Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado GUIA DE CAVIDAD DE ACCESO ENDODONTICO 2014 . Una vez obtenido su modelo de trabajo de acuerdo a la Guía de confección de Modelos para cavidad de Acceso Endodóntico, deberá ser revisado por su docente el que le autorizará para comenzar a trabajar. CAVIDAD DE ACCESO ENDODONTICO Seleccione el diente, evalúe la radiografía: analice ubicación, forma y tamaño de cámara pulpar. Analice la anatomía del canal radicular: defina calibres en tercio cervical y medio para planificar el crown-down. Recuerde que la forma de la cavidad de acceso varía dependiendo del diente a tratar. Incisivos Superiores Forma de la cavidad de acceso: Triangular de base incisal y vértice palatino y en caso de cámaras pulpares más estrechas los vértices serán más redondeados Incisivos Inferiores Forma de la cavidad de acceso: Triangular de base incisal y vértice lingual. En caso de cámaras pulpares retraídas (pacientes adultos) puede adoptar una forma más elipsoidal. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado Caninos Superiores e Inferiores Forma de la cavidad de acceso: de huso o fusiforme. En dientes atricionados, o con cámaras o cuernos retraídos puede adoptar forma de gota de agua (En rojo). Etapas de la Cavidad de Acceso para Incisivos y Caninos 1. Divida la cara Palatina y/o lingual como se muestra en la fotografía. Para ello utilice un portaminas o un lápiz grafito afilado. Recuerde que al dividir en 9 partes la cara palatina se emplean los contornos máximos coronarios (línea discontinua amarilla). 2. Tome una fresa redonda de diamante de alta velocidad (0.12, 0.14, 0.16) de acuerdo al tamaño de la cámara pulpar del diente y ubíquela sobre el cíngulo perpendicular cara palatina y/o lingual, a nivel del tercio medio de ésta, tal como se ve en la figura. Comience el desgaste hasta llegar a dentina. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado Tenga presente que para determinar la angulación vestíbulo-palatina de la fresa en un diente anterior se considera la zona central de la cara palatina. 3. Tome una fresa de carbide redonda de baja velocidad de acuerdo a la anatomía del diente y cambie la dirección de ésta en relación al eje mayor del diente hasta realizar la comunicación (1°Etapa) con cámara pulpar. Recuerde seguir el eje mayor del diente para evitar desgastar la cara vestibular de la cámara pulpar. Vigile también cualquier inclinación mesiodistal. 4. Una vez realizada la comunicación, en clínica realice el aislamiento absoluto en este momento. 5. Irrigue abundantemente con Hipoclorito de sodio al 5,25% y aspire simultáneamente con su aspirador endodóntico. Aplique presión MUY SUAVE, NO INYECTE IRRIGANTE, realice movimientos de entrada y salida de la aguja. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado 6. Comience el Destechamiento (2°etapa de la cavidad de acceso) con esta misma fresa con movimiento de tracción de adentro hacia afuera. 7. Una vez finalizado el destechamiento, realice el Cateterismo (3° etapa de la cavidad de acceso) con una lima fina n° 10 o 15, reconozca la anatomía del canal. Recuerde que debe graduar su lima sólo a los 2/3 de la longitud aparente (medida en a radiografía previa). 8. Vaciamiento del Contenido Cameral (4°etapa): en Biopulpectomías se realizará con cuchareta de caries y/o extractor pulpar y en casos de Necropulpectomías se realizará con abundante irrigación. 9. Irrigue abundantemente de manera suave durante todo el procedimiento y aspire simultáneamente. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado 10. Realice los Desgastes Compensatorios (5°etapa) que corresponden a estos dientes: Bisel incisal (A) y Desgaste de la Convexidad Palatina (B) con una fresa llama o Endo-Z de baja velocidad. Esto nos permitirá la visibilidad completa de la entrada del canal y el acceso lo más recto posible al tercio apical (C). En caso de curvaturas del tercio apical del canal deberá realizar los Desgastes por conveniencia (6°etapa) en la pared coronaria contraria a la curvatura radicular. A B C 11. Ahora es el momento de realizar la preparación del tercio cervical y medio del canal (Crown-Down 7°etapa de la cavidad de acceso) con fresas GatesGlidden. Recuerde que la secuencia utilizada se elige de acuerdo al calibre del canal en los tercios cervical y medio. Las fresas Gates debe graduarlas a los 2/3 de la longitud aparente del diente medido en la radiografía previa. