CAPÍTULO 15
TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO
Francisco Ramos Campos, Miguel Pérez Fernández y Ana Victoria Torres García
1
Introducción
T.
El ciei
463
VI.
Teoría explicativas
A. Teorías biológicas — 477
de trastorno del espectro del autismo — 464
B. Teorías psicológicas
*m
IV.
—
Criterios
an
diagnósticos DSM-5 y CIE-11
Epidemiología y curso evolutivo
VIL.
Recomendaciones para la evaluación
y el tratamiento — 48/
VIIL
Resumen de aspectos fundamentales
y tendencias futuras — 83
469
473
A. Epidemiología: prevalencia — 473.
B. Curso evolutivo — 473.
V.
478
C. Teorías ambientales — 480
4
T.
476
Diagnóstico diferencial, comorbilidad
y características transdiagnósticas — 473
A. Diagnóstico diferencial y comorbilidad — 473
B. Características transdiagnósticas — 476
TERMINOS CLAVE — 485
LECTURAS RECOMENDADAS
485
RECURSOS ELECTRÓNICOS — 485
PELÍCULAS — 485
REFERENCIAS — 486
AUTOEVALUACIÓN — 49/
8e |. Introducción
El trastorno del espectro del autismo (TEA, por sus siglas) es uno de
los trastornos del neurodesarrollo que más ha suscitado la atención
en los últimos años. También en los medios de comunicación se le
Conoce por la denominación «trastorno del espectro autista».
Son tantos los trabajos de investigación dedicados a este trasfomo que no es extraño que Uta Frith (2004), una de las investigadoras más destacadas en este campo, reconozca que el TEA constifuye un enigma aún por resolver. En la actualidad, se considera que
A pesar de que Bleuler fue el primero que u
el término
<«autismo» en personas adultas con esquizofrenia, se considera
a Leo Kanner (1943) como el autor pionero en investigar y definir este trastorno en los niños. Kanner describe el extraño y similar
comportamiento de once niños, que a su vez es muy diferente del
comportamiento de otros niños con trastornos psicopatológicos; sin
embargo, el comportamiento de estos niños no había sido descrito
con anterioridad en la literatura científica y el diagnóstico de estos
El TEA es un trastorno del desarrollo, de origen neurobiológico, que
once niños no figuraba en ningún sistema nosológico de la época.
Se manifiesta durante los primeros años de vida y que perdura a lo
;¡¿g;)de todo el ciclo vital (Canal, 2007; Levy, Mandell y Schultz,
Kanner denomina a este trastorno «autismo infantil» (también después se le conocerá como «sindrome de Kanner») y lo considera
El término «autismo» proviene del griego «autos» y significa
<o mismo». Fue utilizado por primera vez por Bleuler (1911) para
É ?f¡rSe a la marcada tendencia de los pacientes esquizofrénicos a
Avir encerrados en sí mismos, aislados socialmente y casi sin comu-
como un síndrome comportamental que aparece en los primeros
afios de vida y que se manifiesta por graves alteraciones de las
relaciones sociales, alteraciones del lenguaje y de los procesos cognitivos: además, algo que resulta muy llamativo en estos niños es la
realización de movimientos repetitivos sin finalidad específica (tics
motores/estereotipias motoras).
cación con el mundo exterior.
Capítulo15. — Trastorno del espectro del autismo
Manual de psicopatología. Volumen 2
Dado el contexto de la psicopatología y la psiquiatría de la
época, dominado por las teorias dinámicas, Kanner concibe este
trastorno como una alteración del contacto psicoafectivo. Para diferenciarlo de la esquizofrenia, propone el termino autismo infantil
debido a que el trastorno se inicia a una edad muy temprana, y que
en estos niños predomina como síntoma principal la dificultad de
relación con las personas, incluso con sus propios padres, hermanos
y otros familiares. Kanner también señala que el trastorno origina
graves dificultades de comunicación y la tendencia de estos niños a
permanecer aislados y ensimismados en actividades motoras carentes de finalidad adaptativa.
Considerar el «autismo infantil» como consecuencia de una
supuesta «carencia afectiva» provocó que la mayor parte de las
investigaciones llevadas a cabo en esos años lo identificaran como
un trastorno emocional, perspectiva que se ocupó de desarrollar
ampliamente la escuela psicoanalítica (véase Artigas-Pallares y Pul_Jla, 2012; Baron-Cohen, 1993; Frith, 2003). Posteriormente, partir
de 1960, comienzan a diversificarse las líneas de investigación;
una de las más notables es la de Rutter (1978) que sugiere, como
hipótesis explicativa, la existencia de una alteración grave en el
desarrollo del lenguaje (véase en el Volumen I de este manual el
Capítulo 9: «Psicopatología del lenguaje»). Se comprueba reiteradamente que el desarrollo motor, psicomotor, lingúístico, cognitivo,
emocional y social de los niños con TEA no solo está retrasado, sino
también alferado, aunque en diverso grado; es por eso que el perfil
de desarrollo de estos niños es muy heterogéneo con grandes diferencias de unas personas a otras.
En la actualidad, el DSM-5 y la CIE-11 han englobado todos
los diagnósticos relacionados con el autismo en un único término
denominado «trastorno del espectro del autismo» (TEA).
Existe consenso en agrupar los síntomas principales del TEA
en tres grandes dominios que constituyen el núcleo esgncial del
«espectro del autismo»: (a) afectación de la interacción social;
(b) alteraciones en las habilidades de comunicación; (c) patrones
restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades (Artigas-Pallarés y Paula, 2012; Lozano, Castillo y Cerezo, 2014;
Oviedo et al, 2015; Schóttle et al,, 2017).
Por otra parte, con la aparición de nuevas técnicas de explgm»
ción genética, neurológica (técnicas de neuroimagen), neuropsicológica, psicológica, educativa y social se ha dado un espectacular
avance en el conocimiento de este trastorno, en su evaluación y tra-
tamiento. La aplicación temprana de técnicas terapéuticas psicoló-
gicas, educativas y sociales contribuye poderosamente a mejorar la
competencia y calidad de vida de estas personas.
A lo largo de este capítulo pretendemos realizar una síntesis, lo
más clarificadora posible, sobre el trastorno del espectro del autis-
mo (TEA), considerado actualmente como un trastorno del neurodesarrollo, tanto en el DSM-5 como en la CIE-11.
11. El concepto de trastorno del
espectro del autismo (TEA)
A. Del autismo infantil al trastorno
del espectro del autismo
El concepto de autismo infantil ha sufrido diferentes r_eformuluc_iones
en el transcurso de los años, desde que Kanner lo define por primera
vez en 1943. En la primera mitad del siglo xx ya se habían descrito
46
lingúístico, cognitivo, afectivo y social, siendo muy acusada la incacidad para relacionarse con otras personas, así como la presencia
de respuestas anómalas a estímulos sensoriales.
3 Espectro. La palabra «espectro» en medicina designa a
un grupo de enfermedades o trastornos que, aunque pue-
A pesar de estas descripciones, el debate sobre cuáles son los
den ser distintos, comparten síntomas comunes, antece-
síntomas primarios o rectores en el diagnóstico del autismo infantil
siguió siendo muy controvertido y polémico. No obstante, quizá fue
dentes familiares comunes, substrato biológico común y
respuesta terapéutica similar. En psicopatología también
puede entenderse como un conjunto de síntomas primarios
o dominios principales que definen operativamente un tras-
torno mental (y sus posibles variaciones o subtipos). Los síntomas o dominios que constituyen el espectro pueden variar
en intensidad, duración y gravedad. El termino se vincula
con el aspecto dimensional de los trastornos mentales,
casos de niños con un trastorno mental grave que implicaba
severa alteración del desarrollo; sin embargo, eran diagnostica
dos con etiquetas como demencia precoz, esquizofrenia infantil y
demencia infantil, entre otros diagnósticos (Rutter, 1978); una cla
extrapolación de las psicosis adultas, aunque con un comienzo
temprano.
