Tratamiento del TCEG: Actualizaciones y Controversias

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REVISIÓ
N
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URRENT
C
OEPINION
Tratamiento del traumatismo craneoencefálico
grave en las primeras horas tras la lesión: datos
actuales y controversias
Iftakher Hossaina,b,* , Elham Rostamic,d,* y Niklas Marklunde
Objetivo de la revisión
Proporcionar una visión general de los estudios recientes que discuten estrategias novedosas, controversias
y desafíos en el tratamiento de la lesión cerebral traumática grave (LCTG) en las primeras horas
posteriores a la lesión.
Conclusiones recientes
El tratamiento prehospitalario de los traumatismos craneoencefálicos debe seguir los principios del Soporte
Vital Avanzado para Traumatismos (SVAT). El mantenimiento de la saturación de oxígeno y la presión
arterial dentro de los rangos objetivo en el lugar de los hechos por parte del anestesista, el médico de
urgencias o los paramédicos entrenados ha mejorado los resultados. El tratamiento en el servicio de
urgencias da prioridad al control de las vías respiratorias, la estabilización de la presión arterial, la
inmovilización de la columna vertebral y la corrección de las alteraciones de la coagulación. Las técnicas
no invasivas como la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico, la pupilometría y el Doppler
transcraneal pueden ayudar a detectar la hipertensión intracraneal. La osmoterapia y la hiperventilación
son eficaces como medidas temporales para reducir la presión intracraneal (PIC). Los hallazgos urgentes
de la tomografía computarizada (TC) guían intervenciones quirúrgicas como la craniectomía
descompresiva o la evacuación de lesiones masivas. No existen fármacos neuroprotectores con beneficio
clínico demostrado, y los esteroides y la hipotermia no pueden recomendarse debido a sus efectos
adversos en ensayos controlados aleatorizados.
Resumen
Los avances en la atención prehospitalaria y en urgencias, que incluyen la estabilización de los
parámetros fisiológicos, la corrección rápida del deterioro de la coagulación, las técnicas no invasivas
para identificar el aumento de la PIC, la evacuación quirúrgica urgente de las lesiones masivas y/o la
craniectomía descompresiva, y las medidas temporales para contrarrestar el aumento de la PIC,
desempeñan un papel fundamental en el tratamiento inicial de la LCT. Los enfoques individualizados que
tienen en cuenta la patología subyacente son cruciales para una predicción precisa de los resultados.
Palabras clave
coagulopatía, urgencias, presión intracraneal, tratamiento prehospitalario, tratamiento quirúrgico, traumatismo
craneoencefálico
INTRODUCCIÓN
Las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) afectan
aproximadamente a 70 millones de personas en
todo el mundo [1]. Con el envejecimiento de la
población, la epidemiología de las LCT está
cambiando en todo el mundo, especialmente en los
países de renta alta [2&&]. Por lo tanto, cada vez
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más pacientes con LCT presentan afecciones
médicas comórbidas que dificultan su tratamiento.
Los
supervivientes
de
traumatismos
craneoencefálicos
graves
(traumatismos
craneoencefálicos graves) a menudo quedan con
déficits debilitantes en las funciones motoras,
sensoriales y cognitivas con un marcado impacto en
su calidad de vida [3]. Tras la introducción de
Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de
2023
directrices de tratamiento internacionales [3-5], la
mortalidad aguda disminuyó significativamente.
Sin embargo, durante las dos últimas décadas, los
resultados de las LCT o la mortalidad aguda no han
mejorado [6].
El impacto inicial puede provocar la muerte
inmediata de células neuronales y no neuronales
y puede
Neurocenter, Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de
Turku, Turku, Finlandia,b Departamento de Neurociencias Clínicas,
Unidad de Neurocirugía, Universidad de Cambridge, Hospital de
Addenbrooke, Cambridge, Reino Unido,c Departamento de Ciencias
Médicas, Sección de Neurocirugía, Universidad de Uppsala,
Uppsala,d Departamento de Neurociencias, Instituto Karolinska,
Estocolmo ye Departamento de Ciencias Clínicas Lund,
Neurocirugía, Universidad de Lund, Departamento de Neurocirugía,
Hospital Universitario de Skåne, Lund, Suecia.
a
Correspondencia a Niklas Marklund, MD, PhD, Department of
Clinical Sciences Lund, Neurosurgery, Lund University, Department
of Neuro- surgery, Skåne University Hospital, Lund, Suecia.
Tel: +46 72 595 0261; correo electrónico: [email protected]
Estos autores han contribuido a partes iguales a
*
este trabajo. Curr Opin Crit Care 2023, 29:650658 DOI:10.1097/MCC.0000000000001094
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la
licencia Creative Commons Attribution-Non Commercial-No
Derivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND), donde se permite
descargar y compartir el trabajo siempre que se cite
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ni utilizarse comercialmente sin permiso de la revista.
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El paciente
quirúrgico
PUNTOS CLAVE
● El objetivo principal del tratamiento prehospitalario
del traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) es
minimizar las lesiones secundarias.
