TEMAS DE CIRUGIA GENERAL

Carlos Yépez Montes
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CIRUGÍA GENERAL.
TEMA NRO: 1
SUBTEMA NRO: 1
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 1
TITULO:
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
SANGRADO DIGESTIVO: la sangre que se vierte a la luz puede modificarse
en dependencia del sitio donde se produzca el sangrado por la acción de los
jugos y fermentos digestivos que actúen sobre ella así puede producirse
hematemesis: que es la expulsión de sangre por la boca de color rojo
acompañada de vómitos y con coágulos.
Melena: es cuando la sangre es expulsada por el ano de color oscuro debido a
la acción del acido clorhídrico y fermentos digestivos.
Y enterorragia: cuando la sangre es expulsada por el ano de color rojo
brillante y aparece mezclada con las heces o solo se expulsa sangre.
Existen condiciones que pueden simular una hemorragia digestiva alta así
tenemos:
LA PSEUDOHEMATEMESIS: que se produce por la ingestión reciente de
bebidas de cola, café, vino tinto y de ciertos alimentos como tomates, cereza,
fresa, mora, remolacha que pueden dar al vomito un aparente aspecto de borra
de café o de sangre fresca.
LA PSEUDOMELENA: se produce por la ingestión de ciertos alimentos como
sangre cocinada, espinacas, calamares en su tinta, algunos alimentos como la
sangre de bismuto y de hierro así como otros productos como el regaliz los que
pueden teñir las heces de color negro simulando una melena
En la imagen estas observando un esquema del sistema digestivo puedes
apreciar que el sangrado digestivo alto o hemorragia digestiva alta se origina
en los primeros segmentos del tuvo digestivo desde la boca hasta el Angulo
duodeno yuyenal
Y se manifiesta como hematemesis, melena o ambas. La frecuencia del
sangrado digestivo alto oscila entre 50 y 150 episodios por cada 100.000
habitantes por año.
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La mortalidad global varia entre 2 y 10% esto depende de diversos
factores entre los que tenemos:
• Factores pronósticos.
• Los medios de diagnósticos.
• Y la terapéutica con que se enfrente al paciente que padezca
hemorragia digestiva alta.
FACTORES PRONÓSTICOS: se citan
• La edad.
• Intensidad y evolución de la hemorragia.
• Tipo de lesión sangrante.
• Signos endoscópicos de sangrado.
• Persistencia o recidiva de la hemorragia.
• Riesgos del paciente.
• El avance en el desarrollo de los medios de diagnostico así como en la
terapéutica con que se enfrente al paciente que padezca hemorragia
digestiva alta han logrado disminuir la mortalidad por esta causa.
CLASIFICACIÓN PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA:
Es necesario que el MIC se relacione con estas clasificaciones para poder
establecer acciones terapéuticas y criterios de remisión hacia el lugar preciso
donde pueda ser diagnosticado positivamente el paciente y se continúen las
acciones terapéuticas especificas.
Según su topografía: alto y bajo.
Según su duración en el tiempo: agudo y crónico.
Según su magnitud: ligero, moderado y severo o cataclísmico.
Y según la forma de presentación de la hemorragia en base al estado
hemodinámico del paciente y en base a la endoscopia.
La clasificación según la forma de presentación de la hemorragia en base al
estado hemodinámico:
Es útil para la evaluación inicial del paciente pues considera su estado
hemodinámico.
En la hemorragia leve la PAS > 100mmhg y la FC < de 100 latidos/min.
En la hemorragia grave la PAS < de 100mmhg y la FC > de 100latidos/min y
hay signos de hipo perfusión periférica.
En base a la endoscopia una de las más utilizadas es la clasificación de Forres
que mostramos en la tabla que estas observando.
Según el aspecto endoscópico la hemorragia puede ser activa, reciente o
ausencia de signos de sangrado.
Según los hallazgos endoscópicos se puede inferir el % de riesgo de
resangrado.
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CLASIFICACIÓN DE FORRES
Hallazgo endoscópico
Clasificación
Recidiva
Hemorragia activa
Ia
Hemorragia en chorro
55%
Ib
Hemorragia en babeo
50%
Hemorragia reciente
Ila
Vaso visible
435
Ilb
Coágulo adherido
22%
Ilc
Mancha plana
7%
Ausencia de signos de
sangrado
III
Base de fibrina
2%
ES IMPORTANTE QUE PROFUNDICES EN LAS CLASIFICACIONES DE
LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA
QUE SE ENCUENTRA EN LAS ORIENTACIONES PARA TU ESTUDIO
INDEPENDIENTE EN EL CDDE ESTA UNIDAD CURRICULAR.
CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO: las causas son múltiples desde
afecciones muy frecuentes hasta algunas sumamente raras y difíciles de
diagnosticar las más frecuentes en 85 a 90% de los pacientes están dadas por
las siguientes entidades que en orden de frecuencia son:
• La ulcera péptica gastroduodenal.
• La gastritis erosiva.
• Y las varices esofágicas sangrantes.
INVESTIGA OTRAS CAUSAS FRECUENTES DE SANGRADO DIGESTIVO
ALTO UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA QUE ZSE ENCUENTRA EN EL CD
DE LA UNIDAD CURRICULAR.
AFECCIONES INFRECUENTES: el 10% restante esta originado por
afecciones infrecuentes como:
• Las malformaciones arteriovenosas.
• La ulcera de Barrett.
• Los divertículos.
• Las discrasias sanguíneas.
• La hemobilia.
• Y el tumor periampular.
OTRAS CAUSAS INFRECUENTES DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO LAS
INVESTIGARAS UTILIZANDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA
UNIDAD CURRICULAR.
EL DIAGNOSTICO: de sangrado digestivo alto se realiza teniendo en cuenta la
clínica, la endoscopia, la imagenología, los exámenes de laboratorio y la
laparotomía.
La organización mundial de gastroenterología acepta como criterio diagnóstico
clínico de hemorragia digestiva alta:
La referencia por parte del paciente de vómitos de sangre fresca o con
coágulos.
Pero cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vómitos oscuros en
forma de borra de café o melena, exige su comprobación por parte del personal
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sanitario calificado en todos los casos se hace necesario la conformación del
diagnostico clínico a través de estudios complementarios.
Los estudios complementarios implican la indicación de exámenes de
laboratorio, imagenológicos además en 5% de los casos solo se puede realizar
el diagnostico durante la laparotomía.
El diagnostico endoscópico es el de mayor importancia en pacientes con
hemorragia digestiva alta pues de los hallazgos endoscópicos depende la
conducta a seguir en cada paciente.
Como se refleja en la tabla que estas observando para estimar el riesgo de un
paciente cuando ingresa por hemorragia digestiva alta podemos hacerlo
mediante la evaluación de determinadas variables con valor pronostico
conocido o con la utilización de índices numéricos pronósticos el propuesto por
Rockall es el más conocido y utilizado el índice pronostico de Rockall es fácil
de calcular en la practica clínica y para ello se evalúan 5 variables que se
obtienen al ingreso del paciente estas son: edad, situación hemodinámica,
enfermedades asociadas, lesión responsable de la hemorragia y signos de
hemorragia reciente la puntuación final o índice de Rockall se obtiene de la
suma de la puntuación adjudicada a cada variable y su valor oscila entre 0 y 11
puntos
ÍNDICE DE ROCKALL
VARIABLE
PUNTUACION
Edad
<60
0
60 a 79
1
>80
2
Estado circulatorio
Sin shock (PAS>100, FC<100)
0
Taquicardia (FC>100, TAS >100)
1
Hipotensión (TAS < 100)
2
Enfermedades asociadas
Ninguna
0
Cardiopatía, EPOC, DBT
1
IRC, neoplasias, cirrosis
2
Diagnostico
Mallory- Weiss, sin lesión
0
Todos los otros diagnósticos
1
(ulcera)
Neoplasias
2
Signos de hemorragia reciente
Sin estigmas. Hematina
0
Sangre fresca en estomago
2
Forrest I, IIa y IIb
De acuerdo con la puntuación obtenida se pueden clasificar los pacientes en
tres grupos de riesgo.
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ÍNDICE DE ROCKALL
Riesgo bajo: aquellos con puntuación menor o igual a 2.
Recidiva 5% y mortalidad 0, 1%
Riesgo intermedio: puntuación entre 3 y 4.
Riesgo alto: puntuación entre 5 y 11 puntos.
Recidiva 25% y mortalidad 17%.
La estratificación es indispensable para proceder con la terapéutica en cada
paciente con hemorragia digestiva alta.
ES NECESARIO QUE PROFUNDICES EN LOS ASPECTOS A TENER EN
CUENTA PARA LA ESTRATIFICACION REVISARAS LA BIBLIIOGRAFIA
DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
CONDUCTA TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA:
Incluye las medidas generales.
Tratamiento endoscópico.
Y el farmacológico.
LAS MEDIDIDAS GENERALES INCLUYEN:
• La cateterización venosa.
• La reposición de la volemia con cristaloides y coloides.
• También se valorara la concentración de concentrados de hematíes
cuando el hematocrito sea menor de 25% y la hemoglobina menor de
80g/L.
• En caso de politransfusión valorar transfundir plasma fresco.
• Entre otras medidas generales colocar sonda nasogástrica.
• En la hemorragia grave aportar oxigeno por catéter nasal, canalizar vena
central, cateterismo vesical, realizar intubación endotraqueal de ser
necesaria e ingreso en unidad de cuidados intensivos.
• Mantener el control de los signos vitales.
• Y en cuanto a la alimentación es aconsejable durante las primeras 24
horas el ayuno en los casos graves o dieta liquida en los casos
moderados o leves.
• El objetivo fundamental del tratamiento endoscópico es conseguir la
hemostasia y prevenir la recidiva.
• La endoscopia digestiva alta se realizara preferentemente en las
primeras 6 horas de comienzo en la hemorragia digestiva alta pues
aporta en este lapso de tiempo las mayores evidencias diagnosticas y
las posibilidades de terapéuticas con éxito a través de este proceder se
puede establecer una clasificación la más utilizada es la de Forres que
unida al índice de Rockall permite el riesgo individual dividiéndolos en
dos grupos:
• Pacientes con bajo riesgo.
• Y pacientes con riesgo intermedio u alto:
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Riesgo bajo
No es necesario el ayuno
No colocar sonda nasogástrica
Tratamiento de cicatrización por vía
oral
Considerar alta dentro del mismo día
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Riesgo intermedio/alto
Monitorizar constantes vitales
Valorar necesidad de PVC
Sonda
nasogástrica
aconsejable
posterapéutica endoscópica
Ayuno por 24 horas
Alta a partir del 3er o 4to día.
El algoritmo que están observando muestra la conducta terapéutica en
dependencia de los hallazgos endoscópicos:
Úlcera Forrest l, lla, llb
Terapia endoscópica
(escleroterapia, métodos térmicos, argón clips)
Éxito
fracaso
Probable fracaso de terapia
Continuar tratamiento de cicatrización Endoscópica:
1. úlcera > 2cm.
Segunda sesión de terapia
2. 2. úlcera cara posterior del
endoscópica
bulbo duodenal.
3. úlcera
curvatura
menor
gástrica.
4. hemorragia activa.
Éxito
fracaso
Considerara cirugía
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: en el tratamiento de la hemorragia por
úlcera péptica los grupos de medicamentos más utilizados son:
Los anti secretores entre los que se encuentran:
Los antagonistas de receptores H2: tales como cimetidina, ranitidina,
famotidina y ebrotidina.
Y los inhibidores de la bomba de protones entre los que tenemos omeprazol,
lanzoprazol, pantoprazol y esomeprazol.
El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori es un pilar fundamental
entre los esquemas terapéuticos propuestos esta la utilización de un inhibidor
de la bomba de protones más dos antibióticos. Omeprazol.
Los mejores índices de erradicación se han obtenido con la claritromicina y la
amoxicilina y cuando exista alergia a las penicilinas se usa metronidazol.
El Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa en forma de espiral que
coloniza el estomago en 50% de los seres humanos.
Generalmente esta infección comienza en la infancia y la bacteria se mantiene
en el estomago durante el resto de la vida de la persona, la infección crónica se
instaura en el antro gástrico y se asocia con inflamación de la mucosa gástrica.
La infección cursa de forma asintomática usualmente pero aproximadamente
10 a 15% de las personas infectadas pueden desarrollar una enfermedad
úlcerosa péptica estas úlceras pépticas son más frecuentes en el duodeno que
en el estomago y pueden sangrar o perforarse siendo estas sus principales
complicaciones.
La inflamación de la porción antral del estomago determina que exista
hipersecreción clorhidropeptica en la porción alta del cuerpo gástrico que no
esta infectada factor que predispone a la formación de úlcera péptica duodenal.
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EL TRATAMIENTO DE LA CICATRIZACIÓN Y PREVENCIÓN: de la recidiva
úlcerosa se basa en un tratamiento reeducador empírico a todos los pacientes
con úlceras o erosiones gastroduodenales el esquema terapéutico propone:
• Mantener un inhibidor de la bomba de protones durante 4 semanas en la
úlcera duodenal y 8 semanas en la úlcera gástrica.
• Si el paciente requiere antiinflamatorios no esteroideos de manera
continuada estos deben asociarse a un inhibidor a la bomba de protones
o alternativamente utilizar un coxib.
PROFUNDIZARAS
EN
EL
ESTUDIO
DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO UTILIZANDO LA
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR
TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES
carlos_yepez56hotmail.com
yé[email protected]
[email protected]
[email protected]
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CIRUGÍA GENERAL.
TEMA NRO: 1
SUBTEMA NRO: 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 2
TÍTULO:
SÍNDROME PERITONEAL.
John B. Deaver (1855-1931), profesor de cirugía de la Universidad de
Pensilvania en Estados Unidos introdujo en la literatura médica el término de
abdomen agudo en el siglo XX. Dicha expresión aunque abstracta esta
completamente difundida en todo el mundo y los médicos la emplean para
calificar cualquier afección aguda de la cavidad abdominal que necesita
tratamiento urgente en ocasiones médico pero la mayoría de las veces
quirúrgico en cuyo caso se denomina ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.
Existen diferentes clasificaciones del abdomen agudo quirúrgico dentro de esta
la más utilizada es la que desde el punto de vista clínico lo clasifica en:
• Síndrome peritoneal.
• Síndrome hemorrágico.
• Síndrome oclusivo.
• Y síndrome mixto.
OTRAS CLASIFICACIONES DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO LAS
ESTUDIARAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD
CURRICULAR.
SÍNDROME PERITONEAL: se caracteriza por un conjunto de síntomas y
signos que se producen por la inflamación aguda de la serosa peritoneal
provocada generalmente por:
• La invasión bacteriana.
• Irritación clínica.
• necrosis.
CAUSAS: las causas del síndrome peritoneal pueden ser:
• Inflamatorias su ejemplo típico es la apendicitis aguda.
