05-04- La terap Cog de Beck en la depresión (Doc de cátedra) (1)
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PSICOLOGÍA CLINICA II: COGNITIVO-INTEGRATIVA DOCUMENTO DE CATEDRA La terapia cognitiva de Beck en la depresión y sus relaciones con la teoría de la auto-eficacia de de Bandura Roberto Opazo. M. Amelia Andreani. Fernando Alliende. C. Procedimientos Terapéuticos de Beck en la depresión. En la perspectiva de Beck "la manera en que la persona se auto-monitorea, se alaba y critica así misma, interpreta hechos y se hace predicciones no sólo ilumina la conducta normal, sino que abre luces en el trabajo interno de las alteraciones emocionales" (Beck, 1976, p. 38). Así, los pensamientos "median" entre estímulos externos y respuestas emocionales; salvo para estímulos simples muy pocos frecuentes fuera del laboratorio, los significados y juicios personales proporcionan la riqueza de la vida transformando un simple hecho en una experiencia. De este modo, las interpretaciones desviadas constituyen distorsiones cognitivas que vienen a formar el centro de los desajustes emocionales. El cambiar los supuestos cognitivos es especialmente importante en el tratamiento de pacientes depresivos cuya organización cognitiva es esencialmente un "sistema cerrado". El sistema no acepta información que lo contradiga y los postulados son aceptados como hechos. Así, la superación del desajuste depresivo está relacionada con el abrir el sistema a nueva información y a puntos de vista diferentes. Más aún, los esquemas cognitivos específicos se deberán hacer más flexibles y permeables. En el enfoque cognitivo para contrarrestar la depresión se usan técnicas que capaciten para verse así mismo como un "ganador" más que como un "perdedor", como eficaz más que como ineficaz. Ello implica modificar pensamientos automáticos, esquemas subyacentes, errores cognitivos, la triada cognitiva, etc. Un objetivo terapéutico centra! es que el paciente "aprenda a aprender". Esto va más allá de que el paciente 1 aprenda algunas técnicas que pueden ser utilizadas frente a ciertas situaciones; implica además eliminar los obstáculos que han impedido al paciente sacar provecho de su experiencia y desarrollar modos adecuados para enfrentarse con problemas internos y externos. De este modo, "el dividendo de una terapia exitosa no sólo está en librar al paciente de sus problemas originales, sino en un cambio psicológico concienzudo que lo prepare a enfrentar nuevos desafíos" (Beck, 1976, p. 232). Esto tiene una enorme importancia para la prevención de recaídas posteriores a la terapia. Según Beck, en la terapia de los desajustes depresivos el terapeuta debe distinguir entre síntomas, técnica y actitudes subyacentes. Por ejemplo, el síntoma puede serzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA afectivo, tal como la tristeza y pérdida del sentido del humor. El enfoque terapéutico puede ser conductual, por ejemplo, empujar al paciente a una mayor actividad y reforzarlo positivamente. Sin embargo, "es la actitud subyacente el componente que necesita ser cambiado si se va a influir en la totalidad de la depresión. Así, el objetivo es la modificación cognitiva" (Beck, 1976, p. 268). De este modo, las técnicas de la terapia de Beck en la depresión, tanto las cognitivas como las conductuales están orientadas al logro de una modificación cognitiva. En la depresión, la aplicación terapéutica consiste en implementar técnicas para identificar con precisión las distorsiones cognitivas específicas que presenta el paciente y demostrarle su invalidez. Según Beck, logrando .tal reorganización cognitiya, a través técnicas tanto cognitivas como conductuales, el paciente puede experimentar una rápida disminución en los síntomas de su depresión. Desde un comienzo, se va generando una relación de cooperación entre el paciente y el terapeuta (empirismo colaborativo). El terapeuta ayuda al paciente a hacer explícitos los supuestos que subyacen a su depresión y luego, trabajando juntos, escrutinan, prueban y verifican estos supuestos. Se van estableciendo así las bases de la credibilidad en la relación al plantearse una metodología para evaluar las hipótesis. Se disponen de muchos métodos para ayudar al paciente a efectuar evaluaciones más realistas respecto de si mismo y de su mundo. La aproximación más "intelectual" consiste en identificar las confecciones erradas, poner a prueba su validez y sustituirlos por conceptos mas apropiados. Según 2 Beck a menudo el cambio conductivo emergen junto con los reconocimientos que hace el paciente de que las reglas a las que se