ulceras

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE
ÚLCERAS CRÓNICAS VASCULARES
DE PIERNAS
Y OTRAS ÚLCERAS CUTÁNEAS
Servicio de Dermatología
Hospital Universitario 12 de Octubre
Fecha de aprobación por la Dirección: 19-06-2024
Edición nº: 1
REGISTRO DE MODIFICACIONES DEL PROTOCOLO
FECHA
DESCRIPCIÓN DE LAS MODIFICACIONES
APARTADOS
MODIFICADOS
1
1
1
Equipo de Enfermería
Hospital Universitario 12 de Octubre
2
Indice
COMPONENTES DEL GRUPO DE TRABAJO
6
INTRODUCCIÓN
7
OBJETIVOS
8
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
9
PLAN ASISTENCIAL
10
Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras
venosas y arteriales de la extremidad inferior
5.1
Úlceras arteriales ............................................................... 13
5.1.1
Úlceras arteriales. Plan de Cuidados................................. 14
5.2
Úlceras venosas.................................................................. 15
5.2.1
Úlceras venosas. Plan de Cuidados .................................. 17
5.2.1.1 Preparación del lecho de la herida ................................... 18
5.2.1.2 Descartar infección .......................................................... 19
5.2.1.3 Desbridamiento del tejido necrótico ................................ 22
5.2.1.4 Elección de un apósito ..................................................... 23
5.2.1.5 Elección de Terapia Compresiva...................................... 28
5.2.1.6 Educación para la Salud.................................................... 30
3
OTROS TIPOS DE LESIONES
FRECUENTES EN DERMATOLOGÍA
31
NUEVOS PROCEDIMIENTOS
38
Microinjertos en sello
38
BIBLIOGRAFÍA
43
CRITERIOS Y FECHA PREVISTA PARA LA
EVALUACIÓN Y REVISIÓN DEL PROTOCOLO
45
ANEXOS
10.1 Diagnóstico microbiológico de las infecciones
de heridas crónica
44
10.2 Obtención de muestras para cultivo en microbiología
46
10.3 Tipos de apósitos
47
10.4 Consulta telefónica. Correo electrónico corporativo
50
4
1. COMPONENTES DEL GRUPO DE TRABAJO
Dª. Yolanda Gil García. Enfermera Consulta Dermatología
Dª Paula Andrés Díaz. Enfermera Consulta Dermatología
Dª. María Paz Serrano Fernández. Enfermera Consulta
Dermatología
Dª. Alicia Paloma Segoviano Torres. Enfermera Consulta
Dermatología
Dª. Leila Hashemi Hashemi. Enfermera Consulta
Dermatología
Dª. Natalia Fernández Jiménez. Enfermera Consulta
Dermatología
Dª. Sara Sánchez Simón. Enfermera Consulta Dermatología
D. Marcos González Ruiz. Enfermero Consulta Cirugía
Vascular
Dr. Christian Gutiérrez Collar. Dermatólogo
Dr. Jon Fulgencio Barbarin. Dermatólogo
COORDINADORA PRINCIPAL
Dra. Concepción Postigo Llorente
Médico Adjunto del Servicio de
Dermatología
SUPERVISORA DE UNIDAD
Dª. Sonia Martínez Quintana
JEFE DE SERVICIO
Dr. Pablo Ortiz Romeros
5
2. INTRODUCCIÓN
El motivo principal que nos ha impulsado
a la realización del presente Protocolo es
establecer unas pautas de trabajo claras y
útiles para los profesionales implicados en
esta labor.
La gran prevalencia de las úlceras de la
extremidad inferior, su cronicidad y
recurrencia justifican esta tarea.
Pero, además, queremos que éste se
convierta en un instrumento útil de trabajo
y de orientación en ese laberinto
complicado en el que se ha trasformado el
mundo de los apósitos.
Este protocolo muestra el enfoque en el
manejo de estos pacientes desde el criterio
dermatológico y tiene como objetivo ser
más eficaces en el tratamiento de estos
enfermos crónicos, optimizar tiempo,
recursos materiales y disminuir la
variabilidad en el manejo de las úlceras.
6
3. OBJETIVOS
Objetivo principal
Realizar de forma precoz el diagnóstico e identificación del tipo de úlcera,
estableciendo el plan de cuidados adecuados, y como resultado la
cicatrización de las lesiones.
Objetivos específicos
Disminuir la variabilidad diagnóstica y terapéutica.