• Y perforativas como la úlcera péptica gastroduodenal perforada.
INVESTIGA EN LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR
OTRAS CAUSAS DE ESTE SÍNDROME.
LA APENDICITIS AGUDA: es un proceso inflamatorio agudo de la apéndice
cecal que obedece a múltiples causas, afecta todas las capas del órgano y
tiene traducción morfológica, macroscópica y microscópica constituye la causa
más frecuente de los procesos quirúrgicos abdominales agudos y representa
60% de las laparotomías de urgencia.
Se presenta por igual en ambos sexos aunque parece más común en varones
sin predominio de razas, ni de edades.
Con una incidencia máxima hacia la segunda y tercera década de la vida.
DIAGNOSTICO: el diagnostico se realiza basado en la clínica y los estudios
complementarios.
En el diagnostico clínico: el síntoma principal es el dolor abdominal este es
difuso en sus inicios o puede comenzar en epigastrio o en región peri umbilical,
su intensidad es moderada y constante en ocasiones con cólicos intermitentes,
después de 4 a 6 horas el dolor se localiza en fosa iliaca derecha esta
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secuencia es invariable aunque en algunos casos el dolor empieza en el
cuadrante inferior derecho.
Generalmente el paciente posee anorexia.
O vómitos precedidos de nauseas.
EXÁMENES FISICOS: durante la exploración física se encontraran signos que
dependen del momento en que se realice el diagnostico suele haber:
Leve taquicardia y aumento de la temperatura (hipertermia).
INSPECCIÓN: los pacientes prefieren estar acostados en posición fetal
(posición antálgica).
PALPACIÓN: durante la palpación encontramos hiperestesia cutánea en el
cuadrante inferior derecho, hay resistencia muscular de la pared del abdomen
esto al principio es voluntario pero conforme progresa llega a ser involuntario
se pueden realizar una serie de maniobras que ayudan al médico en el
diagnostico de la enfermedad (punto de Mc Burney, maniobra de Blumberg,
signo de rebote, maniobra de Rousing, maniobra del psoas-iliaco, maniobra del
obturador).
PERCUSION: la percusión resulta dolorosa en fosa iliaca derecha.
AUSCULATCION: RHA están disminuidos o ausentes al auscultar esta región
abdominal.
Por ultimo no debemos obviar los tactos rectal y vaginal aspectos importantes
de la exploración física en el paciente que padece abdomen agudo.
Las particularidades de las maniobras durante la exploración física de un
paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda las debes profundizar
en la bibliografía del CD de la unidad curricular.
DIAGNOSTICO: los estudios complementarios apoyan el diagnostico de
apendicitis aguda.
En los exámenes de laboratorio clínico el hemograma muestra.
Leucocitosis con desviación izquierda.
Además deben realizarse estudios de la coagulación y determinación del grupo
sanguíneo y factor propio del preoperatorio en urgencias.
Dentro de los estudios imagenológicos debe realizarse un estudio simple
del abdomen, la ultrasonografía, tomografía axila computarizada y la RMN,
estos dos últimos con poca utilización que se reservan para aquellos pacientes
donde existen dudas diagnosticas.
En los estudios endoscópicos la laparoscopia nos ofrece en mas del 60% de
los pacientes el diagnostico de certeza.
TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN TODOS ESTOS ASPECTOS YA
TRATADOS EN LA SIGNATURA CLÍNICA QUIRÚRGICA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: el diagnostico diferencial de la apendicitis
aguda se realiza con otras afecciones que producen un síndrome peritoneal
tales como:
• La úlcera péptica gastroduodenal perforada.
• La colecistitis aguda.
• La adenitis mesentérica.
• La diverticulitis del colon.
• La diverticulitis de Merkel.
• La perforación intestinal por fiebre tifoidea.
• Y la anexitis aguda entre otras causas.
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INVESTIGA LAS MANISFESTACIONES CLÍNICAS DE ESTAS AFECCIONES
QUE TE PERMITEN ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
UTILIZA LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
COMPLICACIONES: los pacientes con apendicitis aguda pueden padecer
diversas complicaciones estas pueden ser:
• Locales.
• A distancia.
• Y generales.
Locales. Entre estas tenemos:
• La perforación.
• La peritonitis localizada.
• El plastrón apendicular.
• Absceso apendicular.
• La peritonitis generalizada.
• Y el mucocele.
A distancia entre estas se encuentran:
• La pileflebitis.
• La embolia pulmonar.
• Los abscesos múltiples del hígado.
• Y absceso subfrénico derecho.
Generales en esta tenemos:
• La complicación general más frecuente es la sepsis generalizada con o
sin shock.
PROFUNDIZA
LAS
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
DE
ESTAS
COMOPLICACIONES LO QUE TE PERMITIRA REALIZAR UN
DIAGNOSTICO OPORTUNO DE LAS MISMAS UTILIZA LA BIBILOGRAFIA
DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
CONDUCTA TERAPÉUTICA INTEGRAL: en la conducta terapéutica integral a
seguir en estos pacientes existen dos pilares de tratamiento:
• El médico.
• Y el quirúrgico.
El tratamiento médico: incluye medidas preoperatorias como son:
• Preparación de la piel mediante rasurado y lavado.
• Colocar sonda nasogástrica dejarla fija y colocar frasco colector de
secreciones.
• Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo en caso de
ser necesario.
• Reponer perdidas hidroelectrolíticas según necesidades del paciente.
• Y administrar antibióticos.
• El tratamiento quirúrgico: consiste en realizar apendicetomía esta se
puede realizar por laparotomía o por video laparoscopia.
• Las particularidades postoperatorias en estos pacientes en el
medio comunitario fueron abordadas en la unidad curricular clínica
quirúrgica.
COLECISTITIS AGUDA: inflamación aguda de la vesícula biliar secundaria en
más del 90% de los casos a litiasis vesicular, los cálculos provocan una
obstrucción persistente del conducto de salida de la vesícula biliar al
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impactarse en el cuello vesicular o en el conducto cístico lo que genera mayor
presión en el interior de la vesícula biliar con distensión rápida, menor irrigación
sanguínea en la pared de de esta y posterior isquemia de la vesícula biliar, así
como invasión bacteriana, inflamación y la posibilidad de perforación.
Aproximadamente 10 a 20% de pacientes con litiasis biliar sintomática
desarrollan una colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en mujeres
de la tercera y cuarta década de la vida y en las puérperas.
DIAGNOSTICO: el diagnostico de la colecistitis aguda se realiza a través de la
clínica y las investigaciones complementarias.
Entre las manifestaciones clínicas el síntoma principal es el dolor abdominal,
fijo e intenso en el hipocondrio derecho que se irradia hacia la espalda y hacia
el epigastrio, acompañado además de fiebre, nauseas, anorexia y vómitos.
Los exámenes de laboratorio clínico muestran una leucocitosis con
desviación a la izquierda, leve aumento de los valores de bilirrubina y fosfatasa
alcalina.
Los valores séricos de amilasa y de lipasa son normales o discretamente
aumentados.
El ultrasonido abdominal muestra hallazgos de cálculos biliares, distensión de
la luz de la vesícula, aumento en el diámetro de la pared por edema y liquido
perivesicular.
La TAC se realiza solo cuando el diagnostico no es preciso y se sospecha un
absceso intraabdominal. Si hay sospecha de cálculos en la vía biliar se solicita
colangiografía con RMN o gammagrafía hepática.
TRATAMIENTO: el tratamiento de la colecistitis aguda se divide en:
• Médico.
• Y quirúrgico.
Esto depende de las características de cada paciente y del momento en que se
realice el diagnostico.
El tratamiento médico: se instaura desde que se realiza el diagnostico
positivo de la enfermedad, consiste en el uso de analgésicos, antiinflamatorios
y antibióticos, este puede ser el tratamiento definitivo o la antesala del
tratamiento quirúrgico en este caso se le añaden las medidas preoperatorias
inmediatas en urgencias.
El tratamiento quirúrgico: consiste en realizar colecistectomía por
laparotomía o por video laparoscopia este último método es el más utilizado en
la actualidad.
Las particularidades de la conducta terapéutica en la colecistitis aguda
las estudiaras utilizando la bibliografía del CD de la unidad curricular.
El síndrome de abdomen agudo posee particularidades en la edad pediátrica.
Incluye todos los procesos morbosos de carácter grave y de evolución rápida
que se desarrollan en la cavidad abdominal.
Y que exige casi siempre la intervención quirúrgica urgente para su solución
que de no realizarse puede originar complicaciones graves o la muerte del
paciente.
ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO: al igual que lo estudiado previamente el
abdomen agudo en el niño incluye 4 síndromes:
• Síndrome peritoneal.
• Síndrome hemorrágico.
• Síndrome oclusivo.
• Síndrome mixto.
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La diferencia radica en las entidades nomológicas que los producen así como
su frecuencia.
El más frecuente es el síndrome peritoneal las afecciones que lo producen
predominan según la etapa del desarrollo del niño:
En el recién nacido:
• La peritonitis primaria.
• La peritonitis meconial.
• La perforación gástrica espontánea.
• La perforación intestinal por enterocolitis grave o agangliosis congénita
del colon.
En el lactante y en el niño mayor:
• La apendicitis aguda.
• La diverticulitis de Merkel.
• La colecistitis aguda.
• La salpingitis aguda supurada.
• La úlcera péptica perforada.
• Y la perforación intestinal traumática.
CUADRO DEL SÍNDROME PERITONEAL: se presenta
• Dolor que al principio suele ser reflejo, luego de tipo visceral pues
aparece en la proyección de la víscera afectada por la inflamación
peritoneal.
• Anorexia, nauseas y vómitos.
• Fiebre entre 38 y 39 grados Celsius.
• Síntomas urinarios y rectales.
• Frecuencia cardiaca elevada.
• Y diferencia de temperatura retro axilar entre 0,5 y 1 grado Celsius.
EXAMEN FÍSICO: depende de la edad:
En el recién nacido y el lactante solo suele aparecer distensión abdominal
secundaria a íleo paralítico lo cual hace muy difícil el diagnostico.
En el niño mayor:
Se detecta abdomen contracturado, doloroso, reacción peritoneal y ruidos
hidroaéreos disminuidos o abolidos el tacto rectal resulta doloroso en el fondo
del saco de Douglas con calor y abombamiento.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: que apoyan el diagnostico de síndrome
peritoneal son similares a los del adulto, así como la, conducta terapéutica solo
que con las particularidades del paciente pediátrico.
ESTUDIARES LO REFERENTE A OTRAS AFECCIONES DEL ABDOMEN
AGUDO EN EL NIÑO UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA ORIENTADA EN EL
CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
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CIRUGÍA GENERAL
TEMA NRO: 1
SUBTEMA NRO: 3
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3
TÍTULO:
HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS
CLASIFICACIÓN: las hernias abdominales externas se clasifican a
atendiendo a su:
• Localización.
• Contenido.
• Y etiología.
Según su localización: Las más frecuentes son:
• Inguinales.
• Crurales.
• Epigástricas.
• Y umbilicales.
Según su condición: reductibles e irreductibles.
• Las reductibles: pueden ser de forma espontánea o manual.
• Y las irreductible pueden ser agudas o crónicas.
Según el contenido del saco herniario:
• Intestino delgado.
• Intestino grueso.
• Apéndice cecal.
• Y divertículos.
Y según su etiología:
• Congénitas.
• Adquiridas.
• Recidivantes.
• Y traumáticas.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA:
Se describen varias tipos de Hernias abdominales externas y pueden ser
clasificada de diferentes formas una de ellas es la clasificación anatómica que
las agrupa en:
• Región inguinofemoral: que incluye las hernias inguinales y las
femorales o crurales. Pueden ser indirectas, directas y combinadas.
• Femorales.
• Hernias de la pared anterior: que son las umbilicales, epigástricas y la
hernia de Spiegel.
• Hernias pélvicas que son: la obturatriz, la isquiática y la perianal.
• Las hernias de la pared abdominal posteriores: donde se incluyen las
lumbares
• Y las hernias poslaparotomia o insicionales
En esta imagen se identifican los tres elementos que
forman una Hernias abdominales externas la zona
herniaria o punto débil denominada anillo el saco
herniario o continente y el contenido y el que puede
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estar constituido contenido por cualquier tejido, víscera u órgano intaabdominal.
La hernia inguinal como enfermedad es tan antigua como el hombre su
patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatómicas regionales
condicionado a adoptar el género humano la bipedestación
HERNIAS INGUINOCRURA: se denominan hernias Inguinocrural a la
protrusión anormal de órganos intrabdominal a través de las capas músculofascio-aponeuróticas de la pared abdominal anterior, por debajo de las espinas
iliacas anteros superiores, en la región anatómica inguinocrural, saliendo por
orificios congénitos o adquiridos y produciendo la incapacidad de conservar el
contenido visceral de la cavidad abdominopélvica en su lugar habitual.
HERNIA INGUINAL INDIRECTA: aparece con mayor frecuencia en el niño,
adulto joven y adulto mayor.
LA HERNIA INGUINAL DIRECTA: aparece con mayor frecuencia en edades
maduras y en vejez
Y LA HERNIA CRURAL: afecta con más frecuencia a la mujer.
FACTORES PREDISPONENTES:
En su fisiopatología se describen factores predisponentes, tales como:
• Distribución anatómica de los músculos, aumento de la presión
intraabdominal dado por constipación, la hiperplasia prostática, los
tumores intraabdominales, el embarazo y otros
• Las alteraciones del colágeno
• Lesiones nerviosas producto de incisiones quirúrgicas
• Y la Infiltración grasa de la placa fascio aponeurótica.
ESTOS CONOCIMIENTOS DEBES PROFUNDIZARLOS EN LA
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA QUE APARECE EN TU CD DE LA UNIDAD
CURRICULAR
DIAGNOSTICO: se estable a través de la clínica el paciente puede consultar
por un examen de rutina o por síntomas como la aparición de dolor, bulto o
pesadez, simultáneos o aisladamente en la región inguinal o crural, que en
ocasiones puede relacionase con un esfuerzo físico.
EXAMEN FÍSICO: en el examen físico de las regiones inguinocrural hay que
determinar la situación del tumor herniario, se debe tomar como punto de
referencia la línea imaginaria que va desde la espina iliaca antero superior a la
espina del pubis, será fácil identificar si la hernia es inguinal o crural.
Si protruye por encima de la misma es una hernia inguinal, si el tumor protruye
por debajo de la mencionada línea en la raíz del muslo podemos presumir que
estamos en presencia de una hernia crural.
En esta imagen se observa la maniobra
Landivar indispensable en el examen físico
para determinar características de las
hernias inguinales.
Con el dedo índice de la mano del
examinador correspondiente a la región a
examinar en el paciente se invierte la piel de
la raíz del escroto y se progresa en el canal
inguinal. Se le indica al paciente que puje, si
el tumor herniario toca la punta del dedo es
indirecta, si toca en el dorso de este
entonces es directa.
