gine2

INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PROCESO
DE PARTO
Es la iniciación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada que no
está en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal.
La inducción del trabajo de parto es un procedimiento frecuente. Cuando se
realiza por las razones correctas y de la forma adecuada, la inducción puede
ser beneficiosa y útil para la mujer y el feto, de lo contrario, si se realiza en forma
incorrecta o inapropiada se corren riesgos.
¿CUÁNDO SE INDICA UNA INDUCCIÓN?
• La inducción está indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo
excede el riesgo asociado con la inducción del Trabajo de Parto.
• La indicación debe ser convincente, necesaria, documentada y con el
consentimiento de la mujer.
• No está indicada cuando es sólo para la conveniencia particular del
médico o la mujer.
• La realización debe ser priorizada, según la urgencia de la condición
clínica y la disponibilidad de los recursos.
URGENCIA
SHE con
adversas
OTRAS
condiciones DM (el control de glucosa
puede
determinar
urgencia)
Enfermedad
materna Enfermedad aloinmune a
grave, que no responde al termino
tto.
Hemorragia
anteparto Restricción
del
significativa, pero estable. crecimiento intrauterino
Corioamnionitis
RPM (SGB -)
Sospecha de compromiso Embarazo postérmino o en
fetal
vías de prolongación
RPM a término con Muerte intrauterina en
colonización materna de embarazos previos.
SGB (+)
INACEPTABLES
Sospecha de macrosomía
fetal.
Ausencia de indicación
materna o fetal.
Conveniencia del médico.
PUNTUACIÓN DE BISHOP
Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y
estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la inducción.
El cuello es considerado desfavorable si el puntaje de
Bishop es menor o igual a 6, y favorable si es mayor a 6.
CONTRAINDICACIONES
Cualquier contraindicación para el trabajo de parto:
• Placenta previa o procúbito de cordón.
• Posición o presentación fetal anormal (tronco, podálica).
• Incisión uterina previa en T invertida o clásica.
• Cirugía uterina significativa.
• Herpes genital activo.
• Deformidad de la estructura pélvica.
• Carcinoma cervical invasor.
• Rotura uterina previa
RIESGOS DE LA INDUCCIÓN
•
•
•
•
Fallo en lograr el trabajo de parto
Hiperestimulación uterina con compromiso fetal
Mayor riesgo de parto quirúrgico
Riesgo de rotura uterina.
MÉTODOS DE INDUCCIÓN
• Entre
menos urgente sea la indicación
de inducción,
el cérvix
debe ser lo más favorable posible.
• El cuello
es considerado desfavorable, si tiene una
calificación
de Bishop menor o igual a 6 y favorable mayor de 6.
MÉTODOS MECÁNICOS: estos métodos comúnmente no son efectivos por
si solos y a menudo se requiere utilizar oxitocina para la inducción o
conducción del parto.
MÉTODO DE GLOBO: Se usa una
sonda Foley Nº 14-18, se inserta
con técnica estéril por OCI, y se
infla con 30-60 cc de agua.
Precaución si existe:
• Sangrado ante parto
• Rotura de membranas
• Placenta baja
• Evidencia de infección
• Dilatadores hidroscópicos
• Pueden estar asociados a
infección
MÉTODO FARMACOLÓGICO
PROSTAGLANDINA E2 (DINOPROSTONA):
Se puede administrar vía vaginal, ya sea en
gel (1-2 mg en el fondo de saco u óvulo
vaginal (10 mg en el fondo de saco)
Ventajas:
•
Aceptación de la usuaria
•
Menor índice de partos asistidos
• Menor
necesidad
de inducción con oxitocina
• Puede usarse en rotura de membranas
Desventajas:
•
•
•
•
Posible rotura uterina con cesárea previa
Hiperestimulación
Efectos secundarios: náuseas, vómitos y/o diarreas
Gel difícil de mover cuando hay hiperestimulación
ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS E1
(MISOPROSTOL): Se recomienda colocar
una dosis de 25-50 µg en el fondo de saco
vaginal. Se puede repetir intervalos de
4-6 horas con un máximo de 3 dosis.
Idealmente una sola dosis para obtener el
trabajo de parto.
El peak de la concentración plasmática del ácido de misoprostol,
se alcanza en una a dos horas, para luego disminuir lentamente.
Precauciones:
• No
se debe administrar
una nueva
dosis
una
vez
alcanzada dinámica uterina > 3 en 10 minutos o trabajo de parto activo
• No es recomendable combinar análogos de prostaglandina E1 con
oxitocina como método de inducción
• No se debe utilizar para acelerar los trabajos de parto.
Contraindicaciones: La prostaglandina E1/E2 es un broncodilatador y no
está contraindicado en el asma, los eventos cardiovasculares adversos son
poco frecuente
Se debe tener ciertas precauciones:
• El gel vaginal no debe aplicarse en el canal cervical. Las
prostaglandinas no deben usarse como conducción (aceleración)
• No deben usarse en cesárea previa
• La prostaglandina E1 análoga, causa contracciones uterinas e induce
el trabajo de parto, en los metaanálisis los informes de rotura son
infrecuente, actividad uterina excesiva sin cambios en el patrón de los
LCF.
OXITOCINA: manejo y administración
• Cérvix favorable
• Recursos adecuados para el manejo
de distocias y otras emergencias.
Administración:
• Bomba de infusión continua
• Describir dosis en mUI/min
• Las concentraciones varían, pero
evite sobrecarga de agua.
• Los protocolos institucionales,
deben incluir una dosis inicial recomendada (2mU/min) y aumento
en intervalos de tiempo preferible cada 20 - 30 minutos.
RECORDAR
• Ingresar a las mujeres en fase activa, salvo presencia de patología
materna y/o fetal
• Efectuar evaluación de antecedentes mórbidos y examen físico
(cardiopulmonar)
• Usar PARTOGRAMA de dilatación y descenso especialmente cuando
la progresión no es la esperada No realizar intervencionismo, salvo
que esté justificado
CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Es la intensificación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada
que ya se encuentra en trabajo de parto espontáneamente
Es importante que se recomienda intervenir en el curso espontaneo del parto,
sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o dilatación
o si existe sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria.
OBJETIVO:
• Acortar el tiempo del trabajo de parto
• Aliviar el dolor no tolerado por la madre
• Redirigir a parámetros fisiológicos algunos de los elementos del parto
que se hayan alterado.
La conducción del parto consiste en los siguientes procedimientos:
ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS: Se produce
la pérdida de continuidad de las membranas
ovulares, realizada en forma artificial a través del
tacto vaginal y usando una pinza, manteniendo
estrictamente las técnicas de asepsia y antisepsia.
Este procedimiento busca influir en la actividad
uterina aumentando su frecuencia, intensidad y
duración.