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● El tratamiento prehospitalario y en el servicio de
urgencias del traumatismo craneoencefálico grave
debe seguir los principios del Soporte Vital Avanzado
para Traumatismos (SVAT) y dar prioridad al control
de las vías respiratorias, la estabilización de la
presión arterial, la inmovilización de la columna
vertebral y la corrección del deterioro de la
coagulación, respectivamente.
''coagulopatía'' y ''presión intracraneal''. La
búsqueda
incluyó
directrices
recientes,
metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados
(ECA) y revisiones sistemáticas. La búsqueda se
limitó principalmente a la literatura publicada en
inglés en los últimos 18 meses.
de artículos en inglés con las palabras ''traumatic brain
injury'' junto con una o una combinación de las
palabras ''prehospital management'', ''emergency
department management'', ' 'secondary injury'',
● Las técnicas no invasivas podrían ayudar a
identificar la presión intracraneal (PIC) elevada y la
osmoterapia, así como la hiperventilación, podrían
aplicarse como medidas temporales para reducir la
PIC.
● La evacuación quirúrgica de las lesiones masivas
y/o la craniectomía descompresiva son las medidas
clave para contrarrestar el aumento de la PIC en el
tratamiento agudo de las LCTs.
● El tratamiento de los pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave con una escala de coma
de Glasgow (GCS) muy baja y escasa
reactividad pupilar sigue siendo objeto de
debate, sobre todo en la población anciana.
lesionar vasos sanguíneos causando hemorragias
extra o intraparenquimatosas. Esta lesión primaria
se ve agravada por cambios fisiopatológicos
tempranos en el cerebro que incluyen una compleja
cascada de mecanismos de lesión secundaria. Dado
que el cerebro lesionado es muy vulnerable a
agresiones sistémicas como la hipoxia, la
hipotensión y la coagulopatía, uno de los
principales
objetivos
del
tratamiento
prehospitalario del traumatismo craneoencefálico
es minimizar estas agresiones secundarias. A la
llegada al servicio de urgencias (SU), se debe
continuar con la estabilización de los parámetros
vitales y se deben considerar simultáneamente
muchas oportunidades potenciales de tratamiento.
Para reducir la mortalidad aguda es necesario
seguir perfeccionando el tratamiento agudo de las
LCTs, centrándose en la identificación precoz y la
minimización de las lesiones secundarias.
El objetivo de esta revisión narrativa es
proporcionar un resumen de estudios recientes que
reflejen las estrategias novedosas, las controversias
y los retos del tratamiento agudo en las horas
iniciales críticas posteriores a la lesión de un
traumatismo craneoencefálico.
CRITERIOS DE BÚSQUEDA
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed,
Sco- pus, Google Scholar e ISI Web of Knowledge
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Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de
2023
GESTIÓN PREHOSPITALARIA
Tratamiento
del traumatismo
craneoencefálico
conagudo
vehículos
de motor o
caídas, lo que grave
subraya la
Hossain et
al.
importancia
de la restricción del movimiento de la
El manejo inicial de los pacientes con
traumatismo craneoencefálico debe realizarse
de acuerdo con los principios del Soporte Vital
Avanzado en Traumatismos (SVAT) para el
manejo de la vía aérea, la respiración y la
circulación, seguido de un examen neurológico
rápido [7]. Todos los pacientes con una Escala
de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale,
GCS) ≤ 8 deben ser intubados de forma liberal
[8], aunque el uso de un umbral estricto de GCS
para dictar la intubación sigue siendo
controvertido [9]. Las lesiones sistémicas
extracraneales graves a menudo obligan a la
intubación en el entorno prehospitalario [2&&].
El tiempo hasta el hospital debe reducirse al
mínimo, aunque en pacientes inestables con
hipotensión y/o hipoxia puede ser preferible la
estabilización y la intubación de secuencia
rápida (ISR) en el lugar del accidente. Es
plausible que las posibilidades de supervivencia
se vean influidas por los conocimientos y la
experiencia de, por ejemplo, los paramédicos o
los médicos de urgencias [10]. Aunque la
presencia de un médico en el lugar del
accidente con experiencia en el manejo de las
vías respiratorias, los fluidos y la presión
sanguínea, por ejemplo, redujo las tasas de
mortalidad, no se han establecido firmemente
los beneficios del manejo prehospitalario por
parte de médicos en los resultados de las LCT
[11-13].
Tras la estabilización prehospitalaria, los
pacientes con traumatismo craneoencefálico
deben ser trasladados rápidamente a cuidados
definitivos mientras mantienen una saturación
de oxígeno adecuada (SpO2 ; objetivo de
tratamiento >90%). Presumiblemente aún más
importante, la presión arterial sistólica d e b e
mantenerse en ≥100-110 mmHg en todo
momento. Un traumatismo craneoencefálico
aislado no produce hipotensión, y si está
presente deben considerarse otras causas
diferenciales. La hipotensión permisiva, una
opción de tratamiento durante la reanimación
inicial de pacientes politraumatizados con
hemorragia significativa [14], tiene como
objetivo minimizar la pérdida de sangre
adicional y el daño tisular mediante la
reducción de la presión ejercida sobre los vasos
sanguíneos lesionados. Sin embargo, esta
estrategia puede ser perjudicial para los
pacientes con LCTs, ya que la hipotensión con
una presión arterial sistólica <90 mmHg
deteriora significativamente el resultado [15].
