UMA

PCE – NANDA
NIC - NOC
Logro de sesión
Al finalizar de la sesión, el estudiante
realizara un caso clínico aplicando
NANDA NOC NIC
TAXONOMIA
NANDA, NIC, NOC
CUIDADO ENFERMERO
• La única función de una enfermera es ayudar al
individuo sano y enfermo, en la realización de
aquellas actividades que contribuyan a su salud, su
recuperación o una muerte tranquila, que este
realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y
el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal
forma que le ayude a ser independiente lo antes
posible"
Virginia Henderson
¿QUÉ ES EL PAE?
ES
UN
MÉTODO
CIENTÍFICO
Y
ORGANIZADO
CUYA FINALIDAD ES
ADMINISTRAR
CUIDADOS
INDIVIDUALIZADOS DE ACUERDO A LOS
PROBLEMAS DE SALUD
(REALES Y POTENCIALES/RIESGO)
QUE
PRESENTAN
LAS
PERSONAS/FAMILIA/COMUNIDAD EN UN
DETERMINADO MOMENTO
¿QUÉ ES EL PAE O PCE?
LO DEFINIMOS COMO EL CONJUNTO DE
ACCIONES
INTENCIONADAS
QUE
EL
PROFESIONAL
DE
ENFERMERÍA,
APOYANDOSE EN MODELOS Y TEORIAS,
REALIZA EN UN ORDEN ESPECÍFICO, CON EL
FIN
DE
ASEGURAR
QUE
LA
PERSONA/FAMILIA/COMUNIDA
QUE
NECESITA ATENCIÓN DE SALUD RECIBA LOS
MEJORES CUIDADOS POR PARTE DE
NOSOTROS.
BASE LEGAL
En la “LEY DELTRABAJO DE LA ENFERMERA(O) Ley 27669: En el Cap. II de la
Responsabilidad y Funciones de la Enfermera(o), en el Art. 7mo.
EL REGLAMENTO EN EL CAP.II De la responsabilidad y funciones de la
a) Brindar
integral que
de corresponde
enfermería basada
en el Proceso
de Atención de
enfermera(o);
en el cuidado
Art 9º establece
a la enfermera(o)
el ejercicio
Enfermería
(PAE).
de las siguientes
funciones:
a). Brindar cuidado integral de enfermería basada en el Proceso de Atención de
Enfermería (PAE) que incluye la valoración, el diagnóstico, la planificación, la
ejecución y la evaluación del mismo, el cual será registrado obligatoriamente
en la Historia Clínica del paciente o en la ficha familiar.
BASE LEGAL
En el Perú la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería, es
considerado como:
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE EFICIENCIA,
EFICACIA Y
EFECTIVIDAD DEL TRABAJO DE LA ENFERMERA(O).
La obligatoriedad de su aplicación, responde en estos últimos
tiempos la exigencia de carácter legal, institucional y profesional.
La Exigencia Institucional a los indicadores publicados en el manual de Indicadores
Hospitalarios: PERU/MINSA/OGE/01/004&2001 MINSA (Ministerio de Salud), en el que se
considera el porcentaje de diagnósticos de enfermería registrados y a la calidad de
registros de enfermería como indicadores del Cuidados de Enfermería.
IMPORTANCIA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PROMUEVE UN MAYOR GRADO
DE INTERACCIÓN ENTRE LA
ENFERMERA Y LA PERSONA - FAMILIA - COMUNIDAD
GARANTIZA LA
CALIDAD DEL
CUIDADO
FACILITA EL
PROCESO DE
CONTROL
EVALUACIÓN
INCREMENTA LA
ACREDITACIÓN
PROFESIONAL
PAE
FACILITA LA COORDINACIÓN Y
COMUNICACIÓN ENTRE LOS
MIEMBROS DEL EQUIPO DE ENF.
Y OTROS PROFESIONALES
IMPULSA LA
INVESTIGACIÓN
PERMITE EL
EJERCICIO
INDEPENDIENTE
DEFINICIÓN Y ORGANIZACIÓN
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
ANÁLISIS
EJECUCIÓN
PLANIFICACIÓN
PROPIEDADES
Humanístico
Interactivo
Flexible
Base teórica
Sistemático
Dinámico
PENSAMIENTO CRÍTICO
 Es una actitud y un proceso de
razonamiento
que
envuelve
habilidades, destrezas intelectuales,
donde la enfermera piensa antes de
dar conclusiones apresuradas.
 El pc es reflexivo y creativo nos
ayuda a focalizar la valoración para
resolver problemas mediante el
diagnóstico de enfermería
¿POR QUÉ UN LENGUAJE
ESTANDARIZADO?
 Es
un
lenguaje
que
sirve
para
comunicamos
 Permite recolectar y analizar la información
que nos va facilitar la evaluación y mejorar
la calidad del cuidado
 Favorece el desarrollo del conocimiento
enfermero
 Facilita la enseñanza, toma de decisiones
clínicas a los estudiantes enfermeros
 Permite al desarrollo de un sistema
electrónico
¿POR QUÉ UN LENGUAJE
ESTANDARIZADO?