Carlos Yépez Montes
15
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: los exámenes complementarios a realizar
en estos pacientes se relacionan con los necesarios para el preoperatorio
mediato, así tenemos:
Los exámenes del laboratorio clínico, en determinados pacientes se
necesitaran investigaciones imagenológicas contrastadas, pues en ocasiones
la clínica no puede proporcionarnos el diagnostico de certeza. Tal es el caso
de las hernias pélvicas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnostico diferencial de las hernias de la región inguinal debe hacerse con:
• Hidrocele
• Adenitis inguinal
• Hernia crural
• Varicocele
• Ectopia testicular
• Lipomas
• Hematomas
• Linfomas
• Y otras neoplasias que puedan metastizar en esta región.
Es importante para el MIC esta familiarizado con los conocimientos clínicos
necesario que le permitan realizar el diagnostico positivo y diferencial de la
hernias inguinales lo que índice en la disminución de las complicaciones que se
derivan de estas.
DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS
SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
LAS COMPLICACIONES: de las hernias inguinales pueden ser agudas y
crónicas.
Las complicaciones agudas son las más temidas pueden ser:
• Incarceración
• Atascamiento
• Estrangulación
Entre las complicaciones crónicas que con mayor frecuencia
encontramos en la práctica médica tenemos:
• El hidroceles del saco herniario.
• Y la pérdida del derecho a domicilio.
PROFUNDIZARAS LOS CONTENIDOS REFERENTES A LAS
COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS INGUINALES EN LA BIBLIOGRAFÍA
QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR
TRATAMIENTO: el tratamiento de las hernias inguinocrurales es quirúrgico
según los materiales que se empleen para la reparación, los procedimientos
pueden ser:
• Herniorrafia: a la separaciones que solo se emplean suturas
• Hernioplastia: cuando se emplean materiales protésicos. Ya sean
biológicas o sintéticas.
Se denominan herniorrafias: a las reparaciones en que solo se emplean
suturas.
Y herioplastia: cuando se utilizan prótesis ya sean biológicas o sintéticas
También se utiliza la reparación laparoscopica de las hernias con el uso de
una maya prótesica, la evidencia disponible evidencia indica que el dolor es
Carlos Yépez Montes
16
menor y la recuperación de la actividad normal es mas rápida en los pacientes
a lo que se le practica esta cirugía.
DEBES PROFUNDIZAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL TRATAMIENTO
DE LAS HERNIAS INGUINO CRURALES SIGUIENDO LAS
ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR: en la imagen están observando hernias
que con mayor frecuencia se presentan en la pared abdominal Anterior estas
son:
Las epigástrica
Las umbilical
Y la de Spiegel
Su diagnostico
se realiza a través del examen físico y
su tratamiento
definitivo es quirúrgico.
HERNIAS PÉLVICAS:
Las Hernias pélvicas que se observan son menor frecuente en la práctica
médica
La
La
obturatriz
isquiática
Carlos Yépez Montes
Y la
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perianal
Para el
diagnostico de estas además de la
clínica se necesitan medios diagnósticos auxiliares como la imagenología
contrastada, su tratamiento es quirúrgico.
HERNIAS POSTERIORES:
La imagen muestra las hernias lumbares estas son de efectos infrecuentes de
la pared abdominal posterior localizado entre la
duodécima costilla y la cresta iliaca, cuando la
hernia lumbar es superior protruye a través de los
espacios de Grynfelt y cuando es inferior protruye
a través de los triángulos de Petit, su diagnostico
es clínico y solo se recurrirá a los estudios
imagenológicos cuando exista duda diagnostica.
El tratamiento es quirúrgico.
HERNIAS POSLAPAROTOMIA O INCISIONALES:
En la imagen observan una Hernias incisional es la
protrusión anormal del peritoneo a través de la cicatriz
patológica de una herida quirúrgica o traumática que
interesa los planos músculofascio- aponeuróticos, la
cual puede contener o no una vísceras abdominales.
En su etiopatogenia se describen diferentes factores
predisponentes: dependientes del paciente y
dependientes de la intervención quirúrgica.
Su diagnostico es netamente clínico y siempre se
realizara tratamiento quirúrgico.
DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE LAS HERNIAS DE LA PARED
ABDOMINAL ANTERIOR, POSTERIOR, LAS HERNIAS PÉLVICAS Y LAS
INSICIONALES UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA DE TU CD DE LA UNIDAD
CURRICULAR.
TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES
[email protected]
yé[email protected]
[email protected]
[email protected]
Carlos Yépez Montes
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CIRUGÍA GENERAL.
TEMA NRO: 1.
SUBTEMA NRO: 1.
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4.
TITULO:
TRAUMA TORÁCICO
TRAUMA TORÁCICO: son las lesiones provocadas por una acción violenta
externa que origina alteraciones anatómicas y fisiológicas de la caja torácica y
de los órganos que esta contiene.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS:
Se clasifican en:
• Cerrados o contusos.
• Y abiertos.
Los traumatismos cerrados o contusos: generalmente se asocian a
politraumatismos son los más frecuentes y se producen por un golpe directo o
por mecanismos indirectos.
Los traumatismos torácicos abiertos: se producen a consecuencia de:
• Lesiones por arma blanca.
• Arma de fuego.
• Y migración de elementos internos entre otros.
Según el grado de penetración en la cavidad torácica pueden ser:
• No penetrantes.
• Penetrantes.
• Y perforantes.
DEBES PROFUNDIZAR LA FISIOPATOLOGIA Y LA CLASIFICACIÓN DEL
TRAUMA TORACICO SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA
UNIDAD CURRICULAR.
La atención al paciente con traumatismo torácico debe ser dinámica esta
dirigida a detectar alteraciones de:
• Las vías aéreas.
• Alteraciones hemodinámicas.
• Lesiones asociadas.
• Control de hemorragias accesibles.
• Y alivio del dolor.
Estas acciones especiales conservan la vida del paciente y permiten la
evacuación a centros especializados donde se aplicara el tratamiento definitivo
acorde al tipo de lesión que presente el paciente.
LAS FRACTURAS COSTALES: pueden ser únicas o múltiples dependiendo
de la intensidad y etiología del trauma. Existen otros factores que pueden influir
entre ellos la edad del paciente pues al aumentar la misma se incrementa
también la rigidez del esqueleto.
Las costillas que con mayor frecuencia se lesionan son de la cuarta a la
décima.
Las tres primeras están mejor protegidas por las estructuras musculares de la
cintura escapular. Pero la lesión de estas debe hacer pensar en una mayor
violencia del trauma y que existan lesiones intratorácicas graves.
Carlos Yépez Montes
19
Las últimas costillas se lesionan menos por su mayor movilidad pero
generalmente su fractura se acompaña de lesiones de órganos abdominales
como el hígado y el vaso según el lado afectado.
En las fracturas costales múltiples podemos encontrar un solo trazo de fractura
en cada costilla o pueden producirse fracturas dobles en dos o más costillas
contiguas dando origen a la perdida de la rigidez de la pared torácica y la
creación de un postigo o ventana llamado tórax batiente.
DIAGNOSTICO: el diagnostico de fracturas costales se realiza a través de la
clínica y los exámenes complementarios.
Resulta muy importante el antecedente de trauma y el dolor a los movimientos
de la pared torácica que puede llegar a producir disnea.
En el examen físico encontramos lesiones en el área afectada, dolor y
crepitación en el foco de fractura. Y la auscultación de los hemotórax
descartara la posibilidad de lesiones internas asociadas.
El examen complementario más importante es la radiografía de tórax en
posición postero anterior y vista lateral.
EL TRATAMIENTO: el tratamiento de las fracturas costales depende del
trauma que la produce cuando es:
Cerrado: y no existen lesiones intrapleurales asociadas se debe prescribir:
• Reposo.
• Analgésicos.
• Antiinflamatorios.
• Y relajantes musculares.
• Cuando el dolor se hace persistente se puede realizar:
• Infiltración con anestésicos locales en el foco de fractura.
• realizar bloqueo nervioso intercostal en la región paravertebral en las
costillas correspondientes.
• No se recomienda el uso de vendajes elásticos, ni otros vendales para la
inmovilización costal.
• Se pueden utilizar en el tratamiento elementos de la MNT como la
acupuntura.
En los traumas abiertos: es importante descartar también la posibilidad de
lesiones intrapleurales y proceder en consecuencia.
DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS
SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
EL NEUMOTÓRAX: es la penetración de aire en la cavidad pleural proveniente
del parénquima pulmonar o del medio ambiente producido por un trauma. El
neumotórax traumático se clasifica en:
• Cerrado.
• Y abierto.
Los cerrados a válvula interna.
Y los abiertos externa ambos pueden convertirse en un neumotórax a tensión.
DIAGNOSTICO: las manifestaciones clínicas del neumotórax traumático están
dadas por:
• Dolor toráxico.
• Disnea.
• Cianosis.
• Y en ocasiones hemoptisis la cual traduce lesión del parénquima
pulmonar.
Carlos Yépez Montes
•
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Durante la exploración física se comprueba FR por encima de 30
respiraciones/minuto.
• Se observa la zona de lesión.
• La movilidad y expansibilidad están disminuidas en el hemotórax
afectado.
• Y el murmullo vesicular disminuido o abolido en el campo pulmonar
afectado.
• Cuando el neumotórax es a tensión se suman además ingurgitación de
las venas del cuello y desviación de la traquea, paciente expresa
sensación de muerte eminente.
ESTUDIOS INMAGENOLOGICOS: los estudios imagenológicos confirman el
diagnostico clínico la radiografía de tórax es el examen indispensable se
realizaran vistas postero anterior del tórax y vista lateral del hemotórax
afectado.
La TAC permite evaluar el grado de compromiso del parénquima pulmonar y
descartar lesiones asociadas de otras estructuras intratorácicas.
DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS
SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
EL
TRATAMIENTO:
del
neumotórax
traumático
es
quirúrgico
independientemente del colapso pulmonar que exista consiste en la evacuación
del aire contenido en la cavidad pleural a través de una pleurostomía minima
alta acoplando el tuvo insertado en la cavidad pleural a un sistema de drenaje,
este sistema puede ser un sello de agua o un sistema de aspiración con
presiones controladas.
Además se prescriben antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios.
La estabilización de los parámetros:
• Hemogasométricos.
• Hemodinámicos.
• Y ventilatorios del paciente se realizaran desde su admisión.
En el neumotórax a tensión la conducta inicial consiste en colocar un trocar
grueso en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular acoplado
a válvula de Heimlich hasta convertirlo en normotensible y seguir la terapéutica
antes mencionada.
DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS
SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
EL HEMOTÓRAX: es la acumulación de sangre en la cavidad pleural, según la
cuantía de la sangre en cavidad pleural se puede clasificar en:
• Hemotórax pequeño.
• Mediano.
• Y de gran cuantía.
Etiología: puede presentarse en traumas cerrados o abiertos aunque 75% de
los casos corresponden a traumas abiertos.
La sangre podrá provenir de lesiones de vasos intercostales, mamarios o
subclavios.
Del parénquima pulmonar.
Del corazón o de grandes vasos del mediastino.
EL DIAGNOSTICO: se establece a través de:
• Las manifestaciones clínicas.
• Y los exámenes complementarios.
Carlos Yépez Montes
21
• Manifestaciones clínicas.
• Se presenta dolor en la zona del trauma.
El resto de las manifestaciones clínicas dependerán de dos factores estos
son:
• Los efectos producidos por la pérdida de sangre.
• Y los efectos producidos por la sangre que ocupa el espacio pleural.
Estos provocan:
• Hipotensión arterial.
• Taquicardia.
• Disnea.
• Sudoración y palidez cutáneo mucosa entre otras.
LA RADIOGRAFÍA TORÁCICA: dentro de las investigaciones
complementarias la radiografía torácica en posición de pie aporta el
diagnostico de certeza.
Los hallazgos radiográficos estarán en dependencia de la magnitud de la
perdida hemática hacia la cavidad pleural.
En el hemotórax pequeño: existe borramiento del seno costofrénico.
En el mediano: se observa radiopacidad que asciende hasta el arco
posterior de la sexta costilla.
Y en el hemotórax de gran cuantía: la radiopacidad asciende por encima del
sexto arco costal en ocasiones el estado hemodinámico del paciente
imposibilita la realización de este estudio.
Se indicaran las investigaciones de laboratorios necesarias en estos casos.
• Hemoglobina.
• Hematocrito.
EL TRATAMIENTO: en el hemotórax pequeño y moderado consiste en
realizar pleurostomía minima baja en el séptimo u octavo espacio intercostal
en la línea axilar anterior acoplar la sonda insertada en la cavidad pleural a
un sistema de drenaje toráxico.
El uso de antibióticos y analgésicos por vía parenteral, así como la
reposición del volumen sanguíneo.
Cuando en el hemotórax pequeño y mediano después de pleurostomía
minima baja, la pérdida de sangre por la sonda es mayor de 200ml/hora,
durante tres horas estará indicada la toracomía.
En el hemotórax de gran cuantía o masivo se debe realizar toracotomía de
emergencia.
DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE LOS CONTENIDOS
REFERENTES AL TRATAMIENTO DEL HEMOTORAX SIGUIENDO LAS
ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
EL TÓRAX BATIENTE: es donde se pierde la rigidez de un segmento de la
pared torácica provocado por fracturas múltiples de dos o más costillas
contiguas siguiendo dos líneas paralelas. Puede ocurrir también en el plano
esternal cuando se acompaña de lesión de varias articulaciones
condroesternales bilaterales.
El tórax batiente es producido con mayor frecuencia por traumatismos
cerrados aunque puede verse en traumas abiertos con aplastamiento u
otras lesiones de gran envergadura.
FISIOPATOLOGÍA: en su fisiopatología se destacan los efectos de la
respiración paradójica, en cada inspiración se expande toda la jaula torácica
Carlos Yépez Montes
22
pero la presión positiva atmosférica empuja hacia adentro la zona fracturada
la cual se deprime.
En la expiración el tórax se retrae y la zona fracturada se expande a este
nivel se constituye una hernia pulmonar donde el recambio de oxigeno y
dióxido de carbono es deficiente y se produce un mecanismo de aire
péndulo.
DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE LA FISIOPATOLOGÍA
SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD
CURRICULAR.
EL DIAGNOSTICO: se establece en base a la clínica y a los exámenes
complementarios.
El cuadro clínico del tórax batiente depende del grado de insuficiencia
respiratoria que presente el paciente existe:
• Dolor.
• Disnea.
• Cianosis.
• Y movimiento paradójico de la pared torácica en el hemotórax
afectado aunque pueden estar presentes otras alteraciones
dependientes de órganos afectados.
