Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Galicia Castillo, Oscar Ricardo) (Z-Library)

Trastorno por déficit de
atención e hiperactividad
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Trastorno por déficit de
atención e hiperactividad
Dr. Oscar Ricardo Galicia Castillo
Jefatura de Procesos Básicos
Laboratorio de Neurociencias
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
D.R.© 2015 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
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Galicia Castillo Oscar Ricardo, autor.
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Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
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Editora asociada:
LCC Tania Uriza Gómez
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Diseño de portada:
LDG Adriana Durán Arce
Contenido
Prefacio ..................................................................................................................... VIII
Capítulo 1. Eso que llamamos atención ....................................................................
Perspectivas teóricas ...........................................................................................
1
4
Capítulo 2. Los modelos fisiológicos de la atención ..................................................
La vigilancia o estado de alerta ...........................................................................
Huir o pelear ......................................................................................................
Orientación ........................................................................................................
21
21
24
30
Capítulo 3. Trastorno por déficit de atención ........................................................... 39
Antecedentes ...................................................................................................... 39
Prevalencia ......................................................................................................... 50
Capítulo 4. La química cerebral en el TDAH ...........................................................
Acetilcolina ........................................................................................................
Serotonina ..........................................................................................................
Sistema adrenérgico ............................................................................................
Dopamina...........................................................................................................
59
60
61
64
65
Capítulo 5. La hipótesis dopaminérgica .................................................................... 75
Capítulo 6. Genética del TDAH ............................................................................... 85
Capítulo 7. Estudios de electroencefalografía e imagenología en el TDAH .............. 97
Los estudios con imagenología ............................................................................ 100
Estudios con PET................................................................................................ 103
VI
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Capítulo 8. El tratamiento farmacológico del TDAH ................................................ 109
Metilfenidato ...................................................................................................... 112
Atomoxetina ...................................................................................................... 119
Índice ........................................................................................................................ 127
Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
VII
Prefacio
Jean Jacques Rousseau decía: “Las cartas de amor se escriben empezando sin saber lo que
se va a decir y se terminan sin saber lo que se ha dicho”. Me parece que no hay mejor
aforismo que describa este libro que el de Rousseau.
Un libro, como todo lo surgido de los procesos mentales, siempre será una obra muy
personal, llena de la limitada capacidad de procesamiento y enquistada de las más profundas emociones. En el caso de este libro, se comenzó a escribir pensando que se sabía todo
lo que se iba a escribir, pero se terminó sin saber de dónde vino todo lo escrito.
Permítanme explicarme: para mí, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es algo muy familiar, tanto que es parte de mi herencia paterna, siendo
también prácticamente lo único que el abuelo le heredó a mi padre. Por supuesto que
ambos nunca fueron diagnosticados; pero basta con escuchar el anecdotario familiar sobre
su infancia, adolescencia y vida adulta para que, de forma fácil, como en mi caso, se puedan dar varios ejemplos de cada uno de los síntomas descritos para el trastorno en el DSM
(Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) o el CIE (Clasificación
Internacional de Enfermedades).
No fue sino hasta que como estudiante de Psicología, al estar en mi clase de Psicopatología, descubrí que los criterios diagnósticos del TDAH parecían un anecdotario biográfico,
más que la descripción de un trastorno psicológico.
Si bien yo nunca recibí tratamiento farmacológico o psicológico (lo cual lamento de
manera profunda), desarrollé una serie de habilidades conductuales para hacer cosas tan
simples como no perder algo todos los días, no olvidar una cita, entregar mis tareas, permanecer en mi lugar o, incluso, por sorprendente que parezca, desarrollé una técnica para
poder leer más de tres renglones y entender lo que leía.
Dentro de ese entrenamiento también tuve que generar estrategias para controlar mi
exacerbada respuesta emocional, la cual me mantenía en un estado permanente de descontento y ansiedad, en peligro de golpear a alguien en cualquier momento, o en riesgo constante de caer en una severa depresión o en abuso de sustancias. Me costaba trabajo sentir
empatía por otras personas, incluyendo las más cercanas, así como establecer relaciones
afectivas significativas a largo plazo; las personas me aburrían con extrema rapidez y tendía
a cambiar de círculo social, actividad, pareja, conversación, lugar.
Cuando planee escribir este libro, pensé que podría ser una obra mucho más práctica y
enfocada en relación con qué debe hacer un TDAH para sobrevivir a todo: padres, escuela,
pareja, drogas, depresión, ansiedad, trabajo, amistad, compromisos. De hecho, el título original
era: “El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: manual del sobreviviente”. Sin
VIII
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
embargo, al comenzar a escribir me di cuenta de algo muy importante: si escribía este libro
dirigido a jóvenes y adultos con TDAH, ¿quién lo iba a leer? ¡Los TDAH odiamos leer!
Cuando era joven pensaba que si lograba sobrevivir al sistema escolarizado, lo único
que desearía hacer el resto de mi vida era no volver a una escuela; de manera paradójica y
fortuita, hoy día paso la mayor parte de mi tiempo, felizmente, en un centro de enseñanza.
Si alguien me hubiera dicho durante esos traumáticos años escolares que en un futuro me
la pasaría leyendo gran parte de mi tiempo y que no sólo terminaría la universidad sino
que haría una maestría y un doctorado, me hubiera parecido algo que mi capacidad de
concentración, tolerancia a la frustración o control emocional no podrían soportar y en
ese momento me hubiera tirado a un canal.
De haber sabido que terminaría haciendo una maestría y un doctorado, me hubiera
dedicado a la oceanografía o a la astronomía, carreras que no elegí justamente porque
implicaban seguir estudiando después de concluir una licenciatura.
No obstante, en la actualidad no me veo examinando otra cosa que no sea la conducta
humana. Al investigar sobre el libro, me di cuenta que las bases fisiológicas y anatómicas
del TDAH que aprendí en la escuela, se convirtieron en estructuras tambaleantes que requieren otro enfoque y nuevas propuestas teóricas, basadas en la evidencia experimental
surgida del avance de técnicas como la imagenología y la biología molecular.
El TDAH que estudié no es ni el que me dijeron ni el que se diagnostica; ahora es el
que debería diagnosticarse. Si le parece que esta oración es un poco críptica, es necesario
que termine de leer el libro para entenderla. Sólo puedo adelantarle que las profundas
inconsistencias en el diagnóstico, investigación y farmacología del TDAH, así como importantes intereses económicos, lo han dirigido por un camino del cual debe regresar, para
encontrar la coherencia entre el tratamiento farmacológico y la verdadera base fisiológica
del trastorno.
Es urgente que los especialistas en salud mental puedan discernir la diferencia entre un
cerebro que padece un trastorno del desarrollo y uno normal que es obligado a desarrollarse
de acuerdo con la forma en que la sociedad necesita que crezca un niño, en un ambiente demandante de funciones cognoscitivas prematuras y sobre escolarizado, donde muchos casos
de supuestos TDAH no radican en un desorden fisiológico sino en una incapacidad de adaptación a un entorno escolarizado o a una limitada capacidad de los padres para establecer límites o ejercer de manera verdadera el rol parental de educar a sus hijos. Si estas afirmaciones
le siguen pareciendo oscuras, en definitiva debe terminar de leer el libro.
Esta obra significa para mí la graduación en mi método personal para sobrevivir al
TDAH. Una de las premisas más importantes de éste es hacer caso omiso de mí mismo
y hacer todo lo que me siento incapaz de hacer. Un buen ejemplo de ello es este libro,
que de hecho me hacía pensar que no podía escribirlo, pues no había manera de que me
mantuviera durante tanto tiempo concentrado en algo sin que mi divina capacidad de
movimiento me llevara a cambiar de lugar de forma constante en lugar de escribir. Sin
embargo, contrario a todas mis suposiciones, logré después de un año pasar varias horas
al día focalizado en el libro, pensando, investigando, escribiendo y borrando en él; esto,
haciendo lo que más trabajo me cuesta, que es estar quieto y concentrado, tratando de
superar uno de los déficit más graves y a la vez único de mi persona: el de atención.
Oscar Galicia
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
Capítulo
1
1
Eso que llamamos
atención
Dame, Señor, agudeza para entender, capacidad para retener,
método y facultad para aprender, sutileza para interpretar,
gracia y eficacia para hablar.
Dame acierto al empezar, dirección al progresar
y perfección al acabar.
Santo Tomás de Aquino
Todo mundo sabe lo que es la atención, por lo menos es lo que William James afirma en
su libro clásico The Principles of Psychology, escrito hace ya más de un siglo. No obstante
que la palabra atención se usa de forma común en el lenguaje cotidiano, resulta claro que
existe una gran diferencia entre lo que de manera coloquial se entiende por atención y el
complejo proceso cognoscitivo que constituye la atención; por ello es posible que Pashler
(1998) afirme, parafraseando a James: No one knows what the attention is (nadie sabe lo
que es la atención).
Lo que se percibe del propio proceso de atención es que por lo general no refleja la
verdadera capacidad para atender al entorno, o responder y procesar una variada cantidad
de estímulos; esto es, el individuo se percibe mucho mejor de lo que en realidad es; quizá
por ello las personas se molestan tanto en los accidentes automovilísticos, pues rara vez
se dan cuenta de su verdadera responsabilidad, ¿por qué deberían?, es claro que la culpa
debe ser del otro. Ese tipo de percepción es lo que Christopher Chabris y Daniel Simons
(2011) llaman ilusión de la atención.
Las investigaciones de Simons y Chabris (1999) ilustran de manera divertida la problemática del estudio de la atención en su ahora famoso artículo Gorillas in our midst (Gorilas
entre nosotros). En este experimento, Simons y Chabris solicitaron a un grupo de alumnos
de psicología de la Universidad de Harvard que hicieran dos equipos de tres integrantes;
cada equipo se distinguía por usar playeras negras o blancas; además, se les pidió que participaran en un video de 75 s de duración, donde aparecerían pasándose una pelota de
basquetbol.
La tarea para los sujetos de Simons y Chabris era simplemente contar el número de
veces que cada equipo se pasaba el balón. Los participantes no sabían que alrededor del
segundo 44, un gorila atravesaba caminando toda la escena, generando un estímulo no
2
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
sólo inesperado sino de baja probabilidad de ocurrencia (¿cuántos gorilas se han cruzado
frente a usted el último mes?).
La mayoría de las personas asegura que vería al gorila en un experimento así, que no
tendría problemas para detectarlo; sin embargo, lo interesante del trabajo de Simons y
Chabris es que 46% de sus sujetos no vio al animal; se esperaría que esa misma probabilidad aplicara al resto de la población. Esto es, la gente es capaz de ver, pero no de analizar
todos los elementos de la escena, por lo que algunos eventos cotidianos escaparían de
nuestra experiencia consciente. Este fenómeno es lo que Simons y Chabris denominan
“ceguera atencional”.
Cuando se les pregunta a los sujetos si vieron al gorila, aquellos que no lo hicieron
manifiestan incredulidad ante el hecho. Incluso cuando se les vuelve a pasar la imagen
donde aparece el primate llegan a afirmar que les han cambiado el video, pues no era
posible pasar por alto algo tan evidente (la ilusión de la atención).
Si se traslada esta experiencia del gorila invisible a la vivencia cotidiana, es posible
imaginar cuántos de éstos no se ven por estar haciendo otra cosa; es decir, desde la experiencia consciente, tales animales no forman parte de la historia o recuerdos de una
persona. A pesar de que la conclusión lógica derivada de la percepción es que éstos no
existieron, es claro que ha habido muchos gorilas que la gente no descubre.
A lo largo de la historia de la psicología, el estudio del proceso de atención ha experimentado diferentes grados de interés, por lo general relacionado con las diferentes
corrientes psicológicas predominantes en su momento. Su historia como proceso es casi
tan antigua como el inicio de la psicología moderna. Las primeras referencias al respecto
corresponden a escritos de Edward Titchener, en el libro Elementary Psychology of Feeling
and Attention (1908), y al mismo William James, en The Principles of Psychology (1890).
Los métodos utilizados para estudiar la atención de tales autores incluyeron técnicas que
hoy día están en desuso por no considerarse suficientemente rigurosas o confiables como
la introspección.
No obstante las diferencias metodológicas, sus esfuerzos no fueron vanos o poco serios, pues a pesar de los escasos experimentos formales que realizaron en torno al proceso
de atención, sus reflexiones introspectivas les permitieron generar las preguntas que décadas después dirigirían la investigación experimental sobre el tema.
Incluso el mismo William James define de manera brillante el proceso de atención,
generando una de las definiciones más citadas y que a la fecha se sigue utilizando como
marco de referencia sobre la atención:
“Todo el mundo sabe lo que es la atención. Es eso que toma posesión de la mente en
forma clara y vívida, seleccionando uno de los diversos estímulos simultáneos o trenes de
pensamiento. La focalización y la concentración de la consciencia son su esencia. Esto implica abstenerse de algunas cosas para tratar efectivamente con otras, estando en completa
oposición a los estados de confusión y de aturdimiento” William James (1890).
Si bien no existe un consenso sobre qué es la atención, para los propósitos de esta
obra se puede decir que implica un proceso de selección de información del entorno para
su futuro análisis; esta selección se lleva a cabo a través de los sentidos y no se limita al
mundo exterior, es un proceso que también puede referenciarse a sensaciones internas
(propioceptivas), estados mentales, ideas y pensamientos. Los estímulos seleccionados
del entorno para ser atendidos han adquirido relevancia a lo largo del proceso evolutivo
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
3
humano, esto es, el hombre moderno u Homo sapiens tiene cerca de 150 000 años de
antigüedad y varios millones de años como homínido, a lo largo de este tiempo aprendió
la relevancia biológica de ciertos estímulos ambientales, la mayoría de ellos relacionados
con dos de las funciones humanas fundamentales: conservación de la vida y reproducción.
Por supuesto, el cerebro humano ha resuelto de manera brillante ambos problemas,
de tal forma que, salvo algunas excepciones (México entre ellas), la supervivencia cotidiana ya no es un problema; además, el avance tecnológico y la creación de sociedades
complejas han asegurado el éxito reproductivo y la supervivencia como especie; así, el
cerebro del hombre y su extraordinaria capacidad cognoscitiva pueden aplicarse a resolver otros problemas.
Una experiencia común para prácticamente todos los individuos es poder hacer referencia a alguna experiencia sensorial que por su color, magnitud, orientación o movimiento capturó de manera automática su atención. Hoy día se reconoce que las propiedades
físicas de los estímulos los convierten en blanco de la atención a través de un mecanismo
llamado saliencia.
La saliencia se define como el contraste que alcanza un estímulo en relación con los
estímulos que lo rodean, provocando que sea fácil de detectar en una escena (Parkhurst
& Niebur, 2004). De entrada, un estímulo de gran magnitud física crea por sí mismo una
diferencia de contraste entre él y los otros que lo rodean, convirtiéndose por definición
en un estímulo saliente. Por ejemplo, una persona está en su casa viendo la televisión y de
repente se escucha un estruendo que opaca todos los sonidos que en ese momento podría
estar percibiendo (como el de la televisión), tal vez no pueda identificar qué provocó el
estrépito, pero con seguridad suspenderá todas sus actividades para determinar el origen
del mismo y verificar su propia seguridad.
El contraste entre estímulos por su saliencia también puede darse en un entorno constante, donde el contraste no sea provocado por la magnitud excesiva del estímulo sino
por la constancia del entorno. Por ejemplo, si alguien encendiera una vela a varios cientos
de metros en un lugar despoblado, una noche sin luna, donde la oscuridad puede ser tan
intensa que no sea posible verse las manos, esa pequeña luz podría ubicarse de forma
rápida; sin embargo, si ocurriera eso en la ciudad, con dificultad se notaría algún cambio.
La oscuridad extrema es la constancia en el entorno y una acción de magnitud física muy
débil puede convertirse en un estímulo saliente.
La capacidad de dirigir la atención de manera involuntaria (no se requiere que el
sujeto atienda al estímulo) y automatizada (el sujeto no puede evitar atenderlo) ante la
aparición súbita de éste se denomina atención exógena (Barbot, Landy, & Carrasco, 2012).
Este tipo de atención se determina en particular por la saliencia del estímulo. Es un tipo
de atención, como se verá más adelante, filogenéticamente muy primitiva, esto es, no es
exclusiva de los seres humanos sino que otras especies más antiguas, como las aves, ya presentan tal mecanismo básico de respuesta al entorno. La detección oportuna de estímulos
salientes podría facilitar, entre otras conductas, patrones de detección de depredadores,
indispensables para la sobrevivencia (Blumstein, 2013).
Por otro lado, todos los seres humanos tienen su historia personal, a través de la cual
y de manera independiente cada uno aprende por medio de una serie de relaciones asociativas cuáles son los estímulos relevantes de su entorno particular. La historia personal
puede generar saliencia hacia ciertos estímulos, como el nombre, características físicas de
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
los padres, lugares conocidos, entornos peligrosos y ambientes seguros, entre otros muchos. Los esquimales, por ejemplo, son capaces de diferenciar hasta 20 tipos de blanco;
de hecho, cada uno de esos blancos tiene una palabra propia que lo describe. Es claro que
para ellos, poder diferenciar un hielo blando de otro sólido puede representar la diferencia
entre vida y muerte, y poder diferenciar uno de otro es fundamental en su entorno. Esta
especificidad al color blanco sería una pérdida importante de recursos cognoscitivos en la
Ciudad de México, en donde nunca nieva y en donde esta capacidad para distinguir diferentes tipos de blancos sólo es conservada por las mujeres que van a comprar su vestido
de novia y distinguen una impresionante cantidad de variaciones de este color (crema,
hueso, marfil, champagne, arena, entre otros) que por supuesto ningún hombre puede
diferenciar.
PERSPECTIVAS TEÓRICAS
La gran revolución sobre el proceso de atención sobrevino al final del decenio de 1950,
cuando Donald Broadbent publicó en 1958 su libro Perception and Communication. En
esta obra, Broadbent desarrolla la noción de que la atención es un concepto fundamental
para el funcionamiento de la cognición humana, contrario al pensamiento predominante
durante los primeros cincuenta años del siglo XX, dominados por la corriente conductista, cuyo paradigma basado en la observación sistemática de la conducta y de sus antecedentes consideraba, en el mejor de los casos, poco factible la observación y estudio de la
atención, por ser un proceso subjetivo e inherente al sujeto.
Los problemas prácticos que planteó la Segunda Guerra Mundial facilitaron la salida
del estancamiento en que habían caído los estudios de la atención por el predominio
conductista.
Los pilotos de avión de la Segunda Guerra Mundial estaban expuestos a llevar a cabo
varias tareas de manera simultánea, como verificar sus instrumentos, escuchar instrucciones por audífonos, revisar mapas, volar el avión y, por supuesto, observar el entorno.
Una gran cantidad de experiencias de vuelo durante la conflagración mostró que muchos
pilotos llegaban a cometer errores en tareas muy simples, como no ver alguna luz en su
tablero, que les indicaba falta de aceite o combustible; a pesar de ser señales claramente
visibles y fáciles de observar, algunos se perdían por navegar en direcciones equivocadas
o podían perder a otros aviones por navegar a alturas diferentes, aunque su altímetro funcionaba bien, incluso algunos llegaban a reportar que no entendían las instrucciones que
se les daban por los audífonos o incluso no se daban cuenta de que les habían hablado.
Colin Cherry, un ingeniero que había trabajado para la industria aeronáutica, estaba
preocupado por el hecho de que los controladores aéreos solían escuchar mensajes de manera simultánea de diferentes pilotos y con frecuencia no se daban cuenta del contenido
de uno o varios de los despachos, o no identificaban cuál de todos era el más importante.
Como buen ingeniero, Cherry buscaba diseñar un dispositivo que permitiera a los controladores descartar lo irrelevante, para facilitar la escucha de la comunicación urgente.
Con el tiempo, Cherry supo que se había enfrascado en la tarea de su vida. Cuando
buscó información sobre cómo los seres humanos seleccionan información del entorno,
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
5
se dio cuenta de que no existían investigaciones en las que cuales basar su dispositivo, así
que decidió diseñar una manera de estudiar la forma en que los seres humanos procesan
mensajes de modo simultáneo (Cherry, 1953).
El resultado fue el desarrollo de uno de los procedimientos más utilizados para el estudio
de la atención: el paradigma de escucha dicótica. Este procedimiento consiste en usar unos
audífonos, por medio de los cuales un sujeto escucha un mensaje diferente en cada oído; se
le pide que atienda de forma selectiva uno u otro; para asegurase que el sujeto estuviera en
verdad atendiera el canal indicado, Cherry solicitaba que le repitiera de manera inmediata
el mensaje que escuchaba; a este último procedimiento se le denominó sombreado. Una
vez terminada la transmisión del mensaje, el sujeto era interrogado sobre el contenido de los
mensajes tanto del oído atendido como del no atendido (Eysenck, 1982).
Mediante este paradigma, Cherry observó que la capacidad de procesamiento en el
oído no atendido era muy limitada, por ejemplo, los sujetos no eran capaces de identificar casi nada del mensaje no atendido, como palabras o frases. Incluso en algún momento
de la estimulación, los sujetos no notaban nada inusual cuando el mensaje del oído no
atendido pasaba de inglés a alemán o era reproducido al revés. Por otro lado, cuando
Cherry cambiaba el mensaje no atendido y lo sustituía con tonos puros de 400 Hz, esta
diferencia casi siempre era detectada; asimismo, cuando alternaba el mensaje de una voz
masculina a una femenina, la mayoría lo identificaba (Cherry, 1953).
Cherry concluye que las señales que se presentan en el canal no atendido tienen
ciertas características que pueden ser reconocidas, pero algunos aspectos detallados de los
mismos no, como el lenguaje, palabras individuales o el contenido semántico. No obstante
la relevancia de estas conclusiones, el mismo investigador plantea un problema que no se
puede contestar con sus resultados y estaría en el centro de la discusión de los estudios de
atención hasta la fecha (Haykin & Che, 2005): el problema de la fiesta de coctel.El famoso
problema de la fiesta de coctel (Cocktail Party Problem) de Cherry plantea una interesante
situación hipotética. Imagine a alguien en una fiesta de coctel; como ocurre con frecuencia, se concentra en un interlocutor y en la conversación que tiene con él; a pesar de otros
ruidos, música y conversaciones alrededor, prácticamente no se da cuenta de lo que la
pareja o el grupo a su lado platica (siempre y cuando la conversación entre el sujeto y su
interlocutor sea interesante); sin embargo, si en algún momento alguien cerca de él dice
su nombre, este individuo, a pesar de estar concentrado atendiendo la charla e ignorando
la de otros, es capaz de reconocer su nombre y orientar su atención hacia ese estímulo.
Cherry se preguntaba, ¿cómo es posible hacer eso, si reconocer el nombre requiere
no sólo un análisis semántico sino ser detectado en un canal no atendido? El problema de
la fiesta de coctel radica en la imposibilidad de explicar el análisis semántico que ocurre;
esto, a pesar de la evidencia experimental de Cherry, que muestra la capacidad como
limitada en un canal no atendido.
The Cocktail Party Problem se considera hoy día un fenómeno psicoacústico, que refiere a la remarcable capacidad humana de atender de modo selectivo y reconocer una fuente de estimulación auditiva saliente en un medio ambiente ruidoso, donde la interferencia
auditiva es producida por una competencia de sonidos de lenguaje o una variedad de
ruidos que se asume son independientes unos de otros, en donde los estímulos altamente
salientes (como nuestro nombre) podrían tener acceso al análisis, con independencia del
canal (atendido, inatendido) de donde se origine (Haykin & Chen, 2005).
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
En 1956, el fisiólogo mexicano Raúl Hernández Peón, de manera revolucionaria y
adelantado casi 50 años a su tiempo, pone en el centro de la discusión uno de los procesos
mentales más complejos. Su estudio ha sido objeto de polémica hasta la fecha y materia
de discusión sobre su relación con el proceso de atención. Hernández Peón propone que
la atención implica la consciencia selectiva de ciertos mensajes sensoriales, con la supresión simultánea de otros; señala que los órganos de los sentidos son impactados por una
gran variedad de estímulos sensoriales, pero muy pocos evocan una respuesta sensorial
consciente. Durante el estado de atención, el cerebro integra para la consciencia una limitada cantidad de información sensorial, en específico aquellos impulsos relacionados con
el objeto de atención.
Hernández Peón pensaba que debería existir un mecanismo responsable de regular
la entrada sensorial modulado por la actividad de la formación reticular. Sugería que el
sistema reticular era capaz de influir en la transmisión de mensajes sensoriales dentro
del sistema nervioso hasta la primera sinapsis, modulando la información sensorial entrante; este mecanismo funcionaría como una especie de volumen que aumentaría o disminuiría la amplitud del estímulo sensorial entrante, para hacerlo más detectable y viable
para su reconocimiento en la consciencia.
Este mecanismo propuesto por Hernández Peón tenía sus antecedentes en los trabajos de Hagbarth y Kerr (1954), quienes habían observado que las vías aferentes activadas
por estimulación sensorial podían ser inhibidas a nivel de la médula espinal por la activación del sistema reticular ascendente del tallo cerebral; y siendo por ésta fue siendo
la primera demostración de la existencia de un mecanismo inhibitorio sobre la entrada
sensorial (Drucker-Colin & Rojas-Ramirez, 2000). Hernández-Peón proponía que este
mismo mecanismo podría ser utilizado para la discriminación de la relevancia de los estímulos sensoriales a través de un mecanismo inhibitorio que bloqueara las señales menos
relevantes.
Hernández Peón, junto con Scherrer y Jouvet (1956) sugieren que el estado de atención podría provocar un bloqueo de la actividad sensorial en algún punto de la vía estimulada y que dicha interrupción podría darse dentro de los primeros relevos señoriales de la
vía (haciendo una sugerencia sutil de lo que después se definiría como el filtro de atención),
ver figura 1.1.
Para probar dicha hipótesis, diseñan un ingenioso y controvertido experimento, en el
que estimulan a un grupo de gatos con el sonido de un clic (de 1 000 a 5 000 Hz) y registran la respuesta del relevo auditivo a la estimulación del clic en estos gatitos, que fueron
implantados antes con un electrodo en el núcleo coclear (primer relevo en la vía auditiva).
Cuando se obtiene el registro de los gatos, Hernández-Peón y sus colegas pueden
observar el potencial sensorial generado como respuesta al estímulo auditivo en el núcleo
coclear. Tratan de atraer la atención del gato mediante un estímulo visual (ratón en una
botella) u olfativo (olor a pescado), ambos estímulos disminuyen la magnitud de la amplitud del potencial del núcleo coclear, el cual recupera su amplitud original una vez que
se retiran los estímulos distractores (Hernández-Peón et al., 1956).
Estos resultados permitirían sugerir la existencia de un mecanismo de bloqueo sensorial asociado con el proceso de atención, donde los estímulos señoriales generados por
estímulos fuera del campo de atención se bloquean y los mensajes aferentes despertados
por los estímulos a los que se atiende son fáciles de identificar.
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
7
P1
N2
N1
Potencial coclear
Clic, Clic, Clic
Gato atendiendo el Clic
P1
N2
N1
Potencial coclear
Clic, Clic, Clic
Gato atendiendo al Ratón
Figura 1.1. Los gatos de Hernández Peón.
Para Hernández-Peón, la formación reticular era una especie de centro nervioso
superior que recibía y controlaba no sólo la información externa, sino la del medio interno y la del cerebro mismo. De acuerdo con su hipótesis, la formación reticular podría
en un momento dado intervenir desde las primeras sinapsis sensoriales, amplificando
en algunos casos o inhibiendo en otros, la integración sensorial (Drucker-Colin & Rojas-Ramirez, 2000).
Las ideas revolucionarias de Hernández-Peón sobre la atención ponían a la inhibición
en el centro del proceso, incluso por encima de la actividad excitatoria producida por la
entrada sensorial.
En sus propias palabras: “Si concebimos los impulsos nerviosos excitatorios como destellos que iluminan sólo aquellas vías con tráfico significativo, el cerebro despierto no estaría
iluminado brillantemente, como lo creyó Sherrington; por el contrario, en medio de una
oscuridad extensa y generalizada, resultado de la inhibición en el cerebro atento, sólo un
poderoso rayo de luz parecería estar moviéndose constantemente como el haz luminoso de
un faro que explora el océano y la tierra en una noche sin luna” (Drucker-Colin & Rojas-Ramirez, 2000).
Dentro de esta hipótesis, la relevancia del estímulo no estaría determinada sólo por
la saliencia sensorial del mismo, sino por la capacidad de inhibición del ruido del entorno
para facilitar el análisis.
Los estudios de Hernández-Peón han sido durante muchos años materia de discusión
y controversia; sus resultados serían cuestionados por diversos grupos, incluidos el de
Dunlop et al. (1965), quienes no pudieron reproducir sus observaciones y sugirieron que
8
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
los cambios en la magnitud de los potenciales observados en el núcleo coclear podrían
deberse a movimientos de la cabeza o cuello del gato.
Estudios realizados de forma reciente, que con sumo cuidado descartan todas las
posibles críticas al estudio original, han mostrado que se observa una disminución del
potencial auditivo en el núcleo coclear cuando el individuo atiende otra fuente sensorial
(Delano et al., 2007).
Contemporáneo de Cherry y de Hernández-Peón, Donald Broadbent desarrolla una
serie de experimentos que le permiten estudiar de manera sistemática el proceso de
atención.
Mediante un paradigma de escucha dicótica modificado del usado de manera original
por Cherry en uno de sus estudios, Broadbent presentaba tres dígitos en un oído y otros
diferentes en el otro oído a través de unos audífonos; la tarea del sujeto consistía en repetir los dígitos presentados en uno u otro oído en distintas condiciones de presentación o
atención sin usar el sombreado del estímulo empleado por Cherry.
En uno de sus experimentos, Broadbent (1954) presenta en un oído los dígitos 7, 3,
4 y en el otro oído los dígitos 2, 1, 5. La presentación de cada uno se alternaba en cada
oído con diferentes intervalos entre un dígito y el otro; los intervalos entre dígitos iban de
0.5 a 2 segundos. Para este ejemplo, el orden de presentación de los dígitos hubiera sido 7,
2, 3, 1, 4, 5 y se hubieran presentado la mitad de los dígitos en un oído (7, 3, 4) y la otra
mitad en el otro (2, 1, 5).
La tarea de los sujetos consistía en una primera etapa repetir los dígitos de acuerdo al
oído donde se presentaron. En esta condición, 93% de las personas repitió de manera correcta “7, 3, 4 - 2, 1, 5”; la segunda condición consistió en que los sujetos debían recordar
los dígitos por orden de presentación, esto es, “7, 2; 3, 1; 4, 5”, en este caso sólo se presentó
un 62% del recuerdo correcto (figura 1.2).
Broadbent propone que los sujetos realizan mejor la primera condición debido a que
dicha tarea requiere un menor esfuerzo de atención que la otra: sólo deben cambiar su
Lista convencional
Izquierdo
Derecho
7
7
3
3
4
4
2
2
1
1
5
5
Lista binaural
Lista binaural
Reportada por oído
Derecho
Izquierdo
7
2
3
1
4
5
Reportada por orden
Derecho
Izquierdo
7
2
3
1
4
5
7, 3, 4, 2, 1, 5
7, 3, 4, 2, 1, 5
Figura 1.2. Experimento de escucha dicótica de Broadbent.
7, 2, 3
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
9
foco de atención una sola vez hacia toda la secuencia de dígitos en un oído y luego en
el otro; en la segunda condición, el esfuerzo de atención es mayor, pues para completar
la serie, el individuo tendría que cambiar de canal de atención varias veces: primero oír
el siete en un oído y cambiar de inmediato al otro oído para escuchar el dos y volver a
cambiar al otro oído para escuchar el tres y así de forma sucesiva.
Además, Broadbent reporta que las personas comienzan a realizar mejor esta última
tarea conforme se incrementa el intervalo de presentación entre los dígitos desde 0.5, 1,
1.5 y 2 segundos; cuando hacen la tarea en el intervalo largo de dos segundos no tienen
problema para el cambio de canal de atención.
Los estudios de Broadbent le permiten, en 1958, postular su teoría del filtro atencional. En dicha teoría se asume que los estímulos irrelevantes son filtrados en un estado
temprano del procesamiento de la información antes de ser identificados o previo a realizar un análisis de tipo semántico. De entrada, el modelo asume que existe una capacidad
limitada del análisis de la información, dicha limitación impediría que todos los estímulos
a los que el ser humano es sometido fuesen procesados y analizados, de tal forma que la
atención sería un mecanismo necesario para seleccionar los estímulos relevantes del medio e indispensable para no saturar la capacidad de análisis del sistema (figura 1.3).
El modelo de filtro de Broadbent implica la existencia de canales de información sensorial (los sentidos). Cada sentido constituye un canal distinto que recibe información
sensorial de manera simultánea, de esta manera se asume que por lo general se privilegia
la entrada a través de alguno de estos canales. El modelo propone la existencia de un
buffer sensorial (o centro de amortiguación), también llamado almacén de corto plazo o
Sistema S, donde llegan todos los estímulos registrados por las diversos canales, el cual es
capaz de guardar un pequeño registro o memoria sensorial de toda la estimulación, pero
de acuerdo con Broadbent la información ignorada o no atendida puede permanecer de
manera temporal en el buffer sensorial; pero si no es utilizada, su huella decae muy rápido.
Después, los estímulos registrados pasan por un filtro selectivo, que los selecciona
de acuerdo con sus características físicas. Este filtro privilegiará los estímulos con ciertas
Filtro selectivo
Almacén de memoria
a corto plazo
Entrada sensorial
Sistema efector
Stimulus set
Figura 1.3. Modelo de filtro de Broadbent.
Procesador de
capacidad limitada
Almacén de memoria
a largo plazo
(Response Set)
10
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
características físicas en la entrada sensorial seleccionada, para convertirlos en su foco de
atención. Sólo los estímulos seleccionados pasarán al canal de capacidad limitada o Sistema P, donde se examinará de manera serial y más elaborada; esto es, un estímulo sólo se
analizará cuando se termine de examinar el estímulo anterior.
El tiempo que el Sistema P invierte en el análisis de cada estímulo dependerá de la cantidad de información que conlleve. Si el éste está libre, el filtro permite que otro estímulo
entre. Cuando dos estímulos se presentan de manera simultánea, se manejarán de modo
sucesivo, pero esto sólo sería posible si el procesamiento del primero se completa antes de
que el otro se registre y su huella haya decaído del sistema S (Kahneman, 1973).
Para Broadbent, en la atención focalizada, el filtro selecciona cierta clase de estímulos y rechaza otros; a los irrelevantes sólo se les permite que decaigan en el Sistema S,
sin tener un mayor procesamiento en el Sistema P. Broadbent denominó Stimulus-Set al
proceso donde la atención está más focalizada; esto facilita que los estímulos relevantes se
distingan gracias a una operación simple que el filtro puede realizar, como seleccionarlos
por su ubicación, tono, volumen, entre otros. En otras palabras, la selección está dirigida
por las características físicas del estímulo. Tal tipo de selección es adecuada cuando existe una diferencia notable o destacada entre los estímulos relevantes e irrelevantes en el
medio, sin embargo, la selección puede tornarse difícil o imposible en ausencia de una
distinción física clara entre el estímulo relevante y los irrelevantes (Kahneman, 1973).
Después Broadbent propondría un mecanismo diferente de selección de estímulos,
que denominaría Response-Set, que permitiría hacer ciertas respuestas a partir de una
búsqueda interna, que fuera más allá de sólo reaccionar a los estímulos. En Response-Set,
los estímulos son designados, elegidos y buscados como blancos, debido a que pertenecen
a una categoría mental (creada por el individuo), con independencia de sus características
físicas, que no de manera necesaria los define como blancos.
Por ejemplo, a un grupo de sujetos se les solicita responder una matriz constituida por
letras; la tarea del individuo consiste en responder cada vez que aparezca un número en
la matriz, dado que las características físicas de los estímulos son muy parecidas tanto
en tamaño como en color, y salvo ligeros cambios en la forma, la respuesta del sujeto estaría determinada por la búsqueda generada por el mismo y por la distinción categórica
que se puede hacer entre letras y números, más allá de las propiedades físicas del estímulo
(Näätänen, 1992).
La teoría de filtro de Broadbent es, sin duda, el punto de partida de casi todas las teorías modernas de la atención. Es la primera en formular la idea de la existencia de un filtro
que selecciona la información relevante en algún punto del procesamiento de los datos.
La mayoría de las teorías de atención coinciden en la necesidad de un filtro que seleccione la
información relevante de la que no lo es; la mayor diferencia entre los modelos radica en
el nivel en que opera dicho filtro.
Para Broadbent, el filtro se ubicaba de manera temprana en las entradas sensoriales,
para permitir el ingreso de la información saliente o relevante, lo cual permite bloquear
los estímulos irrelevantes que pueden ser identificados por sus características físicas.
Si bien el modelo de filtro de Broadbent es adecuado para la selección de estímulos
en relación con sus características físicas (clasificación tipo Stimulus-Set), es claro que la
atención humana no es sólo reactiva y dependiente de la motivación externa.
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
11
Si se recuerda el planteamiento de Cherry en The Cocktail Party Problem, explica una
serie de cuestionamientos importantes a la teoría de Broadbent. Por ejemplo, ¿cómo podría un individuo reparar en su nombre si está atendiendo a su interlocutor?, de acuerdo
con la teoría de Broadbent, las otras fuentes de estimulación sensorial estarían bloqueadas
y privadas de la atención.
Además, procesar un estímulo semántico como el nombre propio implica un procesamiento de la información en el nivel de las áreas de lenguaje en la corteza cerebral, en
donde un análisis semántico se llevaría a cabo a pesar de no estar en el canal atendido, que
supera de modo necesario el filtro de grado sensorial.
Por último, ¿cómo se podría reconocer que el nombre propio es un estímulo relevante si para determinar su importancia es necesario contrastar el estímulo entrante con
el almacén de memoria que lo reconozca como algo transcendental de acuerdo con la
experiencia de cada sujeto? Una de las críticas más importantes a la teoría de filtro surgió
del uso de uno de los paradigmas más famosos de los estudios de la atención desarrollado
por John Ridley Stroop en 1935, denominado para la posteridad Efecto Stroop, el cual se
desarrolla en dos fases.
En una primera fase se le presentan a un sujeto los nombres de los colores, rojo, verde,
amarillo, azul, cada uno de ellos impreso en la tinta correspondiente al nombre del color, esto
es, el rojo escrito en tinta roja, el verde apuntado en dicho color y así en forma sucesiva.
En una segunda fase, los nombres de los colores no corresponden con el color de la tinta
en la que están escritos; así, la palabra rojo puede estar impresa en verde, azul o amarillo.
En sus experimentos originales, Stroop realizó dos pruebas principales. En la primera
de ellas, la tarea consistía en “Leer los nombres de colores” (Reading Color Names), en
donde los participantes debían leer el significado escrito de las palabras e ignorar el color.
En una segunda situación, los sujetos debían “Nombrar las palabras coloreadas” (Naming
Colored Words), esto es, identificar el color en que estaban impresas las palabras, tratando
de ignorar el nombre escrito, el significado.
Los resultados de Stroop no podían ser más sorprendentes. Los sujetos tardan 2.3 segundos más en promedio en la tarea de leer los nombres de los colores cuando el nombre no
coincide con el color; en la tarea de nombrar las palabras, el tiempo se incrementa hasta 74%
más cuando el nombre no coincide con el color. La diferencia entre el tiempo empleado entre
la situación coincidente con la no coincidente es lo que se conoce como Efecto Stroop.
En la actualidad, la mayoría de las explicaciones sobre el Efecto Stroop coincide en
reconocer una interferencia semántica, que impide ignorar el significado de la palabra; a
pesar de que el sujeto esté instruido para no hacerlo, la naturaleza de la interferencia varía
dependiendo de la corriente que la explique; por ejemplo, de acuerdo con la teoría del
procesamiento de la información se ha sugerido que lleva mucho más tiempo procesar un
color que una palabra o con base en las teorías de la atención selectiva, se indica que es
más difícil atender un color que una palabra (Lamers, 2010).
Lo que resulta claro del Efecto Stroop es que existe una interferencia de procesamiento semántico que se manifiesta incluso cuando el significado de la palabra no es el foco de
atención y, además, este proceso se realiza de forma automatizada hasta en las situaciones
donde se busca que el sujeto de manera voluntaria ignore el significado de la palabra. Los
resultados de los estudios con el Efecto Stroop representan una crítica importante al modelo de filtro de Broadbent, donde no existiría la posibilidad de análisis de la información
semántica fuera del foco de atención, por lo que la interferencia semántica no podría existir.
12
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
En 1969, Anne Marie Treisman propone un modelo que incorpora la idea del filtro
de Broadbent, pero que incluye algunos elementos que le permitían explicar el fenómeno
del análisis semántico del Cocktail Party Problem.
El modelo de atenuación de Treisman asume que el filtro no bloquea por completo
el paso de la información en el canal no atendido, sino que la atenúa; esto implica que a
pesar de no estar en el foco de la atención, existe cierto tipo de datos que podrían acceder
al análisis desde el canal no atendido; dicha información, aunque reducida, podría ser suficiente para activar de manera preferente lo que Treisman denominó “diccionario mental”.
Treisman sugiere que el significado de un estímulo semántico es analizado por un
sistema que compara la entrada sensorial con el “diccionario” de las palabras conocidas,
creando una especie de Response-Set continuo para palabras de alta frecuencia de utilización (perro, casa, rojo, el nombre propio) ante las cuales el umbral de respuesta sería bajo
(se tiende a reconocerlas con facilidad), en comparación con palabras de baja frecuencia
de utilización (tergiversar, concupiscencia, prevaricato, entre otros) o desconocidas, ante
las cuales el umbral de estimulación para reconocerlas sería alto.
Además, Treisman propone que el umbral de reconocimiento para diversos estímulos es también dependiente del contexto; esto es, el uso de una palabra puede ser muy
frecuente en ciertos contextos, pero rara o poco utilizada en otros, de tal forma que en
cierto ambiente se esperarían ciertas palabras y en otros estas palabras serían raramente utilizadas (Näätänen, 1992). A diferencia del procesamiento serial de la información
que se propone en el modelo de filtro de Broadbent (un estímulo es analizado en sus
características y sólo puede procesarse otro estímulo hasta terminar el análisis del anterior), Treisman propone que es posible un análisis en paralelo de la información (procesar
varios estímulos a la vez), que estaría supeditado a un estudio jerárquico de los recursos
de atención, esto es, un examen en paralelo implica establecer una jerarquía entre los
estímulos que compiten por la atención, focalizando ésta de modo preferente sobre uno,
asignándole prioridad en el análisis; si el estímulo que se encuentra en el foco de la atención del sujeto liberara recursos de atención suficientes, sería posible reconocer de manera
limitada otros estímulos (figura 1.4).
Filtro atenuador
Almacén de memoria
a corto plazo
Entrada sensorial
Sistema efector
Procesador de
capacidad limitada
Almacén de memoria
a largo plazo
Figura 1.4. Modelo de atenuación.
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
13
Expectativas
Mecanismo de
análisis
Entrada sensorial
Los modelos de filtro temprano de Broadbent y Treisman establecen que la limitada capacidad de procesamiento de la información hace necesaria una selección de los
estímulos por sus características físicas, como ubicación, forma o atributo, dirigiendo la
selección de los limitados recursos de atención a los estímulos salientes.
