TEMA 3: PÁRPADOS. 3.7. BLEFAROESPASMO. ETIOLOGÍA

TEMA 3: PÁRPADOS.
3.7. BLEFAROESPASMO.
ETIOLOGÍA
 Primario: se trata del blefarospasmo benigno esencial, cuya causa es
actualmente desconocida. Ocurre entre la 5ª y la 6ª década de la vida, más
frecuente en mujeres respecto a hombres (3:1)
 Secundario a patologías inflamatorias e irritaciones del segmento anterior.
 También se produce en el contexto de enfermedades del sistema
extrapiramidal, causas psicógenas, mioquimias, Síndrome de Tourette ,
Espasmo hemifacial, Síndrome de Meige o neuralgias del trigémino.
CLÍNICA
 Movimientos espasmódicos de estrechamiento o cierre de las hendiduras
palpebrales y descenso de las cejas.
 En las formas secundarias a patologías del polo anterior además del
blefarospasmo, aparece fotofobia y epifora.
 El blefarospasmo benigno esencial puede ser causa de ceguera funcional.
TRATAMIENTO
 Formas primarias:
o Casos leves: relajantes musculares, litio, carbidopa,
benzodiacepinas…
o Casos graves: toxina botulínica (elección), miectomia, o la
transección de las fibras del nervio facial que inervan al músculo
orbicular de los párpados.
 Formas secundarias: tratamiento de la causa etiológica que lo motivó.
TEMA 4: ÓRBITA
4.1
FRACTURAS: (cambiar los siguientes puntos de este apartado
lo demás permanece igual)
ETIOLOGÍA/FISIOPATOLOGÍA
Los traumatismos orbitarios suelen deberse a puñetazos, accidentes de vehículos a
motor y pelotas de deporte de pequeño tamaño.
El término “fractura en estallido” se refiere a la expansión del volumen orbitario
debido a la fractura de las paredes orbitarias delgadas hacia los senos paranasales
adyacentes. Estas fracturas reducen la presión provocada por el impacto sobre el
globo ocular (mecanismo protector que previene rotura de la pared ocular).
EPIDEMIOLOGÍA
Los varones jóvenes representan el grupo de pacientes con mayor incidencia de
fracturas de órbita.
Por traumatismos directos al globo ocular se producen fracturas
fundamentalmente en:
 Suelo de la órbita (formado por el hueso maxilar superior, cigomático y
palatino) : son las fracturas más frecuentes.
 Lámina papirácea del Etmoides (forma pared interna de la órbita junto con
el maxilar superior, lagrimal y el ala menor del esfenoides). No la lámina
cribosa como pone en el manual
El techo y la pared lateral son más gruesos y menos propensos a las fracturas.
DIAGNÓSTICO
 TAC ÓRBITO CRANEAL:
o Es la técnica de elección para confirmar el diagnóstico de fractura
orbitaria. Se necesitan cortes axiales y coronales para evaluar a
fondo todas las paredes orbitarias, y se prefieren cortes finos.
 RADIOLOGÍA:
o Incidencia de Cadwell: Nariz y frente tocan la placa (evalúa los senos
frontales y etmoidales).
o Incidencia de Waters: Se realiza con el mentón elevado (la mejor
para valorar el suelo orbitario).
o Incidencia de Hirtz: En decúbito dorsal con plano orbitario paralelo
a la mesa (la mejor para valorar fracturas del arco cigomático).
TRATAMIENTO
Durante el período postraumático inicial suele prescribirse un tratamiento
antibiótico sistémico por vía oral (cefalosporinas de primera generación),
descongestionantes nasales y bolsas de hielo.
Por lo general se prefiere esperar entre 7 y 10 días antes de iniciar el tratamiento
quirúrgico de las fracturas en estallido, dando tiempo a que se resuelvan la
hemorragia y el edema.
Ante su tratamiento quirúrgico demorado no se trata de una urgencia
oftalmológica propiamente dicha.
TEMA 5: SISTEMA LAGRIMAL
5.3
XEROFTALMIA (completar tratamiento con)

