MICROBIOTA VAGINAL ECOLOGIA VAGINAL OBST. MARIA PALACIOS Motivo de consulta frecuente: Infecciones Vulvovaginales • 20% de las consultas ginecológicas. • 75% de las mujeres experimentan episodio de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida. • 40-50%, al menos, un segundo episodio. • Más frecuentes en edad fértil que en las mujeres posmenopáusicas. • Se asocian con una serie de complicaciones obstétricas y ginecológicas. https://sego.es/documentos/progresos/v59-2016/n5/17_GAP_vulvovaginitis.pdf Microbiota Vaginal: Comunidad dinámica Sujeta a la influencia de factores: - Origen étnico - Hormonas sexuales - Anticonceptivos hormonales - Comportamiento sexual - Uso de duchas vaginales - Dieta - Tabaquismo Equilibrada cuando su diversidad es baja Greenbaum S, Greenbaum G, Moran-Gilad J, et al. Ecological dynamics of the vaginal microbiome in relation to health and disease. Am J Obstet Gynecol. 2019 Apr;220(4):324-335 www.biocodexmicrobiotainstitute.com/es/la-microbiota-vaginal Flora vaginal normal • Aerobios grampositivos Lactobacillus (Döderlein) Corynebacterium Estreptococos no hemolíticos Enterococos Estafilococo epidermidis Estafilococo aureus • Aerobios gramnegativos Escherichia coli Gardnerella vaginalis • Anaerobios Clostridium Peptoestreptococos Bacteroides Fusobacterium 50-75% 30% 25-35% 20-30% 40-55% 0-5% 10-30% 25% 5-20% 25-35% 20-40% 5-25% Microbiota vaginal Conjunto de microorganismos con predominio de Lactobacilos: Inhiben el crecimiento de microorganismos patógenos. 1. Producción de ácido láctico. 2. Producción de peróxido de hidrógeno. 3. Producción de bacteriocinas y sustancias similares a bacteriocinas. 4. Competencia con otros microorganismos para adherirse al epitelio vaginal. GPA Diagnòstico y tratamiento de las Infecciones Vaginales, SEGO, 2016. (2) Fredricks, Anaerobe. 2011 Evolución de la microbiota vaginal • Cambios hormonales alteran el ritmo de nuestras vidas y también repercuten en la Microbiota vaginal. https://www.biocodexmicrobiotainstitute.com/es/la-microbiota-vaginal • Determinado por diversos factores endógenos como exógenos: ➢ Edad ➢ Fase del ciclo menstrual EQUILIBRIO DE LA FLORA VAGINAL ➢ Factores hormonales ➢ Actividad sexual ➢ Método anticonceptivo ➢ Embarazo ➢ Antibióticos ➢ Productos higiénicos. Pueden alterar el equilibrio de la flora vaginal. FLORA VAGINAL NORMAL & DESCARGA VAGINAL • VAGINA SALUDABLE • Existe un equilibrio dinámico entre: • Epitelio • Organismos colonizantes normales (mayormente Lactobacilos) • Factores secretorios locales e inmunidad celular • PH vaginal: Acido 3,8 – 4,5 • Secreción vaginal normal ➢ Moco cervical DESCARGA VAGINAL FISIOLOGICA ➢ Trasudado vaginal ➢ Secreciones uterinas ➢ Secreciones de glándulas de Bartolino • Volumen normal: variable, aceptado por la paciente • Secreción vaginal excesiva: Leucorrea (puede manchar la ropa, tener olor, cambiar de color) SECRECIÓN NORMAL • Blanca, escasa o abundante • Ovulacion: elástica, filante, transparente PRODUCCIÓN INCREMENTADA DE SECRECION VAGINAL • Trasudado vaginal incrementado - Excitación sexual - Irritación química o duchas frecuentes • Secreción uterina - Pre menstrual - Post menstrual • Congestión Pélvica - Psicosomática - Patológica FACTORES QUE ALTERAN EL MECANISMO DEFENSIVO VAGINAL • Fisiológicamente: Menstruación • Patológicamente ➢ Penetración masiva de gérmenes externos ➢ Penetración masiva de gérmenes internos ➢ Lavados Vaginales ➢ Cuerpos extraños ➢ Inmunosupresión: Diabetes, HIV, embarazo, etc ➢ Trastornos hormonales (Climaterio) ➢ Tratamiento con antibióticos ➢ Promiscuidad sexual ➢ Higiene inadecuada ➢ Ropa interior INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO • Disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. • Difícil distinguir dichas infecciones entre sí solo sobre la base de la sintomatología. • Siendo obligatorio la exploración y el estudio microbiológico para establecer el diagnóstico. INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO • En sintomatología de infección del tracto urogenital inferior: 1. Diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cervicitis. 