(OP-MSJ-111).

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
MUNICIPIO AUTÓNOMO DE SAN JUAN
OFICINA DE PERMISOS
OP-MSJ-111 Rev. diciembre 2015
CERTIFICACIÓN DE CONTRATISTA
SEÑORES:
En armonía con las disposiciones de la Ley Número 135, del 15 de junio de 1967, enmendada, y la Ley
161 del 1 de diciembre de 2009, enmendada, Yo,
Nombre y Apellidos
CERTIFICO BAJO JURAMENTO QUE:
Soy mayor de edad,
y vecino de
Estado Civil
Mi relación con la obra autorizada mediante el Permiso
Número
expedido el
, Puerto Rico
Municipio
Construcción o Urbanización
de
de
,
es la descrita a continuación:
a) Soy el
que ejecutó dicha obra.
Contratista
b) Soy el representante autorizado de
Nombre del Contratista
quien ejecutó dicha obra.
c) Soy
de la firma constructora
Título del Puesto
, que
Nombre Legal de la Firma
ejecutó dicha obra y he sido autorizado por la corporación antes señalada, mediante documento
fechado el
La obra de
de
Construcción o Urbanización
de
a firmar la presente certificación.
fue ejecutada de acuerdo a los planos y especificaciones sobre los
cuales se otorgó el Permiso Número
,
Declaro bajo las penalidades de perjurio que esta certificación ha sido examinada por mí y según mi
mejor información y creencia es cierta, correcta y completa.
Firma del Contratista o
Representante
Dirección Postal
Teléfono
Affidávit Núm.
Jurado y suscrito ante mí, por
de las circunstancias personales antes expuestas
y a quien doy fe de conocer personalmente en
, Puerto Rico, hoy
de
de
Sello
.
Notario Público
ºº1
Ave. De Diego 130, Calle 54 SE, Urb. La Riviera, Edificio Trilito, 3er y 4to Piso, San Juan, Puerto Rico Tel. (787) 480-3080
PO Box 70179, San Juan, PR 00936-8179