por haber estado sometido a un trabajo sistemático de supervisión de otros terapeutas. Evidentemente el conocimiento que se tenga y lo entregado por distintos autores en la literatura puede ser de utilidad, no obstante, la recomendación general es que cuando se presenten situaciones de este tipo, el terapeuta en formación, incluso aquellos con mayor experiencia, consulten a un par o a un supervisor y se pueda generar una instancia de análisis del caso para obtener la salida más sensata. Quizás el lector considere que en nuestro medio esa práctica no se efectúa por distintas razones, ya sea por la falta de coordinación, la imposibilidad de contar con espacios de discusión de casos en las instituciones prestadoras de salud, simple falta de hábito, el costo asociado, etc. Sin embargo, la buena práctica lo exige, lo cual sin duda no es solo un imperativo técnico sino por sobre todo un imperativo ético. La responsabilidad con los usuarios exige la mayor efectividad, más aún cuando se sabe que una persona mal tratada es una persona que puede empeorar su problema, e incluso abandonar en el futuro la idea de recurrir a un terapeuta por ayuda. Por lo tanto, el manejo de situaciones difíciles es un modo de evitar ir haciendo más difíciles los casos. En la mayor parte de los casos, las situaciones difíciles que se presenten pueden eventualmente atentar contra la calidad de la alianza terapéutica, elemento central para conseguir buenos resultados, como ya hemos visto en Los modelos postestructuralistas y los factores de cambio (p. 41) y Fase social (p. 55). La literatura entrega una serie de sugerencias en esta línea con la finalidad de preservar este factor común. Por ello, estimamos que las situaciones descritas en este capítulo 145 tienen que ver con el proceso y no con las dificultades que el cliente plantea cuando nos transmite su queja, pero también estimamos que aquellos criterios y prácticas que sirven para resolver las dificultades en la vida del cliente pueden ser útiles para resolver cuestiones relativas al proceso. Para lo anterior, el buen criterio y la preservación de la alianza exigen contar con algunos parámetros que ayuden en el discernimiento acerca de cómo enfrentar una situación difícil. Sugerimos a los terapeutas tomar en cuenta los criterios que se señalan a continuación. Cómo se beneficia mejor el consultante El terapeuta está expuesto a través de todo el proceso de psicoterapia a proponer o tomar ciertas decisiones, por ejemplo, la regularidad de las sesiones o la continuidad o término de la terapia, decisiones que deben estar basadas en el beneficio del cliente. También deben decidir acerca de la conveniencia de incluir a otros en el proceso, la familia, la pareja, etc.; una vez más esto depende de si eso beneficia o no al cliente. Asimismo, la realización de sesiones en contextos no habituales, por ejemplo, vía telefónica o caminando en la calle, pueden ser resueltos reflexionando si ello lo beneficia o no. Con seguridad el lector pensará que en ambos casos la respuesta es no, sin embargo, para nosotros la práctica telefónica fue una buena opción para una exconsultante quien se había ido a vivir a Canadá, y evidentemente para ella, era la mejor opción que tenía en ese momento para hablar con su terapeuta connacional. Asumir la posición de humildad Bastante se ha señalado acerca de la conveniencia de asumir una postura estratégica o colaborativa de ignorancia, humildad u one down, no solo para ir logrando un sentido de autonomía y agencia en el cliente, sino que también como un modo adecuado de movilizar los factores comunes para el cambio. Para las situaciones difíciles, una buena opción sería estar abierto a la conducción del cliente sobre el modo de sortear alguna dificultad, lo que no solo potenciaría el sentido colaborativo de la terapia, que dicho sea de paso constituye el corazón de algunas prácticas, sino que facilitaría la redefinición de los significados y la elaboración de la relación, elementos centrales en el cambio. Por lo tanto, estar abierto a las sugerencias de los clientes nos parece relevante. Flexibilidad Las prácticas descritas en este manual se basan en una tradición que ha otorgado a la flexibilidad un valor enorme. Desde las prácticas iniciales de hipnosis de Milton H. Erickson, las cuales se adaptaban al funcionamiento del sujeto, se ha establecido fuertemente la importancia de un terapeuta que se adapte a las percepciones de los clientes, lo cual es muy fácil de decir y muy difícil de practicar. 146 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Resolver situaciones difíciles requerirá un terapeuta flexible en sus prácticas y percepciones, lo que sin duda se ve facilitado por una formación variada y por experiencias de vida. La relación con el criterio anterior es directa, y sin duda, en conjunto pueden movilizar a un terapeuta a estar abierto a las sugerencias dadas por el cliente. Operar con este criterio implica una dificultad para el terapeuta, ya que se requiere contar con una sólida formación clínica que vaya más allá del uso de un par de modelos, y sin duda también, se requiere experiencia y el sano aprendizaje por medio del error. Prescindir de la teoría Con mucha frecuencia algunas dificultades se generan a partir de ciertas prescripciones que el modelo teórico del terapeuta sugiere, o bien por el contrario, se omiten sugerencias del cliente ya que estas no están consideradas por el modelo. En concordancia con lo que señalan ciertos autores (por ejemplo, Duncan, Hubble y Miller, 2003) acerca de la conveniencia de