 El uso de la taxonomía enfermero NANDA, NOC y
NIC estimulan al lenguaje común para mejorar los
cuidados de enfermería.
 El uso del lenguaje común corresponde a una
realidad de autonomía, que caracteriza a una
forma de hacer y una profesión definida.
 Estos tres sistemas permiten planificar y diseñar los
servicios de atención del paciente, de forma
sistemática.
PAE
ETAPAS DEL PAE
- TAXONOMIAS
TAXONOMIAS
VALORACIÓN
MODELO DE
DOMINIOS
LA TAXONOMIA II : SEGÚN
DIAGNÓSTICO
TAXONOMIA NANDA
PLANIFICACIÓN
TAXONOMIA NOC (identificar los
indicadores a través de la escala de likert)
EJECUCIÓN
TAXONOMIA NIC
ENFERMERIA)
EVALUACIÓN
TAXONOMIA NOC ( evaluar los cambios
en los indicadores a través de la escala de
likert Escala de medida )
(INTERVENCIONES DE
COMPARACION: ETAPAS DE PROCESOS
PROCESO DE RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
RECOPILACIÓN DE DATOS
VALORACIÓN
IDENTIFICACIÓN ÁREA
PROBLEMÁTICA
JERARQUIZACION PROBLEMAS
SELECCIÓN ALTERNATIVAS
DIAGNOSTICO
HIPÓTESIS
ESTABLECIMIENTO PLAN
PLANIFICACIÓN
PLANEACIÓN
EJECUCIÓN
EJECUCIÓN
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ANÁLISIS
CONCLUSIONES
MÉTODO CIENTÍFICO
VALORACIÓN
VALORACIÓN
Es un PROCESO SISTEMÁTICO DE
RECOLECCIÓN DE DATOS procedentes
de diferentes fuentes para analizar la vida
de la persona usuaria, familia y comunidad
ANTE UNA DETERMINADA SITUACIÓN
de salud o enfermedad, estas SE
ORGANIZAN
para
determinar
las
RESPUESTAS.
TIPOS DE VALORACIÓN
VALORACIÓN GENERAL
Se reúne información sobre TODOS LOS ASPECTOS DE LA
PERSONA, en el primer contacto que nos permite recoger datos
generales para planificar en forma sistemática, completa y ejecutar
las intervenciones.
VALORACIÓN FOCALIZADA
Se realiza específicamente sobre la SITUACIÓN DE UN PROBLEMA
o de un ASPECTO DUDOSO y centran la atención sobre los
problemas reales o potenciales. Exigen valoraciones periódicas para
controlar su evolución (se realiza durante toda la atención).
ETAPAS DE LA VALORACION
MÉTODOS PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS
1.- OBSERVACIÓN.- Con la
observación
se obtiene
datos objetivos.
2.- EXAMEN FÍSICO. (Céfalo
caudal) Es decir se empieza
de la cabeza a los pies
Inspección, Auscultación ,
Percusión y la Palpación
3.- ENTREVISTA: Es un tipo
de comunicación planeada,
programada
o
una
conversación
con
un
propósito.
TIPOS DE DATOS
23
DATOS OBJETIVOS:
DATOS SUBJETIVOS:
Se conoce también como SÍNTOMAS.
NO SON OBSERVABLES, se describe o
verifica solo por la persona afectada
Se conoce también como
SIGNOS O DATOS MANIFIESTOS,
SON OBSEVABLES se obtienen
mediante la percepción (oído, vista,
tacto, gusto, olfato)
DIAGRAMA DE LA VALORACION DEL PAE
DIRECTO
PCTE
SUBJETIVO
valoración
OBJETIVO
INDIRECTO
FAMILIA
EQUIPO DE S.
ENTREVISTA
OBSERVACIÓN
EXAMEN FISICO
REGISTOS: H.C.
REPORTE
RONDA DE ENF.
KARDEX
IDENTIFICAR PROB
QUE REQUIERAN LA
INTERVENCIÓN
DE ENFERMERÍA
MODELOS DE VALORACIÓN
SISTEMAS CORPORALES
PATRONES FUNCIONALES DESALUD DE M. GORDON
Patrón 1: Percepción - Manejo de la salud
Patrón 2: Nutricional - Metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad - Ejercicio
Patrón 5: Descanso-Sueño
Patrón 6: Cognitivo - Perceptual
Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto
Patrón 8: Rol - Relaciones
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
Patrón 10: Adaptación - Tolerancia
Patrón 11: Valores- Creencias
RESPUESTAS HUMANAS
VALORACION POR NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HÉNDERSON
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Respirar normalmente.
Comer y beber adecuadamente.
Eliminar por todas las vías corporales.
Moverse y mantener posturas adecuadas.
Dormir y descansar.
Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, mediante el uso de prendas
adecuadas y modificando las condiciones ambientales.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar los peligros ambientales.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los
