ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS I.-DATOS GENERALES Nombre Completo: Fecha De Nacimiento: / / Lugar De Nacimiento: Estado y municipio: Sexo: M F Nacionalidad: Edad: Edad cronológica: Estado Civil: Teléfono: Ocupación Actual: Lateralidad Manual: Dirección Actual: Nivel Educativo. Pasatiempos: Deportes: Posee Algun Apodo o Sobrenombre? Si espeficique Fuma: Si No / No /Si responde que si Si respondio si,Cuantos al dia: Ingiere Bebidas Alcoholicas: Si especifique / No /Si responde que si II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS: Tiene usted alergias? Si / No /Cuales? Toma algun medicamento regularmente? Si /No Para que? ¿Cuales son las enfermedades que sufrio Durante la Infancia? / Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si / No / Si respondio Si, Especifique: Lo han hospitalizado? Si ¿porque? / No / Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion se le presenta: Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional Comerse las uñas Hablar Dormido Pesadillas Convulsiones Maltrato Fisico Orinarse en la noche Escucha Voces Fiebre Miedos o Fobias Consumo De Drogas Golpes en la Cabeza Ganas de Morir Ver cosas extrañas Ploblemas de Aprendizaje Mareos o Desmayos Repitencia Escolar Accidentes Asma Intentos Suicidas Estreñimiento Tartamudez Sudoración en las Manos Caminar Dormido Tics Nerviosos Cuantos años tenia cuando entro ala escuela? Tiempo en que la curso? Cuantos Años Tenia cuando entro al Secundaria? Tiempo en que la Curso? ¿Especifiique Si tuvo algun problema en su tiempo escolar ¿Materias que se le dificultaron más?: ¿Materias Preferidas?: ¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?’: ¿Repitió algún año en su vida escolar?: ¿Como Aprende más fácilmente? ¿Edad del primer Noviazgo?: ¿Edad de la primera Relación Sexual?: ¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si tipo? ¿Presto Servicio Militar? Si / No / No / Si contesto Si ¿ De que / ¿Ha sufrido alguna Catastrofe Natural O Guerras? Si Especifique: / No / Si contesto Si, III.- INFORMACION FAMILIAR Nombre del Padre: Edad: Vivo / Muerto Ocupación Actual: con su padre. Describalo: / Nivel académico Tipo de relación que usted sostiene Nombre de la Madre: Edad: Vivo / Muerto ocupación Actual: con su Madre. Descríbalo: Estado Civil De sus Padres: Casados Separados / Nunca vivieron Juntos / Nivel académico Tipo de relación que usted sostiene / Divorciados / Union Libre / Otra situación / / Si contesto lo anterior,Distinto de casados y union libre, Explique, según su percepción, El motivo de la separación: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ Cuantos Hermanos tiene? Varones? Mujeres? ¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia? ¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor: Explique el Motivo: Su situacion Economica es: Muy Buena / Buena / Regular / Mala ¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco ¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si respuesta es afirmativa,Escriba su nombre:_ ¿Profesan alguna religión sus papás? Si especifique: / No / No / Si su / ¿Qué opina usted de sus Padres? ¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si / No / ¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fisico. Verbal o Psicologico? Si / No / ¿ Se han presentado casos de Depresion u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si / No ¿Cuáles? / Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en familia Nombre del Evaluador: Fecha de Aplicación:
