1.- RETINOPATÍAS EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO Medios transparentes del globo ocular: córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo Más la retina y el disco óptico INDICACIONES DE LA OFTALMOSCOPIA Disminución de agudeza visual Diabetes mellitus Hipertensión arterial Cefalea Síntomas neurológicos agudos para descartar edema de papila Degeneración macular asociada a la edad Repercusión de otras enfermedades hematológicas, neurológicas Material necesario: Oftalmoscopio directo: ofrece una imagen amplificada de 14 y 16 aumentos, compuesto de: • Cabezal: tiene lentes, diafragmas y filtros o Lentes esféricas: poder dióptrico de +20 y – 25 D o Disco de Recoss: gira en sentido horario (convergente) y antihorario (números rojos; divergentes) o Diafragmas y filtros: ▪ Apertura grande (pupilas dilatadas) y apertura pequeña (sin dilatación pupilar) ▪ Filtro verde o aneritra: estructuras vasculares y fibras nerviosas ▪ Filtro azul cobalto: erosiones o úlceras teñidas con fluorescina. ▪ Apertura de fijación: situar lesiones maculares ▪ Apertura de hendidura: apreciar elevaciones o depresiones, calibre de vasos y explorar cámara anterior • Mango: depósito de fuente Colirio midriático: TROPICAMIDA O CICLOPENTOLATO AL 1% (opcional) En caso de usarse es preciso esperar 15 minutos previos a la exploración. Antes de usarse cualquier fármaco se debe de explorar la cámara anterior: con una linterna se ilumina lateralmente el ojo se observa una sombra en el sector nasal del iris, si la cámara es estrecha se debe de abstenerse dilatar. RIESGOS Y PRECAUCIONES CONEL USO DE MIDRIÁTICOS Cámara anterior estrecha (puede desencadenar un ataque agudo de glaucoma) Antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho sin iridotomía profiláctica Rubeosis en iris (desarrollo de vasos sanguíneos anormales del iris) Antes de realizar valoración neurológica (revisión periódica de reflejos pupilares) por TCE, AIT, etc. MIDRIASIS FARMACOLÍGICA: tiene 2 objetivos fundamentales a) poder efectuar la oftalmoscopia con facilidad (midriasis pupilar) y b) paralizar el músculo ciliar y poder averiguar la refracción del ojo evitando su acomodación (ciclopejía). Se utilizan fármacos midriáticos y ciclopéjicos Atropina al 1% Ciclopentolato Tropicamida al 1% Mayor acción ciclopéjica; su acción es lenta y muy duradera Cuadro de intoxicación atropínica: alteración en la coordinación neuromuscular, irritabilidad, disartria, alucinación visual, sequedad de piel y mucosas, fiebre e hiperemia. Actividad ciclopéjica y mayores ventajas a la atropina Acción máxima en 30 y 60 minutos, dura cerca de 24 horas Efectos secundarios: alucinaciones visuales, comportamiento de tipo psicótico, ataxia, disartria, desorientación, excitabilidad y somnolencia. Niños mayores de 1 año → Ciclopentolato al 1% Menores de 1 año → 2 instalaciones de 0.5% separadas cada 10 minutos Midriático de acción rápida y muy corta Dilata pupila incluso en iris oscuros, puede alcanzarse una mayor midriasis si se combina con fenilefrina al 2.5% Debe evitarse ante enfermedad cardiovascular o tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. Oftalmoscopia del fondo de ojo normal Estructuras del fondo de ojo que se examinan son: • • Parenquima retiniano: membrana semitransparente. De coloración rojiza, puede variar, va perdiendo brillo con los años. Papila o disco óptico: parte visible del nervio óptico, en su valoración debe incluirse: o Forma: redondeada y ovalada, de 1,5 mm de diámetro, “diámetros de disco” • o Color: blanco – rosáceo, con una zona central blanquecina que corresponde a la excavación fisiológica pero no sobrepasa el 30% de diámetro papilar (SIRVE PARA VER EVOLUCIÓN DE PATOLOGÍAS QUE AFECTAN AL NERVIO ÓPTICO) o Límites: netos, más en zona temporal. Vasos retinianos: o No llegan a la fóvea o No hay anastomosis o Vena es de color rojo vinoso más oscuro con una relación calibre arteria – vena de 2/3 o Reflejo luminoso arteriolar es una línea brillante blanca en el centro