2. Conocer la etiología precisa para establecer una terapéutica adecuada. 3. Excluir la existencia de infecciones superiores (pielonefritis, endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria). 4. En caso de no observarse infección, establecer si las molestias son funcionales o psicosomáticas. La leucorrea puede deberse a una infección vaginal o cervicitis mucopurulenta (CMP). INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO La infección vaginal se caracteriza habitualmente por: Exudado vaginal, picor vulvar e irritación; también puede detectarse olor vaginal. Tres causas más frecuentes: Vaginitis por Trichomonas vaginalis, la vaginitis candidiásica y la vaginosis bacteriana (VB). Infecciones vaginales más frecuentes • Vaginosis Bacteriana (VB): 40 % de prevalencia. • Candidiasis o Candidosis Vulvovaginal (CVV) • Tricomoniasis Vaginal (VT) • Vaginitis aeróbica (VA) • Infecciones vaginales mixtas (IM) Vaginosis Bacteriana: Epidemiología 20%-40% de todas las infecciones vaginales • Prevalencia en mujeres adultas oscila entre el 5% y el 30%,. Livengood,Rev obstet Gynecol.2009. (2) Truter el al., Afr J Pharm Pharmacol.2013 Vaginosis Bacteriana: Fisiopatología • Síndrome sinérgico polimicrobiano caracterizado por el agotamiento de Lactobacillus spp, y gran incremento de la cantidad de bacterias anaerobias comensales vaginales. • Alteración de la flora vaginal normal y un cambio en el microambiente vaginal Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Bacteroides spp Atopobium vaginae Prevotella spp Mobiluncus spp Otros bacilos gramnegativos anaerobios Patogenia de la Vaginosis Bacteriana • Infección vaginal más común entre las mujeres en edad reproductiva. • Sello distintivo o marcador crucial de la VB: Aparición de biopelícula densa de múltiples especies en la mucosa vaginal. Atopobium vaginae and Prevotella bivia Are Able to Incorporate and Influence Gene Expression in a Pre-Formed Gardnerella vaginalis Biofilm, Journal MDPI, 2021. Factores de riesgo de la Vaginosis Bacteriana: • No considerada infección de transmisión sexual (ITS) • Fuertemente asociada con la actividad sexual: más frecuente en mujeres sexualmente activas y a menudo se asocia con múltiples parejas sexuales. Clínica de la Vaginosis Bacteriana Infección prevalente Asintomática Motivo de consulta Clínica Atención primaria y especializada:40 % de todas las infecciones que alteran la vagina. Aproximadamente 50 % de las mujeres con VB no presentan síntomas. Ausencia de prurito e inflamación No inflamación Reconocen aumento del flujo vaginal y olor desagradable Flujo blanquecino fluido y homogéneo Flujo y mal olor Flujo desagradable con olor pescado que es más evidente después de RS sin protección https://www.infosalus.com/mujer/noticia-infecciones-vaginales-son-principales-motivos-consulta-ginecologica-especialistas20170217140201.html VAGINOSIS BACTERIANA: TRATAMIENTO • En la mujer embarazada, para reducir el riesgo de complicaciones como parto prematuro y endometritis puerperal. Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana • Criterios clínicos de Amsel • Diagnóstico analítico con tinción de Gram según los criterios de Nugent. • No Cultivos vaginales para diagnóstico de VB. CRITERIOS DE AMSEL CRITERIOS DE NUGENT VAGINOSIS BACTERIANA: TRATAMIENTO • Clindamicina 300 mg/2v/d/7dias • Tinidazol : 2-4 gr en una o dos tomas • Metronidazol 500 mg 2 veces/dia/7 días • Clindamicina crema y óvulos: 1 aplicador o 1 óvulo cada noche por 7 días en embarazo y por 3 días en pcte no embarazada. • Tinidazol 150 mg 1 óvulo o 1 aplicador/día/7 a 10 días. • Tinidazol 