prescindir de la teoría como un modo de hacer más efectiva la terapia, nosotros estimamos que es además un buen modo de resolver dificultades. Prescindir de la teoría obliga a utilizar una dosis importante de buen criterio, realismo y pragmatismo, elementos esenciales al momento de estar en la trinchera clínica, ya que con mucha frecuencia las soluciones a las dificultades de los consultantes o del proceso están a la vista, pero el lente del modelo no los ve como una opción. Antes que todo cuidar la alianza La calidad de la alianza está en estrecha relación con el compromiso del cliente hacia la terapia. De esta manera, es necesario obtener en forma periódica retroalimentación sobre su condición. El clínico debe evaluar el impacto de las decisiones que se tomen en terapia sobre la alianza y controlar el riesgo de afectarla negativamente. Si la alianza es periódicamente bien evaluada es improbable que surjan dificultades, ya que ese clima hará que cualquier imprevisto sea resuelto de buena manera. Cabe destacar que la eventual solución a las situaciones problemáticas va a depender también del enfoque epistemológico que se tenga, ya que “manejar” una situación difícil está más acorde con una postura estratégica; así mismo, una postura más dialógica y colaborativa incluirá el punto de vista del cliente como condición esencial para sortear las dificultades que surjan en el proceso terapéutico. Probablemente en las situaciones a describir y en los ejemplos utilizados, el lector apreciará una mirada más estratégica o más dialógica y colaborativa, las que estimamos no excluyentes, ya que todo buen terapeuta debiese ser capaz de una síntesis creativa de los elementos que están disponibles, más aún cuando todos ellos van en pro de fortalecer la alianza terapéutica. Manejo de situaciones difíciles 147 6 Ejemplo Hagamos algo distinto. Luego de haber hecho mi entrenamiento en el MRI, me encontré con una consultante recientemente separada, en cuyo caso intenté poner en práctica toda la batería de recursos del modelo estratégico, desafortunadamente sin ningún avance importante luego de cuatro sesiones. La consultante, en un momento de llanto prolongado, me pidió no insistir con esa forma de terapia y que pusiera más atención a la angustia que sentía y su incapacidad para dejar de sentirla, razón por la cual accedí a una práctica más centrada en las emociones, resolviendo el asunto y logrando importantes avances en las sesiones siguientes. H.S. EL CLIENTE OBLIGADO Desafortunadamente no todos los consultantes están dispuestos a cambiar o se encuentran en una posición decidida y comprometida a efectuar esfuerzos tendientes al logro de sus objetivos, de hecho, muchas veces, ni siquiera poseen objetivos. Para algunos terapeutas esta situación es la regla, precisamente porque trabajan con una población obligada a asistir a terapia psicológica. Ese es el caso de aquellos terapeutas que trabajan en contextos penitenciarios, judiciales, escolares, de rehabilitación o de protección a menores. La literatura ha descrito las características de estos clientes y se han entregado modelos teóricos explicativos de estos casos, como también guías acerca del modo de proceder para generar la motivación al cambio. Se recomienda revisar la tipología de clientes de la terapia breve centrada en la solución (Berg & Miller, 1996), el modelo transteórico de motivación para el cambio de Prochaska y Di Clemente (1983), así como las sugerencias para una entrevista motivacional de Miller y Rollnick (2002). El cliente obligado o involuntario (o “visitante” según Berg y Miller o “precontemplativo” según Proschaska y Di Clemente), se caracteriza por un nulo compromiso con la terapia. Ha llegado con nosotros derivado por familiares e instituciones, se niega a cualquier tipo de colaboración y no reconoce que tiene un problema. Comúnmente son adolescentes derivados por sus padres, colegios o instituciones legales, infractores de ley y/o personas con consumo problemático de sustancias. La primera idea que debemos considerar al momento de recibir a una persona que dice no tener problema es que efectivamente no tenga ningún problema. En otras palabras, su derivación se debe a que su conducta resulta molesta para terceras personas que quieren que se adecúe a sus propias normas de comportamiento, teniendo derecho quien está frente a nosotros a comportarse como le venga en gana. Es el caso de un adolescente, por ejemplo, derivado porque ya no les cuenta todo a sus padres o un hijo que ha tomado sus propias decisiones respecto a su futuro laboral. Aunque existe la tentación frente a estos motivos de consulta de terminar ipso facto con el proceso de terapia y devolverlo a su 148 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO medio sin más, previa solidaridad por la pérdida de tiempo que le ha significado asistir con nosotros, sugerimos más bien proponer a la persona averiguar por qué su comportamiento le resulta molesto a otros y buscar alternativas para que dejen de presionarlo por cambiar o asistir a terapia. Esto significa proponerle, por ejemplo, “¿qué podríamos hacer para que tus padres/escuela/autoridades, etc. dejen de creer/molestar con que tienes un problema?”, después de lo cual se pueden co-construir objetivos terapéuticos destinados a “convencer” a estos sistemas significativos de que están equivocados. En el caso que efectivamente estemos frente a alguien cuya conducta parece ser un problema para sí mismo o para otros aunque no lo reconozca como tal (conductas autolesivas, inanición voluntaria, consumo inmoderado