atiene para guiar su pensamiento y conducta han servido para engañarlo y frustrarlo. Otros métodos van a la línea de las "experiencias"; se expone al paciente a experiencias que son lo suficientemente fuertes en si mismas como para cambiar concepciones erradas. En la terapia de Beck las experiencias inactivas con analizadas y el terapeuta se mantiene permanentemente informado de cómo es mantiene permanentemente informado de cómo esa experiencias están siendo procesadas por el paciente, estando atento a cualquier distorsión cognitiva; este es, nuestro juicio, un aporte fundamental de la terapia de Beck. En términos generales, las técnicas cognitivas resultan mas apropiadas para personajes que poseen capacidades de introspección y de reflexión acerca de sus propios pensamientos y fantasías. En los inicios de la terapia, Beck aplica técnicas estandarizadas de evaluación de la depresión. Además, hace que el paciente inicie un auto- monitoreo en fenómenos revelantes, desde ¡a primera sesión en adelante; en este auto monitoreo se realiza través de perciba las relaciones entre pensamientos, sentimientos y conductas. Se registran estados de animo, sucesos que ocurren, actividades placenteras, conductas de maestría, etc.; de especial importancia es cuando se registra (por ejemplo, el ideal es registrar cogniciones justo después de que ocurren) y registrar elzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML grado en que en que se presenta una creencia o emoción. Auto monitoreo se hace muy importante en la depresión porque el depresivo tiende a re-procesar negativamente el recuerdo y porque además tiene dificultades en las atribuciones y en las percepciones de las relaciones casuales (pensamientos - afectos - conductas - consecuencias, etc.) Veremos a continuación algunas técnicas conductuales y cognitivas usadas por Beck en el tratamiento de los desajustes depresivos. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON 1. Técnicas conductuales En las primeras etapas de la terapia cognitiva y en especial con los pacientes más severamente depresivos, el terapeuta procura restaurar el funcionamiento del paciente en el plano conductual. El paciente severamente deprimido generalmente requiere de técnicas más activas al comienzo del 3 tratamiento; está inmerso en un vínculo vicioso en el que su nivel reducido de actividad lo lleva a etiquetarse como defectuoso: este etiquetamiento lo lleva a un mayor desaliento, esto a menor actividad, etc. En este contexto, los métodos conductuales serían relativamente poderosos para contraatacar la inercia y movilizar una actividad constructiva. "Más aún una experiencia exitosa en lograr un objetivo conductual es probable que sea más poderosa que métodos cognitivos en contradecir sus experiencias erróneas tales como "soy incapaz de hacer nada" (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979, p.5). Las técnicas conductuales usadas por Beck se podrían considerar como una serie de pequeños experimentos diseñados para corroborar la validez de las hipótesis del paciente. Cuando las ideas negativas son contradichas por estos "experimentos", el paciente gradualmente está menos seguro de su validez y se motiva a intentar tareas más difíciles. Otra utilidad fundamental de estas técnicas conductuales, es que permiten clarificar las cogniciones distorsionadas del paciente, al platear una realidad conductual y ambiental inconsistente con esas cogniciones. Por lo tanto, la utilidad de las técnicas conductuales no está en que el paciente se mueva o haga cosas; el paciente puede hacerse más activo y mantener intactas sus cogniciones negativas (pesimismo, autoderrota, etc.). Así, el reporte de los pensamientos, sentimientos y deseos del paciente es fundamental para la aplicación exitosa de las técnicas conductuales; en base a estos informes el terapeuta puede procurar un mejor procesamiento cognitivo y un cambio en las distorsiones cognitivas. "Sin negar el poder de los procedimientos conductuales, preferimos no dejar los procesos de aprendizaje e inferencias en situaciones enactivas, a los caprichos de la interpretación subjetiva". (Hollín y Beck, 1979, p. 184). De este modo, los procedimientos conductuales son siempre implementados en ^unión con técnicas simbólicocognitivas; los pacientes son alentados para generar predicciones o para explicitar creencias y para evaluarlas a la luz de sus propias ejecuciones. Se plantea entonces una diferencia fundamental con respecto a la terapia conductual. Para el terapeuta conductual la modificación de la conducta es un zyxwvutsrqponm fin en si mismo; para