500 mg 1 tab vag/día / 6 días. • No se recomienda el tratamiento de las parejas. CDC: Amplio espectro antimicrobiano (1) Della Casa et al., Drug Res. 2002. (2) AHFS Drugs, 2009 (3) D’Auria et al., Ann Ig. 1989. (3) Lopes dos Santos et al., BMC. 2012. (4) FT de Suiza VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA • La colonización vaginal por Cándida es relativamente frecuente en mujeres con ITS. • Muchas veces se presentan colonización en la zona anorrectal. Sintomatología: • Inflamación vulvar y vaginal • Fisuras vulvares • Exudado adherente a la mucosa, blanquecino y amarillento, con grumos (cottage cheese). VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA Factores predisponentes: • Diabetes • Embarazo VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA • Uso de contraceptivos orales • Obesidad • Empleo reciente de antimicrobianos • Utilización de corticoides. FORMA DE PRESENTACIÓN DE VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA Se clasifica en complicada o no complicada. • Complicada: Es recurrente, grave, puede estar producida por otras especies de Cándida diferentes a C. albicans(Glabrata, tropicalis) y se produce en diabéticas no controladas, inmunodeprimidas y embarazadas. VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA: TRATAMIENTO Tratamientos tópicos mediante aplicación intravaginal. • 1. Butoconazol 3% en crema, 5 g durante 3 días. • 2. Clotrimazol 100 mg en óvulos vaginales, 2 óvulos durante tres días. • 3. Clotrimazol 500 mg en óvulos, una sola aplicación. • 4. Miconazol 100 mg un supositorio u óvulo vaginal al día durante 7 días. • 5. Nistatina 100.000 unidades en tableta vaginal, una tableta durante 14 días. VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA: TRATAMIENTO Tratamiento oral • Fluconazol : 150 mg, dos dosis separadas 72 horas. • Ketoconazol : tab orales 200 mg. 400mg diarios x 5 días. • Itraconazol : tab orales 100 mg. 200 mg diarios x 3 días. • Infecciones recurrentes: 150 mg cada 3 días ( 1,3,7 días). Tratamiento de las parejas • No está recomendado, pero puede ser considerado en aquellas mujeres que padecen de candidiasis vulvovaginal (CVV) recidivante. • Las formas recurrentes son las que se producen cuatro o más veces al año, y pueden estar causadas por otras especies como C. glabrata, Estas formas y las graves se tratan tópicamente durante siete días o con fluconazol por vía oral (150 mg) dos dosis separadas por 72 horas. • T. vaginalis ETS más frecuentes. • En embarazo se asocia a parto prematuro y recién nacido de bajo peso. VAGINITIS POR TRICHOMONAS • Sintomatología: Leucorrea profusa, espumosa, amarillo-verdosa y maloliente, con abundantes polimorfonucleares, pH alcalino y prurito vaginal. • En la exploración: vagina inflamada y el cérvix enrojecido y edematoso con aspecto de frambuesa. • En el varón, la infección por T. vaginalis es menos frecuente. La sintomatología que produce es de uretritis y con frecuencia la infección es asintomática. VAGINITIS POR TRICHOMONAS VAGINITIS POR TRICHOMONAS: TRATAMIENTO • Metronidazol que, en dosis única de 2 g o dosis múltiples de 500 mg cada 12 horas durante 7 días, se ha mostrado eficaz en más del 90% de las pacientes, al igual que los nuevos compuestos tinidazol y ornidazol. Este tratamiento se recomienda también en las mujeres embarazadas, en las que no se ha mostrado teratogénico. Tratamiento oral: • Metronidazol oral 2 gr x 1 dosis. VAGINITIS POR TRICHOMONAS: TRATAMIENTO • Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7 días (inclusive en embarazo) • Tinidazol oral 2 gr x 1 dosis. • Ornidazol 500 mg: 1 gr diario x 5 días • Metronidazol vaginal c/12 horas por 7 días. VAGINITIS POR TRICHOMONAS: TRATAMIENTO • Tinidazol 150 mg: Óvulos 1 cada noche por 7 a 10 días. • Tínidazol 500 mg: 1 tab vag cada noche x 6 días (Mikotin Neo ). • Tratamiento combinado. • Repetirse