Para esto la Amniotomía debe realizarse con el
útero en reposo y permitir que el líquido amniótico
escurra lentamente, de tal manera que no se arrastre el cordón.
“Es fundamental auscultar los latidos cardíacos fetales antes y después
de la Amniotomía”.
Otro riesgo es que al cambiar el polo dilatante de la bolsa de las aguas por la
cabeza fetal, ésta comenzará a recibir en forma constante la fuerza de la
contracción y además la presión del canal duro y blando, lo que puede
condicionar la presencia de mayores deformaciones plásticas,
cefalohematomas, bolsa serosanguínea.
INDICACIONES:
• Para iniciar una Prueba de Trabajo de Parto.
• Con el fin diagnóstico, en los casos en que se requiere visualizar líquido
amniótico durante el trabajo de parto, al sospechar presencia de
meconio o sangre en los casos de DPPNI.
• Para favorecer el apoyo y descenso de la presentación cefálica en
prueba de trabajo de parto.
• Para mejorar la actividad uterina cuando existe hipodinamia o
incoordinación de ésta.
• Evaluar previamente la utilidad de realizarla.
Condiciones Obstétricas:
1. Presentación Cefálica de Vértice.
2. Trabajo de Parto Establecido, es decir, dilatación cervical mínima de 4 a
5 cm.
3. Presentación al menos en I plano de Hodge.
4. Edad Gestacional mayor de 37 semanas (Feto de Término).
Contraindicaciones:
1. Presentaciones Distócicas.
2. Embarazo de Pretérmino (menor de 37 semanas).
3. Feto muerto.
4. Presentaciones Altas.
TÉCNICA: AMNIÓTOMO
Mediante una pinza se realiza el rompimiento de las
membranas de manera de acelerar el trabajo de parto. Esto
gracias a que produce un descenso del polo cefálico que es
un mejor dilatador del Cérvix y produce liberación de
prostaglandinas.
ACELERACIÓN OXITÓCICA
La aceleración oxitócica es una de las metódicas más utilizadas, este
fármaco se administra por vía endovenosa a través de una infusión continua
en suero.
Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un
buen control de los LCF.
Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará́ monitoreo
continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de
parto o se haya indicado en mujeres con una cesárea anterior.
Frente a casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min) se deberá́ disminuir o
suspender la dosis oxitócica.
INDICACIONES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipodinamia.
Bradisistolía. (<2 en 10 min)
Falta de descenso de la presentación (pelvis compatible).
Trabajo de parto arrastrado o expulsivo detenido, por alteración de la
dinámica uterina.
Rotura Prematura de Membranas.
Prueba de Trabajo de Parto.
Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC).
Inercia Uterina
Desproporción céfalo pélvica.
CONTRAINDICACIONES:
•
•
•
•
•
•
•
•
Parto Pretérmino (relativa).
Antecedente de cesárea (relativa).
Sufrimiento fetal (relativa).
Hipertonía uterina.
Desprendimiento Prematuro Placenta Normoinserta (DPPNI).
Polisistolía. (>5 en 10 min)
Hipersensibilidad al fármaco.
Hipotensión severa.
CARACTERISTICAS:
• La oxitocina se produce en los núcleos supraóptico y
paraventricular del hipotálamo en los núcleos magnocelulares y el
cuerpo lúteo.
• Se libera principalmente (Por exocitosis) de la neurohipófisis y
terminaciones nerviosas.
• Toda mujer de parto produce su propia oxitocina natural y dicha
producción dependerá en gran medida del ambiente que rodee a esa
mujer durante el parto.
• Es considerada también un gran mediador y controlador de las
emociones y comportamientos sociales como el amor, la memoria, la
rabia, la agresión y el establecimiento de correlaciones entre
experiencias pasadas y presentes, promueve un aumento del umbral del
dolor y un descenso de los niveles de ansiedad, disminuye el miedo e
incrementa la confianza.
OXITOCINA SINTETÍCA
Farmacocinética y Farmacodinamia:
La vida media del fármaco es de 1 a 6 minutos y
el comienzo de la acción se evidencia en forma
inmediata si se administra por vía endovenosa y
3 a 5 minutos por vía intramuscular.
El efecto a nivel de la actividad uterina se aprecia
en forma regular a partir de los 15 minutos y se
estabiliza a los 60 minutos.
Su unión con proteínas es baja, sólo un 30%, el
metabolismo se realiza a nivel hepático y renal.
Se elimina por vía renal.
Presentación: 1 ampolla / 1cc corresponde a 5 unidades internacionales
de Oxitocina. (5.000 mu).
Dosis Inicial: 1 a 2 miliunidades (mu) Oxitocina por minuto.
Método: Bomba de infusión continúa (BIC) o control del goteo de la
infusión.
“Es importante tener claro que la dosis inicial que se infunde a la
gestante siempre será 1 a 2 mu de Oxitocina por minuto independiente
de la concentración, es decir, las unidades de oxitocina colocadas en
el suero de 500 o 1.000 cc.”
El manejo de la terapia con Oxitocina depende fundamentalmente de los
objetivos que cada aceleración tiene y que va en directa relación con
la etapa del trabajo de parto que se cursa y la paciente a la cual se le
está administrando.
Por lo tanto, para iniciar una aceleración se tiene que saber si la dinámica
uterina es coordinada o no, es decir, si son rítmicas y regulares, se debe
conocer su frecuencia en 10 minutos y su duración, la cual nos indica
indirectamente su intensidad
En relación con esta evaluación, podemos tener tres resultados:
1. Que se logre con esta dosis inicial el objetivo planteado, es decir,
aumentar la frecuencia y/ duración, logrando una regularización. En este
caso se mantiene el goteo oxitócico.
2. Que se logran algunos de los cambios deseados, por ejemplo, aumentó
sólo la duración de las contracciones o sólo aumentó la frecuencia. Si es
así se debe aumentar la dosis en un 50%. Ejemplo: si se inició la
aceleración con 2 miliunidades en este caso se debe aumentar 1
miliunidad, es decir, dejar el goteo a 3 miliunidades para evaluar en 30
minutos más y ver si se lograron los objetivos propuestos.
3. No se produce ningún cambio y en este caso se debe doblar la dosis
inicial. Ejemplo: si se inició con 2 miliunidades en este caso se deben
aumentar 2 miliunidades más, dejando un goteo de 4 miliunidades por
minuto. Esta duplicación de la dosis se debe realizar hasta 8 mU/min;
luego se harán incrementos de 2-4 mUI/min con un máx. de 40mUI/min.
COMPORTAMIENTO EN EL ORGANISMO
• Participa en la adaptación psicológica positiva relacionada con el
crecimiento y los procesos de restauración.