de drogas y alcohol, violencia conyugal, etc.), sugerimos algunas ideas que pueden ser útiles, basadas en Selekman (1996). Usar el humor y la sorpresa No se debe desdeñar el humor en ninguna fase del proceso terapéutico, sobre todo con adolescentes, aunque su uso es crucial para establecer una buena relación desde el principio. Su uso permite crear un clima distendido que favorece la complicidad. Se recomienda, por ejemplo, imitar la postura desgarbada de algunos consultantes y contar chistes y anécdotas relacionadas o no con el motivo de derivación. Debemos tener cuidado en supeditar su uso al clima emocional de la conversación: si la persona se ríe con facilidad de sí mismo es una invitación a que el terapeuta se ría también del contexto y del problema; por el contrario, si lo que predomina es una sensación de molestia por haber sido forzado a estar en ese lugar, lo conveniente es sintonizar y empatizar con esa reacción emocional. Ejemplo En un caso de una joven derivada con el diagnóstico de “trastorno de personalidad límite”, se aprovechó un chiste que la misma consultante emitió respecto a un “torpe” intento de suicidio con un sobre de alprazolam (y que solo le provocó un sueño profundo) para reírse de ese evento en gran parte de la sesión, distendiendo el clima y generando confianza en la consultante para que contara otras “anécdotas”. F.G. La utilización El “principio de utilización”, propuesto por Milton H. Erickson, es un principio fundamental de las terapias breves sistémicas de orientación estratégica. Hablar el lenguaje del consultante, utilizar sus modismos, usar metáforas relacionadas con sus intereses o habilidades, pueden ser maniobras útiles para ganar su confianza o cooperación. Manejo de situaciones difíciles 149 6 Una buena manera de practicar este principio es ponerse del lado de la motivación del consultante. Por lo general, los clientes derivados tienen la sensación de que están “en su contra” y el terapeuta, designado por los mismos derivadores, es visto formando parte de este “sistema de personas en su contra”. Es útil, por tanto, comenzar una entrevista preguntando, “¿en qué quieres tú que te ayude?” o “¿en qué te gustaría que cambiaran tus padres/tu escuela/etc.?”. Paul Watzlawick (1995) le señaló lo siguiente a un cliente obligado a asistir a terapia por una corte de justicia: “Usted está aquí en mi consultorio porque tiene que venir. Yo estoy aquí porque tengo que trabajar con usted. Perdería mi empleo si no trabajara, si no aceptara las órdenes de las autoridades. Entonces nosotros dos estamos en la misma situación. Por favor, tratemos de salir lo más pronto posible, ¿no?” (p. 47). Recomendamos al lector revisar las creativas maniobras usadas por Milton H. Erickson para trabajar con adolescentes (Haley, 1999). Ejemplo Una terapeuta en práctica bajo mi supervisión, al percatarse del interés que un joven sentía hacia el fútbol, comenzó primero a compartir datos y opiniones respecto a ese deporte (lo que sorprendió al consultante, “¿una mujer sabe de fútbol?”) y luego utilizó metáforas futbolísticas como “rayado de cancha”, “reglas de juego”, “malo para la pelota”, “demasiado ratón” para inducirlo a asumir un rol más activo en sus procesos de cambio. F.G. El caso del consumo de sustancias Las personas que consumen sustancias ilícitas, a los que podemos agregar abusadores del tabaco, el alcohol y el juego, han sido casos con los cuales se ha aprendido acerca de los clientes en contextos obligados. Esta última denominación ha sido parte del trabajo de Miller (2011), autores confesos de los factores comunes y de una modalidad de “terapia guiada por el cliente e informada por los resultados”, el que da pautas muy claras acerca de cómo trabajar con sujetos no motivados u obligados. Para Miller (2011), no existe ninguna utilidad en pensar que el sujeto es resistente, sino tiene más sentido lo que la evidencia entrega. La adherencia del sujeto al tratamiento es determinante para alcanzar los objetivos y la alianza media para conseguir dicha adherencia, como también los resultados percibidos tempranamente en el cliente operan como un predictor importante. La alianza depende en buena medida de la coherencia en las metas y medios entre terapeuta y cliente, como de la visión que tiene el cliente de la relación con el terapeuta. Cuando los tratamientos encajan con las creencias de la persona tanto mejor para la adherencia, por lo tanto, las preferencias del cliente son fundamentales. De esta manera el abordaje 150 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO de este tipo de clientes requiere examinar sus deseos y preferencias de tal modo que las sesiones tengan sentido dentro de este contexto, por ejemplo, preguntando al cliente qué deberían ver las demás personas para que estimaran que ya no es necesario asistir a terapia o que debería informar el terapeuta para que no fueran necesarias más sesiones. Para Miller esto supone un giro de “la práctica basada en la evidencia” a una “evidencia basada en la práctica”, ya que desde el crisol de la relación emana el cambio. Como ya se dijo, desde el enfoque motivacional se estima que un cliente involuntario se encuentra en un estadio precontemplativo o a lo sumo en contemplación, por lo cual la tarea motivacional consiste en el primer caso generar una conciencia de problema, hablando de riesgos, consecuencias de las conductas, etcétera. Otras maniobras Mediante un lenguaje estratégico se puede ir implicando al cliente en la terapia como un experto, más aún en alguien que ha pasado por muchos especialistas. Pueden ser útiles por ejemplo las siguientes preguntas: “¿en qué crees que fallaron contigo?”, “¿qué debería hacer contigo un nuevo terapeuta para producir un cambio importante?”, “si yo tuviera que trabajar con una persona como tú, ¿qué consejo me darías para ayudarlo?”