a los 15 días ( recaída ) VULVOVAGINITIS Y VAGINOSIS INFECCIONES VAGINALES Ficha Tecnica de Gynoflor • Importante su diagnóstico y complicaciones: endometritis y la salpingitis y en embarazo, el parto prematuro, la infección puerperal y la iniciación o promoción de una neoplasia cervical. CERVICITIS(CMP) • CMP: Exudado del cérvix obtenido con una torunda de algodón blanco, tras una primera limpieza de la mucosidad, debe manchar la torunda de color amarillento o verdoso. • En examen microscópico: debe contener al menos 10 polimorfonucleares por campo, en 5 campos no adyacentes observados de forma consecutiva. CERVICITIS(CMP) Agentes causales de CMP: Endocervicitis 1. C. trachomatis 2. N. gonorrhoeae El diagnóstico etiológico se establece mediante cultivos del exudado endocervical, que debe obtenerse tras la limpieza previa del orificio externo del cérvix. Exocervicitis 3. Herpes simple 4. T. vaginalis. • Azitromicina 1 g en dosis única o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante 7 días. CERVICITIS(CMP): TRATAMIENTO Régimen alternativo: • Levofloxacino 500 mg al día durante 7 días. • La doxiciclina y levofloxacino están contraindicados en embarazo, la azitromicina es eficaz y segura. • Por riesgos de infección del neonato debe repetirse el cultivo a las tres semanas de finalizado el tratamiento. CERVICITIS (CMP) LINFOGRANULOMA VENEREO • • • • Enfermedad de Durand-Nicolas Favre Bubón tropical ITS Enfermedad ulcerativa crónica producida por los serotipos L1 L2 L3 de la C. Trachomatis PATOGENIA • C. TRACHOMATIS SEROVARS LGV penetra a través de abrasiones cutáneas o infecta las células epiteliales de la mucosa genital y rectal. • El microorganismo es transportado por los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos regionales donde se multiplica al interior de los fagocitos mononucleares PATOGENIA • El cuadro histopatológico es un granuloma con el desarrollo de pequeños abscesos que pueden fusionarse y tornarse necróticos para dar lugar a focos purulentos. SINTOMAS • Las linfadenopatias inguinales representan las manifestaciones mas características y la detectada con mas frecuencia del estadio secundario del LGV - Fiebre - Cefalea - Mialgias SIGNO DE GROOVE • La división entre los ganglios linfáticos femorales e inguinales por el ligamento inguinal es el responsable del “surco” o signo de Groove descrito como hallazgo característico del LGV SIGNO DE GROOVE DIAGNOSTICO • Mediante cultivo del aspirado de una adenopatía, inmunofluorescencia directa o detección de ácido desoxirribonucleico o ribonucleico (ADN/ARN) de tipos específicos de C. trachomatis en las lesiones ulceradas, el recto o el aspirado de una adenopatía. DIAGNOSTICO: CULTIVO TRATAMIENTO • Opción preferente: doxiciclina 100mg/12h VO durante 21 días (contraindicado en gestantes) • Opción aceptable: Existen dos opciones terapéuticas alternativas - Eritromicina 500mg/6h VO durante 21 días - Azitromicina 1g VO en monodosis o 1g/semana por 3 semanas) - En gestantes y lactantes la doxiciclina está contraindicada por lo que se recomienda una pauta larga de azitromicina - AINES TRATAMIENTO PARA LA PAREJA • Doxiciclina 100mg/12h durante 3 semanas CLAMIDIA TRACHOMATIS • Serovares D-K de C. Trachomatis. • Asintomáticas (70-95% en mujeres y más del 50% en varones) En estos casos, con frecuencia sólo se observa secreción uretral y/o disuria. CHLAMYDIA TRACHOMATIS: Enfermedad silenciosa • La EIP y la infección “silenciosa” puede causar daño permanente - Trompas de Falopio - Útero y a los tejidos circundantes. • El daño puede llegar a causar dolor pélvico crónico, Infertilidad y embarazo ectópico • En muy pocos casos, la infección clamidial genital puede causar artritis que puede estar acompañada de lesiones en la piel e inflamación de los ojos y de la uretra (síndrome de Reiter). CLINICA: CLAMIDIA TRACHOMATIS MUJER • Secreción