• La oxitocina interviene en determinados procesos fisiológicos, activando
comportamientos a nivel mecánico en órganos específicos como el
útero y las mamas, pero también influye en el comportamiento por su
acción en determinadas áreas del cerebro.
• La oxitocina no solo interviene en el cuerpo de la mujer durante el parto
y la lactancia, sino que es una de las hormonas centrales de la
excitación sexual y de los orgasmos tanto de hombres como de las
mujeres
• Los niveles de esta hormona en sangre aumentan durante el acto sexual
y aún más durante el orgasmo
• Durante el orgasmo femenino, la oxitocina produce contracciones
uterinas que ayudan a transportar el esperma hacia el óvulo para
facilitar la concepción, y durante el orgasmo masculino, la oxitocina
provoca contracciones en la próstata y en las vesículas seminales.
Las razones para una inducción deben ser justificadas, convincentes,
documentadas.
Consentimiento informado
Considerar grado de urgencia de la inducción y estado del cuello
El cérvix debe ser favorable antes de la amniotomía
La inducción en mujeres nulíparas frecuentemente tiene resultados fallidos
No a la inducción antes de las 39 semanas, salvo indicación médica.
(ACOG)
El trabajo de parto debe ser inducido únicamente cuando está
médicamente indicado.
MONITORIZACIÓN FETAL
El objetivo del monitoreo fetal es la detección precoz del riesgo fetal;
permitiendo la aplicación de medidas correctivas o la intervención oportuna
que los lleve a la normalidad o impida el daño.
VIGILANCIA FETAL
UNIDAD FETO PLACENTARIA (FETO Y PLACENTA DE LA MADRE)
FETO DE BAJO RIESGO: La nutrición y oxigenación
funcionan correctamente, tienen respuesta cardioaceleratoria en respuesta al movimiento. Tendrán
reserva de O2 placentaria para enfrentar situaciones
de estrés (contracciones uterinas)
FETO DE RIESGO: La nutrición y oxigenación NO
funcionan correctamente llevando al feto a sufrir
diversas consecuencias como restricción del
crecimiento fetal, redistribución del flujo fetal,
oligohidramnios, hipoxemia, acidemia, riesgo de daño neurológico, muerte
fetal. La hipoxemia altera las variables biofísicas fetales como por ejemplo los
movimientos fetales y producen alteraciones en los LCF, desaceleraciones.
EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO
El objetivo de la evaluación fetal ante parto es la detección precoz de fetos en
riesgo de hipoxemia y acidemia; permitiendo la aplicación de medidas
correctivas o la intervención oportuna que los lleve a la normalidad o impida
el daño.
El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la
anamnesis del primer control, como en la de los siguientes; permitiendo
determinar si se trata o no de un:
EMBARAZO DE ALTO RIESGO: Gestación que cursa en presencia de Fx de
riesgo materno o fetales, los cuales pueden derivar de elementos
epidemiológicos o biológicos (maternos o fetales), haciendo de este una
gestación cuyo pronóstico es peor que el de un embarazo normal.
10 y 20% de las gestaciones poseen Fx de riesgo y estos contribuyen al 80%
de morbilidad y mortalidad materno-perinatal.
El desafío es detectar y manejar adecuadamente los embarazos de alto
riesgo.
El control prenatal es la medida más eficiente para reducir
el riesgo
PLACENTA:
Vellosidades coriales que contienen la
circulación fetal, estas se encuentran
rodeadas de sangre materna.
Intercambio de gases y nutrientes:
•
•
•
Oxigenación fetal
Nutrientes
Elimina los desechos orgánicos
FUNCION NUTRICIONAL: encargada del crecimiento fetal
o Circuitos de ahorro energético que se expresarán como RESTRICCIÓN
DEL CRECIMIENTO FETAL (RCF)
FUNCIÓN RESPIRATORIA: encargada de la oxigenación fetal
o Llevará al feto a un metabolismo anaeróbico, hipoxemia, acidemia y
riesgo de daño fetal.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL ANTENATAL
Se denomina “evaluación del bienestar fetal” a un conjunto de pruebas
clínicas que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones,
específicamente si su oxigenación es apropiada. Se usan como sinónimos
“pruebas respiratorias” o “evaluación de la unidad feto placentaria”
MÉTODOS
CLÍNICOS
✓ Altura uterina
✓ Estimación
clínica del
peso fetal o
LA >28 sem.
✓ Auscultación
LCF
✓ MMMF
P.D NO
INVASIVAS
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Ecografía
Doppler fetal
RBNE
TTC
PBF
Índice de LA
P.D
INVASIVAS
✓
✓
✓
✓
Amnioscopia
Cordocentesis
Fetoscopia
amniocentesis
MÉTODOS CLÍNICOS
ALTURA UTERINA (AU)
• El útero en general crece 4 cm por mes.
• Entre las 18 y 32 semanas la AU es similar a la EG.
• Como nemotecnia si la AU es menor que EG-4cm
(ejemplo 36sem – 4 cm = 32 cm) corresponderá
probablemente a una UA menor al percentil 10 para la
EG, lo cual hace sospechar una restricción del
crecimiento fetal (RCF).
• Otra forma de sospechar RCF es ante una detención
del crecimiento uterino por más de dos semanas.
Estimación peso fetal (EPF)
• Se realiza clínicamente en cada control prenatal, desde las 28
• En manos de un operador entrenado
• La EPF clínica tiene un 10% de error respecto del verdadero peso fetal
(mismo error que la EPF ecográfica)
Líquido Amniótico (LA)
• El LA se recambia 3 veces al día: Su producción es debido a la
generación de orina fetal (1L/diario en gestación de término), la
producción de fluido pulmonar (250ml) y a las membranas ovulares.
• Su reabsorción se produce por la deglución fetal (500ml) y reabsorción
por la membrana corioamniótica.
• A partir de la semana 10 aumenta progresivamente, debido al desarrollo
de la función renal.
• El volumen máximo de LA se encuentra a las 32 semanas (700-800 ml).
• En gestaciones > de 40 semanas, se produce una disminución
progresiva de 8% por semana.
Auscultación de LCF
Se realiza rutinariamente en:
• Control prenatal
• Control en atención secundaria, Policlínico de
Alto Riesgo Obstétrico (POLI ARO)
En atención terciaria:
• Ingreso a Urgencia Gineco-Obstetra (UGO)
• Ingreso a preparto
• Auscultación intermitente en embarazos en
trabajo de parto de bajo riesgo.
Monitorización materna de Movimientos Fetales (MMMF)
Los movimientos fetales son percibidos por la embarazada a partir de la 18 a
20 semanas dependiendo de la paridad
• En cada control prenatal se debe interrogar a la madre por la percepción
de MF
• Analizar su interpretación subjetiva
• Se instruye a la mujer a objetivar la monitorización durante su vida
cotidiana para que tenga la noción de que el feto se ha movido menos de
lo habitual y así derivar oportunamente.