La gran aportación de Kanner fue precisamente desligar
«trastorno autista» de la psicopatologia del adulto y definir
esta falta de acuerdo lo que favoreció un cierto consenso que se
Jasmó en el DSM-3 y la CIE-9, ya que ambas clasificaciones, con
la finalidad teórica de alejar definitivamente el autismo infantil de
las psicosis, lo consideraron como un <trastorno generalizado del
desarrollo» que afecta a un amplio espectro de áreas: lingúística,
gfectiva, cognitiva, conductual, comunicativa y social.
Sin embargo, Baird et al. (1991) propusieron abandonar el término <trastorno generalizado del desarrollo» porque el TEA consfituye más un trastorno específico del desarrollo que un trastorno
generalizado; ya que, a pesar de las características, heterogeneidad
y gravedad de los síntomas, no todas las personas con TEA presendan discapacidad intelectual asociada y, además, sus habilidades de
lenguaje en muchos casos son normales. En estos casos el término
— utilizado para designarlos es TEA de «alto funcionamiento» y tam-
bién sindrome de Asperger (Schóttle et al, 2017).
Esta recomendación aparece ya plenamente recogida en las clasificaciones nosológicas DSM-5 y CIE-11, en las que el frastorno del
espectro del autismo (TEA) se considera un trastorno del neurodesa-
1
rrollo, de origen biológico, que se manifiesta de forma precoz, siendo frecuente su aparicion en edades muy tempranas (generalmente
contacto afectivo». El síntoma principal del trastorno es la inca
pacidad para relacionarse normalmente con las personas. Kanne
desde el primer momento, da especial relevancia a los déficits en
relaciones interpersonales. Aunque, como ya hemos dicho, inclt
problemas lingúísticos y cognitivos en su descripción, estos pasa
año
a un segundo término con menor peso explicativo, lo queen
carencias
de
términos
en
autismo
el
definir
a
llevó
posteriores
cionales y dificultades en las relaciones sociales.
antes de los tres años), tiene una evolución crónica con diferentes
nuevo trastorno infantil.
Kanner definió el autismo como «una innata alteración de
Hasta 1970 no se da un salto cualitativo en la revisión del
cepto de «autismo infantil». Rutter (1978) discrepa de Kanner el
considerar la carencia afectiva como síntoma primario o rector del
trastorno y las alteraciones del lenguaje como síntoma seclund
niveles de gravedad, según el caso y momento evolutivo de la persona. El trastorno agrupa un heterogéneo grupo de síntomas, siendo
muy frecuentes las dificultades en la interacción social, alteraciones
en las habilidades de comunicación, alteraciones cognitivas, presencia de patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades (Artigas-Pallarés y Paula, 2012; Lozano, Castillo y
Cerezo, 2014; Oviedo et al, 2015; Schóttle et al, 2017).
De esta manera el término «autismo infantil» ha sido sustituido
por el término <trastorno del espectro del autismo», que incluye
también a los adultos y ancianos que padecen el trastorno.
B. Características clínicas
hipótesis explicativa.
Las personas con TEA presentan una gran diversidad de síntomas:
déficit en la comunicación e interacción social, dificultades para
mantener una conversación o relacionarse con los demás, nivel de
El conocimiento progresivo, obtenido a través de investigacié
nes realizadas sobre la relevancia de las diversas variables que co
curren en el autismo infantil, fue relegando a un segundo plano
concepción clásica del síndrome como un trastorno ufedlvq (\A{ n
término
y Atwood, 1987). Ademds, describir el autismo infantil en
€
afectivos,
,
cognitivos
s,
lingilístico
s
(problema
de «déficits»
véase Canal-Bedia, 2007) condujo a que el síndrome fuese cons
derado en la categoría de la discapacidad, udquiri_endo un
peso etiopatogénico los déficits linguísticos y cognitivos por
de los afectivos.
encim
En un intento de llegar a un consenso imerprolesioqal, la N
funcionamiento cognitivo variable (por ejemplo, podemos encontrar
Casos con discapacidad intelectual grave o casos con una capacidgd muy por encima de la inteligencia promedio neurotipica) y también podemos observar variabilidad en su habilidad para funcionar
en situaciones de la vida real (Wing y Atwood, 1987). La edad de
Oparición del TEA debe darse antes de los tres años, y se convier1e en una condición crónica, a pesar de que los síntomas pueden
Mejorar a través del tiempo y de las intervenciones terapéuticas
— (Hervás, 2016).
Por otra parte, aunque el retraso en la adquisición del lenguaje es la primera sospecha que tienen los padres de que su
hijo tiene algún problema, para el diagnóstico del TEA se deben
nal Society for Autistic Children (NSAC) de Estados Unidos EIGI'J
fener en cuenta los siguientes dominios: comportamiento social,
Rutter, el comité hace referencia a un síndrome conductual cuya
(Oviedo et al,, 2015).
y aprueba en 1977 una definición de su comité técnico. Al igual dl
alteraciones esenciales implican graves
dificultades en el desarrol
Cuando se dice que un niño es autista, la primera imagen que a
mucha gente le viene a la cabeza es la de un niño raro, tímido, que
no habla ni juega con nadie, parece como si viviera en un mundo
aparte, ignorando a todos, incluso a sus padres y hermanos.
Los problemas que presentan los niños con TEA en su compor-
tamiento social son quizás el aspecto más conocido. El déficit social
es más evidente en los primeros años de vida, de ahí que la mayoría de las descripciones sobre las alteraciones sociales de los niños
con TEA se refieran a las primeras etapas de su vida y no a las
etapas posteriores en las que se produce una acusada variabilidad
de estas alteraciones. La variabilidad y diversidad observada en el
comportamiento social llevó a algunos autores a proponer subtipos
de autismo en función de la alteración social que predominaba en
el niño. En este sentido, Siegel et al. (1986) basaron su tipología del
autismo en los aspectos conductuales y en las habilidades cognitivas, en tanto que Wing y Gould (1979) hicieron más hincapié en las
características sociales de estos niños.
De hecho, Wing y Gould (1979) establecieron tres patrones distintos de relación social en el TEA a partir de su estudio epidemiológico: el patrón «aislado», que evita la interacción de forma activa;
el patrón «pasivo», que soporta pasivamente la relación social, pero
no la busca; y por último, el patrón «activo, pero extravagante»,
que interactúa de un modo extraño y excéntrico. Sin entrar en discusiones sobre la fiabilidad y validez de estas tipologías, lo que han
dejado claro estos estudios es que no todos los autistas muestran el
mismo tipo de alteración social, dado que muchos hacen intentos,
más o menos exitosos, de acercamiento social, aunque utilizando
estrategias conductuales inadecuadas.
A pesar de estas características, podemos observar algunas
conductas específicas de los niños con TEA, como la ausencia de
contacto con los demás (o un menor contacto) y la carencia de
vínculo con los padres. Parece como si estos niños no «necesitaran»
a sus padres. Con frecuencia, estos niños no gritan para llamar la
atención como hacen los niños normales, no buscan el contacto
afectivo (besos, ternura) y casi nunca manifiestan conductas anticipatorias de querer que les cojan en brazos. Un ejemplo lo podemos
observar cuando un niño con TEA se hace daño, rara vez acudirá a
En su redefinición del trastorno, Rutter lo considera un síndrom
conductual, postula que tiene un origen orgánico cerebr.al y
dera que las alteraciones del lenguaje son el sinfoma p_nnc¡pal
trastorno, minimizando el papel de la alteración emocional co
a. Alteraciones del comportamiento social
habilidades de comunicación, motricidad/conducta y cognición
sus padres para que lo consuelen. Incluso, aunque esté ausente el
contacto afectivo con una persona determinada, pueden mantener
un contacto social con esa persona, pero con intereses particulares
propios; parece como si la otra persona fuese un «objeto» que el
niño autista utiliza para un fin determinado. Un niño con TEA puede
subirse en el regazo de su madre para alcanzar un objeto y no mirarla en absoluto; es como si la madre fuese una especie de <silla»
necesaria para llegar hasta el objeto (Wing, 2102).