. Muy relacionado con esto sería seguir una línea paradojal en el caso de personas que no quieran revelar alguna información, para lo cual se insiste periódicamente en la falta de necesidad de hablar de ello, lo cual en algún momento podría implicar que el sujeto afirme la necesidad definitiva de contar esa historia. Ejemplo Una consultante llega a terapia por un problema de insomnio, Al indagar sobre sus redes de apoyo, señala estar pasando por un conflicto de pareja pero que prefiere no hablar de eso, a pesar de que resulta evidente que esta es una de las principales preocupaciones asociadas a su dificultad para conciliar el sueño. Respetando las restricciones que ella impuso, le señalo que no se tocará el tema de su relación de pareja a menos que ella considere que es importante hacerlo. De ese modo, continúa la conversación hasta que espontáneamente surge de nuevo un dato asociado a su relación de pareja, momento en que le digo “pero no vamos a hablar de eso, ¿no?”, desviándome hacia otros temas relacionados. Esto ocurre unas tres veces a lo largo de la sesión, hasta que en un momento ella afirma que quizás sea igualmente importante hablar de ese problema, momento en el que accedo a tocar el tema y profundizarlo. F.G. Otra estrategia puede ser asumir una posición de no saber, una actitud de ser dirigido, lo cual promueve el inicio del diálogo y la posibilidad de ir construyendo un motivo de consulta. Manejo de situaciones difíciles 151 6 Ejemplo Un adolescente enviado por tribunales por conductas de robo, y que no tenía intención alguna de colaborar con el terapeuta, se desarrolló el siguiente diálogo: T: Debe ser una lata para ti tener que estar aquí. ¡Epa! (dejando caer su lápiz y libreta). C: ¿Está nervioso o qué? T: Sí... un poco. Es que no entiendo por qué me asignaron tu caso. El juez ordenó que te hicieran terapia. ¿Por qué? Tú dices que no pasó nada y que los carabineros se equivocaron… Estoy realmente confundido. C: Es que no tuve nada que ver, el robo lo hicieron los brocas. Yo solo he robado radios de autos. T: ¿Brocas? ¿Qué significa eso? Perdona que no entienda, estoy medio pasado de moda… C: Usted no cacha7 nada, brocas son los cabros8 con los que me junto, mis amigos. T: Ah (sonriendo)… ahora “cacho”. Te refieres a tus amigos. Ayúdame un poco… Entre paréntesis, gracias por enseñarme el nuevo lenguaje. Ayúdame, ¿el juez te dijo qué quería que lograras en terapia? C: Bueno, me dijo que tenía que alejarme de mis amigos y que no me metiera más en problemas. T: ¿Y cuál es tu idea respecto de alejarte de los… (dudando) “brocas”? C: (riendo) ¡Usted aprende rápido!... supongo que debo asistir más al liceo y juntarme con mis compañeros de allá. F.G. En estos casos la recomendación es continuar la conversación guiándose por los lineamientos de la entrevista motivacional, herramienta que permite avanzar hasta el establecimiento de un problema, la decisión de cambio y el compromiso en un plan de acción. Esta metodología supone un entrenamiento especial que excede este texto y que es de vital importancia para quienes trabajan con una población caracterizada por un contexto obligado. LAS CRÍTICAS Y EXIGENCIAS DEL CLIENTE 152 7 “Cachar” es un chilenismo que significa “entender” o “comprender”. 8 “Cabros” es un chilenismo que alude a personas jóvenes o niños. Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Cabe comentar que resulta raro que un cliente señale que la terapia no le está sirviendo. Más bien lo que ocurre es que el cliente deja de asistir, en cuyo caso la tarea es trabajar desde la primera sesión facilitando la adherencia al tratamiento. Sin embargo, es posible que en ocasiones el terapeuta se vea enfrentado a situaciones donde el cliente hace críticas y exigencias, por ejemplo señalando abiertamente que la terapia no le está ayudando. Las críticas pueden apuntar tanto a los resultados, a la alianza y a las actividades o temáticas desarrolladas. Es importante que el terapeuta entienda que en estos casos no se le está atacando como persona, sino que más bien la crítica del cliente apunta a un problema en relación al proceso de psicoterapia. Por lo tanto, el terapeuta no necesita defenderse, sino bajar los brazos, escuchar, mostrar empatía y luego hacer las correcciones necesarias para que el cliente cumpla con sus objetivos. Es posible que el cliente sea del tipo demandante (Berg y Miller, 1996), es decir, identifica una queja pero no ha podido establecer pasos concretos para producir una solución (García, 2013). Es necesario en estos casos que el cliente vaya percibiendo que los resultados dependen de su propio esfuerzo, que tiene un rol protagónico en el cambio. Por esta razón, si el cliente reclama que el camino que van recorriendo es inapropiado para sus metas, es necesario volver atrás, redefinir los objetivos de la terapia y comprometerlo con el trabajo que seguirán realizando. Por otra parte, es posible que el terapeuta no haya conducido el proceso para obtener la suficiente retroalimentación de su cliente y no se hayan considerado sus preferencias. Esta práctica sin duda pone en aprietos a muchos terapeutas, ya que implica ser evaluados por su cliente en una tradición que siempre exculpó al terapeuta de la falta de resultados. Es necesario evaluar los logros alcanzados, los medios