vaginal • Edema o friabilidad cervical (cervicitis) • Sangrado postcoital • Dolor abdominal o abdominopélvico. • Dolor en la parte inferior del abdomen. • Dolor de espalda, náusea, fiebre. • Sangrado entre los períodos menstruales. • La infección del cuello uterino puede propagarse al recto. HOMBRES • - Dolor testicular o epididimitis. • - La infección rectal por C. trachomatis puede presentarse asintomática o en forma de proctitis Las infecciones faríngeas por C. trachomatis: Faringitis inespecífica leve . DIAGNÓSTICO • Las pruebas NAATs de amplificación del ADN o ARN • Muestra vulvovaginal en mujeres o una muestra de orina (primera micción) en varones. TRATAMIENTO • • • • • Doxiciclina 100mg/12h VO durante 7 días Azitromicina 1g VO en monodosis. Eritromicina 500 mg/6 h VO durante 7 días Levofloxacino 500 mg/24h VO durante 7 días Ofloxacino 200 mg vía oral /12h durante 7 días GONORREA GONORREA • Infección de Transmisión sexual • Agente causal: Neisseria gonorrhoeae (gonococo) • Se reproduce en áreas húmedas del aparato reproductivo: cuello uterino, trompas de Falopio, uretra así como en boca, ano, ojos, garganta. SINTOMAS EN LOS HOMBRES • • • • Sensación de ardor al orinar. Secreción blanca, amarillenta o verdosa del pene. Dolor o inflamación en los testículos Dolor en la garganta (Faringitis gonocócica) SINTOMAS EN LAS MUJERES • • • • • Gran cantidad de flujo vaginal inusual Micciones frecuentes y dolorosas Dolor durante las relaciones sexuales Sangrado entre períodos menstruales Sangrado vaginal después de las relaciones sexuales no relacionado con el período menstrual • En el Ano: Prurito, dolor en la defecación, sangrado. (Hombres y mujeres) DIAGNOSTICO DE GONORREA • Tinción de Gram y cultivo (Hombre secreción uretral) (muestras obtenidas con hisopo) • Pruebas basadas en ácidos nucleicos (muestras de hisopado genital, bucal y rectal). TRATAMIENTO ACTUAL • Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Recomiendan: La Ceftriaxona sea el tratamiento de primera línea para esta enfermedad de transmisión sexual (ETS) TRATAMIENTO Infección gonocócica de uretra, Cuello uterino o recto • Dosis unica de 1 gr de ceftriaxona IM más 1 g de azitromicina VO en una sola dosis (alternativa a la azitromicina es 100 mg de doxiciclina 2 veces al día por vía oral, durante 7 días). • Segunda opción: dosis única de cefixima 400 mg VO, más azitromicina 1 g VO una vez TRATAMIENTO Los pacientes que son alérgicos a las cefalosporinas: dosis única de • Gentamicina 240 mg IM, más azitromicina 2 g VO • Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina). TRATAMIENTO • La Azitromicina es tratamiento concurrente para Clamidia (tratamiento epidemiológico) en quienes la coinfección es frecuente. TRATAMIENTO EN GONORREA FARINGEA • Gonorrea faríngea: Dosis única de ceftriaxona (1 gr por vía intramuscular), ciprofloxacina (500 mg por vía oral), u ofloxacina (400 mg por vía oral). TRATAMIENTO PARA EIP • Infección del tracto genital alto (EIP) • Ceftriaxona 1 gr IM, en dosis única junto con doxiciclina 100 mg/12h, VO y metronidazol 500 mg/12 h, VO, ambos durante 14 días. CERVICITIS CERVIX CAUSAS DE CERVICITIS • Infecciones de transmisión sexual. Gonorrea, Clamidiasis, Tricomoniasis y el herpes genital. • Reacciones alérgicas: a espermicidas o al látex de los preservativos, reacción a productos de higiene femenina, como duchas y desodorantes vaginales. • Crecimiento excesivo de bacterias: Crecimiento excesivo de algunas de las bacterias normalmente presentes en la vagina (vaginosis bacteriana). CERVICITIS • Suele estar precedida por un período de incubación de > 10 días. • Síntomas: disuria y flujo vaginal que pueden ser leves o graves. • Al examen pélvico se puede identificar secreción cervical mucopurulenta o purulenta y el orificio cervical puede estar eritematoso y sangrar fácilmente cuando contacta con