el terapeuta cognitivo, el cambio conductual es un medio para un fin que es el cambio cognitivo. Sin este cambio cognitivo, el cual el zyxwvutsrqpo 4 terapeuta deberá constar, el paciente estaría predispuesto a una re-aparición de la sintomatología depresiva. De este modo, la disconfirmación, explícita de las creencias, por medio de experiencias directas, automonitoreadas en forma contingente, es seguida por una discusión acerca de esas experiencias y de las conclusiones que puedan extraerse. Este procedimiento, que incluye técnicas tanto conductuales como cognitivas, es visto por Beck como el paradigma óptimo para generar cambios terapéuticos. Más que simplemente movilizar al paciente en presencia de expectativas negativas, el paciente es entrenado para evaluar sistemáticamente tales predicciones, sometiendo tales creencias a una prueba no sesgada, y aprendiendo que son las expectativas negativas las erróneas. Un importante problema que enfrenta el terapeuta es decir considerando la elección y el "timing" de los tipos particulares de técnicas. Por ejemplo, un método introspectivo puede estar contraindicado en determinados pacientes en algunos períodos. Así, las técnicas conductuales y cognitivas tienen sus ventajas y desventajas que deben decidirse según cada situación. Entre las técnicas conductuales de la terapia de Beck describiremos brevemente las siguientes: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Asignación graduada de tareas: se la llama también "terapia de éxitos", porque en ella se pretende que el paciente asuma una secuencia de tareas específicas de modo que en cada una de ellas se proporcione éxito. Así, al lograr los resultados esperados, mejorará su ejecución, estado de ánimo, optimismo y autoestima. Las tareas se dividen en sub-tareas, desde las menos exigentes, en cuanto a complejidad y/o duración. El paciente va trabajando su ejecución en una lista paso a paso, permitiendo que el registro visible de los logros conductuales sea un desafío a las creencias de incompetencia personal. El procedimiento considera siete pasos o etapas: 1. definición por parte del terapeuta del problema o tarea - objetivo que generalmente el paciente considera que no es capaz de realizar. 2. formulación del proyecto de actividad, de lo más simple a lo más complejo, planteando inicialmente tareas muy fáciles que garanticen éxito, de manera que se evite la fuerte tendencia del depresivo a pensamientos automáticos como "no lo puedo hacer". zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTS 5 3. observación inmediata (en lo posible mediante auto-registro) y directa de que obtiene éxito en el logro de objetivos. 4. ventilación de dudas y reacciones típicas frente al logro. 5. aliento a la evaluación realista. 6. énfasis en el logro de objetivos gracias a su esfuerzo y pericias. 7. suplementar las tareas más complejas o de mayor duración del esfuerzo. Esta técnica permite separar la planificación de la ejecución, de manera que al existir un plan previo, la persona no tiene que decidir lo que va a hacer. De este modo se supera el retardo psicpmotor característico del depresivo, el que se origina frecuentemente más por indecisión que por retardo propiamente tal. En general, esta técnica es especialmente indicada para depresivos severos. zyxwvutsrqponmlkjihgf Programación de Actividades: en general el depresivo se percibe así mismo como inefectivo, por ello es importante que esté activo para que salga del circulo vicioso y pueda verse más efectivo. Así el objetivo inmediato de esta técnica es el intentar seguir un programa más que el alivio sintomático. Consiste básicamente, en inducir al paciente a una planificación conjunta con el terapeuta de las diversas actividades específicas del día o semana hora a hora. Esta planificación sistemática y su posterior ejecución registrada, permite disminuir el tiempo utilizado en ruminaciones depresiógenas ("es inútil tratar", "me da lata hacerlo"). Las reacciones del paciente a esta programación muestran frecuentemente las ideas ideosincráticas subyacentes. Se procura que el paciente supere sus déficits para iniciar tareas. En la aplicación de la técnica es necesario señalarle al paciente que generalmente nadie cumple enteramente un programa y que su objetivo no es buscar éxito; es definir qué hacer, sin evaluar en cuanto tiempo, debiendo registrar si lo hizo. En esta programación se pueden detectar déficit de actividades en algunas horas o días específicos (fines de semana), indicándose una programación selectiva de actividades para esas horas o días. Programación de