practicados y la calidad de la alianza. Para salvaguardar la alianza, resulta necesario hablar sobre ella y encajar el tratamiento a las preferencias del sujeto, de tal modo que tenga sentido para él. Esto sin duda no descarta, más bien propicia, que el sujeto se vaya luego transformando en un comprador motivado de terapia. Un ejemplo señalado en Recomendación general y algunos criterios (p. 145), sobre la clienta que recomienda hacer algo distinto, grafica la conveniencia de la retroalimentación. LA SOLICITUD DE DIRECTIVAS POR PARTE DEL CLIENTE Puede ocurrir que aunque el cliente esté motivado, solicite expresamente a su terapeuta consejos directos sobre lo que debe hacer con su problema. Esta idea resulta embarazosa en aquellos terapeutas de formación colaborativa o de estilo más reflexivo, donde dirigir y encuadrar puede resultar incómodo. Desde nuestra perspectiva, es el cliente quién debe decidir el mejor camino para enfrentar sus dificultades, el terapeuta más bien lo acompaña y guía en la visualización y exploración de esos caminos, además de hacer preguntas que abren nuevas posibilidades. En ese contexto, entregar consejos directos al cliente Manejo de situaciones difíciles 153 6 sería equivalente a darle un pescado a quien tiene hambre, en lugar de enseñarle a pescar, haciendo el paralelo con ese antiguo dicho japonés. Por otro lado, cualquier cambio que se produzca en el cliente al seguir una directiva del terapeuta será atribuido al propio terapeuta, que con su habilidad y experiencia le enseñó el camino para salir de sus problemas, sin adquirir por lo tanto herramientas personales para enfrentar situaciones similares en el futuro, es decir, sin fortalecer su agencia personal. En caso de enfrentar una situación en que el cliente pida explícitamente que el terapeuta tome una decisión que le corresponde tomar a él (por ejemplo, divorciarse), Labrador (2011) recomienda normalizar la situación y empatizar, explicándole que se encuentra en un punto en su vida en el que necesita tomar una decisión importante y por las implicancias de ello, resulta comprensible que busque el apoyo y orientación de otras personas, aunque es claro que una decisión como esa solo la puede tomar él. También sugiere devolver la pregunta, señalándole por ejemplo: “¿Usted qué le diría a una persona que estuviera en la misma situación?” (p. 119). A pesar de nuestra postura general, sugerimos que en ciertos casos el terapeuta haga el intento de ajustarse al rol esperado, sobre todo en aquellas situaciones en las que se necesita una respuesta urgente, para lo cual debe contar con la suficiente flexibilidad y prescindencia teórica. Ejemplo Una adulta joven extranjera, de profesión ingeniera, se muestra muy angustiada ante su incapacidad de zafarse de su relación de pareja, tortuosa y estancada. Luego de dos sesiones muy orientadas a definir el problema y hacer exploraciones como reflexiones, solicita explícitamente la necesidad de “recibir tareas e instrucciones”. En una tercera sesión plantea nuevamente lo mismo, pero esta vez habiendo ella dado por terminada la relación de pareja; señala “cómo enfrento esto ahora, cómo manejo la situación”. Sabiendo la naturaleza práctica de la ingeniera, acepto la sugerencia y recomiendo activar sus redes sociales, eliminar objetos recordatorios de la relación y trabajar la autoestima desde acciones muy concretas. Debido a su postura más pragmática, ella aceptó las sugerencias de buena gana, las considero apropiadas y se fue muy conforme. H.S. Posterior a esto, el terapeuta debe proponer conversaciones destinadas a encontrar y amplificar aquellas cualidades personales que le llevaron a aceptar o no alguna directiva, a utilizarla correctamente, así como a todos los aprendizajes relacionados con el cambio. EL LLANTO Y EL SILENCIO EN LA SESIÓN Algunos terapeutas sienten mucha incomodidad frente al llanto o la presencia de silencios durante la sesión. Probablemente, enfrentar esto depende del criterio que se 154 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO tiene en general en la vida para estas situaciones, pues si estas respuestas naturales y comprensibles en todo ser humano o en toda convivencia, tienden a incomodar al terapeuta en su vida personal probablemente también generará tensión durante una sesión de psicoterapia. El terapeuta, en la medida que ponga el foco en el cliente y no en sí mismo, con la suficiente empatía, puede dejar de ver estas reacciones como una muestra de mala gestión y sabrá resolver adecuadamente estas actitudes o reacciones. En concreto, para que no sea un problema, es preciso respetar dichas manifestaciones, ya que permiten la necesaria profundización en la experiencia contada y/o sentida. La experiencia de dolor o tristeza debe ser “compartida” del modo más natural posible, validando el llanto con un silencio respetuoso o planteando explícitamente: “este es su espacio, puede llorar si lo desea”. En caso que el llanto ocupe buena parte del tiempo y se transforme en un obstáculo, tal vez ofrecer un diálogo más estructurado, a través de metáforas y reencuadres, puede facilitar la comprensión de la experiencia en curso. Labrador (2011) recomienda en estos casos señalarle al cliente: “Entiendo que usted esté así, forma parte del proceso, así que debemos continuar con la sesión para que pueda superar esta situación. ¿De acuerdo?” y luego distraer la atención del cliente proponiéndole un cambio de actividad en forma evidente, por ejemplo, rellenar un registro. Ejemplo Durante una sesión hipnótica, una consultante comenzó a derramar