Aumentar el confort y calidad de vida de los pacientes.
Racionalizar el gasto sanitario en recursos materiales utilizando la mejor
alternativa disponible según la evidencia.
Trasladar nuestra experiencia a todo el área de referencia.
La piel es nuestra tarjeta de identidad
7
4. Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de Inclusión
Todo paciente con sospecha de úlceras crónicas.
Otras úlceras secundarias a diversas patologías dermatológicas.
Criterios de Exclusión
Todo paciente con diagnóstico de úlceras neuropáticas y Pie
diabético.
Úlceras oncológicas no relacionadas con patología dermatológica.
8
5. Plan asistencial
Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras arteriales y venosas de
la extremidad inferior
9
Realización de este plan asistencial
La realización de este Plan Asistencial se lleva a cabo en el Servicio de Dermatología,
ubicado en la planta 2ª, bloque B del Centro de Actividades Ambulatorias (CAA).
Esta actividad es realizada por personal de Enfermería especialmente formado.
El dermatólogo responsable de cada una de las consultas supervisa el tratamiento y
evolución de las úlceras de los enfermos asignados a su cargo.
Hay que aclarar que en el Servicio de dermatología se tratan distintas patologías con
múltiples tipos de úlceras y que el tratamiento de cada una de ellas difiere según su
diagnóstico. Por ese motivo, hemos reservado un espacio para el manejo de otros
tipos de lesiones frecuentes en nuestro Servicio.
De igual manera se hace referencia a los nuevos procedimientos que en el año 2022
se han comenzado a realizar en nuestro área de curas.
10
Etiología de las úlceras en las piernas
Úlceras crónicas. Definición.
La úlcera crónica de MMII es una lesión con pérdida de la integridad cutánea y tejido
celular subcutáneo, debido a múltiples etiologías que dificultan la cicatrización. Esta
patología afecta al 1% de la población adulta y al 3,6% de las personas mayores de 65
años y reducen en gran medida la calidad de vida de los pacientes y familiares.
Entre sus causas principales se encuentran la úlcera por enfermedad venosa, arterial
o mixta, las úlceras por presión y la neuropatía diabética ocupando el mayor
porcentaje de casos. Menos frecuentes son las úlceras atípicas desencadenadas, entre
otros, por trastornos metabólicos, hematológicos y enfermedades infecciosas (1).
Típicas
Atípicas
11
5.1 Úlceras arteriales
Origen
La isquemia crónica es secundaria a dos tipos de
etiología: La arterioesclerosis y la tromboangeítis.
La primera es causa del 98% de los procesos
obstructivos arteriales de la extremidad inferior y la
segunda del 2% restante.
Entre el 5- 7% de las personas que presentan
isquemia crónica (CI) evolucionan a la situación
de isquemia crítica que es el estadio que
corresponde a la úlcera isquémica (2).
Localización
La localización suele ser habitualmente en zonas
distales de la pierna, sobre todo en pulpejos, dedos
y talones.
Síntomas
Claudicación intermitente.
Dolor intenso en reposo y mayor aún al elevar la
extremidad.
Exploración física
Bordes bien delimitados, en forma de
sacabocados.
La úlcera isquémica es especialmente sensible a la
infección.
Suelen ser de pequeño tamaño durante largos
períodos evolutivos, y su crecimiento suele ser
previo en extensión que, en profundidad, en
general secundario a un proceso de infección
prolongada.
Ausencia de pulsos.
Piel fría, pálida, delgada y seca (ausencia de vello).
No exudativa, engrosamiento ungueal.
12
5.1.1 Úlceras arteriales. Plan de cuidados
Debemos ser especialmente cuidadosos en su limpieza, ya que la disminución de
aporte de oxígeno hace que se infecten con mayor facilidad.
Lavar la úlcera con agua y jabón neutro o suero fisiológico. Aclarado.
Si existen signos de infección local o celulitis perilesional, tomar una muestra
para cultivo e instaurar lo antes posible tratamiento con antibioterapia.
No recomendado el desbridamiento quirúrgico.
En lesiones isquémicas de tejidos a revascularizar “miembros sin pulso”
aumentaríamos la posibilidad de sepsis y necesidad de amputación.
En caso de placa necrótica podemos usar apósitos de silicona o hidrogeles,
cubriendo estos con un apósito secundario.