Otra de las características esenciales del autismo, reflejada de
igual forma por Kanner (1943), Rutter (1978) e incluso en el DSM-IVTR (2002), es la preocupación que tiene el niño autista por preser-
var la invariabilidad del medio. Estos niños muestran, con frecuencia,
una hipersensibilidad al cambio: manifiestan una gran resistencia a
los cambios ambientales y a las modificaciones de sus pautas habituales; respondiendo a estos cambios con fuertes berrinches, incluso
llegan a autolesionarse y se oponen de forma testaruda y sistemática a cualquier tipo de cambio. Esta exigencia de invariabilidad
se puede ver en la reacción desproporcionada de estos niños ante
cambios como, por ejemplo, que una silla de la cocina de su casa
esté desplazada unos centímetros o que las cortinas estén abiertas.
465
Capítulo15. — Trastorno del espectro del autismo
2
Manual de psicopatología. Volumen
s preocupaciones rituaTambién los niños con TEA desarrollan cierta
re un determinado alimenlistas, tales como insistir en comer siemp
llevar siempre los mismos
to, utilizar el mismo recipiente para beber,
normas; rituales en los
o
inclus
e
s
zapatos, o memorizar calendario
o (Frith, 2003).
tiemp
de
dad
canti
gran
que invierten a diario una
b. Alteraciones de la comunicación
cha que tienen los
En la mayoría de los casos, la primera sospe
cuando descubren
padres de que su hijo tiene algún problema surge
lenguaje (véase
del
que el niño no muestra un adecuado desarrollo
opatologia del
«Psic
9,
ulo
Capít
el
en el Volumen I de este Manual
lenguaje»).
y espontánea, que
La comunicación «intencional», activa
8-9 meses está muy
los
a
os
típic
neuro
suelen desarrollar los niños
ner la
limitada
en los niños con TEA: falta de sonrisa social, mante
izaciones comunicatimirada a las personas, realizar gestos y vocal
de estos niños con
ntes
evide
más
vas son algunas de las carencias
que el
tes a medida
TEA. Estas dificultades se hacen aún más paten
niño crece,
en la que los
sobre todo partir de los 18-24 meses, edad
os en la adquisición
niños neurotípicos hacen progresos muy rápid
re, 1988). Además,
(Rivie
licas
simbó
del lenguaje y en las conductas
de forma caractelos niños con TEA que llegan a hablar lo hacen
e diferentes a
ament
tativ
rística, con unos patrones lingúísticos cuali
del habla..
ornos
trast
otros
con
niños
los niños neurotípicos y a los
del lenguaje
io
domin
un
rir
adgui
logran
no
TEA
Algunos niños con
adamente.
expresivo que les permita comunicarse adecu
cen en diverso grado
Por otra parte, en los niños con TEA apare
expresivo, pero además de
retrasos en la adquisición del lenguaje
un uso muy peculiar
adquirir el lenguaje de forma tardía, hacen
ta>
«lenguaje autis
de él. La lista de características del llamado
recogidas en las descripciones clinicas es
extensa y variada, como
puede verse en la Tabla 15.1.
se encuenEntre las alteraciones lingúísticas más frecuentes
mismo
se refiere a sí
tran la inversión pronominal, cuando el niño
quiere pedir algo:
o
cuand
utilizando <tú» o «él» (por ejemplo,
.
elo!>
caram
«imamd, él quiere comer un
o frases dichas por los
La ecolalia, repetición de las palabras
después de que haya
demás, puede tener lugar inmediatamente
de demora (ecolalia
o
tiemp
un
de
és
despu
o
ocutor,
hablado el interl
o días. La ecolalia retarretardada), que puede ser de horas e inclus
de lugar, que dificulta
fuera
dada suele ser una conducta extraña y
TEA.
con
na
la comunicación de la perso
ia no es específica
No obstante, hay que matizar que la ecolal
normal del lenguarollo
desar
El
de los niños que presentan TEA.
var conductas de
obser
n
puede
se
que
la
je incluye una fase en
persiste más allá
ecolalia hasta los 30 meses de edad; cuando
patológica (Ricks y
de los cuatro años puede considerarse psico
Wing, 1976).
la ecolalia, el niño con
Además de la inversión pronominal y
ticas; también tienen
semán
y
s
TEA presenta alteraciones fonológica
dificultades para
ntan
prese
que
ya
tivo,
alterado el lenguaje recep
ensión verbal,
compr
de
atender y percibir la informacion, bajo nivel
etc. Con frecuencia los niños con TEA cuando
hablan no lo hacen
como medio de concon propósitos comunicativos; su uso del habla
nder que hablen de algo
versación es limitado, es muy difícil prete
que no sea de lo inmediato (Rutter, 1978).
los nifios con TEA
El lenguaje expresivo no verbal (gestual) de
discrepancias
var
obser
también se encuentra alterado. Podemos
66
autista
) Tabla 15.1. Algunas características del lenguaje
Falta de intención comunicativa.
Mutismo.
Las conductas estereotipadas tienen un papel de especial releyun:ia_ en los niños con TEA, ya que interfieren en la responsividad
del niño y en la adquisición de conductas normales. La mayoría de
estos niños pasan mucho tiempo realizando estos comportamientos.
do a ello van a tener muchas dificultades de autocontrol personal,
y escasas habilidades para planificar, organizar y tomar decisiones.
De hecho, se resisten obstinadamente a los intentos de que aban-
Ritvo y Freeman (1978) indican que aproximadament
los niños con TEA presenta un cociemz intelectual (Ctle) :r;rógg;;z
de 50, un 20% entre 50 y 70, y un 20% de 70 o más. Otros estudios
(Chu.rfnun et al. 2011) confirman que aproximadamente el 50% de
los niños con TEA tienen discapacidad intelectual asociada, aunque
en menos del 20% la discapacidad intelectual es grave (¿I<50)
A_(!emus, hay poca evidencia de un perfil característico de CI en
niños con TEA. La capacidad adaptativa está afectada negativarr;eme de forma sign!ficutivu, incluso en aquellos niños con TEA que
?ºí:;ri¡zg: un CI próximo a la media del obtenido por los niños neu-
donen estas actividades. Diversos autores (Kanner, 1943; Lovaas et
l, 1971) consideran que las conductas estereotipadas de los niños
con TEA constituyen un serio obstáculo en la adquisicion de las conductas normales. El niño entregado a la conducta autoestimuladora,
no aprende ni desarrolla el repertorio de destrezas y habilidades
Dificultades de comprensión.
Ecolalia inmediata.
Ecolalia demorada.
propias de su edad.
Inversión pronominal.
Evitación pronominal.
3 Conducta estereotipada. Repetición reiterada e inne-
cesaria de determinados movimientos, gestos y palabras,
sin otra función aparentemente que proveer al individuo de
retroalimentación sensorial o cinestésica.
Lenguaje metafórico.
Escasez de vocabulario.
Empleo de neologismos.
El 3 Responsividad. El concepto engloba las dimensiones
Dificultades articulatorias.
cognitivas, afectivas, comunicativas y sociales que facilitan
comprender la situación de otra persona. Ser responsivo/a
supone emprender acciones dirigidas a la situacion del otro;
1
implica una cierta capacidad de iniciativa, no simplemente
Alteraciones de tono, ritmo e inflexión.