Sin embargo, no todos los enfoques teóricos están de acuerdo en que existe una limitada capacidad de análisis, ni de la existencia de un filtro para la protección de la misma.
Otras teorías conocidas como de filtro tardío sugieren que antes de poder atender un
estímulo, es necesario analizar todos los estímulos que se están percibiendo, para poder
seleccionar el estímulo que por su relevancia deba ser considerado, ver figura 1.5.
Dos de los principales estudiosos de estas teorías denominadas de filtro tardío son
Deutsch y Deutsch (1963). Este modelo implica que el significado de todos los estímulos
concurrentes se analiza en paralelo sin ninguna interferencia (no hay filtro a nivel temprano); cualquier forma de selección, por lo tanto, toma lugar en un estado poscategórico de
procesamiento antes de la ejecución de una respuesta, esto implica que todos los estímulos
se analizan e identifican ubicando la única restricción no en la capacidad de análisis de la
información sino en la capacidad del sujeto para ejecutar un respuesta, de tal manera que el
proceso de atención estaría sujeto a la selección de la respuesta (Quinlan & Dyson, 2008).
Las teorías de filtro tardío rompen con varios supuestos de estas últimas. Mientras las
teorías del filtro temprano implican un proceso de atención que focaliza en la consciencia al estímulo procesado, las teorías del procesamiento tardío focalizan la consciencia la
respuesta al estímulo al que se responde. Dentro de esta lógica para las teorías tardías no
existiría un estímulo no atendido, sino más bien un estímulo al que no se responde.
No consideran que exista una capacidad limitada de procesamiento de la información,
Memoria
Pertinencia
Atención
Respuesta conductual
Figura 1.5. Modelo de filtro tardío.
Lenguaje
14
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
por lo que todos los estímulos son procesados de manera automatizada fuera de la consciencia del individuo.
Si bien para las teorías de filtro temprano la experiencia consciente del sujeto se
encuentra correlacionada con su capacidad de atención, en otras palabras, el sujeto se da
cuenta de que está atento y considera que sabe a qué atiende, para la teoría del filtro tardío ambos eventos, consciencia y atención son absolutamente independientes, por lo que
podría existir un análisis de la información del cual el sujeto no fuera consciente.
Existe evidencia de cierto nivel de procesamiento de la información fuera de locus de
atención, como el paradigma de la “adición del símbolo” (aditional singleton), una tarea
de búsqueda consistente en una matriz constituida por diferentes cantidades de letras,
como “T” en diferentes orientaciones de un color constante (p. ej., amarillas). La tarea del
sujeto es localizar un blanco, que puede ser otra letra amarilla, tal vez una “H” (condición
difícil) o, en su defecto, otra letra “T” de un color distinto, como rojo (condición fácil).
La condición de la “adición del símbolo” significa agregar otro símbolo, por ejemplo otra
letra “T” de un color azul, la cual nunca será el blanco y se le indica al sujeto que no tiene
importancia para la tarea o incluso que trate de ignorarla. La sola adición de este elemento
provoca un incremento en el tiempo de reacción, a pesar de que su detección no es relevante para la tarea (Simons, 2000).
Estudios como éste muestran que existe un efecto por el procesamiento de la información por el canal no atendido; sin embargo, para algunos investigadores, tal procesamiento no sólo podría ser más residual, sino que podría explicarse sin necesidad de
recurrir a la hipótesis de un procesamiento completo.
Por ejemplo, Kahneman y Treisman (1984) presentan una serie de objeciones sistemáticas a las evidencias presentadas por la teoría del procesamiento tardío. En particular,
para el ejemplo anterior, ellos sugieren que las letras, como los números, son categorías
muy reducidas, donde las asociaciones entre los miembros son muy fuertes; cuando se usa
una letra como blanco de atención, se activan todos los miembros de la categoría letras;
como consecuencia, cuando se busca una letra en particular, los estímulos tienden a atraer
la atención, compitiendo por los recursos de atención, lo cual deriva en un incremento
del tiempo para responder.
En otros estudios utilizados para sustentar la existencia de un procesamiento tardío,
se ha observado la respuesta de conductancia de la piel (SCR, Skin Conductance Response,
mal llamada respuesta galvánica), para evidenciar un posible procesamiento automatizado
de la información.
Uno de los experimentos más citados y controvertidos de este tipo son los de Corteen
y Wood (Corteen, 1969; Corteen & Wood, 1972). Estos investigadores administraban una
pequeña descarga eléctrica asociada con una palabra (la descarga era lo suficientemente
intensa como para ser molesta, pero no peligrosa), lo cual provocaba una SCR condicionada a la presentación de la palabra en algunos sujetos. Después, utilizando un paradigma
de escucha dicótica, la palabra asociada con la descarga eléctrica se presentaba junto a
otras en el contenido del mensaje irrelevante (oído no atendido), mientras que el sujeto
realizaba una tarea de sombreado en el mensaje relevante.
La idea del estudio era comprobar si la presentación de la palabra en el mensaje irrelevante (lejos del foco de atención) era capaz de provocar la SCR y, de ser el caso, observar
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
15
si las palabras relacionadas con el significado de la palabra condicionada provocaban un
efecto semejante, haciendo evidente un procesamiento automatizado y semántico de la
información, que provocara la generalización de una respuesta emotiva.
Los resultados de Corteen y Wood no podían ser más sorprendentes. Se presenta una
SCR en la palabra previamente condicionada del canal no atendido; pero no sólo eso,
la ésta se observa también en las palabras relacionadas de forma semántica con la palabra
condicionada. Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos de otros grupos por reproducir tales
resultados, ninguno de los numerosos intentos que se han llevado cabo han sido exitosos;
por tanto, las conclusiones del estudio de Corteen y Wood se consideran, hasta el momento y en el mejor de los casos, como no concluyentes; no existen evidencias convincentes
que apoyen de forma directa las teorías del procesamiento tardío.
El debate sobre la ubicación del filtro de atención y la capacidad de procesamiento de
la información del sistema ha disminuido de manera importante por el uso de las técnicas
modernas de registro electrofisiológico y las técnicas de imagenología, como la resonancia
magnética funcional (fMRI, por sus siglas en inglés). Estas técnicas han permitido la exploración moderna de los sistemas sensoriales implicados en el proceso de atención, arrojando
datos determinantes sobre la forma en que diversos sistemas procesan la información, lo
cual da origen a un nuevo tipo de modelos basados en la evidencia fisiológica.
Se puede tomar como ejemplo al sistema visual, en donde las neuronas tienen diferente jerarquía, la cual se puede distinguir a través de las conexiones entre sus distintas
áreas (p. ej., las proyecciones ascendentes corren a través de la parte superficial de la capa
IV en la corteza visual, mientras que las proyecciones descendentes corren tanto por las
capas superficiales como por las profundas e inclusive por fuera de la capa IV), así como
en los patrones de disparo de las mismas neuronas trabajando de modo individual (las
neuronas con bajo nivel jerárquico responden de manera exclusiva a propiedades visuales
simples, mientras que las neuronas de alto nivel tienen grandes campos receptivos y algunas responden a propiedades complejas de los estímulos) (Cowey, 1994).
Esta jerarquía no sólo es de tipo funcional sino que se manifiesta en dos sistemas diferenciados, denominados vía ventral y vía dorsal. La vía ventral procesa la identidad de
los objetos, mientras que la vía dorsal lo hace con el movimiento y localización (Milner
& Goodale, 1995).
La vía ventral se relaciona con la identificación de los objetos. Los axones de las células ganglionares parvocelulares de la retina conforman una parte del nervio óptico que
proyecta al núcleo geniculado lateral (NGL) del tálamo tanto las células ganglionares
como las células del NGL, que son sensitivas de modo extraordinario a pequeñas manchas
de un color particular (Wiesel & Hubel, 1966).
Las células en el NGL proyectan a la corteza visual (V1), conocida como corteza
estriada o área 17 de Brodmann. En esta corteza, las células son por lo general selectivas
para responder a segmentos de las líneas, orientaciones particulares, frecuencia espacial
y color. Tales células después proyectan a la corteza visual secundaria (V2), donde las
neuronas de V2 también responden a segmentos de líneas, siempre y cuando dichos segmentos estén definidos por diferencias de luminosidad o texturas (Peterhans & Von der
Heydt, 1989).
Las principales proyecciones de V2 a través de la vía ventral son a las células de V4,
las cuales tienen propiedades de respuesta similares a las de las células de V2, excepto que
16
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
tienen campos receptivos mucho más grandes; finalizando la proyección de la vía ventral,
está la proyección del área de V4 a la corteza ínferotemporal (IT).
Las células de la corteza ínferotemporal pueden tener propiedades de réplica complejas en extremo, pues reaccionan de modo selectivo a estímulos como rostros y manos
(Gross, 1992). Mientras el resto de la vía visual ventral procesa segmentos y detalles de
diferentes componentes del estímulo visual, las células de IT son las primeras que, en sentido estricto, responden a algo con significado: un rostro o una mano; la identificación de
los objetos como propiedad “semántica” se lleva a cabo en altos niveles del procesamiento
de la vía visual; antes de ello, los estímulos se analizan de forma desintegrada a través de
sus diferentes componentes.
Un caso semejante se encuentra en la vía dorsal, que procesa información del movimiento. La vía dorsal tiene su origen en la proyección de las neuronas ganglionares
magnocelulares de la retina, dicha proyección se mantiene aislada de las proyecciones
de los segmentos parvocelulares de la retina hasta llegar al tálamo, en donde inervan los
segmentos magnocelulares del NGL.
Las células magnocelulares del NGL proyectan a la corteza visual primaria (V1), donde
las proyecciones provenientes de la vía dorsal permanecen separadas de la información de la
vía ventral, manteniendo una segregación de la información a lo largo de toda la vía visual,
donde no se integra sino a muy altos niveles del análisis. Las propiedades de la respuesta en
el NGL y en V1 son similares para las vías dorsal y ventral, excepto que las células de la de
la primera vía son mucho más sensibles al movimiento y estímulos parpadeantes, y menos
sensitivas al color (Merigan & Maunsell, 1993).
Las células de la vía dorsal en V1 tienen mayores proyecciones a V2, V3 y la corteza
temporal medial (TM) que la vía ventral; las células en corteza temporal medial responden a patrones de movimientos complejos, por ejemplo, cuando se le presenta a un sujeto
un patrón de barras moviéndose hacia arriba y a la derecha. La experiencia consciente del
sujeto sobre este patrón de barras en movimiento es que las barras se están desplazando
de modo diagonal; sin embargo, en términos de respuesta celular, las células de V1 y V2
sólo pueden responder de forma separada a una u otra dirección del movimiento; esto es,
las células en V1 y V2 sólo pueden responder al movimiento hacia arriba o reaccionar al
movimiento a la derecha o izquierda, pero no al diagonal, en contraste con la respuesta de
las células en corteza temporal medial, las cuales responden al movimiento en diagonal,
haciendo evidente también el fenómeno de integración tardía en el nivel del análisis del
movimiento (Movshon, Adelson, Gizzi, & Newsome, 1985). Es interesante recalcar que la
experiencia consciente tanto en el análisis de la vía ventral como el de la dorsal sólo ocurre cuando los estímulos se integran en las fases tardías del análisis en el lóbulo temporal,
de tal forma que el sujeto es consciente de un rostro o movimiento diagonal, pero no de
los diferentes elementos que constituyeron el estudio por separado de las partes.
En el caso del reconocimiento semántico o procesamiento semántico que se llevaría
a cabo en la vía dorsal, no parece que ocurra sino hasta muy tarde dentro del análisis
del sistema visual; en este caso, en la corteza temporal medial, donde las respuestas de
integración celular comienzan a corresponder de manera más directa a la experiencia
consciente.
Los datos neuropsicológicos de diversas patologías apoyan la noción de la integración
de la información y reconocimiento semántico a altos niveles de la corteza; por ejemplo,
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
17
las lesiones en la corteza temporal medial producen un extraño síndrome de integración
del movimiento conocido como cinetoagnosia o ceguera al movimiento; en estos casos,
los pacientes son incapaces de identificar la dirección o velocidad de un objeto en movimiento. Si bien pueden reconocer objetos, colores, formas, rostros, el déficit es específico
para la integración del movimiento, generando la sensación de que los objetos aparecen y
desaparecen conforme cambian de posición (Hess, Baker, & Zihi, 1989).
Otro ejemplo se puede encontrar al observar pacientes con lesiones de la proyección
de la corteza temporal medial a la corteza parietal. En estos casos se ha observado un
síndrome llamado simultagnosia o incapacidad para ver más de un objeto a la vez, de
tal forma que los individuos no reconocen escenas complejas en donde varios objetos o
personas participan, por ejemplo, si el paciente está sentado en una mesa dispuesta para
la comida y frente a él están cubiertos, platos, vasos y demás, sólo sería capaz de ver un
tenedor o una cuchara o un vaso; esto es, un objeto a la vez. En ocasiones, la capacidad del
individuo para procesar otro objeto depende de si ya ha terminado de procesar el anterior
y sólo en ese momento puede percibir uno nuevo, perdiendo por completo la facultad
para distinguir alguna parte del anterior (Coslett & Lie, 2008).
Otro síndrome interesante es la prosopagnosia, que como su nombre lo indica en su
raíz griega, significa incapacidad para reconocer rostros. En estos casos, el déficit visual se
remite de manera exclusiva al reconocimiento de semblantes, sin importar lo familiares
que sean. Se ha descrito que los pacientes con prosopagnosia pueden identificar rasgos
individuales del rostro, como labios, nariz, ojos, dientes, bigote, pero no son capaces de ver
estos rasgos como un todo e integrar los elementos individuales en un esquema general.
Oliver Sacks, en su libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero (2008),
hace una descripción de un paciente con prosopagnosia, el cual no era capaz de reconocer
el rostro de su esposa, pero la podía reconocer por su voz o algún rasgo visual muy evidente,
por ejemplo, ella solía utilizar sombreros grandes y extravagantes para que su marido pudiera reconocerla, pero si se lo quitaba y lo dejaba en algún sitio, como un perchero, el sujeto
solía equivocarse e identificaba el sombrero en el perchero como su mujer.
Se ha observado que la prosopagnosia se presenta después de lesiones temporo-occipitales, en particular en el giro fusiforme, estructura que forma parte del procesamiento
de la información visual, proporcionándole un significado integral a la serie de rasgos que
constituyen un rostro y que permiten diferenciarlo de otros rasgos muy parecidos. De
manera reciente se han descrito casos de prosopagnosia genética; en otras palabras, los pacientes nacen con este trastorno y la mayoría se ha relacionado con trastornos del espectro
autista (Grueter et al., 2007).
De acuerdo con la teoría del filtro de atención de Broadbent, los primeros estadios
del procesamiento de la información estarían inafectados por la atención, mientras que
los estados posteriores o superiores asociados con el procesamiento semántico requieren,
por fuerza, un alto componente de atención.
A través de las técnicas de resonancia magnética funcional (FMRI) y de potenciales
evocados (ERP, Event Related Potentials), se ha investigado el efecto de la atención sobre el
procesamiento de la información en el sistema visual. Los datos sugieren que existen diferencias en la activación del área V1 en cuanto al movimiento de un estímulo que es atendido, en comparación con el mismo estímulo cuando no se atiende; además, a través de
técnicas de ERP se ha observado que la respuesta en V1 se divide en dos fases: la primera
18
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
se presenta entre 50 a 90 ms (milisegundos) después del estímulo, y no se ve afectada por
el estado de atención; la segunda es tardía, entre 160 a 260 ms, la cual se ve afectada de
manera importante por el estado de atención (Somers, Dale, Seiffert, & Tootell, 1999).
Estos resultados son congruentes con otros estudios con ERP que han mostrado que
dicha modulación es demasiado tardía como para ser generada en el área V1, por lo cual
es probable que los efectos atentivos sobre V1 sean producto de un feedback de atención
generado en áreas extra estriatales (Hillyard, Mangun, Woldorff, & Luck, 1995).
Dicho de otra manera, existe un filtro que puede modificar la actividad sensorial
incluso en los primeros niveles del procesamiento de la información; sin embargo, no
está ubicado en las entradas sensoriales sino que funciona como una entidad independiente que opera una vez que la atención ha sido activada. De igual forma, el análisis semántico de la información sólo podría darse a niveles altos del procesamiento de
la información y no podría operar seleccionando el estímulo desde los niveles básicos
de percepción.
La discusión sobre la ubicación del filtro, así como el análisis semántico de la información fue motivo de discusión durante varios años. Es claro que ninguno de los dos
modelos (filtro temprano y tardío) posee el alcance suficiente en sus postulados para
explicar la complejidad del proceso. Si bien los modelos de filtro temprano explican de
manera consistente la selección y focalización de los estímulos en el ambiente, fallan al
explicar cómo la selección se puede realizar a partir de la relevancia del estímulo; esto
es, sólo se podría saber si el estímulo es importante cuando se realiza un análisis detallado del mismo y al existir un filtrado temprano muchos estímulos relevantes podían
ser filtrados, ¿cómo podría el sujeto saber que el estímulo que está atendiendo es el más
importante sin haber analizado las diferentes posibilidades? Por otro lado, los modelos
de filtro tardío contestan de manera fundamental la última pregunta y retoman de manera importante que existe un análisis semántico de la información (los seres humanos
atienden de manera fundamental estímulos de tipo lingüístico), sin embargo fallan en
demostrar que el sistema tiene capacidad de hacer este análisis semántico de la información para todos los estímulos y es clara la existencia de respuestas que de forma temporal
necesitan ser más rápidas de las que permitiría un análisis semántico de la información.
Los modelos teóricos de la atención sin duda han guiado las investigaciones fisiológicas asociadas con el proceso de atención; determinar la existencia de algún filtro de atención y su ubicación en el sistema nervioso orientó durante muchos años una gran cantidad
de esfuerzos experimentales. Durante estas investigaciones surgieron nuevos modelos basados en la evidencia fisiológica, que a diferencia de sus predecesores no estaban buscando
la comprobación o refutación de un constructo teórico, sino que al estudiar de manera
abierta el proceso de atención dieron lugar a un nuevo enfoque que se basó no sólo en un
constructo teórico sino en conclusiones basadas en evidencia experimental de la fisiología
cerebral asociada con la ejecución de tareas atencionales. Este enfoque vinculado con el
avance tecnológico dio como resultado el surgimiento de nuevos modelos de atención
basados en la fisiología cerebral que en la actualidad resultan más útiles en términos funcionales que los primeros modelos.
Capítulo 1 Eso que llamamos atención
19
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Capítulo 2 Los modelos fisiológicos de la atención
Capítulo
21
2
Los modelos fisiológicos
de la atención
Nada hay en la mente
que no haya estado antes en los sentidos.
Aristóteles
Posner y Petersen publican en 1990 The Attention System of the Human Brain, donde
sugieren tres conceptos básicos acerca del sistema de atención: es un sistema separado
de los sistemas de procesamiento, que maneja los estímulos entrantes, toma decisiones
y produce las respuestas; la atención está constituida no por una zona sino por una red
de áreas anatómicas asociadas; estas áreas anatómicas llevan a cabo diferentes funciones
cognoscitivas asociadas con el proceso de atención que pueden describirse en relación con
su función.
Estas áreas anatómicas de acuerdo con Posner y Petersen conforman tres redes que
representan diferentes aspectos del proceso dentro de las que distinguen tres funciones
fundamentales: vigilancia o estado de alerta, orientación a los eventos sensoriales y detección de señales para la focalización del procesamiento.
LA VIGILANCIA O ESTADO DE ALERTA
En la primera parte del siglo XX, la idea preponderante sobre alerta y consciencia es que
ambos procesos se mantenían gracias a la continua estimulación sensorial al cerebro. Parecía lógico y era fácil observar que la alerta disminuía en un sujeto cuando se le privaba de
elementos sensoriales que estimularan su cerebro, como al aburrirse (que provoca un estado como de de cierta pereza, en el que incluso se bosteza o se duerme) o al irse a dormir,
pues en ese momento buscaba un lugar silencioso, oscuro y cómodo, con la subsecuente
disminución de la alerta que muchos asociaron con la privación sensorial voluntaria.
Moruzzi y Magoun (1949) son los primeros en demostrar que la estimulación de
la formación reticular y no la de las vías sensoriales produce un estado generalizado de
actividad cerebral, donde la lesión de la formación reticular y no la de las vías sensoriales
produce una pérdida de la activación cortical que se caracteriza de modo electroencefa-
22
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
lográfico por la aparición de ondas lentas y de manera conductual por la presentación de
un estado de hipoalertamiento: el coma (Jones, 1994).
Durante el estado de alerta se ha observado una actividad eléctrica cerebral que se
caracteriza por una actividad rápida de bajo voltaje (entre 8 y 35 Hz). Dicha actividad,
que se observa de manera generalizada en el electroencefalograma (EEG), se encuentra
desincronizada en particular en la corteza cerebral. En contraste, durante la disminución
de la alerta cerebral se puede observar una actividad eléctrica lenta y de alto voltaje (entre
0.5 y 7 Hz), que describe patrones de EEG sincrónicos en la corteza cerebral.
Esta actividad electroencefalográfica responde de forma directa a la actividad de las
estructuras del tallo cerebral responsables del mantenimiento y regulación de los estados
de alerta.
Dentro de las estructuras del tallo cerebral, una de las más importantes en la regulación del estado de alerta es la formación reticular, integrada por un grupo de núcleos de
tipo colinérgico que se distribuyen desde el bulbo raquídeo hasta el diencéfalo y es una
de las estructuras filogenética más antiguas del cerebro. Con esos antecedentes no es de
extrañar que participe en funciones básicas para el mantenimiento de la vida, como la respiración, frecuencia cardiaca o presión arterial; también tiene que ver con la integración y
regulación sensorial y motora, así como en la regulación de los estados de consciencia, que
incluyen vigilia, sueño, ensoñaciones y, por supuesto, la alerta (Jones, 1994).
El sistema reticular activador ascendente se ha identificado y definido como un sistema neuronal localizado en el tallo cerebral, que da origen a un extenso sistema de proyección colinérgico ascendente al cerebro anterior, cuya integridad es necesaria y suficiente
para el mantenimiento de la actividad tónica de activación cortical y el mantenimiento
conductual del alertamiento y la vigilia (Jones, 1994).
El estado de activación durante la alerta es producido por la liberación principalmente de
acetilcolina en el tálamo y la corteza. Un papel fundamental en este sistema lo llevan a cabo
el núcleo latero dorsal tegmental (LTD, por sus siglas en inglés) y el pedúnculo pontino tegmental (PPT); estos núcleos del tallo cerebral incrementan su frecuencia de disparo durante
la alerta (Steriade, Datta, Pare, Oakson, & Curro-Dossi, 1990; Holmstrand & Sesack, 2011),
liberando acetilcolina en casi todo el tálamo, provocando la despolarización y la consecuente
activación de las células talámicas (Williams, Comisarow, Day, Fibiger, & Reiner, 1994; McCormick, 1992).
El núcleo pedúnculo pontino tegmental (PPT) y el laterodorsal tegmental (LDT)
contienen neuronas colinérgicas que proyectan a diversas estructuras cerebrales, entre
ellas el tálamo (Holmstrand & Sesack, 2011), la sustancia nigra pars compacta (SNc), al
área ventral tegmental (VTA) (Oakman, Faris, Kerr, Cozzari, & Hartman, 1995), los núcleos del cerebro basal anterior (Hallanger & Wainer, 1988), el hipotálamo y de manera
limitada a la corteza cerebral (Crawley, Olschowk, Diz, & Jacobowitz, 1985).
Las proyecciones de LDT al tálamo incrementan la tasa de disparo tónico espontáneo de las neuronas talámicas lo que produce un incremento en la transmisión de
estímulos sensoriales de baja frecuencia a través del tálamo (Singer 1977). La despolarización de las neuronas tálamo corticales durante el alertamiento también facilita
la transmisión de los estímulos sensoriales de alta frecuencia a través del tálamo. Cabe
mencionar que tales estímulos por lo general se filtran durante los estados de reposo
(Castro-Alamancos, 2002), por lo que la activación de los circuitos tálamo corticales
Capítulo 2 Los modelos fisiológicos de la atención
23
durante el alertamiento facilita la detección de diversas variedades de estímulos que en
otras condiciones conductuales no podrían ser detectados.
Este incremento en la frecuencia de disparo de las neuronas del circuito tálamo-cortical durante el alertamiento lleva a una depresión dependiente de la actividad de las
sinapsis tálamo-cortical, produciendo una supresión sensorial (Castro-Alamancos, 2002).
En otras palabras, el tálamo parece llevar a cabo funciones que semejan una compuerta
reguladora del flujo de entradas sensoriales a la corteza cerebral; dicha compuerta estaría
controlada por la neuromodulación ejercida por la formación reticular durante el estado
de alerta. Un aumento en el estado de alerta incrementaría la eficiencia de la transmisión
sensorial a través del tálamo (Castro-Alamancos, 2002), facilitando la percepción de algunos estímulos y haciendo menos perceptibles otros, dependiendo del estado de alerta.
Otra importante función de las proyecciones colinérgicas del tallo cerebral es la
regulación de los estados conductuales, como los de alertamiento que se experimentan
durante la ira, miedo, ansiedad, excitación sexual, entre otros, y la detección de estímulos salientes del entorno, incluyendo aquellos cuya detección está asociada con estados
emocionales apetitivos, como la recompensa o reforzamiento, y los que tienen que ver
situaciones emocionales negativas vinculados con respuestas conductuales de evitación
y aversión.
Estas funciones pueden llevarse a cabo gracias a las proyecciones colinérgicas del tallo
cerebral a diferentes componentes del sistema límbico, que incluyen al hipocampo, tálamo y amígdala, así como a las neuronas dopaminérgicas del área ventral tegmental y a las
neuronas serotoninérgicas en el núcleo del Rafe (Pignatelli, Beyeler & Leinekugel, 2012;
Holmstrand & Sesack, 2011).
Los cambios en la alerta modifican la capacidad del organismo para responder al
entorno, además el estado de alerta varía a lo largo del día como una función natural del
ciclo circadiano, de tal forma que es mayor a la mitad del día y va disminuyendo conforme se acerca la hora de dormir hasta llegar a su expresión mínima durante el sueño (en
particular en el sueño de ondas lentas IV).
Al despertar, la alerta es baja, pero va aumentando conforme pasa el día hasta alcanzar
su pico máximo a la mitad de la jornada. Por supuesto que existen diferencias individuales
en el pico máximo del estado de alerta asociados con la hora de levantarse y dormirse de
cada individuo, pero en general la alerta es mejor a la mitad del día (Jones, 1994).
El estado de alerta puede asociarse también de manera importante con el desempeño conductual; esto es, conforme se mantiene un estado de alerta óptimo, mayor es la
capacidad conductual de responder al entorno y esto influye de manera dramática en
la atención.
A principios del siglo XX, Yerkes y Dodson sugieren que existe una relación de U
invertida entre la fuerza del estímulo y la rapidez con la que se forma un hábito (Yerkes
& Dodson, 1908); esta noción, denominada Ley de Yerkes-Dodson sería retomada por
Easterbrook, pero asociada con la alerta emocional y la capacidad del organismo para
procesar “pistas” ambientales; en este sentido, la teoría del uso de pistas de Easterbrook
sugiere que un desempeño de mayor efectividad en un organismo es más probable si
el nivel de activación (alerta) es adecuado para la actividad que se lleva a cabo. Easterbrook propone una función en forma de U invertida, en donde los niveles óptimos de
alerta estarían en el centro de la función y correlacionarían con un alto desempeño o
24
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
una alta capacidad para atender una mayor cantidad de pistas en la tarea, mientras que
los niveles extremos de alerta, ya sea bajos o altos, correlacionarían con un bajo desempeño o una baja capacidad para atender pistas (Easterbrook, 1959).
De manera usual, gracias a la idea generalizada de que más siempre es mejor, se podría pensar que mayores niveles de alerta llevarían a una mejor ejecución de una persona
ante una tarea. Sin embargo, para el cerebro y para los procesos que lleva a cabo, más no
significa mejor; más bien, el cerebro, se podría decir, guarda una actitud muy zen en lo que
al alertamiento se refiere, de tal forma que lleva a cabo mejor sus funciones en estados de
equilibrio o en estados de alerta moderada.
Como se mencionó antes, el nivel de alerta varía de acuerdo con la hora del día y el
propio ciclo de luz-oscuridad; sin embargo, dentro de estas variaciones pueden existir
estados de hipo o hiperalertamiento generados por la respuesta al entorno, que modifican
la capacidad de atención dentro de los extremos del hipoalertamiento; se pueden citar los
casos asociados con la lesión de la formación reticular, como el coma y, en el otro extremo, aquéllos vinculados con la exacerbada actividad de la formación reticular y el locus
coeruleus, como en las crisis de pánico.
Una de nuestras respuestas más importantes desde el punto de vista adaptativo, que
modifica de manera importante el estado de alerta es la respuesta que por lo común se
ha denominado Flight or Fight (huye o pelea); en dicha conducta se resumen varios de los
componentes anátomofisiológicos asociados a la respuesta de alertamiento.
HUIR O PELEAR
Contrario a lo que se podría llegar a pensar sobre cada persona y su papel en el mundo,
desde el punto de vista biológico el ser humano no difiere de la función que tienen otras
especies animales, la cual radica en la supervivencia y transmisión de sus características genéticas. La estrategia evolutiva del primate humano constituye sin duda una de
las especializaciones más extraordinarias de todo el reino animal. Mientras otros animales
se hacían más grandes, más rápidos o más fuertes, los primates, incluyendo los ancestros del ser humano, llevaron esta especialización al órgano más importante del cuerpo, el cerebro, permitiéndoles una mayor capacidad de procesamiento de la información
ambiental, favoreciendo en los seres humanos, en particular, el sistema visual, así como
un significativo desarrollo de algunas funciones indispensables para la interacción social,
como el lenguaje.
Si bien la principal función del cerebro es la de mantener la vida y transmitir los genes, para poder hacerlo, el sujeto debe sobrevivir al menos el tiempo suficiente para alcanzar la edad reproductiva. Una estrategia por demás exitosa del cerebro para incrementar
la probabilidad de supervivencia fue el desarrollo de complejos grupos sociales.
El crecimiento de los grupos humanos por la inserción con otros individuos no emparentados de forma directa aumentó la fuerza de los grupos humanos, acrecentando las
probabilidades de supervivencia, promoviendo la diversificación de las tareas, e incremen-
Capítulo 2 Los modelos fisiológicos de la atención
25
tando la fuerza de trabajo, entre otros. Esta poderosa organización social llevó a la especie
humana a una disminución importante del tiempo y la energía empleada en sobrevivir,
permitiendo aplicar su desarrollada cognición en otros aspectos “relevantes” del mundo,
incluyendo lidiar con los problemas que generan sus propias organizaciones sociales. Dicha estrategia ha funcionado tan bien que propicia en el ser humano que gran parte de
su historia como especie (150 000 años desde la aparición del Homo sapiens) no tenga
que ver con la preocupación por el trabajo, calentamiento global, tráfico, ni economía sino
simplemente por permanecer vivo.
Por supuesto, el mundo no era como se conoce ahora y a veces extraña que el cerebro,
en ocasiones, reacciona de una manera que parece exagerada, al estar rodeados de civilización, universidades y modales; sin embargo, se debe recordar, que gran parte de la toma de
decisiones en momentos de presión, de vida o muerte, se llevan a cabo en gran parte por
estructuras filogenéticamente muy antiguas en el cerebro humano; estructuras cerebrales
tan útiles que se han vuelto indispensables, presentes en cerebros tan antiguos como los
reptilianos, y que se han mantenido en el diseño general del cerebro en especies más evolucionadas, como los mamíferos.
Todos los seres vivos tienden al equilibrio, esto es, al mantenimiento de ciertas variables fisiológicas y metabólicas compatibles con la vida y que aumentan su probabilidad
de supervivencia. Por supuesto, este concepto deriva del propuesto por Walter Canon,
quien postula que la homeostasis es una propiedad de los seres vivos, la cual consiste en
mantener una condición interna y estable, utilizando mecanismos de compensación (metabolismo) para afrontar los cambios del entorno, manteniendo un equilibrio dinámico
sustentado en una red de sistemas de retroalimentación.
Cuando una situación cotidiana sobrepasa la capacidad de mantener un equilibrio
homeostático, la respuesta se vive como una auténtica batalla por la supervivencia y se
experimenta como si se viviera en ese mundo inseguro y peligroso en el que evolucionó
el hombre; de tal forma que llegar tarde al trabajo, hacer una mala presentación, el tráfico,
un examen y una larga lista de situaciones que hoy día se experimentan como de vida
o muerte, no por la evolucionada racional y consciente corteza cerebral, sino por el cerebro reptiliano, que procesa la alerta y regula la respuesta de huir o luchar; así, cuesta
mucho trabajo relajarse y convencerse de que reprobar el examen, llegar tarde a la junta,
no es fatal; sin embargo, la respuesta física y emocional del organismo es experimentada
como una situación de vida o muerte, en la que se emplea la respuesta fisiológica estereotipada de huir o luchar para afrontar el estrés ambiental.
Cabe recalcar que los seres humanos, como cualquier otra especie, están adaptados
a los estresores ambientales; de hecho, cierto nivel de estrés es necesario de manera cotidiana e incluso se llega a buscar cuando no se tiene suficiente; con frecuencia las personas
se aburren por falta de actividad y buscan de forma constante actividades emocionantes
o estimulantes que les generen cierto grado de estrés; por ejemplo, ir de cacería, hacer
deporte, ver una actividad deportiva o ir a un parque de diversiones, donde de modo artificial se exponen a un simulado riesgo de muerte (gracias a los altos grados de seguridad
con los que opera la maquinaria, casi siempre ese riesgo es nulo).
De manera normal, una persona está equipada para sobrellevar y amortiguar el
efecto de cierto nivel de estrés; sin embargo, cuando el estresor ambiental sobrepasa
la capacidad del sistema o, en su defecto, se convierte en un elemento crónico que
26
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
supera la capacidad homeostática del organismo y del cual no puede escapar, se puede
generar una respuesta de adaptación al estrés conocida como alostasis (permanecer
estable durante el cambio). Dicha respuesta constituye una extensión del concepto de
homeostasis.
La alostasis es un proceso de regulación activo que evalúa de continuo las necesidades fisiológicas adaptándose a ellas tomando en cuenta las variaciones normales en un
sistema biológico dinámico. Se diferencia de la homeostasis porque destaca el proceso de
adaptación flexible a los cambios ambientales. El concepto de carga alostática indica un
estado en que los procesos normales de alostasis se agotan o no se pueden desconectar o
interrumpir y, por lo tanto, los sistemas fisiológicos no se pueden adaptar (Logan & Barksdale, 2008).
De ahí que muchos sistemas presionados por estresores psicológicos o ambientales,
al no poder regresar al estado homeostático, se adaptan a la nueva situación y establecen
una nueva forma de operación a costa de su salud mental o física, como podría ocurrir
en la obesidad, los trastornos cardiovasculares o el desarrollo de algún trastorno mental
como la depresión o ansiedad.
Un mecanismo adaptativo que evolucionó para aumentar las probabilidades de supervivencia y se emplea de manera involuntaria ante la presión ambiental es la llamada
respuesta de lucha y huida. Es una respuesta básica, que aparece filogenéticamente muy
temprano en la evolución y se presenta en especies como peces y reptiles, al igual que en
los mamíferos y los primates, incluidos los humanos.
Huir o luchar es una respuesta estereotipada para responder a la presión ambiental,
que incluye cambios metabólicos, hormonales y afectivos, que promueven con alta probabilidad la ejecución de la conducta.
Todo comienza con la aparición de un evento estresante que puede ser censado por
los sistemas sensoriales o, en el caso de los seres humanos, como respuesta a un estado
mental que facilita la interpretación amenazante del entorno, o por una idea o pensamiento que dispara la respuesta al estrés.
El evento estresante activa áreas del sistema límbico, que incluyen la amígdala y el
hipocampo, implicados en el reconocimiento de los estímulos ambientales y la respuesta
afectiva a su exposición (LeDoux, 2003). El estímulo puede ser reconocido por estas
estructuras como una situación peligrosa ya experimentada o, en su defecto, el estímulo
puede ser de naturaleza desconocida, generando incertidumbre, miedo o curiosidad, y
ante el cual se despliega una conducta defensiva que puede incluir la evitación y el escape
de la situación.
La amígdala comprende al menos 13 subnúcleos, los definidos de manera más clara
son el núcleo central, el basal y el lateral (Ressler, 2010). El núcleo central de la amígdala
envía proyecciones al hipotálamo, mesencéfalo, puente y bulbo, estas proyecciones se encargan de la expresión de los distintos componentes de la respuesta emocional (Carlson,
2006).
El núcleo central de la amígdala juega un papel fundamental en la respuesta de ataque y huida, este núcleo es relevante de forma particular en la expresión de las respuestas emocionales asociadas con los estímulos aversivos. Una considerable cantidad de
evidencia muestra que la integridad de la amígdala, en particular la del núcleo central, es
indispensable para el reconocimiento de expresiones faciales de miedo (Adolphs et al.,
Capítulo 2 Los modelos fisiológicos de la atención
27
2005), la detección de estímulos novedosos junto con el hipocampo (LeDoux, 2003),
la consolidación y la extinción de condicionamientos aversivos (Walker & Davis, 2002).
Asimismo, ambas estructuras juegan un papel relevante en el aprendizaje y evocación
de la memoria. Por ejemplo, el hipocampo es requerido para el aprendizaje de nuevas
memorias de tipo episódica, mas no es necesario para su recuperación; sin embargo, la
amígdala es indispensable para el aprendizaje y la recuperación de las memorias emocionales (Squire, Stark, & Clark, 2004).
La amígdala proyecta a diversas áreas cerebrales, las más importantes son el hipocampo,
corteza entorrinal, corteza prefrontal, hipotálamo, sustancia gris periacueductal, área ventral
tegmental, Locus coeruleus y el núcleo pedúnculo pontino tegmental (LeDoux, 2003).
Uno de los primeros efectos comprometidos en la cadena de la respuesta de luchar
o huir es la activación amigdalina sobre el núcleo del hipotálamo lateral, esta proyección
produce la activación del sistema nervioso simpático (LeDoux, Iwata, Ciccheti, & Reis,
1988). Dentro de las manifestaciones simpáticas de la respuesta de lucha-huida, que son
también características de los estados de alerta, se puede observar dilatación pupilar, disminución de la salivación, y aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y esfuerzo
respiratorio.
Otra manifestación simpática muy importante es la suspensión de las respuestas fisiológicas no indispensables para la supervivencia, las cuales se detienen hasta superar la
crisis (el sistema reacciona como si fuera una situación de vida o muerte), esto incluye
los procesos o actividades que pueden hacerse después si el organismo sobrevive, como la
digestión y la respuesta reproductiva.
La activación simpática prepara al organismo básicamente para huir o luchar, por lo
que hace una serie de cambios que mantienen un estado de emergencia temporal que le
permiten al organismo ejecutar una respuesta con mayor fuerza, coordinación, velocidad
y resistencia. Dichos cambios incluyen el secuestro de la sangre, en particular de las vísceras y los vasos capilares de la piel, para dirigirla a las extremidades (por lo cual es común
que se observen cambios en la coloración de la piel, como palidez facial asociada con la
respuesta de miedo).
El incremento en el flujo sanguíneo (elevación de la presión arterial y frecuencia
cardiaca) tiene como consecuencia un aumento de los niveles de oxígeno en el plasma
sanguíneo; ello deriva de una necesidad muscular de energía (ATP), requerida para un
funcionamiento enérgico y prolongado del músculo. El oxígeno necesario para responder
a la demanda del flujo de electrones y la fosforilación oxidativa se obtiene a partir del
incremento del esfuerzo respiratorio, convirtiendo la respiración en rápida, irregular y
superficial a manera de jadeo.
Otro de los elementos de la respuesta simpática incluye la liberación de insulina por
el páncreas. Como es sabido, la insulina es necesaria para que la glucosa circulante en
sangre se incorpore a las células y en los procesos metabólicos de producción de energía;
en este caso, la inclusión a las células musculares es indispensable para promover la producción de energía (ATP) a partir de la glicolisis.
Es importante destacar los elementos metabólicos de la respuesta de ataque-huida
que culminan con la producción de energía (ATP), dichos elementos serán necesarios
para desarrollar una actividad muscular en las extremidades (brazos, piernas), por encima
de las capacidades normales del organismo.
28
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Estos mismos mecanismos que se activan para la respuesta de ataque y huida, funcionan de igual forma en estados de estrés moderado, en la alerta fisiológica o en percepciones de un estado de amenaza ante el cual es posible luchar, como podría ocurrir
en los encuentros deportivos, donde el estado motivacional se refleja en una mayor
capacidad física del deportista.
La amígdala también coordina una respuesta de alertamiento cortical, que activa al
área ventral tegmental (VTA), al locus coeruleus en el mesencéfalo y al núcleo pedúnculo
pontino tegmental (PPT) en el puente. Existe evidencia que muestra la relación de estas
estructuras con el establecimiento de un estado de alerta cortical que promueve un incremento de la capacidad de atención del individuo (Hongjoo, Wheler, & Holland, 2011).
El sistema dopaminérgico meso-córtico-límbico tiene su origen en el VTA, dicho
sistema se caracteriza por regular la respuesta emocional, procesar la información de
manera selectiva y evaluar el valor hedónico de los estímulos. Este sistema posee una
alta reacción a las modificaciones ambientales y tiene un efecto neto de alerta y estimulación (Pani, Porcella, & Gessa, 2000).
El locus coeruleus es el origen del sistema adrenérgico cerebral. Sus funciones son
muy amplias, pero en general contribuye en la iniciación y mantenimiento de la conducta, asegurando un estado de actividad neuronal apropiado para la recolección de
estímulos sensoriales relevantes o salientes, con independencia de su naturaleza afectiva
(apetitivos o aversivos), participando de forma natural en los circuitos encargados de la
atención y memoria (Berridge & Waterhouse, 2003).
Por último, PPT es un núcleo colinérgico que se ubica en la parte tegmental del puente, cuya actividad produce un incremento en la respuesta de alerta cortical mediada por
acetilcolina. La regulación del alerta del ciclo natural se lleva a cabo por la inhibición de
la actividad de este núcleo a través de las aferencias adrenérgicas provenientes del locus
coeruleus; sin embargo, la abundancia de receptores a glucocorticoides en las neuronas del
LC lo hacen muy susceptible al daño por estrés, por lo que el estrés prolongado podría
disminuir la capacidad de las células del LC para inhibir el alerta colinérgico, produciendo altos niveles de alerta general de manera crónica (García-Rill, 1997). Esta actividad
anormal podría incrementar en exceso los niveles de alerta y vigilancia en el individuo,
haciendo del estrés un factor fundamental en el desarrollo de patologías asociadas con la
hipervigilancia, como el caso de la ansiedad.
En resumen, la activación amigdalina sobre PPT, VTA y LC generaría una respuesta
de hiperalertamiento, que facilitaría la detección y focalización de estímulos relevantes,
cuya detección pudiera ser importante para la supervivencia del organismo durante el
estado de emergencia que genera la respuesta de lucha-huida. Sin embargo, como ya se
ha mencionado, los estados de hiperalertamiento no se correlacionan de manera necesaria
con mejores ejecuciones o toma de decisiones; al contrario, por lo general en estas situaciones la opción emocional se impone a otro tipo de respuesta.