Entre los exámenes complementarios:
• Es imprescindible realizar una radiografía de tórax para precisar las
costillas fracturadas y las lesiones concomitantes.
• La TAC además de apoyar el diagnostico precisa lesiones asociadas
de estructuras intratorácicas.
• La gasometría arterial mostrara generalmente una acidosis
respiratoria al inicio que puede pasar a una alcalosis como
consecuencia de la polipnea, siendo constante la hipoxemia.
EL TRATAMIENTO: del tórax batiente exige de un grupo de acciones para
preservar la vida del paciente siendo lo más importante:
• La fijación o inmovilización de la pared costal flácida.
• Y el tratamiento de las lesiones asociadas.
• Existen dos métodos para realizar la inmovilización de la pared
torácica:
• El método externo.
• Y el método interno.
• El método externo:
• Incluye empaquetamiento.
• Tracción con hilos de sutura.
• Tracción con pinzas de erina.
• Y cerclaje costal subperióstico entre otros.
• El método interno se utiliza en casos:
• Con gran compromiso.
• Fijación interna mediante la intubación endotraqueal.
• Y ventilar con equipos de ventilación volumétrica y presión positiva lo
que lleva a la zona fracturada a su posición normal y mejora la
insuficiencia respiratoria.
DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS
SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD
CURRICULAR.
Carlos Yépez Montes
23
TAPONAMIENTO CARDIACO: el corazón como órgano intratorácico esta
sometido a lesiones durante los traumatismos del tórax el taponamiento
cardiaco es el resultado de la acumulación de sangre en el saco resistente,
fibroso y poco distensible que es el pericardio.
Cuando este permanece cerrado o la herida del mismo es demasiado
pequeña para permitir la salida de sangre o cuando un coagulo sella la
misma se producen alteraciones graves en el funcionamiento normal del
corazón y en la hemodinámica.
EL DIAGNOSTICO: se establece a través de las manifestaciones clínicas y
los exámenes complementarios.
Entre los síntomas principales están:
• La disnea.
• La intranquilidad.
• Y la sudoración.
• En la exploración física encontramos:
• Palidez cutánea con ligera cianosis.
• En el aparato cardiovascular el latido de la punta no es visible ni
palpable.
• Los ruidos cardiacos están apagados.
• Y existe hipotensión arterial.
• E ingurgitación venosa.
Se describe en estos pacientes la triada de Beck caracterizada por:
• Hipotensión arterial.
• Hipertensión venosa.
• Y corazón quieto.
Los exámenes complementarios que permiten hacer el diagnostico del
taponamiento cardiaco son:
• La radiografía torácica.
• El electrocardiograma.
• Y el ecocardiograma.
El examen complementario de elección para el diagnostico positivo
depende mucho de la condición hemodinámica en que se encuentra el
paciente.
No debes olvidar las investigaciones del laboratorio clínico indicadas en
estos casos.
EL TRATAMIENTO: debe iniciarse tan pronto se piense en el diagnostico
La pericardiocentesis es la primera medida a realizar.
El tratamiento definitivo es la toracotomía para solucionar la causa del
taponamiento cardiaco.
LAS PARTICULARIDADES DEL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO
DEL TAPONAMIENTO CARDIACO LAS ESTUDIARAS UTILIZANDO LA
BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.
Carlos Yépez Montes
24
CIRUGÍA GENERAL.
TEMA NRO: 2.
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 5
TITULO:
AFECCIONES NO TRAUMÁTICAS DEL SOMA
OBJETIVO DE ESTUDIO: cirugía ortopédica y traumatología es una rama
de la cirugía que se refiere a los desordenes del aparato locomotor, sus
partes musculares, óseas, articulares y sus lesiones agudas, crónicas,
traumáticas y recurrentes. Si bien su individualización es resiente
los orígenes de la cirugía ortopédica y traumatología se
pierden entre los de la humanidad aun que los métodos de
tratamientos de fractura han ido cambiando a lo largo de la
historia de la medicina, el objetivo de los médicos a sido siempre el
mismo recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatómico
óptimo. La imagen que están observando representa el símbolo de la
ortopedia fue realizado por Nicolás andry de boisregard quien
acuño
en 1741 la palabra ortopedia derivadas de las
palabras griegas ortos que significa correcto o derecho y
paidos que significa niños. A la edad de 81 años público ortopedias o el
arte de corregir o prevenir deformidades en niños como su nombre la indica
ortopedia comenzó con el tratamientos de niños lisiados y ancianos. Jean
adre venel estableció el primer instituto ortopédico en el mundo localiza en
suiza se trataba del primer hospital dedicado de forma especifica al
tratamiento de las lesiones y deformidades esqueléticas en niños, siendo
de esta forma el primer ortopedista y padre de la ortopedia pues su instituto
ortopédico sirvió como modelos para muchos otros centros similares.
DEBES REVISAR LO RELACIONADO CON LA HISTORIA Y LA
EVOLUCIÓN DE ESTA RAMA DE LA CIRUGÍA HASTA NUESTROS
DÍAS UTILIZA LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA EN EL CD DE
ESTA UNIDAD CURRICULAR.
Wilhelmvon k. von roentgen obtuvo la primera radiografía en 1895 de los
huesos de la mano su esposa con lo cual cambio la concesión de la
traumatología que existía hasta este momentos ya que permitía observar
las características de las lecciones óseas de una manera que revoluciono
la especialidad dándole a la cirugía ortopédica el sesgo que aun posee en
la actualidad.
PROFUNDIZARAS EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS EN EL
MATERIAL COMPLEMENTARIO QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DEL
ESTUDIANTE.
MOTIVOS DE CONSULTA: las afecciones del SOMA constituyen un
motivo de consulta en la atención primaria de salud de hay la importancia
que tiene para el MIC contar con los conocimientos necesarios para su
intervención así cómo su correcto diagnostico, tratamiento y rehabilitación.
Para llegar al diagnostico deben tenerse en cuenta:
• El motivo de consulta
• La historia de la enfermedad actual
• Los antecedentes
• El interrogatorio
• El examen físico
• Y los exámenes complementarios.
Carlos Yépez Montes
25
El motivo de consulta se resume en cuatro aspectos básicos:
• El dolor que puede ser muscular, óseo articular
• Aumento de volumen el cual puede ser difuso o localizado en
dependencia de su causa.
• La deformidad
• Y la impotencia funcional que es la perdida de la función de un
miembro o una parte de este, que puede ser parcial o total
DEBES REVISAR EN LA BIBLIOGRAFÍA QUE APARECE EN EL CD DEL
ESTUDIANTE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Y LA DEFORMIDAD
PARA COMPRENDER SU IMPORTANCIA EN LA PROPEDEUTICA DEL
SOMA.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Es necesario hacer hincapiés en
los APP de los pacientes y su mecanismo de producción. En relación de los
traumatismos los principales mecanismos de producción pueden ser:
• Directos como su nombre lo indican es la proyección directas de objetos
contra el cuerpo o viceversa
• Indirectos en la vida real lo que ocurre es una combinación de los
mecanismos de flexión, torsión y compresión
• Por tracción muscular son los arrancamientos y lesiones músculos
tendinosas que se producen sobre todo en atletas por descoordinación
muscular y en los ancianos por afecciones degenerativas preexistentes,
en los niños se produces los llamados arrancamientos epifisiarios
• Por fatiga que ocurren en personas que trabajan largas jornadas de pie,
realizan largas caminatas como por ejemplo los soldados
• Y los patológicos que son las afecciones asociadas a enfermedades
degenerativas del sistema ostiomeo articular los tumores y la osteoporosis
entre otras.
DEBES PROFUNDIZAR EN LOS ESTUDIOS DE ESTE CONTENIDO
SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD
CURRICULAR.
EXAMEN FÍSICO: Un examen físico correcto ofrece el 85% del diagnostico de
las afecciones que presentan los pacientes, el orden lógico que debes seguir
es el siguiente:
• Inspección
• Palpación
• Movilidad
• Mensuración
• Examen neurovascular
• Fuerza muscular
• Y las maniobras especiales
Una relación importante y detallada de las maniobras especiales la
encontraras en la bibliografía recomendada de la guía didáctica donde
se relacionan las tareas que debes desarrollar sobre el tema.
Existen una serie de términos técnicas de uso por el ortopédico al describir el
examen físico de un paciente.
Carlos Yépez Montes
26
La abducción es el movimiento por el cual un miembro se aleja del plano
medio que divide imaginariamente el cuerpo en dos partes simétricas.
La aducción se produce cuando una parte del cuerpo se aproxima al plano de
simetrías sagital de este.
La eversión es el movimiento hacia afuera de una estructura se aplica
específicamente en la descripción de los movimientos de la articulación del
tobillo. Inversión es el movimiento contrario es decir la estructura se mueve a
la línea media La pronación es el movimiento del antebrazo que hace girar la
Palma de la mano hacia abajo hasta mostrar el dorso. La supinación es lo
contrario la Palma de la mano gira hacia arriba estos movimientos son
exclusivos del antebrazo.
Para explicar el varo y el valgo tomaremos como ejemplo la articulación de la
rodilla
Genus varo consiste en la desviación de la rodilla hacia afuera
de la línea media
Genus valgo es precisamente lo opuesto, es
decir desviación de la rodilla hacia la línea media
En las diferentes actividades de las prácticas docentes
podrás consolidar estos conceptos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: los estudios imagenologícos son de
gran valor en la confirmación del diagnostico presuntivo de un número
considerable de enfermedades del SOMA, ante cualquier duda debe
compararse siempre con el lado sano, esto es de gran importancia sobre
todo en los niños cuando se quiere diferenciar una fractura de la placa de
crecimiento. Los estudios radiológicos simples al alcance inmediato del
medico en la comunidad deben ser bien interpretados para confirmar el
diagnostico, no ocurre lo mismo con otros estudios imagenlógicos como: las
radiografías dinámicas y contrastadas, el ultra sonido diagnostico, la
tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear y la
densitometría ósea a que necesitan de personal personalizado en su
interpretación.
Los exámenes de laboratorio más usados en el estudio diagnóstico de
estas afecciones son:
• Hemograma con diferencial
• La velocidad de sedimentación globular
• La proteína C reactiva
• El factor reumatoideo
• Las células LE
• El titulo de antiestreptolisina TASO (ASTO)
• El Exudado faríngeo
Carlos Yépez Montes
•
27
El acido úrico
DEBES PROFUNDIZAR EN LOS ESTUDIOS DE ESTOS CONTENIDOS PARA
PRECISAR EL VALOR DE CADA UNO DE ELLOS EN LAS AFECCIONES DE
EL SISTEMA OSTIOMEO ARTICULAR UTILIZA LA BIBLIOGRAFÍA
RECOMENDADA EN EL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR.
INFECCIONES DEL SOMA:
Unas de las afecciones del SOMA es la:
OSTIOMIELITIS: Infección de la cortical y de la medula del hueso,
generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por
cualquier por cualquier microorganismo.
La clasificación se puede hacer según su etiología, patogenia, localización y
evolución pero la más utilizada es según su patogenia, siendo esta la
clasificación de garbillé que considera tres clases:
• Hematógena
• Por contigüidad
• Y asociada con insuficiencia vascular.
ETIOLOGÍA: la causa más frecuente de Osteomielitis aguda es la bacteriana
aun que también puede ser producida por virus y por hongos generalmente en
el contexto de una infección sistémica. En la bacteriana el estafilococo áureos
es principal patógeno en todas las edades ocasiona el 90% de las Osteomielitis
aguda. El segundo en orden de frecuencia es el estreptococo beta hemolítico
del grupo A en menos del 10% de los casos. El Haemophilus influenzae puede
ser responsable de osteomielitis aguda en niños no vacunados. En neonatos el
estafilococo grupo B y los bacilos gramnegativos como la Escherichia coli se
encuentran entre los gérmenes que más frecuentemente la producen.
INVESTIGA EN LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA EN EL CD OTRAS
CAUSAS DE LA OSTIOMIELITIS EN DEPENDENCIA DE LAS PATOLOGÍAS
ASOCIADAS Y LOS GRUPOS DE RIESGOS.
Existen tres tipos de osteomielitis:
• Osteomielitis aguda hematógena segundaria a bacteriemia es la
forma mas frecuente. Su pronostico generalmente es bueno
cuando se recibe tratamiento oportuno
• Osteomielitis no hematógena por inoculación directa ocurre tras
un traumatismo o cirugía o diseminación a partir de un foco
contiguo, generalmente celulitis
•
Osteomielitis crónica se produce de forma segundaria a un traumatismo
importante a cirugía o a un tratamiento inadecuado de una osteomielitis
aguda
El principal agente etiológico es el estafilococo áureo también el Haemophilus
influenzae y otros gérmenes Gram. Negativos se caracteriza por: Drenaje crónico,
dolor e impotencia funcional de la extremidad afectada. El pronóstico es
desalentador incluso con cirugía, es posible que se requiera una amputación
especialmente en diabéticos u otros pacientes con circulación sanguínea
deficiente. La mayoría de las bacterias que llegan al hueso son fagocitadas
pero si la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada
como es el caso de la metafisis los macrófagos no pueden acceder
Carlos Yépez Montes
28
produciéndose un exudado inflamatorio que se acumula a tensión entre la
corteza y la medula del hueso
Como consecuencia de la trombosis
séptica de los vasos que nutren la zona
metaficiaria se forma una pequeña zona de hueso engrosado denominada secuestro,
que es reparado por zonas de hueso nuevo denominadas involucros. La infección
puede extenderse hacia la medula del hueso o la zona espificiaria pudiendo alcanzar
el espacio articular causando una vio artrosis.
TRATAMIENTO: el objetivo del tratamiento es eliminar la infección y prevenir su
empeoramiento se prescriben antibióticos por frecuencias estos se administran por
vías endovenosa
en lugar que hacerlo por vía oral, el tratamiento antibiótico debe
mantenerse al menos por 4 a 6 semanas y algunas veces por mas tiempo, se puede
necesitar cirugía para extirpar el tejido óseo necrosado, si existen placas metálicas
cerca de la infección se pueden retirar, el espacio abierto que deja dicho tejido óseo
removido puede llenarse con injerto óseo o material de relleno que estimula el
crecimiento de tejido óseo nuevo.
REVISA EN LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA DEL CD DEL ESTUDIANTE EL
TRATAMIENTO DE LA OSTIOMIELITIS Y DEL RESTO DE LAS INFECCIONES
OSEAS.
ENFERMEDAD DE PERTHES: dentro de la afecciones del crecimiento encontramos,
la enfermedad de Perthes, se denomina así a la necrosis aséptica de la epífisis
proximal del fémur, asociada a trastornos de osificación de la zona metafisiaria de la
cabeza femoral y mas raramente del acetábulo.
La causa exacta de la enfermedad no se conoce,
pero existe un perfil del niño con Perthes.