lágrimas al momento de reencuadrar una experiencia de pérdida. Cuando las lágrimas fluyeron, le dije que esas lágrimas eran una forma que su alma tenía de ir aliviándose de la tristeza, y que cada gota que caía de sus ojos le daba más y más energía para enfrentar aquello que debía enfrentar. Tras llorar por algunos minutos, las lágrimas cesaron espontáneamente y al salir del trance manifestó sentirse aliviada, pues sentía que se había liberado de una carga. FG El llanto del terapeuta es un problema aparte. ¿Es válido o no llorar ante el cliente tras escuchar su historia? Para esto, como para todo, no existe una respuesta concluyente. En ocasiones, el llanto puede bloquear su capacidad de escuchar y ayudar y habría que preguntarse qué motiva esa reacción. Si está vinculado con procesos personales no elaborados que impiden seguir centrándose en los procesos del cliente, es mejor reflexionar si es posible continuar con la colaboración y si no es así, si existe una clara interferencia, será mejor derivar. Claramente, invitamos al terapeuta a supervisarse o iniciar un proceso psicoterapéutico personal que puede ser necesario si se desea continuar trabajando en los mismos contextos y con la misma clase de problemas. Por otro lado, si el llanto es más bien una demostración de empatía, capaz de comunicar al cliente que se le ha escuchado y se le ha entendido, entonces puede ser un facilitador de la alianza y por lo tanto, contribuir al afrontamiento del problema y su resolución. Manejo de situaciones difíciles 155 6 Ejemplo Un psicoterapeuta en formación bajo mi guía tuvo su primera sesión con una mujer que había perdido a sus dos hijos menores, una de ellas por suicidio un año atrás y el único varón por un cáncer fulminante unas semanas antes de esa sesión. La historia de la mujer resultaba tan dolorosa que el terapeuta no pudo evitar que se le escaparan algunas lágrimas. Pidió excusas por eso y siguió escuchándola con mayor interés y motivación, haciendo preguntas oportunas y respetando las lágrimas y silencios de la consultante. Luego, tras conversar con su hija (quien la había incentivado a buscar terapia), esta me dijo que su madre estaba muy contenta con el terapeuta, pues por primera vez se había sentido comprendida. F.G. En el caso del silencio, respetarlo resulta fundamental, muchas veces es un indicador de que el cliente está reflexionado acerca de una pregunta o procesando un tema que requiere tiempo para ser asimilado. En ocasiones, interrumpir el silencio puede ser beneficioso, por ejemplo, a través de preguntas que promuevan la reflexión, con la finalidad nuevamente, de potenciar la comprensión y modificación de significados. Algo distinto ocurre cuando el silencio se debe a que al terapeuta se le acabaron las preguntas, ya sea por distracción, interferencia emocional o inexperiencia. En esos casos, el silencio suele ser incómodo para ambos, por lo que urge una herramienta de supervivencia. En esos casos, sugerimos hacer un resumen de lo escuchado hasta entonces, maniobra que da tiempo para reflexionar sobre la siguiente pregunta además de transmitir al cliente que se le ha escuchado y entendido, tal como se señala en El mensaje final en la primera entrevista (p. 81). EL CONSULTANTE NO PARA DE HABLAR Sin lugar a dudas, la expresión verbal de los sujetos resulta deseable en psicoterapia como en la vida, ya que el abrirse a otro promueve por sí mismo la comprensión y reflexión de la propia experiencia. Sin embargo, algunos clientes muestran una notable capacidad de descripción de detalles y de ideas circunstanciales, lo cual puede impedir el avance en el proceso terapéutico. La co-creación de un contexto para el cambio, requiere que ambos sujetos salgan de algún modo transformados por medio de la conversación. Resulta contraproducente, por lo tanto, que el consultante finalice la sesión con el mismo relato rígido que lleva a cuestas. La terapia breve exige un foco de trabajo en el problema, en las soluciones, en los objetivos y en los medios que permiten una continuidad en el avance deseado. La terapia es una conversación que gira en torno al problema, su disolución y/o las soluciones experimentadas o imaginadas. En el caso de un cliente que no logra 156 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO focalizarse en un tema puntual, las maniobras estratégicas resultan apropiadas. Por ejemplo, se puede asumir una posición one down y confesarle al cliente la propia incapacidad para manejar tanta información importante a la vez, por lo que se le sugiere ir por partes y ordenarse en focos específicos. Ocurre lo mismo cuando el terapeuta establece la llamada telefónica como el medio por el cual establecerá contacto con sus clientes. En ocasiones, el cliente aprovecha esa llamada para dar muchos detalles sobre su problema o sobre cómo ha estado la semana, ocupando tiempo valioso del terapeuta en escuchar esta descripción. Ejemplo Para solicitar una hora de atención o acordar una nueva sesión cuando la programada no pudo realizarse, suelo pedirles que llamen a mi móvil. Algunos clientes aprovechan esa instancia para darme detalles y novedades acerca de su problema y pedirme sugerencias al respecto. Suelo decirles que sufro de una incapacidad para atender usando solo el oído, que necesito mirar a la persona si no, no me concentro (lo que en mi caso, es cierto), por lo que les ruego que me cuente de nuevo esos detalles para la próxima sesión. En la siguiente sesión, les hablo nuevamente de mi incapacidad, estableciendo la regla de que las llamadas solo se usarán para