Bastaría con evocar cuándo fue la última vez que en un estado de enojo se dijo o hizo
algo erróneo de lo que incluso hay arrepentimiento después; tal vez recordar a aquel jugador profesional acostumbrado a hacer el mismo tiro todos los días que falla un tiro penal
sólo porque todo el estadio le está gritando (¿no estaría alguien muerto de miedo?) o
aquella persona de brillante expresión verbal que basta con que lo pongan a hablar frente
a un público para que no pueda ligar dos palabras; estos son sólo algunos ejemplos de la
Capítulo 2 Los modelos fisiológicos de la atención
29
respuesta de huir o luchar, cuyo hiperalertamiento no permite ejecutar una conducta de
manera adecuada.
Otra de las proyecciones importantes de la amígdala es a la sustancia gris periacueductal (PAG, por sus siglas en inglés). Esta estructura se encuentra constituida por una
densa región de neuronas que rodea el acueducto mesencefálico. Tal área cerebral participa de manera importante en un sistema de modulación de la nocicepción, control de
la expresión del dolor, analgesia, miedo, ansiedad, vocalización asociada con la respuesta
emocional y lordosis, y coordina respuestas defensivas adaptativas, como la respuesta de
congelamiento (Linnman, Moulton, Barmettler, Becerra, & Borsook, 2012).
La activación de la PAG es relevante en el contexto de la respuesta de lucha-huida,
ya que al activar el sistema que regula la nocicepción, el sistema se prepara para amortiguar el impacto de un posible daño provocado por la lucha o huida; además, la respuesta
de congelamiento permite de manera rápida interrumpir los programas de movimientos
automatizados que se estén realizando en esos momentos, como la marcha. El congelamiento permite interrumpir de súbito el automatismo motor y reiniciar con un nuevo
patrón motor, en el que podría ya estar implicada una respuesta motora defensiva.
Por otro lado, la proyección de la amígdala a los núcleos facial y trigémino permite la
expresión facial de la emotividad. Este último controla al músculo temporal (en la frente)
y al masetero (en la mandíbula, en el margen inferior del cigomático); mientras que el
núcleo facial controla una gran cantidad de músculos, como el corrugador (en la frente) y
el cigomático (en las mejillas), lo cual permite una amplia gama de expresiones emotivas,
incluyendo las relacionadas con la respuesta de ataque-huida, en donde de manera clara
se puede distinguir una cara furiosa de un rostro con miedo.
Por último y no menos importante es el componente hormonal en la respuesta de ataque-huida. Dentro de las respuestas más importantes está el incremento en la liberación
de glucocorticoides y catecolaminas, los cuales no se consideran de forma necesaria como
negativos per se, sino que es común observarlos en otras situaciones que no se consideran
como estresantes o que incluso se disfrutan, como el cortejo, la cacería y la cópula. (Möstl
& Palme, 2002).
Una de las más conocidas y consistentes respuestas es la activación del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal (HHA), que resulta en la secreción de hormonas esteroideas
de la glándula adrenal. La cascada de respuestas hormonales comienza por la activación
amigdalina del núcleo paraventricular del hipotálamo, estimulando la liberación del CRF
(siglas en inglés del factor de liberación de corticotropina).
El CRF estimula la liberación en sangre de la ACTH (hormona adeno córtico trópica)
por parte de la hipófisis anterior, la cual provocará la liberación de glucocorticoides, como
el colesterol, en las glándulas adrenales.
Asimismo, el CRH estimula al locus coeruleus, promoviendo la liberación de noradrenalina. Dicha estimulación incrementa la subsecuente liberación de CRH del hipotálamo
(Cortés, 2011).
El cortisol es el principal glucocorticoide en humanos. Como su nombre lo indica, los
glucocorticoides juegan un importante papel en la gluconeogénesis, estimulando al hígado a
convertir la grasa y la proteína en metabolitos intermedios que son convertidos después en
glucosa para producir energía (ATP); también potencian la síntesis y acción de la adrenalina
liberada de la médula adrenal. La adrenalina estimula la gluconeogénesis y lipolisis, lo que
30
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
moviliza energía que se puede utilizar para vigorizar la respuesta de lucha-huida (Matteri,
Carroll, & Dyer, 2000).
El efecto de los glucocorticoides sobre el organismo puede variar dependiendo de la
naturaleza del estrés al que el organismo esté sometido. De forma tradicional se ha asociado al estrés con un incremento en el nivel de cortisol y una disminución de la actividad
del sistema inmune; sin embargo, en la actualidad se conoce que la primera parte de la
respuesta al estrés agudo no sólo se caracteriza por incremento en la actividad simpática,
sino que se observa un ascenso en el número de células del sistema inmune, como las células B y las Natural Killers; además, se observa un incremento en la producción de citosinas
pro inflamatorias, como la interluecina 6 y la interleucina 1 (Steptoe, Willemsen, Owen,
Flower, & Mohamed-Ali, 2001).
Este incremento se ha asociado con una mayor capacidad del sistema inmune para
reaccionar ante un posible daño relacionado con la lucha o huida; esto podría explicar las
correlaciones entre la fortaleza del sistema inmune y las personas que se someten a estrés
moderado y experiencias estimulantes, como los deportistas.
La respuesta inmunológica regulada por los glucocorticoides es diferente en condiciones
de estrés crónico. En ese estado se ha reportado una potente inmunosupresión que incrementa el riesgo de infecciones y enfermedades (Cohen et al., 2002). Episodios repetidos de estrés
agudo o crónico puede llevar a una disminución de receptores glucocorticoides, llevando al
desarrollo de un estado inflamatorio crónico (Kunz-Ebrecht, Mohamed-Ali, Feldman, Kirschbaum, & Steptoe, 2003). Algunos autores como Gouin, Hantsoo y Kiecolt-Glaser (2008)
señalan que el estrés provoca envejecimiento y, en consecuencia, una disfunción del sistema
inmune semejante al que se produce con la edad.
ORIENTACIÓN
La capacidad de orientación se centra en la habilidad para dar prioridad a una entrada
sensorial para realizar una selección, ya sea de la modalidad sensorial o de la ubicación
espacial del estímulo (Petersen & Posner, 2012). En el caso del mundo visual del ser humano, se tiene una gran variedad de distractores, que pueden interferir incluso en la tarea
más simple, como cruzar la calle, leer un libro, escribir. Para mantener la ejecución de las
tareas cotidianas es necesario seleccionar la información relevante para la realización de
los objetivos, intenciones o pensamientos, mientras que la información irrelevante debe
filtrarse.
Esta capacidad debe ser lo suficientemente flexible como para permitir la orientación
a un estímulo, trabajarlo, soltarlo y reorientarse a otro estimulo que en potencia aparezca
en el campo sensorial.
En su trabajo original de 1990, Posner y Petersen proponen un sistema atencional
que dividen en un componente anterior y uno posterior; este sistema sería responsable
de las funciones de orientación del organismo al estímulo. En su propuesta original, la red
atencional se encontraba constituida por la corteza prefrontal para el sistema anterior y
la corteza parietal posterior, el núcleo pulvinar del tálamo y el colículo superior para el
sistema posterior.
Capítulo 2 Los modelos fisiológicos de la atención
31
Como era de esperarse, la evidencia experimental ha llevado a la expansión de los
componentes anatómicos de ambas redes.
En la actualidad, Peretsen y Posner (2012) sugieren dos componentes, que denominan ventral y dorsal. El ventral estaría constituido por la unión temporo-parietal y la
corteza ventral frontal tendría funciones de un tipo particular de orientación denominada
Top-Down. Como su nombre lo indica (de arriba hacia abajo), la orientación tipo TopDown describe un proceso diseñado para incrementar el procesamiento neuronal de una
entrada sensorial relevante, para facilitar la discriminación entre señal, ruido o algún otro
distractor, dirigiendo la capacidad sensorial del sujeto hacia la ubicación particular donde
aparece el estímulo (Sarter, Givens, & Bruno, 2001).
La atención Top-Down es de tipo consciente, voluntaria, dirigida por el sujeto, la utiliza para seleccionar la información de acuerdo con sus objetivos, acciones, intereses o
intenciones, por lo que no puede llevarse a efecto sin su participación activa.
Por otro lado, Peretsen y Posner (2012) proponen que el sistema dorsal está constituido por el FEF (campos oculares frontales), el surco intraparietal y el lóbulo parietal
superior, estructuras que la evidencia experimental señala se encuentran relacionados
con aspectos muy puntuales de la orientación (Corbettta, Akbudak, Conturo, Snyder, &
Ollinger, 1998). El componente dorsal se ha propuesto como un sistema que controla un
componente de la orientación denominado Bottom-Up. Este componente, como su nombre lo indica (de abajo hacia arriba), intenta explicar la habilidad del sujeto para detectar
estímulos por su saliencia sensorial y su habilidad para activar el proceso de atención a
través del reclutamiento de centros cerebrales cada vez implicados de forma más compleja en el análisis de la información sensorial; es un sistema donde la atención es controlada
por las características físicas del estímulo y es de tipo involuntario, esto es, funciona con
independencia de la voluntad, intereses o intenciones del individuo, quien no puede evitar
presentar este tipo de atención.
Algunos autores, como Van der Stigchel et al. (2009), proponen que la atención tipo
Bottom-Up es predominante durante los primeros momentos de la selección de la información visual; tal predominio de tipo pasivo tendería a reducirse una vez que entre en
actividad un proceso activo de selección de la información del tipo Top-Down.
Los campos oculares frontales (FEF, área 8 de Broadman), como su nombre lo indica,
se ubican en lóbulo frontal del cerebro, justo por enfrente de la corteza premotora y arriba
del área de broca. Durante mucho tiempo se había descrito su participación en el control
motor de los movimientos sacádicos (movimientos de acomodación del ojo; las lesiones
en esta área, ya sean accidentales o experimentales, impiden los movimientos sacádicos y
su estimulación provoca movimientos oculares) (Muggleton, Chi-Hung, Coweye, Walsh,
& O’Breathnacha, 2010).
Sin embargo, de manera reciente se han descubierto nuevas funciones para los FEF, las
cuales no están circunscritas en exclusivo a funciones motoras, pues se ha encontrado que
su actividad es necesaria para la realización de tareas visuales en ausencia de movimientos oculares (Muggleton et al., 2010); además, al igual que la estimulación de la corteza
parietal posterior, el uso de estimulación magnética transcranial (TMS por sus siglas en
inglés) aplicada sobre los FEF (Walsh, Ashbridge, & Cowey, 1998) impide la ejecución de
una tarea visual, cuyo objetivo o blanco está constituido por un objeto que incluye varios
32
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
atributos, como forma, color, orientación; sin embargo no afecta la tarea cuando el blanco
a buscar sólo incluye la detección de una característica como, por ejemplo, el color.
La búsqueda y orientación a estímulos esperados o cuya aparición es regular y predecible no depende del FEF; empero, cuando el estímulo es inesperado, complejo y de difícil
detección, es indispensable la integridad del FEF.
Muggleton et al. (2010) han mostrado que la inactivación del FEF del hemisferio
izquierdo impide la búsqueda de elementos inesperados en el entorno; no obstante, la
inactivación del FEF del hemisferio derecho no parece tener un efecto sobre la tarea de
detección como ocurre con otros componentes del sistema de atención.
Las asimetrías hemisféricas asociadas con el control del componente de atención han
sido muy estudiadas en la corteza parietal y frontal, donde se ha descrito una importante
participación del componente hemisférico derecho en la modulación del componente de
atención de ambos lados del cuerpo, mientras que el componente hemisférico izquierdo
sólo participa en el control del hemicuerpo y hemicampo derechos.
En el caso del FEF existe muy poca información sobre la función de estas asimetrías.
Algunos autores sugieren que el FEF formaría parte de un componente hemisférico izquierdo relacionado con la elección de la acción en el que otras estructuras también con
predominancia izquierda estarían participando, como la corteza motora suplementaria
y el surco intraparietal, los cuales participan en funciones como la atención a la acción,
selección de la acción y secuenciación de la acción (Muggleton et al., 2010).
Por otro lado, el lóbulo parietal constituye 20% de la corteza cerebral humana y se
divide en dos grandes regiones: la corteza somatosensorial y la corteza parietal posterior.
La corteza parietal posterior está localizada en la unión de múltiples regiones sensoriales,
proyectando a varias áreas corticales y subcorticales que participan en diversas funciones
cognoscitivas (Berhmann et al., 2004). Una de esas funciones es la orientación asociada
con el proceso de atención.
Uno de los principales objetivos de los estudios de atención de imagenología ha sido
determinar el locus dentro del lóbulo parietal, que da lugar al inicio de la señal de atención
(en otras palabras, la fuente), que en última instancia iniciaría el incremento de la señal
sensorial del estímulo seleccionado. Hoy día se reconoce que el inicio de esta actividad
de orientación de la atención está mediada por los mecanismos de orientación tipo Bottom-Up y Top-Down, los cuales se ha identificado se llevan a cabo como procesos en diferentes localizaciones dentro del lóbulo parietal (Behrmann, Geng, & Shomstein, 2004).
Por ejemplo, algunos estudios como los de Downar, Crawley, Mikulis y Davis (2001)
han mostrado que la captura de atención tipo Bottom-Up, mediada por la saliencia y/o
relevancia del estímulo es mediada por la unión temporoparietal (TPJ, por sus siglas en
inglés). En su estudio utilizan fMRI para identificar las regiones cerebrales responsables
del procesamiento de estímulos visuales y auditivos, así como las diferencias asociadas con
la relevancia o irrelevancia de los estímulos presentados. Ellos encuentran que cuando los
sujetos atienden a un monitor y se realiza un cambio en la estimulación visual y auditiva
de manera simultánea, se puede observar un incremento en el nivel de oxigenación en la
unión temporoparietal derecha y esto sólo ocurre cuando el cambio en la estimulación
pasa en la modalidad sensorial que es relevante para la conducta de ese momento; además
de esta sensibilidad al estímulo relevante, la TPJ se activa en respuesta a eventos novedo-
Capítulo 2 Los modelos fisiológicos de la atención
33
sos (inesperados o infrecuentes) cuando un organismo está en un contexto neutral (esto
es, no lleva a cabo una tarea específica) y esta activación ocurre de manera independiente
de la modalidad sensorial (auditiva, táctil, visual) en donde el estímulo es presentado,
reflejando el rol de atención multisensorial de la TPJ (Downar et al., 2001; Behrmann et
al., 2004).
Por otro lado, también se ha observado la participación de la corteza parietal en la
orientación voluntaria del tipo Top-Down, por ejemplo Yantis et al. (2002) observaron el
efecto de la activación del lóbulo parietal inferior y del lóbulo parietal superior cuando
se les solicita a un grupo de sujetos cambiar el foco de su atención a un nuevo estímulo
que aparece de forma contralateral o ipsilateral en el espacio; esta activación, que se manifiesta por un mayor flujo sanguíneo cerebral en tales áreas durante el cambio del foco
de atención, también se observa cuando los sujetos realizan tareas de atención no espaciales, como cuando se les solicita cambiar su foco de atención de un objeto a otro cuando
observan estímulos compuestos por objetos sobreimpuestos (p. ej., el dibujo de una casa
sobreimpuesta sobre un rostro); estos autores sugieren que la corteza parietal superior
podría ser la fuente que permite el intercambio de atención entre estímulos tanto en
detecciones de tipo espacial como no espaciales.
Mediante el uso de tareas de tipo visoespacial se ha determinado la participación de
la corteza parietal en la resolución de estas tareas y además se ha determinado su acoplamiento al sistema de atención asociado con los movimientos sacádicos anatómicamente
dirigidos por los campos oculares frontales. Esta asociación ha llevado a confirmar la interconexión entre el sistema ventral responsable de la detección de estímulos de naturaleza
saliente y el sistema de switcheo de atención coordinado por el sistema dorsal (Corbetta
& Shulman, 2002).
Los componentes del sistema ejecutivo
En el modelo original de Posner y Petersen se sugería un tercer sistema de atención relacionado con la detección del estímulo. Si bien los autores no consideraban a la detección
en sí misma como un proceso de atención fundamental, el hecho de que una vez detectado y focalizado el estímulo se produzca un estado particular de alerta donde el sistema se
prepara para responder al estímulo fue considerado indispensable. Por ejemplo, aunque es
posible monitorear con relativa facilidad la aparición de varios estímulos que pueden estar
llegando a un sujeto desde diferentes entradas sensoriales, una vez que el estímulo relevante es detectado, esta detección produce una interferencia que hace lento y entorpece
la detección de otros estímulos. Tales procesos se relacionan con la limitada capacidad del
sistema nervioso para procesar todos los estímulos del medio, de tal forma que este trato
preferencial a ciertos estímulos que por su relevancia o saliencia son privilegiados en su
análisis a costa de la supresión o atenuación del análisis de otros estímulos es lo que de
forma tradicional se conoce como focalización de la atención.
En su propuesta original, Posner y Peterson proponen que la corteza frontal medial, así
como la corteza cingulada, participarían en este sistema ejecutivo que permitiría focalizar
el estímulo y preparar la respuesta. Su propuesta se basa en la actividad de estas zonas en
34
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
las tareas de atención focal, donde se había descrito una importante acción relacionada
con la ejecución en cada ensayo, la cual era más importante para los estímulos relevantes
que para los no relevantes. De igual forma existía una mayor actividad para los ensayos
donde había algún conflicto en la respuesta que para los ensayos donde no había conflicto
y para los ensayos erróneos más que para los acertados (Petersen & Posner, 2012).
Posner y Petersen sugerían que este sistema constituido por la corteza cingulada y la
corteza prefrontal podría ser útil para producir una regulación tipo Top-Down que facilitara el control ejecutivo, ya fuera para el monitoreo de conflictos o en la resolución de esos
conflictos (Carter & Krug, 2012).
Las investigaciones realizadas desde la primera propuesta del sistema ejecutivo de
Posner ha llevado a modificar la propuesta original, señalando la existencia de dos sistemas diferentes de control tipo Top-Down (Petersen & Posner, 2012).
El primero de ellos, un sistema denominado cíngulo-opercular, constituido por la
corteza frontal anterior, la corteza antero lateral-fronto opercular y el tálamo. Estas estructuras presentan una actividad sostenida y regular durante la ejecución de la tarea
a manera de mantenimiento, muy diferente de la actividad que se presenta en el otro
sistema ejecutivo, denominado frontoparietal, compuesto por la corteza frontal dorsal,
la corteza prefrontal dorso lateral, la corteza cingulada medial, el surco intraparietal y
el lóbulo parietal superior, que incrementan de manera importante su actividad al inicio
de la tarea relacionada con las instrucciones de la misma y con un sistema de feedback
vinculado con la ejecución que responde de manera diferencial ante los ensayos correctos
y los incorrectos (una revisión detallada de estos sistemas y de la evidencia experimental
puede verse en Dosenbach, Fair, Cohen, Schlaggar, & Petersen, 2008).
La red frontoparietal ejecutiva parece ser distinta de la red frontoparietal relacionada
con la orientación; sin embargo, estos autores sugieren que la red de orientación y la red
ejecutiva frontoparietal sólo se separarían en la edad adulta y podrían tener un origen
común durante el desarrollo temprano (Petersen & Posner, 2012).
Berger, Tzur y Posner, en 2006, realizan en un grupo de niños de entre 6 y 9 meses una tarea de detección de incongruencias en una tarea aritmética simple; las tareas
de detección de errores y resolución de conflictos se consideran signos de desarrollo de la
red de atención anterior, que incluye a la corteza cingulada y otras áreas frontales. La tarea
consistía en presentarle a los niños en una pantalla una operación aritmética (1 + 1 = 2;
1 + 1 = 1; 2 - 1= 1). Dicha operación se representa con la aparición de un muñeco, al
que se le sumaba o restaba otro, y después de un retardo de ocho segundos tras una cortinilla se presentaba la respuesta que podía ser congruente o incongruente.
Se evaluó el EEG y ERPs (potenciales relacionados con eventos) asociados con las
respuestas congruentes e incongruentes. Sus resultados muestran que los niños pasan más
tiempo observando la escena cuando la respuesta es incorrecta; además, la réplica cerebral
de los infantes es muy similar tanto en topografía (áreas frontales) como en frecuencia
(Banda theta) a la que se encuentra en los adultos en este tipo de tareas; sin embargo,
existe una importante diferencia que se refleja en el tiempo de detección del error: de
alguna manera es más tardío en los infantes que en los adultos, lo cual, de acuerdo con los
autores, podría reflejar en general un enlentecimiento del procesamiento.
Si bien en los sujetos adultos la respuesta ante los estímulos incongruentes o erróneos es más lenta que en los estímulos congruentes o correctos, en los niños este enlen-
Capítulo 2 Los modelos fisiológicos de la atención
35
tecimiento en la respuesta en el procesamiento de la respuesta ante estímulos erróneos
comienza a aparecer hasta el séptimo mes de edad y no es sino alrededor de los tres
años cuando alcanza latencias semejantes a las de los adultos, por lo que estos resultados sugieren, de acuerdo con los autores, que se puede detectar cierto control ejecutivo
durante la infancia, que este control ejecutivo es limitado y susceptible a procesos de
maduración, y que podrían desarrollarse a lo largo de la infancia y parte de la adolescencia; además apuntan que estas estructuras podrían estar implicadas en la génesis de los
sistemas de regulación de la conducta y el autocontrol.
Si bien un infante no podría regular aún su propia conducta de acuerdo con estos
datos, ya es capaz de detectar errores en la congruencia de los eventos ambientales, que
podría ser trasladada a la observación de su propia conducta, y a la corrección o limitación
de la misma.
Beauregard, Le Vesque y Bourgouin (2001) realizaron un ejercicio de autorregulación, con la finalidad de examinar el efecto del control voluntario de los sujetos sobre las
conexiones cerebrales involucradas en el control. Se evaluó la actividad cerebral de dos
grupos de sujetos mientras veían un filme erótico. A un grupo se le pidió que lo viera con
normalidad, mientras que al otro grupo se le dijo que tratara de inhibir la respuesta de
alerta sexual inducida por la película; todo ello mientras se evaluaba el nivel de oxígeno
en sangre mediante resonancia magnética funcional.
Los resultados muestran que la alerta sexual produce activación en áreas límbicas y
paralímbicas, como la amígdala derecha, el polo temporal anterior derecho y el hipotálamo. Además, el intento de inhibición del alerta sexual activa el giro frontal superior y el
giro cingulado anterior derecho sin activación de áreas límbicas.
La importancia de los sistemas de autorregulación como parte integral del sistema
de atención cerebral es algo que se ha propuesto de manera reciente (Petersen & Posner,
2012), pero que a la luz de la evidencia experimental resulta claro que la maduración de
las estructuras cerebrales asociada con los sistemas de orientación y ejecución frontales
no sólo correlaciona con la capacidad de atención de los sujetos, sino que se asocia con su
capacidad para regular su propia conducta.
Estos datos sugieren que la capacidad de autorregulación conductual depende del
grado de madurez (conectividad) de las áreas cinguladas y frontales del cerebro. El desarrollo y maduración de estas áreas permitirá regular la actividad de las estructuras límbicas, áreas cognoscitivas y áreas sensoriales, cuyo dominio es indispensable en el control
emocional, la capacidad de atención y la generación de estrategias de resolución de problemas o conflictos.
36
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
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Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
Capítulo
39
3
Trastorno por déficit
de atención
La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto
que cada vez es más difícil encontrar a alguien
que esté completamente sano.
Aldous Huxley
ANTECEDENTES
A diferencia de otros reconocidos trastornos mentales, como la depresión, manía, esquizofrenia (identificada por lo común como locura) o abuso de sustancias (p. ej., el alcohol),
que han acompañado a la humanidad a lo largo del tiempo y de los cuales se cuenta con
registros históricos y anecdóticos, el trastorno por déficit de atención es una anomalía de
descripción reciente.
Las primeras reseñas de lo que podría semejarse al trastorno por déficit de atención
fueron hechas por Sir Alexander Crichton en 1798. Crichton era un médico escocés
nacido en 1763 y graduado en la Universidad de Leiden en los Países Bajos. Desde el
principio de su carrera le llamaron la atención los trastornos mentales, los cuales tuvo
la oportunidad de observar en hospitales de París, Stuttgart y Viena. En 1798, publica
una serie de tres libros que se titulaban: Un cuestionamiento sobre la naturaleza y origen
de la descomposición mental. La aparición de estas obras con su particular temática son un
hecho sin duda notable, dado el desinterés existente en su época sobre la naturaleza de
los trastornos mentales.
Crichton mostraba una especial preocupación por los trastornos de la atención. Para
él, la atención saludable variaba dentro de un rango normal tanto entre individuos como
dentro de la misma persona en diferentes momentos y no consideraba la distracción de la
atención como un evento patológico de manera necesaria, ideas sin duda muy adelantadas
para su tiempo (Lange, Reichl, Lange, Tucha, & Tucha, 2010).
La patología de la atención según Crichton consistía “en la incapacidad para atender
con un grado necesario de constancia a un objeto y por la incapacidad para separarse de una
40
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
impresión para tomar otra, siendo este deterioro inherente al sujeto desde su nacimiento
o producto de un accidente. Cuando el trastorno es inherente a la persona, el trastorno se
vuelve evidente en un periodo temprano de la vida y tiene muy malos efectos, tanto como
hacer del sujeto incapaz de atender con constancia a cualquier objeto de su educación y
en caso de que sea muy afortunado esta condición podría disminuir con la edad” (Lange
et al., 2010).
Crichton resalta la gran distracción por estímulos extraños e incluso débiles que presentaban sus pacientes, mencionando una considerable inquietud y algún tipo de desorden de la impulsividad, pues cuando se excitaban, según describe, llegaban a un grado de
enojo que rayaba con la “insanidad” (Lange et al., 2010).
Si bien Crichton no describe con claridad síntomas de hiperactividad, es claro que
sus narraciones sobre distracción, labilidad emocional y considerable inquietud podrían
corresponder a lo que hoy día se considera como el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH).
Otro de los antecedentes relevantes en la descripción del trastorno proviene del notable médico alemán Heinrich Hoffmann, quien estudia medicina en Heidelberg, Halle y
París, desempeñándose como psiquiatra en el hospital mental de Frankfurt. A diferencia
de los colegas de su tiempo, quienes consideraban al enfermo mental como una persona
obsesionada y criminal, Hoffmann discurría que estos pacientes poseían un trastorno de
tipo médico que debía ser tratado como tales.
En 1844 escribe un grupo de historias ilustradas como regalo de navidad para su hijo
de tres años. La más famosa es la de “Zappelphilpp” (en alemán, El inquieto Felipín, en español), en donde hace una descripción del comportamiento de un niño en el momento de
cenar. La descripción de Hoffman es identificada por algunos como un comportamiento
típico de un TDAH, lo cual hace suponer que Hoffman, dado su trabajo en instituciones
mentales, en algún momento observó dicho comportamiento.
A la fecha, el poema de Hoffman (presentado en seguida) se considera como una
descripción clásica del TDAH y la primera en su tipo. Los dibujos de Hoffman que complementan el poema también son extraordinariamente ilustrativos y fáciles de encontrar
en cualquier buscador de la red.
LA HISTORIA DEL TRAVIESO PHILIP
Vamos a ver si Philip puede ser un pequeño caballero;
vamos a ver si es capaz de permanecer por una vez a la mesa.
Así habló, en tono serio, el padre a su hijo;
y la madre observaba con preocupación
para ver si Philip se comportaba mal.
Pero a Philip no le importaba
que su padre fuera tan amable.
Él se menaba
y se reía tontamente.
y entonces, declaró,
balanceando hacia atrás y adelante
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
41
e inclinando su silla
justo como cualquier caballo de balancín,
¡Philip me estoy enfadando!
Mira al niño travieso y agitado,
creciendo todavía más grosero y salvaje,
antes de que su silla se caiga.
Philip grita con toda su fuerza,
se agarra del mantel, pero entonces
eso hace que se vuelva peor otra vez.
Abajo sobre la tierra ellos se caen,
cristales, pan, tenedores, cuchillos y todo.
¡Cómo se preocupó la mamá
cuando ella los vio caer!
¡Y el papá hizo tal cara!
Philip es una triste desgracia.
¿Dónde está Philip? ¿Dónde está él?
¡Totalmente cubierto, como usted ve!
El mantel y todo están sobre él.
¡Todo se ha caído sobre él!
¡Qué terrible hacer!
¡Platos, cristales, partidos en dos!
¡Aquí un cuchillo y allá un tenedor!
Philip, esto es un trabajo travieso.
¡Mesa todo tan vacío, y ah!
La mirada del pobre papá y la pobre mamá
se cruzan, y se preguntan cómo
cenarán ahora.
Con todo, las descripciones de Crichton y Hoffman siguen siendo referencias anecdóticas del trastorno, que sólo describen algunos de los síntomas sin centrarse en hacer una
descripción clínica.
No es sino hasta 1909, que Sir George Frederic Still, pediatra británico, escribe una
serie de libros con sus observaciones clínicas donde se identifican algunosproblemas conductuales similares a los observados en el TDAH; estas observaciones, por su profundidad
descriptiva, se consideran el punto de partida del estudio moderno del TDAH.
Still fue el primer profesor de pediatría del distinguido King’s College Hospital en
Londres, donde dictó una serie de lecturas sobre “Las particulares condiciones psíquicas
relacionadas con un anormal defecto de control moral en niños”. Still define el control moral como el control de la acción en conformidad con la idea del bien, el cual dependería de
tres factores: relación cognoscitiva con el ambiente, consciencia moral y volición (Lange
et al., 2010).
Still pensaba que tanto la relación cognoscitiva con el ambiente y la consciencia
moral dependían de una capacidad cognoscitiva para razonar y comparar. Sustentaba sus
afirmaciones en una serie de casos clínicos donde había observado un defectuoso “control
moral” en niños con retraso mental; en tales casos, según Still, la capacidad cognoscitiva
42
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
estaba alterada, por lo que no era posible que los niños establecieran una relación cognoscitiva con el ambiente ni desarrollaran una consciencia moral. Por lo general, el defectuoso
“control moral” era consecuencia de alguna afección física, como tumores cerebrales, meningitis, epilepsia, traumatismo cerebral o fiebre tifoidea; sin embargo, en ocasiones Still
observa niños que presentan un defectuoso “control moral” sin un deterioro de la capacidad intelectual ni daño cerebral; de hecho, esta diferenciación fue el origen de discusiones posteriores en las que se sugería que las manifestaciones conductuales del TDAH, al
no poderse relacionar con un daño orgánico evidente, deberían ser resultado de una disfunción cerebral mínima (Lange et al., 2010).
Algunos de los síntomas con los que Still identifica el defectuoso “control moral”, si
bien no son los que se utilizan en la actualidad, pueden asociarse de forma clara con los
que caracterizan al TDAH; sin embargo, otros podrían tratarse de otros trastornos como
el negativista desafiante o el trastorno infantil de la conducta.
A continuación se muestran algunos de los síntomas que constituyen el defecto de
“control moral” descrito en niños por Still:
1. Apasionado.
2. Rencoroso-cruel.
3. Celoso.
4. Anárquico.
5. Deshonesto.
6. Travieso-destructivo.
7. Sinvergüenza-soberbio.
8. Sexualmente inmoral.
9. Vicioso.
Still también describe que muchos de estos casos muestran una anormal incapacidad para sostener la atención, los cuales son tan evidentes que madres y maestros
pueden observarlos; pero, el “defecto de control moral” de Still al parecer engloba una
serie de otros trastornos que no son coincidentes de manera necesaria con el TDAH. Por
ejemplo, describe niños con extraordinaria resistencia al castigo, belicosos, agresivos con
sus madres, crueles en extremo, con animales o que disfrutan hacer sufrir a otros niños;
es claro que estas descripciones son mucho más cercanas a los conocidos trastornos de
la conducta, pero que hasta la fecha a algunos clínicos les resulta difícil diferenciar del
TDAH.
Still también lleva a cabo una serie de observaciones utilizadas como confirmación de
que la descripción de los síntomas corresponde al TDAH; por ejemplo, nota que este defecto
de control moral es tres veces más frecuente en niños que en niñas y que en 80% de los casos
presenta síntomas antes de los siete años; ello coincide con los estudios epidemiológicos modernos, donde se han descrito tales características para el TDAH, las cuales ya forman parte
incluso de los criterios diagnósticos en el DSM-IV (APA, 1995).
Uno de los aportes más importantes de Still, es que sugiere el uso de rangos de variación de lo que se considera una conducta normal de acuerdo con la edad del niño; esto es,
se espera cierta falta de control, inatención o conducta inapropiada en un niño, el grado en
que se presenta depende de la edad del mismo y sólo podría evaluarse si se compara con
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
43
la conducta de otros niños de su misma edad, pero es de esperarse que existan variaciones
normales de la misma conducta dentro del mismo rango de edad.
Unos de los principales aportes de Still al estudio del TDAH fue, sin duda, la descripción de algunos de sus síntomas y la sugerencia de que existe una relación entre estos
síntomas y algún tipo de daño cerebral. Still observa con acierto que los casos de daño
cerebral por tumores, meningitis, epilepsia, traumatismo o fiebre tifoidea presentan una
alteración exacerbada de la conducta, esto le permitió suponer que alteraciones cerebrales
más moderadas podrían producir síntomas más moderados; esta lógica después lo llevó a
postular la hipótesis de que el TDAH era resultado de una disfunción cerebral mínima.
Otras evidencias provenientes de fuentes insospechadas apoyaron la hipótesis de la
disfunción cerebral como posible origen del trastorno. Entre los años de 1917 y 1928
una epidemia de encefalitis letárgica se expandía por el mundo asociada con casos de
anoxia perinatal. Un ejemplo de esta patología se puede observar de forma brillante en
la interpretación de Robert de Niro en la película Despertares (Awakenings), basada
en la novela autobiográfica de Oliver Sacks, quien no sólo es un brillante neurólogo sino
también un gran escritor.
Despertares describe la relación de Sacks con algunos pacientes con encefalitis letárgica y la utilización de la L-Dopa (precursor de la dopamina) como un tratamiento que
producía la mejora temporal de los síntomas en los pacientes catatónicos.
La mayoría de los niños que sobrevivieron a la epidemia de encefalitis letárgica
mostraban una conducta marcadamente anormal, dentro de la cual se incluían cambios en la personalidad, inestabilidad emocional, déficit cognoscitivos, dificultades de
aprendizaje, tics, depresión, pobre control motor, catatonia y con frecuencia se volvían
hiperactivos, distraídos, irritables, antisociales, destructivos e inmanejables en la escuela
(Conners, 2000).
La relevancia de la descripción clínica de la encefalitis letárgica radica en mostrar
cómo un daño cerebral inespecífico producido por anoxia puede generar síntomas específicos que pueden mejorar tras el uso de un precursor de la dopamina.
En 1932, Hans Pollnow y Franz Kramer reportaron lo que denominaron trastorno hipercinético de la infancia. Como su nombre lo indica, el síntoma más obvio en estos niños
es una marcada actividad motora, la cual da la impresión de ser urgente e incontrolable.
De acuerdo con sus descripciones, estos niños no pueden estar quietos: corren, trepan, suben, bajan y presentan claras señales de inquietud y displacer cuando no se les
permite llevar a cabo sus impulsos motores. Una característica fundamental de la actividad motora en estos infantes es su carencia de propósito; cambian cualquier actividad con
rapidez si se presenta un nuevo estímulo en el ambiente; no perseveran en hacer algo, y
son incapaces de concentrarse en tareas difíciles.
Los autores también observan un incremento en la excitabilidad emocional, frecuentes ataques de ira, tendencia a volverse agresivos y ataques de llanto por razones muy
marginales. Estos niños tienden a ser desobedientes y causan severos problemas educativos; perturban de modo constante sus clases, y su desempeño académico es deficiente;
se les dificulta trabajar o jugar de manera armoniosa con sus compañeros, y tienden a ser
impopulares entre sus pares (Lange et al., 2010).
Una de las observaciones más importantes de Pollnow y Kramer fue notar una merma
de la actividad motora a partir de los siete años en dichos infantes y, en muchos casos,
44
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
una disminución de la misma en años posteriores. Dichas observaciones son congruentes
con los criterios actuales, que denotan una baja importante de la hipercinesia en la edad
adulta en los pacientes con TDAH. Sin embargo, tal particularidad llevó a pensar durante
muchos años que el déficit cognoscitivo que acompañaba a la hipercinesia también desaparecía con la edad, lo cual llevó a suponer que el TDAH era un trastorno del desarrollo
(de hecho, en la actualidad se clasifica así) que se revertía con la edad y desaparecía en la
adultez. Esta suposición sin fundamento provocó durante mucho tiempo suponer que el
TDAH simplemente desaparecía en la adolescencia, sin dejar rastros ni secuelas, por lo
que este trastorno era exclusivo de la infancia y no se observaba en adultos.
En 1937, el primer tratamiento farmacológico para la hiperactividad era utilizado de
manera fortuita por Charles Bradley, quien era director del que posteriormente sería el
prestigioso Hospital Bradley en Rhode Island, EUA. En su práctica clínica, este investigador trabajaba con lo que en ese momento se consideraban niños con problemas emocionales y dificultades mayores para el aprendizaje y la conducta. Durante sus exámenes
neurológicos utilizaba con frecuencia un procedimiento conocido como neumoencefalograma con la intención de detectar alguna anormalidad cerebral; este procedimiento con
frecuencia provocaba fuertes dolores de cabeza. Bradley suponía que el dolor de cabeza
era resultado de la pérdida de fluido espinal, por lo que trataba de disminuirlo estimulando el plexo coroideo con bencedrina (tratamiento equivocado).
La bencedrina era el estimulante más potente de su época y si bien no tenía efectos
sobre el dolor de cabeza de los niños, lo cual no es sorprendente, lo que resultó inesperado
y fortuito fue que provocó una importante mejoría en la conducta y actividad escolar
de los niños que la recibieron. Esta primera observación llevó a que Bradley realizara un
estudio clínico con 30 de sus niños, a los cuales les administró bencedrina. En la mitad de
ellos notó una mejoría caracterizada por un mayor interés en su trabajo escolar, el cual
comenzaron a realizar de manera más cuidadosa y eficiente; además advirtió que el uso de
bencedrina provocaba un disminución de la actividad motora (Bradley, 1937).
Por supuesto, Bradley estaba sorprendido del paradójico efecto de la bencedrina,
¿cómo es que un estimulante provocaba el mejoramiento de la conducta en niños que
de entrada parecían ya estar sobre-estimulados? Parecía que el estimulante provocaba en
estos niños un paradójico efecto tranquilizante.
Para explicar este efecto, Bradley fue el primero en proponer lo que es conocido como
la hipótesis de la inhibición, en donde se sugiere que porciones importantes del cerebro
podrían tener funciones inhibitorias, y la estimulación de tales porciones produciría un
marco clínico de reducción de la actividad a través del incremento del control voluntario.
A la postre, esta hipótesis se convertiría en el sustento del tratamiento farmacológico con
estimulantes en el TDAH y serviría de marco de referencia para la investigación en busca
de los centros cerebrales relacionados con estas funciones inhibitorias de la conducta.
Durante los años siguientes, retomando la hipótesis de Still, se asumió sin ninguna
evidencia que el trastorno hipercinético de la infancia era resultado de algún daño cerebral que no permitía la inhibición de la conducta. Dados los numerosos antecedentes
que asociaban algunos de los síntomas del trastorno hipercinético con neuropatologías
y lesiones cerebrales como impulsividad, falta de control emocional e inatención, no
era extraño suponer que estos pequeños tuvieran algún tipo de daño cerebral que justificara su conducta; incluso se llegó a sugerir la lesión de algunas estructuras, como el diencéfalo, como responsables del trastorno (Laufer, Denhoff, & Solomons, 1957).
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
45
El enfoque del daño cerebral mínimo —que si bien asociaba de manera correcta
síntomas y daño cerebral— no tenía ninguna evidencia o antecedente médico de que los
pacientes con trastorno hipercinético tuvieran algún daño y, por supuesto, aquellos que de
manera clara tenían algún daño cerebral presentaban un cuadro neurológico asociado con
su lesión, pero no trastorno hipercinético. Esta evidencia llevó a replantear el concepto de
daño cerebral mínimo y fue sustituido por el de disfunción cerebral mínima.
Sin embargo, poco tiempo después surgieron críticas bien justificadas sobre el concepto de “disfunción cerebral mínima”, que si bien se invocaba como una explicación
del origen de los síntomas del trastorno hipercinético, en realidad no explicaba nada. En
lo básico existían dos problemas muy importantes: el primero es que no diferenciaba la
disfunción cerebral del trastorno hipercinético de alguna otra disfunción cerebral, como
los trastornos de conducta, lenguaje, aprendizaje o autismo; por otro lado no explicaba en
qué consistía, ni dónde se ubicaba esta disfunción cerebral mínima.
Como resultado de tales críticas, los defensores de la disfunción cerebral mínima
establecieron tres síntomas que definían la disfunción: inatención, impulsividad e hiperactividad; además, establecían que los niños con disfunción cerebral mínima poseían
un rango normal de inteligencia, que los distinguía de los grupos “subnormales”. Tales
planteamientos se convirtieron a la postre también en parte de los criterios diagnósticos
para el TDAH; sin embargo, esto no pudo evitar que el concepto de disfunción cerebral
mínima cayera en desuso y desapareciera entre los decenios de 1960 y 1980.
No obstante, surgían algunos aspectos positivos de estas críticas. El primero de ellos
era que si bien el concepto de deficiencia cerebral mínima era muy general y heterogéneo, fue reemplazado por diferentes descripciones más específicas, como hiperactividad,
trastorno del aprendizaje, dislexia o trastornos del lenguaje, que hacía diferenciaciones
mucho más claras; además, los esfuerzos posteriores para definir al trastorno se basaron en
observaciones objetivas de los déficits en los niños más que en inobservables mecanismos
cerebrales subyacentes.
En 1968, el concepto de “reacción hipercinética de la infancia” fue incorporada en la
nomenclatura de la segunda edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-II), el cual se caracteriza por la sobreactividad, infatigabilidad, distractibilidad
y limitado espectro atencional, en especial en los niños pequeños; además establecía que
dicha conducta por lo general disminuía en la adolescencia (Barkley, 2006).
En 1972, Virginia Douglas, de la Universidad de McGill, publica un artículo basado en sus trabajos con niños con reacción hipercinética de la infancia, el cual cambiará
por completo la forma de concebir el trastorno. En general, su artículo menciona que
en la reacción hipercinética de la infancia, más allá de los síntomas de hiperactividad
y conducta destructiva, dicho trastorno se acompaña de importantes déficits cognoscitivos, que implican el desarrollo de la atención e inhibición de los impulsos, asimismo sugiere que el tratamiento con estimulantes es más efectivo en la diminución de
los síntomas cognoscitivos que los relacionados con el control motor e hiperactividad
(Douglas, 1972, 1984).
La respuesta de la comunidad psiquiátrica de acuerdo con la misma Douglas fue exagerada. La American Psychiatric Association (APA) renombró el trastorno para la siguiente
edición del DSM-III en 1980, como trastorno de déficit de la atención, distinguiendo dos
variedades del mismo: una variante con hiperactividad y una variante sin hiperactividad.
46
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
En esta nueva versión de DSM se consideraba que la hiperactividad no era ya un criterio
diagnóstico esencial, por lo que el trastorno podía existir en ausencia de ella; mientras que
el déficit de atención y el control de impulsos eran considerados signos significativos para
establecer el diagnóstico.