Dificultades para comprender y utilizar gestos.
una respuesta pasiva.
nes verbales.
los gestos y las emisio
Falta de coordinacién entreik
a
M
á
; Por u?r_u parte, las conductas autolesivas son la alteración
más llamativa que presentan los niños con TEA, aunque no es una
curocterís'icq_exclusivc de estos niños, ya que también se puede
observar en niños con discapacidad intelectual o en personas adulfas con esquizofrenia. La conducta autolesiva implica cualquier
comp?nqmiento mediante el cual una persona se causa daño físi€0 a sí mismo. Los ejemplos más conocidos de conducta autolesiva
en los niños con TEA son: golpearse en la cabeza, morderse las
manos, golpearse los brazos y las piernas, arrancarse el pelo, araharse la cara y darse bofetadas en la cara; incluso se han rell;iudo
s, tics y estereotip
entre el lenguaje verbal y no verbal: mueca
ocular.
contacto
motoras, además de ausencia o alteración del
TEA menos se
un
ntan
prese
que
los
aquel
embargo, el habla de
del lengua
rollo
ro y que han alcanzado un mayor nivel de desar
n, abstra
nació
imagi
ón,
muestra también una carencia de emoci
eta.
concr
ción y una literalidad muy
ultades lingúísticas)
Finalmente hay que precisar que las dific
rel
estrechamente
de comunicación de los niños con TEA están
o frecuente q
y social, siend
cionadas con su desarrollo cognitivo
.
adulta
edad
la
persistan en
z}lflssos de haberse arrancado las uñas a mordiscos o hundirse los
Aden_\dls.del daño fisico directo, la conducta autolesiva tiene
c. Alferaciones motoras y conductuales
incluida en los ci
Otra caracteristica de los niños con TEA,
de comportamient
patrones
diagnésticos, hace referencia a los
se observa este tipo de cor
ién
Tamb
repetitivos y estereotipados.
apacidad in
ducta en otros trastornos del desarrollo,
lectual.
como la disc
]
da a veces conducta a
La conducta estereotipada, denomina
comportamiento repeti
estimuladora, ha sido descrita como un
entemente que pr
apar
ón
persistente y reiterado, sin otra funci
o cinestésica (Lo
rial
senso
n
ació
cionar al niño de retroaliment
s pueden ser m!
Litrownik y Mann, 197D. Estas conducta
del cuerpo, saltos, carreras El
movimientos de balanceo rítmico
s o manos y posturas extra
brazo
de
tas, giros de cabeza, aleteos
contemplar absortos la
gantes, miradas a alguna luz concreta,
los ojos o tensar los MUSC
en cierta postura, mirar de reojo, girar
estereotipias motoras €
rvan
del cuerpo, etc. Así mismo, se obse
como mirar y manipular inst
objetos y materiales muy diversos,
a una cuerda, etc. Ento
temente un objeto giratorio, dar vueltas
central lo inte
que el núcleo
estos comportamientos parece
estimulación visual y auditiva.
W perjuicios indirectos. Si la conducta es demasiado intensa (con
Peligro evidente para la vida del niño), será necesario prevenirla de
— Una manera eficaz y evitar que se produzca.
d. Alferaciones cognitivas
. E?:dlos transversales y It?nglitludinules muestran que los niños con
R E_rrsesgptun muyqr_vanubllldad interindividual e intraindividual
_rrunos neurotipicos. No es exagerado decir que cada perso-
recºz)n EA es un <«caso único». No obstante, en la actualidad se
Werl?;; que no solo existe un retraso, sino también un déficit en
—
s áreas del Eie_surrollo cogr_¡invo de estos niños. Los proce. gf'Lontges, mnésicos, perceptivos y las funciones ejecutivas se
—
rados en diverso grado (‘Fm_h, 2003; Frith y Baron-Cohen,
A fl’ucn azo y Miiller, 2002). El déficit en las funciones cognitivas
—
mpafiar a la persona con TEA durante toda su vida. En eda— 1pn;nus es característico el pensamiento rigido e inflexible
'elucionem' uce en rituales com_pnnumentules y dificultades en las
E
s Interper?onales- y’so_clules, En su forma extrema, el pensaprecategorial es sinónimo de «pensamiento autista», debi-
1. Capacidad intelectual
Es clerto_ que algunas personas con TEA pueden tener «habilidades especiales», o lo que los investigadores denominan «islotes
de habilidad» (Baron-Cohen, 1993). Estas personas pueden tener
una gran capacidad para memorizar listados, como la guía telefónica, el callejero de una ciudad, etc. En la película Rain man
pod’emus ver las capacidades mnemotécnicas del protagonista, un
varón autista de 40 años, que es capaz de memorizar las cul"tus
d.e‘goker que salen en el juego y predecir la probabilidad de aparición de una carta, o en otra escena podemos ver que realiza
mentalmente
N
operaciones matemáti
áticas complejas
jas sinsi calculad
ni ayuda externa.
o
m
Al margen de las «habilidades especiales» que pueden mostrar
algunas de las personas con TEA, la capacidad intelectual es un
criterio predictivo de sus posibilidades educativas.
Otra alteración cognitiva observada es el déficit conocido con
el término «ceguera mental», esto es, la incapacidad que presentan los niños con TEA para atribuir estados mentales a los demás
(Bumn-.Cohen, Leslie y Frith, 1985). Estos niños carecen de lo que se
denommq «teoria de la mente». La falta de capacidad meta-representoclonu! de los niños con TEA es un déficit cognitivo central
que, a su vez, influye negativamente en las habilidades sociales y de
comunicación descritas en los estudios clínicos sobre el TEA.
3 Ceguera mental. Es un trastorno cognitivo en que una
persona es incapaz de atribuir un estado mental a sí mismo y a otras personas. Como resultado de este trastorno,
el individuo ignora los estados mentales de los demás. El
individuo tampoco es capaz de atribuir creencias y deseos
a los demás. La ceguera mental está asociada con el TEA y
con otros trastornos del neurodesarrollo.
2. Atención y sensopercepción
Una característica importante en el TEA es la respuesta anormal
que estos niños tienen ante la estimulación sensorial. Sin embargo,
a pesar de la cantidad de datos aportados sobre esta alteración, n¿
ppdemos concluir que se trate de un problema perceptivo, sino r'nós
bien un p_roblemu atencional. Un nifio con TEA puede no re’sponder a
un ruido intenso y responder inapropiadamente al oír el ruido que se
produce al pasar la hoja de una revista. De la misma forma, puede
no ver un objeto claramente visible, y visualizar un cummélo que
467
Capítulo15.
Manual de psicopatología. Volumen 2
se encuentra a más distancia, o ver un hilo tirado en el suelo. Esta
anormalidad en la respuesta del niño con TEA se suele dar también
en otras modalidades sensoriales como el olfato y el tacto. Pero
parece ser más una consecuencia de los procesos atencionales que
de los perceptivos. Diversos estudios han demostrado que los niños
con TEA responden solo a un componente de la información sensorial disponible, lo que llaman «hipersensibilidad estimular> (Bogdashina, 2007; Lovaas et al., 1971). Así pues, aunque los niños con TEA
pueden tener una estrategia perceptiva característica, parece claro
que es más una consecuencia de los procesos atencionales, que
harían referencia a una presunta «rigidez hiperatencional», y no
una alteración específica de los procesos perceptivos (Bogdashina,
2007).
En relacién con estos hallazgos, los estudios realizados para
identificar TEA en niños menores de tres años plantean que las conductas más significativas son las comunicativas y sociales (Canal-Bedia, 2007; Canal-Bedia et al., 201D. Es frecuente que se produzca
ausencia o escasez de actos de atención conjunta y de referencia
social, ausencia de imitación, de juego funcional y de juego simbólico (Dawson et al,1998) y dificultades en el uso de habilidades
para compartir y responder a información emocional (Dissanayake
y Crossley, 1996).