recursos disponibles.
TAXONOMÍA NANDA
"NANDA“ (North American Nursing Diagnosis Association)
(Asociación Norteamericana de Diagnósticos de
Enfermería)
EN LA ACTUALIDAD NANDA
INTERNACIONAL.
DOMINIOS 13
DIAGNOSTICOS:
244
CLASES: 46
DOMINIOS Y CLASES
DOMINIOS Y CLASES
TAXONOMÍA NANDA
La clasificación de NANDA-I tiene
actualmente
267
diagnósticos
enfermeros: 46 nuevos, 67 revisados,
17 que han recibido cambios en la
etiqueta y 23 retirados. en la
Clasificación
completa
de
diagnósticos
enfermeros
NANDA
2021-2023.
 244 diagnósticos enfermeros dentro
de la clasificación de diagnósticos
enfermeros NANDA-I 2018-2020.
CADA DIAGNÓSTICO SE PRESENTA CON:
 UN NOMBRE O ETIQUETA, que describe de forma concisa el diagnóstico.
Está siempre presente en todos los tipos de diagnósticos, y corresponde a
la primera parte.
 UNA DEFINICIÓN, que EXPLICA Y DELIMITA el significado del diagnóstico.
Está siempre presente en todos los tipos de diagnósticos.
 UNAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS, que se corresponden con una serie
de SIGNOS O SÍNTOMAS que indican la presencia del diagnóstico.
Están presentes en los diagnósticos reales.
CADA DIAGNÓSTICO SE PRESENTA
CON:
 UNOS FACTORES RELACIONADOS, que describen ANTECEDENTES,
situaciones o elementos que contribuyen a la aparición del diagnóstico.
 UNOS FACTORES DE RIESGO, que describen situaciones que AUMENTAN LA
VULNERABILIDAD de la persona a padecer un determinado problema.
Están presentes sólo en los diagnósticos de riesgo.
 UN CÓDIGO ÚNICO, que sirve para IDENTIFICAR Y DIFERENCIAR el
diagnóstico
y
permitir
su
tratamiento
informático.
Está siempre presente en todos los tipos de diagnósticos.
 UNA BIBLIOGRAFÍA, de REFERENCIA para profundizar en el conocimiento
del resultado.
TAXONOMÍA II DE LA NANDA
 Es el sistema clasificatorio en el que aparecen ordenados actualmente los
diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA.
 Se trata de una estructura clasificatoria de dos niveles:
 Para la elaboración del NIVEL MÁS GENERAL de la taxonomía, se utilizaron
los Patrones Funcionales de Salud como base del desarrollo, pasando a
denominarse Dominios.
 Para la elaboración del NIVEL MÁS CONCRETO de la taxonomía, se
definieron dentro de cada Dominio las Clases correspondientes.
 La taxonomía II de la NANDA consta de 13 Dominios y 46 Clases
TAXONOMÍA II DE LA NANDA
TAXONOMÍA II DE LA NANDA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 Es un juicio clínico sobre las respuestas de un individuo, familia o comunidad a
problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales.
 Trata sobre el estado o problemas potenciales de salud
 Se apoya en los datos subjetivos y objetivos
 Trata de aspectos espirituales, físicos, psicológicos y socioculturales
 Expone con frases breves y concisas
 Trata de situaciones que enfermería puede atender de forma independiente
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO
• Etiqueta: Es la descripción del problema en forma concisa
y concreta.
• Definición: define el significado de la etiqueta o problema
• Características definitorias: son pistas o inferencias
observables que se agrupan como manifestaciones de un
Dx.
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO
• Relacionado con: es la asociación del problema con el
factor relacionado (R/C)
• Factor relacionado: es la causa u origen del problema
ésta puede modificar el estado de salud o influir en el
desarrollo del problema, estas pueden ser:
1. Fisiopatológico,
2. Tratamiento
3. Ambiental o situación circunstanciales
4. Maduración.
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
ACTUALMENTE NANDA 2018-2020
Tipos de diagnóstico enfermeros:
1. ENFOCADO EN EL PROBLEMA (Real)
2. DE RIESGO (Potencial)
3. DE PROMOCIÓN DE LA SALUD (Bienestar de
salud)
4. DE SÍNDROME (juicio clínico grupo de
diagnósticos)Z
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