Sin embargo, la International Classification of Diseases (ICD-9) de la Organización
Mundial de la Salud seguía considerando la hiperactividad como un indicador indispensable para el diagnóstico del trastorno, en donde deberían estar presentes síntomas asociados
con la tríada diagnóstica de impulsividad, hiperactividad e inatención, y en donde no
tenían evidencia alguna para poder considerar la variante del trastorno sin hiperactividad.
La clasificación DSM-III, implementada por la APA, resulta, en el mejor de los casos,
arbitraria y sin sustento, pues no existían investigaciones clínicas que respaldaran las dos
entidades propuestas para el trastorno. En el mismo DSM III se menciona: “Hay dos subtipos de trastorno: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y el trastorno por
déficit de atención sin hiperactividad, aunque se desconoce si se trata de dos formas del
mismo trastorno o si representan dos trastornos distintos” (APA, 1980).
La única fundamentación en el DSM III al respecto menciona que: “Las dificultades
de atención son considerables y casi siempre están presentes en los niños con este diagnóstico. Además, aunque se observa una disminución de la actividad motora excesiva durante
la etapa de la adolescencia en los niños afectados por este trastorno, suelen persistir las
dificultades atentivas” (DSM-III 1980).
Las críticas sobre la falta de fundamento de esta clasificación llevaron a su corrección
en la versión revisada del DSM (DSM-III R), donde desparecía el déficit de atención de
tipo inatento sin hiperactividad y se volvía a considerar a la tríada de impulsividad, inatención e hiperactividad para el diagnóstico.
En 1995, con base en una serie de observaciones clínicas, el DSM IV vuelve a
introducir el concepto de varios subtipos de trastornos, introduciendo el concepto de
predominancia; esto es, de acuerdo con el DSM-IV “si bien la mayor parte de los individuos tiene síntomas tanto de desatención como de hiperactividad-impulsividad, en
algunos predomina uno u otro de estos patrones. El subtipo apropiado debe indicarse
en función del patrón sintomático predominante durante los últimos seis meses”.
Los subtipos propuestos en esta versión del manual son: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; tipo con predominio del déficit de atención; trastorno por déficit
de atención con hiperactividad; tipo predominio hiperactivo-impulsivo; trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo combinado.
Esta nueva clasificación permitía de nuevo el diagnóstico de un TDAH, que consistía
principalmente en problemas con la atención sin problemas con la conducta hiperactiva
e impulsiva. Esta clasificación permanece inalterada en la versión revisada del DSM-IV
(DSM-IV-TR) (APA, 2002), sin que los datos de las investigaciones hayan concluido si
estas clasificaciones del TDAH hacen referencia a diferentes manifestaciones de un trastorno o a distintos trastornos con síntomas compartidos.
El trastorno por déficit de atención (TDAH) se clasifica de forma reciente en la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5, APA, 2013)
dentro de los trastornos del neurodesarrollo. En esta misma clasificación están los trastornos del intelecto, los desórdenes de comunicación, los trastornos del espectro autista, los
desórdenes específicos del aprendizaje y los problemas motores.
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
47
En la actualidad, las dos clasificaciones más utilizadas en el diagnóstico de los trastornos mentales, incluyendo al TDAH, son la clasificación internacional de las enfermedades
(CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud en su décima edición y, por supuesto, la
clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana con su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (Vásquez et al., 2010).
La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales está
disponible en inglés. Se presentan los criterios diagnósticos para el trastorno por déficit de
atención de la última versión del DSM-5, editada en 2013:
A. Un persistente patrón de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, que interfiere
con el funcionamiento o desarrollo caracterizado por los síntomas enumerados en 1
y/o 2.
1. Inatención: seis (o más) de los siguientes síntomas han persistido por al menos
seis meses a un grado que es inconsistente con el nivel de desarrollo y que
impacta de modo negativo y directo en las actividades sociales, académicas u
ocupacionales.
Nota: los síntomas no son sólo una manifestación de una conducta oposicionista,
hostil o desafiante, ni es resultado de la falla en el entendimiento de la tarea o las
instrucciones. Para adolescentes y adultos (de 17 años en adelante) se requieren
al menos cinco de los síntomas.
a. De manera constante falla en prestar atención cercana a los detalles o tiene
errores por descuido en trabajos escolares, en el trabajo o durante otras actividades.
b. De forma continua tiene dificultad para sostener la atención en tareas o actividades de juego (p. ej., para permanecer atento en lecturas, conversaciones
o cuando lee un texto largo).
c. Con frecuencia parece no estar escuchando cuando le hablan de manera directa (parece estar en otro lado, incluso en ausencia de algún distractor).
d. Con frecuencia no sigue instrucciones y falla en terminar tareas, trabajos escolares o algún deber de su trabajo (p. ej., empieza las tareas, pero se distrae
y desvía con facilidad).
e. A menudo tiene problemas para organizar tareas y actividades (se le dificulta
manejar tareas secuenciales, cuidar materiales y mantenerlos en orden; es
sucio y desordenado en el trabajo; su manejo del tiempo es pobre, y falla en
cumplir con los plazos de entrega).
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se resiste a comprometerse en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (trabajo escolar o tareas; en adolescentes
y adultos, preparar reportes, completar formas, revisar papeleo extenso).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para realizar sus tareas y actividades
(materiales de la escuela, lápices, libros, herramientas, carteras, llaves, papeles
del trabajo, lentes, teléfono móvil).
h. Se distrae con facilidad gracias a estímulos inusuales o extraños (para adolescentes y adultos, incluye pensamientos).
i. Es olvidadizo en sus actividades diarias (haciendo tareas o diligencias, regresando llamadas, pagando cuentas, concertando citas).
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
2. Hiperactividad e impulsividad: seis o más de los siguientes síntomas han persistido por al menos seis meses a un grado que es inconsistente con el nivel de
desarrollo, e impacta de forma directa y negativa en las actividades académicas,
ocupacionales o sociales.
Nota: los síntomas no son sólo una manifestación de una conducta oposicionista,
hostil o desafiante, ni es resultado de la falla en el entendimiento de la tarea o las
instrucciones. Para adolescentes y adultos (de 17 años en adelante), se requieren
al menos cinco de los síntomas.
a. De manera constante toquetea y hace ruido con manos y pies, o se retuerce
en su asiento.
b. Casi siempre se levanta en situaciones donde se esperaría que permaneciera
sentado (deja su lugar en el salón de clases, en la oficina o lugar de trabajo, o
en cualquier otra situación donde se requiere permanecer en un lugar).
c. Con frecuencia corre o trepa en situaciones donde esto es inapropiado (nota:
en adolescentes y adultos se puede limitar a sentirse intranquilo).
d. A menudo es incapaz de jugar o realizar en silencio cualquier actividad.
e. Con frecuencia parecería que está prendido o actuando como si estuviera
dirigido por un motor (es incapaz de permanecer quieto por largos periodos
de tiempo, como restaurantes, o en juntas, donde da la impresión de estar
intranquilo).
f. Suele hablar en exceso.
g. Con frecuencia responde antes de que terminen de preguntarle (completa
las oraciones de las personas, no puede esperar su turno en la conversación).
h. Casi siempre le cuesta trabajo esperar su turno (p. ej., en una fila).
i. A menudo interrumpe y se mete con otros (irrumpe en conversaciones, juegos o actividades; puede utilizar las cosas de otros sin preguntar o recibir
permiso).
B. Varios de los síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivo están presentes antes de
los 12 años.
C. Varios de los síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivo están presentes en dos
o más espacios (hogar, escuela, trabajo, con amigos, parientes y en otras actividades).
D. Existe evidencia clara de que los síntomas interfieren con o reducen la calidad del
funcionamiento social, académico u ocupacional.
E. Los síntomas no ocurren como resultado de esquizofrenia o algún otro trastorno psicótico, y los síntomas no son mejor explicados por otro trastorno mental (trastorno
del estado de ánimo, de ansiedad, disociativo, desorden de personalidad, intoxicación
por sustancia o abstinencia).
En la nueva edición del DSM-5 no hay cambios en cuanto al DSM-IV-R y se reconocen los mismos tres tipos de presentaciones para el déficit de atención:
t 1SFEPNJOBOUFNFOUFJOBUFOUPDBSBDUFSJ[BEPQPSMBQSFTFODJBEFMPTTÓOUPNBTEFJOBtención y una ausencia de al menos seis meses de los síntomas de hiperactividad-impulsividad.
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
49
t 1SFEPNJOBOUFNFOUFIJQFSBDUJWPJNQVMTJWPDBSBDUFSJ[BEPQPSMBQSFTFODJBEFMPTTÓOtomas de hiperactividad-impulsividad y una ausencia de al menos seis meses de los
síntomas de inatención.
t 1SFTFOUBDJØODPNCJOBEBUBOUPMPTTÓOUPNBTEFJOBUFODJØODPNPMPTEFIJQFSBDUJWJdad-impulsividad han estado presentes al menos seis meses.
La sintomatología también se clasifica de acuerdo con su severidad en:
t -JHFSPQSFTFOUBQPDPTTÓOUPNBTZSFTVMUBOFOQFRVF×PTJNQFEJNFOUPTFOFMGVODJPnamiento social u ocupacional.
t .PEFSBEPMPTTÓOUPNBTQSFTFOUFTPFMEFUFSJPSPGVODJPOBMFTUÈOFOUSFMJHFSPZTFWFSP
t 4FWFSPNVDIPTEFMPTTÓOUPNBTRVFTFQSFTFOUBOFYDFEFOMPSFRVFSJEPQBSBIBDFSFM
diagnóstico, varios síntomas son severos de forma particular, o los síntomas resultan
en un marcado deterioro en el funcionamiento ocupacional o social.
A diferencia de la descripción de otros trastornos del neurodesarrollo, la relación sobre la severidad de los síntomas en el TDAH es muy superficial y subjetiva, a diferencia de
los trastornos del espectro autista o los trastornos del intelecto, donde se hacen precisiones
sobre el tipo de deterioro que determina la severidad del trastorno.
El TDAH también aparece en la clasificación CIE-10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades, décima versión de la Organización Mundial de la Salud). En el CIE-10, el
TDAH aparece clasificado dentro de los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia, en el apartado de trastornos
hipercinéticos y con el nombre de trastorno de la actividad y de la atención.
Una diferencia fundamental entre el DSM y el CIE-10 es que este último no incluye el TDAH predominantemente inatento. El trastorno de la actividad y de la atención
del CIE-10 corresponde a la descripción que hace el DSM del TDAH de tipo combinado y del tipo hiperactivo impulsivo; el CIE-10 no acepta un déficit de atención sin
hiperactividad.
Los síntomas que toma en cuenta el CIE-10 para establecer el diagnóstico son idénticos
a los descritos antes para el diagnóstico de la inatención, la hiperactividad y la impulsividad
en el DSM-V. La diferencia entre ambas clasificaciones está en las pautas para el diagnóstico y no en los criterios diagnósticos, siendo el CIE-10 más restrictivo al exigir al menos
seis síntomas de inatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad, para establecer
un diagnóstico de Trastorno de la Actividad y de la Atención (de acuerdo con el CIE-10,
el término de trastorno por déficit de la atención es erróneo), mientras que en el DSM,
presentar seis síntomas de inatención y/o seis de hiperactividad e impulsividad es suficiente
para establecer un diagnóstico.
La diferencia entre los criterios diagnósticos se refleja de manera clara en la prevalencia
del trastorno, siendo mayor cuando se utilizan los criterios diagnósticos del DSM (Jara-Segura, 2009). Además, otra diferencia fundamental en la última versión del DSM-V con
respecto al CIE-10, es que mientras este último propone una edad de comienzo menor a los
siete años, en el DSM-V este rango se aumenta sin justificación hasta los 12 años.
Dentro de las semejanzas que persisten en ambas clasificaciones es que los síntomas
necesitan una duración mayor a seis meses; asimismo, para ambos es importante tener en
50
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
cuenta el nivel de maduración y desarrollo, generalización de los síntomas en varios contextos y que los síntomas provoquen un deterioro clínicamente significativo.
Para realizar una comparación puntual entre los síntomas requeridos por el DSM en
su cuarta edición revisada (DSMIV-R) y el CIE-10, se puede consultar la Guía clínica
para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, editada por el Instituto Nacional
de Psiquiatría (Vásquez et al., 2010).
PREVALENCIA
En la actualidad, el TDA (TDA sin H, dado que el trastorno puede ser diagnosticado sin
síntomas de hiperactividad) se considera como una de las perturbaciones que se presenta
con mayor frecuencia en niños. Según el DSM-IV, la prevalencia de padecer TDAH se
encontraría entre 3 y 7% de la población, mientras que para el CIE-10, esta prevalencia
estaría en alrededor de 1.5% de la población.
El CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2011) estima que cinco millones de niños en EUA de entre 3 y 7 años tienen TDAH. Esto equivale a 8% de los pequeños de ese rango de edad; además, reporta que la probabilidad de tener dicho trastorno
en la población masculina (11%) es dos veces mayor que en la femenina (6%).
En México, donde en general se utilizan los criterios de la APA (DSM) en el diagnóstico
de los trastornos mentales, se estima que la población infantil de México ronda alrededor de
los 33 millones de niños. De acuerdo con las estimaciones, entre un 4 y 12% de la población
escolar podría tener TDAH; esto significa que existen alrededor de 1 500 000 niños con
TDAH en el país (Poza-Diaz, Valenzuela, & Becerra, 2008); sin embargo, es importante
mencionar que no existen estudios epidemiológicos nacionales que permitan conocer la
incidencia real del TDAH en México, y por el momento sólo es posible estimar la incidencia
a partir de los pocos estudios locales en población abierta y datos estadísticos institucionales.
Por ejemplo, en 2007, de acuerdo con el Servicio de Estadística y Epidemiología del
Hospital Infantil Juan N. Navarro, de los 3 813 niños que solicitaron atención por primera
vez, 1 139 fueron diagnosticados con TDAH, lo cual representa 29.87% de las consultas
(Poza-Diaz et al., 2008).
Por otro lado, la Coordinación de Salud Mental, SSA, del Distrito Federal (SSA,
1998), reporta que dentro de las principales causas de demanda en consulta externa en
menores de 15 años se encuentran los trastornos hipercinéticos, de los cuales se diagnosticaron 15 378 casos; este número representa 25.4% del total de casos atendidos, siendo
diagnosticado en 11 718 niños y en 3 660 niñas (SSA, 1998).
Una pregunta que es importante discernir es si la alta incidencia en la presentación
del TDAH se debe a la laxitud de los criterios diagnósticos del APA, que incluye una amplia gama de déficits cognoscitivos y trastornos de la conducta de etiología diversa, como
si se tratara de casos de TDAH, o en efecto es el trastorno infantil con mayor incidencia
en el mundo. (Faraone et al.,2003 y Montiel-Nava et al., 2003).
Esta última afirmación es difícil de sostener, dado que su diagnóstico se ha establecido de forma muy reciente. Por ser un trastorno tan frecuente se deberían haber
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
51
detectado casos de TDAH desde hace mucho tiempo, como ocurre con otros trastornos,
como la depresión, esquizofrenia, epilepsia o abuso de sustancias, que eran habituales
desde los inicios de la civilización occidental (Grecia), donde ya existen descripciones y
observaciones anecdóticas de los mismos.
Algunos datos comparativos permiten apoyar la idea de que el gran número de casos detectados en EUA sin duda tienen que ver con los criterios diagnósticos. Por ejemplo, Taylor y Sandberg (1984) realizaron un estudio comparativo, donde analizaron los
puntajes de los síntomas de hiperactividad de estudios realizados en EUA, Reino Unido,
Australia, Nueva Zelanda y Canadá, y encuentra que dichos puntajes son similares para
los diferentes países; sin embargo, en EUA, el diagnóstico de TDAH es 20 veces mayor
que en Reino Unido (Taylor & Sandberg, 1984). Taylor y Sandberg señalan que no se
observan diferencias en la conducta de los niños en los distintos países, pero es posible
que puedan existir diferencias en las definiciones que llevan al diagnóstico; por ejemplo,
mientras que en algunos países la hiperactividad se podría diagnosticar como algún trastorno de la conducta, en EUA esta misma conducta se considera de hecho como TDAH.
Otro estudio realizado por Gleeson y Parker (1989) en niños escoceses, donde se
utilizaron las mismas escalas que se emplean en EUA (Conners´Teacher Rating Scale),
encontraron en una muestra de niños referidos a los servicios escolares escoceses por
problemas de conducta, que 42.7% de ellos tenía hiperactividad de acuerdo con las
escalas americanas, lo cual es muy semejante al porcentaje de niños con TDAH que
llegan por problemas de conducta a su homólogo de servicios escolares estadounidense.
De hecho, cuando se utilizan los criterios diagnósticos del DSM-III, IV o IV-R en
otros países como Canadá, China, Alemania, Hong Kong, India, Los Países Bajos, Reino
Unido, Japón, Nueva Zelanda, España, Taiwán, Puerto Rico e Israel, los porcentajes de niños diagnosticados con TDAH son muy semejantes a los encontrados en EUA; sin embargo, en algunos países como Islandia, Australia, Italia y Suecia, incluso usando los criterios
estadounidenses, la incidencia es mucho menor. (Faraone et al., 2003).
Se debe mencionar que una de las herramientas más utilizadas para el diagnóstico de
TDAH son las escalas Conners empleadas en muchos de estos estudios. Creadas en 1970,
son tal vez los instrumentos más utilizados en el diagnóstico del TDAH. Dichas escalas
no fueron diseñadas para el diagnóstico, se desarrollaron para evaluar los cambios en la
conducta de niños hiperactivos que recibían tratamiento con medicación estimulante;
sin embargo, en la actualidad su uso se ha extendido al proceso de evaluación anterior al
tratamiento y son útiles para recoger información de padres y profesores.
A pesar de las bien intencionadas adaptaciones, las escalas Conners surgen para medir
algo diferente. Si bien es cierto que el diagnóstico del TDAH requiere la recopilación
de información, en particular de los padres y maestros, es necesario recordar que dicha
recopilación realizada con las escalas Conners o no, incluirá un sesgo de la información
asociada con la relación emotiva de padres y maestros con el infante, así como deficiencias
en el reconocimiento, producto de un observador no entrenado.
Además, y por sorprendente que parezca, si bien la mayoría de los diagnósticos se
establecen con base en los criterios clínicos del DSM-IV TR y el DSM-V, rara vez se determina de manera adecuada si el tan polémico criterio de la inatención está presente; esto
es, la mayoría de los diagnósticos se establece sin determinar si en efecto existe un déficit
de la atención y sin especificar la naturaleza del mismo.
52
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Las inconsistencias diagnósticas, en especial en el DSM (subtipos que no quedan
justificados de forma suficiente por la investigación empírica), que no establece cuál es la
diferencia en el nivel de funcionamiento cerebral entre los diferentes subtipos de TDAH,
asumiendo que la etiología y fisiología del subtipo inatento es idéntico a los subtipos
hiperactivos-impulsivos, no posee evidencia de que ocurra lo contrario, que exista una
fisiología diferente que explique los síntomas inatentos y los diferencie de los subtipos
hiperactivos-impulsivos.
En la actualidad, dos niños diagnosticados con TDAH pueden presentar conductas
muy distintas y sin embargo su tratamiento es el mismo, lo cual representa todavía un
riesgo mayor, si se toma en cuenta que un trastorno de la atención podría estar afectando
diferentes componentes del proceso de involucrado en ésta, mediados por distintas áreas
cerebrales, como la alerta, focalización, atención selectiva o dividida; los tratamientos son
generales y no toman en cuenta la naturaleza específica del déficit de atención. En la mayoría de los casos básicamente no se sabe cuál es el déficit de la atención, pues éste no se
evaluó en el diagnóstico. Asimismo, el tratamiento farmacológico es el mismo para todos
los casos de TDAH, asumiendo que el déficit farmacológico es el mismo para los casos
de TDAH predominantemente inatento o predominantemente impulsivo e hiperactivo,
incluso sabiendo que son diferentes las estructuras cerebrales asociadas con el control de
impulsos, control motor o regulación de la atención.
En la actualidad existe una gran presión por parte de las instituciones educativas y de
los padres para que los clínicos diagnostiquen a ciertos niños con TDAH. En el ámbito
institucional, los problemas de conducta y disciplina que presentan muchos pequeños
llevan a las escuelas a solicitar evaluaciones de TDAH que justifiquen su solicitud de
cambios de plantel por motivos de educación especial para infantes con estas características, librándose de la responsabilidad de un niño problemático; en el caso de los padres,
un diagnóstico de TDAH puede justificar tanto las fallas escolares y los problemas de
comportamiento sin necesidad de admitir una responsabilidad en la crianza o negligencia
en el cuidado y educación del niño.
Ciertas condiciones ambientales pueden desordenar la conducta del niño a tal grado
que puede presentar síntomas de TDAH sin serlo, por ejemplo, Gadow et al. (2000) reportan la incidencia de casos de TDAH en 600 niños ucranianos de entre 10 y 12 años, y
los contrasta con una muestra homóloga de 443 niños en EUA; la prevalencia de síntomas
de TDAH en los niños ucranianos es de 19.8%; si este porcentaje se compara con el ya
alto porcentaje de los niños estadounidenses, que fue de 9.7%, a todas luces el índice
ucraniano es enorme.
Sin embargo, lo interesante del estudio son las características de la muestra de Godow. Los niños de Ucrania son de una muestra de pequeños vivían a 30 km de la planta
nuclear de Chernobyl, que fueron evacuados y llevados a vivir en campamentos provisionales durante 10 años. ¿Es posible que la alta prevalencia ucraniana más bien refleje
la adversidad ambiental y el efecto de la dislocación social asociada con el desastre de
Chernobyl más que un verdadero trastorno?
Los criterios cada vez más amplios de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-V),
que llevan a la inclusión del trastorno a niños que con otros criterios no serían diagnosticados como tales, ha provocado un sobre diagnóstico que comienza a agregar niños que
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
53
hace algunos años no se hubieran diagnosticado o, en su defecto, se detecta en grupos
donde el trastorno era poco frecuente, como en el caso de las niñas (Spira & Fischel, 2005;
Arnold, 1996).
El uso de fármacos para el tratamiento del TDAH es cada vez más generalizado,
incluso como primera o única opción de tratamiento; esto ha provocado importantes
críticas, desde las preocupaciones naturales sobre el uso de estimulantes en niños hasta
su efectividad real en la disminución de los síntomas y su potencial efecto a largo plazo
asociado con el consumo de otras sustancias.
Otras teorías más imaginativas sugieren desde la idea de complots farmacéuticos, influyendo las deficiencias diagnósticas, generando mercados de millones de dólares asociados con el sobre diagnóstico y uso de psicofármacos, hasta la implementación de nuevas
formas de control social a partir de la estigmatización y uso de drogas (Comstock, 2011).
Si bien las empresas farmacéuticas han hecho un extraordinario negocio con los fármacos
utilizados en el tratamiento del TDAH, es claro que sus fines son mucho más limitados y
prácticos que el control social.
Los estudios epidemiológicos sobre la incidencia del TDAH y la producción de psicofármacos para su tratamiento no guardan una relación directa en el mejor de los casos
y, en el peor, no existe un dato confirmado sobre el uso real de psicofármacos para el
TDAH en EUA.
Algunos estudios epidemiológicos sugieren que más de 85% de los niños con TDAH
no son tratados con estimulantes, mientras que los estudios realizados para estimar la producción de estimulantes necesarios en el mercado sugieren que el número de niños tratados excede o por lo menos iguala la prevalencia estimada para el desorden (Bauermeister
et al., 2003), de igual forma existen discrepancias en cuanto a los estimados calculados
mediante entrevistas telefónicas por el Centro para la Prevención y Control de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) y los cálculos hechos por la Organización Mundial
de la Salud (OMS).
De acuerdo con entrevistas telefónicas del CDC en un estudio nacional, el reconocimiento del trastorno es de 14% en los niños de 10 años y de 6% en niñas de la misma
edad; mientras que los rangos del tratamiento con estimulantes era del 9 y 4%, respectivamente. Si se comparan esos números con los de la OMS, que calculó el número de casos
basados en la producción y almacenaje de estimulantes, estimando la incidencia sobre la
dosis diaria para el tratamiento de un paciente, los datos de la OMS señalan que con
la cantidad de fármacos almacenados y producidos se podría tratar cada día en EUA al 1%
de la población total del país (290 millones) y alrededor de 5% de los niños menores de
18 años, lo que equivale a 3 326 866 menores. Estos números, basados en la producción,
son muy superiores a los casos reconocidos o a la prevalencia calculada por las instancias
de salud (Swanson et al., 2007).
Existen enormes discrepancias entre la producción de estimulantes para el tratamiento del TDAH y el supuesto número de pacientes que reciben tal tratamiento. Resulta difícil justificar la sobreproducción con el número de casos no diagnosticados al incremento
de casos de TDAH o al sobre diagnóstico, como algunos autores dentro del sistema de
salud de EUA han pretendido explicar (Swanson et al., 2007), debido a que, aunque todas
estas opciones fueran ciertas, la producción de psicofármacos excedería con claridad la
incidencia del trastorno; además, los fármacos poseen una fecha de caducidad que obliga
54
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
a su uso dentro de cierto rango de tiempo. Es claro que las empresas farmacéuticas
no reportan pérdidas en la comercialización de sus productos para el tratamiento del
TDAH. Basta indicar que la producción de metilfenidato desde 1990 hasta 2005 se ha
multiplicado al menos por 15, pasando de dos toneladas en 1990 a más de 30 toneladas
en 2005.
El metilfenidato es el psicotrópico con mayor distribución en el mercado y se ha convertido en una de las manufacturas más redituable para el complejo farmacéutico; el
consumo per cápita de anfetaminas (ilegales) en EUA es de 1 060 g por 100 000 habitantes,
mientras que el consumo de metilfenidato es de 3 082 g por cada 100 000 habitantes; los
ingresos derivados del mercado de sustancias utilizadas para el “tratamiento del TDAH”
alcanzan tan sólo en EUA valores superiores a los 3 100 millones de dólares, logrando ganancias superiores al PIB de al menos medio centenar de países.
Con estos datos es claro que la producción de anfetaminas por las empresas farmacéuticas supera con mucho la necesidad de fármacos para el TDAH, de tal forma que la medicación con anfetaminas ha creado un problema dentro del problema, pues para la DEA
(Drug Enforcement Administration), el metilfenidato es una sustancia que se puede usar
para consumo recreativo, de tal forma que una pregunta lógica surgida de esta información
es: ¿si no son los niños con TDAH quienes están consumiendo todas estas anfetaminas,
entonces quién?
Los problemas asociados con los criterios diagnósticos y el extraordinario negocio que
es el TDAH para las empresas farmacéuticas propició el surgimiento de críticas sobre el
TDAH como entidad diagnóstica. En 1975, Peter Schrag y Diane Divoky publican The
Myth of the Hyperactive Child, donde los autores cuestionan la existencia del TDAH, el
cual sería un invento de las compañías farmacéuticas para obtener ganancias millonarias.
Sin embargo, el hecho de que el TDAH tenga un grave problema de criterios diagnósticos y que en efecto sea un gran negocio para ciertos corporativos, no elimina el hecho de
que existen niños con problemas conductuales que les representa un trastorno de manera
clara. Sin embargo, las hipótesis The Myth of the Hyperactive Child han sido tomadas por
algunos como un hecho que justifica la negación del trastorno. No obstante, el libro, más
que ser un trabajo clínico es un trabajo periodístico. Basta recordar que Peter Schrag no
es psicólogo ni psiquiatra, sino un periodista que trabajó como editor y columnista en
el Sacramento Bee. Crítico social, Schrag escribió encendidos análisis en temas variados,
como la historia de California, inmigración, educación, política y, por supuesto, psicología.
Diane Divoky, por otro lado, es escritora y educadora de California, y ha escrito libros
relacionados con el tema de la educación, como escuelas de Vermont, mini escuelas de
New York y escuelas experimentales de Berkeley, entre otros.
Si bien, tal y como se ha expuesto, existen huecos importantes en la historia, diagnóstico, tratamiento e incluso en la comercialización de psicofármacos en el TDAH, es difícil
que tales críticas (válidas, en gran medida) puedan concluir la inexistencia del trastorno,
como han propuesto algunos autores (Schrag & Divoky, 1975).
Por el contrario, es necesario tratar de manera oportuna e integral lo más temprano
posible a los niños que en efecto padezcan el trastorno; pero sin duda, para aquellos
pequeños diagnosticados de manera errónea, el citado tratamiento podría generarles sin
duda más problemas que beneficios.
Es importante acelerar la investigación para determinar si existe en efecto una entidad de TDAH puramente inatenta y, de ser así, ¿de qué tipo de inatención se trata?, ¿exis-
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
55
te una fisiología distinta en relación con el tipo combinado o el hipercinético-impulsivo?,
¿se pueden tratar igual?
Asimismo, es importante entender que la infancia, en sí misma, es un periodo de actividad exacerbada, desarrollo y maduración de las estructuras cerebrales relacionadas con
las capacidades cognoscitivas (como la atención) y reacciones emocionales (como el control de impulsos), en donde cierta inestabilidad y ensayos en su entrenamiento y control
son normales en el infante.
El hecho de que un trastorno que pasa inadvertido en la historia (que durante cientos
de años de cultura occidental no haya sido detectado sino hasta de manera muy reciente,
en 1909, por Still) se convierta en el más importante de la infancia en la actualidad, hace
surgir el cuestionamiento de si no será que la sociedad moderna, tecnologizada e institucionalizada está exigiendo al niño un nivel de maduración por encima de lo que puede
ofrecer el desarrollo normal, a fin de que pueda encajar en los rígidos patrones sociales
y educacionales; provocando un trastorno en aquellos que no pueden adaptarse o que
tienen menor capacidad de adaptación; así, el TDAH no sería la manifestación de un
trastorno del desarrollo sino más bien un déficit de adaptación.
Vale la pena una explicación. En el siglo XIX aparecen las primeras observaciones
relacionadas con el TDAH y en pleno siglo XX es cuando se describe como trastorno. Es
importante hacer notar que otro elemento comenzó a hacerse frecuente por primera vez
en la historia humana a partir de esa época: la escuela.
Para un verdadero TDAH, la escuela representa un reto monumental; es un espacio
donde debe permanecer entre 5 y 8 horas “quieto” y “atento” (no sé si lo han notado, pero
son dos de las cosas que no puede hacer un TDAH). La escuela requiere el aprendizaje de
ciertos conocimientos a través de una forma muy poco natural de aprendizaje.
La forma natural implica la participación del sistema emocional como elemento fundamental en la consolidación de la información. Las emociones son el señalador natural
de que la experiencia vivida es importante de ser recordada; de forma práctica, todo lo
que se recuerda (salvo lo de la escuela) está asociado con una emoción. Ello ha llevado a
diversos ambientes escolares a procurar el aprendizaje “significativo”, que de hecho no es
más que un intento normalmente fallido de utilizar tal vía natural de aprendizaje.
Esta citada vía se encuentra intacta en los TDAH y la pueden utilizar de manera muy
efectiva para consolidar nueva información. El problema radica en que la mayor parte
de la información escolar, incluyendo las tareas, no son significativas en lo emocional y
requieren un esfuerzo de atención pura y repetición sistemática para ser almacenadas;
además exigen al alumno tener una buena dosis de paciencia, perseverancia, tolerancia
a la frustración, entre otras, que son, sin duda, también un par de cosas que no se les da
a los TDAH.
Además, los niños deben ejercitar este control a edades cada vez más tempranas,
incluso antes de los cinco años. La exigencia en cuanto a la conducta y control sobre sí
mismo que debe desarrollar para cumplir con las expectativas escolares es muy alta.
Otro fenómeno que ha ido aumentando a lo largo del tiempo en los países industrializados (al igual que el TDAH) es que las exigencias del mundo moderno disminuyen
la capacidad de cuidado y educación parental, derivado de los esquemas modernos de
trabajo. En dichos esquemas, ya no sólo el padre se encuentra limitado de tiempo para
el cuidado parental por sus obligaciones laborales, sino que la mujer se ha integrado al
56
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
mercado laboral de manera muy importante, limitando lo que durante mucho tiempo
fue la primera fuente de cuidado, aprendizaje, control y sociabilización del infante.
Este nuevo esquema de organización familiar lleva a la cuestión de ¿quién cuida
ahora al niño?
Estos nuevos cuidadores ¿cuidan o educan al niño? Sin duda alguna existe una gran
diferencia entre ambas. La educación implica el establecimiento de límites, reglas, orden,
sociabilización, resolución de conflictos, control emocional y un largo una larga lista. Tales
capacidades son algunas de las cosas que se aprenden durante el desarrollo y permiten a
un individuo socializar y desempeñarse de manera adecuada en otros ambientes (como el
social, educativo o laboral).
Que un niño no reciba el suficiente cuidado, educación o atención parental no
lo convertirá en TDAH; de hecho, le generará otra serie de problemas mentales que podrían confundirse con TDAH, como conducta agresiva, desafiante, incontrolable, insensible, con problemas de empatía, entre otros. Antes de diagnosticar a un niño con TDAH, se
debería prestar atención a este detalle de su educación, en donde es necesario diferenciar
a un niño que no puede controlar sus impulsos de un niño que nunca se le ha enseñado a
hacerlo; de un niño con una respuesta emocional exacerbada por una falta de inhibición
de causa orgánica (TDAH) a una respuesta emocional exacerbada por falta de límites y
corrección (como en un berrinche).
Si bien el criterio diagnóstico en el TDAH especifica que el comportamiento disruptivo debe estar presente en al menos dos ambientes, es muy común que un niño con problemas en su casa también los manifieste en la escuela sin ser TDAH: de igual forma, un
niño que no tiene límites y sufre falta de atención en casa, no tiene por qué comportarse
de manera diferente en la escuela.
¿El TDAH es un trastorno del desarrollo? Lo es para un limitado número de casos;
pero, en otro sentido, en la mayoría de los casos en donde se ha diagnosticado no se trata
de un verdadero trastorno del desarrollo, como el autismo sino más bien de un trastorno
de adaptación a un mundo que exige habilidades que no había, demandado antes en un
periodo de tiempo tan reducido.
En la actualidad existe la falsa creencia de que el éxito personal está asociado de
manera directa con el éxito escolar. Esta creencia ha llevado a una gran cantidad de padres de familia a preocuparse en exceso por el desempeño de sus hijos desde las etapas
más tempranas de su educación, incrementando la presión de manera excesiva sobre los
infantes. Esta presión podría ser altamente contraproducente con el TDAH derivado de
las limitaciones de atención asociadas con el trastorno. El niño con con este padecimiento
puede vivir su experiencia escolar como muy aversiva y frustrante, incapacitado de cubrir
las expectativas académicas de sus padres, quienes no conciben por lo general la posibilidad de una educación especializada para el niño, ni tampoco otra forma de realización
fuera del ámbito académico. Es necesario crear consciencia entre autoridades escolares y
padres de familia, que lo más importante, por encima del éxito profesional o escolar, es la
felicidad y bienestar de la persona.
¿Qué hacer entonces?, ¿cambiar al mundo para que todos quepan? Sería lo más adecuado, pero sin duda utópico y poco práctico. Por lo pronto, bastaría con establecer diagnósticos más certeros, aceptar la responsabilidad en la crianza, educación y formación del
infante.
Capítulo 3 Trastorno por déficit de atención
57
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Capítulo 4 La química cerebral en el TDAH
Capítulo
59
4
La química cerebral
en el TDAH
Casi todos los hombres mueren de sus remedios,
no de sus enfermedades.
Molière
Una de las principales características de las neuronas es su capacidad para comunicarse
de manera específica con otras neuronas. Esta propiedad enunciada de manera tan simple
es uno de los puntos fundamentales que distingue a las células del sistema nervioso de
cualquier otra célula, incluyendo aquellas que comunican señales humorales.
La capacidad de comunicación neuronal radica en dos aspectos fundamentales: el
primero de ellos relacionado con las propiedades eléctricas de las células nerviosas y
el segundo con los mensajeros químicos que se liberan como resultado del impulso eléctrico, capaces de iniciar y, o continuar la transmisión del mensaje.
El resultado de la liberación de los diversos neurotransmisores en el espacio sináptico
de una neurona no tendrá un efecto definido por sí mismo, sino hasta que el proceso de
integración celular se lleve a cabo y la neurona en cuestión sume el efecto relativo
de todos sus contactos sinápticos.
Es difícil imaginar las posibilidades de una respuesta después de que una neurona
recibe entre 10 000 y 15 000 contactos sinápticos, que pueden, en los casos más simples,
modificar de manera inmediata el potencial de equilibro de la membrana a través de la
activación de receptores de tipo ionotrópico (canales) y, en los casos más complejos, a
través de la estimulación de receptores de tipo metabotrópico (asociados con segundos
mensajeros), modificar de forma lenta el potencial de membrana y, o activar procesos metabólicos que lleven incluso a la activación selectiva de genes en el núcleo celular.
Es importante tener una visión general de los sistemas de neurotransmisión que regulan la conducta, para entender los sistemas de neurotransmisión asociados con el TDAH,
así como las interacciones de éstos con el resto del cerebro. Existe evidencia de que varios
sistemas, en particular el dopaminérgico y el adrenérgico, están alterados; sin embargo, la
comprensión del trastorno debe fundamentarse en un entendimiento de las interacciones
de estos sistemas en funciones tan complejas como la regulación del proceso de atención,
regulación motora, control emocional y toma de decisiones.
60
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
ACETILCOLINA
El sistema colinérgico no sólo es el primer sistema de neurotransmisión en comenzar a
estudiarse sino que es sin duda uno de los más examinados. Está distribuido en los sistemas nervioso central y periférico, así como por las terminaciones neuromusculares; en
la actualidad existen algunos antecedentes sobre su participación en el TDAH; además,
algunos procesos fundamentales del proceso de atención, como el estado de alerta y focalización de la atención dependen de modo directo de dicho sistema de neurotransmisión
(Voytko, 1996); por tanto de forma directa o indirecta, el sistema colinérgico tiene un
efecto en la etiología del TDAH.
La acetilcolina se sintetiza a partir de colina y acetil CA, por la enzima colina acetiltransferasa y es degradada por la enzima colinesterasa. Existen diversos núcleos colinérgicos asociados con una variedad de funciones. La acetilcolina media sus funciones a través
de dos tipos receptores. Por una parte, por los receptores muscarínicos (metabotrópicos
activan o inhiben al AMPc), que se encuentran en el sistema nervioso periférico, en órganos y tejidos inervados por los nervios parasimpáticos, principalmente musculatura lisa
y sistema nervioso central (Schifilliti et al., 2010), comprenden cinco subtipos de receptores del M1 al M5. Por otra parte, por los receptores nicotínicos (llamados así por su
afinidad por la nicotina), presentes en la unión neuromuscular, en los ganglios autónomos
en la médula adrenal y el sistema nervioso central; se caracterizan por ser estructuras
pentaméricas conformadas por subunidades _ y subunidades `; en los seres humanos
se conocen ocho subunidades alfa (_2 a la _7, _9 y _10) y tres subunidades ` (`2-`4)
(Schifilliti et al., 2010).
El sistema denominado del cerebro basal anterior (BFCS, por sus siglas en inglés, también denominado Ch1, Ch2, Ch3, Ch4) está constituido por los núcleos septal, núcleos de
la banda diagonal de Broca y el NBM (núcleo basal magnocelular o de Meynert). El NBM
proyecta a toda la corteza cerebral, la amígdala y el núcleo reticular talámico. Si bien se ha
asociado con el SCBA con funciones relacionadas con el aprendizaje y la memoria en roedores, al parecer este sistema cumple funciones distintas en los primates; lesiones extensas
de dicho sistema no producen deterioros en la memoria y los resultados electrofisiológicos
muestran que en los primates participa en particular en funciones de tipo de atención
(Voytko, 1996).
Otra parte fundamental del sistema colinérgico recibe el nombre de sistema de
alerta reticular ascendente (SARA). Este sistema, descrito desde los estudios clásicos
de Moruzzi y Magoun (1949), y posteriormente visualizado por técnicas histológicas,
como su nombre lo indica posee funciones de alerta principalmente cortical; su estimulación libera ACh en la corteza, provocando la aparición de patrones de alerta electroencefalográfica (actividad rápida de bajo voltaje). Este sistema constituye el punto de partida
de cualquier conducta y en particular del proceso de atención y estado de alerta; es requisito indispensable para que ocurra un estado de atención; asimismo, las modificaciones
sobre el estado de alerta provocan un efecto directo sobre la capacidad de atención del
sujeto.
Por último, el sistema pedúnculo tegmental, (Ch6) se integra por dos núcleos pontinos denominados núcleo lateral dorsal tegmental (LDT, por sus siglas en inglés) y núcleo
Capítulo 4 La química cerebral en el TDAH
61
pedúnculo pontino tegmental (PPT); este sistema extiende sus proyecciones al núcleo
anterior y al núcleo reticular del tálamo, a la sustancia nigra, el hipotálamo, la amígdala y
la corteza cerebral (Mesulam, 1990).
La actividad de PPT-LDT varía con los diferentes estados conductuales. Durante la
vigilia, cuando el EEG (electroencefalograma) cortical muestra actividad rápida de bajo
voltaje, las neuronas de PPT y LDT disparan con rapidez. Durante el sueño de ondas lentas, la actividad de estos núcleos prácticamente desaparece para incrementarse por arriba
de la actividad de la vigilia durante el MOR (sueño de movimientos oculares) (Saper,
Chou, & Scammel, 2001).
Algunos estudios han mostrado que 46% de los adolescentes con TDAH fuman cigarrillos todos los días, en comparación con sujetos controles de su misma edad, quienes
presentan un porcentaje de consumo de 24%; estas diferencias continúan en la edad adulta, donde 35% de los sujetos con TDAH continúan fumando, en comparación con 16%
de los controles de su edad (Potter, Newhouse, & Bucci, 2006). Algunas hipótesis han
sugerido que los sujetos con TDAH podrían utilizar el consumo de nicotina a manera de
automedicación, asociándola con un mayor estado de bienestar y un mejoramiento de sus
capacidades cognoscitivas, principalmente de atención.
De hecho, la estimulación del sistema colinérgico mediante la utilización de parches
de nicotina ha mostrado un mejoramiento en los síntomas asociados con el TDAH, incrementando la ejecución de estos pacientes en tareas de concentración, disminuyendo el
tiempo de reacción de pacientes adolescentes y adultos (Potter et al., 2006).
Si bien no parece que exista evidencia de la participación del sistema colinérgico en la
etiología del TDAH, los componentes del sistema colinérgico, en especial los del sistema
basal anterior se encuentran envueltos de manera crítica en varios aspectos de la función
atencional, incluida la atención sostenida, atención selectiva y habilidad para incrementar
o disminuir la atención al estímulo (Potter et al., 2006).
A pesar de que el agonismo colinérgico mejora las funciones de atención en el TDAH,
es importante destacar que no existe suficiente investigación para fundamentar su uso
terapéutico en población abierta; sin embargo, se necesita explorar si ésta podría ser una
opción farmacológica viable en el tratamiento del padecimiento, sobre todo el TDAH
inatento de manera predominante. Cabe recordar que la nicotina no es de uso controlado y ya existen presentaciones de muy fácil y cómodo uso, además posee menos efectos
secundarios que los estimulantes, por lo que es necesario fomentar su investigación como
alternativa de tratamiento para alguno de los síntomas del trastorno.
