Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera Helicobacter Pylori pag. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Helicobacter Pylori • • • • • Infx crónica más prevalente en el mundo. Identificada en 1982 por Marshall y Warren (Campylobacter Pyloridis), luego fue que se cambió al nombre actual. Gram negativa con forma de espiral. (No se considera invasora, infiltra y coloniza el epitelio gástrico principalmente el moco más que las células propiamente del epitelio) Tiende a ser muy silente hasta que aparecen complicaciones tardías de la Infx. Flagelos que aumentan su movilidad en soluciones viscosas. (Tiene forma de espiral pero lo más importante son los flagelos y algunos ags que le permiten adherirse al epitelio gástrico y por esto tiene factores de virulencia que le permiten sobrevivir y ser la Infx + frecuente). Ureasa y catalasa. EPI: • • • • • • En países subdesarrollados la mayoría de los niños se infectan antes de los 10 años. (Cuando se dx al pte (20-30 años) generalmente tiene 10 o más años con la Infx) Se estima que el 50% de la población mundial está afectada. Tasa de Infx en CR alrededor de 65.8%- 72-4% ( En Cartago es un lugar de muy alta prevalencia puede llegar al 80%, en provincias con tasa muy altas de H pylori es donde también hay tasas muy altas de incidencia de cáncer gástrico) Ptes asx hasta 93% ( Si hay consecuencias tardías dejan de ser asx) FR principal para la Infx es status socio económico bajo y pobres condiciones de vida en edades tempranas. Otros factores: hacinamiento, número de parientes y calidad de agua. (Generalmente cuando se dx al pte se desconoce la ruta por la cuál se infectó, generalmente la bacteria se hereda por padres, no todas las bacterias de H pylori son igual de agresivas hay algunas que tienen ciertos genéticos que le incrementan el riesgo de Infx severa o complicaciones a largo plazo). Transmisión: • • • El modo de transmisión preciso aún se desconoce: Transmisión persona- persona es la más probable. El humano es el reservorio mayor de la Infx. (Incluso se han identificado en animales pero principalmente en humanos) Se ha aislado del vómito y heces diarreicas, aguas contaminadas (viable por varios días), endoscopios y accesorios endoscópicos. Fisiopato: • • • • • Escape del lumen gástrico. El pH gástrico (1-2) limita severamente la colonización luminal. La capa de moco forma una barrera física. La producción de ureasa se requiere para resistir al ácido con la producción de amonio local. Motilidad flagelar permite la penetración en el moco. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Las bacterias en general NO resisten el pH gástrico ya que es muy ácido, pero el estómago tiene varios factores protectores como la producción de moco y bicarbonato que neutralizan el pH, las cels de la superficie tienen una tasa de replicación muy alta, tienen uniones intercelulares estrechas que impiden el paso del ácido en medio de ellas, son epitelios ricamente vascularizados por o cual le llegan factores neutralizantes y factores para el crecimiento de las cels. En general cuando las bacterias llegan al estómago, con ese pH tan ácido no sobreviven, sin embargo, H pylori rápidamente con los flagelos penetra en la barrera de moco y esa barrera de moco que se convierte en una barrera de protección del epitelio gástrico, la bacteria la usa para ´protegerse ella también, además tiene la enzima Ureasa que va a permitir que a través de la conversión de la urea neutralice el pH circundante y de esta forma la bacteria sobrevive a este escape ácido. • • Coloniza exclusivamente el epitelio de tipo GÁSTRICO: NO INVASORA Adhesinas (BabA, OipA, SabA) y proteínas de membrana (Lewis B). La bacteria rápidamente penetra a través de sus flagelos el moco gástrico y ahí atraves de otros factores como la ureasa logra resistir. Cuando hay atrofia ( que ella misma logra destruir las cels del epitelio gástrico, después desaparece, por eso cuando ptes tienen gastritis atrófica o metaplasia y la batería no reside ahí por su afinidad al epitelio gástrico). Las adhesinas tienden a adherirse a proteínas de membrana del complejo de Lewis tipo B ( es un complejo que en CR hasta el 70% de la población lo tenemos, es como un “velcro” la persona expresa las proteínas para la adhesión y la bacteria tiene las adhesinas para adherirse por esto la tasa de Infx mundial es diferente porque depende de la genética. Genes citotóxicos: ➢ VacA ( vacuolating cytotoxin): Toxina formadora de poros, promueve la apoptosis de cels epiteliales. (Forman poros en células epiteliales para que hagan apoptosis) ➢ CagA (cytotoxin-associated gene): ( Tiene mayor virulencia y son las que más se asocian a la génesis de CA gástrico, por ende se habal que es la oncoproteína bacteriana) • Mayor virulencia • Mayor riesgo CAgástrico , ONCOPROTEINA BACTERIANA. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com ➢ DupA (duodenal ulcer promoting ): Dependiendo del lugar donde infecte H pylori en algunos lugares puede generar aumento en producción de ácido y en otras más bien lo disminuye , Cuando la bacteria coloniza el antro( más común), las cels D que liberan somatostatina que es el freno que bloquea la gastrina, histamina y ach para disminuir la producción de ácido del estómago, cuando inicialmente coloniza sólo el antro disminuyen las cels D y al disminuir ese feedback negativo que apaga la producción de ácido, cuando la bacteria coloniza el antro genera hiperproducción de ácido clorhidríco que a largo plazo genera ácido, y cuando llegue a duodeno genere úlceras duodenales, más si coloniza el epitelio duodenal porque puede generar metaplasia del epitelio duodenal y así genera las úlceras duodenales, pero si coloniza el cuerpo gástrico genera atrofia de las céls parietales produciendo disminución de ac clorhídrico ( hipoclorhidria) y como hay atrofia hay disminución de producción de factores protectores del epitelio gástrico( PG, moco,HCO3) que puede producir úlceras gástricas y el otro problema de la atrofia es que hipoclorhidria también puede generar metaplasia que genera displasia y a largo plazo se convierte en Ca gástrico. • Incremento IL-8 ➢ Cepas productoras de VacA +CagA causan inflamación tisular e inducen producción de citokinas ( Las que tienen estas 2 enzimas pueden producir mayor inflamación tisular y producir Ca ) Mayoría de ptes suele ser asx o presentar gastritis leve y progresar a neoplasia, úlcera, linfoma. La bacteria con sus flagelos penetra el moco gástrico se queda en la superficie y a través de la enzima (ureasa) , la bacteria agarra la Urea y el agua para generar amonio y CO2, ese amonio va a interactuar con los hidrogeniones circulantes para generar amoniaco (NH3) y así neutraliza el pH gástrico. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Se pueden utilizar esos mecánicos propios de la bacteria para hacer Test como el de aliento (se le da al pte una urea marcada con un carbono que se puede exhalar a través del aliento) o el de Ureasa en el cuál se buscan cambios de pH. 3- Cuando la bacteria empieza a colonizar el epitelio gástrico a través de las adhesinas se pega y después a través de las enzimas vacuolizantes o citotóxicas empiezan a generar daño celular y empieza a destruir la célula, genera atracción de cels inmunitarias y esta hiperestimulación crónica inflamatoria es lo que a largo plazo puede generar consecuencias para el pte. Consecuencias de la Infx crónica • • • Inflamación crónica > gastritis crónica > atrofia > metaplasia intestinal > carcinoma gástrico. ( atrofia se da por ese proceso de inflamación ya que el mismo sistema inmune destruye las cels generando atrofia y como va generando atrofia , genera hipoclorhidria que genera un cambio en las cels ya que el ambiente gástrico no estará tan ácido haciendo que se genere un cambio en las cels normales del estómago por cels del colon produciendo metaplasia que luego genera progresión incompleta que luego pasa a completa y carcinoma.) Secreción gástrica alterada + daño tisular = úlcera péptica. (Si la Infx es predominantemente antral genera hiperacidez por disminución de la somatostatina que genera daño tisular y luego úlcera pépticas) Estimulación inmunológica persistente del tejido gástrico linfoide = Linfoma 2 tipos de ca: 1 intestinal ( es multietapas, atrofia, metaplasia, ca) 2 Linfoma MALT se genera por hiperestimulación del MALT y este genera duplicación policlonal de las cels a una duplicación monoclonal y eso se convierte en linfoma. Lo bueno de ptes con linfoma malt es que la mayoría con terapia de erradicación la mayoría se cura. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Secuencia de Correa Progresión ca intestinal. (Gastritis ( inflamación de la mucosa). La gastritis crónica suele revertir con terapia de erradicación, la atrofia no revierte ni la metaplasia, la displasia hay que quitarla a través de resección endoscópica, el cáncer se trata para evitar la recidiva) ( Ca tipo difuso generalmente se asocia a la mutación de un gen de la e-cadherina que tiene que ver con uniones intercelulares, generalmente aparece en ptes jóvenes, hay un componente de tipo más genético, no tiene tanta relación con la bacteria de H pylori, es menos frecuente que el intestinal. ) En la gastritis superficial se ve rojo como eritema, en la atrofia se ve adelgazada las cels del epitelio gástrico que se exhiben los vasos de fondo de la submucosa, y la metaplasia se ven placas blanquecinas ( cambio de epitelio sano por otro sano que no corresponde de lugar) Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com c 0- llc + lla, cT1a, LocL Ca gástrico temprano: Lesión con bordes superficiales y centro deprimido, con epitelio dismórfico irregular sugestivo de cáncer Marcaje e inyección Lo azul es tinción. Se inyecta en la submucosa con sustancia que contiene ac hialurónico que se usa para mantener el colchón de la submucosa y luego se hace una incisión (mucosotomía) para meterse al espacio de la submucosa que ya ha incrementado de tamaño. Incisión circunferencial de la mucosa se cortan todos los bordes con el cuchillo electroqx ( la submucosa se ve como una esponja por la solución) Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Resección completa. De ca temprano después se mete debajo de la submucosa y se reseca de manera completa Boarmann tipo 2 Lesión ulcerada de bordes irregulares, profunda con segmentos que tienen distorsión del epitelio glandular. Es una lesión AVANZADA que no se puede quitar, ya requiere quimio y cx. Atrofia y metaplasia seguimientos deben ser estrictos, displasia se quita el cáncer in situ también por técnicas endoscópicas pero el cáncer avanzado NO se quita con endoscopia ¿Cuándo buscarlo y cómo encontrarlo? Indicaciones principales de erradicación 1. Enfermedad ulcerosa péptica. (gástrica o duodenal) Uso prolongado de AINES + riesgo EUP (ptes cardiópatas isquémicos) 2. Cáncer gástrico (Ca. Temprano y post gastrectomía distal). Gastritis crónica atrófica y metaplasia. 3. AHF 1er grado de neoplasia gástrica. 4. Linfoma MALT Gastritis folicular: patrón nodular de la mucosa que pueden evolucionar a MALT 5. Resultado positivo Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Otras indicaciones 1. 2. 3. 4. 5. EUP + Uso prolongado de AINES Uso crónico de IBP Dispepsia no investigada Anemia de causa NO conocida Trombocitopenia autoinmune Aspirina y AINES • • La erradicación disminuye el riesgo de úlcera asociada. La erradicación puede beneficiar antes del inicio de estos medicamentos y es mandatoria en ptes con historia de úlcera Por la disminución en la producción de factores protectores asociados a las PGs ( los aines no selectivos al afectar tanto a la COX 1 y 2 disminuye estos factores y en conjunto a la presencia de la bacteria puede aumentar el riesgo de enf ulcerosa Uso prolongado de IBP y presencia de H pylori Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Primero la colonización de H pylori tiende a ser en el antro y ahí puede generar hiper acidez cuando migra a el cuerpo es donde puede generar atrofia y disminución de producción de ácido. El uso crónico de IBP puede generar que se agilice el proceso de migración de la bacteria del antro hacia el cuerpo. Atrofia e IBP´s • • • Múltiples estudios han confirmado el aumento de la atrofia corporal en pacientes H. Pylori positivos que reciben terapia de IBP a largo plazo La erradicación del H.pylori ha mostrado que podría inducir la regresión de la atrofia glandular incipiente. Algunos pacientes pueden presentar sn de reflujo post tx Metaplasia intestinal después de la erradicación • • La función corporal puede mejorar. No hay evidencia que respalde que la erradicación pueda llevar a regresión de la metaplasia intestinal. La metaplasia se trata más que todo para que no progrese a displasia. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Métodos diagnósticos 1. INVASIVOS 2. NO INVASIVOS No invasivos • Serología (IgG): ➢ Elisa IgG ➢ Buena sensibilidad (90 a 100%) pero especificidad variable (76 a 96%) ➢ Permanece positiva meses, incluso años después, de un tratamiento exitoso. mide Infx crónica por H pylori, en CR no revela nada porque puede que pte ya tuvo bacteria y la eliminó, no habla de estado activo de la bacteria, sino de la presencia de ac´s.. por eso casi no se usa. No es útil para comprobar erradicación de la bacteria • Test del aliento ➢ Sensibilidad y especificidad ronda el 88 a 95 y 95 al 100% respectivamente ( falsos positivos muy infrecuente) ➢ 4 semanas libres de IBP o ATB Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Se agarra una urea marcada con carbono 13, y si la bacteria tiene la ureasa, esa urea se cataliza en una reacción química donde se va a liberar amonio y CO2 que va estar marcado y va a perfundir a través del epitelio, entra al torrente sanguíneo y se exhala a través del aliento y se mide a través de una bolsita que se debe conectar a un dispositivo para ver si realmente o no positivo el test . • Análisis fecal ➢ Es el método no invasivo preferido actualmente ➢ Sens y especif entre un 90 y 97 % respectivamente ➢ Es la estrategia más costo efectiva para comprobar erradicación ➢ PCR en heces (es más costoso se usa más que todo si se quiere estudiar parte molecular de la bacteria, pero técnica de dx no se utiliza con frecuencia se utiliza más que todo el ag fecal. Se dx pte en la gastroscopía se le da al pte el tx se espera 2 m para permitir que pte termine de botar ags que tenga la bacteria, y 2m después de la terapia erradicadora se hace un ag fecal para comprobar su erradicación. Métodos invasivos • • Histología ➢ Considerado por muchos años como standard de oro para dx (sens 95% y especif 98%). ➢ Se deben obtener de 2-4 biopsias de antro y cuerpo (porque empieza colonizando el antro y luego puede migrar al fondo y no se encuentre en el antro). ➢ La densidad de H pylori puede variar en los diferentes sitios (dependiendo si hay o no atrofia) . Test rápido de ureasa ➢ Usualmente dan el resultado en minutos u horas. ➢ La muestra se coloca en un dispositivo que contiene urea y un medidor de pH. ➢ Ureasa bacteriana > hidroliza la urea > amonio > pH alcalino ( genera cambio en cinta de pH) ➢ Más barata y rápida que histología ➢ Sens 90-95% y especif 95-100% Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Es uno de los test favoritos, en el amarillo se echan 2 o 3 muestras del epitelio gástrico y si tiene la bacteria habrá presencia de la ureasa que hidroliza urea libera amonio y cambio de pH que cambia de color . Amarillo: Negativo Fucsia: Positivo • Cultivo Cultivo y Bx de H pylori ➢ Cultivo especificidad del 100%: Puede ser cultivada en agar sangre u otros medios como el Skirrow. Enfermedad refractaria para comprobar PSA. ➢ Bacteria de crecimiento lento, difícil de cultivar. ➢ PCR por H pylori en tejido para estudiar más que todo parte genética de la bacteria, si tiene enzimas vacuolizantes o citotóxicas) Rara vez se usa, se usa más que todo en ptes que ha fallado la terapia de erradicación y se quiere ver el espectro de terapia antibiótica) • PCR Falsos negativos/ positivos • • En ptes tratados con IBPs deberían de suspenderse por al menos 2-4 sem antes de realizar el cultivo, histología, test rápido de ureasa, UBT o ag fecal. Ninguno de estos exámenes debería realizarse antes de las 6-8 sem de completado el tx ATB. Falsos positivos suelen ocurrir cuando se le da tx al pte pero no se espera meses deps de la terapia de erradicación para comprobar que la bacteria esté muerta. ( si se hace en periodo corto va a salir positivo porque donde se destruye la bacteria se liberan muchos ags bacterianos y eso tarda mucho de liberarse de las heces porque queda dentro del moco) por eso debe ser mínimo 2 meses. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Erradicación exitosa 1. Escogencia de ATB Esta bacteria no es invasora cuando los ATB se degluten entran al torrente sanguíneo, deben pasar metabolismo de primer paso hepático circular, pasar por la bomba cardíaca y esta le inyecte a diferentes partes del cuerpo, cuesta mucho que lleguen los ATB al moco gástrico por esto se requiere que los ATB tengan buen perfil de eliminación de la bacteria y que se concentren bien en el moco gástrico, por lo tanto se requieren 14d para erradicarla bien 2. Resistencia ATB local Tasa de resistencia: si el pte tiene uso reciente de macrólidos (claritromicina) puede ser que tenga resistencia a ese atb. 3. Tiempo y dosis del ATB Los ptes van a requerir de varios días y es importante explicarle al pte que debe apegarse al tx porque sino la termina correctamente puede que haga resistencia. 