Actividades Placenteras: muchos depresivos manifiestan desmotivación y desinterés por pérdida de su capacidad para lograr satisfacción (una cierta ahedonia por factores conductuales, fisiológicos o zyxwvutsrqponml 6 cognitivos) o por una falta de compromiso con actividades potencialmente inductoras de placer. En primer lugar, se testea al paciente respecto a un amplio set de posibles actividades de placer, entretención o diversión. Se le puede preguntar sobre aquellas cosas o actividades que acostumbraba a sentir como buenas y que ya no las siente así; o bien qué haría si no se sintiera tan mal. Luego se le induce a experimentar respecto a esas actividades, automonitoreando los eventos placenteros y su elevación del ánimo, registrando los pensamientos anticipatorios y su proceso cognitivo. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Técnicas de Maestría v Placer: algunos pacientes depresivos se ven incapacitados para realizar actividades y obtener satisfacción en ellas. Esta dificultad se puede dar debido a: 1) sus intentos reiterados de realizar actividades que ni siquiera eran placenteras antes de su episodio depresivo; 2) la dominancia de cogniciones negativas que disminuyan las expectativas y sensibilidad potencial de placer; y 3) inatención selectiva a sensaciones de placer. En este procedimiento se le puede asignar como tarea el tomar una actividad agradable durante un iiempo especifico cada día, y que el paciente registre cambios en su estado de ánimo y/o reducción de las rumiaciones depresivas asociadas con la actividad. Cuando realice varias actividades de este tipo, se le pide que registre el nivel de maestría y placer en esa actividad en una escala del 0 al 5. En este contexto Maestría (M) se entiende, como "el comprometerse en alguna tarea que inicialmente parecía difícil o que requiere vencer algún sentimiento inicial de inercia o duda", y Placer (P) como "cualquier sentimiento de positividad subjetiva o de alivio de la disforia" como alegría, entretenimiento, diversión, etc. En la evaluación y autorregistros del paciente, es necesario hacerle notar que la ejecución lograda debe ser evaluada en base a su estado psicológico actual y presente, y no a su estado anterior o ideal. El registro del grado de placer que el paciente experimenta en una determinada actividad, es especialmente importante en un paciente depresivo, dada su tendencia a reprocesar negativamente los sucesos pasados. El registro permite mostrarle que experimento placer. Esta técnica facilita al paciente el percibir que tanto los eventos de ejecución como los de placer se dan en continuo y no dicotómicamente como todo o zyxwvutsrqponmlkjihg 7 nada. Así también, su focalización y registro permite analizar si los déficit son por falta de frecuencia, identificación o de interpretación cognitiva negativa del suceso. Beck aplica ampliamente este procedimiento, integrándolo con las técnicas conductuales y cognitivas. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Entrenamiento Asertivo: esta técnica conductual, ampliamente conocida, es considerada por Beck como de gran utilidad en depresivos. En el contexto de su enfoque, el modeling, coaching y ensayo conductual en las relaciones interpersonales (técnicas aplicadas habitualmente en el entrenamiento asertivo), demuestran al paciente que muchas veces no actúa asertivamente no por falta de habilidades sociales, sino que dominado por creencias negativas disfuncionales y distorsionadas. Es así como la adopción de roles asignados e intercambiados entre el paciente y el terapeuta y su interacción consecuente, ayudan a clarificar las cogniciones autoderrotantes o interferentes en sus relaciones interpersonales, mostrando alternativas tanto conductuales como de interpretación cognitiva frente a una misma situación. Ensayo Cognitivo: El estar deprimido provoca muchas veces problemas en realizar tareas automáticas y habituales, restringiendo su repertorio conductual normal. Factores psicológicos como la dificultad de concentración, ruminaciones y fallas en la focalización de atención pueden intensificar la creencia de inhabilidad para enfrentar la situación. En esta intervención se le pide al paciente que defina cada paso necesario en la secuencia que lleva a la completación de una tarea, prestando atención a los detalles esenciales, contrastando sus ruminaciones y facilitando la identificación de barreras cognitivas, conductuales o ambientales que impiden el logro de la tarea. El terapeuta ayuda a identificar y desarrollar soluciones a esos problemas antes de que generen una experiencia de fracaso. Luego se asignan tareas para la casa, en base a lo que se ha ensayado cognitivamente. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR 2. Técnicas Cognitivas Los procedimientos cognitivos procuran identificar y modificar el sistema cognitivo del paciente. La muestra de realidad que capta el paciente esta restringida en primer término por las limitaciones inherentes de sus funciones sensoriales: la vista, el oído, el olfato, el gusto. En segundo lugar, las zyxwvutsrqpon 8 interpretaciones de su input sensorial son dependientes de procesos cognitivos inherentemente falibles tales como integrar y diferenciar los estímulos. Así, los procesos fisiológicos y psicológicos pueden alterar sustancialmente la percepción y comprensión de la realidad, con las repercusiones afectivas correspondientes. En este contexto, las técnicas cognitivas específicas están orientadas a lograr puntos de entrada en la organización cognitiva del paciente, partiendo de la base que las cogniciones pueden influenciar el afecto y la conducta subsecuentes. En términos generales, los procedimientos cognitivos de Beck buscan: a) facilitar la identificación de las cogniciones que generan y mantienen los desajustes depresivos; b) establecer la relación entre los pensamientos y los afectos y conductas; c) aprender a tomar los pensamientos como hipótesis más que como hechos (distanciamiento); d) probar y evaluar sistemáticamente esas hipótesis (creencias); e) identificar los supuestos subyacentes a esas hipótesis (creencias) desadaptativas, y f) demostrar que estas reglas que componen el sistema de creencias del paciente, son incorrectas. El cambio en las cogniciones puede ocurrir ya sea en términos de la presencia o no de ciertos procesos (e.j: presencia de pensamientos automáticos), o en términos de cambios de contenido o de significado (lo cual implica un cambio cualitativo). Y los pasos que se van siguiendo para promover este cambio no son series rígidas de pasos estándar, sino sistemas amplios y flexibles que procuran identificar y modificar el "paradigma personal" del paciente. Así, una parte esencial de la terapia implica que el terapeuta pueda ingresar al mundo del paciente y pueda captar el modo en el cual el paciente organiza la realidad. De este modo "descubriendo los significados erróneos a los cuales ha estado adscribiendo sus experiencias, la vida puede tomar un "nuevo significado" adaptado a la realidad y abierto a las clases de satisfacciones y metas que busca" (Beck, Rush, Shaw y Emery, p. 143). En general, Beck tiende a enfatizar inicialmente las técnicas conductuales, y a medida que el paciente comienza a comprometerse en actividades dirigidas a metas más constructivas y cambia las estimaciones negativas acerca de sus capacidades, el terapeuta puede focalizarse directamente en los componentes cognitivos de su depresión. En algunos casos, resulta indicado aplicar desde un comienzo las técnicas introspectivas (cognitivas), desenfatizando las zyxwvutsrqponmlkjih 9 técnicas conductuales. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes clínicamente deprimidos requieren de una combinación de técnicas cognitivas y conductuales. En la aplicación de los procedimientos cognitivos es fundamental que el terapeuta no "indoctrine" al paciente sino que se acerque a la realidad cognitiva del paciente mismo. "El terapeuta debería estar consciente de sus preguntas guiadoras, de la sugestionabilidad.del paciente y de su deseo de agradar al terapeuta aportando las respuestas que él crea que el terapeuta está buscando" (Beck, Rush, Shawy Emery, 1979, p. 142). Los procedimientos cognitivos (introspectivos) utilizados por Beck, constituyen más bien acentuaciones de ciertos objetivos y procedimientos, y no tanto técnicas muy estructuradas. Algunos de los procedimientos cognitivos son los siguientes: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Identificación de Pensamientos Automáticos: Este tipo de cognición, denominada pensamiento automático, se observa típicamente en personas depresivas. Como hemos visto, las características fundamentales de tales pensamientos es que no son producto de una deliberación, reflexión o razonamiento acerca de un hecho o tema. No existe una secuencia de pasos lógicos, tales como un fin orientado, pensado o resolviendo el problema. Ocurren como por reflejo, en forma involuntaria y son relativamente autónomos tanto en su inicio como en su término, siendo este último especialmente difícil en los casos más graves. El objetivo del terapeuta es entrenar al paciente para aumentar el awareness de estos pensamientos, ya