La escara necrótica en talón (siempre que no se sustente sobre un lecho esfacelado
y exudativo con signos de inflamación en la piel perilesional) se recomienda secar
con povidona yodada. Esta escara tendrá una función protectora.
No usar apósitos oclusivos.
Parte de interconsulta a cirugía vascular.
No aplicar terapia compresiva hasta ser valorado por cirugía vascular.
Curas frecuentes.
13
5.2 Úlceras venosas
Entre el 80-90% de las úlceras de la extremidad inferior son de etiología venosa
Origen
Las úlceras venosas se producen por hipertensión e
insuficiencia venosa. La hipertensión venosa produce
escape capilar y da lugar a edema. Este proceso puede
venir acompañado de linfedema.
Localización
Cara interna de la pierna.
Síntomas
Hiperestesias, calambres en pantorrillas. Prurito,
exudado, varicosidades.
Dolor que disminuye al elevar la extremidad.
Exploración física
Bordes mal delimitados y violáceos.
Hiperpigmentación de la piel debida a salida de
hematíes de los capilares.
Lipodermatoesclerosis:
induración
leñosa
y
pigmentación rojo-parda de la parte inferior de las
piernas en la fase crónica.
Signos de insuficiencia venosa (edema, dermatitis,
eccema).
En ocasiones presentan linfedema.
Pulsos distales presentes y posible paniculitis
esclerosante asociada.
Cabe destacar que la dermatitis de estasis a veces se
ve agravada por la dermatitis de contacto alérgica a
medicamentos aplicados de forma tópica (3).
14
En la exploració n inicial de la UEEII (Úlcera en la Extremidad Inferior) , ası́ como en los
controles de su evolució n, es recomendable indicar en la historia clı́nica el grado de
afectació n tisular con arreglo a la siguiente clasificació n en función de su profundidad:
•
•
•
•
GradoI: ú lcera que afecta a la epidermis y dermis.
GradoII: ú lcera que afecta al tejido celular subcutá neo o hipodermis.
GradoIII: ú lcera que afecta a la fascia y al mú sculo.
Grado IV: ú lcera que afecta al hueso (4).
15
5.2.1. Úlceras venosas. Plan de cuidados
16
5.2.1.1. Preparación del lecho de la úlcera
La preparación del lecho de la herida es un concepto dinámico que debe adaptarse a
las necesidades de la herida y el proceso de cicatrización.
La European Wound Management Association (EWMA) propone que el acrónimo TIME
se utilice como un esquema dinámico en las curas que conste de cuatro componentes
clave (5).
(Tissue/ Tejido) control del tejido no viable
(Infection/ Infección) control de la inflamación
(Edge/borde) estimulación de los bordes epiteliales
Debemos comenzar a curar siempre por la extremidad y lesión menos
contaminada.
Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente, sobre todo si
son de gasa, ya que podemos producir desgarros.
Observar el olor, color y cantidad de exudado tanto en el apósito como en la zona
afectada.
Limpieza de la herida por arrastre con agua o suero salino y jabón neutro, con
presión de lavado no superior a la fuerza de gravedad para no lesionar el nuevo
tejido de granulación.
Utilizar esponjas de un solo uso.
Aclarar con agua o suero salino y secar poniendo especial cuidado en retirar la
humedad en los espacios interdigitales.
Si la cura es domiciliaria recordar a la familia no utilizar jabones caseros ni tipo
“Lagarto”.
17
5.2.1.2. Descartar infección
El diagnóstico de infección es difícil en
algunos casos debido a la inflamación
crónica (7).
Ante el problema creciente de la
resistencia bacteriana a los antibióticos,
las guías actuales de prescripción
recomiendan que las preparaciones
antibacterianas solamente se utilicen en
casos de infección clínica y no por
colonización bacteriana (8).
Una herida crónica que no se cura puede
indicar la presencia de una biopelícula
(Anexo 10.1).
18
Existen tres tipos de recogida de muestras para estudio en microbiología (Anexo 10.2).
De mayor a menor valor diagnóstico:
1. Biopsia de tejido
2. Punción aspiración
3. Torunda (frotis)
Las muestras obtenidas a través de biopsia o por la técnica de punción
aspiración son las de mayor valor desde el punto de vista microbiológico (9).
En aquellas úlceras en las que existe la sospecha de presencia de biofilm, se
recomienda remitir al laboratorio una muestra de los tejidos desbridados del
lecho de la misma y utilizar las técnicas de microscopia (10).
