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PTG
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Folio de PRETASK:
Fecha de emisión:
Empresa / contratista:
Hora de inicio:
Ubicación / área:
Hora de termino:
Descripción de actividad:
VERIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO
Si
Responda las preguntas
No
1.¿Todos los miembros del equipo de trabajo han completado la Inducción de SHE y cualquier otro entrenamiento para realizar
el trabajo?
2.¿Todos los miembros del equipo de trabajo han leído y comprenden lo descrito en el PRETASK?
3.¿La documentación revisada corresponde a la tarea asignada? (Planos de instalaciones subterráneas y adyacentes, memorias
de cálculo, certificaciones, DC-3, etc.)
4.¿Se cuenta con todas las inspecciones y validaciones previas necesarias? (Por ejemplo: área de trabajo, maquinaría, equipo y/o
herramienta, EPP, etc.)
5.¿Todos los miembros del equipo cumplen con lo establecido en la sección Jornadas de trabajo y días de descanso por la LFT?
6.¿Todos los miembros del equipo manifiestan el estado óptimo de salud física, mental y emocional para realizar sus actividades
de forma segura?
7.¿Los miembros del equipo se encuentran sin prisa, frustración o bajo los efectos de alguna bebida alcohólica o enervante?
No comience las actividades diarias si alguno de los integrantes del equipo, ha respondido NO a alguna de las preguntas anteriores y realice las acciones o
actividades que se requieran para cada una.
¿Requiero un Permiso de trabajos de
alto riesgo?
Trabajo en
alturas
Trabajos
con calor
Trabajos
eléctricos
Espacios
confinados
Excavaciones
y zanjas
Control de
energías
peligrosas
Sustancias
químicas
peligrosas
Trabajos de
izaje de
cargas
Otro EPP requerido: (Especificar)
ANTES DE COMENZAR LA ACTIVIDAD, CUANDO YA SE ENCUENTRE EN EL ÁREA DE TRABAJO, DETENGÁSE UN
MOMENTO Y OBSERVE CUIDADOSAMENTE SU ENTORNO
Utilice las siguientes preguntas y el diagrama a la derecha como una guía para asegurar que todas las áreas en
proximidad de la tarea sean evaluadas para determinar si existen peligros adicionales o fuentes de energía no
identificadas previamente y que podrían potencialmente alimentarse, retroalimentar, correr por encima, correr por
debajo, o estar dentro de la Zona de Trabajo Seguro antes de comenzar la tarea.
Si
Responda las preguntas
No
Si
Responda las preguntas
No
1.¿Existen nuevos peligros por movimientos
inesperados?
7.¿Requiro proteger a nuevos equipos, trabajadores o
materiales cercanos?
2.¿Se requiere mejorar el acceso seguro al área
de trabajo?
8.¿Hay nuevos Materiales Peligrosos / Productos Químicos?
3.¿Hay nuevos peligros relacionados a trabajos
adyacentes?
9.¿Hay nuevas interacciones con planta / producción /
proyectos?
4.¿Se necesitan Barricadas y/o delimitaciones
adicionales?
10.¿Hay nueva interacción del equipo de trabajo con
maquinaría en movimiento?
5.¿Hay nuevo peligro de energías peligrosas?
11.¿El supervisor de SHE se tendrá que retirar para atender
otras actividades?
6.¿Hay nuevo peligro de incendio / explosión?
12.¿Ha cambiado algo desde el último turno/ocasión en que se
realizó esta tarea? (Realizar Toma 2 con respuesta "Si").
¿QUÉ EPP REQUIERO PARA LA ACTIVIDAD?
Casco
Zapato de
seguridad
Chaleco
reflejante
Protección
ocular
Protección
facial
Protección
auditiva
Guantes de
protección
Protección
respiratoria
Protección
respiratoria
Protección
Ropa o traje de
contra caídas
protección
Otro EPP requerido: (Especificar)
ALTO
NOTA IMPORTANTE:
Si durante el trabajo se detecta algún peligro no contemplado o algún cambio de actividad o trabajo estandarizado,
cambio de área o condición climática que afecte la actividad, DETENGASE:
1.- Comunique al supervisor de obra responsable y al supervisor SHE ,de manera inmediata.