que frecuentemente no se da cuenta de que ocurren; entrenarlo en la identificación cr_=n un alto grado de precisión con el fin último de someterlos a una evaluación critica. El terapeuta intenta elicitar este tipo de pensamientos planteándole temas al paciente muestren las creencias disfuncionales y destacándoselas claramente. El paciente por otra parte, debe comprender la relación que existe entre este tipo de pensamiento y la subsecuente influencia sobre su conducta y emociones. Para tal efecto, el terapeuta puede ejemplificar esta relación pidiéndole al paciente que piense en algún suceso agradable o desagradable y luego pedirle que relate la sensación experimentada (técnica de imaginería inducida). 10 También se le puede pedir que observe la secuencia de eventos externos y la reacción que tiene frente a ellos. Se trata de "llenar el vacío" que hay entre el estímulo y la respuesta emocional con el pensamiento automático interviniente. Así, el trastorno emocional sólo se le hace comprensible al paciente si comprende la secuencia A-B-C planteada por Ellis. La siguiente etapa es que el paciente aprenda a registrar estos pensamientos, usando diferentes métodos, como por ejemplo, determinando horas específicas para registrar cogniciones (gráfica o auditivamente) o haciéndolo al momento a momento. También se le puede pedir que registre pensamientos que tienen un tema común (por ejemplo: rechazo). zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTS Evaluación del Contenido del Pensamiento: Uno de los pilares de la terapia cognitiva implica examinar la validez de las creencias sobre una base momento a momento. Como requisito básico está la habilidad del paciente para distanciarse del contenido de la creencia, reconociendo quü la creencia es una hipótesis y no un hecho (del yo sé - al yo creo). Una vez que una creencia o conjunto de creencias han sido reconocidas, pueden ser sometidas a escrutinio crítico. Para facilitarle al paciente este proceso de verificación de hipótesis, se le puede entrenar en el planteamiento de las siguientes preguntas: • ¿Cuál es mi evidencia? • ¿Hay alguna forma de verlo? • ¿Aunque fuera verdad es tan malo como parece? Este escrutinio crítico puede ser usado en las sesiones, fuera de las sesiones y en forma escrita (Registro diario de Pensamientos Disfuncionales). La esencia de este escrutinio crítico es que los pacientes deprimidos requieren de pruebas de realidad antes de intentar cambiar sus creencias, además de capacitarlos para corregir sus distorsiones cognitivas, haciendo inferencias realistas y más lógicas. Verificar Hipótesis Prospectivas: Con el fin de probar una creencia particular, el paciente y el terapeuta pueden diseñar un pequeño estudio. Es importante que el paciente haga una hipótesis predictiva a partir de esa creencia, para probarla efectivamente en la realidad. Por ejemplo, frente a la hipótesis del paciente que "todos disfrutan del trabajo y yo no" hacerlo predecir qué contestaría un grupo de personas. La realidad frecuentemente le muestra al paciente lo erróneo de su suposición o creencia. 11 Identificar Supuestos Subyacentes:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA A medida que el paciente desarrolla un conjunto de habilidades conductuales y cognitivas con las cuales puede contrarrestar sus fenómenos depresivos, el foco terapéutico se desplaza desde los síntomas y creencias específicas a la identificación de supuestos subyacentes que parecen organizar los sistemas de creencias del cliente. El terapeuta, mediante el método inductivo, formula hipótesis en relación a las creencias del paciente, las que debe someter a rigurosa prueba prospectiva, con el fin de identificarlas o modificarlas. Todo este proceso se desarrolla dentro del contexto del empirismo colaborativo. Búsqueda de Soluciones Alternativas: Este procedimiento simplemente implica la investigación activa de otras interpretaciones o soluciones de los problemas del paciente; incluye una recapitulación de lo que antes parecía ser un problema insolucionable, a términos nuevos y más flexibles. La pregunta básica es: ¿hay otra manera de solucionarlo? Así, el terapeuta se focaliza más que intentar en solucionar el problema planteado por el paciente, en buscar formas más flexibles de conceptualización. Este enfoque es la piedra angular de una efectiva solución de problemas y es particularmente útil para pacientes. Técnicas de Reatribución: Debido al hecho de que frecuentemente los depresivos se asignan incorrectamente culpa o responsabilidad de sucesos adversos. Es así como el paciente y el