La incidencia del doble diagnóstico de
lesiones cerebrales y medulares (LME) puede
oscilar entre el 25% y más del 60% en las
LCTs, especialmente en los casos de colisiones
columna vertebral (RME) en la atención
prehospitalaria [16]. Aunque el uso de la
inmovilización espinal mediante un collarín rígido
sigue siendo común, hay pocas pruebas que
demuestren su beneficio [17,18]. De hecho, la
fijación cervical con un collarín rígido no es óptima
y podría, por ejemplo, ocluir
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El paciente
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El retorno venoso aumenta la presión intracraneal
(PIC). Los bloqueos con cojines a ambos lados de
la cabeza o el colchón de vacío son opciones
prehospitalarias preferibles. Debe sospecharse la
existencia de una LME asociada en todos los
pacientes con LCT [4]. La evaluación de la
puntuación de la escala de Glasgow, la reactividad
pupilar y los déficits neurológicos focales se realiza
en el lugar del accidente y, preferiblemente, a la
llegada al hospital (la escala de Glasgow posterior
a la reanimación). Los pacientes que presentan
puntuaciones bajas en la escala de Glasgow,
incluyendo posturas extensoras y/o pupilas
dilatadas, tienen una alta probabilidad de sufrir
un aumento de la PIC y/o hernia cerebral, lo que
requiere medidas temporales de reducción de la
PIC. Las soluciones hiperosmolares, como el
manitol o la solución salina hipertónica (HTS)
[2&&], y la hiperventilación de leve a moderada,
pero no inferior a una pa CO2 de 4,0-4,5 kPa
debido al riesgo de constricción vascular cerebral
que exacerbe las lesiones isquémicas, son opciones
para reducir la PIC [19].
Según los resultados del mayor ensayo
aleatorizado en LCT hasta la fecha, CRASH-3 [20],
y estudios posteriores [21,22], la administración
precoz de ácido tranexámico (TXA) dentro de las 3
h posteriores a la lesión es segura y se recomienda
para traumatismos craneoencefálicos moderados,
así como para lesiones leves con hemorragia
observada en TC aguda [23]. Aunque revisiones
sistemáticas recientes no han encontrado un
impacto significativo sobre la mortalidad o la
discapacidad, la administración precoz de TXA se
sigue considerando en pacientes con traumatismo
craneoencefálico leve debido a sus efectos
secundarios adversos favorables y a sus beneficios
potenciales. Esta recomendación tiene en cuenta las
dificultades para clasificar con precisión la LCT en
el contexto prehospitalario, así como su uso en
politraumatismos [22,24].
cualquier paciente con LCTs. Los agentes de
inducción como el propofol deben utilizarse con
precaución, posiblemente sólo en conjunción con
inotrópicos de inducción, en vista del riesgo de
hipotensión sistémica que provoca un deterioro del
flujo sanguíneo cerebral (FSC) [19]. La ketamina es
una opción muy utilizada, aunque los primeros
estudios en los que se utilizó ketamina en pacientes
con LCT implicaban que podía aumentar la PIC y
disminuir la presión de perfusión cerebral (PPC)
[25&]. Hasta la fecha, un efecto reductor de la PIC
GESTIÓN DE URGENCIAS
A la llegada al servicio de urgencias (SU) se
reevalúa el ATLS centrándose en el manejo de la
vía aérea, el mantenimiento de la presión arterial
media (PAM) en 80 mmHg o más, la
inmovilización de la columna vertebral (el tiempo
en el tablero espinal debe reducirse al mínimo, y
debe ser <2 h), y asegurar el acceso venoso, así
como la colocación de una vía arterial y un catéter
urinario permanente (véase la Tabla 1 para los
umbrales de los objetivos para los parámetros
fisiológicos clave). La vía aérea se asegura de
acuerdo con los protocolos institucionales locales,
aunque la intubación endotraqueal es obligatoria en
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Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de
2023
otros sistemas orgánicos en la fase emergente [30].
Tabla 1. Umbrales para evitar insultos secundarios
PIC < 20-22 mmHg
Tratamiento agudo del traumatismo craneoencefálico grave
Hossain et al.
PPC ≥ 60 mmHga BT
sistólica >100 mmHg
pO2 >10 kPa
O2 saturación >95%.
pCO2 4,5-- 5,5 kPa
Temperatura < 388C
b-Glucosa 5-- 10 mmol/l
S-Na 140--150
PIC, presión intracraneal.
aEl objetivo recomendado de presión de perfusión cerebral (PPC) para
obtener resultados favorables se sitúa entre 60 y 70 mmHg. El umbral mínimo
óptimo, ya sea 60 o 70 mmHg, depende del estado autorregulador del
paciente [15,79].
de ketamina y en pacientes con LCTs hipotensos
puede preferirse la ketamina debido al menor
riesgo de hipotensión en comparación con otros
agentes de inducción [26]. Los barbitúricos
pueden causar hipotensión y no se recomiendan
para intubar a pacientes con LCT [27&].