Valoración del LA
La cantidad de LA puede ser evaluada clínicamente durante el 3er trim.
OLIGOAMNIOS (OHA) POLIHIDROAMNIOS
(PHA)
Palpación fetal de las Feto que se mueve
partes fetales.
libremente en la
cavidad uterina
(peloteo)
Asociado a menor AU Asociado a una AU
aumentada.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NO INVASIVAS
REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE (RBNE):
• Basado en el conocimiento de los fetos sanos
tienen una respuesta CARDIO-ACELERATORIA en
respuesta al movimiento.
• Busca evaluar si el feto presenta aceleración de
sus LCF cada vez que se mueve.
• Prueba validada para embarazos > 28 sem.
• En ocasiones de acuerdo con el criterio podría
usarse con cautela en edades gestacionales
menores, principalmente para verificar si existen
CU o desaceleraciones espontáneas, las que
tienen muy mal pronóstico perinatal.
• El marcador de los movimientos
fetales
está
en
el
cardiotocógrafo.
• El cardiotocógrafo registra en un
papel termosensible.
• Papel centimetrado que avanza a
1 o 3 cm/min.
Promedio de la FC expresada en latidos por minutos (lpm), excluyendo las
aceleraciones y desaceleraciones. Considerando una ventana de 10 min,
en la que debe haber por los menos 2 min de FCF ESTABLE.
FRECUENCIA
CARDÍACA BASAL
CONTRACCIONES
UTERINAS EN
mmg/Hg
ACELERACIONES
Corresponden
a
aumentos transitorios
y abruptos de la basal,
iguales o mayores a 15
lpm que duran 15
segundos por más.
• En embarazos menores de 32 semanas, se define como un aumento de >
o igual a 10 lpm por un tiempo > o igual a10 segundos.
• Se considera una aceleración prolongada aquella que dura entre 2 a 10
minutos. Un aumento que se mantiene por más de 10 minutos debe
considerarse como un cambio de la FCB.
Técnica RBNE
•
Embarazada en decúbito lateralizada
•
Colocar los dos detectores del
cardiotocógrafo y entregar a la mujer el
marcador de MF, educar a la gestante para
que los marque
•
Un RBNE no debiese tener CU
•
Monitorizar por 20 minutos, si el
resultado no es DE REACTIVIDAD o hay
dudas, se repiten 20 minutos más.
Interpretación RBNE: REACTIVO
• En 20 min presenta al menos 2 episodios CARDIO-ACELERATORIOS en
respuesta a los movimientos fetales (si no presenta los 2 episodios, se
debe prolongar por 20 min más)
• Si la gestante no percibe MF, pero se observan aceleraciones, se
considera REACTIVO; el feto debe estar moviéndose, sin embargo, la
gestante no lo siente.
• La conducta frente a un RBNE REACTIVO es repetirlo en 7 días En caso de
que la condición basal de la gestante o del feto cambien, se debe repetir
antes de los 7 días
Interpretación RBNE
NO REACTIVO
• En 20 o 40 min de observación NO se presentan 2 episodios CARDIOACELERATORIOS en respuesta a los movimientos fetales.
• El RBNE tiene una buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero
mala especificidad
• La gran mayoría de veces que este alterado, el feto estará sano.
• La principal razón por la que un RBNE podría ser no reactivo es el sueño
fetal.
• Los fetos no duermen más de 28 minutos. De este modo, si en 20
minutos no hay aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos
más antes de catalogarlo como No Reactivo.
• Si persiste alterado, se indicará una prueba más específica (Doppler o
PBF).
• No es el objetivo primario del RBNE, y si se hace a con velocidad del
papel de 1 cm/min, como la monitorización intraparto, también es
posible evaluar la variabilidad, cuyo patrón normal, se correlaciona
muy bien con normalidad de la oxigenación fetal.
DESACELERACIONES
Se denomina desaceleración a una disminución de la frecuencia cardíaca
fetal de más de 15 latidos por minuto, que dura más de 15 segundos.
El nadir de la desaceleración (menor punto de la desaceleración) se
encuentra >20 segundos respecto del acmé de la contracción (punto más
alto de la gráfica de la contracción). A este desfase se llama decalaje.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NI
TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (TTC)
• Estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas
INDUCIDAS por una infusión continua de oxitocina se efectúa con el
cardiotocógrafo
• Se diferencia con el RBNE, ya que en este no hay CU, en el TTC si,
inducidas.
• No se debe confundir el TTC con la Cardiotografía o monitorización
intraparto, ya que, en el TTC la mujer no esta en trabajo de parto
• Buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal
• Es riesgosa
• Gestaciones cercanas al término (>36 sem) y SE DEBE EXCLUIR:
placenta previa o historia de metrorragia.
• Actualmente el uso del TTC es evaluar si es posible una inducción
segura del trabajo de parto; es decir; en mujeres candidatas a
inducción, pero con sospecha de insuficiencia placentaria (ej.: RCF
u oligoamnios), antes de proceder formalmente a la inducción
mediante prostaglandinas, las que se asocian a taquisistolía.
Durante las CU, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos
con compromiso de su oxigenación desarrollarán hipoxemia transitoria,
en respuesta a la cual, presentarán disminución transitoria, de la
frecuencia cardíaca (desaceleraciones)
CONDUCTA TTC
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe
consenso sobre cuándo se debe repetir la prueba, podría repetirse en 7 días,
pero esto dependerá de las condiciones clínicas de la paciente.
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupción del embarazo.
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o Doppler)
Perfil Biofísico (PBF)
• Es una evaluación ecográfica y de RBNE de cinco variables biofísicas
fetales durante 30 min
• Se basa en la severa alteración de la actividad biofísica del sistema SNC
fetal provocada por la hipoxia
• Los parámetros, evaluados con un puntaje de 0 a 2 son:
o Movimientos respiratorios fetales
o Movimientos corporales gruesos
o Tono fetal
o Registro cardíaco fetal basal
o Cantidad de líquido amniótico
MONITOREO FETAL INTRA PARTO
Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso
desaparece transitoriamente de modo que el intercambio gaseoso maternofetal se reduce.
En caso de rotura de membranas se produce una disminución del L.A que
puede ocasionar compresión del cordón umbilical. Los fetos sanos están
preparados para soportar estos episodios repetidos de reducción de la
oxigenación, sin embargo, algunos de ellos como prematuros, RCF, no toleran
esta situación y desarrollan hipoxemia, acidemia y potencialmente daño
neurológico.
La monitorización fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la FCF en
relación con las C.U durante el trabajo de parto. Su objetivo es detectar
precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxia y acidemia.