Predomina en varones delgados y muy activos,
de menor tamaño que sus contemporáneos, el
promedio de edad oscila entre 2 y 12 años
siendo la (media 7 años).
Se calcula que la enfermedad la sufre uno de
cada diez mil niños. Es bilateral en el 15% de los
casos.
TRATAMIENTO: el tratamiento en la enfermedad de Perthes es conservador
se prescribe:
Reposo en cama
Uso de muletas
Ortesis de contención dinámica de cadera. Su objetivo es
suprimir la carga de peso a la cabeza femoral mientras
dure el periodo activo de la enfermedad, que es
aproximadamente dos años.
El tratamiento quirúrgico es de las complicaciones que de
ella se derivan como son: La deformidad de la cabeza
femoral o la extrusión de la misma.
Carlos Yépez Montes
29
DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS
ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR.
SACROLUMBALGIA: Es el dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra,
provocado por diferentes causas. Se caracteriza por ser de aparición brusca, suele
considerarse un síndrome pues puede ser producido lo mismo por enfermedades
vertebrales, extra vertebrales o por traumas. La Sacrolumbalgia no es un diagnostico
ni una enfermedad pero podemos decir que se trata de un síntoma que se
puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por ello puede ser temporal,
permanente o recidivante.
DIAGNOSTICO CLÍNICO: el diagnostico clínico de esta afección debe tener en cuenta
una correcta anamnesis precisando las características del dolor y tiempo de evolución
del mismo, lo que permitirá clasificar al paciente y comenzar su tratamiento. De
acuerdo a las características clínicas la Sacrolumbalgia puede ser:
1. Mecánicas.
2. Y no mecánicas.
De acuerdo al tiempo de evolución puede ser:
1. Aguda.
2. Subaguda.
3. crónica
TRATAMIENTO: el tratamiento de la Sacrolumbalgia debe ser individualizado,
de un enfoque multidisciplinario, teniendo siempre en cuenta la evolución de la
enfermedad y la causa que la produce, el médico debe siempre primero tratar
la crisis, luego determinar la causa que la produce y actuar en consecuencia.
DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS
SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD
CURRICULAR.
TRANSCRITO POR. CARLOS YEPEZ MONTES
[email protected]
yé[email protected]
[email protected]
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Carlos Yépez Montes
30
CIRUGÍA GENERAL.
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 6
TÍTULO:
AFECCIONES TRAUMÁTICAS DEL SOMA.
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL SOMA: las lesiones traumáticas del SOMA
se clasifican en:
• Contusión.
• Esguince.
• Fractura.
• Fractura luxación.
• Y luxación.
CONTUSIÓN: es una lesión producida cuando un objeto romo es proyectado
contra el cuerpo o cuando este en su desplazamiento es impactado contra un
objeto contundente.
Las manifestaciones clínicas dependen del área afectada aunque casi
siempre están presentes:
• Dolor.
• Aumento de volumen local.
• Tumefacción.
• Y formación de algún grado de hematoma.
• Y exudación linfática.
Tratamiento: el tratamiento de las contusiones consiste en:
• Reposos con el miembro elevado.
• Aplicar compresas frías o hielo sobre el área afectada para inhibir el
proceso inflamatorio.
• Y analgésicos.
• Se debe restringir la actividad física en dependencia del grado de
contusión.
• No debe masajearse la zona pues pueden agravarse las lesiones
incipientes y los desgarros musculares.
ESGUINCE: es una lesión articular frecuente donde se produce distensión y
ruptura parcial o total del componente capsulo-ligamentoso el mayor % ocurre
en el tobillo y la rodilla.
Se clasifican de acuerdo al nivel de lesión, dolor e impotencia funcional
en tres grados:
• Grado 1: es el resultado de la distensión de los ligamentos, minima
hinchazón y muy ligera o ninguna impotencia funcional. La articulación
es estable y no hay desgarros.
• Grado 2: hay ruptura parcial de los ligamentos hinchazón inmediata,
dolor moderado, disminución del movimiento y la articulación presenta
algún nivel de inestabilidad articular.
• Grado 3: hay ruptura total de uno o varios ligamentos pero rara vez
precisan de cirugía, hay inflamación severa equimosis o hematomas e
inestabilidad manifiesta de la articulación.
Carlos Yépez Montes
31
El tratamiento:
• Consiste en reposo.
• Aplicación de compresas frías.
• Inmovilización para los grados 2 y 3.
• Analgésicos.
• Y antiinflamatorios.
LAS FRACTURAS: son soluciones de continuidad ósea, las mismas se
producen por dos grandes causas:
• Los traumas.
• Y las fracturas patológicas.
Las traumáticas: se originan por mecanismo directo cuando el objeto golpea
directamente al hueso por ejemplo las fracturas transversales.
Y por el mecanismo indirecto cuando el hueso falla ante la solicitación de
fuerzas a la que es sometido como por ejemplo cuando se produce una fractura
por desbalance muscular como sucede en las espiroideas.
En las fracturas patológicas: hay una enfermedad previa en la que las
corticales están debilitadas como por ejemplo en las alteraciones metabólicas
del calcio como en el raquitismo y en los tumores de hueso ya sean primarios o
metastásicos.
Desde el punto de vista anatómico las fracturas pueden ser:
• Lineales.
• Conminutas.
• Segmentarías.
• Y con pérdida de sustancia ósea.
Las lineales pueden ser:
• Transversales.
• Oblicuas.
• espiroideas.
Conminutas:
• Estas pueden ser menor o igual 50% de la circunferencia ósea.
• Mayor o igual al 50% de la circunferencia ósea.
• Y con tercer fragmento en ala de mariposa menor o mayor del 50% de la
circunferencia ósea.
Las fracturas segmentarías:
• Pueden ser a dos niveles o segmentos.
• A tres o más niveles.
• Longitudinales.
• Y conminutiva.
Las fracturas con pérdida de sustancia ósea:
• Pueden ser con perdida ósea de no menos del 50% de la circunferencia
ósea.
• De más de 50% de la circunferencia ósea.
• O perdida ósea completa.
• De acuerdo al grado de comunicación con el exterior las fracturas
también pueden ser.
• Abiertas.
• cerradas.
Carlos Yépez Montes
32
Los aspectos relacionados con la clasificación de las fracturas expuestas
así como el tratamiento de las fracturas en general puedes profundizarlos
en el CD del estudiante utilizando la bibliografía básica y complementaria
así como la galería de imágenes.
Los signos clínicos de una fractura son:
• Dolor.
• Deformidad.
• Crepitación en el sitio de fractura, no se recomienda su exploración por
ser causas de más daño tisulares.
• Movilidad anormal.
• E impotencia funcional que puede ser absoluta o relativa en
dependencia del sitio y el tipo de fractura.
LA LUXACIÓN: es la lesión articular que se produce como resultado de la
pérdida total de la relación anatómica normal de una articulación.
Donde hay total separación de los extremos óseos que la conforman si estos
extremos aunque separados mantienen algún contacto se habla entonces de
una subluxación.
Las luxaciones junto con las fracturas expuestas constituyen emergencias
traumatológicas y su tratamiento es la reducción bajo anestesia a la mayor
brevedad.
FRACTURA LUXACIÓN: cuando la luxación se acompaña además de una
21fractura entonces estamos en presencia de una luxó fractura constituyen una
urgencia y siempre se resuelven o reduce primero la luxación y luego se trata la
fractura, generalmente requiere tratamiento quirúrgico.
LESIONES TRAUMÁTICAS EN EL NIÑO: las lesiones traumáticas del SOMA
en los niños tienen características peculiares en su evolución dadas por la
capacidad de remodelación ósea que estos poseen.
• Las epifisiolisis: son las lesiones a nivel de la placa de crecimiento o
epífisis de los huesos largos.
• Las fracturas en tallo verde: son las rupturas de las corticales pero
como el niño tiene un periostio mucho más grueso y elástico que el
adulto se produce lo mismo que en una rama de tallo verde, se fractura
una cortical mientras la otra se mantiene intacta.
En el CD del estudiante debes profundizar en el estudio de las
características de las lesiones traumáticas del SOMA así como su
tratamiento incluyendo las lesiones en los niños que tienen sus
particularidades teniendo en cuenta que muchas pueden provocar daños
irreparables en el crecimiento de los huesos largos
.
Carlos Yépez Montes
33
CIRUGÍA GENERAL.
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 7
TÍTULO:
UROLOGIA
SÍNDROME DOLOROSO LUMBOABDOMINAL: constituye el tercer síndrome
más frecuente en urología solamente superado por los síndromes infecciosos y
los síndromes obstructivos en ese orden.
Se caracteriza fundamentalmente por:
• Dolor en la región lumbar lugar donde anatómicamente se encuentra
situado el riñón y puede irradiarse a todo el abdomen ipsilateral incluso a
los genitales y cara interna de los muslos dependiendo de la causa y la
patología que lo origina.
El dolor tiene diferentes formas de presentación este puede ser:
• Gravativo y molesto por distensión d la capsula renal.
• a tipo cólico e intenso por aumento de la presión intraluminal en los
cálices y pelvis renal.
Causas: son variadas las patologías del sistema urinario que causan este
síndrome entre las que se encuentran:
• Las malformaciones congénitas renoureterales.
• Los procesos infecciosos renales.
• Las tumoraciones renoureterales.
• Las litiasis renoureterales.
• Y las lesiones vasculares entre otras.
Investiga otras afecciones que pueden causar este síndrome utiliza la
bibliografía recomendada en el CD de la asignatura.
EL CÓLICO NEFRÍTICO: constituye la urgencia urológica más frecuente.
Las litiasis urinarias constituyen en el 90% la causa del cólico nefrítico, aunque
un 10% puede deberse a otro fenómeno los cuales pueden ser:
• Extrínsecos.
• intrínsicos.
Profundiza en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones
de esta asignatura.
Comúnmente el cólico nefrítico se presenta durante la noche o en las primeras
horas de la mañana.
Su aparición en algunos casos es brusca.
Y suele presentarse durante el reposo aunque en ocasiones se desencadena
durante esfuerzos, ingesta alcohólica o comida copiosa.
Casi siempre aparece en los meses de verano.
Y es más frecuente en la raza blanca entre los 30 a 40 años de edad.
El síntoma fundamental del cólico nefrítico es el dolor que puede ser muy
diverso en su intensidad y su evolución habitualmente:
• Paroxístico.
• Agitante.
• De intensidad creciente.
• Y de carácter intermitente.
• Aunque a veces es continuo y gravativo.
Carlos Yépez Montes
34
Comienza en la fosa lumbar o flanco correspondiente y se irradia a la región
inguinal homolateral, el testículo en el varón, los labios mayores y ligamento
redondo en la mujer y la cara interna de los muslos en uno u otro sexo.
Investiga las causas de la irradiación del dolor y utiliza la bibliografía
recomendada en el CD de la asignatura.
Diagnostico:
El diagnostico del cólico nefrítico se realiza teniendo en cuenta:
• La anamnesis.
• El cuadro clínico.
• El examen físico.
• Y los exámenes complementarios de laboratorio e imagenológicos.
Tratamiento: de acuerdo a los conceptos expuestos el tratamiento del cólico
nefrítico debe ser:
• Sintomático: el tratamiento sintomático esta dirigido fundamentalmente
al alivio del dolor así como al resto de los síntomas que caracterizan
esta afección.
• Patogénico: esta orientado a suprimir la fisiopatología.
• Y etiológico: esta destinado a tratar la entidad causal.
Debes profundizar en el estudio de estos siguiendo las orientaciones del
CD de la asignatura.
SÍNDROME OBSTRUCTIVO URINARIO BAJO: agrupa los estados
patológicos que causan obstrucción al libre flujo de la orina a través del sistema
urinario inferior entre los que mas se destacan tenemos:
• Los tumores de próstata como la hiperplasia prostática benigna y el
adenocarcinoma de próstata.
• Las estrecheces de la uretra ya sean congénitas o adquiridas.
• Y los tumores ginecológicos que comprimen el cuello vesical.
Síntomas dependientes de la obstrucción:
• Micción demorada.
• Chorro de orina débil y de menor calibre.
• Necesidad de esfuerzo para iniciar la micción.
• Micción prolongada.
• Goteo posmiccional.
• Y sensación de no haber evacuado la vejiga al terminar la micción.
La retención aguda de orina
Es la traducción más dramática de este síndrome en la que súbitamente el
enfermo no puede orinar sin antecedentes de obstrucción urinaria previa como
son:
• El encavamiento litiásico en el cuello vesical o uretra posterior.
• Ruptura de uretra posterior y vejiga entre otros.
Carlos Yépez Montes
35
Cuadro clínico:
La imposibilidad para orinar en presencia de deseos de hacerlo por si sola hace
el diagnostico.
Además el cuadro se completa con la insistencia de un tumor hipogástrico,
mate, remitente cuya palpación provoca deseos de orinar y desaparece con el
cateterismo.
Tratamiento: la conducta médica difiere en cada caso dependiendo de la
patología que origino la uropatía obstructiva. Aunque de forma unánime se
plantea que ante una retención aguda de orina la primera medida es:
• El vaciamiento vesical mediante el cateterismo con una sonda.
Cuando existen tumores prostáticos que deforman la uretra posterior puede ser
difícil el cateterismo que obliga a emplear la sonda acodada, si existen
antecedentes de dilataciones uretrales o estrechez uretral se debe empezar
con una bujía filiforme con latiguillo acoplado a la sonda evacuadora (Phillips),
en ocasiones es imposible pasar un instrumento a la vejiga por tanto en esos
casos se recurre a la punción vesical.
SÍNDROME HEMORRÁGICO URINARIO: se incluyen todas aquellas
patologías del sistema urinario que de una forma u otra son capaces de
provocar una hematuria.
Esta puede ser:
• Verdadera cuando hay una lesión del aparato urinario.
• falsa cuando medicamentos, alimentos, pigmentos biliares o hemáticos
pueden colorear de rojo la orina.
La hematuria constituye el signo principal de este síndrome y se clasifica
atendiendo a su:
• Causa.
• Al momento de la micción en que se presente.
• Y a la cuantía del sangrado.
De acuerdo con su causa la hematuria puede deberse a:
• Procesos médicos como la HTA, trastornos de la coagulación y anemias
hemolíticas entre otros.
• a enfermedades urológicas como son los tumores, las infecciones, las
litiasis y los traumatismos. Procesos estos que afectan las vías
escretoras casi siempre bilaterales y que son susceptibles de
tratamiento quirúrgico.
De acuerdo con el momento de la micción en que se presente la
hematuria: puede ser
• Inicial: es cuando solamente la primera parte de la orina emitida esta
coloreada es común en las lesiones de uretra posterior y la próstata.
• Total: se pone de manifiesto cuando el sangrado es de principio a fin de
la micción y puede apreciarse en las afecciones de uno o ambos
riñones.
• Final: se presenta en las enfermedades de la vejiga.