Aunque
la
monitorización
intraparenquimatosa o intraventricular de la PIC
es el patrón oro, estas técnicas requieren una
inserción quirúrgica. En urgencias están
surgiendo técnicas no invasivas para la
estimación de la PIC elevada, como la medición
del diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD),
la pupilometría y el Doppler transcraneal (DTC).
Estas herramientas pueden ser útiles en la
detección de la hipertensión intracraneal y
pueden aplicarse como herramientas de triaje en
el SU [28].
Terapias de
intracraneal
reducción
de
la
presión
Cuando hay signos de aumento de la PIC y/o
hernia cerebral, deben considerarse medidas
temporales de reducción de la PIC (Tabla 2).
Cualquier trastorno de la coagulación debe
corregirse rápidamente (véase infra). Obviamente,
inmediatamente después de la estabilización se
deben obtener imágenes de la cabeza y de todo el
cuerpo mediante TC multicorte, evaluando también
toda la columna vertebral. En función de los
resultados de la TC, puede ser necesaria una
evacuación quirúrgica inmediata de las lesiones
masivas o una craniectomía descompresiva
primaria (CD) (p. ej., véase la Fig. 1) [29&&].
Debe realizarse una angio-TC ante la sospecha de
lesiones cerebrovasculares traumáticas, como
fracturas de la base del cráneo que afecten al canal
carotídeo [15]. En pacientes con traumatismo
craneoencefálico,
también
es
necesaria
la
monitorización de la PIC y la PPC, ya sea tras el
tratamiento quirúrgico inicial o como medida
primaria [2&&]. Deben evitarse, o minimizarse en
la medida de lo posible, las cirugías extensivas en
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El paciente
quirúrgico
Tabla 2. Opciones de reducción de la PIC
Considere siempre: ¿hay una lesión masiva que necesite evacuación?
1. Cabeza en posición neutra, evitar la extensión del cuello -optimizar el efluente de la vena yugular.
2. Cabecera de la cama elevada (HOB) a 15--308, tratar la fiebre
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3. Optimizar el alivio del dolor y la sedación
4. Balance de líquidos normal o negativo
5. Osmoterapia (NaCl al 3% o manitol; 0,25-0,5 g/kg de solución
al 20% durante 10-15 min)
6. Optimizar S-Na 145--150 mmol/l
7. Alta sospecha de convulsiones, considerar monitorización EEG
continua.
8. Aumentar la analgesia y la sedación
9. Aumentar S-Na a 150--155 mmol/l, considerar hiperventilación
moderada pCO2 4.0--4.5 kPa
10. Considerar la adición de ketamina
11. Barbitúricos
12. Hipotermia leve 34--358C
13. Hemicraniectomía descompresiva
PIC, presión intracraneal.
Dado que la PPC es un marcador indirecto del
flujo sanguíneo cerebral (FSC), debe mantenerse
optimizando la PAM mediante líquidos, inotrópicos
y vasopresores, y/o disminuyendo la PIC. Para
disminuir la PIC, pueden emplearse maniobras de
cabecera como la sedación, el drenaje de líquido
cefalorraquídeo (LCR) y, en casos refractarios, el
coma barbi- turado o la DC (Tabla 2) [15,31,32].
Cabe destacar que, aunque se han investigado
varios agentes potencialmente neuroprotectores en
ensayos clínicos, todos han fracasado a la hora de
mostrar beneficios para la LCT [33,34&].
Se ha estudiado ampliamente el tratamiento
hiperosmolar con un 3% a un 30% de HTS o
manitol para reducir la PIC. Aunque se puede
reducir la PIC con el tratamiento hiperosmolar, no
hay pruebas sólidas sobre el agente más eficaz, su
administración o el momento de administración.
Durante más de 20 años se ha debatido si la HTS o
el manitol son más eficaces para reducir la PIC y, a
pesar de varias revisiones sistemáticas, incluidas
dos revisiones Cochrane y cinco metaanálisis, la
elección óptima sigue sin resolverse [35&].
Recientemente, el ECA COBI demostró que, en
pacientes con TCE de moderada a grave, la infusión
continua de HTS al 20% comparada con la atención
estándar no mejoró el resultado neurológico a los 6
meses de la lesión [36]. Actualmente se está
realizando un ECA en el Reino Unido titulado
"Azúcar o sal" que compara el uso de HTS en bolo
y manitol para el tratamiento de la PIC elevada en
la unidad de cuidados neurointensivos (UCIN)
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FIGURA 1. Imagen de TC de un paciente con
t r a u m a t i s m o craneoencefálico grave. Paciente joven
con TCE potencialmente mortal.
[37&&]. Sin embargo, no existen ECA dirigidos a los
ámbitos prehospitalario y de urgencias. En la
actualidad, la osmoterapia sólo debe usarse como
medida provisional en casos de PIC emergente.
Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de
2023
presenta pupilas dilatadas unilateralmente en el lado
derecho y una puntuación de 5 en la escala de
Glasgow. La imagen de TC muestra un edema
Tratamiento agudo del traumatismo craneoencefálico grave
cerebral difuso, además de contusiones cerebrales
Hossain et al.