La toma de muestras debe precederse de la limpieza y desinfección del área de la
toma. En heridas abiertas, se recomienda eliminar el material necrótico y los
tejidos desvitalizados (Anexo 10.2).
En úlceras cutáneas los microorganismos más frecuentemente implicados en el
proceso infeccioso son el estafilococo aureus o pseudomonas, que producen
color verdoso y un mal olor peculiar.
No existen evidencias que justifiquen la utilización sistemática de antisépticos
tópicos en heridas infectadas (11).
19
1-
2-
3-
Lavar la extremidad con
agua y jabón neutro.
Aclarar.
Fomentos de agua e
hipoclorito sódico (lejía
comercial 4.5% – 5%, apta
para desinfección de
aguas, frutas y verduras).
En caso de infección por
pseudomona sustituir los
fomentos de hipoclorito
sódico por ácido acético
al 3% durante al menos 8
minutos. Aclarar.
Dilución: 0,005% en agua
del grifo (12, 13, 14). Es
decir, por cada litro de
agua añadir 1 ml de lejía.
Mantener 15 minutos.
Aclarar.
Ácido
acético
6Usar por orden de
preferencia y de mayor a
menor exudado:
4-
5-
Las curas serán diarias
hasta la desaparición
de los signos clínicos
de infección.
No usar cura
oclusiva. Los
hidrocoloides en
lámina generan
cura oclusiva.
7-
8-
Se pueden utilizar
soluciones de lavado o
geles compuestos por
clorhidrato de
polihexametilenbiguanida.
No mezclar con otro tipo
de fomentos.
Basándonos en la evidencia actual,
los apósitos de plata no aportan
beneficio adicional al de los
apósitos utilizados en la cura de
ambiente húmedo, y pueden
producir reacciones adversas. Por
ello desde un punto de vista de
eficiencia y seguridad, no se puede
recomendar su uso (15).
1. Alginatos
2. Fibras de hidrocoloide
3. Gasas vaselinadas
4. Láminas de silicona
Antibioterapia
sistémica
(prescripción
facultativa)
20
5.2.1.3. Desbridamiento del tejido necrótico
El desbridamiento de la úlcera tiene como objetivo eliminar el tejido necrótico y facilitar la evolución de las
fases biológicas de cicatrización (16).
El organismo es capaz de realizar este proceso mediante mecanismos fisiológicos de autólisis enzimática,
que se encuentran alterados de forma total o parcial en situaciones patológicas como son la hipertensión
venosa o isquemia.
Desbridamiento quirúrgico
01
En algunas ocasiones es necesario aplicar
algún tipo de anestésico local ya que el
dolor puede ser intenso.
De mayor a menor eficacia, según nuestra
experiencia:
1. Tetracaína gel.
2. Lidocaína/prilocaina.
3. Sevoflurano tópico.
Desbridamiento autolítico
02
El desbridamiento autolítico es el proceso
mediante el cual el cuerpo utiliza sus propias
enzimas proteolíticas y células fagocíticas para
eliminar restos necróticos. Es selectivo, indoloro
y adecuado principalmente para heridas con
mínima cantidad de desechos. Está
contraindicado si la herida está infectada (17).
Para que sea efectivo, debe ocluirse la
úlcera mediante un apósito que aporte
suficiente nivel de humedad, como las fibras
de hidrocoloide o láminas de poliuretano, al
menos durante 48-72 horas.
Salvo en el desbridamiento quirúrgico o en
la toma de muestras no limpiar la úlcera con
antisépticos locales ya que se trata de
productos químicos citotóxicos para el
nuevo tejido de granulación.
21
5.2.1.4. Elección de un apósito
La curación de una úlcera es un proceso dinámico y los instrumentos terapéuticos deben
cambiar en función de la etapa específica del proceso de curación.
Debemos buscar el ambiente o condiciones “óptimas” que favorezcan la buena evolución de
la úlcera.
1
Antes de elegir el apósito que
utilizaremos en el lecho de la herida,
procurar hidratar la piel perilesional,
zonas atróficas y resto de la
extremidad. Generalmente utilizamos
vaselina líquida o incluso vaselina
pomada si existe mucha sequedad.
3
2
Si observamos signos de maceración en bordes y
piel perilesional, podemos utilizar una crema
barrera a base de óxido de zinc.