de la arteriola y ocupa 1/4 o Arteria ciliorretiniana solo está presente en el 20% de los pacientes o Pulso venoso: indica buena presión intracraneana. o Las arterias no pulsan. TEMPORAL: FÓVEA, MÁCULA, SIN TANTOS VASOS • INDICA OJO EXPLORADO, DISCO ÓPTICO Mácula: para su estudio requiere una buena midriasis, ubicada temporalmente a la papila. o Coloración más oscura o En la parte central existe una zona avascular, fóvea, relejo puntiforme. o CUALQUIER LESIÓN EN ESTA ÁREA REQUIERE UN MAYOR ATENCIÓN. Descripción de la técnica Técnica de exploración del fondo de ojo Requiere una habitación en penumbra, se debe de explicar al paciente el procedimiento que se realizará, los pasos a realizar son: • • • Explorador con el dedo índice en el disco de Recoss Pedir a paciente mire a un punto lejano Para explorar: ojo derecho, mano derecha con ojo derecho, para ojo izquierdo, mano izquierda y ojo izquierdo. • Se dirige la luz a la pupila del paciente y a 15 cm se ve el fulgor papilar, en un ángulo de 15° respecto al eje sagital, el examinador se acerca de 2 a 3 cm. Si encuentra un vaso, sígalo hasta el disco óptico. • Hay que explorar el fondo de ojo de forma ordenada: 1. PAPILA, punto de referencia, se evalúa: Forma Nitidez de sus bordes Coloración Relieve Continuar recorrida hasta arcadas vasculares 2. VASOS RETINIANOS: de manera distal tan lejos como se pueda en cada uno de sus cuadrantes, se examina: Color Tortuosidad Calibre de vasos 3. POLO POSTERIOR, entre arcadas vasculares temporales, 5 – 6 cm SE LOCALIZAN LA MAYORÍA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA 4. MÁCULA: se pide que miren directamente hacia la luz, es muy molesto y sensible Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central Tiempo necesario, va a depender de la habilidad, pero normalmente entre 5 y 10 minutos, debe haber breves descansos. RETINOPATÍA DIABÉTICA E HIPERTENSIVA Anatomía de la retina Nervio óptico localizada a la derecha, se está examinando el ojo derecho, y viceversa. Técnicas de imagen (Repaso histórico) • • • 1980: retinografía ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinophaty Study Diferentes opciones para cribado y el diagnóstico: o ETDRS: retinografías de 30° en siete campos o EURODIAB: retinografías en dos campos de 45°, uno centrado en mácula y segundo en el lado nasal de la papila. o WESDR: técnica anterior más un tercero a nivel temporal superior o RD, ADA, AAO: una retinografía de 45° en un punto entre la mácula y el lado temporal de la papila. Otras técnicas de imagen: • • Angiografía fluoresceína (AGF): observa la red vascular de forma activa, permitiendo ver áreas de ruptura de la BHR, así se pueden hallar; edema macular diabético, detectar áreas de isquemia retiniana. Tomografía de coherencia óptica (OCT): lesiones en el área macular. • Angio – OCT: visualizar la vascularización a nivel macular de forma estática. RETINOPÁTIA DIABÉTICA RD: afectación de los pequeños vasos o microangiopatía a nivel de la retina, da origen de baja visión o ceguera. 1/3 de personas con diabetes desarrollarán retinopatía. Prevalencia media es de 34.6% De la RD proliferativa es de un 6.96% y RD con afectación visual un 10.2% Lesiones típicas de la retinopatía diabética Cabe destacar que sin la presencia de microaneurismas no se puede diagnosticar una retinopatía diabética Anomalías de Tortuosidad, por los vasos aumento de flujo retinianos Bucles y reduplicaciones venulares Hemorragias retinianas Extravasación por ruptura Superficiales (llama) Profunadas (redondas) Microaneurismas OBLIGADOS EN RD Redondos y pequeños Color amarillo y bordes mal definidos Exudados duros Depósitos de material lipídico en la retina x incompetencia de BHR Exudados blandos Oclusión de las arteriolas precapilares que producen una parada en el transporte axoplásmico a nivel de células ganglionares de la retina¿¿¿¿??? Blancos mal definidos Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) Colo grisáceo y corresponden a áreas de isquemia capilar, rodeadas de