AUSCULTACIÓN INTERMITENTE
Este método se utiliza en embarazos de bajo riesgo y
consiste en auscultar los latidos mediante el
estetoscopio de Pinar durante un minuto después de
una contracción uterina. La auscultación se repite
cada 15 minutos durante la fase de dilatación y cada
5 minutos durante la fase de expulsivo.
MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL
INTRAPARTO
(MEFI)
O
CARDIOTOCOGRAFÍA (CTG)
Corresponde a un monitoreo electrónico y
un registro continuo de la frecuencia
cardiaca
fetal
(línea
superior)
y
contractilidad uterina (línea inferior)
manteniendo un registro gráfico en un
papel termosensible.
Decisión de Uso de la Cardiotocografía (CTG)
• No todas las mujeres requieren cardiotocografía Se ha estudiado la
eficacia y seguridad de la CTG vs la auscultación intermitente para
monitoreo del bienestar fetal durante el trabajo de parto y resultaron
equivalentes.
• El uso del CTG se relaciona con un aumento de la tasa de cesárea y de
parto instrumental (fórceps).
• El único resultado perinatal que ha demostrado mejoría con el uso del
CTG es la tasa de convulsiones en el periodo neonatal (reducción en
50%), pero sin cambios en el desarrollo neurológico a largo plazo.
• El uso del CTG, comparado con auscultación intermitente no se asocia a
reducción de Apgar bajo o asfixia perinatal.
MEFI: Descripción, Interpretación, Utilidad
clínica
5 PARÁMETROS PARA EVALUAR
•
•
•
•
•
DU
FCFB
Variabilidad
Aceleraciones
Desaceleraciones
DINÁMICA UTERINA
• Número de CU en un período de 10 min
• Se observa el comportamiento por 30 min
• Normal: 4 a 5 CU/10min
Alterado
• Hiposistolía: menor o igual a 3 CU/10min
• Taquisitolía: mayor o igual a 6 CU/10min
FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL
La frecuencia cardíaca fetal promedio
se encuentra entre 110 y 160 latidos por
minuto, y puede variar entre cinco y 25
latidos por minuto. Esta frecuencia
puede cambiar como respuesta del feto
ante las condiciones intrauterinas. Una
frecuencia o ritmo cardíaco fetal
anormal puede indicar que el feto no está obteniendo suficiente oxígeno o que
hay otros problemas.
VARIABILIDAD (de la línea basal)
Fluctuaciones que ocurren en el
tiempo transcurrido entre un latido y
el siguiente Normal: Variabilidad
moderada de 6 a 25 lpm
Alterado
Ausente: amplitud indetectable
Mínima: amplitud en un rango igual o menor de 5 lpm
Marcada: amplitud mayor a 25 lpm
Trazado sinusoidal: Ondulaciones suaves (pierde la variabilidad latido a
latido) conformado por 3 a 5 ciclos por min, que persiste por igual o mayor a
20 min.
Se mide, estimando la diferencia en latidos promedio entre el nivel mayor
y el menor de la fluctuación en un minuto de trazado.
ACELERACIONES
Corresponden a aumentos transitorios y
abruptos de la basal, iguales o mayores
a 15 lpm que duran 15 segundos por
más. En embarazos menores de 32
semanas, se define como un aumento de
> o igual a 10 lpm por un tiempo < o igual
a10 segundos.
Se considera una aceleración prolongada aquella que dura entre 2 a 10
minutos. Un aumento que se mantiene por más de 10 minutos debe
considerarse como un cambio de la FCB.
DESACELERACIONES
Se
denomina
desaceleración a una
disminución de la
frecuencia
cardíaca
fetal transitoria de igual
o más de 15 latidos por
minuto, que dura más
de 15 segundos.
La
CTG
debe
observarse durante 30
min para descubrir
cuál es el patrón predominante de las desaceleraciones, es decir el tipo de
desaceleraciones que se presentan en más del 50% de la CU
El nadir de la desaceleración (menor punto de la desaceleración) se
encuentra >20 segundos respecto del acmé de la contracción (punto más
alto de la gráfica de la contracción). A este desfase se llama decalaje.
Precoces: desaceleraciones uniformes, simétricas, de descenso gradual,
repetidas, y periódicas que comienzan y terminan con la contracción. Su
nadir coincide con el acmé de la contracción. Se asemejan a una “V”.
Requieren de variabilidad normal.
El grado de profundidad de la desaceleración no se correlaciona con una
mayor sospecha de alteración del bienestar fetal. Son producidas por
compresión de la cabeza fetal, lo cual produce estimulación vagal directa.
Tardías: son desaceleraciones repetidas, uniformes, que se presentan en
respuesta a las contracciones, pero están desfasadas con respecto a la
contracción.
Son morfológicamente iguales a las desaceleraciones precoces, pero
comienzan en la mitad o al final de la contracción. Entre el acmé de la
contracción y el nadir de la desaceleración existe una diferencia (decalaje)
> 20 segundos
Desaceleraciones variables: Se pueden dar por la compresión del cordón.
Varían en su forma y en su relación con las CU, pueden ser profundas, pero
siempre duran.
INTERPRETACIÓN
CATEGORÍA III
CATEGORÍA II
CATEGORÍA I
Estado fetal no tranquilizador: CTG alterada, con o sin meconio.
No hace diagnóstico de hipoxemia/acidemia, solo indica el riesgo.
Manejo de la CTG alterada:
• Diagnóstico de la causa de alteración: Tacto vaginal + RAM;
Vigilancia de la dinámica uterina; Vigilancia de la hemodinamia
materna.
• Maniobras de reanimación intrauterina: Corregir hipotensión:
con SF o RL, 500-1000 mL en 20-30 min vía periférica.
• Lateralización materna.
• Oxigenación: mascarilla de O2 10 L/min por 10-30 min.
• Suspender oxitocina: Tocolisis de emergencia (Nitroglicerina IV
en bolos 100-150 µg)
• Vigilar evolución de la CTG luego de 30 minutos: Si CTG normal,
el trabajo de parto continua y se eventualmente se reinicia la
aceleración oxitócica.
• Si CTG persiste sospechosa o patológica, se procede a la
atención del parto por la vía más expedita (parto, fórceps O
cesárea)
PUERPERIO
Este periodo comprende desde el alumbramiento hasta la
normalizacion de los cambios fisiologicos producidos durante
el embarazo, que aproximadamente ocurre a las 6 semanas
(42 días)
PUERPERIO
FISIOLÓGICO
Cuando no se encuentran
factores de riesgo y su
evolución es normal, sin
patología concomitante
ni complicaciones
Cuando la evolución se
aleja de los parámetros
normales. Presenta
alguna patología aguda o
crónica
ETAPAS DEL PUERPERIO
PUERPERIO
PATOLOGICO
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL PUERPERIO
Durante este período se producen una serie de cambios que hacen
que la mujer vuelva a su estado de no gravidez.