Con frecuencia estos pacientes presentan
dermatitis de estasis secundaria al aumento de
la hipertensión venosa, en estos casos será
necesario tratamiento con corticoide tópico.
2
Solo utilizamos corticoides en el
lecho de la herida en situaciones en
las que debemos frenar el
crecimiento de tejido de granulación
(y facilitar la fase de epitelización) o
en úlceras con diagnóstico de
pioderma gangrenoso, donde es
necesario frenar la actividad
inflamatoria.
22
Eccema irritativo de contacto por uso de multitud de apósitos simultáneos
Mala colocación de terapia compresiva
Resolución: lavado con agua y jabón neutro,
hidratación con vaselina, corticoide tópico y
buena terapia compresiva
23
Tipo de úlcera
Localización
Signos de
infección
Exudado
La gestión o control del exudado no solamente facilita la cicatrización de la herida, sino
que mejora la calidad de vida de nuestros pacientes.
Exudado
leve
Exudado
moderado
Exudado
intenso
Si el exudado es leve o se ha iniciado la fase de epitelización se recomiendan
gasas vaselinadas o láminas de silicona no adherentes.
Siempre que utilicemos fibras de hidrocoloide para favorecer la granulación
del lecho de la herida, y solo cuando exista exudado leve o nulo conviene
humedecer este apósito con unas gotas de suero fisiológico e incluso
impregnarle de vaselina pomada estéril para mantener las condiciones de
temperatura y humedad que favorecerán la cicatrización.
En exudado moderado se recomienda el uso de fibras de hidrocoloide,
son menos irritantes que los alginatos. En estos pacientes ser cuidadoso con el
uso de vaselina ya que se puede producir maceración por exceso de humedad.
Son útiles productos a base de óxido de zinc.
En caso de exudado intenso podemos usar apósitos de alginato cálcico.
24
En general, debemos cuidar que el tamaño del
apósito se limite al lecho ulcerado.
Se recomienda mantener estos apósitos un mínimo
de tres días sobre la úlcera, salvo que el exudado
aumente y siempre que no aparezcan signos o
síntomas de infección.
ALGINATO
En el momento en que observemos la formación de
tejido de granulación y la úlcera comience a
epitelizar debemos utilizar un apósito de gasa
vaselinada o lámina de silicona.
El tejido de granulación abundante retrasa la
cicatrización. Si esto ocurriera, no utilizar fibras de
hidrocoloide porque generarían más tejido de
granulación, en su lugar utilizar láminas de
silicona.
Podemos tratar el lecho hipergranulado con
pequeños toques de nitrato de plata o corticoide
tópico.
FIBRA DE HIDROCOLOIDE
LÁMINA DE SILICONA
Insistimos en vigilar la tolerancia de cada enfermo a
cada tipo de apósito y las posibles reacciones alérgicas
a alguno de sus componentes. Si esto sucediera, se
comentará con el dermatólogo y recurriremos a la cura
de la úlcera, exclusivamente con gasa vaselinada.
No usar apósitos con adhesivo si la piel perilesional
está afectada. En general, nunca están recomendados
en úlceras cutáneas.
NITRATO DE PLATA
Utilizar como apósito secundario compresas de algodón o
similar.
No utilizar nunca directamente esparadrapos sobre la
piel.
25
¡Importante!
Una úlcera de larga evolución con presencia de sangrado
y abundante tejido de hipergranulación debe sugerirnos
sospecha de malignidad
26
5.2.1.5. Elección de terapia compresiva
Los pacientes con úlceras venosas presentan alteración en el retorno venoso por
incompetencia valvular y un aumento de la presión venosa en bipedestación.
Par mejorar esta situación es necesario actuar sobre tres pilares básicos:
Establecer un plan de curas adecuado en cada situación.
Pérdida de peso del paciente.
Disminuir la presión hidrostática ayudados por TC (Terapia Compresiva)
27
Deberá considerarse contraindicación absoluta para la TC (19):
• La isquemia de la extremidad acreditada por un I T/B < a 0,6.
• Arteriopatía periférica grave.
• Compresión en trayectos de by-pass superficiales.
• Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.
• Alergia demostrada a material de compresión.
Deberá considerarse contraindicación relativa:
La isquemia de la extremidad acreditada por un I T/B entre 0,6- 0,9. En este caso
los pacientes se beneficiarían de una compresión de 20 mmHg, en vez de 40
mmHg.