1. ENFOCADO EN EL PROBLEMA (REAL)
Estructura
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
( ENFOCADO EN EL PROBLEMA )
00132 DOLOR AGUDO
00256 DOLOR DE PARTO
+
FACTOR (ES)
RELACIONADO (R/C)
( RELACIONADO CON )
+
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
(M/P)
( MANIFESTADO POR)
LESIVO
M/P
EXPRESIÓN FACIAL DE
DOLOR
R/C DILATACIÓN CERVICAL
M/P ALTERACIÓN DE LA
FRECUENCIA
CARDIACA
Y
RESPIRATORIA,
CONDUCTA
EXPRESIVA,
DIAFORESIS,
CONTRACCIÓN UTERINA
R/C
FÍSICO
AGENTE
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
2. DE RIESGO (Potencial)
“Juicio Clínico con respecto a la vulnerabilidad de un individuo, familia,
grupo o comunidad de desarrollar una respuesta humana indeseable a
condiciones de salud / proceso vital”.
Estructura
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
( DE RIESGO )
00239 RIESGO DE DETERIORO DE
LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR
+
FACTOR (ES) RELACIONADO (R/C)
( RELACIONADO CON )
R/C AGENTE FARMACOLÓGICOS, ANTECEDENTE
DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, DIABETES
MELLITUS,
HIPERTENSIÓN,
OBESIDAD,
SEDENTARISMO, TABAQUISMO.
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
3. PROMOCIÓN DE LA SALUD (Bienestar de la salud)
“Juicio Clínico con respecto a la motivación o deseo de mejorar el bienestar
y actualizar el potencial de salud humana. Estas respuestas se expresan
mediante una disposición a mejorar las conductas de salud y pueden ser
usadas en cualquier estado de salud”
Estructura
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
( PROMOCIÓN DE LA SALUD )
00078 DISPOSICIÓN PARA
MEJORAR LA GESTIÓN DE LA SALUD
+
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (M/P)
( MANIFESTADO POR)
M/P EXPRESA DESEO DE MEJORAR LA GESTIÓN
DE LA ENFERMEDAD, EXPRESA DESEO DE
MEJORAR LAS ELECCIONES DE LA VIDA DIARIA
PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS.
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
4. DE SÍNDROME
“Juicio clínico respecto a un conjunto de diagnósticos enfermeros que suceden
juntos y es mejor abórdalos también juntos y con intervenciones similares”
Estructura
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
( SÍNDROME DE )
00114 SÍNDROME DE ESTRÉS
DEL TRASLADO
+
FACTOR (ES)
RELACIONADO (R/C)
( RELACIONADO
CON )
R/C ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO
INEFICACES, SISTEMA
DE APOYO
INEFICACES
+
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS (M/P)
( MANIFESTADO POR)
M/P DEPENDENCIA,
DEPRESIÓN,
PREOCUPACIÓN,
SOLEDAD.
EXTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO
EJERCICIO
 Paciente varón de 35 años ingresa a la emergencia, refiere que jugando
partido de futbol lo golpean a la altura del femur motivo por el cual se cae
y refiere que pone la mano izquierda para no golpearse la cara. Refiere
mucho dolor y limitación funcional MII, siente como un crujido cuando
mueve la pierna.
 Valoración: - deformidad de la extremidad.
- dolor a la palpación.
 Rx: FX de femur MID
 Formular un diagnostico de enfermería.
CASO CLINICO
 PACIENTE DE 50 AÑOS SEXO FEMENINO INGRESA AL SERVICIO DE SHOCK
TRAUMA SE ENCUENTRA DESPIERTA TAQUIPNEICA CONFUSA ADELGAZADA
PORTADORA DE CANULA DE TRAQUEOSTOMIA, SE OBSERVA SECRECIONES
DENSAS POR CANULA, SE LE MONITORIZA PA: 90/60 FC: 85X MIN, FR: 32XMIN
SAT: 88% T: 37.5 0° A LA AUSCULTACION PRESENTA MV DISMINUIDO,
EXTERTORES EN ACP. FAMILIAR REFIERE QUE HACE TRES DIAS SE ENCUENTRA
CON BASTANTE SECRECIONES COLOR VERDOSA. MALESTAR GENERAL, NO
QUIERE COMER TIENE COMO ANTECEDENTE EPIC.
NANDA
NANDA
NOC: RESULTADOS
N.O.C. (Nursing Outcomes Classification)
C.R.E. (Clasificación de Resultados de Enfermería)
 DOMINIOS 7
 CLASES 32
 RESULTADOS 540
INDICADORES
ESCALA DE MEDIDA
PUNTUACION DE LA ESCALA
PORQUE ES IMPORTANTE NOC
 Los resultados describen el estado de
la persona usuaria en un momento
antes de proveer los cuidados tras
una intervención de enfermería.