• Y la total con refuerzo terminal: cuando el sangrado es de principio a
fin de la micción pero al final es más intenso esto es característico de las
lesiones vesicales que sangran profusamente.
De acuerdo a la cuantía del sangrado: la hematuria puede ser
• Ligera cuando es de poca intensidad y duración que no afecta el estado
general, ni compromete la vida del paciente.
Carlos Yépez Montes
36
•
E intensa: cuando por su duración e intensidad afecta el estado general
del paciente hasta poner en peligro su vida.
EL DIAGNOSTICO: de síndrome hemorrágico urinario se realiza teniendo en
cuanta la.
• Anamnesis.
• El cuadro clínico.
• El examen físico.
• Y los complementarios de laboratorio e imagenológicos.
El diagnostico dada la positividad de la prueba de la Bencidina no siempre es
preciso ya que la hemoglobinuria presente en las anemias hemolíticas no
presenta hematíes de ahí que lo único que asegura que una orina contiene
sangre es la presencia de hematíes en la misma.
Tratamiento: en relación con la conducta a seguir si la hematuria es ligera
como el estado general del paciente no se afecta y pocas veces lleva
tratamiento sintomático es necesario:
• Tranquilizar al paciente (psicoterapia de apoyo).
• Y explicarle la necesidad de un estudio profundo para precisar la causa
del sangrado.
• Para lo cual será remitido a un servicio especializado.
• Si por el contrario la hematuria es intensa requiere un tratamiento
enérgico y una vigilancia estricta se debe:
• Ingresar al paciente.
• Y administrarles expansores del plasma mientras se determinan grupo
sanguíneo y factor Rh.
• Se le pasara una sonda vesical gruesa.22, 24 o 26 de tres ramas.
• Para hacer lavado vesical continúo y evacuar los coágulos formados en
esa zona.
• El tracto urinario se debe estudiar imagenológica y endoscópicamente
de la manera más completa posible para precisar la causa y proceder en
consecuencia.
SÍNDROME TUMORAL GENITAL: es un conjunto de entidades patológicas
que tienen como denominador común:
Producir lesiones en los genitales masculinos ya sean internos o externos.
Nos referimos a la palabra lesiones ya que como se podrá encontrar en la
literatura no todas las tumoraciones de los genitales cursan con aumento de
volumen de la estructura afectada por ejemplo:
En el carcinoma peniano la lesión puede ser únicamente un cambio de
coloración, una induración o una ulceración en el sitio de asiento de la lesión.
Las patologías agrupadas en el síndrome tumoral genital pueden
clasificarse en:
Patologías malignas: dentro de las malignas se encuentran
• Los tumores de pene.
• Tumores testiculares.
• Tumores paratesticulares.
• Y otros tumores.
Debes revisar los tipos de tumores que pertenecen a esta clasificación
siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura.
Carlos Yépez Montes
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Patologías benignas: dentro de las patologías benignas se encuentran las
enfermedades del contenido escrotal como son:
• El hidrocele.
• El varicocele.
• La torsión del cordón espermático.
• La torsión de las apéndices testiculares.
• Y la orquiepididimitis.
Los tumores del testículo no son frecuentes.
No ocurre así con los tumores de pene:
• Que representan el 2% de los tumores malignos del aparato urogenital.
• Su incidencia varia de acuerdo con la distribución geográfica se presenta
con mayor frecuencia en los países donde la circuncisión no es práctica
común.
• Y ocupa del 10 al 20% de todas las lesiones malignas en África y
Suramérica.
• Ocurre con mayor frecuencia en los hombres mayores de 50 años
aunque se ha reportado en hombres jóvenes, no es muy común en
niños.
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PENE: el factor causal más relacionado con el
cáncer de pene es:
• La irritación del esmegma
• Debido a una higiene deficiente.
• Ya que la mayoría de esos tumores se originan en los hombres que no
han sido circuncidados.
• Aunque se ha sugerido una posible relación con el cáncer cérvico
uterino existen reportes que lo niegan, así como con la infección por
herpes genital.
• Además no existe una relación causal documentada entre esta afección
y las enfermedades de trasmisión sexual.
CUADRO CLÍNICO: la forma de presentación más común del cáncer de pene
es
• La aparición de un nódulo o una ulcera en el glande.
• También puede aparecer como una zona eritematosa, una induración o
una lesión exocrotica en la piel o el cuerpo del pene.
• La mayoría son indoloros en los pacientes timoticos puede haber
sangrado prurito, ardentía o secreción purulenta a través del orificio
prepucial.
• Más del 50% de los casos presenta ganglios inguinales voluminosos.
EL DIAGNOSTICO: se realizara mediante la utilización del método clínico
epidemiológico utilizando:
• La anamnesis.
• El cuadro clínico.
• El examen físico.
• Y los exámenes complementarios de laboratorio, imagenológicos y
anatomopatológicos.
CONDUCTA TERAPÉUTICA: depende
• De la extensión local del tumor.
• Y el estado de los ganglios linfáticos regionales.
Carlos Yépez Montes
38
Se debe tener en cuenta el sistema de estadiaje comúnmente utilizado y
que fue propuesto por Jackson en 1.966:
• Etapa I: tumor confinado a glande o prepucio.
• Etapa II: incluye cuerpo del pene.
• Etapa III: ganglios inguinales quirúrgicos.
• Etapa IV: el tumor se extiende más allá del cuerpo del pene, con
metástasis a distancia y ganglios inguinales inoperables.
TRATAMIENTO: tiene cuatro pilares fundamentales:
• El tratamiento de la lesión primaria.
• El tratamiento de la enfermedad ganglionar.
• La radioterapia.
• Y la quimioterapia.
Debes profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las
orientaciones del CD de la asignatura.
PRONOSTICO:
La supervivencia en esta afección se relaciona con la presencia o ausencia de
enfermedad ganglionar.
Los promedios de supervivencia a 5 años oscilan entre el 65 y el 90% para
pacientes sin enfermedad ganglionar.
En presencia de enfermedad metástasica ganglionar el promedio decrece a
50%, es por ello que el pronostico dependerá del momento en que se haga el
diagnostico y que se realice el tratamiento adecuado aspecto en el cual la labor
del MIC resulta relevante
Carlos Yépez Montes
39
CIRUGÍA GENERAL.
TEMA NRO: 4
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 8
TITULO:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS DE LOS ANEXOS
OCULARES Y EL SEGMENTO ANTERIOR
Las infecciones e inflamaciones de los anexos oculares y del segmento anterior
constituyen un problema frecuente de salud en el mundo la gravedad de estas
afecciones así como su pronóstico varían en dependencia de la causa.
Para iniciar el estudio sobre este tema hay que tener en cuenta el sitio donde
se localiza la afección ya sea en los anexos oculares como son:
• La ceja.
• Los parpados.
• La conjuntiva.
• Y las glándulas lagrimales.
En el segmento anterior:
• El iris.
• El cuerpo ciliar.
• Y la cornea.
.Los parpados cubren el segmento anterior del ojo por su estructura como
diafragma la acción de sus movimientos y las pestañas son protectores del
globo ocular, la secreción de sus glándulas lo lubrican.
En su función óptica ayuda a la formación y distribución de la película lagrimal,
también interviene en la excreción lagrimal y son capaces de regular la entrada
de luz al ojo.
En ellos aparecen múltiples enfermedades pero por su frecuencia
citaremos algunas de ellas como:
• La blefaritis.
• El orzuelo.
• Y la chalazión.
La Blefaritis: es un proceso inflamatorio crónico de los bordes palpebrales.
En su etiología encontramos:
• El estafilococo dorado.
• Y la dermatitis seborreica.
Además existen otros factores predisponentes como:
• La fatiga ocular.
• Enfermedades carenciales.
• Diabetes mellitas.
• Dermatitis atópica.
• La rosácea.
• Afecciones parasitarias de las pestañas.
• Y las alergias.
TRATAMIENTO: la conducta a seguir durante la misma es:
Actuar sobre los factores causales o predisponentes.
En estos pacientes es importante la limpieza diaria y cuidadosa de los bordes
del párpado para retirar los aceites de la piel con los cuales se alimentan las
bacterias.
Los ungüentos antibióticos también pueden ayudar a controlar las bacterias en
los parpados.
Carlos Yépez Montes
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El Orzuelo: constituye una infección aguda focal de una de las glándulas del
parpado.
Se denomina orzuelo externo cuando afecta las glándulas de Zeiss o Moll, e
interno si es una glándula de Meibomio.
ETIOLOGÍA: el agente causal más común es el estafilococo dorado.
También existen factores predisponentes como:
• Defectos refractivos.
• Enfermedades carenciales.
• Y diabetes mellitos.
Cuadro clínico: dentro de las manifestaciones clínicas del orzuelo externo
encontramos una tumefacción focalizada que presenta un punto amarillento en
el borde palpebral lo que indica la existencia de supuración, el drenaje del
absceso es espontáneo.
En el orzuelo interno se observa un punto amarillento a través de la
conjuntiva al evertir el parpado por donde puede drenar, los signos
inflamatorios son mayores que en el orzuelo externo.
TRATAMIENTO:
• Su tratamiento esta dado por el uso de compresas tibias.
• Seguidas de la aplicación de una pomada antibiótico antiinflamatoria.
• El orzuelo externo drena espontáneamente, el interno si no mejora a las
48 horas se procederá al drenaje quirúrgico.
EL CHALAZIÓN: es un proceso inflamatorio crónico en el cual hay una
reacción granulomatosa nodular al obstruirse el conducto de una o varias
glándulas de Meibomio.
ETIOLOGÍA: se observa con mayor frecuencia en pacientes portadores de
acné rosácea y dermatitis seborreica.
Debes profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las
orientaciones del CD de la asignatura.
TRATAMIENTO: consiste
• En el uso de compresas tibias.
• Y masajes.
Los de pequeño tamaño pueden desaparecer espontáneamente y los de
mayores tamaño son tributarios de cirugía.
LA CONJUNTIVA: es la capa más externa del ojo que recubre la zona visible
globo ocular y la parte interior de los parpados.
La conjuntiva es casi transparente en condiciones normales pero no esta
exenta de presentar inflamaciones e infecciones dentro de ellas tenemos:.
• Las conjuntivitis de las cuales existen múltiples clasificaciones.
CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA: pueden ser
• Bacterianas.
• Virales.
• Alérgicas.
• Por clamydia.
• Neonatal.
• Y traumática.
Investiga otras bases para su clasificación siguiendo las orientaciones
del CD de la asignatura.
Las conjuntivitis bacterianas: son afecciones muy frecuentes se observan en
todas las edades pueden ser trasmitidas por contacto directo a través de
Carlos Yépez Montes
41
objetos de uso personal como toallas y pañuelos o por insectos portadores de
los gérmenes.
La secreción es contagiosa especialmente en su periodo agudo es por eso que
esta infección se presenta en varias personas de una misma familia, escuela y
centro de trabajo.
Suele comenzar en un ojo inicialmente e invadir ambos ojos al cabo de dos o
tres días.
ETIOLOGÍA: podemos encontrar:
• El estafilococo epidermidis.
• Y el estafilococo aureus.
Aunque existen otros cocos gram positivos entre los que se incluye:
El estreptococo pneumoniae además otros gram negativos como el:
• Haemophilus influenzae.
• Y la moraxella lacunate.
CUADRO CLÍNICO: sus manifestaciones clínicas están dadas por su
presentación aguda con:
• Sensación de arenilla.
• Quemazón.
• Prurito en los parpados que se notan calientes y pesados.
• Al principio la secreción puede ser acuosa y mucosa en ocasiones
mucopurulenta.
• La exploración revela una hiperemia conjuntival máxima en los fondos
del saco.
• Reacción papilar leve.
• Y costras en los párpados estos al despertar suelen estar adheridos y
difíciles de abrir como consecuencia de la acumulación de exudado
durante la noche, puede curarse entre los 10 y 14 días sin tratamiento.
• La identificación del germen causal por medio del exudado conjuntival
con cultivo y antibiograma es ideal para un tratamiento exitoso.
TRATAMIENTO: es fundamental
• Limpiar las secreciones.
• Y aplicar compresas de agua fría hervida que reducen el edema y alivian
las molestias.
• Se administran colirios antibióticos de amplio espectro en ambos ojos en
dependencia de la intensidad de la infección aunque sea un solo ojo el
afectado, no se recomiendan los esteroides en colirios ni la oclusión del
ojo.
Resume las medidas higiénicas necesarias en el tratamiento de la
conjuntivitis bacteriana utiliza la bibliografía recomendada en el CD.
LA CONJUNTIVITIS GONOCÓCCICA: es causada por un diplococo gram
negativo la Neisseria gonorrheae.
Esta infección se adquiere directamente por las manos del enfermo que lleva
en el germen desde los órganos genitales hasta el ojo.
CUADRO CLÍNICO: en relación con los síntomas de esta enfermedad el
paciente refiere:
• Dolor intenso en el globo ocular y la región superciliar.
• Hay malestar general.
• Y fiebre.
Carlos Yépez Montes
•
42
Al principio la secreción es serosa algo teñida de sangre luego purulenta
abundante y espesa.
• Hay tumefacción, congestión y tensión de los párpados.
• Lo que impide que el enfermo los abra espontáneamente
(Blefarospasmo).
• También se observa Quémosis conjuntival.
• Con o sin formación de pseudomembranas.
• Puede palparse una prominente linfadenopatía preauricular.
COMPLICACIONES: entre las más frecuentes podemos encontrar
• Un cuadro de Queratoconjuntivitis.
• Úlceras cornéales que pueden ser:
• Marginales.
• Anulares.
• centrales estas últimas pueden evolucionar hacia la perforación y la
endoftalmitis.
TRATAMIENTO:
• General: tiene que ser preferentemente con dosis única de Penicilina
suficiente para garantizar la eliminación de la fuente de infección y lograr
la curación en el tiempo más breve posible.
• En el local: se indica
• Compresas de agua hervida fría.
• Lavados oculares con solución salina para eliminar las secreciones.
• También se utilizan colirios antibióticos tópicos los que deben
combinarse con la terapia sistémica.
• El paciente será remitido de inmediato al oftalmólogo.
CONJUNTIVITIS POR VIRUS: son bastante frecuentes y aparecen
generalmente en forma de epidemia dada la rapidez y la facilidad del contacto,
afectan por lo común a miembros de una misma familia, a grupos de personas
en las escuelas e internados.
Dentro de este tipo la más frecuente es la conjuntivitis producida por los
Adenovirus y dentro de ella la fiebre Faringoconjuntival y la Queratoconjuntivitis
epidémica.
CUADRO CLÍNICO
La fiebre Faringoconjuntival:
Es una infección que predomina en niños y adultos jóvenes comienza con:
Síntomas:
• Prurito.
• Quemazón.
• Y lagrimeo.
Signos:
• Posteriormente aparece una secreción serosa.