TRATAMIENTO:
o Administración local o sistémica de vitamina A (200.000 unidades).
o Lágrimas artificiales.
TEMA 6: CONJUNTIVA.
6.3. CONJUNTIVITIS BACTERIANAS: No modificar salvo
 TRACOMA: En las ediciones anteriores, hay un error en la definición
de líneas de Arlt y fosas de Herbert. Sustituir por:
o Depresiones o fóveas de Herbert: Depresiones en limbo superior tras
la resolución de los folículos conjuntivales.
o Líneas de Arlt: Cicatrices conjuntivales confluentes anchas en tarso
superior.
6.5. OFTALMIA NEONATORUM
NEONATAL: No modificar salvo:
O
CONJUNTIVITIS
 GONOCOCO:
o Segunda infección en frecuencia .
o Periodo de incubación de 2 a 4 días.
o Tratamiento:
 Aureomicina o Eritromicina local
 Ceftriaxona sistémica
 En el cuadro resumen de oftamía neonatorum corregir donde pone el
periodo de incubación del gonococo de 6 a 7 días y sustituirlo por de 2 a 4
días que es el suyo.
TEMA 7: CÓRNEA
7.4
QUERATOPATÍA POR HERPES SIMPLE (Suprimir el
primer ítem : el herpes ya no es la principal causa de
queratoplastia en nuestro medio es el queratocono,
y el segundo ítem: la causa más frecuente de ceguera
corneal en países desarrollados son los traumas la
segunda es la queratopatía herpética)
7.11
ENFERMEDADES CON DEPÓSITOS CORNEALES


ENFERMEDAD DE WILSON (sin cambios)
CORNEA VERTICILATA
o Depósitos en epitelio corneal que se distribuyen a modo de remolino.
o Causas:
 Enfermedad de Fabry:
 Esfingolipidosis, por deficiencia de la alfa





galactosidasa.
Amiodarona.
Cloroquina.
Hidroxicloroquina.
Indometacina.
Fenotiazina.
Cornea verticilata
Hospital clínico granada




MUCOPOLISACARIDOSIS(sin cambios)
CRISIASIS
o Depósitos de oro (por fármacos)
ARGIROSIS
o Depósitos de plata , por medicaciones tópicas.
CISTINOSIS
o Trastorno en el metabolismo de los aminoácidos, los lisosomas no
pueden excretar cistina.

TIROSINEMIA TIPO II (SINDROME DE RICHNER HANHART)
o Depósitos de tirosina en región subepitelial y epitelial de la córnea por
deficiencia de la enzima tirosin aminotransferasa.
o Las lesiones son erosiones de tipo dendrítico y en forma de placas a
nivel corneal .
o También aparecen lesiones hiperqueratósicas en la piel de las plantas
y de las palmas de las manos. Puede asociarse a retraso mental.

OCRONOSIS
o Depósitos de ácido homogentísico en córnea y esclera por deficiencia
de la oxidasa del ácido homogentísico.






o También se deposita en piel y en otros tejidos corporales.
QUERATOPATÍA EN BANDA
o Depósitos de calcio (ya visto)
GOTA E HIPERURICEMIA
o Provocan una banda marrón por depósitos de urato.
CALCOSIS
o Depósitos de cobre debido a cuerpo extraño de composición cúprica.
SIDEROSIS
o Depósitos de hierro debido a cuerpo extraño de naturaleza férrica.
LINEAS DE HIERRO
o También se pueden producir depósitos de hierro por estancamiento
de lágrimas en patologías como el queratocono, pterigium o ampolla
de filtración en la trabeculectomía.
QUERATOPATÍA LIPÍDICA
o Depósitos amarillentos y difusos en estroma corneal, producidos por
la exudación lipídica de la vascularización corneal.

DISLIPOPROTEINEMIAS
o Hiperlipoproteinemia tipo 2,3 y 4 producen arco corneal.
o Deficiencia de LCAT, genera arco denso y difuso y puntos en el

estroma de color gris.
HIPERGAMMAGLOBULINEMIA
o Mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, gammapatía

monoclonal….
o Bandas de opacidades múltiples, puntiformes en estroma posterior.
ANILLO BLANCO DE COATS