(marcadas con *), cisternas basales borradas
(indicadas con una flecha negra) y un signo de
hemorragia pseudosubaracnoidea (indicado con una
flecha blanca) que suele observarse en pacientes
con un marcado aumento de la presión intracraneal.
Este paciente recibió intubación urgente, terapia
hiperosmolar, hiperventilación leve y fue sometido a
una craniectomía descompresiva aguda. Tras una
terapia prolongada de cuidados neurocríticos, el
paciente tuvo una evolución excelente a los 6 meses
de la lesión. GCS, escala de coma de Glasgow; TCE,
traumatismo craneoencefálico.
descenso, mediante administración en bolo y
no como terapia continua [38&].
TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES Y
ERITROPOYETINA
El nivel óptimo de hemoglobina (Hb) que
desencadena la transfusión en pacientes con
LCT es controvertido. Un reciente ECA mostró
que los pacientes con LCTs transfundidos
''liberalmente'' (con Hb 9 g/dl) tenían menos
vasoespasmo postraumático, menor mortalidad
hospitalaria y mejor estado neurológico a los 6
meses de la lesión en comparación con los
pacientes transfundidos ''restrictivamente'' (con
Hb 7 g/dl) [39]. Aunque las recomendaciones
actuales desaconsejan una estrategia de
transfusión liberal a Hb 10 g/dl, un metaanálisis
reciente no encontró diferencias en la
mortalidad entre la transfusión restrictiva (Hb
<7 g/dl) y la transfusión liberal (Hb <10 g/dl).
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(P ¼ 0,79). En la actualidad, la mejor evidencia
disponible sugiere un umbral de Hb para transfusión
entre 7 y 9 g/dl [40&&].
La eritropoyetina (EPO) es un neuroprotector
potencial con efectos en muchos sistemas orgánicos
y se ha investigado a fondo en la LCT clínica y
experimental. Un metaanálisis reciente de 10 ECA
de 2402 pacientes con LCT sugirió una reducción
de la mortalidad con EPO [41&&]. Sin embargo, la
EPO tiene una escasa penetración en la barrera
hematoencefálica y una eficacia bastante desigual
en los ECA disponibles. En la actualidad, la EPO
no puede recomendarse en el tratamiento rutinario
de pacientes con LCT [42].
CORRECCIÓN DE LAS
ALTERACIONES DE LA
COAGULACIÓN
El deterioro de la coagulación es una lesión
secundaria crucial, aunque potencialmente tratable,
en las LCT [43]. La proporción de pacientes con
LCT que reciben fármacos dirigidos a la
coagulación está aumentando debido al incremento
de su edad. La LCT per se también induce una
coagulopatía, y 2/3 de los pacientes en urgencias
tienen una coagulación anormal con factores de
riesgo como GCS ≤8, exceso de base (BE) ≤ -6,
hipotermia e hipotensión. Además, deben
corregirse los niveles bajos de fibrinógeno.
Tratamiento del recuento bajo de plaquetas
y de la disfunción plaquetaria
Un recuento de plaquetas ≤100 × 109 /l se asocia a
un aumento de la mortalidad. Además, la
disfunción
plaquetaria
es
frecuente
independientemente del uso de inhibidores
plaquetarios. Sin embargo, aunque la transfusión de
plaquetas atenúa la expansión del hematoma, no
hay un beneficio claro sobre el resultado [44,45], y
deben tenerse en cuenta los daños y riesgos
potenciales de la transfusión de plaquetas. La
transfusión de plaquetas, la desmopresina y el ácido
tranexámico siguen siendo opciones para los
pacientes con LCT que requieren cirugía.
Anticoagulantes (warfarina/anticoagulante
oral directo)
En la mayoría de los estudios, la mortalidad y la
expansión de la hemorragia son peores con la
warfarina en comparación con los anticoagulantes
orales directos (DOAC). En los pacientes con
traumatismo craneoencefálico que reciben
warfarina, es obligatoria la reversión rápida
mediante concentrado de complejo de protrombina
(CCP) con adición de vitamina K1 (vitamina K).
Téngase en cuenta que la Vit K por sí misma es
demasiado lenta, y que el plasma fresco congelado
puede no ser bien tolerado en pacientes ancianos
debido a la carga de volumen. Debido a las cortas
vidas medias de los DOACs [46], hasta el 80% de
los efectos terapéuticos desaparecerán con una
función renal normal, si la última dosis se toma al
menos 24 h antes de la cirugía urgente [47]. El
antídoto Idar- ucizumab debe administrarse a
pacientes con LCTs en tratamiento con Dabigatrán.
El antídoto andexanet alfa, un factor Xa (FXa)
humano recombinante inactivo modificado, fue
diseñado para revertir los inhibidores de FXa
disponibles para pacientes en tratamiento con
apixaban o rivaroxaban [48]. Hasta la fecha, se
recomienda la administración de PCC en pacientes
con LCTs, ya que no se han definido las
indicaciones de andexanet alfa en LCTs [49]. No
obstante, cabe señalar que recientemente se ha
observado que es superior al tratamiento estándar
en pacientes con hemorragia intracerebral
espontánea tratados con inhibidores de FXa, y es
posible que en un futuro próximo se vuelva a
examinar su función en pacientes con LCTs.