SEROTONINA
La serotonina es una indolamina constituida por un grupo amino y un anillo aromático
de tipo indol. Deriva del aminoácido triptófano, un aminoácido esencial (esto es, no se
puede producir con la maquinaria metabólica, se requiere ingerir). El proceso de síntesis
que lleva del aminoácido al neurotransmisor se resume de la siguiente manera: el triptófano es hidroxilado por la enzima triptófano hidroxilasa, esta reacción lo convierte en un
62
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
nuevo precursor denominado 5 hidroxi-L-triptófano, el cual sufre una reacción de descarboxilación por parte de la 5HTP descarboxilasa, que lo convierte en serotonina.
Una vez que la serotonina tiene su efecto sobre la sinapsis, es inactivada por la enzima
mono amino oxidasa (MAO), que lo degrada a ácido 5-hidroxiindolacético; además de los
mecanismos de degradación, otro de los elementos que elimina la serotonina del espacio
sináptico lo constituye el recapturador de serotonina.
El recapturador de serotonina es una proteína de membrana que pertenece a la superfamilia de transportadores de monoaminas, que transporta serotonina del espacio sináptico a la neurona presináptica; es muy conocido por ser blanco de una gran cantidad
de fármacos utilizados para el tratamiento de la depresión y la ansiedad, conocidos como
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).
Los principales núcleos serotoninérgicos del cerebro son los núcleos del rafe, que se
extienden desde el bulbo (núcleo del Raphe pallidus, núcleo del Raphe obscurus), el puente (núcleo del Raphe magnus, pontis y reticularis) hasta el mesencéfalo (núcleo del Raphe
dorsalis). Las principales eferencias del sistema serotoninérgico son de axones ascendentes
hacia la corteza cerebral, el córtex límbico, el núcleo septal, los ganglios basales, el hipotálamo, el tálamo y el cerebelo, y de tipo descendente a la médula espinal.
Todos los receptores para serotonina son del tipo metabotrópico, sólo uno de ellos, el
5HT3, está ligado a un canal. Existen al menos 22 subtipos de receptores serotoninérgicos
farmacológicamente distintos, que se distribuyen en siete grandes clases de receptores:
5HT-1, 5HT-2, 5HT-3, 5HT-4, 5HT-5, 5HT-6, 5HT-7. Los receptores serotoninérgicos
también se agrupan en tres grandes familias, dependiendo de las diferentes tipos de proteína G a los que se encuentran asociados: los acoplados a una proteína Gi/o, como los
receptores 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT1E, 5-HT1F, 5-HT5A y 5-HT5B; los acoplados a
una proteína Gq/11, como el receptor 5-HT2A, 5-HT2B, 5-HT2c, y finalmente los acoplados
a proteínas GS, como el receptor 5-HT4, 5-HT6 y 5-HT7 (Nichols & Nichols, 2008).
La mayoría de los receptores a serotonina son abundantes en la corteza cerebral, siendo los más abundantes los de la familia 5HT-2 y 5HT-1; además, los receptores 5HT-1 son
los más abundantes en áreas límbicas, como la corteza entorrinal y el hipocampo (Varnäs,
Halldin, & Hall, 2004).
El sistema serotoninérgico se ha relacionado con la etiología de numerosos padecimientos, como depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo, crisis
de pánico, hipertensión, desórdenes de alimentación y, de manera reciente, TDAH (Hoyer
& Hannon, 2002; Jones & Blackburn, 2002; Le, 2004).
La historia del TDAH y el sistema serotoninérgico es actual y ha perdido mucho interés desde la adopción de la hipótesis dopaminérgica. Sin embargo, desde el decenio de
1970 existen reportes de la actividad serotoninérgica en niños con TDAH; si bien existen
discrepancias entre los reportes, la mayoría de ellos menciona que existe una disminución
de la actividad serotoninérgica medida por la baja de sus metabolitos en sangre (Coleman,
1971; Saul & Ashby, 1986), plaquetas (Rapoport, Quinn, Scribanic, & Murphy, 1974) y
orina (Kusaga, Yamashita, & Koeda, 2002). Sin embargo, otros estudios, donde también se
han evaluado los metabolitos de la serotonina en pacientes con TDAH, no han encontrado diferencias entre esta población y las normales o con desorden de la conducta (Shetty
& Chase, 1976; Castellanos, Elia, & Kruesi, 1994).
En algunos estudios recientes, donde se han explorado 51 candidatos genéticos de
varios sistemas de neurotransmisión asociados con el TDAH, en los que se incluye la sero-
Capítulo 4 La química cerebral en el TDAH
63
tonina, se han descubierto al menos 18 polimorfismos de un solo nucleótido que podrían
estar relacionados con la etiología del TDAH, dentro de los cuales se encuentra el gen
para la MAO A (Brookes et al., 2006).
Algunos autores, como Oades (2007), sugieren que el sistema serotoninérgico y, en
particular, las enzimas de degradación como la MAO, podrían participar en la etiología
del TDAH. La MAO A es la principal enzima de degradación de la serotonina, su gen se
ubica en el cromosoma X (Xp11.23-Xp11.4), donde se sobrelapa en una gran extensión
con el gen de la MAO B. La MAO A se puede encontrar en dos isoformas denominadas
MAOA-H (High) y MAOA-L (Lower), que difieren en un número variable de repeticiones (3.5 o 4 repeticiones para MAOA-H, y 2, 3 o 5 repeticiones para MAOA-L), que
impactan de forma importante en la eficiencia de transcripción de la enzima.
Algunos estudios muestran un incremento de la conducta agresiva e impulsiva asociada con una baja actividad de la MAO-A, en especial aquella que tiene alelos cortos y
que da origen a la enzima de baja actividad. Estas afirmaciones son apoyadas por el trabajo
de Caspi et al. (2002), después de 25 años de seguimiento de una población, en la que
primero se determinó el tipo de MAO-A que poseían y se realizó un seguimiento sobre
las condiciones de crianza de estos niños hasta llegar a su edad adulta.
Caspi y sus colaboradores designaron a los sujetos en uno de tres grupos, que incluía
maltrato infantil grave, probable o inexistente, y se correlacionó con un índice de conductas antisociales que presentaban. Sus resultados no podrían ser más sorprendentes.
Se muestra que la interacción del genotipo de la MAO-A con baja actividad asociado
con condiciones ambientales adversas, como el maltrato infantil, favorece la aparición
de conductas antisociales que incluyen comportamientos agresivos y delictivos. Además
se muestra que este mismo genoma, en condiciones ambientales de maltrato inexistente,
no presenta diferencias con el grupo de MAO-A de alta actividad.
Los trabajos de Caspi et al., han sido ampliamente replicados por otros grupos
(Huang et al., 2004; Foley et al., 2004), lo que ha permitido observar y discutir la interacción entre el peso relativo de los factores genéticos y ambientales. En este sentido,
queda claro que poseer un genotipo particular no determina la aparición de ciertos
rasgos sino hasta que este genoma se expresa asociado con la presión ambiental, de tal
forma que las condiciones ambientales se convierten en un poderoso mecanismo de
disparo del elemento genético.
Así, el gen no es destino sino hasta que se combina con la historia personal del
individuo. De forma reciente, la familia de receptores 5-HT1 y en particular el receptor 5-HT1B se han asociado con excesiva actividad motora, conducta exploratoria,
actitud agresiva, vulnerabilidad al abuso de sustancias (Li, 2005) y déficit de atención
asociados con la detección de señales sensoriales en ratones knockout 5-HT1b (ratones
a los que se les ha suprimido la expresión del gen mediante técnicas de ingeniería genética) (Dulawa, Hen, & Scearce-Levie, 1997). Asimismo, algunos estudios realizados
en humanos señalan una posible relación entre la excesiva transmisión de uno de los
alelos del receptor 5-HT1B y la presencia del TDAH (Quist et al., 2003; Li, Wang, &
Zhou, 2005).
64
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
SISTEMA ADRENÉRGICO
La dopamina constituye el precursor del neurotransmisor noradrenalina, el cual es sintetizado por la enzima dopamina ` hidroxilasa. La noradrenalina en sí misma es un neurotransmisor, que a su vez es utilizado como precursor de la enzima feniletanolamina N
metiltransferasa para producir el neurotransmisor adrenalina.
El locus coeruleus (del latín sitio o punto azul LC) se ubica en la parte rostral del puente
y es el sitio principal de síntesis de noradrenalina o norepinefrina (NA) en el cerebro. Las
proyecciones de este núcleo incluyen la médula espinal, tallo cerebral, cerebelo, hipotálamo,
tálamo, amígdala, ganglios basales y corteza cerebral. La NA tiene un efecto principalmente
excitatorio en la mayoría del cerebro, mediando entre otras cosas la respuesta de alerta. Recibe aferentes del hipotálamo, la corteza cingulada, la amígdala y la corteza prefrontal, entre
las más importantes (Benarroch, 2009; Berridge & Waterhouse, 2003).
Los receptores del sistema adrenérgico son todos metabotrópicos y responden a la
nomenclatura de _1, _2 adrenérgicos y ` adrenérgicos. Existen tres subtipos de receptores _1, denominados _1A, _B, y _1D; la noradrenalina tiene baja afinidad por estos
receptores, que se asocian con una proteína Gq (Ramos & Arnsten, 2007). Por otro lado,
el tipo _2 posee tres subtipos _2A, _2B y _2C, los cuales se ubican principalmente de
manera postsináptica y por los que la noradrenalina posee alta afinidad, estos receptores
son abundantes en el sistema nervioso, en particular en el lóbulo frontal.
Por último, los receptores ` adrenérgicos son de tres subtipos: `1 (en corazón), `2 (en
páncreas) y `3 (en estómago); si bien también se pueden encontrar en el sistema nervioso,
la noradrenalina tiene muy poca afinidad por ellos (Ramos & Arnsten, 2007).
El locus coeruleus es responsable de la mediación de los efectos simpáticos asociados
con la respuesta de estrés: la activación del Locus coeruleus durante el estrés incrementa la
secreción de norepinefrina; esta liberación puede alterar la función cognoscitiva, así como
la toma de decisiones mediada a través de la proyección prefrontal. También produce una
modificación del estado de atención a través del incremento de la focalización mediada
por el sistema de atención frontal (Posner & Dehaene, 1994); además la actividad adrenérgica promueve una respuesta de alerta generalizada a través de su proyección al tallo
cerebral.
La activación adrenérgica modifica el estado emocional y motivacional, provocando un
aumento en la sensación de ansiedad, miedo o agresión a través de la proyección amigdalina, también puede incrementar el estado motivacional a través de su proyección al núcleo
accumbens, creando una poderosa expectativa de reforzamiento (Benarroch, 2009).
La actividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal incrementa la descarga simpática
a través de la activación del tallo cerebral. La activación simpática promueve la liberación
de ACTH (hormona adreno-córtico-trófica), que estimula las glándulas adrenales liberando cortisol; el cortisol posee una función fundamental en la respuesta al estrés y en la
actualidad se utiliza como marcador humoral de la presencia de un estado ansiogénico o
estresante (Berridge & Waterhouse, 2003).
El LC, como se había indicado, participa en la modulación de la respuesta de atención, incrementando de modo selectivo su frecuencia de disparo cuando el individuo
atiende un estímulo. La frecuencia de disparo de las neuronas en LC correlacionan de
Capítulo 4 La química cerebral en el TDAH
65
forma importante con la capacidad del sujeto de atender su entorno. Durante el Sueño de
Ondas Lentas (SOL) 1, 2, 3 y 4, el LC disminuye de modo paulatino su frecuencia
de disparo hasta quedar silente en el sueño de movimientos oculares rápidos (MOR),
produce la atonía muscular asociada con el MOR por la ausencia de la estimulación del
LC al tallo cerebral (Aston-Jones, González, & Doran, 2007), algunas de las manifestaciones conductuales más dramáticas asociadas con la incoordinación de la actividad
del LC con el tallo cerebral se pueden observar en la parálisis de sueño, conocida en
México como la sensación de que “se sube el muerto”, caracterizado por la incapacidad
de moverse a pesar de estar despierto y consciente. Esta parálisis se circunscribe a la
hora de despertar y no se ha asociado con ningún otro trastorno.
El sistema noradrenérgico ha cobrado especial interés derivado del uso de agonistas
noradrenérgicos en el tratamiento del TDAH, como el modafinilo, cuyo mecanismo de
acción no es del todo conocido, pero algunos estudios muestran que podría estar estimulando a los receptores _ adrenérgicos, en particular al receptor _1. Otro de los fármacos
utilizado es la atomoxetina, el cual es un inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina, que actúa inhibiendo el transporte de esta amina en el nivel presináptico. Estudios
de laboratorio utilizando radioligandos han mostrado que la atomoxetina a 3 mg/kg intraperitoneal incrementa las concentraciones extracelulares de noradrenalina y dopamina
en la corteza prefrontal sin afectar la liberación de serotonina; asimismo, no produce
liberación de dopamina en el estriado o núcleo accumbens (Frank et al., 2002). El transportador de noradrenalina es más abundante en la corteza prefrontal que el transportador
de dopamina. Hoy día se conoce que el transportador de noradrenalina tiene la misma
afinidad por la dopamina y la noradrenalina, por lo que el efecto de la atomoxetina estaría
mediado por el incremento de la noradrenalina y la dopamina en la corteza prefrontal. Por
desgracia no existe evidencia imagenológica que relacione al sistema noradrenérgico en el
TDAH, debido a que por muchos años no existieron radioligandos que pudieran utilizarse
en estudios de PET en humanos sino hasta de forma muy reciente con el (S,S)-(11C) metil
reboxetina, donde se ha observado que el uso del metilfenidato (una dextroanfetamina,
el fármaco más empleado en el tratamiento del TDAH) disminuye la viabilidad del transportador de noradrenalina en regiones como el locus coeruleus, y el rafe el hipotálamo y
tálamo (Hannestad et al., 2010).
DOPAMINA
La dopamina es una amina biogénica constituida por un grupo amino unido a un anillo
aromático del tipo catecol a través de una cadena de dos carbones. Las catecolaminas
como la dopamina se sintetizan a partir del aminoácido tirosina, precursor de la enzima
tirosina hidroxilasa, que a través de la hidroxilación convierte a la tirosina en L-dihidroxifenilalanina (L-DOPA; este paso constituye la limitante en la síntesis de catecolaminas
(en otra palabras, la capacidad para producir dopamina está limitada por la capacidad de
esta enzima para transformar tirosina en L-DOPA). La L-DOPA, a su vez, es precursor
para la enzima DOPA descarboxilasa que la convierte en dopamina.
66
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
La dopamina, una vez que ejerce su efecto sobre sus respectivos receptores en la sinapsis, es eliminada por varios mecanismos, que incluyen de forma particular a las enzimas
de degradación, catecol-o-metiltransferasa (COMT) y la monoamino oxidasa (MAO).
La COMT es una enzima de degradación que se encuentra en dos formas: una larga
ligada a la membrana celular conocida MB-COMT (Membrane Bound), la cual es producida por las neuronas del cerebro, y una corta conocida como S-COMT (soluble), que se
encuentra en el torrente sanguíneo, riñones e hígado, cuya función es la de controlar el
nivel de ciertas hormonas.
La COMT lleva a cabo sus funciones de inactivación del neurotransmisor al transferir
un grupo metilo de la S-adenosil metionina a los grupos hidroxilos aceptores de la estructura del grupo catecol, transformando de esta manera la noradrenalina en normetadrenalina, a la adrenalina en meta adrenalina y a la dopamina junto a la acción de la MAO en
ácido homovanílico.
La degradación dependiente de COMT es de particular importancia en regiones del
cerebro donde existe una baja expresión del transportador de dopamina, sobre todo en
la corteza prefrontal. Esta degradación toma lugar en la postsinapsis donde COMT se localiza de forma intracelular. La levodopa (L-3-4-dihidroxifenilalanina) es un importante
sustrato para el COMT y la síntesis de dopamina, por lo que el adecuado equilibrio en
sus funciones es indispensable para mantener estable la producción de dopamina. Hoy
día, el uso de inhibidores del COMT se ha convertido en una opción terapéutica en casos
donde se requiere una mayor actividad dopaminérgica, como en el mal de Parkinson; sin
embargo, no se ha explorado su uso potencial en el tratamiento del TDAH.
Por otro lado, la MAO es una enzima que se encuentra muy distribuida en el sistema
nervioso central tanto en neuronas como en astrocitos. Existen dos isoformas de la MAO
con actividad diferencial en el metabolismo de las aminas biogénicas: la MAO-A, que degrada en particular la serotonina, norepinefrina (noradrenalina) y epinefrina (adrenalina);
y la MAO-B, que tiene como sustrato principal a la feniletilamina; tanto la MAO-A como
la MAO-B degradan la dopamina.
Por último y no menos importante dentro de la sinapsis dopaminérgica es la participación del transportador de dopamina. Esta proteína reviste especial relevancia por
constituir el blanco de los principales tratamientos farmacológicos en el TDAH. Los
niveles extracelulares de dopamina son regulados de manera principal por el transportador de dopamina (DAT), el cual es una proteína integral de la membrana, miembro
de la familia de cotransportadores de Na+/Cl- (Sodium/Chloride Transporter; SLC es el
símbolo oficial de su gen). Esta familia de transportadores son proteínas que mueven
iones cargados, como sodio y cloro, a través de la membrana (Amara & Kuhar, 1993).
El transportador remueve la dopamina extracelular, llevándola de nuevo al interior
de la célula. La dopamina recapturada puede ser encapsulada en las vesículas sinápticas
para ser liberada de nuevo en la sinapsis o ser metabolizada por la enzima de degradación
presináptica, la MAO.
En la actualidad se sabe que la regulación de la expresión del transportador de dopamina es muy compleja, pues receptores y señales de los sistemas de segundos mensajeros
modulan su actividad. Por ejemplo, la activación de la proteína cinasa C (PKC) baja la
capacidad del transporte y promueve la redistribución del transportador de la membrana
plasmática a los compartimentos intracelulares (Loder & Melikian, 2003).
Capítulo 4 La química cerebral en el TDAH
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También se ha reportado la modulación de la expresión del recapturador en la superficie celular por señales extracelulares reguladas por la cinasa 1 y la cinasa 2 (ERK1/
ERK2) y la fosfoinositol-cinasa (PI3K); todas ellas incrementan la expresión de la proteína, aumentando la capacidad de transporte de dopamina (Moron et al., 2003).
El sistema dopaminérgico está constituido por varios sistemas: nigroestriatal, mesolímbico, mesocortical, tuberoinfundibular, diencefaloespinal, incerto-hipotalámico, periventricular, del bulbo olfatorio y el retinal (Albanese, Altavista, & Rossi, 1986).
De estos sistemas, sólo se abordarán los tres primeros, dado que son los más extensos
y cubren una mayor cantidad de funciones, en especial dentro del ámbito de interés del
TDAH.
El sistema nigroestriatal tiene su origen en la sustancia nigra (A9 y A8) y sus principales proyecciones son al cuerpo estriado (núcleo caudado y putamen), donde modula la actividad de las neuronas espinosas medianas. Sus funciones principales son la
coordinación motora, automatización de los movimientos, establecimiento de nuevos
patrones motores y preparación para la ejecución en coordinación con áreas motoras y
prefrontales del cerebro (Galicia & Brailowsky, 1997).
Una de las principales patologías asociadas con este sistema es la degeneración de las
neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra que se presenta en el mal de Parkinson, el
cual se asocia con una pérdida paulatina del dominio motor y se caracteriza por temblor
en las extremidades, rigidez, pérdida del control motor fino y bradykinesia, entre otros
síntomas.
La presencia de la sintomatología motora en el TDAH ha llevado a suponer la existencia de alguna disfunción en el sistema de los ganglios basales o de los sistemas de
control prefrontal ligados con el sistema nigroestriatal que coordinan la ejecución del
movimiento. Sin embargo, los estudios realizados en especial en el campo de la imagenología reporta resultados contradictorios; por ejemplo, algunos investigadores reportan
tanto una disminución de volumen como una asimetría en el tamaño del núcleo caudado
de los TDAH, a diferencia de los controles (Castellanos & Tannock, 2002); mientras que
otros estudios no muestran ninguna diferencia entre los grupos (Pineda et al., 2002). Más
adelante, en la sección de imagenología, se detallará la naturaleza de los estudios que a la
fecha no son ni por cerca concluyentes.
Por otra parte, los sistemas mesolímbico y mesocortical tienen su origen en el nivel mesencefálico, en el área ventral tegmental (VTA, A10). Las proyecciones de este núcleo alcanzan
algunas estructuras en el cerebro anterior como la amígdala, hipocampo, núcleo septal, corteza
entorrinal, núcleo accumbens, formando el circuito mesolímbico. Cuando estas proyecciones
se extienden hasta la corteza cerebral forman el circuito meso-cortical, teniendo como blanco
principal la corteza prefrontal medial (Pierce & Vidhaya, 2006).
El sistema mesocortical regula diversas funciones, entre ellas la focalización de la
atención, memoria de trabajo, planeación, toma de decisiones, control de impulsos. Mientras que el sistema mesolímbico y, en particular, el núcleo accumbens, constituye un elemento fundamental en el circuito reforzador del cerebro (Fellous & Suri, 2002).
Los circuitos y sistemas de neurotransmisión que regulan la liberación de dopamina
en este circuito no son del todo entendidos. Las células dopaminérgicas en el VTA reciben
múltiples aferencias tanto glutamatérgicas como GABAérgicas, colinérgicas, adrenérgicas y
serotoninérgicas. Al menos 70% de estas aferencias son de tipo GABAérgica, provenientes
68
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
del estriado, el globo pálido y la sustancia nigra pars reticulata (Tepper & Lee, 2007). Las
entradas glutamaérgicas tienen su origen en la corteza prefrontal y el núcleo subtalámico,
mientras que las entradas colinérgicas que recibe se originan en el núcleo laterodorsal
tegmental (LTD) y el núcleo pedúnculo pontino tegmental (PPT). Además recibe proyecciones serotoninérgicas de tipo inhibitorio provenientes del núcleo del rafe e inputs
excitatorios noradrenérgicos provenientes del locus coeruleus (Tripp & Wickens, 2009).
La liberación de dopamina en estos sistemas está determinada por la actividad de
disparo de las células dopaminérgicas. Se han descrito tres tipos diferentes de disparo:
uno rítmico, tipo reloj; uno en ráfaga corta, y un disparo con pausa debido a impactos
sinápticos inhibitorios (Tripp & Wickens, 2009).
En el sistema mesolímbico se observa un importante incremento en el disparo de las
células dopaminérgicas, en respuesta a eventos asociados con estímulos apetitivos (reforzamiento). Por ejemplo, las células del VTA responden 200 m.s después de que se
presenta en el ambiente una recompensa inesperada; esta actividad también se advierte
en primates, donde las células dopaminérgicas de VTA disparan ante estímulos apetitivos;
por otro lado, cuando lo que se presenta en el ambiente es un estímulo aversivo, estas
condiciones inhiben el disparo de la célula y disminuye la liberación de dopamina (Ungless, Magill, & Bolam, 2004).
Diversos estudios muestran que la disfunción de la vía meso-córtico-límbica se asocia
con una amplia gama de trastornos, dentro de los que destacan las conductas adictivas,
impulsivas, compulsivas, los desórdenes de la personalidad y los trastornos de la atención
(Blum et al., 2012).
Una disminución de la actividad del sistema mesocórtico-límbico también se ha asociado con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), donde se ha
reportado una marcada disminución de la actividad dopaminérgica en la corteza prefrontal, alterando la funcionalidad del sistema de atención anterior (Posner & Dehaene, 1994).
Esta disfuncionalidad podría llevar a decrecer la capacidad del individuo para atender de
forma voluntaria un estímulo, focalizar la atención y, o menguar la capacidad de desestimar el impacto de los estímulos irrelevantes (Posner & Dehaene, 1994).
Existen cinco tipos de receptores dopaminégicos, denominados D1, D2, D3, D4, D5;
todos ellos de tipo metabotrópico. Los receptores dopaminérgicos pueden ser divididos
en dos grandes grupos que se diferencian por sus propiedades farmacológicas: (D1, D5)
de naturaleza inhibitoria y (D2, D3 y D4) de naturaleza excitatoria; además, se diferencian por su actividad sobre la adenilato ciclasa. Mientras que los D1, D5 se vinculan con
una proteína GE que estimula la adenilato ciclasa, los receptores D2, D3 y D4 están relacionados con una proteína GI que inhibe la adenilato ciclasa (Mansour & Watson, 1995).
El receptor D1 es una proteína de 446 aminoácidos que se sintetiza a partir del gen
DRD1 ubicado en el cromosoma 5 (5q35.1), es el receptor dopaminérgico más abundante en el sistema nervioso central; se encuentra altamente expresado en las neuronas que
proyectan tanto en el sistema mesolímbico como en el nigroestriatal. El receptor D1 está
distribuido de forma amplia en los ganglios basales, donde se encuentra segregado en distintas poblaciones de neuronas estriatales, expresándose principalmente en aquellas que
contienen sustancia P/dinorfina y el receptor D3.
La localización del receptor D1 es principalmente postsináptica y su expresión en la
membrana depende de manera importante del tono dopaminérgico, ya que el receptor
Capítulo 4 La química cerebral en el TDAH
69
tiende a ser internalizado después del uso de agonistas D1 o después de elevar los niveles
de dopamina con estimulantes (Le Foll, 2010). Por desgracia para la investigación, no
existen ligandos que discriminen entre el receptor D5 y D1, por lo que la única manera
de investigar la contribución relativa de cada uno en la sinapsis dopaminérgica es a través de
ratones mutantes, a los cuales, de forma selectiva, se les priva de uno u otro receptor a
partir de técnicas de ingeniería genética; sin embargo, si bien esta aproximación ha demostrado ser muy útil en el estudio de la función de diferentes proteínas, sus resultados
resultan difíciles de interpretar dada la imposibilidad de descartar el efecto de la ausencia
de la proteína en estudio sobre el desarrollo cerebral o descartar el efecto de adaptaciones
plásticas del sistema nervioso que modifiquen la expresión y funciones normales de uno
o varios sistemas.
El receptor D2 está codificado por el gen denominado DRD2, localizado en el cromosoma 11 (11q23). En el humano se presenta en dos isoformas constituidas, en un
caso, por una proteína larga de 443 aminoácidos (D2L) y, en el otro caso, por una proteína
corta de 414 aminoácidos (D2S). Dadas las diferencias en la estructura de la proteína, el
patrón de expresión y la interacción con sus efectores intracelulares, algunos autores han
propuesto que estas isoformas podrían tener diferentes funciones, incluyendo una mayor
sensibilidad para estimular la presencia de síntomas parkinsonianos de la isoforma D2L
(Wang et al., 2000).
Al igual que el D1, el receptor D2 abunda en todas las terminales dopaminérgicas.
Los receptores D2 segregan en las neuronas que contienen encefalina. Su expresión, a
diferencia de los D1, no es tan abundante en la corteza cerebral, pero es altamente expresado en la sustancia nigra y el área ventral tegmental. Es el principal autorreceptor
presináptico y su funcionamiento regula la actividad física dopaminérgica (Le Foll, 2010).
El sistema de receptores D2 se ha relacionado en la etiología de la esquizofrenia y
del mal de Parkinson. La levodopa y los agonistas D2 mejoran los síntomas parkisonianos
y se reconoce de forma amplia la utilidad de los bloqueadores del receptor D2, como
el sulpiride, raclopride o haloperidol en el tratamiento de la esquizofrenia. También se
aprecia la capacidad de estos fármacos para producir síntomas parkisonianos (extrapiramidales) en pacientes esquizofrénicos sometidos a tratamiento con antipsicóticos, los
cuales se deben en particular al bloqueo del receptor D2 en el sistema nigroestriatal
(Wang et al., 2000).
Los receptores dopaminérgicos D2 también juegan un papel muy importante en la
regulación de la actividad del transportador de dopamina. Por ejemplo, los receptores D2
se localizan en las terminales dopaminérgicas, en donde su activación inhibe la síntesis y
liberación de dopamina. También se ubican en los cuerpos celulares en donde inhiben el
disparo de la célula. Algunos estudios donde se ha monitoreado la tasa de limpieza de dopamina del espacio sináptico (clearance) han mostrado un incremento del valor de la Vmáx
(velocidad máxima) del transportador de dopamina con el uso de agonistas D2, mientras
que los antagonistas del receptor D2 disminuyen el clearance.
En otros estudios realizados en ratones mutantes que no poseen el gen del receptor
D2, la Vmáx del transportador no se ve alterada con el uso de antagonistas (Batchelor &
Schenk, 1998; Meiergerd, Patterson, & Schenk, 1993; Dickinson et al., 1999). Estos datos
sugieren un importante papel del receptor D2 en la regulación funcional del transportador de dopamina.
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Se ha reportado que la hipofunción del sistema dopaminérgico y la presencia del gen
DRD2A1 (que codifica para un tipo de receptor D2) se asocia con una vulnerabilidad
para el abuso de sustancias, así como a la presencia de conductas aberrantes de búsqueda
de placer que liberan dopamina en el accumbens, tales como el juego, sexo, comida e
incluso música.
La baja sensibilidad a la dopamina en este genotipo podría generar una búsqueda
constante de estimulación que produjera una actividad temporal en el disminuido sistema
dopaminérgico de los sujetos con esta configuración, de tal forma que el uso de diversas
sustancias o la realización frecuente de actividades liberadoras de dopamina podría generar un incremento dopaminérgico temporal que sería interpretado de manera conductual
por el individuo como un estado temporal de bienestar (Blum et al., 2012).
El receptor D3 es codificado por el gen DRD3 ubicado en el cromosoma 3 (3q13.3).
En humanos es una proteína de 400 aminoácidos, que en contraste con D1 y D2, se localiza de manera restringida en sólo algunas terminales dopaminérgicas, como el núcleo
accumbens, estriado dorsal, corteza prefrontal, tubérculo olfatorio y cerebelo. La expresión de DRD3 es regulada por el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, por sus
siglas en inglés) y las lesiones con agentes tóxicos dopaminérgicos como la 6-OHDA (6hidroxidopamina) disminuyen la expresión del receptor en el núcleo accumbens. Por otro
lado, la expresión tanto de D3 como de BDNF se incrementa después de la exposición a
drogas de tipo dopaminérgica, sugiriendo que D3 podría estar implicado en el proceso de
adicción a sustancias (Le Foll, 2010). El bloqueo de D3 no tiene efecto sobre la locomoción o la liberación de prolactina, mostrando que su actividad es muy diferente a la del
receptor D2, cuyo bloqueo afecta de manera importante la locomoción e incrementa la
liberación de prolactina.
El receptor D4 dopaminérgico es codificado por el gen DRD4 ubicado en el cromosoma 11 (11p15.5). En humanos, dicho receptor tiene una secuencia muy variable, que
va de 387 a 515 aminoácidos; tiene una distribución de baja densidad en el cerebro, de
manera principal en la corteza cerebral, amígdala, hipotálamo e hipófisis, y es muy escaso
en los ganglios basales (Le Foll, 2010).
A diferencia de los otros tipos de receptores D2, el receptor tipo D4 se encuentra
muy poco expresado en el estriado y se expresa en niveles moderados en la corteza prefrontal. Es un receptor de tipo presináptico, que se ubica en las terminales córtico estriatales (Meador-Woodruff et al., 1996).
La función del D4 se ha asociado con la translocación de la proteína cinasa dependiente de Ca++ y calmodulina, desde el citosol hasta los sitios postsinápticos, un evento
que es importante en la actividad plástica de los receptores glutamatérgicos (Gu, Jiang,
Yuen, & Yan, 2006).
El receptor D4 se puede encontrar distribuido tanto en las células piramidales como
en las células no piramidales del hipocampo y la corteza cerebral, en particular en la capa
V. Las células no piramidales de la corteza y el hipocampo son neuronas que producen
GABA (ácido gamma amino butírico) (Le Foll, 2010), principal neurotransmisor inhibidor del cerebro, de tal forma que este receptor podría participar en la modulación de la
excitabilidad cerebral a través de su efecto sobre el sistema GABAérgico.
El receptor D4 también modula la corriente rectificante de potasio, variando la excitabilidad de las neuronas prefrontales donde se distribuye de forma preferente. Esto ha
Capítulo 4 La química cerebral en el TDAH
71
llevado a sugerir que podría estar involucrado en la articulación de la memoria de trabajo,
donde los receptores D4 podrían modular el sustantivo incremento de la tasa de disparo
en relación con el trazo mnémico de un evento precedente (Goldman-Rakic, 1999).
La inervación dopaminérgica de la corteza prefrontal, aunque más abundante que en
otras áreas de la corteza, es muy escasa, comparada con la inervación del estriado, donde
la densidad en las terminaciones nerviosas es cien veces mayor. Tanto la dopamina como la
noradrenalina tienen alta afinidad para el receptor D4 y el hecho que de que no exista
coincidencia entre la localización de los receptores D4 y las terminales dopaminérgicas
sugiere que tales receptores podrían estar activos al menos en parte por noradrenalina,
operando como señales de transmisión de volumen.
De acuerdo con Rivera et al. (2008), estos datos indican que las señales dopaminérgicas en la corteza podrían funcionar a una escala temporal mucho más lenta que en
el estriado, sugiriendo que podrían tener incluso un diferente papel modulador en ambas
estructuras: una modulación lenta en la corteza prefrontal, y un breve y reforzante patrón
de actividad en el estriado.
El receptor D5 dopaminérgico es codificado por el gen DRD5 ubicado en el cromosoma 4 (4p15.2). En humanos forma una proteína de 477 aminoácidos. Está acoplado
de modo positivo con la adenilato ciclasa, por lo que su actividad incrementa los niveles intracelulares de AMP cíclico. Posee una distribución muy restringida en el cerebro,
encontrándose en particular en el hipocampo, cuerpos mamilares y estriado (Tripp &
Wickens, 2009). Se pueden localizar receptores D5 en las células piramidales corticales,
en las células espinosas medianas (GABAérgicas) y en las interneuronas colinérgicas del
estriado (Le Foll, 2010). Esta expresión estriatal del receptor ha llevado a sugerir su posible participación en el aprendizaje basado en reforzamiento y en procesos plásticos, como
la modulación de la potenciación a largo plazo en la sinapsis córtico-estriatal (Tripp &
Wickens, 2009).
El conocimiento profundo del sistema dopaminérgico no sólo es indispensable para el
entendimiento de los postulados de la teoría dopaminérgica del TDAH, sino para entender también las críticas experimentales a la misma.
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Capítulo 5 La hipótesis dopaminérgica
Capítulo
75
5
La hipótesis
dopaminérgica
Saber que no se sabe, eso es humildad.
Pensar que uno sabe lo que no sabe, eso es enfermedad.
Lao-Tze
Para saber cómo tratar una enfermedad, primero es necesario averiguar qué la origina.
El primer paso en este proceso es la generación de criterios diagnósticos definidos que
permitan diferenciar de forma inequívoca su sintomatología de cualquier otro trastorno.
Una vez identificada, se somete a una serie de estudios de diversa índole, dirigidos a investigar los sistemas fisiológicos relacionados con el trastorno, para el entendimiento de su
etiología. Una vez identificado el agente causal o alteración que produce en el organismo,
se puede experimentar con diversas intervenciones que permitan establecer el mejor tratamiento.
Éste sería el procedimiento lógico en la investigación y tratamiento de cualquier trastorno; sin embargo, en el caso del TDAH, se debe admitir que no se siguió de ninguna
manera dicho procedimiento. Como se puede recordar por la revisión de los antecedentes
históricos del diagnóstico del trastorno, es evidente que el trastorno no es identificado
por su sintomatología de manera sistemática sino hasta la aparición del DSM-II en 1968;
además, para ese momento, y a pesar de que no se conocía ni siquiera la etiología del trastorno (aún se debatía sin evidencia alguna si se trataba de un daño cerebral mínimo o una
deficiencia cerebral minúscula), ya se utilizaban estimulantes para su tratamiento desde
que Bradley en 1937 utilizó benzedrina en niños con problemas emocionales y dificultades mayores para el aprendizaje y conducta (niños a los cuales no se les diagnosticaba de
manera necesaria con TDAH), donde reporta una mejoría en los síntomas.
Como puede observarse en el caso del TDAH, ya existe un tratamiento previo a que
se defina siquiera el trastorno y mucho antes de que se conozcan las causas del mismo.
El uso de estimulantes y la “mejoría en los síntomas” planteó la hipótesis de que el
trastorno debería tener su origen en alguno de los elementos sobre los que los estimulantes poseen su actividad sobre el sistema nervioso. Esto llevó a partir de la suposición de
que si es posible explicar la forma en la que funcionan los estimulantes también se podría
explicar el déficit en el sistema nervioso asociado con este trastorno.
76
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Esta suposición derivó en un importante sesgo en el estudio del TDAH, pues una
gran cantidad de disertaciones se centró en el efecto de los estimulantes sobre el sistema
nervioso; además, y como es altamente conocido, la mayoría de tales fármacos actúan
sobre el sistema dopaminérgico, incrementado la disposición de dopamina en el espacio
sináptico, por lo que gran parte de la investigación se focalizó también en el estudio de
dicho sistema. Muy rápido se asumió que el TDAH era provocado por una deficiencia
de dopamina prefrontal, que el uso de estimulantes revertía de alguna manera.
Muy pronto la hipótesis dopaminérgica se volvió la predominante para explicar la
etiología cerebral subyacente al padecimiento. Aunque pueda parecerlo, ello no es extraño de ninguna manera, ocurre todo el tiempo en la investigación científica. Tener una
hipótesis de trabajo es indispensable en el momento de orientar la investigación, así como
poder contrastar los resultados experimentales contra esta hipótesis. Sin embargo, y como
ocurre también en ocasiones, la hipótesis, en lugar de ser contrastada, se considera como
verdadera y los resultados experimentales se interpretan de tal forma que se acomodan
para mantener intocable la hipótesis general, obviando, en ocasiones, discrepancias a la
misma, que de tomarse en cuenta obligarían a su rechazo o replanteamiento.
Tal es, en efecto, el caso de la hipótesis dopaminérgica del TDAH, la cual fue defendida de forma encarnizada hasta que la abrumadora cantidad de estudios que no la
favorecían llegó al punto de buscar un nuevo planteamiento teórico sobre el cual trabajar,
pues como se verá a continuación, el papel fundamental que parecían jugar el déficit dopaminérgico en la etiología del TDAH, así como los estimulantes revirtiéndolo, era más
bien secundario a la luz de las investigaciones recientes.
Uno de los primeros antecedentes de la hipótesis dopaminérgica fue la llamada teoría
catecolaminérgica de Wender, en 1971. Este autor proponía que anormalidades sutiles en
los sistemas de neurotransmisión relacionados con la dopamina y la noradrenalina podrían
explicar síntomas como hiperactividad, inatención e impulsividad; asimismo, consideraba
que los fármacos estimulantes utilizados para tratar estos síntomas actuaban sobre estos
sistemas de neurotransmisión corrigiendo el déficit.
Algunas variaciones a la hipótesis dopaminérgica original fueron expuestas por Levy,
en 1991, quien propuso la llamada hipótesis del déficit dopaminérgico del TDAH, la cual
indica que las anormalidades sugeridas por Wender se caracterizan por una deficiencia en
la actividad del sistema dopaminérgico, en donde los estimulantes ejercerían un efecto
facilitador postsináptico, que amplificaría la respuesta neural a la dopamina.
Otros autores, como Solanto (1998), apuntan el efecto contrario en la llamada hipótesis
del exceso de dopamina. Este autor sugiere que la anormalidad dopaminérgica se caracteriza por una excesiva actividad del sistema dopaminérgico, en donde el uso de los fármacos
estimulantes, a la larga reduciría la eficacia del sistema dopaminérgico y su respuesta neural.
La actualización de esta última hipótesis se tiene en la propuesta de Seeman y Madras
(1998), quienes proponen que los niveles tónicos de estimulación producidos por los estimulantes pueden disminuir la liberación fásica de la dopamina, esta actividad llevaría a que
en el mediano plazo los estimulantes funcionaran como antagonistas, corrigiendo un exceso
de dopamina preexistente más allá de corregir un déficit dopaminérgico.
No obstante, ambas hipótesis subrayan la relevancia del sistema dopaminérgico en el
trastorno y sólo difieren en el efecto general que estarían ejerciendo los estimulantes para
corregir el exceso o falta de dopamina.
Capítulo 5 La hipótesis dopaminérgica
77
Los defensores de la teoría dopaminérgica basan su apoyo en particular en los estudios farmacológicos realizados con estimulantes como el metilfenidato, que en los estudios
clínicos ha mostrado que “mejora la sintomatología” del trastorno cuando se compara su
eficacia contra los placebos (Schachter, Pham, King, Langford, & Moher, 2001; Iversen &
Iversen, 2007).
Si bien el uso de estimulantes ha mostrado que produce una mejoría de los síntomas
en los niños con TDAH, esta mejoría, al parecer, no está asociada de manera directa con
que los estimulantes subsanen la disfunción fisiológica subyacente al trastorno. En los
estudios genéticos se ha mostrado que el principal blanco del metilfenidato, el transportador de dopamina, no presenta alteraciones graves ni particularidades que diferencien
a la población con TDAH de otra normal; de igual modo, la similitud en la respuesta
conductual a los estimulantes entre las poblaciones con y sin TDAH sugiere que los estimulantes no reparan un déficit neurobiológico en los niños que lo presentan, sino más
bien ejercen un efecto compensatorio, que incrementa la respuesta de alerta, facilitando la
concentración y ejecución no sólo en las poblaciones con este padecimiento sino también
en aquéllas normales (Solanto, 1998).
Desde 1980, Rapoport e Inoff-Germain habían reportado que se pueden observar los
efectos conductuales de los estimulantes tan sólo unas horas después de su administración
tanto en niños hiperactivos como aquellos normales y adultos sin TDAH, mostrando que
las anfetaminas reducen la actividad motora de ambos grupos de infantes, así como el
del grupo conformado por individuos adultos. Tanto los menores hiperactivos como los
normales mejoran su ejecución en tareas de vigilancia y en las de tiempo de reacción; sin
embargo, tales respuestas no son tan homogéneas en los adultos, donde se observa una
respuesta más variable y dependiente de la dosis.
Una diferencia cualitativa en la ejecución de los dos grupos de niños es que a pesar de
que ambos mejoran su ejecución en las tareas de vigilancia después de la administración
de anfetaminas, los infantes normales cometen menos errores de omisión, mientras que
aquellos con TDAH cometen menos errores en general; además, en ambos grupos aumentan los puntajes en tareas de aprendizaje verbal y de memoria, mejorando incluso en las
actividades de producción de lenguaje.
Estos datos apoyan que los estimulantes poseen un efecto inespecífico, que puede
presentarse no sólo en las poblaciones con TDAH en las que se estuviera revirtiendo un
“déficit dopaminérgico” sino que este mismo resultado puede observarse en las poblaciones normales, donde no se estaría revirtiendo ningún tipo de déficit.
De hecho, es muy conocido el uso de anfetaminas como el metilfenidato con fines
recreativos, pero también se conoce su aplicación para incrementar las capacidades cognoscitivas como alerta, atención, mejora del aprendizaje, retención, ejecución y resistencia
en jóvenes y adultos sin TDAH (Wilens, 2008).