o Anillo pequeño anterior granular de color blanco o gris.
o Es el residuo de una lesión previa por un cuerpo extraño metálico.
AMILOIDOSIS LOCALIZADA
o Tanto en la primaria como en la secundaria.
TEMA 11: ÚVEA
11.2 UVEÍTIS
UVEITIS ANTERIORES ( en el apartado de diagnostico-iris
donde pone:” rubeosis predispone al glaucoma
neovascular”, eliminarlo, esto no es característico de
las uveítis anteriores )
AÑADIR ESTE APARTADO DENTRO DEL PUNTO 11.2
UVEITIS POR RECONSTITUCIÓN INMUNE
Se trata de la Uveítis que se produce en pacientes VIH +, semanas o meses tras la instauración del
tratamiento con TARGA, debido al incremento de linfocitos CD4+.
Generalmente se produce en aquellos pacientes VIH con infección pasada al CMV, no tratándose de una
reactivación de dicha enfermedad sino de una respuesta inflamatoria contra los antígenos del CMV
debido a la reconstitución inmunológica.
Cursa con vitritis y pérdida de visión, sin enrojecimiento ocular ni dolor.
Su tratamiento son los corticoides tópicos o sistémicos
11.3 MELANOMA COROIDEO (actualización de
tratamiento)
 Tratamiento:
o En los de pequeño tamaño :
 Placas de braquiterapia (tratamiento de elección): en tumores
de menos de 10 mm de sobreelevación y menos de 20 mm de
diámetro en los que hay posibilidad de conservar la visión.
 Termoterapia transpupilar: se realiza con laser diodo en
tumores de pequeño tamaño seleccionados.
 Radioterapia externa con protones o iones de helio.
 Resección transescleral
o En los de gran tamaño:
 Enucleación : en tumores de gran tamaño, con afectación del
nervio óptico, localización macular u ojo doloroso con pobre
agudeza visual.
 Exenteración de la órbita: en aquellos con extensión
extraocular o aquellos que presenten recurrencias orbitarias.
 Ttº paliativo: en aquellos con metástasis.
TEMA 12: RETINA
12.2. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA.
RETINOPATÍA DIABÉTICA.
EPIDEMIOLOGÍA: Completar con:
- La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera en la población
activa de países industrializados.
- Edema macular: Causa más frecuente de disminución de agudeza visual en
diabéticos.
- La prevalencia de retinopatía diabética es mayor en la DM I (40 %) que en la DM
II (20 %)
CLASIFICACIÓN
Clasificación ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group) DE
LA RETINOPATÍA DIABÉTICA: Sustituir clasificación de antiguos manuales por
esta.
1. Sin RD :
- Diabetes mellitus sin retinopatía diabética oftalmoscópica.
2. Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve:
-Microaneurismas, hemorragias retinianas leves,
exudados blandos.
exudados
duros,
3. Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) moderada:
-Lesiones más avanzadas que la leve per menos que la regla 4-2-1 (grave).
4. Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) grave:
- Uno cualquiera de la regla 4-2-1:
o Microaneurismas/hemorragias en 4 cuadrantes.
o Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes.
o Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) en al
menos 1 cuadrante.
5. Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) muy grave:
- Dos cualquiera de la regla 4-2-1.
6. Retinopatía diabética proliferativa (RDP):
- Afecta aproximadamente al 5 % de la población diabética.
- Neovasos y / o hemorragia prerretiniana o hemovítreo.
COMPLICACIONES DE LA RDP:
- Hemovítreo:
- Pérdida súbita e indolora de la visión.
- Puede aparecer en caso de: ejercicio físico, hipoglucemia,
traumatismo ocular directo, mal control metabólico…
- Se reabsorbe de forma espontánea.
- En caso de persistencia, realizar vitrectomía:
 DM II: Transcurridos entre 3 – 6 meses.
 DM I: Transcurridos entre 1 -2 meses.
- Desprendimiento de retina traccional:
- Causado por una contracción progresiva de las membranas
fibrovasculares sobre áreas de adhesión vítreorretiniana.
- Glaucoma agudo neovascular:
- Obstrucción de la red trabecular
fibrovasculares y / o sinequias asociadas.
por
elementos
- Tratamiento urgente mediante panfotocoagulación hasta
periferia extrema, tratamiento médico de la hipertensión
ocular y del dolor y cirugía filtrante (del glaucoma).
TRATAMIENTO:
 Control metabólico de la diabetes: Los niveles de Hb1Ac son el factor más
determinante para una recidiva de retinopatía diabética proliferativa, una
vez que esta ha sido tratada mediante panfotocoagulación.
 Panfotocoagulación (en retinopatía proliferativa y no proliferativa muy
grave):
- Evita la progresión de la retinopatía proliferativa en un porcentaje
significativo de pacientes, pero no en todos.
- Puede ocasionar una disminución moderada de la agudeza visual,
del campo visual o de la adaptación a la oscuridad.
 En el edema macular diabético (EMD):
o Triamcinolona intravítrea / antiangiogénicos (antiVEGF) en estudio
actualmente mediante diversos ensayos clínicos.
o La fotocoagulación focal sobre microaneurismas es el tratamiento de
elección del EMD actualmente.
 Cirugía vitreorretiniana: si hemorragia
desprendimiento de retina traccional.
vítrea
persistente
o
SEGUIMIENTO Añadir (apartado no incluido en versiones anteriores del
manual)
 ESTABLECIMIENTO DE LA PRIMERA EXPLORACIÓN OFTÁLMICA DEL
DIABÉTICO:
o DM I:
 A los 3 – 5 años del diagnóstico.
o DM II:
 En el momento del diagnóstico.
 MEDIOS:
- Mediante controles oftalmoscópicos, angiofluoresceingrafías y
OCTS maculares.
OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA (OVCR)
(cambio en las complicaciones y el tratamiento resto igual)
COMPLICACIONES: Cambiar por:
-Glaucoma neovascular: Conocido como “glaucoma de los 100 días”
(habitualmente se desarrolla transcurridos 3 meses desde la oclusión
venosa), esta es la complicación más grave.
-Hemorragia vítrea por neovascularización.
- Edema macular crónico (adicionar el concepto de crónico): Causa más
frecuente de mala agudeza visual.
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO: Cambiar por:
- Tratar la causa de base siempre que esta sea identificable.
- No hay evidencia de que el tratamiento precoz sobre el globo ocular
modifique el pronóstico una vez que la oclusión se ha establecido (en el caso
de la OVCR)
TRATAMIENTO MÉDICO:
 OVCR isquémica:
- Seguimientos mensuales ante
neovascularización iridiana o del ángulo.
posible
aparición
de
- Los anticoagulantes, fibrinolíticos y antiagregantes no han podido
demostrar su efecto beneficioso (nivel de evidencia 3)
- Panfotocoagulación:
- Ante el primer signo de neovascularización .
 OVCR no isquémica:
- Seguimientos periódicos ante posible conversión a forma
isquémica.
 Edema macular:
- Acetónido de triamcinolona intravítreo .
- Implantes de dexametasona intravitreos (Ozurdex®).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
- Neurotomía óptica radial (NOR):
- Descompresión del compartimento escleral externo.
- Vitrectomía
12.4 MACULOPATÍAS
DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE) (resto sin
cambios)
 TRATAMIENTO
o Atrófica:
 Los suplementos con altas dosis de antioxidantes y zinc
pueden servir de ayuda para reducir la pérdida de visión y la
progresión en pacientes con DMAE intermediaavanzada(estudio AREDS)
o Húmeda:
 Fármacos intravítreos anti-VEGF (anti-factor del crecimiento
del endotelio vascular). Son el tratamiento de elección
actualmente (Ranibizumab y Bevacizumab).
 Terapia fotodinámica: sólo útil en algunos casos de
neovascularización coroidea.
 Fotocoagulación con Láser Argón: tratamiento reservado para
neovascularizaciones coroideas extrafoveales o
yuxtafoveales.
 Translocación macular (experimental) o cirugía submacular
(resultados limitados)
12.5 RETINOBLASTOMA (cambios en el diagnóstico y ttº
resto igual)
DIAGNÓSTICO