DURANTE LAS PRIMERAS HORAS
PÉRDIDA DE PESO
• Disminución de peso de 4 a 7 kg como resultado de expulsión del feto,
la placenta y el líquido amniótico.
• Pierden por diuresis aprox 2.5 kg
• Pérdida de sangre de 500ml o más.
• Pérdida de peso
Dependiendo del cumplimiento de dieta puede llegar a recuperar
su peso luego de 6 semanas.
TEMPERATURA
• Durante las primeras 24 horas la temperatura puede llegar a 38ºC, por
el esfuerzo muscular o la deshidratación.
• Si la temperatura pasa de 38ºC durante dos días del puerperio es un
signo de infección puerperal.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
• Se pueden perder de 500 ml de sangre en parto vaginal y 700 a 1000 ml
por cesárea.
• La frecuencia cardíaca, que había aumentado a causa del cansancio
después del parto, vuelve a su estado normal
• Las venas, que se habían debilitado y podían romperse con facilidad,
recuperan su estado normal.
CAMBIOS URINARIOS
• Tejido vesicular edematoso, congestionado e hipotónico después del
parto, lo que ocasiona sobredistensión, vaciamiento incompleto y
estasis de orina. esto disminuye a las 24 horas.
• La deshematización aumenta el volumen vascular renal que provoca un
aumento en la diuresis (poliuria fisiológica del puerperio)
CAMBIOS METABÓLICOS Y SANGUÍNEOS
• Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la
uremia.
• Se mantiene elevada por unos días la eliminación de creatinina que
luego se normaliza.
• El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilución.
• La leucocitosis se normaliza en este período.
• Hay aumento de las plaquetas, de la agregación plaquetaria y del
fibrinógeno plasmático.
CAMBIOS GASTROINTESTINALES
• La evacuación intestinal suele ser espontánea al tercer día del parto
• Importante recordar que la defecación alivia y no empeora la
cicatrización perineal
• El funcionamiento intestinal se normaliza finalizando la primera semana
por incremento del apetito e ingestión de líquidos.
CAMBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS
• Músculos abdominales blandos, débiles y laxos
• Quizás disminuya la sensibilidad de las extremidades inferiores en las
primeras 24 horas debido a la aplicación de anestesia regional.
CAMBIOS EN LA PIEL
• La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de estrías.
• La hiperpigmentación desaparece rápidamente
• A causa de la sudoración abundante, es posible que se den fenómenos
de irritación cutánea.
CAMBIOS MAMARIOS
DURANTE LAS PRIMERAS HORAS
• Después del alumbramiento, baja bruscamente el nivel de progesterona
en la sangre de la madre. Las mamas se llenan de calostro durante las
primeras 30 horas después del nacimiento.
• El flujo sanguíneo de las mamas, ya aumentado en las últimas semanas
del embarazo, se intensifica aún más después del parto.
• Entre las 30 y 40 horas posparto hay un rápido cambio en la
composición de la leche debido al aumento en la síntesis de la lactosa.
• La succión del pezón libera B- endorfina que inhibe la secreción de
GnRH., de este modo se impide la Ovulación y la Menstruación. La Bendorfina favorece, a su vez, la liberación de Prolactina.
CAMBIOS UTERINOS
• Los vasos se obliteran y se desarrollan nuevos vasos más pequeños, las
células musculares del útero disminuyen el tamaño.
• Se produce la involución, la cual es la vuelta del útero a su tamaño y
posición normal
• De un peso 1500 g desciende 60 - 80 gr de peso
• La mujer siente contracciones uterinas luego de expulsada la placenta
(entuertos).
• Los loquios (flujo transvaginal después del parto), contiene la sangre de
la superficie placentaria, partículas de decidua y moco
CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO
• Durante los primeros 25 días de puerperio se produce la
cicatrización espontánea del endometrio
• el endometrio crece discretamente en espesor y esto es
dependiente del estímulo estrogénico
• El nuevo endometrio está formado a las 2- 3 semanas posparto
CAMBIOS EN EL CUELLOS UTERINO, VAGINA Y PERINÉ
• Hay una disminución de células musculares en cuello uterino
después del parto
• El cuello uterino recobra su estado normal, aunque el extremo se
puede mantener dilatado hasta 4- 5 cm, llegando a 1 cm a la
semana posparto
• En las siguientes semanas la vagina recupera su tono y su
vascularización regresa a su tamaño y forma inicia.
CAMBIOS HORMONALES
• Los estrógenos cuya concentración plasmática había
aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los
3 - 4 días del parto
• La progesterona se normaliza a los 10 días
• La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 - 8
días
• La gonadotrofina y el lactógeno placentario son indetectables a
los 10-15 días.
• Aumenta la prolactina. Se eleva en relación a la succión del
niño (reflejo eyecto-lacteo)
CAMBIOS EMOCIONALES
• La mujer puede expresar una amplia variabilidad de estados
emocionales.
• En ello pueden intervenir diversos factores, entre ellos:
o Vivencia del proceso de gestación y maternidad.
o Vivencia del proceso de parto y nacimiento.
o Percepción de sentirse apoyada, comprendida y
contenida por su acompañante y por el equipo de
salud.
o Impacto de los cambios hormonales asociados al
parto y puerperio.
VIGILANCIA INTEGRAL EN EL PUERPERIO NORMAL
1. Sistema de Protección Integral de la Infancia: Asegurar que la
puérpera reciba las prestaciones correspondientes al Programa de
Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial y Programa de Apoyo al Recién
Nacido de Chile Crece Contigo.
2. Fortalecimiento de la lactancia materna exclusiva
• Fomento de la lactancia exclusiva
• Detección y manejo temprano de resistencias o dificultades con la
instalación de la lactancia
• Desincentivar uso de chupete porque podría alterar la lactancia
• Desincentivar ingesta de suero glucosado y de fórmulas lácteas
3. Detección y/o seguimiento de mujeres y sus familias con
riesgo psicosocial para la orientación o derivación a servicio
social y/o salud mental
• Favorecer el primer contacto físico piel a piel y afectivo entre la
madre, la primera hora.
ASISTENCIA DEL PUERPERIO NORMAL
SALA DE RECUPERACIÓN (PUERPERIO INMEDIATO)
•
•
•
•
Signos vitales
Retracción uterina
Metrorragia
Aliviar dolor
OXITÓCICOS: Solo en el Puerperio Inmediato Profilaxis Inercia Uterina:
• Parto Vaginal: 500 cc S.G + 5 Un. oxitocina
• Parto Cesárea: 500 cc S.GS + 10 Un. Oxitocina
SALA DE PUERPERIO INDICACIONES DE INGRESO
•
•
•
•
Puérpera normal y RN sano.