2.- Completar en conjunto el TOMA 2 de éste formato.
3.- Anexe la actividad con el análisis correspondiente anexado al PRETASK.
¡NO CONTINUE CON LA ACTIVIDAD HASTA HABER COMPLETADO LOS PASOS ANTERIORES!
SMP-SHE-002_ANEXO-02-00 PTG Permiso de trabajo general
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Nueva condición encontrada
"TOMA 2" PARA EVALUAR NUEVAS CONDICIONES
Peligros nuevos
Medidas de mitigación / control
Responsables
AUTORIZACIÓN
ACEPTACIÓN por parte de equipo de trabajo ejecutor, Certifico que:
a) Entiendo las actividades descritas al PRETASK y los peligros a los que me expongo por las actividades a desarrollar el día de hoy.
b) Cumpliré los requerimientos establecidos para mi seguridad y salud en el desarrollo de la actividad.
c) Usaré y mantendré integro mi EPP que se me proporcione y solicitaré alguno adicional en caso de ser requerido.
d) Avisaré inmediatamente cualquier condición peligrosa o incidente relacionado a mis actividades.
Nombre
No.
Firma
6
2
7
3
8
4
9
5
10
ACEPTACIÓN Certifico que supervisaré personalmente el trabajo para asegurarme de que:
a) El trabajo se lleve a cabo dentro de los límites descritos.
b) Los controles establecidos son seguidos por todos los trabajadores.
c) Todos los trabajadores entienden los riesgos y controles requeridos antes de comenzar a
trabajar.
d) El trabajo se detiene y notificaré al Responsable BMM y SHE&S si los requisitos cambian, se
identifican nuevos riesgos o hay un incidente.
Nombre
No.
1
Firma
Validación Valido que:
a) He visitado el área de trabajo, y revisado el trabajo y los riesgos involucrados
con el Responsable contratista.
b) Los controles establecidos en este PTG permitirán que el trabajo se realice de
forma segura.
c) Se han aplicado las medidas previas al permiso.
d) El Responsable contratista entiende los controles requeridos y es capaz de
implementarlos.
e) El PRETASK está en sitio y visible para todos.
Responsable Contratista
Nombre y Firma:
Responsable de área*
Nombre y Firma:
SHE Contratista
Nombre y Firma:
SHE EPCM / BMM
Nombre y Firma:
*Solo para responsables de área en Planta.
Nombre
Hora
INSPECCIÓN DURANTE EL TRABAJO
Firma
Comentarios
PLAN DE EMERGENCIAS
EN CASO DE EMERGENCIA:
Proporciona tu nombre, ubicación (nombre del edificio, área dónde se encuentra,
etc.) tipo de evento y afectados o afectación.
Contacto de emergencia 1:
Contacto de emergencia 2:
Servicio Médico 472.103.8444 / Vigilancia 472.103.7500
AL TERMINO DEL TRABAJO
¿Se debe realizar OPL?
¿Se debe realizar ACR?
¿Se debe realizar STAND
DOWN?
RECONOCIMIENTO por parte del SHE Contratista:
a) Entiendo que este PTG ya no es válido y no se puede llevar a cabo ningún trabajo de riesgo.
b) He hecho que el área de trabajo es segura y he comunicado el cierre de PTG a todos los
miembros del equipo de trabajo.
c) Entiendo qué medidas posteriores al permiso necesito llevar a cabo.
Algo más por hacer: (Especificar)
CIERRE por SHE EPCM:
a) Por la presente cierro este PTG.
b) No se pueden llevar a cabo más trabajos de riesgo.
c) Las medidas posteriores al permiso establecidas anteriormente son
suficientes.
Fecha y hora:
Fecha y hora:
Firma:
Firma:
SMP-SHE-002_ANEXO-02-00 PTG Permiso de trabajo general
0