el espéculo. • La paciente puede presentar uretritis concomitante, con expresión de pus a través de la uretra cuando se comprime la sínfisis del pubis o los conductos de las glándulas de Skene o de Bartholin. CERVICITIS • Sangrado entre períodos menstruales. • Dispareunia • Sin embargo, también es posible tener cervicitis y no sufrir ningún signo ni síntoma. HERPES GENITAL Y MOLUSCO CONTAGIOSO Etiología El herpes genital es una enfermedad mucocutánea ulcerosa causada por el virus del herpes simple (VHS) de la familia Herpeviridae. VHS-1: se transmite principalmente por contacto de boca a boca y causa una infección en la boca o alrededor de ella. VHS-2: se transmite casi exclusivamente por vía sexual y causa una infección en el área genital o anal. Factores de Riesgo Etnicidad Estado civil Inmunodeficiencia Promiscuidad Dentro de los factores que pueden influir en la adquisición de la enfermedad están: Nivel Educacional Antecedentes de ITS Lugar de residencia Transmisión Se transmite principalmente por contacto con el virus en las úlceras, la saliva o la zona bucolabial. VHS-1 VHS-2 También puede transmitirse a la zona genital por contacto bucogenital. Durante las relaciones sexuales, por contacto con las superficies genitales o anales, la piel y las vesículas. También puede transmitirse de la madre al recién nacido durante el parto y provocar herpes neonatal. Pude ocurrir con frecuencia en ausencia de síntomas. INCUBACIÓN El ciclo infeccioso del virus se inicia tras el contacto con la mucosa oral o genital, a través de abrasiones o microfisuras en la piel del huésped. La replicación comienza en la epidermis y penetra en las terminaciones cutáneas de los nervios sensitivos. El VHS puede replicarse dentro de las neuronas ganglionares sensitivas o permanecer en fase de latencia durante meses e incluso años, y reactivarse espontáneamente o en respuesta a diversos estímulos . En el caso de herpes genital primario encontramos que entre el 7 y el 50% de los casos están causados por infección VHS-1, mientras que del 50 al 93% se deben a VHS-2. Estas proporciones varían en función del ámbito geográfico y socioeconómico. El periodo de incubación es de unos 4días (puede llegar a variar entre 2 y 12días). SINTOMATOLOGÍA Fase prodrómica, que se pueden manifestar con fiebre, malestar general, dolor de cabeza, mialgia, escozor o picor en la zona anal-genital, flujo vaginal anómalo y dolor en piernas, nalgas o genitales. En mujeres inmunocompetentes las lesiones (ampollas que pueden progresar a úlceras) se manifiestan en áreas de infección (vulva, cuello uterino, vagina, periné y/o uretra), ocasionando uretritis y/o linfoadenopatía inguinal dolorosa. La mayoría de los casos de herpes genital primario no causan síntomas notorios; muchas personas infectadas por el HSV-2 no saben que tienen herpes genital. Las lesiones genitales primarias se desarrollan entre 4 y 7 días después del contacto. Las vesículas suelen erosionarse y formar úlceras. Pueden ocurrir lesiones en las siguientes ubicaciones: En los labios, el clítoris, el periné, la vagina y el cuello uterino en las mujeres. En el prepucio, el glande y el cuerpo del pene en los hombres. Lesiones perianales y rectales en los hombres o las mujeres que practican sexo anal. Diagnóstico Clínico La exploración física se realiza mediante examen externo e interno de genitales, búsqueda de adenopatías (dura, móvil, bilateral y muy dolorosas) y localización del virus en otras zonas (boca y ojos), junto a historia clínica del paciente. La lesión inicial son una o más vesículas agrupadas sobre una base eritematosa. Estas vesículas posteriormente se abren y conducen a ulceraciones poco profundas. Frotis de Tzanck: A partir de vesícula no rota. Consiste en la toma de una muestra del contenido líquido de las vesículas herpéticas o del frotis de la base de las lesiones