28
5.2.1.6. Educación para la salud
Es necesario que
pacientes y familiares
participen activamente
del proceso de salud,
siempre tutelado por los
profesionales. Es
fundamental fomentar el
autocuidado.
Control de peso con una
dieta equilibrada y adaptada
a sus necesidades.
Cuidar la higiene personal.
Eliminar hábitos tóxicos
como el tabaco.
No debemos olvidar el impacto
emocional que este tipo de
patología provoca en nuestros
pacientes tras meses e incluso
años sufriendo el dolor, olor,
exudado, cambio en su imagen
física y rechazo en el contexto
social que provocan sus úlceras.
Disminuyen su autoestima y es en
ese sentido hacia donde debe
dirigirse, también, nuestra labor.
Incidir en la importancia
de las medidas de higiene
postural que mejorarán la
evolución de sus úlceras
(elevación en reposo de
ambas extremidades,
caminar a diario, buena
hidratación de la piel y
calzado adecuado).
29
6. Otros tipos de lesiones frecuentes
en nuestro servicio
Enfermedades ampollosas autoinmunes. Pénfigos y Penfigoides
Higiene diaria de la piel y mucosas, sin fricción.
Fomentos o baños de agua e hipoclorito sódico (dilución 1/1000), 15 minutos.
Solo si las ampollas son muy grandes pueden ser drenadas con hoja de bisturí estéril, en la
base de la lesión, previa desinfección con clorhexidina acuosa 0,5%. No retirar la piel de la
ampolla porque sirve de protección ante la infección.
Administración del tratamiento tópico pautado.
Posteriormente hidratación abundante con vaselina líquida.
Apósitos de silicona que no sean lesivos. Nunca esparadrapos sobre la piel (camiseta o
pantalones de algodón cómodos).
En caso de sospecha de infección cutánea profunda (celulitis) debe iniciarse antibioterapia
sistémica.
30
Vasculitis
La forma más frecuente de vasculitis cutánea es la
vasculitis leucocitoclástica, proceso mediado por
neutrófilos que afecta fundamentalmente a las
vénulas poscapilares (20).
Paniculitis
Inflamación del tejido adiposo
subcutáneo.
Puede ser causada por múltiples
factores.
El diagnóstico se realiza mediante
la evolución clínica y biopsia.
31
Procesos neoplásicos. Linfomas cutáneos (micosis fungoide y otros)
Como en el tratamiento de cualquier úlcera tumoral, higiene diaria de la piel con agua y
jabón neutro.
Fomentos o baños de agua e hipoclorito sódico (dilución 1/1000), 15-30 minutos (para
disminuir olor y evitar infección).
Tratamiento tópico prescrito por su dermatólogo.
Hidratación de la piel con vaselina, ya que estos pacientes sufren importante descamación y
prurito.
Apósitos de silicona (que no sean lesivos), fibras de hidrocoloide o alginatos si son muy
exudativas. Ropa de algodón cómoda.
Tratar de mantener el confort en la medida de lo posible.
En caso de sospecha de infección consultar con su médico de referencia.
32
Hidrosadenitis supurativa
Enfermedad autoinflamatoria crónica de alta prevalencia.
Su abordaje es médico y quirúrgico. Existe una Unidad monográfica en el Servicio de
Dermatología cuyo objetivo es el tratamiento multidisciplinar del paciente.
33
Pioderma gangrenoso
Probable etiología autoinmune, se asocia a EII y neoplasias (hematológicas).
Úlceras dolorosas, con base necrótica y bordes sobreelevados violáceos de
consistencia blanda.
Únicas o múltiples. Es frecuente que, a partir de una pústula estéril o nódulo,
aparezca una úlcera hasta formar un cráter en sólo 24-48 h.
Los tratamientos de elección son los corticoides y la ciclosporina.
Suelen aparecer en región pretibial.
Debemos lavar con agua y jabón neutro.
Fomentos de agua e hipoclorito sódico (dilución 1/1000), 15 minutos.
Aclarado e hidratación con vaselina.
Tratar de no desbridar porque aumentaremos el tamaño de la lesión “Fenómeno
de patergia” (Hiperreactividad inflamatoria).
Desbridar solo cuando el tratamiento inmunosupresor prescrito haya
controlado la actividad inflamatoria.
Corticoide tópico en lecho y bordes de la úlcera.
Lámina de silicona (hidrofibra ó alginato encima, si importante exudado).
Compresa de algodón.