(Fig. 2) [46,50].
ESTEROIDES
Existen pruebas de nivel 1 de que la
dexametasona es ineficaz para mejorar los
resultados y se asocia a un aumento significativo de
las tasas de complicaciones y mortalidad, por lo
que debe evitarse en el tratamiento agudo de la
LCT [15].
GESTIÓN DE LAS CONVULSIONES
No hay pruebas de que el uso profiláctico de algún
fármaco antiepiléptico prevenga el traumatismo
postraumático tardío.
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Hossain et al.
FIGURA 2. Estrategia de reversión para pacientes con TCE en tratamiento anticoagulante. Estrategia recomendada de reversión
de anticoagulantes orales mediante concentrados multifactoriales de complejo protrombínico (CCP) y antídotos en pacientes
con TCE grave. DOAC: anticoagulante oral directo; INR: cociente internacional normalizado; TCE: traumatismo
craneoencefálico.
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(STP) o mejorar los resultados. La fenitoína se
recomienda en las recientes directrices de la Brain
Trauma Foundation, ya que es eficaz para reducir
las crisis convulsivas tempranas, aunque éstas no se
correlacionan con una peor evolución [11]. El
levetiracetam es una alternativa con una menor
incidencia de efectos adversos [38&]. El ensayo en
curso MAST pretende definir las mejores prácticas
en el uso de fármacos antiepilépticos tras una LCT
[51].
ventricular externo (DVE) pueden utilizarse para la
monitorización de la PIC; sin embargo, el DVE ofrece
la ventaja de drenar el LCR. En pacientes con cisternas
basales borradas y/o inflamación cerebral marcada que
presentan un mal estado neurológico, se considera la
posibilidad de un DC primario. Se recomienda un DC
frontotemporoparietal grande (15 cm de diámetro), ya
que reduce la mortalidad y mejora los resultados
neurológicos [60].
GESTIÓN DE LA TEMPERATURA
El tratamiento de la temperatura en la LCT aborda
tres cuestiones principales: el uso de la hipotermia
terapéutica como neuroprotector, el uso de la
hipotermia para reducir la PIC y la evitación de la
hipertermia [19]. Al resumir varios ECA sobre la
hipotermia para la LCT, incluidos los estudios
POLAR [52] y EUROTHERM [53], se reduce la
PIC. Sin embargo, los resultados no mejoran; de
hecho, en el estudio EUROTHERM la mortalidad
fue mayor y los resultados funcionales peores. La
práctica actual, basada en pruebas limitadas, se
centra en reducir las elevaciones significativas de la
temperatura, mientras que la hipotermia activa sólo
debe evaluarse en el marco de ECA [15].
MONITORIZACIÓN INICIAL DE
CUIDADOS NEUROCRÍTICOS
Una de las piedras angulares del tratamiento de la
LCT aguda es la monitorización de la PIC, que ha
demostrado reducir la mortalidad intrahospitalaria
y a las dos semanas de la lesión [15]. La
neuromonitorización avanzada, que incluye, por
ejemplo, oxígeno tisular cerebral (PbtO2 ) y
microdiálisis, puede utilizarse en los algoritmos de
tratamiento para reducir la PIC [32,54]. Un
análisis exhaustivo de la neuromonitorización
multimodal en la UCIN queda fuera del alcance
de esta revisión y se ha tratado ampliamente en
publicaciones
anteriores
[55&,56,57&&,58&,59].
PERSPECTIVAS QUIRÚRGICAS
La extirpación inmediata de las lesiones masivas
y/o la craniectomía descompresiva (CD) a menudo
salvan vidas y pueden ser el tratamiento más
importante en el tratamiento precoz de los pacientes
con LCTs. Las lesiones masivas consisten en
hematomas
epidurales
(HDE),
hematomas
subdurales agudos (HSA) y contusiones corticales
(CCx). En el momento de la cirugía inicial, puede
iniciarse la monitorización de la PIC. Tanto los
dispositivos intraparenquimatosos como el drenaje
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2023
contusión [64].
La evacuación quirúrgica es el tratamiento
Los
traumatismos
craneoencefálicos
principal de los HDE. A menudo se asocian a
penetrantes
están
causados
principalmente
fracturas de cráneo, se producen en individuosTratamiento agudo del traumatismo craneoencefálico grave por
heridas de bala y arma blanca. Las heridas de bala
jóvenes y deben evacuarse quirúrgicamenteHossain et
al.
presentan una mayor mortalidad que las de arma
independientemente de la escala de Glasgow si
blanca y una mayor incidencia de hemorragia
superan los 30 cm3 , o si se presentan con coma
intracerebral (HIC) y aumento de la PIC [65,66].
y/o anisocoria. Puede considerarse el
Las heridas por arma blanca y las heridas por arma
tratamiento no quirúrgico d e l o s
de fuego también suelen asociarse a lesiones
hematomas más pequeños en pacientes alerta,
vasculares [67] que deben evaluarse mediante
controlados mediante TC seriadas y estrecha
angiografía por sustracción digital ( ASD), que es
vigilancia neurológica. La intervención
superior a la angiografía por sustracción digital.
quirúrgica se recomienda generalmente para los
ASDH con un grosor ≥10 mm o un
desplazamiento de la línea media.