• Hiperemia conjuntival.
• Hipertrofia folicular prominente.
• Adenopatía preauricular.
• Queratitis.
• Y opacidades cornéales superficiales.
Además del cuadro ocular en esta enfermedad se presenta:
• Fiebre.
• Faringitis.
Carlos Yépez Montes
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• Y adenitis cervical.
La Queratoconjuntivitis epidémica: por lo general es bilateral aunque
aparece primero en un ojo y después se afecta el otro.
Comienza de forma aguda con:
Síntomas:
• Lagrimeo.
• Dolor moderado.
• Fotofobia.
• Y disminución de la visión.
Signos: en la exploración encontramos:
• Edema palpebral.
• Hiperemia conjuntival.
• Y alteración folicular.
• Asociada a menudo a una adenopatía preauricular.
• En los casos graves se observa hemorragia subconjuntival.
• Quémosis.
• Y pseudomembranas.
• Además puede aparecer una queratitis epitelial punteada difusa.
• En el adulto esta enfermedad se limita al ojo.
Pero en el niño puede provocar:
• Fiebre.
• Dolor de garganta.
• Y diarrea.
TRATAMIENTO: generalmente es sintomático
• Se aplican compresas de agua hervida frías.
• Ciclopéjicos.
• Colirios y ungüentos antivíricos.
• Así como colirios antibióticos para evitar la sobre infección.
• Una vez diagnosticada esta conjuntivitis el paciente debe ser remitido de
inmediato ya que su tratamiento debe hacerse por el especialista.
Profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones
del CD de la asignatura.
CONJUNTIVITIS ALERGICA: la alergia ocular es uno de los problemas
clínicos frecuentes en oftalmología, la mayoría de las veces afecta la conjuntiva
ocasionando una conjuntivitis alérgica esta adquiere más relevancia por su
frecuencia que por su severidad.
FACTORES PREDISPONENTES:
Los APP y APF constituyen una predisposición a padecer la enfermedad debe
investigarse si hay antecedentes de:
• Asma.
• Urticarias.
• Y rinitis alérgicas.
FACTORES DESENCADENANTES:
• Colirios.
• Lentes de contacto.
• Productos químicos etc.
• Es importante observar el ritmo de aparición de estas conjuntivitis ya que
existe un empeoramiento del cuadro en la primavera, el verano y el
otoño.
Carlos Yépez Montes
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FORMAS CLÍNICAS: dentro de estas podemos encontrar dos formas clínicas:
• La conjuntivitis alérgica Estacional o conjuntivitis de la fiebre del heno.
• Y la queratoconjuntivitis vernal o primaveral.
TRATAMIENTO: dentro de las medidas generales se recomienda:
• Actuar sobre los factores predisponentes y desencadenantes.
• Así como la aplicación de compresas frías.
En el tratamiento específico se recomienda el uso:
• De antihistamínicos.
• E instilación de un colirio estabilizador de los mastocitos, 3 o 4 veces al
día.
• También se pueden utilizar colirios esteroideos los que deben estar
controlados por el especialista debido a los efectos secundarios que
ocasiona.
CONJUNTIVITIS TRAUMÁTICA (ACTÍNICA): los agentes físicos como la luz
intensa y las radiaciones provocan un tipo de conjuntivitis traumática
denominada conjuntivitis actínica muy frecuente es provocada por los rayos
ultravioletas a causa de la exposición al arco voltaico empleado en la
soldadura.
CUADRO CLÍNICO: estos ocasionan un cuadro agudo de:
• Dolor ocular.
• Sensación de arena o cuerpo extraño.
• Y fotofobia intensa.
TRATAMIENTO: la conducta a seguir en este caso consiste
• En el reposo ocular en una habitación oscura.
• Y la aplicación de compresas frías.
• De ser necesario se utiliza algún colirio antiinflamatorio.
ÚLCERAS CORNÉALES: la cornea por encontrarse en la tunica más externa
del globo ocular esta expuesta a diversas noxas las que pueden dar lugar a
ulceras cornéales.
Estas no son más que la pérdida superficial del tejido corneal por una necrosis
secundaria a estos procesos.
CAUSAS: dentro de las principales causas que las pueden provocar tenemos
Infecciones:
• Bacterianas.
• Por virus.
• Hongos.
• Y parásitos.
Otras causas abarcan:
• Abrasiones o rasguño.
• Cuerpos extraños en el ojo.
• Cierre inadecuado del párpado.
• Resequedad severa en los ojos.
• Enfermedad ocular alérgica severa.
• Y diversos trastornos inflamatorios.
Dentro de las úlceras cornéales provocadas por infecciones tenemos la viral y
dentro de esta la que se produce por herpes simple que constituyen una
infección grave pueden tener ataques repetitivos a consecuencia del:
• Estrés.
• Exposición a la luz solar.
Carlos Yépez Montes
•
•
45
U otra afección que deteriore el sistema inmunitario.
Las úlceras micóticas pueden aparecer después de una lesión corneal
por material vegetal o en personas inmunodeprimidas.
• Las provocadas por Acantoameba se presentan en pacientes que usan
lentes de contacto en especial en aquellos que intentan hacer sus
propias soluciones de limpieza.
Los pacientes con úlceras cornéales asisten a la consulta por presentar
diversas molestias oculares como:
Síntomas:
• Déficit visual debido a la pérdida de la transparencia corneal.
• Dolor.
• Fotofobia.
• Lagrimeo.
• Y Blesfarospasmo.
Signos: en el examen oftalmológico podemos encontrar
Inyección ciliar al dilatarse los vasos profundos alrededor del limbo.
Hay una Difracción de la 1ra imagen de Purkinje en el sitio de la lesión por
irregularidad de su superficie.
Además hay opacidades cornéales que se hacen visibles a través de la
iluminación.
EXÁMENES PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ÚLCERAS CORNÉALES:
• Análisis de los raspados de la úlcera.
• Tinción de la cornea con fluoresceína.
• Queratometria (medición de la cornea).
• Respuesta del reflejo pupilar.
• Refracción.
• Biomicroscopía en lámpara de hendidura.
• Examen de las lágrimas.
• Y agudeza visual.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: hay que realizarlo con enfermedades como
• La conjuntivitis.
• Uveítis.
• Glaucoma agudo.
• Pero además entre ellas mismas teniendo en cuenta sus antecedentes,
su cuadro clínico y exámenes de laboratorio.
Este contenido se profundizara siguiendo las orientaciones del CD de la
asignatura.
PREVENCIÓN: es importante la prevención de las úlceras cornéales y se
basa en:
• La atención rápida y oportuna por parte de un oftalmólogo ante una
infección en los ojos.
• Lávese las manos.
• Y preste una atención rigurosa a la limpieza mientras manipula los lentes
de contacto, así mismo evite la utilización de lentes de contacto durante
la noche.
CONDUCTA: todo paciente con úlcera corneal debe ser.
• Remitido al oftalmólogo.
• En los casos con úlceras graves se tendrá en cuenta el ingreso
hospitalario.
Carlos Yépez Montes
•
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Se realiza estudio microbiológico directo y con cultivo antes de imponer
cualquier terapéutica.
• Se aplicaran colirios (antibióticos, antimicóticos y tratamiento antiviral
según el tipo de úlcera).
• Se debe utilizar colirios midriáticos.
• Otros tipos de tratamiento son los antiinflamatorios no esteroideos.
• Y los hipotensores oculares según el caso lo requiera.
Profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones
del CD de la asignatura.
LA ÚVEA: es la llamada capa vascular del ojo y es a la vez su capa media. Se
extiende desde la pupila hasta la lámina cribosa, esta formada por el iris,
cuerpo ciliar y coroides.
La inflamación del tracto uveal es lo que llamamos uveítis y puede ser:
• Anterior.
• Intermedia.
• Posterior.
• O extenderse a toda la uvea denominándose PANUVEÍTIS.
LA UVEÍTIS ANTERIOR: es la inflamación del iris, denominada iritis, cuando
se asocia a la inflamación del cuerpo ciliar se designa como iridociclitis anterior.
Puede ser aguda o crónica.
En su mecanismo de producción existen causas tanto endógenas como
exógenas.
CUADRO CLÍNICO: se presentan los síntomas y signos propios de la
enfermedad de base que ocasiono el cuadro inflamatorio uveal.
Y los síntomas oculares propios de la uveítis son:
• Dolor ocular intenso.
• Fotofobia.
• Enrojecimiento del ojo.
• Disminución de la agudeza visual.
• Y lagrimeo.
Siendo estos los síntomas por lo que generalmente acude el paciente a la
consulta.
Signos: al realizar el examen oftalmológico encontramos
• Inyección ciliar con un tinte violáceo.
• Precitados queráticos en el endotelio corneal, de tamaño medio.
• Espolvoreado endotelial.
• Celularidad del humor acuoso (Pindal positivo).
• La pupila contraída y de reacción perezosa.
• Sinequias posteriores que dan lugar a irregularidad de la pupila.
• Inflamación del cuerpo ciliar lo que provoca alteraciones de la
acomodación y cambios en la tensión ocular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA UVEÍTIS ANTERIOR: debe realizarse
fundamentalmente con:
• Las conjuntivitis.
• El glaucoma agudo entre otras afecciones.
En las conjuntivitis no existe visión borrosa, las respuestas pupilares son
normales.
Existe secreción, no hay dolor, no hay fotofobia y la inyección es a predominio
conjuntival.
Carlos Yépez Montes
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En el glaucoma agudo existe midriasis, hay dolor en punzada de clavo, no
hay Sinequias posteriores pero si edema corneal.
Investiga sobre otros posibles diagnósticos diferenciales de esta
patología utiliza la bibliografía recomendada en el CD de la asignatura.
COMPLICACIONES: dentro de estas tenemos
• Las Sinequias posteriores.
• La uveítis anterior crónica o recurrente con queratopatía en banda.
• La catarata.
• El glaucoma.
• El edema macular.
• La formación de una membrana ciclítica.
• Y el Ptisis bulbis.
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS: existen exámenes que se consideran básicos
para el diagnostico de las uveítis anteriores como son:
• Velocidad de sedimentación glomerular.
• Prueba de Mantoux.
• Glicemia.
• Serología.
• VIH.
• Radiografía de tórax.
• Radiografía de senos perinatales.
Revisa en las orientaciones para el estudio que se encuentra en el CD de
la asignatura los exámenes específicos de aquellas patologías que
pueden ocasionar una uveítis anterior.
TRATAMIENTO: consiste en
• Aliviar los síntomas.
• Reducir el cuadro inflamatorio para mejorar y preservar la visión antes
de tratar una uveítis idiopática hay que descartar que requiera
tratamiento especifico el que consiste en
• Reposo.
• Antibióticos sistémicos y locales.
• Drogas antiinflamatorias, esteroideas y no esteroideas.
• Midriáticos ciclopléjicos.
• Y terapéutica subconjuntival.
• En caso de hipertensión ocular asociada se utilizan hipotensores
oculares.
• Si no hay una respuesta a la terapéutica convencional tratar con
inmunosupresores.
• El paciente debe ser remitido al especialista.
Carlos Yépez Montes
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CIRUGÍA GENERAL.
TEMA NRO: 4
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 9
TITULO:
TRAUMATOLOGÍA OCULAR
CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA: el globo ocular puede sufrir diversos traumas
estos pueden ser:
• Contusos.
• Por heridas perforantes.
• Por quemaduras.
• Por penetración de cuerpos extraños.
• Por fracturas orbitarias.
• Traumas por onda expansiva.
• Y traumas físicos.
Debes profundizar en las entidades que se describen en esta clasificación
utiliza para ello la bibliografía recomendada en el CD de la asignatura.
TRAUMA CONTUSO: las contusiones tanto por golpes directos al ojo como
por los mecanismos del contragolpe o de los traumatismos craneales contusos
no perforantes pueden ocasionar daño orbitario y del resto de las estructuras
oculares.
Normalmente el paciente u otra persona aportara el dato de que a sufrido un
accidente y por tanto debemos realizar un exhaustivo interrogatorio y
exploración del mismo.
ALTERACIONES OFTALMOLOGICAS ANTE UN TRAUMA CONTUSO: entre
las alteraciones más comunes que aparecen en estos traumas oculares
tenemos:
• Las fracturas orbitarias.
• Excoriaciones.
• Hematomas, equimosis.
• Edema palpebral.
• Ptosis palpebral.
• Parálisis o paresia de la musculatura extrínseca del ojo.
• Quemosis.
• Hemorragia subconjuntival.
• Hifema.
• Midriasis o miosis.
Otras alteraciones producidas por los traumas contusos son las:
• Subluxación o luxación del cristalino.
• Cataratas.
• Hemorragias en el vítreo, coroides y retina.
• Desprendimiento del vítreo, coroides y retina.
• Edema e isquemia retiniana.
• Además se puede encontrar edema en sección del nervio óptico.
HERIDAS DE LOS PÁRPADOS: son frecuentes en los accidentes de trabajo,
automovilísticos y juegos peligrosos como espadas, tira flechas, tijeras, etc.
Carlos Yépez Montes
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Estas pueden ser:
Incisas en sentido vertical las que provocan gran separación de los bordes
palpebrales a causa del daño del músculo orbicular.
Y pueden dejar secuelas.
Las heridas incisas en sentido horizontal no son tan graves y por lo general
cicatrizan sin dejar deformidades, la reparación quirúrgica del parpado y del
aparato lagrimal debe ser realizado por el oftalmólogo.
Investiga las secuelas que pueden dejar las heridas palpebrales incisas
en sentido vertical utiliza la bibliografía recomendada en el CD de la
asignatura.
CONDUCTA A SEGUIR: ante estos casos consiste en:
• Examinar las estructuras lesionadas, lavado desinfección de la lesión.
• Exéresis del tejido necrosado.
• Eliminar cualquier partícula extraña adosada al tejido.
• Afrontamiento de los bordes de la herida, los planos quirúrgicos se
suturan por separado, tarso, músculo orbicular y piel previa infiltración
con anestesia local.
Como otras medidas terapéuticas debemos aplicar:
• Ungüento antibiótico.
• Oclusión de la región.
• Y activar el toxoide tetánico si no esta actualizado.
• En el caso de las mordeduras de animales o personas no deben ser
suturadas solamente se realizara la limpieza por irrigación de la herida y
desbridamiento adecuado.
HERIDAS PERFORANTES: junto con las lesiones químicas severas son las
formas más graves de trauma ocular.
Entre sus agentes causales podemos mencionar:
Los instrumentos perforo cortantes como:
• Cuchillos.
• Tijeras.
• Botellas.
• Navajas, etc.
• Además se reportan lesiones provocadas por explosiones de dinamita,
armas de fuego, así como golpes de metal sobre metal.
El paciente puede llegar a la consulta refiriendo que presenta:
• Dolor.
• Lagrimeo.
• Ojo rojo.