De hecho, durante el primer año de vida, las conductas de estos
niños están caracterizadas por la baja frecuencia de interacción
social, ausencia de la sonrisa social y falta de expresividad emocional, así como ausencia o dificultades para responder a su nombre,
ausencia de actos de señalar y mostrar poca tendencia a orientarse hacia el rostro de los otros, ausencia de imitación espontánea,
postura y patrones de movimiento anormales, como por ejemplo,
movimientos desorganizados o inactividad (Zakian et al, 2000).
Durante el segundo año aparecen otros síntomas, además de los
sensoperceptivos como son: el retraso en la aparición del lenguaje y
las conductas estereotipadas. Dichos síntomas serían la consecuencia de las graves alteraciones evolutivas que se presentan en los
meses anteriores (Tabla 15.2).
Por otra parte, hay datos contradictorios sobre los síntomas
precoces del TEA en el primer año de vida (Daniels et al., 2014;
Zúñiga et al., 2017). Jones y Klin (2013) utilizando la tecnología
Eye-Tracking, compararon 25 bebes con desarrollo neurotípico y
10 bebés de alto riesgo que después desarrollaron TEA. Los niños
con TEA, entre los dos y seis meses, mostraron una disminución en
la fijación ocular y un aumento de la mirada hacia la boca de la
mujer grabada en el vídeo. Por otra parte, Chawarska et al. (2013)
encontraron que la atención espontanea a escenas sociales está
alterada desde los primeros meses de vida en los niños con TEA.
Los bebés que fueron diagnosticados con TEA a los 36 meses, a los
seis meses ya presentaban escasa atención a las caras humanas y
entre los 7 y 4 meses la atención espontanea a escenas sociales
seguía siendo escasa. Sin embargo, otros estudios longitudinales no
han encontrado alteraciones del desarrollo social y comunicativo
en el primer año de vida del niño con TEA.
Resulta bastante sorprendente que ciertos aspectos evolutivos que no están relacionados con criterios diagnósticos del TEA
resulten ser los primeros signos y síntomas observables. Todos estos
hallazgos plantean posibles hipótesis que necesitan ser confirmadas
en futuras investigaciones, como la que establece que en la población en general las redes o circuitos neuronales se desarrollan jerárquicamente y están relacionadas con sistemas motores y sensoriales,
468
) Tabla 15.2. Signos y síntomas tempranos del TEA
$e
+ No expresa sonrisa u otras expresiones placenteras a partir
d¡agnósticos
DSM-5 y CIE-11
Los criterios diagnósticos del TEA se han ido modificando en el
de los seis meses.
+ Tiene dificultad para dirigir su mirada en la misma dirección
en la que mira otra persona.
||| Criterios
transcurso de los años paralelamente a los cambios conceptuales
ue ha sufrido el término. Desde la concepción del «autismo» como
—
una psicosis infantil en la que los criterios diagnósticos se centraban
en las conductas raras y extravagantes hasta la inclusión del autis-
+ No mira hacia donde otra persona le señala.
mo infantil dentro dentro los trastornos generalizados del desarrollo
(Canal-Bedia, 2007).
+ Ausencia de gestos comunicativos.
Ya dijimos anteriormente que el DSM-5 (APA, 2013) y la
CIE-11 (OMS, 2018) incluyen el TEA dentro de los trastornos del
neurodesarrollo. Para ambas clasificaciones en el diagnóstico del
TEA se deben tener en cuenta tres dominios: (a) afectación de la
interaccion social; (b) alteraciones en las habilidades de comunicación, y (c) presencia de intereses restringidos y comportamientos
repetitivos.
+ No responde a sonidos, sonrisas u otras expresiones a partir
de los nueve meses.
+ No responde al ser llamado por su nombre.
+ Falta de sonrisa social.
* No balbucea a los 12 meses.
Los profesionales de la salud mental insisten en que el diagnós-
tico debería realizarse antes de los tres años, no obstante, es más
+ No hace gestos sociales ni responde a ellos (señalar, mostrar,
decir adiós con la mano, etc.) a partir de los 12 meses.
frecuente que se haga a partir de los cuatro años.
+ No dice palabras sencillas a partir de los l6 meses.
A. Criterios diagnósticos del DSM-5
+ No hace frases espontaneas de dos palabras con sentido
(no ecolalia) a partir de los 24 meses.
En las clasificaciones DSM-I y DSM-II de la Asociación Americana
de Psiquiatría, el autismo se consideraba como una categoría de la
esquizofrenia infantil. En cambio en el DSM-III (APA, 1980) pasó a
integrarse en los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), aunque considerado como categoría diagnóstica independiente denominada «autismo infantil», siendo necesario cumplir seis condiciones para su diagnóstico: la edad de inicio (antes de los 30 meses
desde el nacimiento), la existencia de déficit en la percepción de
los otros y en el lenguaje, y, en caso de que existiera desarrollo de
Ienguujg, deberia estar presente la ecolalia inmediata, además de la
presencia de respuestas extrañas a diferentes estimulos, como puede ser el especial interés por algún objeto, y, por último, ausencia
además se forman antes que aquellos circuitos relacionados con !
alto nivel de funcionamiento, como es el lenguaje, la cognición
habilidades sociales (Zúñiga et al,, 2017).
y la
3. Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas más estudiadas en niños con TEA y qu
están alteradas son la flexibilidad cognitiva, la memoria funcional
el control inhibitorio (Ozonoff, et al,, 200t; Bausela, 2020). El
de delirios y alucinaciones. En el DSM-III-R (APA,1987) se mantiene
samiento rígido, la baja tolerancia a la frustración, la impulsi
y las dificultades para el autocontrol (falta de control inhibitori
la cute_gorl’a de trastorno generalizado del desarrollo, pero pasa a
dengmlnurse «trastorno autista», suprimiéndose el término «autismo infantil» al considerar que los síntomas continuaban estando
presentes en la edad adulta.
falta de control emocional), en determinados momentos, dan lu
a rabietas, episodios de ira y conducta autoagresiva. Sin embal
el comportamiento puede variar mucho de unos niños a otros.
adolescentes y adultos hay falta de planificación, organización
capacidad para tomar decisiones.
Otros aspectos que conviene destacar son los siguientes: uno
Con la aparición del DSM-IV (APA, 1994) y el DSM-IV-TR (APA,
2000) los cambios en los criterios diagnésticos son muy significa-
fivos, destacando sobre todo tres síntomas claves que constituyen
el núcleo del «espectro del autismo»: alteración en la interacción
m_uul, alteraciones en la comunicación y patrones de comportamiento, así como la presencia de intereses y actividades restringidqs, repetitivas y estereotipadas. El autismo pasa a considerarse una
etiqueta genérica y engloba cinco subcategorías con sus síntomas
cada cuatro niños con TEA suffe crisis epilépticas. Las crisis epil
ticas con frecuencia comienzan en la niñez temprana y, sobre
durante la adolescencia (Díez Cuervo,1989).
Los niños con TEA suelen tener alteraciones del sueño; sobl
Característicos: trastorno autista, síndrome de Rett, síndrome de
.
todo, tienen dificultades para dormirse y permanecer dormidos
rel
se
y
conducta
de
as
problem
los
n
favorece
sueño
del
trastornos
to
cionan con las dificultades para prestar atención, el incremen
la hiperactividad y la baja capacidad de funcionamiento dural
Asperger, trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado
del desarrollo no especificado.
el día.
Debido a todas estas alteraciones, los niños con TEA tienen
nificativamente más dificultades de adaptación a la vida cotidia!
(Kan
que los niños neurotípicos y que los niños con TEL y TDAH
Christ y Reiersen, 2009).