≥5 mm. Sin embargo, los ASDH más pequeños
aún pueden requerir cirugía si se cumplen ciertas
condiciones: una caída de dos o más puntos en la
GCS, presencia de pupilas asimétricas o fijas y
dilatadas, o PIC superior a 20 mmHg. Un estudio
reciente del CENTER-TBI no encontró pruebas
de que un abordaje quirúrgico agresivo en la
ASDH
produjera
mejores
resultados
funcionales. Sin embargo, el tratamiento de los
pacientes con ASDH varió entre los diferentes
centros y el grupo que se sometió a cirugía
aguda tuvo una puntuación inicial de GCS más
baja, mayores volúmenes de ASDH y, con
mayor frecuencia, contusiones grandes. El
proyecto
observacional
CENTER-TBI
ha
proporcionado un aumento único en el
conocimiento de las LCT. Sin embargo, no fue
diseñado para evaluar firmemente la eficacia
del tratamiento y el cambio en las rutinas de
manejo no puede basarse únicamente en este
estudio de ASDH [61&&].
El ensayo Randomised Evaluation of
Surgery with Craniectomy for patients
Undergoing Evacuation of Acute SubDural
Haematoma (RESCUE-ASDH), en el que se
comparó la CD frente a la craneotomía, mostró
que en los pacientes con ASDH traumático
sometidos a craneotomía o CD primaria (como
operación
primaria),
los
resultados
de
discapacidad y calidad de vida fueron similares
con los dos abordajes, sin que la realización de
CD aportara ningún beneficio añadido [29&&].
Las contusiones cerebrales (Ccx) son
frecuentes en las LCTs y suelen coexistir con la
hemorragia subaracnoidea traumática (HSAt) y
la ASDH. Muchas progresan - ''florecen'' - en
las primeras 24 h [62&]. En la Ccx localizada,
la craneotomía inmediata y la extirpación del
hematoma están indicadas en pacientes con
TCE que presentan un deterioro neurológico
progresivo y un efecto de masa significativo en
la TC, con una desviación significativa de la
línea media y compresión de las cisternas
basales. Como alternativa, puede realizarse una
CC primaria, especialmente en casos de TCE
acompañados de inflamación difusa [63]. Debe
tenerse en cuenta que la CC aumenta
significativamente el riesgo de expansión de la
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El paciente
quirúrgico
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angio-TC [68]. La coagulopatía combinada con
lesión cerebrovascular forma un endofenotipo
distinto [69]. Los pacientes con traumatismos
craneoencefálicos penetrantes son propensos a un
edema cerebral significativo en el que la CC
primaria es una opción de tratamiento. El
desbridamiento del tejido cerebral necrótico y la
revisión de la herida son opciones quirúrgicas en
las que debe evitarse la extracción excesiva de
material extraño. Existe un riesgo significativo de
epilepsia
postraumática
y
complicaciones
infecciosas en pacientes con traumatismo
craneoencefálico con lesiones penetrantes, por lo
que se recomienda el uso profiláctico de
anticonvulsivos y antibióticos [69,70].
Recientemente, la cisternostomía ha surgido
como un enfoque quirúrgico potencial para el
tratamiento
de
la
LCT.
Este
método
neuroquirúrgico
incluye,
por
ejemplo,
la
clinoidectomía extradural anterior y posterior junto
con la cisternostomía basal con apertura de la
membrana liliequista y la lámina terminal [71]. Un
ECA reciente y criticado comparó la CC con la
cisternostomía y halló resultados similares [72&&].
Es importante destacar que esta técnica requiere la
experiencia
de
neurocirujanos
altamente
cualificados y formados, superando el nivel
habitualmente disponible durante los turnos de
guardia manejados por aprendices [72&&,73,74&].
Por último, la craneotomía en bisagra podría
ofrecer una intervención intermedia entre el
tratamiento médico refractivo y la DC
tradicional; sin embargo, actualmente no existe
ningún ECA para esta técnica quirúrgica [75].
recuperación favorable. En la actualidad, no existen
directrices nacionales que recomienden modelos de
pronóstico para las decisiones de atención
individual de los pacientes con LCT y los modelos
de pronóstico existentes, como la Misión
Internacional de Pronóstico y Análisis de Ensayos
Clínicos
(IMPACT),
están
diseñados
principalmente para fines de investigación y no se
aplican ampliamente en la práctica clínica. Cada
paciente debe ser abordado individualmente,
teniendo en cuenta todos
FACTORES PRONÓSTICOS
El pronóstico es difícil de predecir, ya que la LCT
es una enfermedad marcadamente heterogénea.
Una limitación de la clasificación basada en la GCS
es que no se tiene en cuenta la patología
subyacente. Sin embargo, la gravedad de la LCT es
uno de los factores predictivos negativos más
sólidos, seguido de la edad avanzada, la ausencia
de reacción pupilar y la hipotensión inicial [76]. El
momento de la evaluación de la GCS es crucial, ya
que las alteraciones rápidas son comunes en las
primeras horas tras la lesión. Los pacientes con
GCS baja que persisten en la escena con pupilas
dilatadas bilaterales fijas (BFDP) tienen una
probabilidad de supervivencia desalentadora [77].