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado 12. Recuerde que la secuencia para canales amplios será 3-2-1, para canales medios será 1-2-1 y para canales finos será un pre-flare con limas manuales y posteriormente la secuencia 1-2-1. 13. Comience con la primera fresa Gates, introduciéndola suavemente al canal de manera activa (girando) sin ejercer presión. Realice movimientos de entrada y salida, irrigue abundantemente, y aspire. 14. Continúe con la segunda fresa Gates de la secuencia introduciéndola de manera activa suavemente, un poco más que la primera fresa Gates utilizada. Irrigue abundantemente y aspire. 15. Finalmente introduzca la última fresa Gates de la secuencia que en todos los casos será la fresa Gates n° 1 la cual llegará completamente a los 2/3 de la longitud aparente del diente. Recuerde que las fresas Gates sólo abordan la porción recta del canal, nunca deben ser utilizadas para abordar curvaturas. JAMÁS fuerce el ingreso de una fresa Gates-Glidden al interior del canal. Las fresas Gates NO toleran bien un gran número de revoluciones por minuto, por lo que presione sólo moderadamente el pedal/reóstato de su equipo al emplearlas. 16. Una vez finalizado el Crown-Down la cavidad de acceso está finalizada. Corresponde ahora realizar la Conductometría y la PQM del canal. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado Premolares Superiores Forma de la cavidad de acceso: elíptica. Aborda vertiente interna de ambas cúspides (V y P). Premolares Inferiores Forma: ovoidal. Aborda vertiente interna de ambas cúspides. Etapas de la Cavidad de Acceso para Premolares 1. Divida la cara oclusal de la siguiente forma: El inicio de su cavidad será en el tercio central de la cara oclusal. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado Realice lo mismo si se trata de un premolar inferior. 2. Tome una fresa redonda de diamante de alta velocidad (0.12, 0.14 ó 0.16) de acuerdo al tamaño de la cámara pulpar y ubíquela en el tercio central de la cara oclusal, como se ve en la figura, perpendicular a la cara oclusal y comience el desgaste hasta llegar a dentina. 3. En premolares superiores debido al aplastamiento mesiodistal de la corona el ancho mesio-distal de la cavidad de acceso estará dado por el tamaño de la fresa seleccionada. En premolares (y muchos molares) inferiores hay una marcada inclinación hacia lingual de la corona, lo que condiciona la Discrepancia Corono-Radicular. EL INICIO DE LA CAVIDAD DE ACCESO IGUAL SE REALIZA PERPENDICULAR A LA CARA OCLUSAL HASTA ALCANZAR DENTINA. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado 4. Una vez en dentina, tome una fresa de carbide redonda de baja velocidad (acorde al tamaño de la cámara pulpar) y continúe profundizando en relación al eje mayor del diente hasta realizar la comunicación con cámara pulpar. 5. En premolares inferiores, recuerde la marcada discrepancia Corono-Radicular, por lo que debe realizar el cambio de dirección de la fresa hacia lingual, siguiendo el eje mayor del diente hasta comunicar, situación que debe tomar en cuenta para evitar accidentes. Nota: este premolar en particular presenta una marcadísima discrepancia Corono-Radicular. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado 6. En clínica realice aislamiento absoluto en este momento. 7. Irrigue abundantemente con Hipoclorito de sodio al 5,25% muy suavemente, con movimientos de entrada y salida de la aguja y aspire simultáneamente con su aspirador endodóntico. 8. Comience el Destechamiento con la misma fresa con movimientos de tracción de adentro hacia afuera. 9. Luego realice el Cateterismo, con una lima fina n° 10 o 15 para reconocer la anatomía del canal. 10. Vaciamiento del Contenido Cameral: en Biopulpectomías con cuchareta de caries y extractor pulpar, y en Necropulpectomías se realizará con abundante irrigación. 11. Irrigue abundantemente durante todo el procedimiento y aspire simultáneamente. 12. Los Desgastes Compensatorios en premolares abarcan las vertientes internas de las cúspides vestibular y palatina, para conseguir una cavidad expulsiva, que permitirá la visibilidad completa de la entrada de los canales y el acceso lo más recto posible a los canales. Realice los desgastes con fresa de llama o Endo-Z. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado 13. Ahora es el momento de realizar la preparación del tercio cervical y medio del canal (Crown-Down) con fresas Gates-Glidden. Recuerde que la secuencia utilizada se determina en relación al calibre del canal en los tercios cervical y medio. 14. Una vez completado el Crown Down, corresponde realizar la conductometría y la etapa siguiente es la PQM del canal radicular. Molares superiores Forma de la cavidad de acceso: Trapezoidal de base vestibular y vértice palatino. Recuerde que existen formas de compresión en los segundos molares superiores, por lo que podría llegar a ser Romboidal más aplastada en sentido mesiodistal. Molares inferiores Forma de la cavidad de acceso: Trapezoidal de base mesial y vértice distal Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado Etapas de la cavidad de acceso para Molares 1. Tome una fresa redonda de diamante de alta velocidad (0.12, 0.14 ó 0.16) de acuerdo al tamaño de la cámara pulpar del molar y ubíquela perpendicular a la cara oclusal a nivel de la FOSA CENTRAL. Comience el desgaste hasta llegar a dentina. Se debe tener cuidado en considerar que la cámara pulpar de los molares está desplazada hacia mesial respecto a la cara oclusal, por lo que al acceder a través de la fosa central se comunica cerca de la pared distal de la cámara pulpar. Por lo tanto el destechamiento deberá ser guiado más hacia mesial que en otros dientes. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado 2. Tome una fresa de carbide redonda de baja velocidad de acuerdo al tamaño de la cámara pulpar y continúe el desgaste siguiendo el eje mayor del diente hasta comunicar. Recuerde vigilar la angulación mesio-distal de la fresa (paralela al eje mayor del diente). En molares debe ir en busca del cuerno pulpar más amplio, es decir, el cuerno palatino en molares superiores y el cuerno distal en molares inferiores. 3. Una vez comunicado, en clínica realice aislamiento absoluto en este momento. 4. Irrigue abundantemente, de manera muy suave, con Hipoclorito de sodio al 5,25% y aspire simultáneamente con su aspirador endodóntico. 5. Comience el Destechamiento con la fresa redonda de carbide con movimiento de tracción de adentro hacia afuera. Recuerde que luego de ubicado el cuerno pulpar más amplio (palatino en superiores y distal en inferiores) debe ir en busca de los cuernos MV y DV en molares superiores y MV y ML en molares inferiores. 6. Realice el Cateterismo, con una lima fina n° 10 o 15 para reconocer anatomía de los canales. 7. Vaciamiento del contenido Cameral: en Biopulpectomias con cuchareta de caries y extractor pulpar y en Necropulpectomias se realizará con abundante irrigación. Se debe tener presente que la realización del acceso en molares para el Odontólogo General está relacionado principalmente con la resolución de la urgencia, por lo tanto, en el caso de que exista dificultad en la localización de todos los canales, basta realizar la extirpación pulpar del canal de mayor calibre, es decir el canal palatino en molares superiores y el canal distal en molares inferiores. 8. Irrigue abundantemente durante todo el procedimiento y aspire simultáneamente. Dras. Alejandra Fuenzalida y Montserrat Mercado 9. Realice los Desgastes Compensatorios correspondientes a molares que son el biselado de todo el borde de la cavidad de acceso (esmalte Y dentina) y desgaste LEVE de la pared mesial de la cámara, además de la eliminación de cornisas de dentina y bordes irregulares para conseguir la expulsividad necesaria que permita las etapas posteriores. Este desgaste lo puede realizar con fresa de llama o Endo-Z. 10. Irrigue abundantemente con hipoclorito de simultáneamente con el aspirador endodóntico. sodio al 5,25%, aspire 11. En clínica, seque la cámara y la entrada de los canales con conos de papel estériles y motitas de algodón estériles. 12. Deje una motita seca de algodón estéril en el interior de la cámara pulpar. 13. Realice doble sellado óptimo con fermín más vidrio ionómero. 14. Chequeo de la oclusión, indicaciones al paciente. 15. Finalmente, realice la Derivación correspondiente al Especialista en Endodoncia para la continuación del tratamiento.