terapeuta revisan los sucesos relevantes y aplican la lógica a la información disponible para hacer una asignación apropiada de responsabilidad. Esta técnica es particularmente útil con pacientes que se autoculpan excesivamente o aquellos que asumen responsabilidad por cualquier suceso adverso. El terapeuta puede contrarrestar las cogniciones de autoculpa del paciente: a) revisando los elementos objetivos de los sucesos que se traducen en autocríticas; b) demostrando los diferentes criterios para asignar responsabilidad, aplicada-por el paciente a su propia conducta, comparado con la conducta de otros; c) desafiando la creencia de que el pacientes es 100% responsable de cualquier consecuencia negativa. 12 Otro aspectoren el cual suele ser importante el esquema atribucional se refiere a las relaciones interpersonales. Por ejemplo, si una persona no saluda al paciente, éste puede fácilmente atribuirlo a rechazo y no a distracción del otro. Enseñarle a comprobar sus atribuciones pasa a ser fundamental en este caso. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Modificación de Supuestos Depresogénicos: Hemos visto que las técnicas tanto conductuales como cognitivas tienden a usarse en interacción mutua y que se van adaptando a cada situación particular. A medida que la terapia progresa y que los síntomas de los pacientes disminuyen, el foco de la terapia se va desplazando hacia el cambio de sus supuestos erróneos, es decir de aquellas creencias básicas que predisponen a la persona a la depresión. El terapeuta participa activamente en este proceso y enfatiza ia importancia de cambiar las reglas; sin dicho cambio, aun cuando los síntomas de la depresión sean superados, el paciente permanecerá vulnerable a futuras depresiones. Es fundamental que los pacientes asuman un rol activo en el reconocimiento y la corrección de sus propias suposiciones autoderrotantes. El terapeuta a su vez puede guiar al paciente en su exploración ayudándolo a inferir sus supuestos a partir de sus cogniciones disfuncionales. Es importante aquí respetar el timing, es decir no llegar prematuramente a la identificación de una creencia básica, puesto que se requiere de una considerable introspección por parte del paciente para que dicha identificación sea útil; el paciente puede observar con cierta facilidad sus pensamientos automáticos pero no sus supuestos. Se trabaja entonces a partir de lo especifico y explícito hacia lo general e inferido. De este modo se plantean tres etapas en este proceso. En la primera, el paciente reconoce e informa sus pensamientos automáticos. La segunda etapa implica identificar los temas generales, abstraídos a partir de los pensamientos automáticos. La etapa final se focaliza en delinear o formular las reglas centrales del paciente. Debemos recordar que los pensamientos automáticos del paciente frecuentemente provienen de los supuestos subyacentes. Los errores cognitivos (magnificación, pensamiento dicotómico, etc.) pueden ser una clave para llegar a los supuestos subyacentes. Por ejemplo, si el 13 paciente tiende a sobre-generalizar, es probable que tenga supuestos caracterizados por la sobregeneralización. Ocasionalmente se usan técnicas complementarias que ayudan a identificar los supuestos subyacentes. Tal es el caso que le permite al paciente "divagar", por lo cual puede facilitar que se lo oriente hacia sus supuestos; o bien discutir aspectos importantes del pasado del paciente puede resultar útil en esta dirección. También el uso de registros o automonitoreo es de fundamental importancia para identificar los supuestos de cómo el paciente percibe la conducta de otros. La identificación de los supuestos subyacentes puede ser seguida de un cambio de dichos supuestos. En otro caso se hace necesario usar diferentes procedimientos con el fin de cambiarlos. En general, los pacientes no cambian sus creencias a causa del número de contra-argumentos que se planteen sino más bien a causa de argumentos particulares que resulten significativos. Sin embargo, según Beck, la mejor evidencia en contra de los supuestos subyacentes es lo que el paciente desarrolla por si mismo en colaboración con el terapeuta. Así, los desafíos a los supuestos del paciente deben ser presentados en la forma de preguntas y sugerencias de supuestos alternativos, más que en un cuestionamiento directo. Es importante destacar que muchos de los procedimientos tanto cognitivos como conductuales útiles para modificar los pensamientos automáticos, usados para cambiar los supuestos depresogénicos. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA 14