La mortalidad en pacientes con LCT con una GCS
de 3 y BFDP sobre el terreno es del 90-95%, y sólo
el 2-3% logra una buena recuperación funcional
[78]. Los pacientes con GCS ≤8 tras la reanimación
también se enfrentan a altas tasas de mortalidad,
aunque muchos supervivientes alcanzan una
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sólidas para e l uso de osmoterapia, medicamentos
los factores antes mencionados, además de la
antiepilépticos y control de la temperatura. A la
patología subyacente de la LCT. En pacientes
espera de la aparición de terapias neuroprotectoras,
con traumatismo craneoencefálico con una Tratamiento
GCS
agudo del traumatismo craneoencefálico grave
la
monitorización multimodal y el tratamiento de
baja causada por una EDH, es más probable
que et al.
Hossain
los
factores secundarios de la lesión durante las
la evacuación produzca un resultado favorable
primeras
horas posteriores a la lesión siguen siendo
que si la causa es, por ejemplo, una contusión
las
prioridades.
multifocal y/o lesiones difusas. Además, factores
adicionales como las comorbilidades y las lesiones
sistémicas adicionales deben tenerse en cuenta en
la toma de decisiones para la neuromonitorización
avanzada y el tratamiento posterior. Estos
factores desempeñan un papel importante a la
hora de determinar el enfoque adecuado del
tratamiento y los posibles resultados para los
pacientes con LCTs. Además, mientras que la
población con LCT está envejeciendo, la edad
biológica también está cambiando y los pacientes
≥65 años de edad hoy en día pueden estar más
sanos que en el pasado reciente. Muchos adultos
mayores con LCT responden positivamente al
tratamiento agresivo y a la rehabilitación,
argumentando que la edad cronológica y la
gravedad de la LCT por sí solas son marcadores
pronósticos insuficientes. La toma de decisiones
sobre los cuidados paliativos o el final de la vida
de esta población es éticamente compleja y no
existen guías específicas para el tratamiento de la
LCT en la población geriátrica. Los recientes
desarrollos de los índices de fragilidad pueden
ayudar al pronóstico en la población anciana.
En general, el equilibrio entre el objetivo de
maximizar la independencia funcional y los
deseos y la calidad de vida del paciente resulta
crítico en los procesos de toma de decisiones.
Además, la disponibilidad local o regional de
servicios de rehabilitación puede influir
significativamente en el resultado funcional de
los pacientes con LCT.
Existen muchas controversias en torno al
pronóstico y las decisiones sobre el final de la vida
en las LCTs. Las variaciones legales y culturales
pueden influir en el proceso de toma de decisiones,
incluyendo la aceptación de cuidados paliativos y
la retirada de tratamientos para mantener la vida.
Comprender y respetar estas variaciones es crucial
a la hora de tomar decisiones para los pacientes
con LCTs.
CONCLUSIÓN Y DIRECCIÓN FUTURA
El tratamiento agudo en las horas iniciales críticas
posteriores a la lesión de un traumatismo
craneoencefálico se centra en la prevención de
posibles lesiones secundarias. Los avances en la
atención prehospitalaria y en urgencias incluyen la
corrección rápida del deterioro de la coagulación,
técnicas no invasivas para identificar el aumento de
la PIC, además del examen neurológico, y el
tratamiento rápido de los aumentos presuntos o
comprobados de la PIC y/o el edema cerebral. Los
próximos ensayos clínicos y los grandes estudios
observacionales podrían proporcionar pruebas más
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661
El paciente
quirúrgico
el mejor tratamiento para los pacientes con LCTs.
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Agradecimientos
Ninguna.
Apoyo financiero y patrocinio
Financiación: La Fundación Médica Finlandesa (IH),
La Fundación Pa€ivikki y Sakari Sohlberg (IH), La
Fundación Paulo (IH), La Fundación Cultural
Finlandesa (IH), SciLifeLab/KAW (ER), Wallenberg
Clinical Fellow (ER),
Gobierno sueco y las Diputaciones Provinciales (ER),
acuerdo ALF (ER), Fundación Kjell y Ma€rta Beijer
(ER), fondos ALF del Hospital Universitario de Ska˚ne
(NM), Fundación Hans-Gabriel af Trolle Wachtmeister
(NM) y Fundación Sueca del Cerebro (NM).
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.
REFERENCIAS Y LECTURAS
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hipertensión intracraneal, pero no está claro si se asocia a mejores
resultados en los hematomas subdurales agudos (HSA). Este ECA
concluyó que entre los pacientes con HSA traumático que se sometieron
a craneotomía o CD, la discapacidad y la calidad de los resultados fueron
similares con los dos enfoques, argumentando en contra del beneficio
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clínicas que requirieran cirugía aguda podría considerarse un tratamiento
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traumático es un factor de resultado desfavorable en la LCT y que los pequeños
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En este artículo se analizan las técnicas quirúrgicas de la cisternostomía basal y se
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