lOMoARcPSD|36532420 Formato entrevista 1 Técnica y teoria de la entrevista (Universidad Cuauhtémoc) Escanea para abrir en Studocu Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad. Descargado por SILVIA HEIDI VILLEDA CORONA ([email protected]) lOMoARcPSD|36532420 ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS I.- DATOS GENERALES Nombre completo: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ Lugar de Nacimiento: ______________________ Nacionalidad: ______________________ Sexo: M ___ F ____ Edad: ______ Edad cronológica: _______________________________ Estado civil: ____________ Teléfono: ______________ Ocupación actual: Dirección actual: __________________________________________________ Nivel educativo: __________________________________________________ Pasatiempos: ______________________________________________________ Deportes: _________________________ Posee algún apodo o sobrenombre? Si ____ / No / Si responde que sí especifique___________________________________________________ Fuma: Si ____ No Si respondió sí, cuántos al día: ____________________________ Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No / Si responde que sí especifique_________________________________________ II.- ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS: Tiene alergias? Si ____ / No ____ / Cuáles? ___________________________ Toma algún medicamento regular? Si ______ / No / Para qué? __________________________________________________________________ Cuáles son las enfermedades que sufrió durante la infancia? _________________________________________________________________ Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No /Si respondió sí, especifique: ______________________________________________ Lo han hospitalizado? Si ____ / No / ¿Por qué? ___________________________________________________________________ Descargado por SILVIA HEIDI VILLEDA CORONA ([email protected]) lOMoARcPSD|36532420 Marque con una "X" si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le presenta: Cuántos años tenía cuando entró a la escuela? ________________ Tiempo en que la cursó? ____________________________ Cuántos años tenía cuando entró a la secundaria? ________________ Tiempo en que la cursó? ____________________________________ Especifique si tuvo algún problema en su tiempo escolar_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Materias que se le dificultaron más?:______________________________________________________________ Materias preferidas: ___________________________________________________________________ Descargado por SILVIA HEIDI VILLEDA CORONA ([email protected]) lOMoARcPSD|36532420 Actividades que realiza en su tiempo libre? ___________________________________________________________ Repitió algún año en su vida escolar?:__________________________________ Cómo aprende más fácilmente? _________________________________________________________________ Edad del primer noviazgo?:___________________ Edad de la primera relación sexual?:________________ Ha pasado dificultades con la ley? Si______/ No____ / Si contesto si ¿De qué tipo? ________________________________________________________________ Presto servicio militar? Si___/ No____ Ha sufrido alguna catástrofe natural o guerras? Si____/ No________ / Si contesto que sí, especifique: ___________________________________________________________ _________________________________________________________ III.- INFORMACIÓN FAMILIAR Nombre del padre: ______________________________________________________ Edad: _______________ Vivo ____/ Muerto ______ Nivel académico ___________________ Ocupación Actual ____________________________ Tipo de relación que sostiene con su padre. Descríbalo: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Nombre de la madre:______________________________________________________ Edad: _______________ Vivo ____/ Muerto ______ Nivel académico _______________ Ocupación Actual ____________________________ Tipo de relación que sostiene con su Madre. Descríbalo: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Estado civil de sus padres: Casados ____/ Divorciados ______ / Unión Libre ____/ Separados ____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otro ______ / Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre, explique, según su percepción, el motivo de la separación:__________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Cuántos hermanos tiene? _______ Varones?______ Mujeres? ______ Descargado por SILVIA HEIDI VILLEDA CORONA ([email protected])