El hecho de que los psicoestimulantes incrementan los niveles extracelulares de dopamina ha sido utilizado de manera constante como argumento de que el nivel de dopamina
debe ser anormalmente bajo en los pacientes con TDAH (Iversen & Iversen, 2007) y que
los estimulantes como el metilfenidato estarían revirtiendo este déficit. Sin embargo, un
estudio realizado por Volkow et al. (2002), en sujetos sanos (sin TDAH), donde se utilizaron imágenes de tomografía por emisión de positrones para monitorear el efecto del metilfenidato sobre la liberación de dopamina cerebral, utilizando el marcador radioactivo
78
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
[11C]raclopride, que compite con la dopamina por el receptor D2, y evaluar la unión del
raclopride con el receptor, permite conocer por inferencia los niveles extracelulares de la
dopamina.
En este estudio también se evaluó el bloqueo del transportador de dopamina mediante el uso de [11C]cocaína, el cual se une de modo selectivo con el recapturador de
dopamina. Sus resultados muestran que el metilfenidato provoca un bloqueo significativo del transportador de dopamina (60 ± 11%); sin embargo, este bloqueo sólo provoca
un ligero incremento de la dopamina extracelular, el cual se hizo evidente por una reducción en la unión de [11C]raclopride en un rango del 16 ± 8%. Los niveles extracelulares de dopamina influyen en la disponibilidad de receptores tipo D2, disminuyendo la
cantidad de los mismos, un incremento en los niveles extracelulares de dopamina resulta
en un decremento de la unión del [11C]raclopride.
Empero, la correlación entre el bloqueo del transportador de dopamina inducido por
el metilfenidato y el incremento en la liberación de dopamina no fue significativo; ello
significa que el bloqueo del recapturador de dopamina por sí mismo no explica los niveles
de liberación de dopamina registrados. En otras palabras, a pesar de existir un bloqueo
significativo del transportador de dopamina por parte del metilfenidato, el efecto de este
bloqueo no se manifiesta de manera importante en el sistema dopaminérgico, de tal forma
que el efecto conductual y cognitivo del metilfenidato sobre los pacientes con TDAH no
estaría mediado por la liberación de dopamina.
A pesar de que los autores no lo mencionan (por ser de los principales promotores de
la hipótesis dopaminérgica), es necesario hacer notar que el metilfenidato actúa también
en el nivel del recapturador de noradrenalina, que también tiene afinidad por la dopamina. El recapturador de noradrenalina es más numeroso en la sinapsis que el mismo
recapturador de la dopamina, siendo éste y no el de dopamina uno de los principales
mecanismos de terminación del efecto dopaminérgico en la sinapsis (Solanto, 1998).
Saunders et al. (2000) muestran que tanto anfetaminas como dopamina producen internalización del transportador de dopamina en humanos y que el tratamiento agudo con
anfetaminas en células de cultivo humana lleva a una redistribución del transportador de
dopamina de la membrana celular al citosol. Estos datos sugieren que el transportador
de dopamina es susceptible a regulación por dopamina o cualquier otro antagonista, como
cocaína o anfetaminas, y que la utilización crónica de estos antagonistas cambiarían la expresión y la distribución del transportador, modificando su función y, por consiguiente, el
efecto mediado por el mismo.
Esto sugiere que el efecto inicial observado por inhibición del transportador de dopamina por el empleo del metilfenidato en el TDAH podría cambiar y ser diferente después
de la exposición prolongada a este mismo fármaco, de tal forma que el efecto conductual
a largo plazo no dependiera de manera directa de la inhibición del transportador, cuya
presencia en la sinapsis sería cada vez menor. Además, y tal como apuntan los datos del
Volkow et al. (2002), la inhibición del transportador de dopamina y la consiguiente liberación de dopamina por parte del metilfenidato, no parece que en primera instancia sea la
responsable del efecto inmediato del fármaco.
En otros estudios se han reportado la disminución de la unión del [11C]raclopride
después del uso del metilfenidato. Por ejemplo, Rosa-Neto et al., en 2005, señalan una
correlación significativa entre la disminución de la unión al [11C]raclopride en el estriado
Capítulo 5 La hipótesis dopaminérgica
79
derecho y la disminución de los síntomas tales como el control de impulsos (r = 0.68; P =
0.02), atención (r = 0.81; P = 0.005) y procesamiento de información (r = 0.66; P = 0.02)
en adolescentes con TDAH que no habían sido medicados antes.
En otro estudio donde se comparó el efecto del metilfenidato en adultos sanos y
se contrastó con adultos con con este mismo trastorno que nunca habían recibido medicación, se evaluó la unión de [11C]raclopride al receptor D2 y se pudo observar una
reducción en las concentraciones de [11C]raclopride en el caudado izquierdo y derecho
de los sujetos con TDAH, en comparación con los controles sanos. Cabe recordar que
la unión del [11C]raclopride se asocia de manera negativa con más disponibilidad de
dopamina; esto es, una mayor liberación de dopamina se asocia con una menor unión
de [11C]raclopride (Volkow et al., 2007).
Los autores asumen que el efecto del metilfenidato es un reflejo de la liberación de dopamina, por lo que concluyen que la disminución de la unión del [11C]raclopride sobre el
receptor D2, como respuesta al metilfenidato en los sujetos con TDAH, sugiere que éstos
tienen un liberación de dopamina más baja que los controles. Sin embargo, en este mismo
estudio en condiciones basales (esto es, antes del uso del metilfenidato), el [11C]raclopride
ya se une menos de forma significativa en el caudado de los individuos con dicho trastorno. De entrada, esta baja disponibilidad basal de receptores D2 en quienes sí lo presentan
podría llevar a sugerir la posibilidad de que los niveles extracelulares de dopamina basal
en los sujetos con TDAH fuera más alta que en los sujetos normales, llevando a la disminución adaptativa del número de receptores D2.
Por supuesto este enfoque, que en un primer momento contradice la hipótesis dopaminérgica, donde se considera que una disminución de la actividad dopaminérgica en el
cerebro de los pacientes con este padecimiento es la responsable de la sintomatología del
trastorno, podría convertir a esta misma hipótesis en un modelo más dinámico, que le permitiera explicar mucho mejor la sintomatología asociada con la hiperactividad, impulsividad e irritabilidad. Por ejemplo, considerar por un momento que en el TDAH el problema
no es una disminución en la liberación de dopamina; al contrario, el problema podría
deberse a una exacerbada liberación de dopamina. Esta hipótesis ofrece algunas opciones
interesantes, como que durante los primeros años de vida, la excesiva concentración de
dopamina en los cerebros de los niños podría relacionarse con la presencia de síntomas
motores como la hiperquinesia y la incapacidad de concentración en el infante, sin embargo,
es bien sabido que cuando el ambiente neuroquímico se modifica; el cerebro se ve forzado
a realizar cambios plásticos para compensar la falta o exceso de actividad de los diferentes
sistemas de neurotransmisión. Resultaría difícil pensar que en el caso del TDAH, un déficit
o exceso prolongado en un sistema de neurotransmisión tan importante como el dopaminérgico no produzca cambios adaptativos en el nivel de los receptores o del mismo transportador, de tal forma que estos cambios plásticos podrían impactar en la conducta durante la
adolescencia, donde de manera clara se observa una disminución de la hiperactividad.
La exacerbada actividad dopaminérgica a lo largo del tiempo podría llevar a una reducción
de la expresión de los receptores D2, por lo que el efecto de la dopamina se encontraría
reducido en la sinapsis; sin embargo, esta hipótesis de la exacerbación dopaminérgica
y del TDAH como resultado de los cambios plásticos del sistema dopaminérgico a lo largo
del trastorno aún debe ser estudiada, pero podría resultar una alternativa atractiva para
la desgastada hipótesis dopaminérgica.
80
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Otros estudios de índole genético buscan alguna anormalidad en el transportador de
dopamina en niños, jóvenes o adultos con TDAH, por constituir el blanco del principal
tratamiento farmacológico del trastorno. A diferencia de lo que se esperaría, de acuerdo
con la hipótesis dopaminérgica, en el mejor de los casos la evidencia de esta anormalidad
no es concluyente y, en algunos otros, inexistente, a pesar de que se ha buscado con extraordinario cuidado para señalar cualquier posible diferencia en el nivel genético.
Ejemplo de ello es que no existe aún una evidencia definitiva sobre la expresión de
los diferentes alotipos del gen del transportador de dopamina y su relación con trastorno.
En general, los resultados de estos estudios son débiles y poco significativos (Li, 2006) a
pesar de lo que concluyen algunos autores como Li et al., por lo que es necesaria una mayor investigación para determinar el grado de influencia del transportador en el trastorno
y resolver las controversias sobre la existencia de diferentes alotipos del transportador en
el TDAH.
Otro componente del sistema dopaminérgico que se ha explorado en cuanto a su
relación con el trastorno lo constituye un alelo de siete repeticiones del receptor D4, el
cual no ha mostrado una relación tan robusta como para ser considerado factor de susceptibilidad genética en el TDAH. Si bien este polimorfismo ubicado en el exón 3 del
receptor D4 se considera como una de las evidencias genéticas más sólidas de la relación
del sistema dopaminérgico con el trastorno (Heiser et al., 2004), el rango de diferencia
entre los sujetos sanos y los TDAH es muy pequeño. Por ejemplo, la frecuencia con la que
este alelo de siete repeticiones se presenta en los pacientes con este padecimiento es de
23%, mientras que este mismo arreglo se tiene en los sujetos sanos en un 17% de los casos;
además, se ha observado que los pacientes con que sí lo padecen con el alelo del receptor
D4 de siete repeticiones tienen un mejor pronóstico clínico que aquellos con el alelo común de cuatro repeticiones (Shaw et al., 2007). Como se puede observar, las evidencias
genéticas que implican la disfunción de alguno de los componentes del sistema dopaminérgico en el TDAH es pequeña y su impacto no es tan importante como para explicar
que la susceptibilidad genética para padecer este trastorno dependa de una disfunción
genética del sistema dopaminérgico.
Por otro lado, los estudios de imagenología también muestran inconsistencias a la
teoría dopaminérgica; por ejemplo, las diferencias encontradas entre los sujetos normales
y aquellos con TDAH son moderadas y sólo significativas de manera estadística en términos de poblaciones y no de individuos; esto es, las imágenes de los cerebros de los niños
con este padecimiento son normales. Por esta razón, los estudios de neuroimagen no son
útiles en el diagnóstico del trastorno (no forman parte del criterio diagnóstico), dado que
no existe una imagen o rasgo distintivo que a través de esta técnica pueda diferenciar un
cerebro con TDAH de otro que no lo tiene.
La mayoría de los estudios han querido destacar la existencia de anormalidades principalmente prefrontales y estriatales; estas anormalidades, que serían coincidentes con
la distribución del sistema dopaminérgico meso cortical, incluyen desde las diferencias
de tamaño hasta las discrepancias en la actividad en estas áreas cerebrales (Castellanos
et al., 2002; Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla, & Kaufmann, 2002; Seidman, Valera, &
Makris, 2005).
Sin embargo, las diferencias más constantes de tamaño y morfología en el TDAH han
sido descritas en áreas cerebrales, donde la relevancia de la regulación dopaminérgica es
Capítulo 5 La hipótesis dopaminérgica
81
de forma clara menos importante que en otras áreas, como la corteza parietal, corteza
cingulada y cuerpo calloso. Además, la estructura donde no sólo se observan con mayor
claridad sino que también se reportan con mayor frecuencia estas diferencias entre los
cerebros con el trastorno y los normales es en el cerebelo, donde no existen proyecciones dopaminérgicas (Krain & Castellanos, 2006; Seidman et al., 2005). No obstante, se
han llevado a cabo una gran cantidad de estudios para determinar si las diferencias morfológicas en estas estructuras se correlacionan con el tono dopaminérgico o, como sería
más lógico suponer, dependen de otro sistema de neurotransmisión.
Como es bien sabido, la corteza prefrontal y el estriado ventral reciben importantes proyecciones del circuito meso-córtico-límbico y las anormalidades detectadas en los
estudios de imagenología se han utilizado para apoyar la hipótesis dopaminérgica; sin
embargo, es claro que el estriado y la corteza prefrontal reciben una gran cantidad de
aferencias más allá de las puramente dopaminérgicas, incluyendo las proyecciones de tipo
noradrenérgicas, las cuales de hecho son mucho más densas que las dopaminérgicas en
cualquier área de la corteza cerebral humana (Agid et al., 1989).
King, Colla, Brass, Heuser y Cramon (2007) señalan que el control cognitivo y la
motivación son de los principales déficit observados en el TDAH. De acuerdo con esta
evidencia, tales déficits subrayarían la relevancia del sistema dopaminérgico en la etiología del TDAH, dada su participación en la regulación de los sistemas prefrontales relacionados con el control de atención y con los circuitos estriatales relacionados con el
reforzamiento cerebral. De acuerdo con este razonamiento sería lógico esperar que una
disfunción dopaminérgica en cualquiera de los componentes del sistema mesocortical,
incluyendo el área ventral tegmental, el accumbens o la corteza prefrontal, podría explicar
los síntomas observados en el trastorno.
Sin embargo, uno de los síntomas que lo caracterizó durante mucho tiempo y por el
que cobró notoriedad en primera instancia, la hipercinesia, es descartada como síntoma
fundamental en las recientes descripciones del trastorno, en esencia porque no puede ser
explicada o no cabe en la hipótesis dopaminérgica, que señala la anormalidad dopaminérgica meso-córtico-límbica como la principal anormalidad en el TDAH. La hipercinesia,
regulada de forma dopaminérgica, estaría más circunscrita a las áreas relacionadas con el
sistema nigroestriatal.
Los defensores de la hipótesis dopaminérgica hoy día reconocen que la hipótesis del
déficit dopaminérgico brinda sólo una explicación parcial del TDAH y que la evidencia
experimental no ha podido demostrar la relación de que el deterioro de alguno de sus
componentes sea absolutamente necesario o suficiente para presentar el trastorno; no
obstante, es importante recalcar la relevancia de la actividad dopaminérgica, así como la
relevancia de los hallazgos realizados bajo esta hipótesis (Swanson et al., 2007), los cuales
deben considerarse como base teórica de nuevas propuestas de trabajo.
82
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
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Capítulo 6 Genética del TDAH
Capítulo
85
6
Genética del TDAH
De tal palo, tal astilla.
Refrán popular
Los estudios realizados en grupos de familias con integrantes con TDAH muestran de
forma consistente una contribución genética al trastorno. Por ejemplo, se ha observado
que entre un 30 a 35% de los familiares de los niños diagnosticados con este trastorno
también reúnen los criterios para este padecimiento. A través de estos estudios se ha
calculado que el riesgo padecerlo es de 6 a 8 veces más alto que el resto de la población
cuando se tienen parientes en primer grado con el trastorno (Faraone & Biederman,
2000). A pesar de esta clara relación de ciertos grupos familiares con el TDAH, no es
evidencia suficiente para demostrar la base genética del trastorno, pues es evidente que
los miembros de una familia también comparten una gran cantidad de influencias ambientales, que no permiten clarificar el peso relativo de la parte biológica y el entorno
social sobre el trastorno.
Algunos estudios se han diseñado para discernir el peso biológico de la influencia
social, por ejemplo, los de adopción. Estos análisis permiten observar a la familia biológica del niño adoptado, que está relacionada de forma genética con el individuo, pero no
experimenta las mismas características ambientales; de igual modo faculta observar la
influencia relativa del entorno que comparte con sus padres adoptivos, sin estar biológicamente relacionados.
Los resultados de tales investigaciones también son muy claros al señalar que la
probabilidad de desarrollar TDAH está mucho más relacionada con la incidencia del
trastrorno en los padres biológicos que con la incidencia de TDAH en los padres adoptivos, en donde no parece que la influencia ambiental sea un factor determinante (Faraone, Perlis, & Doyle, 2005). A pesar de que los estudios de adopción representan una
solución elegante al problema de investigación, su realización contiene dos problemas
importantes. El primero de ellos está relacionado a las familias adoptivas, las cuales no
son la familia promedio, por lo general, tales familias están muy entusiasmadas y motivadas para adoptar un niño y además cumplen una serie de requisitos económicos y
psicológicos muy exigentes; asimismo, existe el problema de la familia de origen de la
86
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
cual casi nunca se tiene mucha información y, menos todavía, si han sido diagnosticados
con algún trastorno como el el aquí analizado.
Otra de las aproximaciones tradicionales al problema de la herencia ha sido a través
de los estudios en gemelos, en donde se observa la concordancia de padecer un trastorno
(en este caso TDAH) en gemelos que han sido separados y que viven por lo normal con
familias adoptivas, de tal forma que se conoce la similitud de la carga genética y no se
comparte un mismo ambiente, y por tanto no se espera que el efecto del entorno influya
en el resultado general.
Como bien se sabe, existen dos tipos de gemelos: los monocigóticos (MZ, que comparten todos sus genes) y dicigóticos (DZ, que comparten la mitad de sus genes segregados, en promedio).
Los resultados de estos estudios de concordancia de TDAH en gemelos no podrían
ser más claros. La tasa de concordancia en gemelos monocigóticos está entre 58 y 82% de
los casos; mientras que la concordancia en gemelos dicigóticos del mismo sexo se tiene
entre 31 y 38% (Willcutt, Pennington, & DeFries, 2000).
Hasta aquí los resultados de los estudios genéticos permiten concluir que el TDAH
es significativamente familiar y que esta familiaridad podría deberse en especial a una
influencia genética. La alta incidencia en la concordancia entre gemelos monocigóticos
provee una evidencia significativa de la heredabilidad del trastorno; asimismo, provee evidencia en contra de la hipótesis que sugiere que es el resultado de factores ambientales,
como la paternidad no efectiva; por otro lado, si bien la concordancia para padecer el trastorno entre los gemelos dicigóticos (31 a 38%) no es tan alta como la de los monocigóticos
(58 a 82%), el porcentaje de concordancia es alto también y coincide con la probabilidad
calculada en los estudios de adopción (30 a 35%) para padecer TDAH cuando algún pariente en primer grado también presenta el trastorno.
Por último, si bien la concordancia para padecer el trastorno en los gemelos MZ es
muy alta, la concordancia no es de 100%, ello permite sugerir que podría existir una moderada influencia ambiental en el trastorno.
Algunos autores sugieren que la varianza genotípica en los síntomas del TDAH que
no dependieran de la influencia genética se podrían atribuir a influencias medioambientales no compartidas, mientras que el estimado de influencias ambientales compartidas
no es significativo en ningún estudio (Willcutt, 2006). En otras palabras, esto significa que
de existir algún factor ambiental que contribuyera a la etiología del TDAH, éste sería un
factor particular para cada individuo, con peso relativo distinto para cada individuo, de
un peso marginal en la etiología y siempre supeditado a la carga genética.
Por ejemplo, Mick, Biederman, Prince, Fischer y Faraone (2002) examinan los factores prenatales y perinatales de 252 casos de niños y niñas con TDAH, y los comparan
contra un grupo de niños controles. Lo que encuentran es que los niños con este trastorno
tienen tres veces mayor probabilidad de nacer con bajo peso; sin embargo, al descartar los
factores que se asocian por lo común esta característica, como la exposición prenatal al
alcohol o tabaco, se encuentra que el bajo peso al nacer y el TDAH se asocian de forma
causal sólo en 13.8% de los casos; este porcentaje es coincidente con otros estudios semejantes, realizados fuera de EUA, en los que se han utilizado incluso muestras mayores,
donde se ha encontrado que el porcentaje de riesgo asociado con el bajo peso al nacer
es de 13% (Hultman et al., 2007), por lo que si existe algún efecto de este factor en la
etiología del TDAH su influencia es muy marginal.
Capítulo 6 Genética del TDAH
87
En el decenio de 1980 en EUA, el boom diagnóstico del TDAH llevó a la opinión
pública a pensar que algo asociado con algún evento reciente debería estar causando el
incremento del número de personas con este padecimiento. Una de las suposiciones más
simples fue que el cambio de dieta asociado con el uso de alimentos industrializados
llenos de suplementos podría ser la causa de un aumento en los casos. Esta suposición,
que demostró a todas luces ser falsa (Conners, 1980), es importante retomarla en estos
momentos.
Si bien los factores alimenticios no parecen formar parte de la etiología del trastorno,
algunas investigaciones recientes han mostrado que algunas dietas estudiadas y probadas
para la población con TDAH pueden ayudar a mejorar los síntomas. No obstante, es importante que las personas se informen de manera adecuada sobre el tratamiento nutricional, pues también se ha popularizado otra rama al respecto, que carece de un total apoyo
empírico, y sugiere que una dieta “natural” puede controlar y revertir los síntomas. No
sólo muchas de estas opciones son desbalanceadas e inefectivas, generando con frecuencia
problemas nutricionales adicionales al trastorno, sino que al generar falsas expectativas
del tratamiento y al utilizarse como única opción terapéutica, por lo general privan al
individuo de una atención psicológica adecuada y oportuna.
Otro factor prenatal que se ha sugerido como agente ambiental del trastorno es el
alcohol. Algunos niños que fueron expuestos a éste en ambientes prenatales presentan
hiperactividad y conductas impulsivas; sin embargo, existe evidencia que muestra que los
infantes con desórdenes relacionados con la exposición fetal de alcohol (FASD, por sus
siglas en inglés) presentan un espectro de síntomas, no sólo físicos, sino cognoscitivamente
diferentes a los observados en el TDAH.
Por ejemplo, quienes presentan FASD suelen tener coeficientes de inteligencia (CI)
menores que los TDAH; los primeros tienen problemas para la codificación de estímulos
y el cambio de foco atencional, mientras que los segundos tienen problemas en particular
para focalizar y mantener la atención; otra diferencia consiste en que si bien ambos síndromes se caracterizan por su impulsividad, los TDAH con frecuencia son más impulsivos
que los FASD (Peadon & Elliott, 2010).
Un problema importante en el nivel diagnóstico ha sido la escasa diferenciación clínica de ambos síndromes, lo cual ha llevado a diagnosticar con TDAH a niños con FASD,
y sugerir la posible base etiológica del primero relacionada con la exposición prenatal al
alcohol. Sin embargo, la prevalencia estimada para el FASD es de 0.5 a 2.0 por cada mil
nacimientos; esta ocurrencia equivale a un estimado de 1% de la población de Estados
Unidos. Tal prevalencia es claramente inferior al 5-11% estimado para los casos de TDAH,
por lo que ni aunque todos los casos de FASD evolucionaran en TDAH (que no ocurre),
sería posible explicar la etiología de este último a partir de la incidencia de exposición
prenatal al alcohol (Peadon & Elliott, 2010).
Otro de los viejos factores sospechosos para descartar su influencia ambiental sobre el
TDAH es el cigarro. La exposición prenatal a la nicotina (EPN) se ha correlacionado con
la incidencia de diferentes trastornos en niños, incluyendo desórdenes de la conducta, el
oposicionista desafiante y TDAH. Sin embargo, la mayoría de los estudios correlaciónales
ha recibido importantes críticas metodológicas, incluyendo, entre las más importantes, el
señalamiento de que es imposible establecer una relación causal entre conducta y exposición a la nicotina debido a que los niños no pueden ser aleatoriamente asignados a la
condición de exposición sin estar exentos de los factores de riesgo asociados con la citada
88
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
exposición; por ejemplo, la exposición prenatal a la nicotina se ha correlacionado también
con bajo estatus económico, embarazos a temprana edad, deficiencias de cuidado prenatal, incidencia de depresión materna, historial de delincuencia materna, conducta antisocial paterna, entre otras situaciones de riesgo que podrían tener mayor influencia que
la exposición a la nicotina y que no es posible de disociar su influencia en los individuos
(D’Onofrio et al., 2008).
Mick et al., en 2002, realizan un análisis de regresión múltiple para determinar el
peso relativo de diferentes factores de riesgo prenatales y perinatales en la incidencia de
casos de TDAH. Al llevar a cabo este análisis estadístico descartan varios factores ambientales, como edad de la madre, uso de drogas, CI de los padres o estatus socioeconómico,
que al parecer no tienen ningún efecto ni en el desarrollo ni en la protección contra el
trastorno. En cambio, con esta técnica observan que el factor de mayor peso para el desarrollo del TDAH es el factor genético, asociado con la presencia en alguno de los padres,
lo cual incrementa hasta ocho veces su probabilidad de padecerlo.
En la actualidad, el empleo de técnicas de biología molecular ha permitido determinar que la etiología genética del TDAH es de tipo multigénica, esto es, no se ha encontrado un gen que por sí mismo sea capaz de generar el trastorno; al contrario, al parecer
existen varios genes implicados que podrían, en conjunto, provocar los síntomas.
Cabe recordar que la secuencia del genoma humano consiste en alrededor de tres
billones de pares de nucleótidos de DNA o “letras” que sirven como un manual de instrucciones de cómo ensamblar a un humano. En la actualidad se sabe que este instructivo
contiene una “lista de partes” de alrededor de 20 000 genes, secuencias de DNA que
contienen en detalle la información requerida para la construcción de cada una de las
proteínas. Es importante mencionar que el DNA no codifica para ninguna conducta, sino
para la construcción de proteínas; en alguno de los componentes de esa construcción es
donde cierto tipo de alteración puede presentarse. La alteración puede variar desde presentar errores en la secuencia de la proteína hasta existir errores en la construcción de
la misma, disminuyendo o incrementado la cantidad de la misma. El resultado de estas
alteraciones, por lo normal se refleja también en una alteración funcional. Los trabajos en
genética sugieren que alguna variación de este tipo podría ser responsable de la génesis de
trastornos como esquizofrenia, depresión, trastornos de ansiedad y TDAH.
Basados en las funciones biológicas, farmacológicas, análisis conductuales e información funcional, así como de las pruebas de imagenología, los primeros genes en ser explorados en su relación con el TDAH pertenecen de manera predominante al sistema
dopaminérgico y adrenérgico.
Una serie de estudios denominados meta analíticos (se centran en contrastar y combinar resultados de diferentes análisis, con la intención de encontrar algún patrón o fuente
de desacuerdo) han analizado con base en la estadística los resultados de una serie de
investigaciones donde se han examinado al menos cinco genes que se han relacionado
con la etiología del TDAH, entre ellos el receptor dopaminérgico tipo D4 (DRD4), en la
región cromosómica 11p15.5 (Faraone et al., 2005); el gen del transportador de dopamina
(SLC6A3), en la región cromosomal 5p15.3 (Dresler et al., 2010); el gen del receptor
dopaminérgico D5 (DRD5), en la región cromosómica 4p16.1 (Lasky-Su et al., 2007); el
gen del receptor 5HT1B, en la región cromosomal 6q13 (Li, 2005), y el gen de la proteína
Capítulo 6 Genética del TDAH
89
25 asociada con el sinaptosoma (SNAP-25), en la región cromosomal 20p12-p11.2 (Brophy, Hawi, Kirley, Fitzgerald, & Gill, 2002).
Como se mencionó, existen cinco tipos diferentes de receptores a dopamina (D1D5), cada uno producido por un gen diferente. Es probable que estos diferentes genes se
originaron por duplicación génica hace millones de años y las diferencias significativas en
sus propiedades de señalización también evolucionaran con el tiempo.
Los receptores individuales pueden presentar cierto grado de variación en diferentes
poblaciones e individuos. Tales diferencias se basan en las distintas secuencias de nucleótidos que han emergido a lo largo de millones de años de evolución para la proteína. Las
diferencias en la secuencia de nucleótidos para algún gen pueden determinarse cuando
se comparan dos poblaciones o individuos; esto ha llevado a equiparar las secuencias de
diversos receptores en las poblaciones de pacientes con TDAH para ser contrapuestas con
las secuencias de los mismos genes de sujetos de la población general.
Los cambios en las secuencias de un gen determinado en distintas poblaciones se denomina polimorfismo. Los polimorfismos pueden ocurrir de varias maneras, por ejemplo,
por sustitución de alguna base, por la desaparición o inserción de alguna base y como
resultado de múltiples repeticiones de una secuencia particular de bases, entre otros. Este
último tipo de polimorfismo fue el primero en ser descubierto en el receptor D4 dopaminérgico (Barr, 2001).
Tanto la dopamina como la noradrenalina son potentes agonistas del receptor D4
dopaminérgico (DRD4). Este receptor está distribuido de forma amplia en el sistema
prefronto-estriatal y se ha encontrado de manera reciente un polimorfismo (un alelo con
siete repeticiones) de este receptor en el exón III de sujetos con TDAH. Este polimorfismo, presente en el TDAH, tiene como característica funcional producir una disminución
en la sensibilidad a la dopamina del receptor D4 (Faraone et al., 2005).
Algunos estudios muestran un adelgazamiento regional de la corteza cerebral asociado con la repetición del alelo DRD4-7 en pacientes con TDAH; dicho adelgazamiento
es más evidente en los niños y mucho más ligero en los adolescentes (Shaw et al., 2007).
Otros estudios apoyan estas conclusiones y además han mostrado este mismo adelgazamiento en la materia blanca en áreas específica del cerebro del TDAH, como la corteza
prefrontal y el cerebelo (Ashtari et al., 2005). Se ha sugerido que este polimorfismo podría reducir la actividad dopaminérgica mesolímbica en los lóbulos frontales, provocando
una disminución de la efectividad del componente de atención frontal, responsable de la
atención voluntaria, uno de los elementos de atención afectado de manera profunda en
el TDAH.
A pesar de que existen varios estudios que confirman al receptor D4 dopaminérgico
como factor de susceptibilidad genética en el TDAH, esta relación no es tan robusta como
para dar cuenta de los síntomas; así, se ha concluido que este alelo de siete repeticiones
se encuentra alterado de forma constante en el trastorno, pero que su alteración no es un
factor suficiente ni necesario para producirlo.
Por otro lado, el gen transportador de dopamina SLC6A3 codifica para el transportador a dopamina (DAT1, por sus siglas en inglés). El DAT1 humano es un gen 52.6 kb,
localizado en el cromosoma 5, el cual codifica para una proteína transmembranal responsable de la recaptura de la dopamina en el espacio sináptico. La recaptura de la dopamina
es indispensable para concluir con el efecto esta sustancia en la sinapsis. El gen del trans-
90
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
portador a dopamina es, sin duda, uno de los más estudiados debido a que es el blanco de
los principales tratamientos farmacológicos del TDAH, como es el caso del metilfenidato,
cuya acción inhibe la recaptación de dopamina al inhibir al recapturador.
Un polimorfismo genético se ha sugerido como un posible factor de riesgo para el
TDAH. Este polimorfismo estaría constituido por la repetición de un tándem variable de
40 pb (pares de bases) dentro de una región no traducida del gen SLC6A3. Dos alelos
comunes, designados por su número de repeticiones como alelo de 9 repeticiones y alelo
de10 repeticiones, se ha sugerido que influyen en la expresión de SLC6A3 y, por lo tanto,
en la regulación de dopamina (Mill, Asherson, Browes, D’Souza, & Craig, 2002).
Los metaanálisis de asociación genética sugieren una sobre representación del alelo
de 10 repeticiones en niños con TDAH (Faraone et al., 2005). Por otro lado, los estudios
conductuales muestran un efecto en la ejecución de tareas de atención y vigilancia en
niños y adolescentes con TDAH, que son portadores de dos alelos de 10 repeticiones,
en comparación con los niños con un solo alelo o sin la presencia de la repetición (Bellgrove, Hawi, Kirley, Gill, & Robertson, 2005).
El gen SLC6A3 se encuentra altamente expresado en áreas estriatales y se observa
en bajas concentraciones en la corteza prefrontal y la corteza cingulada, de gemelos monocigóticos. Dresler et al. (2010) observan una alta activación del gen SLC6A3 en zonas
parietales del cerebro, que correlacionan con la ejecución de los sujetos en una tarea tipo
GO-No-GO de ejecución continua. La respuesta electrofisiológica y la ejecución de la
tarea está disminuida en el grupo de adultos con TDAH que presentan los alotipos de
nueve repeticiones 9/9 y 9/10.
Estos resultados contrastan con los de otros grupos, que habían asociado los síntomas del TDAH con los alotipos de 10 repeticiones (10/10); sin embargo, estas diferencias, de acuerdo con los autores, podrían deberse a que distintos alelos estarían
presentes en diversas poblaciones de edad y que el alotipo de 10 repeticiones podría
ser más frecuente en niños con el trastorno, mientras que el alotipo de 9 repeticiones
podría ser más frecuente en adultos. Dresler et al., sugieren que el gen SLC6A3 y, en
particular, el alotipo de nueve repeticiones podría tener un rol crucial en la regulación
del procesamiento señal-ruido en la corteza.
Sin embargo, no existe aún una evidencia definitiva sobre la expresión de los diferentes alotipos del gen del transportador de dopamina y su relación con el trastorno. En
general, los resultados de estos estudios son débiles y poco significativos (Li, Sham, Owen,
& He, 2006), por lo que es necesaria una mayor investigación para determinar el grado de
influencia del transportador en el trastorno y resolver las controversias sobre presencia
de diferentes alotipos en las distintas poblaciones de edad del TDAH.
El gen del DRD5 es un gen de 2031 bp en el cromosoma 4; pertenece a un grupo de
receptores dopaminérgicos que estimulan la activación de la adenilato ciclasa a través
de las proteínas G asociadas con el receptor. Algunos estudios han sugerido la asociación
entre un polimorfismo de la repetición CT/GT/GA, localizado a 18.5 kb de la región
5´ terminal del gen DRD5. Esta asociación ha sido comprobada en otros estudios y se
ha intentado realzar su relevancia a través de estudios estadísticos de tipo meta-analítico (Li et al., 2006). Sin embargo, las investigaciones muestran que el efecto de esta
repetición en la susceptibilidad para desarrollar TDAH es muy modesta (Squassina et
al., 2008) y se ha encontrado que las mayores correlación entre esta repetición y el tras-
Capítulo 6 Genética del TDAH
91
torno ocurre en casos no familiares (Daly, Hawi, Fitzgerald, & Gill, 1999), por lo que
la anormalidad del receptor D5 no podría explicar la mayor incidencia del trastorno en
grupos familiares.
En un estudio hecho por Lasky-Su et al. (2007), se observaron distintos polimorfismos de un solo nucleótido (PSN), para establecer si alguno de los diversos candidatos
genéticos del TDAH (DRD5, SLC6A3, HTR1B, SNAP25, DRD4) estaba asociado con la
edad de presentación del trastorno.
Para entender los resultados de Lasky-Su et al., es necesario establecer algunos antecedentes. Los sitios donde un par de nucleótidos son sustituidos por otro par de nucleótidos
se denomina polimorfismo de un solo nucleótido; la versión alternativa de DNA de cada
PSN se denomina alelo. Debido a que la mayoría de los genes no codifica para proteínas o
genes reguladores, muchos PSN no tienen un efecto medible en lo individual. Pero si un
PSN ocurre en una región del genoma que tiene funciones reguladoras, puede afectar la
estructura y función de una proteína o cuánta de ella se fabrica. Esta es una de las maneras
en las que el PSN puede modificar casi cualquier cosa, como el color de los ojos, estatura,
habilidad para digerir leche o expresarse en forma de un trastorno como el TDAH.
Lasky-Su et al. analizaron 229 familias con al menos una persona afectada con el trastorno. Sus resultados muestran siete PSN rodeando al gen del receptor D5 dopaminérgico,
el cual se asociaba con la edad de presentación del TDAH. Sus análisis muestran que los
individuos con este genotipo tienen un mayor riesgo a desarrollar TDAH a edad temprana
que cualquier otro genotipo.
Al igual que el resto de los marcadores genéticos revisados hasta el momento, la
mayoría de las investigaciones que asocian al DRD5 en la etiología del TDAH reconocen
que de existir alguna influencia de este gen en el trastorno, ésta es pequeña, pero significativa. Algunos estudios incluso fallan en encontrar la asociación entre estos microsatélites
rodeando al gen del receptor D5 y el TDAH (Mill, Curran, Richards, Taylor, & Asherson,
2004), por lo que al igual que en el resto de los casos, es necesaria una mayor investigación
al respecto.
Por otro lado, los estudios que han relacionado al sistema serotoninérgico con el
TDAH incluyen varios de los componentes del sistema, entre ellos a 6 de los al menos 22
receptores a serotonina, al transportador de serotonina (5HTT), la enzima de síntesis de
serotonina (triptofano hidroxilasa TPH2) y la enzima de degradación de la serotonina, la
MAO (mono amino oxidasa).
Higley, Thompson y Champoux, en 1993, demuestran por primera vez en primates
la heredabilidad del metabolismo de la serotonina; otros estudios también confirman esta
heredabilidad en humanos, donde se ha observado que ante bajos niveles del metabolito
de la serotonina, el ácido 5 hidroxindolacético (5-HIAA) se relaciona con un genotipo
que se caracteriza por una baja actividad de la TPH y que se observa en los hijos de criminales violentos e impulsivos (Virkkunen, Goldman, & Nielsen, 1995).
Si bien las investigaciones conductuales y farmacológicos se han centrado en el receptor 5HT1A, su actividad se relaciona con el decremento de la impulsividad y agresividad
en modelos en ratas. Los estudios genéticos se han focalizado en el receptor 5HT1B,
donde se ha observado que los ratones Knockout para el receptor 5HT1B (son ratones
modificados con genética, para que uno o más de sus genes estén inactivos; en este caso,
el gen inactivo es el que codifica para el receptor 5HT1B) presentan una conducta de
92
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
hiperactividad, incremento de la actividad exploratoria, agresión y, además, vulnerabilidad
para la autoadministración de cocaína y elevado consumo de alcohol (Li et al., 2005).
Estas similitudes con la conducta que se presenta en el TDAH lleva a cuestionarse sobre
la relación entre el receptor 5HT1B y los síntomas del TDAH.
Hawi, Dring y Kirley, en 2002, realizaron un estudio en 273 familias del Reino Unido (Irlanda, Gales, Inglaterra), donde estudiaron los polimorfismos de los genes de los
receptores 5HT1B (5-HTR1B) y 5HT2A (5-HTR2A) como factores de predisposición
genética para el TDAH. Sus resultados mostraron una transmisión preferencial del alelo
861G, correspondiente al gen del receptor 5HT1B. Quist, Barr y Schachar (2003) reportan resultados similares en una población canadiense y también observan la transmisión
preferencial del alelo 861G.
Por otro lado, Smoller, Biederman y Arbeitman (2005) indicaron una transmisión
paternal del alelo G861 relacionado con el TDAH, pero asociado de manera principal con
el TDAH del tipo predominantemente inatento.
Los receptores 5HT1B están distribuidos en el sistema nervioso y se observan en altas
concentraciones en la corteza frontal, ganglios basales e hipocampo. Su función difiere
de acuerdo con su ubicación: en la corteza frontal actúa como receptor postsináptico,
inhibiendo la liberación de dopamina, mientras que en los ganglios basales disminuye la
liberación de serotonina (Jin, Oksenberg, Ashkenzazi, Peroutka, & Duncan, 1992).
El mecanismo fisiológico que estaría interviniendo para el desarrollo de la sintomatología del TDAH es aún desconocido; sin embargo, a diferencia de otros marcadores, los
datos actuales permiten señalar a este receptor como un candidato genético factible en la
génesis del trastorno.
La proteína 25, asociada con el sinaptosoma o SNAP-25, es una proteína de la membrana presináptica que se expresa alta y de modo específico en las neuronas. El gen codifica para una proteína que es esencial para la fusión de vesículas sinápticas y la consiguiente
liberación del neurotransmisor. La SNAP-25, junto con la sintaxina la y la sinaptobrevina-2, forman un complejo esencial que ancla y fusiona las vesículas sinápticas que contiene neurotransmisor en la membrana presináptica, en preparación para la liberación del
neurotransmisor, evento que se dispara mediado por la entrada de Ca++ en la presinapsis
(Brophy et al., 2002).
El gen de la proteína SNAP-25 está en el cromosoma 20 (20p11.2.19). Las mutaciones en el gen de SNAP-25 pueden alterar el nivel de funcionamiento de la proteína, alterando el complejo sistema fusión de las vesículas sinápticas y la consiguiente liberación
del neurotransmisor, alterando una gran cantidad de sinapsis.
Investigaciones en modelos animales (ratones), donde el gen ha sido bloqueado, muestran una hiperactividad semejante a la del TDAH (Brophy et al., 2002). Sin embargo, los
estudios realizados en humanos, que buscaban encontrar variaciones del gen SNAP-25
y asociarlo con la incidencia de TDAH en grupos de familias irlandesas, no mostraron
ninguna relación; además, no se pudo observar ni transmisión preferencial de algún alelo
ni un incremento en la transmisión en los grupos familiares, por lo que el grado de heredabilidad de la SNAP-25 no coincide ni de manera lejana con los datos de heredabilidad
del trastorno (Brophy et al., 2002).
Asimismo, en la SNAP-25, al ser un elemento fundamental de la fusión y liberación
del neurotransmisor por las vesículas sinápticas, se esperaría una mayor disfuncionalidad
Capítulo 6 Genética del TDAH
93
que no abarcara sólo los componentes motores o atencionales, sino que afectara de hecho
todas las funciones cognoscitivas, generando un cuadro muy diferente al esperado para el
TDAH.
De manera lógica, los primeros estudios sobre la genética del TDAH se han centrado
en los genes que de manera tradicional se asociaron con el trastorno por ser el blanco
del tratamiento farmacológico de los estimulantes, principal procedimiento utilizado en
el TDAH; sin embargo, como en muchos otros padecimientos, la respuesta genética del
TDAH no parece ser tan simple.
De entrada, el transportador de dopamina, principal blanco de fármacos como el
metilfenidato y sus derivados, sólo se afecta de forma ligera. Los resultados de los diversos
grupos no coinciden en el tipo de afección, y en ocasiones muestra resultados contradictorios. En todo caso, lo que queda claro es que la disfunción genética del recapturador de
dopamina no es la principal anormalidad genética del trastorno. En este mismo sentido,
los otros miembros de la familia de la dopamina, DRD5 y DRD4, si bien se han encontrado más pruebas de su relación con el trastorno, todos los trabajos coinciden en que su
influencia es muy limitada y marginal, por lo que su anormalidad tampoco podría considerarse como la mejor explicación genética al trastorno.
Por otro lado, a pesar de que existen pocas investigaciones al respecto, los datos
que implican la participación del receptor 5HT1B no indican contradicciones y hasta
el momento se apegan a lo que se esperaría de algún gen relacionado con el trastorno;
esto es, su disfunción semeja los síntomas del TDAH en humanos. Las características de
funcionamiento del sistema serotoninérgico son heredables con alta probabilidad, igual
que el TDAH.
Quizá otra posibilidad no explorada hasta el momento radica en la alta comorbilidad
de los pacientes con TDAH para desarrollar un trastorno ansioso o depresivo. En ambos
casos se ha descrito de modo amplio la participación del sistema serotoninérgico en la
etiología de ambos trastornos; sin embargo, es claro que se necesita una mayor investigación sobre la participación del sistema serotoninérgico en la génesis del TDAH y, en
general, en los factores genéticos asociados con el trastorno.
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Capítulo 7
Estudios de electroencefalografía e imagenología en el TDAH
Capítulo
97
7
Estudios de
electroencefalografía e
imagenología en el TDAH
Visión es el arte de ver las cosas invisibles.
Jonathan Swift
La electroencefalografía (EEG) fue de las primeras técnicas utilizadas de forma sistemática para estudiar la actividad cerebral de un modo no invasivo. De manera reciente, gracias
al desarrollo de las técnicas de neuroimagen, ha declinado el interés en esta aplicación; sin
embargo, una gran cantidad de estudios en sujetos con TDAH se han hecho con técnicas
electroencefalográficas o con las aplicaciones derivadas del EEG, como los potenciales
relacionados con eventos (ERP, del inglés Event Related Potentials), que por cierto, durante
mucho tiempo fueron la única ventana al estudio de los procesos cerebrales asociados con
el proceso de atención.