4. Adecuada supresión ácida Se usa IBP a dosis doble en terapia de erradicación porque el ácido desnaturaliza el ATB, entonces si el ATB se concentra poco en moco y además el ácido lo destruye no va a servir. 5. Adherencia al tx Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com La mejor terapia es la triple: IBP a dosis doble (p generar buena supresión ácida)+ Claritromicina 500mg + amoxicilina 1g c/ 12 h x 14d . ( en CCSS Omeprazol 20 mg + amoxi 1gr + claritro 500mg c/ 12 h x 14d ) Luego de este tx se debe esperar 2m para comprobar que la bacteria se eliminó. Ptes que son alérgicos a amoxi se sustituye por metronidazol ( 500mg c/8h) El problema de la terapia triple es que sólo se puede usar en lugares donde la resistencia a la claritromicina sea menor al 15% ( en CR si se puede, pero en países donde la resistencia es tan alta no se puede usar) Si el pte tiene uso reciente de claritromicina se debe cambiar y usar levofloxacina o metronidazol, en realidad la bacteria no hace resistencia a la amoxicilina ni al metronidazol ( en metronidazol sí la hace pero es dosis dependiente a los 500mg no hace esa resistencia) pero sí hace resistencia a claritro. Por eso si la primera vez falló, la segunda se debe cambiar claritro por otro ATB por la resistencia de este. *Cuádruple con bismuto: IBP + subsalicilato de bismuto (pepto-bismol) ´+ tetraciclina + metronidazol. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com La terapia que más se utiliza cuando hay fallo es la de levofloxacina porque se modifica la claritromicina por levofloxacina 500mg Cada día. ( Terapia de rescate) Confirmar la erradicación • • Debería de realizarse en todos los ptes tratados. Se recomienda bx o el ag en heces para confirmar erradicación. Falla terapéutica • • • Resistencia, mala adherencia al tx, fumado. Se recomienda otro régimen triple o cuádruple x 14d. Si se usó clarito o levo no deberían de volverse a utilizar Reinfección (en CR ronda 1-2% por año). Efectos adversos. • • • • • • • Se reportan hasta en un 50% de ptes El más frecuente es el sabor metálico (metro, claritro) Metro: neuropatía, convulsiones, disulfiram-like ( efecto antabus: pte no puede consumir licor porque tendrá un efecto inmediato muy fuerte) . Claritro: nauseas, vómitos, dolor abd, prolongación del QT Doxi y tetra: foto sensibilidad, no administrar en embarazadas, y niños pequeños Amoxi: diarrea o rx alérgicas en piel. Levo: anorexia, náuseas, vómito, dolor abd, cefalea, alteración del humor, rx alérgicas, ruptura de tendón, prolongación QT. Para mejorar tolerabilidad se le puede recomendar al pte tomar IBP 30 min antes del desayuno, y 30 min antes de la cena pero el ATB si se tome con la comida. Agregar a la triple terapia subsalicilato bismuto para proteger y además bismuto tiene cierto efecto bactericida ( puede poner un pco negras las heces, para no confundirlo con melena). Darle un probiótico durante esos 14d para disminuir el riesgo de diarrea asociado a ATB, como la molécula de amoxi por ser un betalactámico es grande y puede generar diarrea osmótica ( no siempre es por causa infecciosa). El único criterio para suspender una terapia de erradicación es ALERGIA a ATB ( rash cutáneo o manifestaciones asociados a mucosa, pero generalmente por otra cosa NO SE SUSPENDE. ¿Cómo estamos los ticos? H. pylori en CR Hay una tasa elevada de la presencia de la bacteria pero al menos hay una buena tasa de erradicación con la terapia triple. Hospital San francisco Asís 369 ptes: DX + frecuente: 22.4% AHF ca gástrico, 21.7% metaplasia intestinal. Respuesta tx de 1mera línea se alcanzó en 90.5%, corroborada por ag fecal(92.1%) Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Hospital Max peralta 2018-2021: 775 ptes tratados con 1mera línea OCA ( O: omeprazol, C: claritro, A: amoxi) 526 se realizaron para confirmar erradicación Éxito en 90.5%de los casos 50 fallaron a primera línea. 2nda línea: Mayoría se trataron con concomitante, secuencial o cuádruple con bismuto. 88% éxito tx 2da línea. 3ra línea con OLA, 100% erradicación. Tasas de Infx en agua tan altas de 39- 7.5% y en áreas de Cartago hasta casi 80%. La cantidad de cloro residual no es suficiente para eliminar H pylori más que todo este se pega al biofilm que es el moco que se genera en tanques de agua y el factor de Lewis está presente hasta en 72% población tica que es como la otra parte del velcro para que se pegue conlas adhesinas de la bacteria. Descargado por Gaby Fallas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com