Vendaje de sujección.
34
Úlceras por picaduras de insectos
Limpieza e hidratación de la herida.
Desbridamiento quirúrgico de zona necrótica (si existiese).
Observar evolución.
Corticoide tópico y apósito tipo fibra de hidrocoloide impregnada en vaselina, s. fisiológico o geles
compuestos por clorhidrato de polihexametilen-biguanida.
Si celulitis tratamiento sistémico.
Loxosceles
Úlceras artefactas
Secundarias a un trastorno en el que el paciente se produce
lesiones en la piel, sin llegar a admitirlo.
Limpieza de la herida.
Cubrir con lámina de hidrocoloide oclusiva
para evitar la manipulación del paciente.
Observar evolución.
35
36
7. Nuevos procedimientos
Microinjertos en sello
1
PRIMEROS IMPLANTES
Preparación de la zona donante
Lavado y desinfección de la cara
anterolateral del muslo donde se tomarán
los microinjertos.
Administración de anestesia tumescente
en región donante con jeringa y aguja
intradérmica.
2
OBTENCIÓN DE MICROINJERTOS
Obtención de microinjertos (epidermis
y dermis superficial) con pinza de
disección y punch nº 6 mm o bisturí
nº15.
Cubrir zona donante con apósito de
alginato y gasa.
Revisar en 2-3 días, sin levantar.
alginato, salvo que la zona perilesional
presente signos de infección.
A partir del 7º día lavar con agua y
jabón, aclarar y colocar nuevamente
apósito de alginato sin retirar las
costras formadas (dejamos que se
sequen y caigan solas), salvo signos de
Infección.
37
3
ZONA RECEPTORA
Lavado con agua y jabón neutro, aclarado.
Colocación de microinjertos con pinza de
disección en el lecho de la herida.
Extender crema barrera en zona
perilesional.
Pulverizar lecho injertado de herida con
spray de óxido de zinc.
Colocar apósito DACC.
Poner apósitos de alginato cálcico encima
para gestionar el exudado.
Bota de Unna con venda de gel de óxido
de zinc.
Cubrimos con compresa y malla
protectora.
No levantar en una semana.
Reposo relativo con piernas en alto.
Curas semanales.
03
38
IMPLANTES
39
1ª CURA (SIETE DÍAS)
Cuidado extremo al retirar apósitos para no
arrastrar microinjertos, humedecer vendas.
No lavar ni tocar lecho injertado.
Recuperar posibles microinjertos pegados en los
apósitos e incorporarlos nuevamente en el lecho,
a pesar del mal aspecto que presenten.
Extender crema barrera en zona perilesional,
sin retirar la anterior.
Pulverizar lecho de herida con Spray de óxido
de zinc.
Colocamos de nuevo apósito DACC sobre el
lecho y cubrimos con apósitos de alginato
cálcico para gestionar exudado.
Bota de Unna con vendas de gel de óxido de
zinc.
Cubrimos con compresa y malla protectora.
Cura semanal.
Es importante destacar que a pesar de que los
injertos no lleguen a prender, se produce una
disminución llamativa del dolor en el
paciente.
40
EVOLUCIÓN
41
8. Bibliografía
1. Isoherranen K, Montero EC, Atkin L, Collier M, Høgh A, Ivory JD, Kirketerp-Møller K, Meaume S,
Ryan H, Stuermer EK, Tiplica GS, Probst S. Diagnóstico de úlceras en la parte inferior de la pierna y
principios de tratamiento. Incluyendo recomendaciones para una evaluación integral y vías de
derivación. J Manejo de heridas, 2023;24(2 Sup1): s1-76.
2. Marinel.lo Roura J. Úlceras de la extremidad inferior. 5ª ed. España: Editorial Glosa; 2005. 175.
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43
9. CRITERIOS Y FECHA PREVISTA PARA LA
EVALUACIÓN Y REVISIÓN DEL PROTOCOLO
INDICADORES
OBJETIVOS DE ACTIVIDAD
OJETIVOS ESPECÍFICOS
Tiempo medio de resolución de la úlcera.
3
Fecha de alta – Fecha de 1ª consulta
Nº de casos
Nº de servicios de A.E del área 11 que disponen del protocolo X 100
La evaluación del presente protocolo será 12 meses después de su homologación.
La actualización (revisión) del protocolo se realizará a los 24 meses de la homologación.