llegar a acuerdos, pero no para realizar terapia. F.G. Una variante de esta dificultad es que algunos clientes intentan guiar al terapeuta desde el principio, por ejemplo, indicando qué aspectos son o no relevantes. Recordamos, por ejemplo, el caso de un joven universitario, quien relatando su problema en su particular estilo, le indicaba al terapeuta qué información debía anotar. Sin duda, esto puede molestar a terapeutas parapetados en su rol de experto, pero puede ser útil para apreciar el modo cómo el cliente quiere y entiende la terapia. En estos casos se recomienda aceptar la propuesta, pero intercalando preguntas que vayan focalizando el problema o hacer preguntas reflexivas que conecten esos hechos, muchas veces relacionados con su pasado, con la problemática actual, específicamente preguntando “cómo entiende eso con lo que le sucede hoy en día”. Recuérdese que los modelos que sustentan este manual no desconocen la dimensión temporal pasada, de hecho se alienta la relectura de ella, pero también se orientan al futuro. LA SOLICITUD DE AMISTAD Un hecho que pudiera ocurrir es la solicitud de amistad del consultante o de encuentros sociales fuera de la consulta. Si bien puede ser humanamente comprensible, resulta inadecuado llevar estas solicitudes a la práctica, no solo por razones éticas que por sí solas ya bastan, sino también por razones técnicas. La psicoterapia Manejo de situaciones difíciles 157 6 entendida bajo los principios aquí señalados, puede ser entendida como una alianza orientada a resolver un problema, cuya colaboración entre consultantes y terapeuta lo hace posible. De esta manera, desde lo estratégico se fragiliza un encuadre orientado a la resolución de problemas, y desde lo dialógico, aunque se favorecen los encuadres naturales de vida del sujeto, se atenta contra un sistema que se crea con el fin de disolver un problema. Lo anterior indicaría que lo apropiado es negarse a esa petición, la pregunta es cómo. La recomendación es ser ambiguo, de modo que la negación de la solicitud no afecte la alianza y la continuidad de la terapia. La fórmula que proponemos sería algo así como “validar y diferir”, es decir, acoger y postergar. Primer ejemplo Hace unos años, una consultante universitaria consultaba por sintomatología depresiva. Luego de algunas sesiones con avances importantes, ella me planteó su intención de invitarme al cine. Le señalé, aparte de dar las gracias por dicha invitación, que resultaba una idea muy interesante, pero que dado que el proceso de terapia está en curso puede resultar inconveniente distraerlo. Como felizmente supuse, el tema nunca más surgió, incluso al finalizar la terapia. H.S Segundo ejemplo Una consultante adulta joven, profesional, al inicio de la tercera sesión, planteó la sugerencia de efectuar la sesión en el parque de la ciudad, el que se encuentra a pocas cuadras de la consulta. Le indiqué que sin duda es un sitio agradable para conversar, pero que dado que yo estaba tan habituado a trabajar en mi consulta, a lo mejor me resultaría más difícil concentrarme estando en un lugar tan relajado, pero a la vez distractor. La consultante entendió las razones. H.S. Labrador (2011) recomienda como medios para enfrentar este tipo de situaciones: a) confrontar explorando los motivos que hacen pensar al cliente que es necesario o importante sostener una relación distinta a la psicoterapéutica; b) desviar la conversación hacia otros temas, ignorando las insinuaciones; y c) clarificar la relación terapeuta-cliente, en forma firme y directa, encuadrando los roles que debe cumplir cada cual en este proceso. UN NUEVO MOTIVO DE CONSULTA Es posible que resuelto el motivo de consulta, el cliente agregue uno nuevo. El problema con esto radica en la perspectiva de que la terapia no debiese solo solucionar el problema puntual sino que además debe fortalecer la agencia personal 158 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO o autoeficacia del cliente para enfrentar otras dificultades de la vida. Manifestar la existencia de un nuevo problema es indicador que quizás este segundo aspecto no se trabajó apropiadamente y es necesario reforzarlo, además puede ser una señal de dependencia hacia el terapeuta que debe desincentivarse. Quizás en contextos de atención privada esto no debiese generar mayores cuestionamientos, pues la finalización del proceso está en gran medida determinada por el cliente, pero en otros espacios de atención más limitados como instituciones públicas o universitarias que por lo general cuentan con tiempos más acotados y una mayor demanda de atención, esta situación sí se traduce en una dificultad que el terapeuta debe saber sortear. En este caso, vale la recomendación de los clínicos del MRI, los cuales aconsejaban que se sugiera al cliente “dar un tiempo a ello” y en caso de ser necesario consultar nuevamente. Ese tiempo recomendado puede ser, por ejemplo, unos seis meses. Podemos indicarle lo siguiente: “Cuando un problema se resuelve, es necesario darse un tiempo para ver cómo nos reorganizamos en torno a la nueva situación antes de abordar otra dificultad, pues es probable que las herramientas que hemos desarrollado nos permitan enfrentar otros problemas que no teníamos contemplado solucionar. Esto solo se puede valorar pasados algunos meses. Si al cabo de seis meses, lo que usted me plantea ahora persiste, le ruego acercarse nuevamente para convenir otra hora de atención”. Lo anterior se explica por la tendencia natural del proceso de cambio, esto es la generalización a otras áreas. Lo más seguro es que