Puérpera con patología y en condiciones de estabilidad hemodinámica.
Puérperas en condición estable de salud mental.
Puérperas con RN con patología mínima (Sospecha de infección
connatal, tratamiento antibiótico, fototerapia, otras)
SE REALIZA:
•
•
•
•
•
•
•
•
Examen Físico General
Signos vitales.
Estado de las mamas: cantidad de secreción láctea y palpación.
Abdomen: inspección y palpación.
Características del útero, loquios y perineo.
Diuresis (espontanea o por sonda).
Deposiciones.
Exámenes complementarios: Hb., Hto. y serología (RPR)
PLAN DE CUIDADOS POR MATRÓN (A)
INDICACIONES AL ALTA
Alta hospitalaria de puérpera de un parto de término vaginal
espontáneo y fórceps.
• En primigestas: a las 48-72 hrs de puérpera con examen físico y
obstétrico normal
• En multíparas: a las 48 hrs de puérpera, con examen físico y
obstétrico normal.
Alta hospitalaria puérpera de cesárea
• Según evolución y evaluación a los 2 a 3 días de puérpera de cesárea
• Afebril al menos las últimas 24 hrs y sin foco infeccioso al examen físico.
PUERPERIO PATOLÓGICO
HEMORRAGIA DEL POSPARTO
Es una de las complicaciones mas frecuentes del periodo del alumbramiento
y puerperio inmediato.
NO OPERACIONAL: perdida mayor de 500 ml después de un parto vaginal o
mayor a un litro después de una cesárea, con una reducción de un 10% del
hematocrito.
OPERACIONAL: sangrado genital exclusivo después del parto, con aparición
de signos y síntomas que inducen hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.
CLASIFICACIÓN
PRIMARIA: es la que ocurre dentro de las 24 horas después del parto.
SECUNDARIA: es la que ocurre entre 24 horas y 6 semanas después del
parto.
ETIOLOGÍA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
• VIGILANCIA: siempre atento
• MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO:
o Uso de 5.10 U de oxitocina IM o en bolo directo ó 20-40 U en
infusión continua.
o Tracción suave del cordón umbilical con contra
o Tracción suprapúbica
o Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta.
• Evitar la instrumentalización
• Uso de episiotomía selectiva
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO PRIMARIA
SALVAR LA VIDA, NO LA FERTILIDAD
TIEMPO 0
1. Sospechar, diagnosticar y actuar e forma proactiva. Tratando de realizar
diagnostico etiologico (4T)
2. Solicitar ayuda
3. Dos vías e inicio de la administración de cristaloides (ringer lacto o SF)
4. ABC materno administrar oxigeno, iniciar monitorización de signos
vitales.
5. Solicitar hematocrito, plaquetas y pruebas de coagulación, grupo y RH,
P. cruzadas
TIEMPO 0-30 min
1.
2.
3.
4.
5.
Mantener monitorización de signos vitales
Revisión instrumental y extracción manual de placenta, si corresponde
Masaje uterino externo
Reparación de desgarros y laceraciones
Iniciar administración de oxitocina en solo (5-10U E.V) y/o infusión
continua
6. Mantener infusión de oxitocina (20 U en 500cc de S.F a 125 ml/ hora
7. Administrar metilergovina 1amp IM
8. Continuar con administración de cristaloides o coloides
TIEMPO 30-60 min
1. Mantener vigilancia del estado general y signos vitales
2. Sonda Foley y comenzar a medir diuresis
3. ATB profilácticos (clindamicina 600 mg cada 8 horas, ceftriaxona 1gr
EV)
4. Uso de misoprostol 600-800 mg rectales
5. Masaje uterino bimanual
6. Comenzar reposición de hemoderivados
• Indicada cuando se ha documentado la perdida, cuando
clínicamente sea necesaria y/o cuando exista sangrado activo.
• Siempre si HB <6-8 g/dl (24 %)
• Mantener hematocrito >21%
• Plaquetas >50 mil/mm3
• Fibrinógeno >100 mg/dl
DESPUÉS DE 60 min
Una vez agotados los tratamientos médicos, si persiste la hemorragia debe
plantearse el tratamiento quirúrgico. El tipo de tratamiento quirúrgico
depende de la paridad, presencia de trastorno de coagulación y experiencia
quirúrgica.
LIGADURA DE
ARTERIAS
UERINAS
(TRATAMIENTO
CONSERVADOR)
BALÓN BAKRI
HISTERECTOMÍA
OBSTE. TOTAL O
PARCIAL
SUTURA DE
B- LYNCH
LIGADURA DE
ARTERIAS
HIPOGÁSTRICAS
(TRATAMIENTO
CONSERVADOR)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA
CAUSAS:
•
•
•
•
•
Idiopática
Restos placentarios
Infección
Trastornos de coagulación
Malformaciones arteriovenosas
TRATAMIENTO
• Uterotónicos (ergometrina 1 amp IM c/12 horas)
• Antibióticos amplio espectro asociado (
o Clindamicina 600 mg c/8 IV + gentamicina 3-5mg/kg/día
o Clindamicina 600 mg c/8 IV + ceftriaxona 1gr IV/día
• En caso de metrorragia, evidenciar restos uterinos asociados al legrado.
DESGARROS VAGINALES Y HEMATOMAS
CLASIFICACIÓN
•
•
•
•
Desgarro cuello del útero
Desgarro vaginal
Desgarro vulvoperineal
Hematoma paragenitales
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
•
•
Paridad
Fórceps
Preeclampsia
Trabajo de parto largo y laborioso
Macrosomía fetal
Trastornos de coagulación
DESGARRO VAGINAL
TRATAMINETO
• Se sutura todo el espesor de la herida, si esta
es profunda o complicada
• Si la vejiga esta afectada, colocación de una
sonda Foley por al menos 1 semana
• Si se dispone, utilizar cistoscopia para evaluar
compromiso uretral en la sutura
• Antibióticos profilácticos
DESGARRO CUELLO DEL ÚTERO
TRATAMIENTO:
• Adecuado diagnostico
mediante revisión del
canal vaginal
• Sutura inmediata del
desgarro con catgut
crómico o vycril
• Antibióticos profilácticos
DESGARRO VULVO PERINEALES
TRATAMIENTO
• Sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la
herida no está contaminada
• Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes
de suturar el periné
DESGARROS DE I-II GRADO
• Se utiliza anestesia local
• Se practican puntos que afronten y tomen todo el espesor de la herida
• Se sutura mucosa, músculos y piel
DESGARROS DE III GRADO
• Se utiliza anestesia espinal
• Se sutura plano por plano especial cuidado con la reparación con
esfínteres
• Uso de antibióticos profilácticos (cefalosporina de 1° generación)
DESGARROS DE IV GRADO (antibióticos)
• Anestesia espinal
• Tacto rectal para diagnóstico de la lesión
• Cuidadosa reparación y hemostasia de la pared rectal y esfínter del ano
HEMATOMAS PARAGENITALES PUERPERALES
Derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo
pericervical, perivaginal o perivulvar.