44
10. Anexos
10.1 Diagnóstico microbiológico de las infecciones de heridas crónicas.
Consideraciones clínicas: Generalidades
Herida crónica: es una herida que tiene un proceso lento a través de las fases de
curación. Una herida crónica que no se cura puede indicar la presencia de una
biopelícula.
Biopelícula: es una comunidad estructurada de microorganismos con diversidad
genotípica y fenotípica y capacidad para desarrollar o perpetuar infecciones únicas
(infección crónica). Las biopelículas se caracterizan por una tolerancia significativa a
los antibióticos y biocidas, permaneciendo además protegidas de la inmunidad del
huésped.
La experiencia clínica de los últimos años y el consenso de sociedades científicas y
grupos de trabajo en heridas crónicas han establecido en la evolución de la infección
de las heridas crónicas, cuatro fases o estadios con características microbiológicas
diferenciales:
1. Contaminación: la herida presenta microorganismos en superficie en fase
estacionaria, no se multiplican. La herida requiere adoptar únicamente medidas de
limpieza.
2. Colonización: la herida presenta microorganismos multiplicándose, pero sin
presentar ningún problema clínico.
3. Colonización critica: la herida presenta un desequilibrio con algunos signos de
infección localizada y presencia de biopelícula. Reconocer la presencia de biopelícula
en las heridas crónicas no es fácil.
4. Infección: se produce una invasión bacteriana de la herida con deterioro tisular
franco y aparición de signos locales (dolor, edema, rubor o eritema, calor, exudado
purulento, retraso de cicatrización, mal olor) y/o síntomas generales.
Identificar la transición de la colonización crítica a la infección no es siempre evidente
y sin embargo es relevante ya que plantea el inicio de tratamiento antibiótico. Las
guías de práctica clínica recomiendan que, ante un cultivo positivo con más de 100.000
unidades formadoras de colonias (UCF)/gramo (g) de tejido se establezca un
tratamiento antibiótico específico y se reevalué al paciente y a la lesión.
45
Por otro lado, no existen evidencias que justifiquen la utilización sistemática de
antisépticos tópicos en heridas infectadas.
No se deben realizar cultivos rutinarios de las úlceras crónicas sin signos ni sospecha
de infección. El cultivo de la herida de una úlcera no debería ser el sustituto del juicio
clínico de infección.
Se recomienda obtener la muestra antes de iniciar un tratamiento antibiótico
empírico y únicamente de aquellas lesiones que presenten signos clínicos de
infección, que se estén deteriorando o que no cicatricen después de un periodo de
tiempo largo (superior a 4-6 semanas con manejo adecuado) (21).
46
10.2 Obtención de muestras para cultivo en microbiología
Tipo de muestra para microbiología
Biopsia tisular
Por su elevado valor diagnóstico constituye la técnica de elección.
Es necesario remitir la muestra de forma rápida al laboratorio.
La técnica consiste en la obtención de un fragmento de tejido de la úlcera
mediante bisturí o “punch”, previa desinfección de está con clorhexidina 0.5%.
El laboratorio de microbiología debe recibir datos clínicos de la úlcera, técnica de
obtención de la muestra y terapéutica en curso (tipo de antibiótico o antiséptico).
Aspiración percutánea
Desinfección de la superficie de la úlcera con clorhexidina al 0.5%.
Después de un minuto se procede a la punción de la úlcera con un aguja intramuscular
y en un ángulo de 45 °desde el tejido perilesional.
Debe elegirse la zona más próxima al tejido de granulación evitando aquellas que
presentan esfacelo o tejido necrótico.
En procesos no supurativos preparar la jeringa con 0.5 ml de s. salino. Importante
anotar en la petición la cantidad de líquido añadido para facilitar el contaje
posteriormente en el Servicio de microbiología. Remitir la jeringa perfectamente
tapada o utilizar un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de
gérmenes aerobios y anaerobios junto volante a micro.
Frotis
Es el método más utilizado.
La técnica consiste en realizar un lavado previo de la úlcera con suero fisiológico
y en el escobillado de al menos diez zonas o puntos diferentes de la úlcera (rechace
el pus para el cultivo), trasportando posteriormente la muestra mediante un
contenedor de tipo Stuart- Amies.
Tiene un bajo nivel de especificidad debido a que recoge únicamente
microorganismos de superficie que en un elevado número de situaciones no son
los responsables o los causantes de la infección.
47
(15)
48
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