úlcero-costrosas. Esta muestra se fija en un portaobjetos y se tiñe con tinción de Giemsa o azul de toluidina, con el fin de observar el efecto citopático que ejerce el virus. Serología específica de tipo para anticuerpos IgG antiVHS específicos: relevante en pacientes con historia de lesión genital atípica no diagnosticada, sospecha de infección de pareja con paciente infectado y gestantes con riesgo de transmisión al recién nacido. Igualmente se trata de técnicas rápidas, baratas. Destacan las altas sensibilidad (93-96%) y especificidad (80-98%). Técnicas de inmunofluorescencia directa/indirecta: técnicas rápidas, baratas, muchas de ellas disponibles totalmente automatizadas o semiautomáticas, con una sensibilidad-especificidad entre el 85 y el 99% Cultivo viral: aunque el aislamiento en cultivo celular es relativamente sencillo y rápido en comparación con otros virus, el rendimiento es mayor ante la presencia de vesículas (80%) y la toma de muestras los dos primeros días tras su aparición, y menor en la fase de costra o en las recurrencias (25-50%). Los efectos citopáticos característicos suelen aparecer en el plazo de 12-48h PCR: su uso en la práctica clínica está en auge gracias a las PCR múltiples que permiten la detección simultánea de los principales organismos presentes en úlceras infecciosas de origen sexual (Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis serovarL que provoca el linfogranuloma venéreo y VHS1-2). Esta técnica presenta una alta sensibilidad y especificidad (ambas próximas al 100%) PRONÓSTICO Las lesiones se curan incluso sin tratamiento, pero la infección no Cabe la posibilidad que tenga más brotes Suelen ser más frecuentes los primeros años de la infección Personas con el sistema inmunitario deprimido pueden aparecer lesiones más extensas y con mayores complicaciones Posibilidad de transmisión de madre a hijo, sobre todo si la mujer se infecta en los últimos meses del embarazo Tratamiento El tratamiento se realiza con: ▪ aciclovir, 400 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días ▪ valaciclovir, 1000 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días ▪ famciclovir, 250 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días Régimen recomendado para la infección recurrente: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ aciclovir, 400 mg por vía oral, 3 veces al día durante 5 días aciclovir, 800 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días valaciclovir, 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días valaciclovir, 1000 mg por vía oral, una vez al día durante 5 días famciclovir, 125 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días. Régimen recomendado para el tratamiento supresivo: ▪ aciclovir, 400 mg por vía oral, dos veces al día, como tratamiento permanente ▪ valaciclovir, 500 mg por vía oral, una vez al día ▪ valaciclovir, 1000 mg por vía oral, una vez al día ▪ famciclovir, 250 mg por vía oral, dos veces al día Régimen recomendado para la enfermedad grave: ▪ aciclovir, 5 a 10 mg / kg por vía endovenosa, cada 8 horas por 5 a 7 días o hasta obtener la resolución clínica. Régimen recomendado en lesiones graves de herpes simplex con coinfección por VIH: ▪ aciclovir, 400 mg por vía oral, 3 a 5 veces al día hasta obtener la resolución clínica. PREVENCIÓN Si es sexualmente activo, puede hacer lo siguiente para reducir sus probabilidades de contraer herpes genital: • • Tener una relación mutuamente monógama a largo plazo con una pareja que no esté infectada con una enfermedad de transmisión sexual Usar condones de látex de manera correcta cada vez que tenga relaciones sexuales. Si está en una relación con una persona que se sabe que tiene herpes genital, puede reducir su riesgo de contraer la infección si: • • La pareja toma un medicamento contra el herpes todos los días. Esto es algo que la pareja debe