TRATAMIENTO
HEMATOMA CERRADO, ESTABLE
• Conducta expectante durante 2-48 horas
• Se coloca una bolsa con hielo in situ
• Administración de antibióticos
Hematoma <5 cm: mujer estable y sin compresión uretral, se sugiere reposo,
compresión y vigilancia
Hematoma >5 cm: inestabilidad hemodinámica o compresión uretral, cirugía
por equipo ginecológico experto.
HEMATOMA ABIERTO O INESTABLE
•
•
•
•
Se sugiere exploración quirúrgica y taponamiento vaginal
Tratar la anemia y el shock
Reposo en cama durante la evolución del proceso
Uso de antibióticos
FIEBRE PUERPERAL
CONDICIONES
• Cuadro febril, posterior a las 24 horas posparto
• Con 2 tomas de t°axilar >38 separadas por 6 horas determinar el foco
febril, analizando el cuadro clínico
• Examen físico + hallazgos de laboratorio
• En pacientes con fiebre puerperal y sin foco claramente demostrado, se
asumirá que se trata de endometritis
PRINCIPALES COMPLICACIONES INFECCIOSAS
•
•
•
•
Endometritis
Infección de episiorrafia
Mastitis
ITU
ENDOMETRITIS
Infección de la capa mucosa del útero (endometrio) generalmente asociada
parto vaginal y cesárea.
CLASIFICACIÓN
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El diagnostico clínico, hemocultivo y nuestra de tejido endometrial no son
aplicables
•
•
•
•
Fiebre >38 °C axilar
Loquios turbios y mal olor
Dolor y subinvolucion uterina
Hemograma y/o hemocultivo
COMPLICACIONES
• TRATAMIENTO
• Clindamicina (600 mg c/8 EV) + gentamicina (3-5 mg/kg/día EV) por 48
hrs o hasta 24 horas post caída de la fiebre
• Complementar con tratamiento vía oral de amplio espectro
(amoxicilina+ ácido clavulánico) por 10 días en total
Si luego de 72 horas no repunta, se debe sospechar de otro diagnóstico.
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA EN EL PUERPERIO
Es la salida de pus por algún sitio de la herida operatoria, en el caso de la
puérpera puede ocurrir en la cesárea o la episiotomía.
FACTORES DE RIESGO
• RPM
• Numero de tactos vaginales
•
•
•
•
Tiempo operatorio prolongado
Vaginosis vaginal
Infección ovular
Anemia
DIAGNOSTICO CLINICO
CUADRO CLINICO
• Entre 5-7 días posparto
• EPISIOTOMIA: eritema, edema, secreción purulenta, dolor
• HERDA OPERATORIA DE CESAREA: infectado eritema, calor local,
induración, sensibilidad y dolor, secreción serosanguinolenta.
TRATAMIENTO
Tto infección de la episiotomía:
• aines-antibióticos
Tto infección de la herida operatoria de cesárea:
• antibiótico + drenaje de infección
• hospitalización con antibióticos
Dehiscencia de la herida operatoria
• Curaciones con SF,
• cierre por segunda intención
TRATAMIENTO ORAL AMOXICILINA POR 7-10 DÍAS
TRATAMIENTO EV CLINDAMICINA + GENTAMICINA
MASTITIS:
Inflamación e infección de la mama
CUADRO CLINICO
•
•
•
•
fiebre t° axilar 39-40 °C
eritema y dolor de un sector de la mama
compromiso del estado general
mialgias
DIAGNOSTICO; clínico y no requiere exámenes de laboratorio
MASTITIS LINFANGÍTICA
Las bacterias penetran al tejido que hay debajo de la epidermis por lesiones o
grietas del pezón, allí se multiplican y van produciendo inflamación y
diseminación local por vía linfática
90% DE LOS EPISIDIOS DE MASTITIS PUERPERALES
TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
•
no suspender lactancia materna
amamantar con mayor frecuencia
vaciamiento frecuente
ofrecer mama comprometida
manejo de grietas
analgésico: paracetamol 1 gr cada 8 horas, ketorolaco 10 mg c/8 horas,
ketoprofeno 50 mg c/8horas
• antibióticos
MASTITIS ABSCEDADA
Las bacterias penetran a la mama por vía canalicular, se multiplican en los
conductos galactóforos en forma progresiva, formando pus, con una alta
densidad los obstruye, se negrosan las paredes ingresan al intersticio a través
de ellas produciendo absceso.
10% DE LOS EPISODIOS DE MASTITIS PUERPERALES
TRATAMIENTO
•
•
•
•
hospitalizar
régimen sano
hidratación parenteral
drenaje quirúrgico junto con la decisión empezar con antibióticos:
cloxacilina 500 mg c/6hras IV u oral por 7 días
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
Infección del tracto urinario, en una mujer diagnostica durante el puerperio
por urocultivo positivo o sospecha por sedamiento de orina alterado.
INCIDENCIA: afecta al 12% de la población general y hasta 30% población de
riesgo
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
historia de infección urinaria a repetición
diabetes mellitus
cálculos
anomalías del tracto genitourinario
COMPLICACIONES PSIQUICAS PUERPERALES
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
• tristeza postparto
• depresión postparto
• psicosis postparto
ALTA PREVALENCIA: afecta directamente la salud física y emocional de la
mujer y entorno familiar
ROL DEL PROFESIONAL: detectarlos, diagnosticarlos y en su caso tratarlos o
canalizar con otro especialista.
TRISTEZA POSTPARTO
• comúnmente baby blues
• alteración del estado de ánimo, debido a cambios hormonales,
psicológicos y sociales
• intensidad y duración variable
• 2-4 días posteriores al parto
• Los síntomas son de alivio espontáneo dentro de las 2-3 semanas
siguientes al parto y no requieren atención medica
DEPRESION POSTPARTO
• Perdida de interés o placer en hacer actividades, altibajos emocionales,
ansiedad, ataque de pánico, culpa, desesperanza o enfado, agitación,
fatiga o perdida del apetito, falta de concentración
• Tratamiento psiquiátrico dependiendo del caso, los medicamentos más
usados son los antidepresivos triciclos y los inhibidores selectivos de la
recapcion de la serotonina.
PSICOSIS POSTPARTO
• Trastorno psicótico breve de inicio de postparto
• Trastorno psicótico agudo y transitorio debido a la situación o estresante
aguda
• Trastorno mental y de comportamiento en el puerperio no clasificados
en otro lugar como grave
• Episodio afectivo con síntomas psicóticos, siendo el más común en
primíparas