Formulario de Inspección de EPP | Lista de Verificación de Seguridad

FECHA 04-01-2023
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
REVISION : 02
DEPENDENCIA:
VERSION : 01
SUPERVISOR:
ACTIVIDAD:
No
.
JMC-SIG-REG-02
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FECHA:
APELLIDOS Y NOMBRES
CASCO DE SEGURIDAD
USO
ESTADO
LENTES CLAROS
USO
ESTADO
CHALECO REFLECTIVO
USO
ESTADO
ZAPATO DE
SEGURIDAD
USO
ESTADO
GUANTES DE BADANA
USO
ESTADO
BARBIQUEJO
USO
ESTADO
UNIFORME DE
TRABAJO
USO
FIRMA
ESTADO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
USO:
ESTADO:
( B ) Bueno
OBSERVACION:
NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR:
( M ) Malo
( SI ) El trabajador SI usa el EPP,
( NR ) No Requiere METODOS DE CONTROL:
( NO ) El trabajador NO usa el EPP
( 1 ) Instrucción
( 2 ) Motivación ( 3 ) Cambio de EPP
( 4 ) Capacitación
( 5 ) Otra