• Dificultad para abrir el ojo lo que se conoce como Blesfarospasmo.
• En la mayoría de los casos hay pérdida de la visión de ese ojo.
• Hiperemia cilioconjuntival.
• Perdida de la superficie corneal y/o escleral.
• Presencia o no de prolapso del iris.
• Cámara anterior estrecha.
• Deformidad de la pupila.
• Hipotonía ocular.
• E hifema.
Carlos Yépez Montes
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CONDUCTA A SEGUIR:
Hay que evitar la manipulación innecesaria del ojo.
• Se ocluye.
• Se administran analgésicos y sedantes sistémicos.
• Y se remite de inmediato a los servicios de urgencia de oftalmología.
• En un transporte sanitario u otro medio seguro.
• Debemos brindarle apoyo emocional al paciente y sus familiares.
LOS CUERPOS EXTRAÑOS: cornéales y conjuntivales son urgencia comunes
a las que se enfrentara el medico general y el oftalmólogo pueden encontrarse
agentes de toda índole entre ellos.
Fragmentos de piedra.
• Metal.
• Vidrio.
• Arena.
• Insectos.
• Espinas.
• Cosméticos etc.
Estos se alojan de forma superficial o profunda en dichas estructuras.
Síntomas:
• El paciente llega a la consulta con el ojo rojo refiriendo que siente
sensación de cuerpo extraño.
• Lagrimeo.
• Además presenta dificultad para abrir el ojo.
Signos:
• Al examinarlo encontramos
• Hiperemia conjuntival.
• Y observamos el cuerpo extraño en cornea, conjuntiva bulbar, fondo de
saco o región tarsal superior por lo que no podemos dejar de evertir el
parpado en un paciente que refiera la presencia de un cuerpo extraño.
CONDUCTA A SEGUIR: ante los cuerpos extraños cornéales y
conjuntivales es:
• Instilar 1 o 2 gotas de colirio anestésico.
• Extraer el cuerpo extraño con aguja estéril o pasando un aplicador o
torunda de algodón humedecido.
• Aplicar colirio o ungüento antibiótico.
• Oclusión del ojo por 24 ó 48 horas.
• Si es necesario debe remitirse al especialista.
CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES: pueden traumatizar el ojo
mecánicamente e introducir una infección o ejercer otros efectos tóxicos sobre
las estructuras intraoculares.
Lo podemos localizar en cualquiera de las estructuras internas del ojo desde la
cámara anterior hasta la retina y la coroides.
Carlos Yépez Montes
51
COMPLICACIONES: a las que pueden dar lugar incluyen
• Las cataratas secundarias.
• Licuefacción vítrea.
• Hemorragias y desgarros retinianos.
• Además se pueden presentar infecciones ocasionadas por piedras o
cuerpos extraños orgánicos.
• Existen otras sustancias como el plástico, el oro y la plata que son
inertes.
• Sin embargo el hierro y el cobre pueden dar lugar a siderosis y calcosis.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: puede recurrirse a diferentes métodos para
localizarlos entre los que se encuentran:
• La radiografía simple de la orbita, frontal y de perfil.
• Ultrasonografía modo B.
• TAC.
• RMN.
• Potenciales evocados visuales.
• Electrorretinograma.
• Y biomicroscopía ultrasónica.
Estos se utilizan en dependencia al tipo de cuerpo extraño ya sea orgánicos o
metálicos de cualquier manera el paciente debe ser remitido a los servicios de
urgencia de la especialidad.
LAS QUEMADURAS: pueden ser producidas por:
• Sustancias químicas como ácidos o álcali.
• Térmicas.
• Y por radiaciones estas últimas pueden ser provocadas por rayos
ultravioletas e infrarrojos.
La gravedad de la quemadura se estima por su naturaleza, penetración y área
de compromiso.
LAS SUSTANCIAS QUÍMICAS: pueden ocasionar efectos devastadores y
dramáticos sobre la superficie ocular sobre todo cuando el compromiso visual
es bilateral.
Las quemaduras por álcalis tienen peor pronóstico por su facilidad de
penetración en los tejidos oculares alcanzando todo el segmento anterior.
Mientras que las producidas por ácidos son de mejor pronóstico.
CONDUCTA: ante un caso con una quemadura corneal por sustancias
químicas es necesario proceder de inmediato a:
• La irrigación generosa con agua o solución salina al 0,9%, previa
anestesia tópica.
• Se eliminan todas las partículas extrañas.
Colocaremos colirios:
• Antibióticos.
• Antiinflamatorios.
• Ciclopléjicos.
• Siempre se debe remitir al oftalmólogo.
Para profundizar en las otras causas que dan origen a las quemaduras
oculares utiliza la bibliografía recomendada en el CD de la asignatura.
Carlos Yépez Montes
52
PREVENCIÓN: el 90% de los accidentes son predecibles y ocurren en
cualquier lugar la comunidad, el hogar o en el centro de trabajo de ahí la
importancia del conocimiento de las medidas a adoptar para prevenir la
ceguera como consecuencia de.
Accidentes:
• Laborales, del transito o domestico.
La prevención debe ir dirigida a dos grupos fundamentales:
• La infancia.
• Y a los adultos.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL NIÑO: en cuanto a las medidas para la
protección de los traumatismos oculares en niños:
Debe evitarse que jueguen con objetos altamente peligrosos.
Recuerda que los accidentes en los niños siempre son evitables.
Siempre que se produce un accidente en un niño, existe una negligencia de un
adulto.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL ADULTO: las medidas preventivas de los
traumatismos oculares en los adultos:
• Están en dependencia de la labor que realicen pues en su mayoría son
producidas por accidentes de trabajo.
• Debido a esto es necesario el uso de los medios de protección
individuales o colectivos de acuerdo con el tipo de actividad que
desempeñen.
ACCIONES DE SALUD: el MIC tiene la responsabilidad de realizar acciones
de salud encaminadas a prevenir los traumatismos oculares y para ello le
sugerimos:
Elevar la conciencia dentro de la población sobre los traumas oculares
evitables.
Realizar prevención de las lesiones oculares en pacientes de riesgo.
Y organizar charlas educativas sobre el tema en toda la población.
Carlos Yépez Montes
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CIRUGÍA GENERAL.
TEMA NRO: 5
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 10
TITULO:
CUERPOS EXTRAÑOS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA (ORL).
CUERPOS EXTRAÑOS EN ORL: la morbilidad por cuerpos extraños en
otorrinolaringología es elevada en el mundo en todos los grupos de edades
aunque su incidencia es mayor en:
• La infancia.
• Y en los adultos con malos hábitos alimenticios.
Esta entidad constituye una de las principales causas de ingreso en los
servicios de urgencias, la evolución y el pronostico del paciente dependen entre
otros factores del diagnostico oportuno y de la conducta terapéutica adecuada.
Los cuerpos extraños en ORL: son los objetos que lleguen accidental o
normalmente a un sitio de las fosas nasales, de la faringe o de los oídos, que
se detienen, produciendo una sintomatología que exige una extracción urgente
para evitar complicaciones graves.
CLASIFICACIÓN: según su
• Naturaleza y localización.
• Por su naturaleza: pueden ser inanimados y animados.
Los inanimados pueden ser:
• Minerales.
• Vegetales.
• Sintéticos y químicos.
Los animados pueden ser:
• Insectos y larvas.
Por su localización pueden encontrarse:
• En las fosas nasales.
• Las vías aerodigestivas superiores.
• Y en los conductos auditivos externos.
Los cuerpos extraños en las fosas nasales son más frecuentes en los
niños, estos pueden ser:
• Perlas.
• Minas de lápiz o vegetal.
• Bolas de papel y restos de taponamiento después de intervenciones o
epistaxis.
Los rinolitos son formaciones calcarías que se producen a expensas de la
secreción nasal y dan lugar algunas veces a una obstrucción considerable
comportándose como cuerpo extraño nasal.
El motivo de consulta puede ser:
Síntomas:
• Obstrucción nasal unilateral.
• Rinorrea mucopurulenta muchas veces sanguinolenta y fétida muy
desagradable para el enfermo y para las personas que lo rodean.
Signos: durante la exploración física se puede identificar a través de la
rinoscopia anterior:
• La presencia del cuerpo extraño en una de las fosas nasales.
• Edema nasal.
• Y sangrado al realizar la instrumentación.
Carlos Yépez Montes
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DIAGNOSTICO: se realiza basándose en las manifestaciones clínicas y los
exámenes complementarios.
Durante el examen físico se realizara al paciente:
• La Rinoscopia anterior con especulo nasal.
• Y se fuese necesario se utiliza el fibroscopio y la rinoscopia posterior.
• Previo a estos procederes se realizaran estudios radiográficos para
determinar características del cuerpo extraño y su posición dentro de las
fosas nasales.
CUERPOS EXTRAÑOS EN FOSAS NASALES: los pacientes con cuerpos
extraños en las fosas nasales pueden desarrollar:
Complicaciones las más frecuentes son:
• La sinusitis.
• Y la Dacriocistitis.
EL TRATAMIENTO: consiste en la extracción del cuerpo extraño o del rinolito.
La extracción del cuerpo extraño se hace mediante un instrumento en forma
de gancho curvo y romo.
Auxiliándose con el microscopio otorrinolaringológico.
Se realiza una maniobra de barrido para evitar introducir el cuerpo extraño en
la profundidad de las fosas nasales o que este sea desplazado a la rinofaringe
con posibilidad de ser aspirado por las vías aéreas para este barrido es
aconsejable introducir el instrumental por un plano superior al cuerpo extraño
una vez sobrepasado este descender la punta del instrumento y barrer de atrás
hacia delante.
Se utilizan anestésicos y vasoconstrictores locales.
En ocasiones se requiere anestesia general, principalmente en los niños.
En los cuerpos extraños animados se instila solución suave con éter y luego
se realiza la extracción.
TRATAMIENTO: existen consideraciones especiales en cuanto al tratamiento
Las baterías y sus fragmentos, en fosas nasales requieren de extracción
urgente, posterior desbridamiento y uso de antibióticos locales.
Las semillas, deben extraerse lo más rápido posible pues se hinchan, se
ablandan y se deshacen.
Después de realizar el diagnostico se debe extraer el cuerpo extraño para
evitar el cambio de posición del mismo.
Y su alojamiento en vías aéreas inferiores o digestivas.
CUERPOS EXTRAÑOS EN VÍAS AERODIGESTIVAS: también son de
presentación frecuente en la práctica médica se pueden encontrar gran
variedad de ellos como son:
• Espinas de pescado.
• Huesos.
• Monedas.
• Piezas de juguetes.
• Y objetos animados.
En la rinofaringe los cuerpos extraños pueden ser proyectados por los
esfuerzos del vomito o por una insuflación velopalatina, también pueden
introducirse a través de las fosas nasales.
Entre las manifestaciones clínicas se destaca la obstrucción nasal con
secreciones purulentas.
Los cuerpos extraños también pueden localizarse en la orofaringe y en la
hipofaringe esto ocurre después de la deglución.
Carlos Yépez Montes
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Las principales manifestaciones clínicas son:
• El dolor faríngeo.
• Y la disfagia.
NIÑOS:
En los pacientes pediátricos la mama nos manifiesta que rechaza los alimentos
pero los desea en estos casos el síntoma más importante es la aparición de
Sialorrea intensa.
Diagnostico: se realiza por las manifestaciones clinicas, el examen físico y los
exámenes complementarios.
El examen físico de la rinofaringe, orofaringe e hipofaringe se realiza con
instrumental específico esta exploración incluye:
• Rinoscopia posterior.
• Examen orofaringeo.
• Y laringoscopia indirecta.
• En ocasiones se necesitara el uso de la fibroscopia.
• El estudio imagenológico es la radiografía cervical simple vista lateral
con técnicas de partes blandas, debe realizarse con el cuello en
hiperestensión.
COMPLICACIONES: las principales dependen
Que el cuerpo extraño migre hacia las vías respiratorias entre las más
frecuentes se encuentran
• El enfisema pulmonar.
• La atelectasia.
• Y las neumopatías inflamatorias.
TRATAMIENTO: consiste
En la extracción del cuerpo extraño utilizando el instrumental adecuado.
Generalmente se realiza bajo anestesia local tópica.
O anestesia general cuando sea imposible utilizar el método anterior como
ocurre en los pacientes pediátricos.
Las porciones donde con más frecuencia se localizan son:
• El cavum.
• Las amígdalas palatinas.
• Y la hipofaringe.
CUERPOS EXTRAÑOS EN LOS OÍDOS:
Una de las localizaciones más frecuentes de los cuerpos extraños son los
oídos específicamente el conducto auditivo externo.
En estos casos resulta imprescindible el examen otoscopico tanto para su
diagnostico como para su tratamiento.
En la luz del conducto auditivo externo es posible encontrar una gran
variedad de cuerpos extraños estos se clasifican en:
• Inertes o inanimados.
• Y animados.
La gama de cuerpos extraños inertes es muy extensa los objetos hallados
con mayor frecuencia son:
• Bolitas de algodón.
• Trozos de hisopos.
• Y perlas entre otros.
Carlos Yépez Montes
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Los cuerpos extraños animados que con mayor frecuencia se localizan en
el conducto auditivo externo son los insectos como:
• Chinches.
• Moscas.
• Cucarachas.
• Y garrapatas.
DIAGNOSTICO: el síntoma que generalmente producen los cuerpos extraños
inanimados es la:
• Hipoacusia.
Los cuerpos extraños animados en su desplazamiento por el conducto
auditivo externo provocan súbitamente:
• Irritación.
• Cosquilleo.
• Y ruidos.
El paciente desesperado procura eliminárselos con cualquier objeto que
encuentra a su alcance y complica el cuadro clínico el cual se completa a
menudo con:
• Cefalea.
• Zumbidos de oído.
• Vértigo.
• Y en ocasiones sangrado.
• En el examen físico otoscopico se observa el cuerpo extraño lo que
confirma el diagnostico.
EL TRATAMIENTO: en el caso de los cuerpos extraños inanimados consiste
en su extracción a través de un lavado amplio del conducto auditivo externo del
lado afectado.
El tratamiento en caso de que el cuerpo extraño sea animado dependerá si el
insecto esta vivo urge en primer lugar:
Inmovilizarlo lo que se logra mediante unas gotas de aceite.
O provocar la muerte del insecto con un algodón embebido en éter, cloroformo
o alcohol al 70%.
Posteriormente se realiza la extracción primero con lavados del oído afectado
si no se logra la extracción del cuerpo extraño entonces se utilizara el
instrumental apropiado por parte del especialista en otorrinolaringología.
Deben prescribirse antiinflamatorios, analgésicos y antibióticos.
Las especificidades del diagnostico, las complicaciones y el tratamiento
de los cuerpos extraños en otorrinolaringología las estudiaras utilizando
la bibliografía recomendada en el CD de la unidad curricular.
TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES
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