crecimiento microvascular Neovasos RETINIPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA Desprendimiento traccional de la retina Traccionar la retina y provoca su separación del epitelio pigmentario Complicaciones de la retinopatía diabética 1. Desprendimiento traccional de la retina 2. Hemorragia a nivel a de la cavidad vítrea: a. Si se sitúa entre vítreo y retina se denomina retrohialodea b. Si se sitúa interior del vítro es vítrea 3. Glaucoma neurovacular: consecuencia de la aparición de neovasos a nivel del ángulo formado por la córnea y el iris. 4. Edema macular: se necesita de una lámpara de hendidura. 5. Isquemia retiniana: mácula, pérdida de visión importante sin recuperación, si afecta al resto de la retina hay formación de neovasos. Clasificación de la retinopatía diabética Para ensayos clínicos → ETDRS Para práctica clínica → AOO y la SERV Para tratamiento → The Royal College of Ophthalmologists ESCALA CLÍNICA INTERNACIONAL DE LA RD (AAO) Severidad Hallazgos Sin retinopatía Sin anormalidades RD no proliferativa leve Solo microaneurismas RD no proliferativa moderada Más microaneurismas pero menos que en la severa RD no proliferativa severa Retinopatía proliferativa temprana Cualquiera de los siguientes, sin signos de proliferación: • Más de 20 hemorragia intraretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes • Rosarios venosos definido en 2 o más cuadrantes • AMIR prominente en 1 o más cuadrantes Uno de los siguientes: • Neovascularización • Hemorragia vítrea o preretinial ESCALA CLÍNICA INTERNACIONAL DE LA ETDRS Nivel Hallazgos NIVEL 10 No microaneurismas No retinopatía NIVELES 14 – 15 14: exudados blandos aislados, AMIR, No retinopatías no Ma. 15: He aisladas, no Ma. NIVEL 20 Solo microaneurismas Retinopatía leve NIVEL 35 Microaneurismas más uno de los Retinopatía leve siguientes signos en un cuadrante: - Bucles venosos - Exudados blandos, AMIR - He retinianas NIVEL 43 He / Ma moderadas en 4 cuadrantes o Retinopatía moderada AMIR en 1 a 3 cuadrantes NIVEL 47 Mismo signos que el 43 y uno de los Retinopatía moderada – grave siguientes: - He / Ma en 2 – 3 cuadrantes - Bucles venosos en 1 cuadrante NIVEL 53 A – D Signos del nivel 47 y uno o más de los Retinopatía muy severa siguientes: - He grave en los 4 cuadrantes - AMIR moderados en 1 cuadrante - Bucles venosos en 2 o 3 cuadrantes NIVEL 53 E Retinopatía muy severa NIVELES 61, 65 Presencia de neovasos en la papila o Retinopatía proliferativa leve en cualquier lugar de la retina NIVELES 71, 75 Retinopatía proliferativa de alto riesgo Niveles 81, 85 Retinopatía proliferativa avanzada Presencia de neovasos en la papila o la retina asociada a la presencia de He en el vítreo Fondo de ojo oscuro, no se puede visualizar CLASIFICACIÓN DE THE ROYAL COLLEGE OF OPHTHALMOLOGISTS Retinopatía Nivel 0 No retinopatía Control anual / bianual Nivel 1 Retinopatía de fondo Control anual Nivel 2 Retinopatía preproliferativa Derivación a hospital antes de 4 semanas Nivel 4 Retinopatía proliferativa Derivación a hospital en 1 semana Maculopatía Nivel 0 No maculopatía Nivel 1 Si maculopatía Derivación a hospital antes de 4 semanas Fotocoagulación láser Nivel 0 No fotocoagulación observada Nivel 1 Fotocoagulación observada Inclasificable Derivación a hospital Otras lesiones Informe de cuales son Pérdida súbita de visión Derivación a hospital el mismo día Factores de riesgo • • • • • • Duración de la DM Niveles de HbA1c: > 7.0% Tratamiento con insulina Hipertensión arterial Nefropatía Niveles de lípidos: > 3.5 en hombres y > 3.0 en mujeres Tratamiento de la retinopatía diabética y del edema macular Control de glucemia, presión arterial y el resto de los factores de riesgo descritos anteriormente. PANFOTOCOAGULACIÓN EN CASO DE QUE SEA GRAVE O PROLIFERATIVA Ante la presencia de EMD → Inyecciones intravítreas de medicamentos anti VEGF (Aflibercept, Ranibizumab, Bevacizumab) En pacientes con resistencia a estos fármacos utilizar CORTICOIDES intravítreos (Dexametasona o fluocinolona) son de primera línea en pacientes operados de cataratas. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA RETINOATÍA DIABÉTICA RETINOPÁTIA HIPERTENSIVA Factores de riesgo: enfermedad cardiovascular, HTA, dislipidemias y tabaquismo. Son cambios microvasculares en la retina, siendo estrechamientos arteriolares, cruzamientos arteriovenosos y retinopatía. Definición: Conjunto de alteraciones vasculares retinianas que se encuentran patológicamente relacionados con las lesiones microvasculares producidas por la HTA, que provoca cambios precoces en la red microvasculares retiniana. Fases de la lesión retiniana por hipertensión arterial 1. Fase de vasoconstricción: generalizada en el joven, focal en el adulto 2. Fase de esclerosis: hiperplasia de la túnica media y la degeneración hialina de la pared de las arteriolas provocan alteraciones estructurales en la red capilar. 3. Fase exudativa: alteración de la BHR con necrosis fibrinoide de la pared vascular, que da lugar a exudación, además aparecen áreas de cierre vascular con isquemia y alteración del flujo axoplásmico. 4. Fase complicaciones vasculares: oclusiones venosas, formación de macronaneurismas. Clasificación de KEITH – WAGENER – BARKER Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV KEITH – WAGENER – BAKER Hallazgos oftalmológicos Grado de afectación No vasoconstricción, presencia de Vasculopatía tortuosidad vascular hipertensiva Vasoconstricción arteriolar focal, Vasculopatía dilatación venular, presencia de algunas hipertensiva hemorragia Vasoconstricción arteriolar generalizada, Retinopatía hipertensiva vasoespasmo coroideo, estrella macular, exudados duros, áreas de microinfartos, presencia de numerosas hemorragias Lesiones del grupo III y presencia de Retinopatía hipertensiva edema de papila Hallazgos oftalmológicos principales Estrechamiento Generalizado a lo largo de las arteriolar arteriolas en jóvenes y focalizado en adultos Típico del fenómeno de esclerosis Arteriolosclerosis Engrosamiento progresivo de la pared de los vasos retinianos Presencia de cambios marcados en los cruces arteriolo – venulares (cruces patológicos) Puede cursar sin HTA Extravasación vascular Aparición de hemorragias retinianas superficiales o profundas + edema retiniano En estados persistentes se pueden observar exudados duros con forma de >> estrella macular << Edema de papila Signo clave de retinopatía hipertensiva grave Papila hiperémica, ingurgitada, con los márgenes borrosos y difuminadosA Complicaciones de la hipertensión arterial 1. Oclusiones venosas 2. Formación de macroaneurismas Oclusiones venosas Macroaneurismas Segunda causa de pérdida de agudeza Suelen presentarse como una única visual con resultado de ceguera legal dilatación sacular de una arteria retiniana Suele ocurrir en mayores de 40 años pero la media está en los 60 años Factores de riesgo: Enfermada carotídea Tabaquismo Enfermedades hematológicas Vasculitis Medicamentos Dos tipos de obstrucciones: Venal central // Rama venosa Se observa una tortuosidad vascular venosa, hemorragia retinianas en “llamas de vela” , edema en el área acular, algunas manchas algodonosas. Lo único que difiere en la ubicación de estas: Central → Todo Rama → Cuadrante Mayormente en arcadas temporales Aparece edema y exudación lipídica, que con el tiempo puede afectar a la mácula y comprometer la visión Cribado y tratamiento de la retinopatía hipertensiva arterial Solamente en caso de que exista mal control o complicaciones derivadas de la HTA (nefropatía) es útil realizar técnicas de cribados consistentes Presencia de crisis hipertensivas arteriales graves, es obligado el estudio del fondo de ojo: complicaciones a nivel macular (exudación lipídica) o papilar (edema de papila) Tratamiento de enfermedad base Dilatación arteriolar / venular y enfermedad sistémica Parece que se puede relacionar la dilatación venular, medida en el área peripapilar con la predicción de riesgo de ACV, enfermedad coronaria y nefroátía. Aun no es posible extraer conclusiones definitivas.