consultar con el médico. Evitar tener relaciones sexuales vaginales, anales u orales cuando la pareja tenga síntomas de herpes. Molusco Contagioso El virus del molusco contagioso (MCV) es un virus ADN de gran tamaño, ampliamente distribuido que replica en el citoplasma de la célula infectada. Es un miembro de la familia Poxviridae, género Molluscipoxvirus. El nombre de la familia Poxviridae deriva de "pox" que significa pústula. Actualmente debido a la erradicación de la viruela, es el principal poxvirus causante de enfermedad en humanos. Los poxvirus son causantes de infecciones generalizadas, así como también localizadas en un amplio espectro de organismos. A diferencia de los herpesvirus y los papilomavirus, no hay evidencia de que los poxvirus desarrollen latencia. Etiología A pesar de que el MCV, no produce latencia, este puede ser difícil de erradicar, especialmente en algunos pacientes con patrones de disrregulación de la respuesta inmune como los que presentan dermatitis atópica o los infectados por HIV-1. Epidemiología Se observa en países subdesarrollados y en áreas tropicales. Presenta un pico de incidencia entre los dos y tres años, así como también entre los 10-12 años este último favorecido por la concurrencia a piletas de agua caliente. Se observa también en adultos sexualmente activos, participantes de deportes que requieran contacto e individuos con alteraciones en la inmunidad celular. En los niños las lesiones se localizan más frecuentemente en las extremidades, axilas, fosa ante cubital, hueco poplíteo, pero pueden ser difusas. Existen MCV I, MCV II, MCV III, MCV IV, de ellos el más frecuente es el MCV I que produce hasta el 90% de las infecciones. Factores de Riesgo Contacto con personas que presenten lesiones o con fómites que contengan el virus, como toallas o el agua del baño. La humedad, el calor y la falta de higiene La inmunodepresión facilita la infección y la propagación del virus. Transmisión El contagio se produce por contacto directo, fómites y autoinoculación. En los adultos el contagio es generalmente sexual, localizándose en los genitales. Los pacientes con compromiso inmunológico (p. ej., debido al HIV/sida, el uso de corticosteroides o quimioterapia) pueden desarrollar una infección más generalizada Fue reportada también la diseminación a través de electrólisis y tatuajes. En los hombres jóvenes inmunosuprimidos, las lesiones en cara son frecuentes y se diseminan al afeitarse. Incubación El tiempo medio de incubación varía entre 2 y 7 semanas, pudiendo extenderse hasta 6 meses. Sintomatología El síntoma del molusco contagioso es la presencia de pápulas de aspecto blanco céreo. Las pápulas son múltiples, presentan hundimiento central y suelen tener como máximo 5 mm. Se sitúan en grupos que pueden tener un borde enrojecido. Pueden auto inocularse o transmitirse por contacto a otros individuos. En el caso de los niños, se presenta sobre todo en la cara y los pliegues del cuello. En adultos pueden encontrarse en la zona púbica cuando se contagia por contacto sexual. En paciente con inmunosupresión por VIH, puede presentar un crecimiento muy rápido. Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo salvo palmas de manos y plantas de pies. Diagnóstico El diagnostico usualmente es clinico. La citologia puede ayudar en casos de duda Biopsia cutánea Diagnostico diferencial - foliculitis, ancé miliar y verrugas (lesiones <2mm) - xantogranuloma juvenil y nevo de Spitz (lesiones >2mm) • Las lesiones del molusco contagioso pueden persistir desde unos pocos meses hasta unos cuantos años. • Con el tiempo desaparecen sin dejar cicatrices • Puede persistir en personas con sistema inmunitario debilitado. Pronóstico Diagnóstico Diferencial Tratamiento Evitar tocar los bultos. No compartir elementos personales Prevención Evitar el contacto sexual Proteger los bultos