 Dirigen las intervenciones
 Son elementos motivadores, donde
todos conocen la meta a conseguir
 El
NOC
es
una
agrupación
estandarizada de resultados
para
evaluar
el
efecto
de
las
intervenciones.
NOC: Resultados esperados
• NOC es :(Nursing Outcomes Classification), fue
elaborada en la Universidad de Lowa de EE.UU. cuenta
con 7 dominios y 32 clases y mas de 490 etiquetas NOC
Componentes:
• Etiqueta
• Definición
• Escala de medida: liker
• Indicadores
• Bibliografía
MAPA CONCEPTUAL PARA
IDENTIFICAR EL NOC
MAPA CONCEPTUAL PARA IDENTIFICAR NOC
INDICADORES
CON ESCALA
LIKERT
Ejemplo
NOC: Resultados esperados
NOC:COMPONENTES
ETIQUETA HIDRATACIÓN
DEFINICION Agua adecuada en los compartimentos intracelular y
extracelular del organismo
INDICADORES
Turgencia cutánea
Membrana mucosas húmeda
Ingesta de líquidos
Diuresis
Sodio sérico
Perfusión tisular
Perfusión Cognitiva
ESCALA PRINCIPAL
FACTORES PARA ESCOGER UN
RESULTADO
Las características definitorias del diagnóstico
Los factores relacionados del diagnóstico
Los factores del paciente que pueden afectar
a la consecución del resultado
Los resultados
diagnóstico
generalmente
asociados
al
RESULTADOS ESPERADOS
ESCALA DE LIKERT
NOC
NOC
TAXANOMIA NIC
N.I.C. (Nursing Interventions Classification)
C.I.E. (Clasificación de Intervenciones de
Enfermería)
MAPA CONCEPTUAL PARA IDENTIFICAR
EL NIC
NANDA
(PUERTA DE ENTRADA)
Revisamos la
TAXONOMIA
NIC
Identificamos el
DOMINIO que
se asocia con el
NANDA y EL NOC
Identificamos la
CLASE que se
asocia con el
NANDA Y EL NOC
Identificamos la
ETIQUETA
NIC
ACTIVIDADES
TAXONOMIA NIC
 CAMPOS 1: fisiológico: básico
 CAMPOS 2: Fisiológico: complejo
 CAMPOS 3: Conductual
 CAMPOS 4: Seguridad
 CAMPOS 5: Familia
 CAMPOS 6: sistema sanitario
 CAMPOS 7: comunidad
INTERVENCIONES: NIC
Cualquier tratamiento, basado en el conocimiento y juicio
clínico, que realiza un profesional de enfermería para
favorecer los resultados esperados de la persona usuaria
 Las intervenciones son:
directas
 Indirectas
 COMPONENTES DEL NIC
 Independientes
 ETIQUETA
 Colaboración
 DEFINICION
 ACTIVIDADES
 BIBLIOGRAFIA
INTERVENCIONES: NIC
FACTORES PARA ESCOGER UNA
INTERVENCIÓN
El resultado deseado de la persona usuaria.
Las características del diagnóstico enfermero.
La base de investigación asociada con
intervención.
La viabilidad de la implantación de la
intervención.
La aceptación de la intervención por la
persona usuaria.
La capacidad de la enfermera.
INTERVENCIONES: NIC
INTERVENCIONES: NIC
CASO CLÍNICO
Paciente adulto mayor , varón 72 años llega al servicio de EMG del
HNSEB , en compañía de su hija la cual refiere que su papá presenta
hace 2 días dificultad para respirar y sensación de ahogo, sudoración,
dolor abdominal, diarreas y vómitos. Se encuentra despierto , aunque
muestra confusión de tiempo y lugar y está agitado. Refiere “No puedo
respirar”, “¿Dónde están mis hijos?”
A LA EVALUACION:
Paciente despierto, confuso, con fascie de dolor, GLASGOW 14, ansioso,
intranquilo, con dificultad para respirar , uso de músculos accesorios , en
la auscultación↓ de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y
Sonidos crepitantes en ambos lóbulos inferiores, abdomen distendido,
doloroso a la palpación 7pts según escala EVA ,presenta deposiciones
liquidas hace 2 días asociados a vomitos, piel y mucosas seca. No
puede descansar por las noches.
- PA: 90/55mmhg FR: 27
FC: 92 T°: 38°C
SatO2:89%
- AGA: PH: 7.30, PA02: 88, PACO2: 52 MMHG, HCO3: 28
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES:
- Tabaquismo durante juventud
- Apendicitis
TRATAMIENTO:
NPO
- ClNa9%1000 I-II
- Ceftriaxona2gr EV C/12hrs
DX. FIBROSIS PULMONAR
- Omeprazol 40 mgEV C/24hrs
DESCOMPENSADA
- Hioscina 20mg C/12 hrs
- Levofloxacino 500mg EV C/12hrs
- O2 CBN 3 Lts
- NBZ C/ fenoterol 5gts+5cc SF
- Metamizol 1grPRN T°>38°C
- Dimenhidrinato 50 mg PRN a nauseas
y vomitos
- Posición semi fowler
- CFV-BHE
RECOLECCION DE DATOS