]
Trastorno del espectro del autismo
iq?elecluol, la afectación del lenguaje, y por otras manifestaciones
ajenas al núcleo del espectro del autismo.
3 Sindrome de Asperger. Es un subtipo del trastorno del
espectro del autismo [TEA). También se le denomina «autismo de alto funcionamiento». En el «trastorno autista» todas
las alteraciones son muy evidentes en los tres primeros
años de vida, mientras que en los niños con síndrome de
Asperger no existe evidencia de retraso cognitivo y tienen
una capacidad intelectual igual o por encima de lo neuro-
típico. Por ello, con programas terapéuticos adecuados y
eficaces, pueden convertirse en personas independientes y
llevar una vida absolutamente normal. La CIE-11 no lo reconoce como trastorno.
En relación al DSM-IV, el DSM-5 (APA, 2013) agrupa en un mismo criterio las alteraciones de las relaciones sociales y las alteraciones de la comunicación (Criterio A); elimina como criterio diagnóstico el trastorno del lenguaje y señala la importancia de valorar
las sensibilidades sensoriales inusuales (lo recoge en el Criterio B.
), aspecto común en las personas con TEA. En la Tabla 15.3 pueden
verses los criterios diagnósticos del TEA según el DSM-5.
. El DSM-5 incluye todos los subtipos de autismo en lo que denomina «trastorno del espectro del autismo» (TEA); distingue cuatro
subtipos: «trastorno autista», «trastorno desintegrativo infantil»,
«frastorno de Asperger» y «trastorno generalizado del desarrollo
no especificado». Sin embargo, en lugar de hacer distinción entre
es[os subtipos, especifica tres niveles de gravedad en los síntomas,
asi como el nivel de apoyo necesario. El síndrome de Rett queda
excluido de esta clasificación.
_ Otro cambio es la edad de aparición del trastorno. Ya no se
indica que los síntomas del TEA deben aparecer antes de los tres
años de edad (36 meses); en el criterio C se recoge que «los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de
desarrollo...».
En la Tabla 15.3 pueden verses los criterios diagnósticos del TEA
según el DSM-5.
El DSM-5 intenta una aproximación dimensional al TEA y
por ello establece niveles de severidad o gravedad del trastorno
(Tabla 15.1)) que son útiles para describir la sintomatología actual,
teniendo presente que la gravedad puede variar según el contexto
y fluctuar con el paso del tiempo.
Según Canal-Bedia et al. (2016), el diagnóstico clinico, basado
en los criterios del DSM-IV-TR, el DSM-5 y en el juicio clínico, se
mantiene estable a través del tiempo en un 96% de los casos. Si se
valora la estabilidad diagnóstica, teniendo en cuenta los resultados
de la «Escala de observación diagnóstica del autismo-genérica»
(ADOS-G), también en el 87% de los casos el diagnóstico de TEA
Además, se incorpora el término «trastornos generalizados del
d_esurrollo» como denominación genérica para englobar los subTipos de autismo. El motivo más convincente para incorporar denfro de_ los TEA el síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo
se mantiene.
infantil y el trastorno generalizado del desarrollo «no especificado»
Los criterios diagnósticos de la CIE-11 para el TEA coinciden básicamente con los criterios del DSM-5. Aparecen recogidos en la
Se basa en que las diferencias entre los subtipos de autismo no
Vienen determinadas por los síntomas específicos, sino por el nivel
B. Criterios diagnósticos de la CIE-11
Tabla 15.5.
469
.
Capítulo 15.
Manual de psicopatología. Volumen 2
) Tabla 15.4. Niveles de gravedad del TEA
) Tabla 15.3. Criterios diagnósticos DSM-5 para el TEA
NIVEL DE GRAVEDAD
A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos, manifestado por lo siguiente,
actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos):
¢
g social anormal y fracaso
ejemplo, desdedes un acercamiento
l varían, ' por ejemplo,
e
1. Las deficiencias een la reciprocidad socio-emociona
Grado 3 «Necesita
ayuda muy notable»
normal en ambos; sentidosí pasandoj por la disminución en intereses, emociones o afectos compartidos hasta
de la conversación
p
el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
E'
Grado 2 «Necesita ayuda
rmw»
Especificarla gravedad actual:
¿
"a
a
.
y
"—
.
(véase
La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones de comportamientos restringidos y repetitivos
la Tabla 15.1.
E
.
Tnc
lecesita
.
importantes
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas
habitual.
del funcionamiento
m
inteles ctual) o por el retraso global
Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo
para hacer diagnósticos de
coinciden;
frecuencia
con
autista
espectro
del
trastorno
el
y
del desarrollo. La discapacidad intelectual
de estar por debaj jo de lo
ha
social
n
comunicació
la
intelectual,
d
discapacida
y
autista
espectro
del
frastorno
un
comorbilidades de
previsto para el nivel general de desarrollo.
enfermedad de Asperger o trastorno
Nota: A los pacientes con un diagnóstico bien establecido según el DSM-IV de trastorno autista,
del espectro del autismo. Los
trastorno
generalizado del desarrollo no especificado de otro modo, se les aplicará el diagnóstico de
de trastorno del espectro
criterios
los
cumplen
no
síntomas
pacientes con deficiencias notables de la comunicación social, pero cuyos
.
(pragmática)
social
n
comunicació
la
de
trastorno
el
del autismo deben ser evaluados para diagnosticar
470
dificultan la autonomía.
Los problemas de organización y de
u
rias a la apertura
col Íisrí " :r:eTEIADcSoMn - ;.sfi-‘djir;l:::á
diszr:;
Icl;:‘ld:;ie intelectual (Figura 15.1), y también incluye la pérdida de
.
petencias previas !Jdlqulndos como una característica a tener
n cuenta en el diagnóstico; por el contrario, el DSM-5 solamente
Sin trastorno del
Trastorno
del espectro
del autismo
-
social de ofras personas. Puede parecer que tiene
poco
mer:tz::¡: nuxg?:º;':g;¡g¡%':º no es ",efjs“’i" cumplir rigurosaA C}E~11_ señola pautos s
La inflexibilidad de comportamiento causa una
interferencia significativa
con el funcionamiento en uno
.
9 más contextos. Dificultad para alternar actividades.
Existen, _nono obstante,
ob
3 algunas diferencias entre ambos sistei
z«;ls_ de cllu's;_flcac’lo‘ La CIE-11 da mayor libertad al clinico para
P
— Si está asociado con catatonía.
i
y/o dificultad para cambiar el foco de acción.
respuestas ;C¡Z;Í:ÍSOS¡T¡ :'lggde¿e-mploí claros de
interés en las interacciones sociales. Por
ejemplo, una persona que es capaz de hablar con
frases completas y que establece comunicación, pero
cuya conversación amplia con otras personas falla
y cuyos intentos de hacer amigos son excéntricos
y habitualmente sin éxito.
b
si:
Hay y que que especificar
esp
— Existe discapacidad intelectual o no.
— Si hay alteraciones o retraso en el desarrollo del lenguaje.
— Si está asociado a una afección médica o genética, o a un factor ambiental conocidos.
— Si está asociado a un trastorno del neurodesarrollo, mental o del comportamiento.
|
|
el funcionamiento en diversos contextos. Ansiedad
..
i
ámbitos. Ansiedad intensa/dificultad para cambiar
el foco de acción.
-
clarar mente al observador casual e interfieren con
—
N
Sm_u{uda in situ, las defi_clencms
en la comunicación
social
infergesdproblemas importantes. Dificultad para
intciar causan
.
Y
Especificar la gravedad actual:
restringidos y repetitivos
La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones de comportamientos
no manifestarse totalmente
C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden
estrategias aprendidas en fases
por
os
enmascarad
estar
pueden
o
limitadas,
hasta que la demanda social supera las capacidades
posteriores de la vida).