El electroencefalograma es uno de los más complejos sets de señales en la naturaleza,
así como de los más complicados fenómenos sujetos de forma rutinaria a investigación
científica (Kaiser, 2005). El EEG mide las fluctuaciones de potencial eléctrico en la superficie del cráneo generadas por grupos de neuronas que disparan de modo sincrónico.
Debido a que este potencial eléctrico se registra en la superficie del cráneo, lejos de la
región cerebral donde se originó la actividad, sólo las fuentes de potenciales altamente
sincrónicas o espacialmente consistentes son detectables en la superficie. Todos los potenciales eléctricos registrados en la superficie son el resultado de la fortuita y compleja
arquitectura cerebral. Por ejemplo, la corteza cerebral consiste de seis capas neuronales
alineadas de manera perpendicular a la piamadre directo por debajo del cráneo; si las células de la corteza tuvieran cualquier otra orientación, la actividad neuroeléctrica podría
cancelarse debido a que gracias a esta orientación los potenciales eléctricos se propagan
por la superficie, donde pueden medirse las diferencias. Los potenciales en el cuero cabelludo son pequeños de tan sólo algunas millonésimas de voltio (cuando se amplifican
alcanzan hasta los mili voltios), cientos de veces más menudos que el ritmo eléctrico del
corazón, tan diminutos que hasta el movimiento de un parpadeo puede contaminar la
señal de modo momentáneo (Kaiser, 2005).
98
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Cada electrodo en la superficie del cráneo detecta la actividad electrocelular de alrededor de un billón de neuronas corticales. Esta información es aplanada y distorsionada por
el aislamiento de las diferentes capas celulares y el sensor (piel, cráneo, duramadre, sangre,
líquido cefalorraquídeo, entre otros); si esto no fuera un obstáculo suficiente para la interpretación, los potenciales negativos y positivos se cancelan unos a otros, tanto que el ser
humano sólo detecta en la superficie la diferencia de valencia. Por último, los registros de
superficie del cráneo generan una representación bidimensional de la actividad cerebral y
debido a que el cerebro es un conductor pasivo de volumen de dimensiones irregulares,
interpretar un EEG de superficie tratando de discernir en dónde se originó la actividad
resulta en extremo difícil mas no imposible, aun así el EEG ha sido utilizado con éxito en
el estudio de la epilepsia y el sueño, así como en diversos estudios psicológicos por más
de 70 años. En su favor habrá que decir que ni siquiera las técnicas de imagenología
más moderna pueden igualar su resolución temporal (en el rango de los milisegundos),
que permite seguir los cambios eléctricos más rápidos del cerebro (Kaiser, 2005).
En 1974, Satterfield, Cantwell y Satterfield condujeron una serie de estudios de EEG
en niños con TDAH y encontraron un exceso de actividad lenta y un incremento de actividad epileptógena tipo espiga onda en los registros. Estos trabajos, en su época, llevaron a
sugerir que dentro de la patofisiología que podría caracterizar al TDAH se encontraba un
hipoalertamiento cerebral acompañado de un retardo en el desarrollo, que daría cuenta
de bajos niveles de inhibición en el sistema nervioso responsable de la pérdida de control
motor y de la entrada sensorial.
Matsuura et al., en 1993, llevaron a cabo un estudio transcultural de EEG en niños de
China, Corea y Japón diagnosticados con TDAH. Estos investigadores encontraron que el
grupo de TDAH tenían en promedio una mayor amplitud de delta; en su registro, los niños
pasaron un alto porcentaje de tiempo en delta y theta lento a costa de presentar porcentaje
bajo de tiempo en alfa, en comparación con los controles. En los niños con TDAH, la amplitud media máxima se encontró a los 8 Hz; mientras que en los grupos controles, la amplitud
media máxima fue de 9 Hz.
De igual modo, Janzen, Graap, Stephanson, Marshall y Fitzsimmons (1995) estudiaron las diferencias electroencefalográficas entre ocho niños diagnosticados con TDAH y
ocho niños controles, en los que realizaron registros rutinarios de EEG con ojos abiertos
y ojos cerrados, y un grupo de tareas cognoscitivas. Estos investigadores descubrieron
que los niños con TDAH tienen una mayor amplitud en sus ondas theta que los sujetos
controles durante la condición de reposo en ojos cerrados; además mencionan que no
aprecian diferencias en la amplitud de la banda de beta.
Los análisis más comunes en los estudios de EEG son los concernientes a los estudios
de potencia absoluta y potencia relativa, los cuales también fueron muy utilizados en los
estudios de niños con TDAH. La potencia absoluta indica cuál es la energía invertida en el
rango de frecuencias que se está analizando (alfa, beta, theta, delta) y esta potencia se manifiesta en términos de voltaje (μV2), de tal forma que permite comparar cuánta potencia
(voltaje, μV2) tiene una frecuencia particular en relación con las otras. Por otro lado, la
potencia relativa indica la potencia total invertida en todas las bandas de frecuencia y qué
proporción se dedica a cada una de las bandas de frecuencia de interés.
Las bandas de frecuencia de mayor interés en el TDAH son las de theta, alfa y beta, de
manera principal a través de su propia actividad (como en el caso de la potencia absoluta
Capítulo 7
Estudios de electroencefalografía e imagenología en el TDAH
99
o relativa) o a través de la comparación con otras bandas (como en el poder theta/beta
o en el radio de amplitud). Como sabemos, en estado de reposo, la aparición de la banda
de theta puede reflejar sueño o enlentecimiento cortical. La banda de alfa es típicamente
observada durante el estado de reposo con ojos cerrados, en particular en regiones posteriores y se asocia de forma negativa con la alerta del sistema nervioso. La actividad de la
banda beta, por el contrario, en general se presenta en estados de alarma, actividad mental
y concentración.
Realizando un estudio de EEG, Chabot et al. (1996) reportan diferencias de EEG
en un grupo de 407 niños diagnosticados con TDAH. Los pequeños con TDAH muestran un incremento de la potencia absoluta y relativa para theta, en especial en las regiones frontales y fronto mediales. También observan un ligero incremento en la potencia
relativa de alfa y un decremento en la media de las bandas asociadas con la vigilia (beta
y alfa) en algunos niños.
En otro estudio realizado por Lazzaro et al. (1998), se investigaron las diferencias de
EEG entre 26 adolescentes clínicamente diagnosticados con TDAH, en comparación con
26 controles igualados en edad y sexo durante una condición de ojos abiertos en reposo.
Los resultados muestran un incremento del poder absoluto de theta y alfa en regiones
frontales, y una reducción relativa de beta en áreas posteriores.
Como se puede observar, uno de los resultados más consistentes de los estudios de
EEG en los niños con TDAH es el aumento en la actividad theta frontocentral (4 a 7Hz),
que se registra en estados de reposo, lo cual se ha asociado con una disminución en la
alerta o una disminución de la actividad de áreas frontocentrales relacionadas con la inhibición de la conducta y con mecanismos de atención frontales tipo Top-Down (Loo &
Makeig, 2012).
En 2006, Snyder y Hall realizan un metaanálisis de nueve estudios, donde se observó
el EEG cuantitativo de niños diagnosticados con TDAH y en los que se detecta un aumento significativo de hasta 32% del promedio de la banda de theta en relación con los
controles. A pesar de que este incremento en la actividad de theta frontocentral se ha descrito que se mantiene incluso a lo largo del ciclo de vida y se puede encontrar también en
adolescentes y adultos, tal actividad no es un marcador específico de la disfunción cortical,
de tal forma que si bien es un indicador importante de una diferencia de la actividad cerebral en los niños con TDAH, no es suficiente para poder caracterizar al trastorno desde el
punto de vista electroencefalográfico, como se hace en los trastornos del sueño y epilepsia.
Por otra parte, los resultados sobre otras bandas de frecuencia electroencefalográficas
presentan resultados variables o incluso contradictorios. Por ejemplo, la mayoría de los
estudios reportan una reducida actividad tanto en la banda de alfa como de beta en
los niños de TDAH, en particular en regiones posteriores del cerebro en comparación a
los controles (Clarke, Barry, McCarthy, & Selikowitz, 2001a, 2001b; Loo, Hale, & Macion,
2009), Sin embargo, otros estudios realizado por el mismo grupo señalan que algunos
niños con TDAH (alrededor de 10 a 15%) presentan un aumento más que un decremento de la potencia de beta frontal (Clarke, Barry, McCarthy, Selikowitz, & Brown, 2002;
Clarke, Barry, & Dupuy, 2011).
Los estudios que describen cambios en el poder de la banda de alfa son incluso más
variables, encontrándose en algunos casos reducciones en la potencia de la banda de alfa,
100
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
mientras que otros estudios reportan más bien un incremento en la actividad de alfa o
incluso estudios que no encuentran diferencias significativas en cuanto a esta banda en los
comparativos entre niños con TDAH y los controles (Loo & Makeig, 2012).
Asimismo, es importante tomar en cuenta que los registros en la superficie del cráneo
no se originan de manera necesaria en el territorio cortical directo por debajo del electrodo. Debido a que el cerebro es un conductor de volumen, esta actividad puede haberse
generado en otras áreas distantes del polo frontocentral, de tal forma que resultaría ingenuo suponer que la actividad registrada por debajo de los electrodos frontocentrales
proviniera en exclusivo de esa área y, por consiguiente, fuera responsable de los síntomas
asociados con el TDAH.
LOS ESTUDIOS CON IMAGENOLOGÍA
El avance tecnológico ha permitido desarrollar un grupo de nuevas técnicas que se conocen en términos generales como técnicas de imagenología, las cuales son de tipo no
invasivo (no dañan el cerebro), permiten estudiar de manera detallada la morfología y,
en algunos casos, la funcionalidad cerebral. Estas técnicas comprenden un gran grupo de
pruebas dentro de las que destacan la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus
siglas en inglés), y la imagenología por resonancia magnética funcional (fMRI).
Estas técnicas se caracterizan por tener una extraordinaria resolución espacial; esto
es, se puede localizar, medir y observar cambios en la actividad o morfología de prácticamente cualquier estructura del cerebro; sin embargo, su resolución temporal es muy baja,
esto es, se requiere al menos de dos segundos para que los instrumentos puedan generar
una imagen. En términos de actividad cerebral, dos segundos es una eternidad, cuando
se considera que muchos procesos, incluyendo aquellos que subyacen a la capacidad de
atención del sujeto, se desarrollan en la escala de los milisegundos y la mayoría de ellos ha
terminado o cambiado de proceso dentro de los primeros mil milisegundos (un segundo).
Es importante tener en cuenta no sólo los alcances sino también las limitaciones en
los estudios de imagenología cuando se habla de los hallazgos en el TDAH; además es
necesario mencionar que las imágenes obtenidas con estos métodos en niños con este
padecimiento básicamente son normales; esto es, no se detecta alguna anormalidad morfológica que explique los síntomas. Esta integridad morfológica es relevante en el diagnóstico debido a que si existe algún daño cerebral evidente que pueda ser responsable de los
síntomas, no se estaría hablando de un caso de TDAH sino de un paciente neurológico,
cuyo tratamiento y manejo debe diferir de modo importante.
La mayoría de las anormalidades que se reportan en los estudios de imagenología en
niños con TDAH son bastante discretas y se generan cuando se compara con meticulosidad la morfología del cerebro de los infantes de TDAH (en especial menores, porque
los estudios en adultos son muy escasos), con grupos controles de pequeños sin ninguna
“anormalidad”.
Una de las técnicas más empleadas en la actualidad es la resonancia magnética funcional (fMRI). Dicha técnica implica que el sujeto esté resolviendo una tarea (en este
caso, de atención o emocional) mientras se realiza un escaneo de su actividad cerebral.
Capítulo 7
Estudios de electroencefalografía e imagenología en el TDAH
101
La forma más básica del fMRI utiliza un contraste dependiente de la actividad del oxígeno en la respuesta hemodinámica. Esta técnica aprovecha el flujo diferencial de sangre
en las zonas del cerebro que se están usando para realizar alguna función. Por lo normal,
las zonas del cerebro que están activas requieren un mayor flujo sanguíneo, además esa
sangre debe estar altamente oxigenada para cumplir con los requerimientos energéticos
(esto es, servir de sustrato para la cadena oxidativa que produce ATP, la principal fuente
de energía de todo el cerebro) de un grupo de neuronas trabajando de manera intensa; la
sangre desoxigenada carente de hemoglobina es más magnética que la sangre oxigenada
con hemoglobina, la cual es de manera virtual resistente al campo magnético. Este flujo
hemodinámico causa un cambio en el magnetismo local, detectado por el resonador.
Los estudios de imagenología por fMRI han mostrado en general una hipoactivación
en los individuos con TDAH, sobre todo en las áreas fronto-estriatales y parietales del cerebro (Dickstein, Bannon, Castellanos, & Milham, 2006). La hipótesis prefrontal del TDAH
sugiere que el trastorno es resultado de la disfunción de la corteza orbitofrontal y la corteza
dorso lateral. Las lesiones orbitofrontales se han asociado con desinhibición social y pérdida del control de impulsos, mientras que las lesiones de la corteza prefrontal dorsolateral
se han relacionado con disfunciones de la organización, planeación, memoria de trabajo
y atención; las lesiones mesiales por lo general se acompañan de falta de coordinación y
lentitud de las conductas espontáneas.
Algunos investigadores como Cohen, Forman y Braver (1994), proponen que la habilidad para mantener estable el contexto ambiental recae en el tono dopaminérgico de
la corteza dorsolateral, por lo que la disfunción en este sistema estaría vinculada con la
incapacidad para mantener la atención. Por otra parte, Barkley (1997) sugiere que los
problemas en la inhibición de la conducta podrían relacionarse con una disfunción de la
corteza orbitofrontal, como se ha observado en algunos conocidos casos clínicos, del tipo
de Phineas Gage (Damasio, Grabowski, Randal, Galaburda, & Damasio, 1994).
Seidman, Valera y Makris (2005) hacen una revisión y análisis de los artículos de
imagenología cuantitativa llevados a cabo con pacientes diagnosticados con TDAH y encuentran que en todos los estudios (27 en total) se observa una disminución de volumen
en al menos un componente de la corteza prefrontal, en especial la correspondiente a la
corteza dorsolateral, donde se ha reportado disminución de volumen tanto en el hemisferio derecho como en el izquierdo; también se reportó una baja de volumen en el giro
frontal superior.
De acuerdo con Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla y Kaufmann (2002), el decremento en el tamaño del lóbulo frontal en niños con TDAH equivale a 48% de la reducción del volumen cerebral que se ha encontrado en los pequeños, sin detectar diferencias
asociadas con el diagnóstico en el lóbulo parietal, temporal u occipital, por lo que si
alguna estructura encuentra modificada su función debido a la reducción de su tamaño,
ésta sería el lóbulo frontal.
Otra área en la que se han reportado anormalidades en niños con TDAH es el cuerpo
calloso. El cuerpo calloso es una estructura constituida de forma principal por axones
mielinizados, que conectan áreas homotópicas (las mismas zonas en ambos hemisferios)
de los hemisferios cerebrales. El cuerpo calloso se compone de varias regiones: la rodilla
en su parte más anterior, el cuerpo en la parte medial y el esplenio en la parte más posterior del mismo; funciona como canal de comunicación entre ambos hemisferios cere-
102
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
brales, coadyuvando a la ejecución de funciones que requiere la participación de ambos
hemisferios.
Algunos estudios muestran de manera consistente una disminución en el tamaño del
cuerpo calloso en niños con TDAH, en particular en el esplenio que comunica las regiones
posteriores ligadas con la corteza temporal y parietal (Seidman et al., 2005); sin embargo,
el significado funcional de estas diferencias no es del todo claro. Las variaciones de tamaño en el cuerpo calloso podrían reflejar diferencias en el número de axones mielinizados
que conectan estas regiones o mostrar una discrepancia entre las neuronas corticales y las
regiones homólogas; en ambos casos se esperaría un deterioro en la comunicación de
las zonas homólogas de la corteza temporal y parietal.
Otras investigaciones muestran una disminución significativa del volumen de la cabeza del núcleo caudado tanto del lado izquierdo como del derecho del cerebro (Castellanos
et al., 2002). Otro dato importante que precisa de mayor confirmación es el establecido
por Castellanos et al., en 2002, donde observan que las diferencias en el volumen del caudado entre los TDAH y los controles disminuye de manera importante en los jóvenes de
mayor edad (19 años). Esta es la única región estudiada que muestra una normalización
del volumen cerebral con el paso del tiempo.
Sin embargo, otros grupos no han encontrado diferencias en el volumen del estriado,
mientras que otros estudios señalan que estas diferencias podrían estar provocadas por
el mismo uso de fármacos utilizados en el tratamiento, por lo que hasta el momento no
existen resultados concluyentes que muestren diferencias de volumen en el estriado de
los sujetos con TDAH (Bussing, Grudnik, Mason, Wasiak, & Leonard, 2002; Pineda et al.,
2002).
Por otro lado, también se han reportado discrepancias en la simetría del núcleo caudado en el TDAH. Los resultados de tales estudios también son contradictorios. Cuando
se encuentra una asimetría, por lo general muestra un mayor volumen del núcleo caudado
izquierdo que del caudado derecho (Castellanos et al., 2001). Sin embargo, algunas investigaciones señalan que los niños con TDAH poseen una mayor simetría de sus caudados
que los pequeños normales, quienes muestran una asimetría mayor (Filipek et al., 1997).
De entrada, los estudios de asimetría poseen dificultades técnicas que parten del problema de medir la simetría, además adolecen de una dificultad metodológica difícil de salvar
que impide llegar a resultados conclusivos, la cual consiste en que a la fecha no es claro si
el caudado normal es simétrico (Krain & Castellanos, 2006).
Los estudios del putamen, que como se ha visto forma parte de los ganglios basales,
es una región asociada con la corteza motora primaria y áreas motoras suplementarias.
Dadas estas características, se ha propuesto como una estructura cuya disfunción podría
contribuir a los síntomas motores del TDAH. Sin embargo, los resultados de los estudios
de imagenología presentan, al igual que los del caudado, resultados ambiguos.
Por ejemplo, algunos estudios no detectan diferencia significativa en el volumen del
putamen de los niños con TDAH (Aylward et al., 1996), mientras que otros análisis de
imagenología funcional muestran un decremento en el flujo sanguíneo en el putamen de
niños con TDAH de tipo hiperactivo, en comparación con los controles (Teicher et al.,
2000). Asimismo, se han llevado a cabo investigaciones de medición de volumen en el globo pálido, el cual recibe aferencias del núcleo caudado y del putamen, y aunque los mismos
autores aceptan que es difícil medir de modo confiable, se han encontrado diferencias de
Capítulo 7
Estudios de electroencefalografía e imagenología en el TDAH
103
volumen en los niños con TDAH, quienes presentan un menor tamaño; sin embargo, los
dos estudios hechos en esta estructura encuentran la reducción de tamaño en hemisferios
distintos (Aylward et al., 1996; Castellanos et al., 1996), por lo cual los resultados sobre diferencias anatómicas en el putamen o el globo pálido, que pudieran explicar las diferencias
funcionales en los niños con TDAH distan de ser concluyentes.
De manera reciente se ha comenzado a prestar atención al papel del cerebelo en el
TDAH. El cerebelo no sólo está asociado con la coordinación de los movimientos sino
que también está implicado en funciones no motoras, como la estimación temporal y el
cambio del foco atencional a través de sus conexiones con la corteza frontal (Tracy, Faro,
Mohamed, Pinsk, & Pinus, 2000).
Así como se han estudiado otras estructuras, los análisis de resonancia magnética han
medido el volumen total del cerebelo y el volumen de sus principales componentes: vermis cerebelar y lóbulos cerebelosos. Estos exámenes por lo general encuentran una disminución de volumen tanto en los lóbulos cerebelares como en el vermis de niños con
TDAH, manteniéndose dicha reducción de volumen hasta la adolescencia. A diferencia
de los estudios en los ganglios basales y la corteza frontal, los resultados sobre la reducción
de volumen cerebelar son altamente constantes, señalando incluso que esta disminución es
particular de los lóbulos cerebelosos VII al X (Krain & Castellanos, 2006).
Cortese et al. (2012), en su investigación, incluyen no sólo un análisis de imagenología tradicional, sino de los datos de diferentes áreas del cerebro, en donde consideran
distintos circuitos funcionales; muestran tanto una hipoactivación de las redes ejecutivas fronto-parietales como una disminución de la actividad de las redes atencionales
fronto-estriatales; además descubren una hiperactivación de los circuitos visuales, por
lo que sugieren la existencia de mecanismos neurales compensatorios dentro del trastorno que no han sido descritos y no se conoce su alcance en términos de restaurar la
homeostasis cerebral, llevando a la remisión de los síntomas (que puede observarse
en algunos casos) o, en su defecto, tales mecanismos podrían generar otro estado de
funcionamiento alterado (alostasis), provocando no sólo el mantenimiento de la sintomatología sino la comorbilidad con otros trastornos. Sin embargo, es muy temprano
para especular el efecto de estos mecanismos compensatorios hasta tener una mayor
información del número y alcance de los mismos en el TDAH.
ESTUDIOS CON PET
Por otro lado, la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) es una
técnica de imagenología no invasiva que se basa en la detección y análisis tridimensional
de un radiofármaco de vida media ultra corta (alrededor de 109 minutos en el caso de la
2 fluoro-2-desoxi-D-glucosa 18 FDG), administrado de manera intravenosa. La imagen se
obtiene a través de la detección de los fotones gamma de 511 keV (una medida que habla
de la aceleración de una partícula; en este caso, está en el orden del kilo electronvoltio,
que representa la energía cinética que adquiere un electrón cuando es acelerado por una
diferencia de potencial de un voltio), producto de la colisión entre un positrón del radio-
104
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
fármaco y un electrón del cerebro. Los fotones resultantes del proceso de colisión son detectados por el anillo del tomógrafo y después de un complicado proceso de análisis, que
no se detallará, se convierten en señales eléctricas; después de ser sometidos a un proceso
de reconstrucción y filtrado se obtiene una imagen.
La tomografía por emisión de un solo fotón (SPET, por sus siglas en inglés) es una técnica muy similar al PET. También requiere de un isótopo radioactivo que se difunda por
el cuerpo del paciente para obtener imágenes de la distribución de la radiactividad en el
cuerpo. Sin embargo, mientras en el PET se utilizan emisores de positrones, en el SPET se
usa un solo positrón. Otra diferencia radica en los radioisótopos empleados (en particular
yodo 131, con vida media de 193 horas), los cuales, en el caso del SPET, tienen una vida
media más larga (en el rango de horas) y no necesitan un ciclotrón para su producción
in situ, sino que pueden ser provistos cada semana, esto hace al SPET relativamente más
barato que el PET; sin embargo, adolece de resolución espacial y temporal.
Si bien los estudios con este procedimiento presentan resultados mucho más homogéneos y menos contradictorios que los encontrados con resonancia magnética, es importante señalar algunas limitantes serias que deben tomarse en cuenta en la evaluación
de los resultados. A pesar del alcance de las técnicas de imagenología, uno de los principales problemas de la mayoría de los estudios con PET es contar con una población
de pacientes lo suficientemente homogénea como para poder realizar el estudio; en la
mayoría de los casos, los rangos de edad son muy amplios y no se diferencia el TDAH
predominantemente inatento del predominantemente hiperactivo-impulsivo; en algunos
estudios, los grupos pueden estar integrados por hombres y mujeres, donde las diferencias
metabólicas cerebrales están presentes (las mujeres poseen mayor metabolismo cerebral)
y pueden contaminar los resultados. Otro grave problema metodológico que presentan
muchas investigaciones es que no incluyen grupos controles; esto parecería obvio, pero no
es tan fácil convencer a los padres de permitir la introducción de un isótopo radioactivo
en un niño con este padecimiento, incluso justificando los beneficios; pero es más difícil
aún convencer a los padres de un niño sano de la necesidad del estudio y del aporte que
estará haciendo a la ciencia; para los padres, la salud del niño es más importante, aun
cuando no se han reportado riesgo por el uso de los isótopos. Así, la mayoría de los estudios que integra adecuados grupos controles se realizan en adultos, donde de forma clara
los procesos de desarrollo asociados con la experiencia del sujeto podrían llevar cambios
en el funcionamiento no relacionados con el trastorno.
No obstante, existen investigaciones robustas para resumir los principales hallazgos
de los estudios de PET en el TDAH. Por lo general, la mayoría de los estudios muestran
anormalidades en la distribución de la actividad regional cerebral en niños con este padecimiento, en particular una baja actividad en regiones estriatales y regiones periventriculares
posteriores, y una alta actividad en regiones occipitales (Lou, Henriksen, & Bruhn, 1990).
Por otro lado, Lee et al. (2005) realizan uno de los pocos análisis en donde se compara la
actividad cerebral, medida por el flujo sanguíneo cerebral en reposo (RCBF, por sus siglas
en inglés) en niños con TDAH antes y después del tratamiento con metilfenidato. Antes
del tratamiento observan diferencias entre los TDAH y los controles, caracterizadas por
un decremento en el RCBF en la corteza orbitofrontal y en el giro temporal medial del
hemisferio derecho, mientras que advierten un incremento en la actividad de la corteza
prefrontal dorsomedial y de la corteza somatosensorial. Por otro lado, después de un
Capítulo 7
Estudios de electroencefalografía e imagenología en el TDAH
105
tratamiento de 4 a 5 semanas con una dosis promedio de 72 mg/kg de metilfenidato, se
percibió una disminución de la hiperfusión sanguínea observada de forma previa en la
corteza somatosensorial, el estriado derecho, y de manera bilateral en áreas visuales; además se distinguió un incremento en RCBF en la corteza prefrontal. Estos autores sugieren
que tales cambios se relacionan con el mejoramiento de los síntomas, los cuales estarían
en función de la normalización de la reducida actividad orbitofrontal y el incremento de
la actividad somatosensorial, además refieren que la reducción en la actividad estriatal
podría correlacionar con el mejoramiento de los síntomas motores del trastorno.
En un estudio a gran escala, Zametkin et al., en 1990, utilizando (18F) fluoro-2deoxi-D-glucosa, para medir el metabolismo de la glucosa en el cerebro, analizaron 75
pacientes de los cuales 25 eran pacientes no tratados con psicofármacos. Sus resultados
muestran una disminución significativa de hasta 8.1% en el metabolismo de la glucosa
en los pacientes con TDAH, en comparación con los controles, encontrando diferencias
regionales en áreas como la corteza cingulada anterior, la corteza premotora y áreas somatosensoriales. Es importante recalcar que en este estudio, el grupo de control y el de
TDAH incluyó porcentajes diferentes de mujeres en su muestra, por lo que los autores
no sólo realizan un análisis global sino un análisis por sexo, de tal forma que los resultados permanecen señalando una ligera disminución del metabolismo de la glucosa en los
hombres con TDAH de alrededor de 6% y en las mujeres con TDAH de unos 12.7%.
En otro estudio realizado por Ernst et al. (2003), se evaluó el flujo sanguíneo cerebral (RCBF, por sus siglas en inglés) mediante el uso del isótopo (15O)H2O mientras los
sujetos realizaban una tarea de toma de decisiones. El estudio compara adultos sanos
con aquellos con TDAH. La hipótesis del estudio señala que estos últimos podrían manifestar déficits en los circuitos neurales que subyacen a la evaluación de los atributos
emocionales del estímulo y que estos déficits podrían interferir con la motivación y
respuesta a los estímulos reforzantes que se observan en el TDAH. La realización de la
tarea activa regiones de la corteza prefrontal ventral, corteza insular y corteza prefrontal
dorsolateral de ambos grupos, en una respuesta esperada; sin embargo, esta activación es
menor en el grupo con TDAH y, asimismo, no se observa en este grupo la actividad límbica advertida en el grupo control, que incluye la activación del hipocampo y la corteza
cingulada anterior.
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Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
Capítulo
109
8
El tratamiento
farmacológico del TDAH
El arte de la medicina consiste en entretener al paciente
mientras la naturaleza cura la enfermedad.
Voltaire
El uso de estimulantes para el tratamiento del trastorno por déficit de atención no ha estado exenta de una bien merecida polémica. Como se ha comentado en otros capítulos, uno
de los primeros empleos de estimulantes para el tratamiento de diversos trastornos en la
infancia fue el de bencedrina (la bencedrina es una mezcla racémica de L y D anfetamina)
por Charles Bradley, en 1937, quien la utilizó en niños que presentaban diversos problemas de conducta, como conflictos emocionales y dificultades mayores para el aprendizaje;
sin embargo, si bien su aplicación se considera como el antecedente directo del uso de
estimulantes para el tratamiento del TDAH, no hay manera de determinar que los niños
del estudio de Bradley tuvieran este trastorno, en esencia porque aún no existía el padecimiento como entidad diagnóstica y la variabilidad de los síntomas de la población de
Bradley hace suponer que se trataba de diversos problemas de conducta.
Sin embargo, el hecho de que Bradley reportara una mejoría de las habilidades escolares en los niños tratados bastó para justificar el uso de estimulantes en trastornos
conductuales en la infancia, no obstante el desconocimiento de los mecanismos de acción
farmacológica de dichos elementos, que incluían el desconocimiento de sus propiedades
adictivas.
En la actualidad existen un gran número de reportes que asocian al metilfenidato con
casos de dependencia generados por el uso recreativo del mismo (Bonnet et al., 2005). El
metilfenidato hoy día se clasifica como droga tipo II en el Acta de Sustancias Controladas de los Estados Unidos (CSA, por sus siglas en inglés); ello significa que tiene un uso
médico aprobado, pero que también es susceptible al abuso, lo cual incrementa la preocupación por su aplicación mal controlada en pacientes con TDAH, incluyendo el abuso o
utilización con fines sólo recreativos en sujetos sin éste (Upadhyaya et al., 2013).
De acuerdo con la US Monitoring the Future, el empleo de metilfenidato entre estudiantes universitarios en 2007 fue de 3.7%, mientras que en grupos de jóvenes no universitarios fue de 2.8%; este consumo podría considerase modesto si se compara con el
110
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
consumo de marihuana en universitarios, que asciende a 31.8% de dicha población. Otros
registros de consumo en este grupo incluyen las anfetaminas (incluido metilfenidato)
(6.9%), tranquilizantes (5.5%), cocaína (5.4%), alucinógenos (4.9%) y heroína (0.2%).
En un estudio realizado por White, Becker-Blease y Grace-Bishop (2006) en estudiantes universitarios, se observó que 16.2% reporta haber hecho un mal uso o abuso de
estimulantes durante su estancia en la universidad; de esta población, 96% señala que
usó metilfenidato como estimulante de elección, mientras que 2% reporta que utilizó
atomoxetina.
En otro estudio realizado por Barrett, Darredeau y Bordy (2005), en McGill University en Canadá, se observó que 70% de los estudiantes que en algún momento consumió
metilfenidato, fue con fines recreativos y el 30% restante sólo para estudiar.
Otro elemento asociado con la polémica del uso de estimulantes para el tratamiento
del TDAH son los criterios diagnósticos del DSM IV-R y DSM-V en EUA. El manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales se ha caracterizado por ampliar las
variedades de la perturbación y formular criterios diagnósticos cada vez más laxos, lo que
ha propiciado un sobre diagnóstico que ha impactado de manera directa en el aumento
desmedido de la producción de estimulantes para el tratamiento del TDAH, los cuales, en
ocasiones, no sólo se emplean como tratamiento primario, sino que, de manera errónea,
se usan como único tratamiento, sin asociarse con otra forma de apoyo terapéutico, ni con
sistemas de soporte como escuelas especializadas, entrenamiento de padres y cuidadores,
actividades deportivas y recreativas que, utilizadas en conjunto con la medicación, mejorarían de forma enorme la condición del paciente.
Durante muchos años, los estimulantes para el tratamiento del TDAH hacían suponer
que tenían un efecto “paradójico” en los sujetos que lo presentaban, caracterizado por una
mengua de la actividad y un aumento de la concentración de tales sujetos. En la actualidad
se ha establecido que este efecto no sólo no es paradójico, sino que es la misma respuesta,
que se presenta en las personas “normales”.
Es importante aclarar que los psicoestimulantes utilizados en tratar este trastorno producen las mismas consecuencias conductuales en las poblaciones normales, lo que incluye
la mejora de las capacidades de atención, aumento en la motivación y mejoramiento general
de la ejecución de diversas tareas (Rapoport et al., 1980).
Los estudios de los efectos de los estimulantes sobre ratas y ratones reportan una elevación de la actividad motora en estas especies. Sin embargo, cuando se aplican dosis que
producen concentraciones en sangre semejantes a las que se encuentran en los pacientes
bajo tratamiento con TDAH, el efecto conductual del estimulante cambia por completo,
provocando una disminución de la actividad motora semejante a la observada en la medicación con estimulantes en el TDAH. Estos resultados han llevado a revisar una gran
cantidad estudios en animales, en donde al parecer las dosis de estimulantes que se han
utilizado en una buena cantidad de ellos son muy elevadas (Kuczenski & Segal, 2002).
Los estimulantes son sustancias psicoactivas que tienden a incrementar el estado de
alerta, provocando una sensación de ascenso de energía y una ampliación en la sensación
de bienestar. Estas sustancias actúan por lo general aumentando la neurotransmisión monoaminérgica a través de alguno de los siguientes mecanismos: 1) liberación de monoaminas en el espacio sináptico; 2) bloqueo de los mecanismos de recaptura; 3) inhibición
a la monoamino oxidasa (MAO, principal enzima de degradación de las monoaminas).
Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
111
La estructura química de los estimulantes clarifica mucho sus propiedades funcionales. Las estructuras clave en la actividad de una anfetamina son un anillo fenilo insustituible, un grupo alfa metilo, un grupo amino primario y una cadena de dos carbones (que
conecta el anillo fenilo con el grupo amino primario) (figura 8.1).
NH2
Anillo fenilo
Grupo amino
Figura 8.1. Estructura general de las anfetaminas.
La alquilación de una anfetamina con cualquier otro grupo distinto al metilo (como
ocurre con la N-metanfetamina o la metanfetamina) tiende a atenuar la estimulación psicomotora, ejemplo de esto último se puede observar en la N-etilanfetamina y la N-propilanfetamina, que son estimulantes psicomotores mucho menos potentes que la anfetamina.
Las sustituciones del anillo fenilo de la anfetamina no sólo atenúa su actividad psicomotora sino que tiende a conferirle actividad alucinógena, como ocurre en el 4 metil-2-5,
dimetoxianfetamina, un potente agente alucinógeno. La introducción de un metilendioxi
en la posición 3, 4 del anillo fenilo de un metanfetamina produce el compuesto conocido como 3, 4 metilendioximetanfetamina o MDMA, conocido como Éxtasis, sustancia
que combina los efectos psicomotores y psicomiméticos de los estimulantes.
Existen dos grandes grupos de estimulantes del sistema nervioso. El primero de ellos
es el grupo de los estimulantes psicomotores, cuyas características generales son las de
provocar sensaciones de excitación y euforia, y reducir la sensación de cansancio y fatiga,
así como amplificar la actividad psicomotora. El segundo gran grupo de estimulantes es el
de los psicomiméticos o alucinógenos, cuyas características son las de producir profundos
cambios en los patrones de pensamiento, así como influir de forma radical en el estado de
ánimo; los efectos de los estimulantes de este grupo, si bien muy interesantes, se encuentran fuera del propósito del libro, por lo que no se hará referencia a ellos.
Dentro de los estimulantes psicomotores se ubica el grupo de los simpatomiméticos,
que se caracterizan, como su nombre lo indica, por su poderoso efecto para estimular
el sistema nervioso simpático. Dentro de ellos están las anfetaminas, metanfetaminas,
metilfenidato y dextroanfetamina (estos dos últimos se utilizan como fármacos para el
tratamiento del TDAH).
Dentro de las respuestas fisiológicas provocadas por los simpatomiméticos asociadas
con la activación del sistema dopaminérgico tuberoinfundibular en el hipotálamo, se puede observar enrojecimiento de la piel como resultado de la estimulación de adrenorreceptores `, asociado con un incremento en la temperatura corporal; dicho incremento en la
112
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
temperatura, disminución del apetito y reducción del sueño, son una firma distintiva del
efecto de los estimulantes sobre la función hipotalámica (Bonnet et al., 2005).
Por otra parte, su actividad sobre el sistema nervioso simpático, en particular sobre receptores _ adrenérgicos, produce un aumento en la frecuencia cardiaca, la presión arterial
y la frecuencia respiratoria. Su efecto sobre estructuras del tallo cerebral, como el locus
coeruleus y el área ventral tegmental, incrementan la atención y el alerta.
En gran parte, los efectos tóxicos de los estimulantes pueden ser vistos como una exageración de sus efectos farmacológicos, en los cuales se refleja una sobre estimulación del
sistema nervioso simpático y del sistema nervioso central. Una dosis excesiva de estimulantes puede causar hiperactividad; irritabilidad; cambios en el estado de ánimo; agresividad;
dolor de cabeza; palpitaciones; dolor de pecho; alucinaciones; ideaciones paranoides; sudoración; enrojecimiento; taquicardia (que puede convertirse en arritmia); disnea (problema
respiratorio caracterizado por la falta de aire); hipertensión (que puede resultar en una
hemorragia intracerebral), e hipertermia, la causa más común de muerte por sobredosis de
anfetaminas (Ricaurte & Langston, 1995).
Los estimulantes como las anfetaminas incrementan de manera aguda las concentraciones de serotonina, pero en particular las de dopamina y noradrenalina en el espacio
sináptico (Nichols & Oberlender, 1990). El efecto de la liberación de dopamina en el circuito mesolímbico, sobre todo en el núcleo accumbens, se asocia con el efecto reforzante
y placentero de estimulantes como las anfetaminas (Pierce & Kumaresan, 2006).
A diferencia de otros estimulantes como la cocaína, que bloquea al recapturador de
dopamina, noradrenalina y serotonina (Ritz, Cone, & Kuhar, 1990), incrementando los niveles de estos neurotransmisores en el espacio sináptico, la evidencia experimental señala
que las anfetaminas no sólo bloquean el recapturador de dopamina, sino que también
presentan afinidad por el de noradrenalina, lo que incrementa los niveles de tales neurotransmisores en el espacio sináptico; además, las anfetaminas incrementan la liberación
de dopamina y noradrenalina desde las vesículas sinápticas y revierten la actividad de los
transportadores de estos neurotransmisores que comienzan a funcionar de manera inversa
(Sulzer, Maidment, & Rayport, 1993), de tal forma que en lugar de limpiar de neurotransmisor el espacio sináptico, el transportador deposita una mayor cantidad del mismo en la
sinapsis (Pierce & Kumaresan, 2006).
METILFENIDATO
El metilfenidato (dl-treo-metil-2- fenil-2- 2-piperidil acetato) es sintetizado en 1944 y
patentado en 1954 por Ciba Geigy (Morton & Stockton, 2000) con el nombre que lo
llevaría a la fama Ritalin®. Se usó a partir de 1955 y se le recomendaba para tratar la
fatiga crónica, estados letárgicos y depresivos, incluyendo aquellos asociados con el uso
de agentes tranquilizantes; también se recomendaba su uso para tratar la conducta senil
perturbada, psicosis asociada con depresión y narcolepsia (Morton & Stockton, 2000).
Hoy día es el medicamento de mayor uso en el tratamiento del TDAH por encima
de otras anfetaminas como las dextroanfetaminas (Dexedrina®, Aderal®) que se han
Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
113
usado con los mismos resultados clínicos y han mostrado efectos conductuales semejantes en numerosos estudios de laboratorio (véase Arnold, 2000, para una revisión); sin
embargo, problemas asociados con el sistema de salud de algunos estados de la Unión
Americana ha complicado la prescripción de las dextroanfetaminas en el tratamiento
del TDAH, por lo que estos tratamientos han ido cediendo terreno en el mercado al
metilfenidato (Arnold, 2000).
Existen dos presentaciones disponibles de metilfenidato para su uso en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, los cuales se diferencian por su tasa de liberación:
inmediata y prolongada. Existen otras presentaciones de metilfenidato para uso exclusivo
en adultos, que se conocen como de liberación modificada y cuyas dosis son de 10, 20, 30
y 40 mg. El empleo aprobado para el metilfenidato por la US Food and Drug Administration (FDA) es para el tratamiento del TDAH y la narcolepsia; cualquier otra aplicación
de este fármaco para el tratamiento de distintas patologías no se recomienda y en algunos
casos se le considera inefectivo o ilegal.
El metilfenidato se ha utilizado de modo terapéutico por más de 50 años, sin embargo, su mecanismo de acción durante este tiempo se entendía de manera muy pobre
(Volkow et al., 2001). El metilfenidato actúa bloqueando el recapturador de dopamina y
noradrenalina, entre otros efectos, lo que ha supuesto un incremento en la liberación de
ambos neurotransmisores en estructuras como la corteza prefrontal y el núcleo accumbens; además, en el caso de la noradrenalina, también acrecienta su liberación en el ámbito
hipocampal (Arnsten, 2006).
Estudios realizados por Volkow, Fowler y Wang, en 1999, usando tomografía por emisión de positrones (PET), mostraron que la administración tanto de metilfenidato como
de cocaína produce una distribución prácticamente idéntica en el cerebro; esto significa
que ambas moléculas no sólo se acumulan en las mismas regiones del cerebro sino que se
ligan a la misma molécula. No obstante, el metilfenidato ha sido considerado de manera
histórica como menos adictivo que la cocaína, a pesar de que en esencia presentan la misma actividad en los cerebros humanos.
Durante mucho tiempo se consideró que la capacidad de la cocaína para inhibir el
transportador de dopamina era crucial en las propiedades reforzantes de esta molécula;
en otras palabras, dosis altas de cocaína producirían un bloqueo de los transportadores
disponibles, generando la clásica sensación de elevación placentera (High) buscada por
el consumidor de cocaína (Volkow et al., 1999); empero, cuando se utiliza una dosis de
(0.1 mg/kg, IV) de metilfenidato intravenoso y se visualiza bajo tomografía de emisión de
positrones la ocupación del transportador de dopamina, se observa un bloqueo de entre
50 y 60% del mismo. Al respecto, Volkow et al., enfatizan que sus sujetos no reportan de
modo verbal una sensación High (pasón), a pesar del bloqueo significativo del transportador de dopamina.
Volkow et al., sugieren que tal vez sea necesaria una mayor ocupación del transportador de dopamina para presentar la sensación de High y que para lograr tal sensación se
requeriría el consumo de metilfenidato en altas dosis, por encima de las utilizadas por lo
general en el tratamiento del TDAH; lamentablemente y por razones que no explican los
autores, las mediciones de la inhibición del transportador se hicieron en el estriado dorsal
y no en el núcleo accumbens, aunque ellos asumen que con “seguridad” el porcentaje de
inhibición debería ser muy semejante también en este núcleo.
114
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Volkow et al. (1999) mencionan que si bien la distribución de la cocaína y el metilfenidato es prácticamente idéntica en el cerebro, estos dos fármacos difieren en su farmacocinética y su potencial adictivo. Por ejemplo, el clearance (definido como el volumen
de plasma que es limpiado de un fármaco por unidad de tiempo por el proceso de metabolismo y excreción) de la [11C]cocaína en el estriado es de 20 min, mientras que el
clearance del [11C]metilfenidato es mucho más lento (90 min). Los autores sugieren que
el clearance más lento del metilfenidato lo hace diferente en sus propiedades adictivas a la
cocaína, debido a que este mecanismo podría servir como factor limitante de la autoadministración; esto es, al hacer más largo el efecto del fármaco, el sujeto no buscaría una
nueva administración en el corto plazo. Por supuesto es una interpretación especulativa,
como reconocen los autores, pues otras interpretaciones incluso más simples son posibles,
como que el efecto del metilfenidato es de mayor duración que el de la cocaína.