esta generalización haya empezado a ocurrir en el transcurso de la terapia, por lo cual es también esperable que siga ocurriendo una vez que esta haya terminado. Esto se puede apreciar también al inicio del proceso cuando el cliente señala más de un problema, ya que cuando se prioriza uno y el resto se deja pendiente, es común que estos se vayan disolviendo en el futuro. TERAPIA LARGA O TERAPIA BREVE Hablar de terapia breve o terapia prolongada encierra una reflexión de mayor complejidad, ya que se cruzan muchos criterios que revisten cuestiones teóricas y epistemológicas. ¿Qué debe ayudar a cambiar un terapeuta? ¿Hasta dónde debe llegar su intervención? ¿Debe ir más allá de lo que señala y solicita el cliente? Los acercamientos estratégicos que optaron por la vía breve son claros al respecto: debemos trabajar en lo que el cliente muestra como queja o problema. Ir más allá sería una intromisión indebida y entrar a suponer que hay una “realidad” oculta a develar que requiere ser afrontada, por lo tanto, ellos abordan el cómo funciona el problema, cómo se mantiene y cómo se puede cambiar. Por lo tanto, la recomendación es “no vaya donde no lo invitan”. Asimismo, desde esta mirada suponer que hay casos que deben contar con terapias largas, es suponer que para ellos hay Manejo de situaciones difíciles 159 6 una naturaleza del cambio y de la persistencia del problema que difiere respecto de otros problemas. En su conceptualización el proceso de cambio no hace diferencias entre casos leves o graves. Las modalidades postestructuralistas, en su exploración de soluciones, abordan construcciones y promueven deconstrucciones a través de herramientas lingüísticas que giran en torno a contextos problemáticos también focales. Ya sea que se utilicen, por ejemplo, las preguntas de escala o la externalización, la conversación se orienta a aspectos concretos y específicos. Para refrendar lo anterior, los estudios en investigación de resultados señalan que las personas no están dispuestas a ir a muchas sesiones (Garfield, 1989), por lo cual realizar una intervención que ha requerido utilizar un gran número de sesiones es más una excepción que la regla. Esto implica un imperativo práctico que minimiza toda discusión teórica. No obstante lo anterior, todo clínico con experiencia sabe que hay casos donde la concurrencia a un proceso prolongado ha sido fundamental para la salud mental del cliente. Aquí no solo se requiere un mayor número de sesiones, sino que estas también sean espaciadas en el tiempo. Para elegir la mejor alternativa, se hace necesario una vez más considerar las ya señaladas preferencias del cliente, sus metas co-construidas y el timing que conlleva el cambio, el cual exige en algunos casos una mayor amplitud temporal. En estos últimos casos, el trabajo clínico se centra en los supuestos del sujeto para encarar la vida y verse a sí mismo, como también en la necesidad de contar con un proceso de deutero-aprendizaje, según Bateson (1998), que modifique relaciones con otros, agregue nuevos sentidos y nuevas narrativas de vida que incidan en la historicidad y en la identidad, para lo cual sin duda se requiere más tiempo. Es por ello que en los modelos postestructuralistas, a través de herramientas reflexivas y hermenéuticas, resultan innegables las posibilidades para ir más allá de un cambio en el simple operar, en una supuesta pauta. Por lo tanto, la dualidad terapia breve y terapia prolongada tiene alcances epistemológicos y es materia de reflexión para cada clínico y cada supervisor, en una tarea que demanda un esfuerzo integrativo. Como sea, nos sentimos orientados a ayudar a nuestros clientes a que solucionen en forma efectiva y estable sus problemas en el menor tiempo posible y que esto signifique para ellos un esfuerzo que implique desarrollo personal y no solo un cambio en la frecuencia o intensidad del problema. Ahora, definir a qué equivale un menor tiempo posible, esto solo puede ser respondido atendiendo la naturaleza de la relación, el manejo clínico del terapeuta y el compromiso del cliente. 160 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica CAPÍTULO Bibliografía Bateson, G. (1998). Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Ediciones Lohlé-Lumen. Berg, I. K. y Miller, S. (1996). Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Barcelona: Gedisa. Duncan, B., Hubble, M. & Miller, S. (2003). Psicoterapia con casos “imposibles”. Tratamientos efectivos para pacientes veteranos de la terapia. Barcelona: Paidós Ibérica S.A. García, F. (2013). Terapia sistémica breve. Fundamentos y aplicaciones. Santiago de Chile: RIL. Garfield, S.L. (1989). The practice of brief psychotherapy. New York: Pergamon. Haley, J. (1999). Terapia no convencional: las técnicas psiquiátricas de Milton H. Erickson. Buenos Aires: Amorrortu editores S.A Labrador, F. J. (2011). Situaciones difíciles en terapia. Madrid: Pirámide. Miller, S. (2011). Trabajando con pacientes no motivados, resistentes o difíciles. Seminario Internacional. Santiago de Chile: Instituto Milton H. Erickson. Miller, W. R. y Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people for change. New York, NY, USA: Guilford Press. Prochaska, J. y DiClemente, C (1983). Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390-395. Selekman, M. (1996). Abrir caminos para el cambio. Soluciones de terapia breve para adolescentes con problemas. Barcelona: Gedisa. Watzlawick, P. (1995). Paul Watzlawick en Chile. Preguntas y respuestas. Revista Chilena de Psicología, 16(1), 43-48. Manejo de situaciones difíciles 161 6