-
dificultad de hacer frente a los cambios u otros
itivos interfic
comportamientos restringic
¿"“1
II;ÍErflleren
:3:3::::/3:
el
con
notu'l):l)ememe
los
en todos
N
P
N
inflexibili
La inflexibilidad de comportamiento, la dificultad de
hacer frente a los cambios u otros comportamientos s
restringidos/repetitivos aparecen con fchuenciu
Deficiencias notables de las aptitudes
‘?e
verbal P
comunicación social
al verbal y no verbal; problemas
$
Is_oc_l;:lss %pa_renfes incluso con ayuda in situ; inicio
imitado de interacciones sociales, , y reducción de
Iniciar inferc
o preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).
del entorno (p. ej,, indiferencia
4. Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales
excesiva de objetos,
palpación
o
olfateo
específicos,
texturas
o
sonidos
aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a
.
movimiento)
el
o
luces
las
por
fascinación visual
|
ayuda»
idad de comportamiento, la extrema
ifi
alteraciones graves del fu?\c:i,o'le?:r‘:\?;:?; eu
, inicio muy
a
Te
limitado de las interacciones sociales y respuesta
que emite frases sencillas, cuya interacción se limita
a lnier-eses especiales muy concretos y que tiene una
comunicacion no verbal muy excéntrica.
.
3, Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (p. e}, fuerte apego
-
Las deficiencias graves de las aptitudes de
soci verbal
icación social
comunicacion
ial de ofras personas, Por ejemplo, una persona
):
puntos, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos
s motoras simples, alineación de los
estereotipia
ej,
(p.
repetitivos
o
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados
cas).
idiosincrási
frases
ecolalia,
juguetes o cambio de lugar de los objetos,
ento verbal o no verbal
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportami
o rígidos, rituales
pensamient
de
patrones
,
transiciones
las
con
dificultades
(p. ej. gran angustia frente a cambios pequeños,
día).
cada
alimentos
mismos
los
comer
de
o
camino
mismo
el
tomar
de saludo, necesidad de
9
Z
Y REPI ETITIVOS
COMPORTAMIENTOS RESTRINGIDOS
;Z?ule ;m º"ºs'…ºms no normales a la apertura
B Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, infereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los siguientes
i
COMUNICACIÓN SOCIA!
minim 1a a la apertura sociali de otras personas. Por
ejemplo, una persona con pocas palabras inteligibles
que raramente inicia interacción y que, cuando
lo hace, realiza estrategias inhabituales solo para
cumplir con las necesidades y únicamente responde
a aproximaciones sociales muy directas.
w
varían, por ejemplo, desde una
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social
comunicación verbal y no verbal poco integrada pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias
n no verbal.
de la comprensión y el uso de gestos hasta una falta total de expresión facial y de comunicació
desde dificultades para
ejemplo,
Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones varían, por
imaginativos
juegos
compartir
para
dificultades
ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales pasando por
personas.
otras
por
o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés
!
Trastorno del espectro del autismo
-
:'
0
3
'
L
desarrollo intelectual
hace referenci
presenmrsrírj!lcl::lmus.a'uE = TEA
lanifica
planificaciós
A
i
ida
ed
-
i
p
En la CIE-11 desaparece el diagnéstico de síndrome
d
>
ggr; la CIE-10 incluía este síndromg, pero consitlir;r;?)r:
equí ¡;rsgeurnbigñ";?f,ºág Iluble, |r;c|uso p
trastorno
e
E existncid. T
desi
so excuyen del TEA el sindrome de Rett y el
rno desintegrafivo infanti.
d VLeve alteración o sin alteración del lenguaje funcional
.
—
dg
Con trastorno del
desarrollo intelectual
»
Figura 15.1. TEA y discapacidad intelectual, según CIE-11
un
Capítulo
15. - Trastorno del espectro del autismo
£ €
2
Manual de psicopatología. Volumen
)) Tabla 15.5. Criterios diagnósticos CIE-11 para
el TEA
6A02 Trastorno del espectro del autismo
4
g
.
"
"
la lnielulcglgq social recíproca
er
sosten
y
iniciar
de
u-dng
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la
en
Descripción
eriza por déficits persistentes
¡bles. lE inicio del fms'om'o
El trastorno del espectro del autismo se caract
s e intereses res¡mngldos, repetitivos e ur-mex
ntale
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compo
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de
rango
un
por
no manifestarse plenamente hasta más
y la comunicación social, y
la primera infancia, pero !as síntomas Vpgeden
en
e
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ollo,
desarr
del
do
perio
el
ocurre durante
mente graves como para causar deterioro
capacidades limitadas. Los déficits son lo sui_wlerflg
las
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ocupacional o en otras áreas importantes
con el E
do
acuer
de
variar
n
puede
e
a mivel personal, familiar, social, educativo,
aunqu
s,
ámbito
del individuo que es observable en Vodus.los
funcionamiento
constituyen una caracteristica persistente
en una gama completa de capacidades del
exhib
duos
indivi
los
tro
espec
del
largo
Alo
tipo.
otro
de
o
tivo
educa
social,
contexto
intelectual y habilidades de lenguaje.
Inclusiones
Retraso del desarrollo generalizado.
Trastorno autista.
Exclusiones
2).
Trastorno del desarrollo del lenguaje (6A01.
primarios (6A20-6A22).
icos
psicót
rnos
trasto
otros
u
a
Esquizofreni
iencia leve o nula del lenguaje funcional
orno del desarrollo intelectual y con defic
trast
sin
mo
aufis
del
tro
espec
del
:
6A02.0 Trastorno
—
.
—
ento
rtami
compo
y
ctual
Descripción
intele
ento
onami
del espectro del autismo, el funci
rno
rasto
de
a
ción
minim
defini
ción
la
de
altera
itos
una
hpy
requis
Se cumplen todos los
que el percenyhl 2,3), y solol
rango promedio (aproximadamente mayor
del
o
como
dentr
ales,
menos
ument
al
instr
ntran
sitos
encue
propó
se
adaptativo
(hablado o de señas) con
individuo para el uso funcional del lenguaje
o ninguna alteración en la capacidad del
nales.
para expresar sus necesidades y deseos perso
funcional
y con leve o ningún deterioro del lenguaje
con trastorno del desarrollo intelectual
6A02.1 Trastorno del espectro del autismo
ollo
Descripción
autismo como para el trastorno del desarr
n tanto para el trastorno del espectro del
defi
como
ales,
ument
instr
fines
con
señas)
de
o
Se cumplen todos los requerimientos de la
(hablado
o nula para utilizar el lenguaje funcional
intelectual, y solo existe una alteración leve
ales.
expresar sus necesidades y deseos person
onal
l y con deficiencia del lenguaje funci
mo sin trastorno del desarrollo intelectua
;
6A02.2 Trastorno del espectro del autis
—
.
)
ento
Descripción
m'_electuul y el comportami
espectro del autismo, el funcionamiento
del
rno
trasto
del
cion
oro
defini
deteri
la
do
de
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el percentil 2.3) y hay un
Se cumplen todos los requis
promedio (aproximadamente mayor que
rango
del
o
dentr
ras
menos
palab
lo
que
por
más
r
ntran
utiliza
encue
adaptativo se
individuo no es capaz de
en relación con la edad del individuo. El
en el lenguaje funcional (hablado o de señas)
deseos personales.
y
s
idade
neces
sus
ales, como para expresar
sueltas o frases simples con fines instrument
onal
l y con deficiencia del lenguaje funci
mo con trastorno del desarrollo intelectua
!
6A02.3 Trastorno del espectro del autis
l_hgry
Descripción
mo y e! trastorno del -desurrolla mteledun:;ry
autis
del
tro
espec
tanto para el trastorno del
ición
utili
defin
de
la
de
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requis
los
iduo
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todos
El
en
duo.