Dificultad para respirar.

Somnoliento

Sensación de ahogo

Confuso

Uso de músculos accesorios

Abdomen distendido doloroso a la palpación

Ansioso

Fascie de dolor

Intranquilo,

Deposiciones liquidas

Vómitos

piel seca deshidratada

en la auscultación↓ de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y Sonidos crepitantes en ambos lóbulos inferiores.

“No puedo respirar”.

“¿Dónde están mis hijos?”

FR: 27

AGA: PH: 7.30, PA02: 88, PACO2: 52MMHG, HCO3: 28
FC: 92
T°: 38.0°C
SatO”:89%
ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN
DOMINIOS
ORGANIZACIÓN DE DATOS
 DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
 DOMINIO 2 NUTRICION
 NPO, piel y mucosas secas
 DOMINO 3 ELIMINACION
 Deposiciones liquidas, Vómitos
 DOMINO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
 Dificultad para respirar.
“No puedo respirar
 Uso de músculos accesorios
 A la auscultación↓ de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y Sonidos
en ambos lóbulos inferiores.- TAQUICARDIA
 FR:27 rpm SatO”:89%
 FC: 92 lpm. PA: 90/55mmhg
 AGA: PH: 7.30, PA02: 88, PACO2: 52MMHG, HCO3:28
 No puede descansar por las noches.
crepitantes
ORGANIZACIÓN DE DATOS
 DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION
 GLASGOW 14, encuentra despierto , aunque muestra confusión de tiempo y lugar y está agitado.
 DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
 Refiere “No puedo respirar”, “¿Dónde están mis hijos?”
 DOMINIO 7 ROL RELACIONES
 En compañía de su hija ( cuidadora )
 DOMINIO 8 SEXUALIDAD
 DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
 ansioso, intranquilo
 DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
 DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION

T°: 38°C
 DOMINIO 12 CONFORT
 fascie de dolor, abdomen distendido, doloroso a la palpación 7pts según escala EVA
 DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Dx DE ENFERMERIA
 RESPIRAR/(CARDIACO)
 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES relacionado con CAMBIOS
DE LA MEMBRANA ALVEOLO-CAPILAR evidenciado por DISNEA,
GASOMETRÍA
ARTERIAL
ANORMAL,
PATRÓN
RESPIRATORIO
ANORMAL, CONFUSIÓN, INQUIETUD Y TAQUICARDIA.
NOC: Resultados esperados
INTERVENCIONES: NIC
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
4
4
4
3
3
4
GRACIAS