Johanson y Schuster, desde 1975, desarrollaron un procedimiento conductual para
comparar la eficacia reforzante de la cocaína y del metilfenidato. Este tipo de procedimiento
a la fecha se continúa utilizado para determinar de modo experimental el potencial adictivo
de una sustancia.
Johanson y Schuster trabajaron con un grupo de monos Rhesus, los cuales recibían de
manera intravenosa salina o diferentes dosis de cocaína (0.05-1.5 mg/kg) o metilfenidato
(0.075-0.7 mg/kg). La inyección de cada fármaco y dosis se asociaba con diferentes estímulos, que le permitía al monito identificar fármaco y dosis. Durante la fase de prueba
se les presentaban dos de estos estímulos que había aprendido a asociar con los fármacos;
la tarea del sujeto era elegir el fármaco de su preferencia. Los monos, de manera regular,
elegían la cocaína entre 2 y 3 veces más que al metilfenidato; sin embargo, ambos fármacos eran elegidos siempre sobre la salina. Además se encontró que las altas dosis de ambos
fármacos eran elegidas por encima de las dosis bajas de los mismos; esto es, cuando la
cocaína y el metilfenidato se presentaban en una dosis alta, ambos eran elegidos de forma
indistinta. Tales resultados indican que si bien la cocaína posee un nivel de preferencia
mayor, en ciertas cantidades las propiedades reforzantes de ambos fármacos se ven equilibradas, eliminando las diferencias de preferencias.
Contrario a la hipótesis dopaminérgica como fundamento etiológico del TDAH, los
estudios experimentales han mostrado a través de microdiálisis que dosis intraperitoneales de 0.5 mg/kg de metilfenidato producen una abundante liberación de neurotransmisor
(Berridge et al., 2006); sin embargo, para sorpresa de muchos, la dopamina no resultó ser
el neurotransmisor liberado de forma más abundante en el cerebro por el metilfenidato,
sino la noradrenalina. Estos estudios mostraron una liberación de noradrenalina extracelular equivalente a 400% de la liberación normal en la corteza prefrontal; de igual forma,
en estas mismas condiciones se observa una liberación de noradrenalina equivalente a
250% de la normal en el área septal medial del hipocampo. Por último, en estos mismos
estudios también se observó la liberación de dopamina en la corteza prefrontal y en el
núcleo accumbens, donde se observan incrementos de 250 y 150% de la liberación basal,
respectivamente, los cuales representan un aumento relativamente bajo, al compararse
con la liberación de noradrenalina (Berridge et al., 2006).
Una de las principales preocupaciones del uso de estimulantes como tratamiento del
TDAH es que a diferencia de lo que se esperaba, los estudios sobre esta molécula no han
podido disminuir la sospecha de su potencial riesgo de uso, no sólo a corto sino a largo plazo.
Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
115
Albert Valadez y Susan Schenk (1994), trataron a un grupo de ratas durante nueve
días con dosis de d-anfetamina (2.0 mg/kg IP) y 45 días después se evaluaron en una tarea
de autoadministración de cocaína (0.25 mg/kg). Las ratas tratadas antes con anfetaminas
adquirían mucho más rápido una conducta de autoadministración (tres días) que el grupo
control (seis días). Basados en sus resultados, estos autores sugieren que la preexposición a
las anfetaminas puede sensibilizar a los sujetos a las propiedades reforzantes de la cocaína,
sugiriendo que podrían compartir mecanismos fisiológicos de actividad asociados con sus
propiedades reforzantes.
Estos datos encuentran apoyo en un estudio longitudinal de Lambert y Hartsough
(1998), donde se evaluó una muestra de 492 niños dentro de los cuales 175 habían sido
diagnosticados con TDAH y habían utilizado medicación con base en estimulantes en
la infancia. Este grupo se comparó con otros, que incluían un grupo diagnosticado con
TDAH que no recibió tratamiento farmacológico, un grupo control intacto de la misma
edad y otro con trastorno de la conducta que nunca había sido medicado. Su estudio tenía
como objetivo evaluar si existía una relación entre los fármacos utilizados en el tratamiento del TDAH y el consumo de otras sustancias, entre ellas tabaco, alcohol, marihuana y
cocaína.
Los resultados muestran que los sujetos con TDAH tratados con estimulantes durante la infancia presentaban una relación lineal entre la cantidad de medicación con estimulantes y la probabilidad de desarrollar una dependencia a tabaco o cocaína, sugiriendo
que una exposición temprana a estimulantes cerebrales puede hacer a los pacientes más
susceptibles al desarrollo de alguna dependencia a tabaco o cocaína en la edad adulta.
Schenk sugiere que esta población no es más susceptible de abusar de modo indiscriminado de otras drogas, pues no hay indicios de una mayor probabilidad para abusar
de sustancias como alcohol o marihuana, sin embargo, indica que los pacientes con este
trastorno son tres veces más susceptibles de desarrollar un consumo de cocaína que la
población normal.
El metilfenidato se considera un fármaco controlado debido a su frecuente uso con
fines recreativos y a su marcada capacidad para producir dependencia; no obstante, se
ha convertido en el fármaco de primera opción utilizado por los médicos para iniciar el
tratamiento del TDAH (Morton & Stockton, 2000).
Se requiere un cuidadoso estudio para determinar el nivel de dosis óptimo de metilfenidato; sin embargo, de inicio se recomiendan 5 mg una o dos veces al día, que puede
llegar hasta un máximo de 60 mg al día. Un aspecto muy importante del tratamiento
farmacológico, que suele ser obviado, es que de no observarse una mejora de los síntomas
después de un mes de un apropiado ajuste de la dosis, debe descontinuarse.
La suspensión del tratamiento con metilfenidato debe indicarlo el médico y realizarse
bajo cuidadosa supervisión, ya sea en el caso de que el fármaco no mejore los síntomas o
se estime que el tratamiento ya no es necesario; si bien no existe un criterio bien establecido en este último caso, es común que dicha suspensión se realice durante la adolescencia
(NICE, 2000).
El tratamiento inicial con metilfenidato de liberación inmediata en niños de seis años
o más comienza con 5 mg una o dos veces al día en tomas divididas, que pueden ser en
el desayuno y, o la comida. Por otro lado, el metilfenidato de liberación prolongada posee
una duración de alrededor de ocho horas; así, por lo general, se usa cuando se desea un
efecto prolongado, por arriba de la duración del metilfenidato de liberación inmediata.
116
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
El tratamiento con metilfenidato no es recomendado en niños menores de seis años
o en infantes con signos de ansiedad, agitación o tensión; asimismo, no se recomienda su
uso en pequeños con antecedentes familiares de síndrome de Tourette, hipertiroidismo
o algún trastorno como hipertensión, angina, arritmia cardiaca, cardiomiopatía o infarto
al miocardio. Pacientes con anormalidades preexistentes del CNS, como aneurisma cerebral o alguna otra anormalidad vascular, no deben tratarse con metilfenidato. Debe usarse
con extrema precaución en jóvenes con epilepsia, desórdenes psicóticos o en caso de que
exista riesgo de abuso de sustancias (NICE, 2000).
El metilfenidato aumenta la frecuencia cardiaca y la presión sistólica y diastólica, por
lo tanto la presión sanguínea debe monitorearse en todos los pacientes bajo tratamiento
y tener precaución con aquellos cuya condición médica pueda verse comprometida por
un aumento en la presión.
El tratamiento con metilfenidato no debe iniciarse en pacientes con psicosis aguda,
manía aguda o conducta suicida. Tales condiciones deben tratarse y controlarse antes de
considera el tratamiento con metilfenidato. En el caso de que emerjan manifestaciones
psiquiátricas o que se exacerben algunos síntomas preexistentes, debe reevaluarse el tratamiento y no administrar metilfenidato, a menos que los beneficios sean mucho más
importantes que el riesgo potencial.
Dentro de los síntomas psiquiátricos que se han reportado asociados con el uso de
estimulantes, incluido el metilfenidato, están los síntomas psicóticos, los cuales incluyen
alucinaciones visuales o auditivas, ideas delirantes, en especial de tipo paranoico y manía;
en estos casos se debe considerar la suspensión del tratamiento por parte del médico tratante (Novartis Pharmaceuticals Corporation, 2013).
También se ha reportado la presencia de conducta agresiva o una exacerbación de
la misma durante el tratamiento con estimulantes; sin embargo, debido a que algunos
niños con TDAH presentan conducta agresiva como parte de su condición médica, ha
sido difícil determinar si el tratamiento es un factor causal de la misma Novartis Pharmaceuticals Corporation, 2013). Así, es indispensable una adecuada evaluación de la
intensidad, frecuencia y circunstancias donde se presente la conducta agresiva antes del
inicio del tratamiento, al igual que la observación de la conducta durante el tratamiento,
con la finalidad de poder establecer si el tratamiento con metilfenidato está aumentando
la incidencia de conductas agresivas en cada caso en particular.
Es sabido que el uso de estimulantes incrementa la irritabilidad, disminuye el control
emocional y, en general, aumenta la agresividad en los consumidores, por lo que existen
buenas razones para pensar que se intensifique la agresividad. Es necesario prestar atención a dicha conducta, dados los problemas de interacción social y emocional que puede
provocar tanto en el paciente como en otras personas a corto y largo plazo.
Además y no menos importante dentro de los síntomas psiquiátricos están las ideaciones y conductas suicidas provocadas por el tratamiento. Tales conductas debe atenderlas el médico de inmediato, para tratar las causas psiquiátricas subyacentes y establecer
un nuevo esquema de tratamiento donde se considere la suspensión del tratamiento con
metilfenidato.
Por otro lado, la estimulación de la vía dopaminérgica nigroestriatal por el metilfenidato puede asociarse con la presentación o empeoramiento de conductas motoras indeseables, como los tics; estas conductas son más frecuentes en familias con antecedentes de
síndrome de Tourette y deben monitorearse durante el tratamiento.
Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
117
La respuesta clínica al metilfenidato puede ser ausente o insuficiente en alrededor de
30% de los niños tratados con este fármaco, en donde, si además existe un incremento
de los efectos adversos del metilfenidato, como trastornos de sueño, pérdida de apetito e
incremento de tics, en muchos casos se sugiere la suspensión del tratamiento.
También se ha reportado una reducida ganancia de peso y un retardo del crecimiento
con el uso a largo plazo de estimulantes, sobre todo del metilfenidato en niños. La mayoría de los estudios en este sentido está de acuerdo en que la medicación con estimulantes
causa una atenuación de la velocidad del crecimiento, en particular durante los primeros
años del tratamiento (Lisska & Rivkees, 2003; Poulton & Cowell, 2003; Poulton, 2005;
Swanson, Elliott, & Greenhill, 2007).
En una revisión de la literatura, Ptacek y Kuzelova, en 2011, resumen los resultados
de los estudios realizados entre 1972 y 2008, en donde se observó el efecto del metilfenidato sobre la talla y peso de niños con TDAH, en comparación con controles sanos. De
estos estudios, ocho reportan un déficit en la talla y otros cinco en el peso de los sujetos
con dicho trastorno; mientras que nueve de ellos no refiere diferencias significativas ni en
talla ni peso; sin embargo, cinco de estos estudios no indica las dosis de metilfenidato que
usaban sus sujetos, por lo que no es posible determinar si las diferencias las determinan
las dosis del fármaco. Por estas mismas razones no es posible hacer una réplica de estos
estudios.
Como puede observarse, la polémica persiste; sin embargo, algunos autores afirman
que es posible incluso cuantificar el déficit en el desarrollo, el cual estiman en alrededor
de un centímetro por año durante los primeros tres años (Poulton & Cowell, 2003).
Este déficit estaría asociado de forma directa con la dosis empleada en el tratamiento,
en donde las dosis mayores provocarían un mayor retardo en el crecimiento y éste sería
incluso mayor en el caso de las anfetaminas y ligeramente menor con el metilfenidato
(Safer & Allen, 1973).
Sin embargo, otros estudios señalan que los adultos con TDAH que fueron tratados
con estimulantes no difieren de modo significativo en talla y peso de los sujetos normales (Spencer, Faraone, & Biederman, 2006; Zachor, Roberts, Hodgens, Isaacs, & Merrick, 2006). Al parecer, estas discrepancias podrían señalar que en algún momento del
tratamiento o en la suspensión del mismo, el desarrollo de la talla y peso en el TDAH se
normalizan, tal como sugieren ciertos estudios, al mostrar que el enlentecimiento en el
crecimiento se normaliza alrededor de los tres años de tratamiento (Zachor et al., 2006).
No obstante, también existe la posibilidad, tal como señalan algunas investigaciones,
que los niños con TDAH, cuando no son medicados, son de hecho más altos y pesados que
los niños normales (Faraone, Biederman, Morley, & Spencer, 2008; Poulton, 2003). Esta
última observación es posible que no esté relacionada de forma directa con algún factor
genético asociado con el TDAH, sino más bien podría ser el resultado del incremento en
la actividad metabólica asociada con los altos niveles de actividad que pueden llegar a desarrollar estos niños, como ocurre en el caso de los deportistas en entrenamiento (Rietjens,
Kuipers, Hartgens, & Keizer, 2002).
En una revisión realizada por Ptacek y Kuzelova (2011), reportan los resultados de
nueve estudios realizados entre 1985 y 2008, donde se observó el índice de masa corporal de niños con TDAH, los cuales, con independencia del tratamiento utilizado en ellos,
tenían un mayor índice de masa corporal en cinco de estos estudios; en tres de ellos no
encontraron diferencias significativas, y sólo en uno se reportó un menor índice de masa
118
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
corporal. De acuerdo con Ptacek y Kuzelova, esto podría indicar que los TDAH, con independencia de su tratamiento, podrían tener una mayor talla que los niños normales, lo
cual podría indicar la presencia de algún factor genético asociado con el metabolismo de
los TDAH.
El mecanismo por el cual el tratamiento con estimulantes podría producir un efecto
sobre el desarrollo en los niños con TDAH resulta desconocido, no obstante que desde
1979 ya existen reportes que hacen mención del enlentecimiento en el desarrollo (Roche,
Lipman, Overall, & Hung, 1979).
Dado que el TDAH por sí mismo no produce una disminución de la talla corporal
(Ptacek & Kuzelova, 2011) y que este efecto sólo se observa en TDAH medicados, es lógico pensar que el fármaco de alguna manera interactúa con los sistemas relacionados con la
maduración y desarrollo corporal. Como se sabe, la infancia representa un periodo crítico
en el desarrollo, donde importantes cambios en el peso y la talla se encuentran mediados
por la hormona del crecimiento.
La hormona del crecimiento (GH, por sus siglas en inglés) estimula la síntesis de
proteínas en el cuerpo, resultando en el crecimiento de huesos, músculos y vísceras.
Los efectos de la GH en el crecimiento de los huesos está mediado por unas moléculas
denominadas somatomedinas, producidas por el hígado y que actúan como un factor de
crecimiento insulínico tipo I (IGF-I Insulin-like growth factor) y factor de crecimiento
insulínico tipo II. Algunas investigaciones muestran que el uso de estimulantes puede
causar un decremento en la secreción del GH, así como disminución en los niveles de
IGF, provocando serios impedimentos para el crecimiento (Holtkamp, Peters-Wallraf,
Wüller, Pfäaffle, & Herpertz-Dahlmann, 2002; Bereket et al., 2005).
La liberación de la hormona del crecimiento durante el desarrollo infantil no se da de
manera ininterrumpida a lo largo del día, sino que se libera en picos, sobre todo durante
la primera mitad de la noche. Desde 1968, Takahashi, Kipnis y Daughaday evalúan la
liberación de la hormona del crecimiento durante 38 noches en ocho jóvenes adultos. Sus
resultados muestran un pico de GH en el plasma sanguíneo (13-72 ng/mL), que se eleva
de manera importante entre 1.5 y 3.5 h después de iniciado el sueño. Dicha liberación la
asocian con la fase de sueño de ondas lentas 3. Además observan que en la segunda mitad
de la noche llegan a apreciarse pequeños picos de la GH (6-14 ng/mL) también relacionados en especial con la fase 3 del sueño de ondas lentas.
La liberación de la GH durante el sueño puede representar 50% de la liberación de
esta hormona, que como se podrá inferir, también se libera en picos durante el día; sin embargo, estos picos son más pequeños que los picos nocturnos, alcanzando concentraciones
de entre 5 y 45 ng/mL en intervalos de 3 a 5 h (Natelson, Holaday, Meyerhoff, & Stokes,
1975). Este patrón de liberación se presenta en ambos sexos desde la infancia temprana
hasta la edad adulta, donde mengua alrededor de la cuarta década de vida (Van Cauter
& Plat, 1996).
Las investigaciones encaminadas a determinar el efecto del metilfenidato sobre la
secreción de la hormona del crecimiento de forma consistente reportan un incremento
en la concentración sérica de GH minutos después de la administración de metilfenidato
(Brown & Williams, 1976; Janowsky et al., 1978; Avruskin, Lala, Tang, & Juany, 1979).
Si bien el metilfenidato libera la hormona del crecimiento, tal liberación no coincide
con los picos de la liberación natural de la hormona y esto podría modificar los patrones
Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
119
de desarrollo y crecimiento infantil. Asimismo, el metilfenidato posee un efecto estimulante que acrecienta el estado de alerta y disminuye el sueño; si este fármaco se consume
después de las seis de la tarde (sobre todo la presentación de liberación prolongada), podría tener un efecto bloqueador del sueño de ondas lentas durante la primera mitad de la
noche, donde los picos de GH son mayores.
Por otra parte, la modificación (disminución) de la ingesta de alimentos asociada con
el consumo de metilfenidato es un área que no ha sido explorada de forma suficiente.
Hasta el momento no se conoce si el cambio en los patrones de ingesta relacionados con
el tratamiento con metilfenidato podría repercutir en la talla y, o el peso.
Si bien la controversia aún persiste, es claro que se requiere una mayor investigación
para determinar si existe un efecto del tratamiento de metilfenidato sobre el desarrollo y,
de ser así, es importante determinar en qué circunstancias y casos ocurre.
ATOMOXETINA
La atomoxetina es un potente inhibidor selectivo del transportador de norepinefrina,
cuyo uso para el tratamiento del TDAH fue aceptado en 2006 por la FDA (US Food and
Drugs Administration). En su origen era para el tratamiento de la depresión, pero al ser
menos efectivo que los inhibidores selectivos de la recaptura serotonina, se abandonó
su desarrollo. Al ser un tratamiento relativamente reciente para el TDAH, así como por
pertenecer a un tipo de fármaco cuyo efecto no es directo sobre alguno de los componentes del sistema dopaminérgico, la información disponible sobre el mismo es mucho más
reducida, en comparación con la literatura disponible sobre el metilfenidato.
La atomoxetina posee una gran afinidad por el transportador de noradrenalina
(Ki 5.7 nM) y una muy ligera afinidad por el transportador de serotonina (Ki 77 nM), sin
embargo, su afinidad por otro tipo de proteínas como los receptores _ y ` adrenérgicos
(Ki > 1000 nM), así como por otros receptores, como los de serotonina, dopamina, acetilcolina o histamina, es de hecho inexistente (Bymaster et al., 2002).
La atomoxetina puede administrarse en una sola dosis o dividiendo la dosis en
dos tomas a lo largo del día. Las cantidad puede variar entre 0.5 y 1.8 mg/kg hasta
alcanzar una dosis máxima recomendado de 120 mg al día (Garnock-Jones & Keating,
2009; White et al., 2006). La atomoxetina es metabolizada en el hígado por la enzima
CYP2D6 y excretada de forma renal; posee una vida media de unas cinco horas. Esta
vida media depende en gran medida del tipo de enzima CYP2D6 que posea el consumidor, debido a que ciertos tipos enzimáticos de reducida actividad se han relacionado
con poblaciones de bajo metabolismo, en cuyo caso la vida media se puede prolongar
hasta 21 h (Lilly, 2015).
La atomoxetina ha mostrado su efectividad en ensayos clínicos, donde por lo general
es bien tolerada y ha mostrado una disminución de los síntomas asociados con el TDAH
cuando se compara con grupos este trastorno que han recibido otros tipos de tratamiento,
como Counseling (orientación psicológica), terapia conductual, placebo, o grupos sin tratamiento. Además este fármaco no ha mostrado diferencia en su efectividad clínica cuando
120
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
se compara con pacientes tratados con metilfenidato de liberación inmediata. Sin embargo, algunos estudios han señalado que la atomoxetina no es tan efectiva como algunas
presentaciones de metilfenidato, como la denominada metilfenidato OROS (Osmotically
Released Methylphenidate) (Garnock-Jones & Keating, 2009).
Una de las ventajas indiscutibles del uso de atomoxetina para el tratamiento del
TDAH es que algunos estudios muestran que el riesgo de abuso de este fármaco es muy
bajo, en comparación con el metilfenidato (Garnock-Jones & Keating, 2009; White et al.,
2006); por tal motivo, a la fecha no se le considera una sustancia controlada en Estados
Unidos. Estas características lo hacen un fármaco particularmente útil en poblaciones con
riesgo de abuso de sustancias, así como en aquellos que presentan ansiedad o tics, o en
poblaciones donde existe resistencia a utilizar un fármaco que sea un estimulante (Garnock-Jones & Keating, 2009).
A pesar de que no es clasificado como un estimulante, al igual que ellos, la atomoxetina incrementa la presión arterial y la frecuencia cardiaca, y produce pérdida del apetito.
Puede producir somnolencia y disnea, así como síntomas psiquiátricos, como pensamientos
suicidas o conductas suicidas; ello no es común, pero se ha observado un incremento en el
riesgo de los mismos.
El tratamiento con atomoxetina produce las respuestas clásicas asociadas con los
estimulantes, como incrementos en frecuencia cardiaca y presión arterial en pacientes
pediátricos; sin embargo, algunos estudios señalan que no son clínicamente significativos
(Garnock-Jones & Keating, 2009), por lo que en la actualidad se le considera un fármaco
seguro en pacientes con trastornos cardiovasculares. Sin embargo, no hay suficientes estudios que permitan afirmar de modo definitivo su seguridad.
Existen muy pocas investigaciones sobre el efecto de la atomoxetina sobre talla y
peso. Los estudios en los próximos años podrían aportar mayor información sobre este
tratamiento. Empero, en algunos casos se ha observado una pérdida de peso y una disminución de la talla inicial semejante a la observada con el tratamiento con metilfenidato,
aunque también se ha reportado estabilización y recuperación de estos factores en los
tratamientos de largo plazo (superiores a los nueve meses) (Purper-Ouakil, Fourneret,
Wohl, & Reneric, 2005).
Dentro de los efectos adversos más comunes reportados por el tratamiento con atomoxetina en niños y adolescentes son la dispepsia (se refiere a cualquier trastorno de la
secreción o motilidad intestinal que afecta la digestión; en general designa cualquier alteración funcional del aparato digestivo), náuseas, vómito, pérdida del apetito y peso; estos
síntomas suelen ser de naturaleza moderada, por lo cual la interrupción del tratamiento
por tal motivo es pequeña de manera relativa, de entre 2.8 y 3.5% de los niños tratados
con atomoxetina (Christman, Fermo, & Markowitz, 2006; Purper-Ouakil et al., 2005),
en comparación con el 1.4% de abandono de tratamiento que se presenta con el placebo.
Vale la pena mencionar que uno de los riesgos más importantes del tratamiento podría ser un dato que ha cobrado relevancia en los últimos años, en donde se ha reportado
que el uso terapéutico de atomoxetina podría incrementar el riesgo de ideación suicida
en niños y adolescentes con TDAH.
En un total de 12 estudios donde se usó atomoxetina como tratamiento para tratar
TDAH (11) y enuresis (1), en el cual participaron 2 200 pacientes (1 357 recibieron atomoxetina y 850 el placebo), el riesgo promedio de ideación suicida en los pacientes que
recibieron atomoxetina fue de 0.4% (5/1357) comparado con ningún caso de los tratados
Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
121
con placebo; asimismo, en el grupo tratado con atomoxetina se presentó el único caso de
intento suicida del estudio, en comparación con ningún caso de intento suicida del grupo
tratado con placebo. Todas las ideaciones y el intento suicida ocurrieron en niños de 12
años o más jóvenes durante el primer mes de tratamiento, sin embargo, no se conoce si el
riesgo podría aumentar en adolescentes o si el riesgo se podría acrecentar en tratamientos
más prolongados (Eli Lilly 2015).
Por esta razón se sugiere que todos los pacientes pediátricos sean monitoreados de
forma cercana, para detectar cualquier signo de ideación o cambio conductual inusual,
sobre todo durante los primeros meses del tratamiento con atomoxetina; esto incluye
visitas regulares (cada semana de preferencia) al médico durante al menos las 12 primeras
semanas de tratamiento (Eli Lilly 2015).
La forma como actúa la atomoxetina es a través del incremento de las concentraciones de noradrenalina en la corteza prefrontal; sin embargo, a pesar de ser un inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina, la aplicación de una dosis de 3 mg/
kg intraperitoneal en ratas produce también un aumento en los niveles extracelulares
de dopamina; este acrecentamiento es dosis dependiente, dado que las dosis altas de
atomoxetina producen un intensificación a largo plazo tanto de la noradrenalina y la
dopamina extracelular, siendo este aumento mayor al que provocan las dosis bajas (Bymaster et al., 2002).
Tales datos apoyan la evidencia que muestra la cercana interacción entre el sistema
adrenérgico y el sistema dopaminérgico, donde el bloqueo del recapturador de noradrenalina repercute en las concentraciones de dopamina en la corteza prefrontal. El recapturador de noradrenalina posee afinidad semejante tanto para ésta como para la dopamina
(Raiteri, Carmine, Bertollini, & Levi, 1977).
La dopamina es capturada de manera no selectiva por el recapturador de noradrenalina, en especial en la corteza prefrontal, constituyendo de hecho su principal sistema de
recaptura, ya que el recapturador de noradrenalina en la corteza prefrontal es más abundante que el de dopamina (Tanda, Pontieri, Frau, & Di Chiara, 1997; Sesack, Hawrylak,
Matus, Guido, & Levey, 1998).
Este efecto al parecer es selectivo para la corteza prefrontal, dado que la atomoxetina no incrementa las concentraciones de dopamina extracelular en las áreas ricas en
dopamina del núcleo accumbens o el estriado (Soucy et al., 1997) y se ha observado de
hecho con otros inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina, como reboxetina
y desipramina, que también aumenta las concentraciones de dopamina y noradrenalina en
la corteza prefrontal, pero no en el núcleo accumbens ni en el estriado (Di Chiara, Tanda,
Frau, & Carboni, 1992; Linner et al., 2001).
La escasa liberación de dopamina en el circuito de recompensa cerebral del que el
accumbens forma parte se ha asociado con la escasa capacidad adictiva y de abuso de
este fármaco. No obstante, se necesita una mayor investigación sobre los efectos de la
atomoxetina en el nivel del sistema nervioso, y sus posibles ventajas o desventajas para
el tratamiento del TDAH; tales investigaciones a la fecha son escasas e insuficientes
para contestar las incógnitas más preocupantes que han surgido de los tratamientos con
estimulantes y que en la actualidad no se pueden descartar del todo con la atomoxetina.
122
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
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Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
125
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Capítulo 8
El tratamiento farmacológico del TDAH
127
Índice
NOTA: Los números de página en cursivas corresponden a figuras
A
Acetilcolina, 22, 60, 119
Ácido(s)
gamma amino butírico,
70, 71
5 hidroxindolacético (5HIAA), 62, 92
homovanílico, 66
Acta de sustancias controladas, 109
ACTH (hormona adeno córtico trópica), 29, 64
Adenilato ciclasa, 68, 90
Adición del símbolo, 14
Aditional singleton, 14
Adolescencia, VII, 35, 44, 45,
46, 49, 79 y 103
Adolescentes con TDAH, 61,
79, 90, 99, 121
Adrenalina, 29
Agente alucinógeno, 111
Agresión, 64
Agresividad, 91, 112, 116
Alcohol, exposición prenatal
a, 87
Alelo, 91
Alerta, 22, 52
cerebral, 22
sexual, 35
Alertamiento, 23
Alostasis, 26, 104
Alucinaciones, 112
auditivas, 116
visuales, 116
Alucinógenos, 110, 111
American Psychiatric Association (APA), 45
Amigdala, 23, 26, 28
Aminoácido triptófano, 61
Aneurisma cerebral, 116
Anfetaminas, 54, 77, 110, 111
alquilacion de, 111
estructura general de, 111
Angina, 116
Anillo fenilo, 111
Anoxia perinatal, 43
Ansiedad, 23, 26, 64
Aprendizaje, 27
dificultades, 43
mayores, 109
significativo, 55
Área 17 de Brodmann, 15
Arritmia, 112
cardiaca, 116
Astrocitos, 66
Atención
automatizada, 3
cerebral, 35
dividida, 53
eso que llamamos, 1
exógena, 3
focal, 34
focalización de la, 60
ilusión de la, 1
involuntaria, 3
locus de, 14
modelos fisiológicos de la, 21
multisensorial, 33
perspectivas teóricas, 4
proceso de, 2, 4
saludable, 39
selectiva, 53
trastorno por déficit de, 39
Atomoxetina, 65, 110, 119
Autismo, 56
B
Banda diagonal de Broca, 60
Bencedrina, 44, 109
Berrinche, 56
Biología molecular, 88
Bottom-Up, 31, 32
Bradykinesia, 67
Buffer sensorial, 9
C
Calmodulina, 70
Cardiomiopatía, 116
Catatonia, 43
Catecol, 65
Catecol-o-metiltransferasa
(COMT), 66
Catecolaminas, 29
CDC (Centers for Disease
Control and Prevention), 50
Ceguera
al movimiento, 17
atencional, 2
Célula(s)
B, 30
de la corteza ínferotemporal, 16
de la vía dorsal, 16
del NGL, 15
del sistema nervioso, 59
128
Cerebelo/Estimulantes
dopaminérgicas, 67, 68
espinosas medianas, 71
ganglionares, 15
magnocelulares del NGL, 16
nerviosas, 59
no piramidales, 70
piramidales, 70
talámicas, 22
Cerebelo, 81
Cerebro, 35
reptiliano, 25
zonas del, 101
Cinetoagnosia, 17
Cíngulo-opercular, 34
Citosol, 78
Clearance, 114
Cocaína, 78, 110, 112
Cocktail Party Problem, 12
Colesterol, 29
Colina acetiltransferasa, 60
Coma, 22
Comunicación neuronal, 59
Concentración, 2
Conducta(s), 26
agresiva, 63, 116
antisociales, 63
autocontrol, 35
defensiva, 26
desafiante, 47
destructiva, 45
hostil, 47
impulsiva, 63
inapropiada, 43
oposicionista, 47
regulación de, 35
senil perturbada, 112
suicidas, 116
Conectividad, 35
Conflictos emocionales, 109
Consciencia, 2
moral, 42
Contactos sinápticos, 59
Control moral, 41, 42
defecto de, 42
Corteza
antero lateral-fronto opercular, 34
cerebral, 11, 22, 32, 97
humana, 81
entorrinal, 62
estriada, 15
frontal, 92
anterior, 34
ínfero temporal, 16
orbitofrontal, 101, 104
parietal, 17
posterior, 32
prefrontal, 68
dorsomedial, 104
somatosensorial, 104
temporal medial, 16
visual, 15
Cortisol, 29, 64
Counseling, 119
CRF (factor de liberación de
corticotropina), 29
Cuerpo calloso, 101
Curiosidad, 26
D
Daño cerebral, 42, 44
mínimo, 75
DEA (Drug Enforcement Administration), 54
Déficit de atención, 48
ligero, 49
moderado, 49
predominantemente,
hiperactivo-impulsivo, 49
inatento, 48
presentación combinada, 49
severo, 49
sintomatología, 49
Déficit
de adaptación, 55
dopaminérgico, 77, 81
neurobiológico en niños, 77
Depresión, 26, 39, 43, 51, 88,
112
materna, 88
Descomposición mental, 39
Desipramina, 121
Dextroanfetamina, 65, 111, 112
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-II), 45
Diccionario mental, 12
Diencefalo, 22
Dieta natural, 87
L-dihidroxifenilalanina
(L-DOPA), 65
Disfunción cerebral mínima, 45
Dislexia, 45
Disnea, 112
Dispepsia, 120
Dopamina,
43, 64, 65, 67, 112, 113
extracelular, 121
recaptura de, 89
regulación de, 90
E
EEG (electroencefalograma), 61
Efecto Stroop, 11
Eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal (HHA), 29, 64
Electroencefalografía (EEG), 97
Electroencefalograma, 22, 97
Encefalitis letárgica, 43
Enrojecimiento, 112
Ensoñaciones, 22
Epilepsia, 43, 51, 99, 116
Esquizofrenia, 39, 51, 88
Estado
de alerta, 21, 22, 23, 60
moderada, 24
óptimo, 23
de ánimo, 112
de atención, 6, 18
de aturdimiento, 2
de confusión, 2
de enojo, 28
de hiperalertamiento, 28
de hipoalertamiento, 22
de reposo, 99
emocional, 64
homeostático, 26
motivacional, 64
temporal de bienestar, 70
Estimulación
auditiva, 5
magnética transcranial
(TMS), 31
psicomotora, 111
Estimulantes, 109
del sistema nervioso, 111
efecto conductual de, 110
Estímulo/Memoria
mal uso o abuso de, 110
psicomotores, 111
Estímulo(s), 1
apetitivos, 68
de tipo lingüístico, 18
débiles, 40
entrantes, 21
extraños, 40
irrelevantes, 10
relevantes, 10
semántico, 11
sensorial entrante, 6
Estrés
ambiental, 25
crónico, 30
Estresores
ambientales, 25, 26
psicológicos, 26
N-etilanfetamina, 111
Euforia, 111
Evento(s)
estresante, 26
inesperados, 33
infrecuentes, 33
novedosos, 33
Evocación, 27
Excitación, 111
sexual, 23
Experimento de escucha dicótica de Broadbent, 8
Extasis, 111
F
Familia
adoptiva, 85
biológica, 85
Fatiga crónica, 112
Fiebre tifoidea, 43
Filtro tardío, 13
Focalización, 2, 53
Food and Drug Administration
(FDA), 113
Frustración, 55
Funcionalidad cerebral, 100
G
GABA (ácido gamma amino
butírico), 71
Ganglios basales, 68, 70, 92
Gatos de Hernández Peón, 7
Gemelo(s)
concordancia de TDAH
en, 86
dicigóticos, 86
monocigóticos, 86
Gen(es)
de la proteína, 88
de SNAP-25, 92
del receptor dopaminérgico
D5, 88, 90
del transportador de dopamina, 88, 90
DRD5, 90
SLC6A3, 90
Genética, 63
del TDAH, 85
Genoma, 63
Glándulas adrenales, 29
Glicolisis, 27
Glucocorticoides, 29
Gluconeogénesis, 29
H
Haloperidol, 69
Herencia, 86
Heroina, 110
5 hidroxi-L-triptófano, 62
Hiperactividad, 40, 45, 112
e impulsividad, 48
Hiperalertamiento, 24
Hiperfusión sanguínea, 105
Hipertensión, 112, 116
Hipertermia, 112
Hipertiroidismo, 116
Hipoalertamiento, 24
cerebral, 98
Hipocampo, 23, 92
Hipótesis
de Still, 44
dopaminérgica, 75
Homeostasis, 26
cerebral, 103
Hormona del crecimiento, 118
Hospital mental, 40
Huir, 24, 26
129
I
Ideación(es)
paranoides, 112
suicida, 120
Ideas delirantes, 116
Ilusión de la atención, 1, 2
Imagenología cuantitativa, 101
Impulsividad, 40, 45, 91
Impulsos nerviosos excitatorios, 7
Inatención, 43, 45, 47
Índice de masa corporal, 117
Indolamina, 61
Inestabilidad emocional, 43
Infarto al miocardio, 116
Influencia genética, 86
Ingeniería genética, 63
Inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina
(ISRS), 62
Insanidad, 40
Interleucina, 30
Ira, 23
Irritabilidad, 112
Isótopo radioactivo, 104
L
Lenguaje, 24
Lesiones
cerebrales, 44
orbitofrontales, 101
Levodopa, 66, 69
Ley de Yerkes-Dodson, 23
Lipolisis, 29
Líquido cefalorraquídeo, 98
Lóbulos cerebelosos, 103
Locus coeruleus, 28, 29, 64,
68, 112
Luchar, 26
M
Mal de Parkinson, 66, 69
Maltrato infantil, 63
Manía, 39, 116
MB-COMT (Membrane
Bound), 66
Médula adrenal, 60
Memoria, 27
de trabajo, 67, 71, 101
130
Meningitis/Sistema(s)
emocionales, 27
sensorial, 9
Meningitis, 43
Mensaje irrelevante, 14
Mente, 21
Metanfetamina, 111
Metilfenidato, 54, 65, 77, 90,
93, 104, 109, 110, 111,
112
Miedo, 23, 26, 64
Modafinilo, 65
Modelo(s)
de atenuación, 12
de filtro,
de Broadbent, 9, 11, 12
tardío, 13
fisiológicos de la atención, 22
Monoamino oxidasa (MAO),
62, 66
MOR (sueño de movimientos
oculares), 61, 65
Motivación, 110
N
Narcolepsia, 112
Natural Killers, 30
NBM (núcleo basal magnocelular), 60
Neurona(s), 59
corticales, 98
dopaminérgicas, 23, 67
ganglionares, 16
presináptica, 62
serotoninérgicas, 23
talamo corticales, 22
Neurotransmisión monoaminérgica, 110
Nicotina, 60
exposición prenatal a, 87
Niños
con TDAH, 98, 103
hiperactivos, 77
Noradrenalina, 64, 65, 112
recapturador de, 121
Norepinefrina, 64, 119
Núcleo(s)
accumbens, 64
del Rafe, 23
geniculado lateral (NGL), 15
latero dorsal tegmental
(LTD), 22, 68
pedúnculo pontino tegmental (PPT), 68
subtalámico, 68
O
Organización Mundial de la
Salud (OMS), 53
Orientación, 30
Oxígeno, 27
P
Paciencia, 55
Pacientes con TDAH, 44
Padres biológicos, 85
Palpitaciones, 112
Paradigma de escucha dicótica, 5
Pedúnculo pontino tegmental
(PPT), 22, 61
Pelear, 24
Perseverancia, 55
Personalidad, 43
Peso biológico, 85
Placebo, 119
Polimorfismo, 91
genético, 90
N-propilanfetamina, 111
Prosopagnosia, 17
Proteína cinasa C (PKC), 66
Prueba Stroop, 11
Psicoestimulantes, 110
Psicología, 2
moderna, 2
Psicomiméticos, 111
Psicosis, 112
Psiquiatra, 40
Putamen, 102
Q
Química cerebral, 59
R
Raclopride, 69, 78
Radioisótopos, 104
Reacción hipercinética de la
infancia, 45
Reboxetina, 121
Receptor(es)
dopaminérgico tipo D4
(DRD4), 88
nicotínicos, 60
Red frontoparietal ejecutiva, 34
Reforzamiento cerebral, 81
Región cerebral, 97
Resonancia magnética funcional, 15, 17, 35
Response-Set, 10, 12
Respuesta(s)
de alerta cortical, 28
de huida, 26
de lucha, 26
emocional, 28
galvánica, 14
sensorial consciente, 6
Retraso mental, 42
S
Saliencia, 3, 7
Salud
física, 26
mental, 26
Serotonina, 61, 65, 91, 112
liberación de, 92
Simpatomiméticos, 111
Simultagnosia, 17
Sinaptosoma, 89, 92
Síndrome
de integración del movimiento, 17
de Tourette, 116
Sistema(s)
adrenérgico, 64
cerebral, 28
basal, 61
colinérgico, 60, 61
de atención, 21, 33
de feedback, 34
de neurotransmisión, 60, 76
de switcheo de atención, 33
dopaminérgico, 67, 76, 80,
119
meso-córtico-límbico, 28
tuberoinfundibular, 111
ejecutivo, 33
componentes del, 33
de Posner, 34
Stimulus-Set /Zonas del cerebro
emocional, 55
inmune, 30
límbico, 23, 26
mesocortical, 67, 81
mesocórtico-límbico, 68
mesolímbico, 67, 68
nervioso, 6, 75, 99
central, 60, 112
simpático, 111
neuronal, 22
nigroestriatal, 67, 69, 81
noradrenérgico, 65
P, 10
pedúnculo tegmental, 60
reticular, 6
S, 9
serotoninérgico, 62, 63, 93
visual, 24
Stimulus-Set, 10
Sudoración, 112
Sueño, 22
de movimientos oculares
rápidos, 65
de ondas lentas (SOL), 65
MOR, 61, 65
Sulpiride, 69
Sustancia nigra, 67
T
Tálamo, 15, 23, 34
Tallo cerebral, 6, 22, 23, 64, 65
Taquicardia, 112
Tareas cognoscitivas, 98
TDAH (trastorno por déficit
de atención e hiperactividad), 40, 46, 68
estimulantes para el tratamiento del, 110
estudios,
con imagenología, 100
con PET, 104
de electroencefalografía,
97
fármacos para el tratamiento, 53
genética del, 85
imagenología en, 97
prevalencia, 50
química cerebral en, 59
sintomatología motora en,
67
tratamiento, 54
con atomoxetina, 120
farmacológico del, 109
Técnica(s)
de imagenología no invasiva, 104
de neuroimagen, 97
Teoría
catecolaminérgica de Wender, 76
de Broadbent, 11
de filtro,
atencional, 9
Broadbent, 10
Terapia conductual, 119
The Cocktail Party Problem, 5
Tics, 43
Tolerancia, 55
Tomografía por emisión
de positrones (PET), 104,
113
de un solo fotón (SPET), 104
Top-Down, 32
Tranquilizantes, 110
Trastorno(s)
ansioso, 93
cardiovasculares, 26, 120
conductuales en la infancia,
109
de ansiedad, 88
de la actividad, 49
de la atención, 49
de la conducta, 98
de las emociones, 49
del aprendizaje, 45
del comportamiento, 49
del desarrollo, 56
del espectro autista, 46, 49
del intelecto, 46, 49
del lenguaje, 45
del neurodesarrollo, 46, 49
del sueño, 99
depresivo, 93
en grupos familiares, 91
en la infancia, 109
hipercinético, 44, 45, 49
de la infancia, 43, 44
131
infantil, 50
mental(es), 26, 39, 47, 110
por déficit de atención, 39
por déficit de atención sin
hiperactividad, 46
sin hiperactividad, 46
Trastornos por déficit de
atención e hiperactividad
(TDAH), 40, 46, 68
estimulantes para el tratamiento del, 110
estudios,
con imagenología, 100
con PET, 104
de electroencefalografía,
97
fármacos para el tratamiento, 53
genética del, 85
imagenología en, 97
prevalencia, 50
química cerebral en, 59
sintomatología motora en, 67
tratamiento, 54
con atomoxetina, 120
farmacológico del, 109
Triptófano, 61
U
Unión
neuromuscular, 60
temporoparietal, 32
V
Vermis cerebelar, 103
Vigilancia, 21
Vigilia, 22
Visión, 97
Y
Yodo 131, 104
Z
Zonas del cerebro, 101