Se cumpl
en relación con la edad del indivi
señas)
de
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funci
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un marcado deterioro en el lengu
sar necesidades y deseos personales.
propósitos instrumentales, como para expre
más que palabras o frases simples para
l y con ausencia del lenguaje funcional
mo sin trastorno del desarrollo intelectua
;
6A02.4 Trastorno del espectro del autis
ento
rtami
compo
el
P
y
ctual
Descripción
intele
e
ento
el funcionami
ción de trastorno del espectro del autisi mo,
inició
con la edr;º;'eí
Se cumplen todos los requisisiitos de la defini
mayor que el percentil 23 y en relaqun
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adam
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lo
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funcional (hablado o de señas)
cia de habilidad para utilizar el lenguaje
ausen
eta
compl
casi
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compl
hay
individuo,
s personales.
como para expresar sus necesidades y deseo
l y con ausencia del lenguaje funcional
con trastorno del desarrollo intelectua
mo
L,
autis
del
;
tro
espec
del
orno
Trast
6A02.5
!
u
ed
|n'e|l
mllq
de?ur
del
ión
orno
Descripc
tro del autismo como para el trast
ambos tanto para el trastorno del espec
aje funcional
Todos los requisitos de definición para
a la edad del individuo para usar un lengu
va
relati
idad
etos, ausencia de capac
se cumplen y están completos, 0 casi compl
deseos personales
ales, como para expresar necesidades y
@bludo o de señas) con fines instrument
IV. Epidemiología y curso
evolutivo
A. Epidemiología: prevalencia
de
El estudio científico realizado en torno al TEA está plagado
multitud de polémicas y controversias. Una de las consecuencias
que esto acarrea es la baja fiabilidad de los datos epidemiológicos,
del TEA
donde se barajan diferentes estimaciones en la prevalencia
2008).
al.,
et
Simonoff
al.,2006;
et
Leyfer
2009;
al,
et
(Baron-Cohen
Se estima que la prevalencia está alrededor del 1% de la población, siendo su frecuencia similar en niños y adultos; en cambio,
Sin
aparece con mayor frecuencia en niños que en niñas (U:I).
aumenha
ia
prevalenc
la
embargo, parece que en los últimos años
tado. Así, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedade
des (CDC) de Estados Unidos encontró en 2014 una prevalencia
de
cia
prevalen
una
un/a niño/a por cada 59 niños/as (que supone
notable
to
incremen
un
indica
que
19%), a la edad de ocho años; lo
ia
respecto al estudio anterior de 2012, que estimaba una prevalenc
de un/a niño/a por cada 68 niños/as (Acosta et al, 2016). Por otra
parte, la media de edad en la que se realiza el diagnóstico es de 52
meses (más de cuatro años).
Las razones del aumento constante de la prevalencia en los
últimos años no están claras y no se explica solo por las mejoras
logradas en los procedimientos de cribado y diagnóstico. Tal vez sea
debido a una mayor visibilidad social del TEA, a la concienciación
de los profesionales sanitarios y de la educación sobre la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz; o finalmente a que
en realidad la prevalencia del TEA ha aumentado por otras causas
que todavía no conocemos, entre las que se citan la influencia de
factores ambientales (Pino-López y Romero-Ayuso, 2013).
Para ver las cifras, en constante cambio, sobre la prevalencia del
TEA en España, aconsejamos al lector que consulte la página Web
de Autismo España (www.autismo.org.es).
B. Curso evolutivo
El TEA es un trastorno de evolución crónica que persiste hasta la
muerte de la persona. No obstante, en comparación con la investigación realizada en niños, hay muy pocos estudios sobre personas
adultas y ancianas afectadas por el TEA, lo que limita tener una
visión más completa de este trastorno a lo largo del ciclo vital de
la persona que lo padece. Así, sabemos que en la vida adulta los
trastornos mentales más frecuentes que sufren las personas con TEA
son los trastornos del estado de ánimo (depresión) y los trastornos
de ansiedad. En general, los trastornos comórbidos están infradiag-
nosticados en el TEA.
V. Diagnóstico diferencial,
comorbilidad y características
transdiagnósticas
El diagnóstico diferencial del TEA es difícil de realizar porque son
muchas las enfermedades de base biológica (p. ej, algunas de las
enfermedades raras que se dan en la infancia) y ciertos trastornos
infantiles, particularmente los trastornos del neurodesarrollo, que
presentan alta comorbilidad con el TEA. Se habla entonces del TEA
como trastorno primario y diagnóstico principal, pero también del
TEA como trastorno comórbido. No debe olvidarse que cuando los
datos son incompletos y persiste la incertidumbre se aconseja que el
diagnóstico principal se considere como provisional.
A. Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Ya dijimos en el Capítulo 9 del Volumen I de este Manual de
psicopatología (pág. 287) que los frastornos del neurodesarrollo
engloban alteraciones cognitivas, motoras, de aprendizaje, comunicación y comportamiento, que aparecen en edad temprana durante
el proceso de desarrollo del niño. Tienen su origen en un desarrollo
«no neurotípico» (neuroatípico) del cerebro o en la presencia de
alteraciones o lesiones en su maduración.
Los trastornos del neurodesarrollo agrupan un conjunto de trastornos que presentan las siguientes características: (a) afectan al
comportamiento y la cognición; (b) sus manifestaciones se inician
en el período del desarrollo (infancia-niñez); (c) causan dificultades
en la adquisición o ejecución de funciones intelectuales, motrices,
del lenguaje o socialización, y (d) su etiología es compleja y desconocida en la mayoría de los casos.
Artigas-Pallares (2011) ha precisado que los trastornos del neurodesarrollo también tienen en común los siguientes aspectos: (a) los
síntomas son características normales presentes en cualquier indivi-
duo; (b) los limites con la normalidad son arbitrarios; (c) no existen
marcadores biológicos; (d) la comorbilidad es la forma habitual de
presentarse, y (€) los límites entre estos trastornos pueden ser imperceptibles.
En niños con TEA se han encontrado tasas de un 70% con
trastornos clínicamente diagnosticados, teniendo el 40% más de
un trastorno comórbido asociado (Simonoff et al., 2008). Los más
frecuentes son: el trastorno de ansiedad, el trastorno de déficit de
atención con/sin hiperactividad (TDAH) y el trastorno negativista
desafiante (Leyfer et al., 2006).
Sin embargo; en la práctica clínica, existen ciertas dificultades
a lá hora de diferenciar el TEA de otros cuadros clínicos, particularmente trastornos del neurodesarrollo como: la discapacidad intelectual (DD), el trastorno de déficit de atención con/sin hiperactividad
(TDAH), el trastorno específico del lenguaje (TEL), el trastorno de
la comunicación social (pragmático), etc.: siendo más complicado,
cuando debe valorarse antes de los tres años, debido a la comorbilidad frecuente que puede haber entre estos trastornos.
a. Discapacidad inteleciual
Existe una alta comorbilidad entre el TEA y la discapacidad intelectual, sobre todo en edades tempranas del desarrollo del niño. De
hecho, como ya hemos comentado la CIE-11 establece pautas para
distinguir entre TEA con y sin discapacidad intelectual (Figura 15.1).
Al TEA sin discapacidad intelectual se le denomina TEA de «alto
funcionamiento».
El DSM-5 también reconoce expresamente que la discapacidad
intelectual y el TEA con frecuencia coinciden. En los niños con TEA
el desarrollo emocional y social está afectado, hecho que no ocurre
en los niños con discapacidad intelectual, ya que son capaces de
expresar sus emociones y a pesar del retraso en el desarrollo del
lenguaje suelen tener infencion comunicativa.
En el caso de que haya discapacidad intelectual, el diagnóstico
de TEA será adecuado si la interacción social y la comunicación presentan un déficit significativo en comparación con el nivel de desa-
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