Niveles de LDH: proporción LDH acuoso/plasma> 1.0
Ecografía: masa con alta hiperreflectividad.
Angiografía fluoresceínica: hiperfluorescencia precoz
TAC: se objetivan calcificaciones.
Clasificación internacional del retinoblastoma intraocular
Grupo A: muy bajo riesgo, tumores pequeños lejos de fóvea y papila (<3mm)
Grupo B: bajo riesgo, resto de tumores de tamaño moderado no diseminados
Grupo C: riesgo moderado, enfermedad local discreta aislada con invasión vítrea
o subretiniana mínima
Grupo D: alto riesgo, enfermedad difusa con alta invasión vítrea o subretiniana
Grupo E: muy alto riesgo, datos de mal pronóstico: glaucoma neovascular,
hemorragia, necrosis tumoral, tumor que toca al cristalino…
TRATAMIENTO
 Tratamiento conservador en aquellos que estén en el grupo A, B y C según la
clasificación internacional:
o Quimioterapia como tratamiento primario, láser focal, crioterapia,
radioterapia externa, braquiterapia (elección en el grupo B) o
fotocoagulación .
 Quimioterapia y enucleación en estadios D y E.
14.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EDEMA DE PAPILA
-60%: son tumores intracraneales
 SIN DAÑO
AXONAL
 Papiledema
LOEs
-40%: son encefalitis, abcesos, HI
maligna, Pseudotumor cerebri
-Idiopáticas: en el 70% de los casos
-Papilitis
 Inflamatoria
(Neuritis)
-Infeccioso: Malaria, Sífilis, E. Lyme
-Autoinmune: LES, PAN, E. Wegener
-Tóxicos:Etambutol,cloranfenicol,
plomo, etanol..
-20% afectación localizada
-Neuritis óptica
retrobulbar
EDEMA
DE
PAPILA
-40%-60% asociada a
enfermedad desmielinizante
 CON DAÑO
AXONAL
-Edad: 60-70 años
-Isquemia de las arterias
ciliares cortas.
-NOIA (Neuropatía -Pacientes con FRCV:
óptica isquémica
HTA,DM,DL
anterior)
arterioesclerótica -Papila con edema
sectorial
 Isquémica
(Neuropatía )
-Ttº prevención
- > de 60 años.
-Vasculitis
granulomatosa.
-NOIA arterítica
-Pacientes con
Polimialgia reumática
-Peor pronóstico.
-Ttº corticoides
 POR
INFILTRACIÓN
 Infiltración tumoral
de las meninges
-Leucocitosis
-discrapsias
…
-Indican mal pronostico