Semiología Tarea 2 Identificar estructura de la historia clínica Presentado por: Nicolas Antonio Guzmán Tutor: Giovana Marcella Rosas Estrada Grupo: 13 Universidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD) Escuela Ciencias de las Salud - ECISA Administración en Salud Medellín-Antioquia Septiembre 2023 1 Introducción La historia clínica es esencial atención en la médica, ya que recopila información importante sobre la salud de un paciente a lo largo del tiempo. La correcta identificación del paciente es crucial tanto desde una perspectiva administrativa como médica y ética. Hay que asegurar que la información médica se atribuya correctamente a la persona adecuada es vital para evitar errores graves y garantizar la seguridad del paciente. Además de la identificación del paciente, la historia clínica también contiene registros detallados sobre la atención médica brindada, como motivo de consulta, antecedentes médicos, resultados de exámenes físicos, diagnóstico, tratamientos, procedimientos y progreso del paciente. Cada uno de estos elementos desempeña un papel fundamental en las decisiones médicas y la calidad de la atención. Por otro lado, los anexos son documentos que respaldan aspectos legales, técnicos, científicos y administrativos. 2 Identificar cuáles son los componentes que debe tener la historia clínica atendiendo a lo establecido en el marco legal vigente, estableciendo la importancia de cada uno. Componentes de la historia clínica según lo establecido en la resolución 1995 de 1999. Identificación del usuario: Apellidos y nombres completos. Estado civil. Documento de identidad. Fecha de nacimiento. Edad. Sexo. Ocupación. Dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia. Nombre y teléfono del acompañante. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso. Aseguradora: EPS. Tipo de vinculación. (Cotizante o beneficiario). La historia clínica es un registro fundamental en la atención médica, ya que reúne datos importantes sobre la salud de un paciente a lo largo del tiempo. En esta recopilación de información médica, la parte que identifica al paciente tiene un rol esencial. Es crucial que la identificación del paciente en la historia clínica sea precisa y completa, no solo por razones administrativas, sino también desde un punto de vista médico y ético. 3 1. Registros específicos: Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud. Ministerio de salud. (1999). Los registros específicos pueden ser Motivo de consulta. Antecedentes. Examen físico. Hallazgos del examen físico. Diagnostico. Conducta: Procedimientos, diagnostico y plan de manejo. Evolución. Asegurarse de que se identifique de manera precisa al paciente es fundamental para garantizar que la información médica se asigne de manera correcta a la persona correcta. Esto es esencial para prevenir errores médicos graves, como dar medicamentos equivocados, realizar procedimientos innecesarios o malinterpretar los resultados de las pruebas. No llevar a cabo una identificación adecuada puede tener consecuencias muy graves para la salud del paciente, lo que convierte este aspecto en algo crucial para garantizar la seguridad del paciente. 4 2. Anexos Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. Ministerio de salud. (1999). Los anexos pueden ser. Epidemiológicos: Son documentos que contienen datos acerca de la propagación y control de enfermedades infecciosas. En ellos se incluye información sobre enfermedades de importancia para la salud pública, informes de casos, detalles sobre brotes de enfermedades y otros datos relacionados con la epidemiología de estas afecciones. Imágenes diagnosticas: Consisten en documentos que incluyen los resultados de exámenes médicos de diagnóstico por imágenes, como radiografías, tomografías, resonancias magnéticas y ecografías, entre otros. Estos informes desempeñan un papel esencial en el seguimiento de la evolución de la salud del paciente. Laboratorio Clínico: Contienen los resultados de análisis de laboratorio, como pruebas de sangre, orina, heces, cultivos y otros procedimientos que proporcionan información crucial para el diagnóstico y tratamiento del paciente. Especialistas: Son documentos que deben incluirse si el paciente ha sido evaluado por médicos especialistas adicionales, como cardiólogos, neurólogos u otros profesionales de la salud. Estos anexos deben contener los informes y las recomendaciones proporcionadas por estos especialistas. Consentimientos informados: Son registros que incluyen los documentos en los que el paciente o su representante legal otorgan su consentimiento informado para llevar a cabo procedimientos médicos, cirugías u otros tratamientos. Estos documentos deben describir de manera detallada tanto los riesgos como los beneficios asociados a dichos procedimientos. Evolución: Son documentos que consignan los cambios en el estado de salud del paciente a medida que transcurre el tiempo. Estos registros incluyen modificaciones en el tratamiento, ajustes en la condición médica del paciente y observaciones de seguimiento realizadas por el personal de salud. Epicrisis: Son resúmenes médicos que se incorporan al final de la historia clínica para brindar una visión completa de la evolución del paciente, incluyendo el 5 diagnóstico definitivo, los tratamientos administrados y las pautas de seguimiento recomendadas. Los anexos en una historia clínica aportan información adicional y detallada que puede no estar presente en los registros médicos. Estos documentos abarcan resultados de exámenes de laboratorio, como análisis sanguíneos y de orina, así como pruebas de diagnóstico por imágenes, como radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas. Además, pueden incluir informes sobre procedimientos médicos previos, registros de autorización informada, apuntes de enfermería y otros documentos relevantes para el cuidado del paciente. 3. Atendiendo a lo definido en el punto anterior generar un formato de Historia clínica que se ajuste al marco normativo vigente. Historia clínica POS_________ARL_____ SOAT___ OTRAS______C____Bg_____ Aseguradora: ___________________IPS del Usuario____________________ Nombres___________________________Apellidos______________________ Edad______sexo: M_____F_____ Fecha de Nacimiento: D____M_____A_____ Telefono________________ dirección de residencia______________________ Ocupación_______________ fecha de atención D___M___A___HORA_____ Nombre del acompañante___________________________________ teléfono______ parentesco_________________ clasificación del triage__________________ Motivo de consulta Antecedentes personales: HTA DM ASMA IAM CA OTROS________________ Quirúrgicos:____________Tóxicos____________Alérgicos________________ Familiares____________________________obstétricos___________________ EXAMEN FISICO Estado general del paciente 6 Signos vitales PA____/_____ FC____X¨ FR_____X´ T_____ SOP2_________ PESO_______ KG TALLA_______CM_____________ Diagnóstico Conducta medica Anexos ______________________ Firma del medico 4. Establecer a partir de la lectura del artículo de Rodríguez, R(2019)“Idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso de responsabilidad civil médica” las características generales de la Historia Clínica y su implicación ética y legal en el acto médico. Para ello elabore un escrito en Word, letra verdana 12, de una página de extensión abordando con sus palabras los solicitado. La Historia Clínica es un documento esencial en medicina que registra de manera detallada la información sobre la atención médica de un paciente a lo largo del tiempo. Su relevancia se debe a su utilidad en la toma de decisiones médicas y en asuntos éticos y legales. El artículo "Idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso de responsabilidad civil médica", escrito por Rafael Esteban Rodríguez Manjarrés, analiza en detalle las siguientes características. Confidencialidad: La historia clínica del paciente contiene información sensible y confidencial sobre su vida, incluyendo su historia médica y familiar. Esta 7 confidencialidad debe respetarse en todo momento, pudiendo acceder a ella únicamente personas autorizadas, como el paciente, el equipo sanitario y las autoridades judiciales o sanitarias. Responsabilidad Médica: Según la Ley 23 de 1981, el médico es responsable de las reacciones adversas que puedan surgir como consecuencia del tratamiento de un paciente, pero esta responsabilidad se limita a los riesgos previsibles. En otras palabras, el médico debe informar al paciente sobre los riesgos conocidos y no se hace responsable de acontecimientos imprevisibles. Derecho a la Información: Ética y legalmente, el médico tiene la obligación de proporcionar información clara e inequívoca al paciente y su familia sobre la condición clínica del paciente y el estado de la condición que está siendo tratado. El paciente tiene derecho a saber la verdad sobre su salud. Custodia de la Historia Médica: La responsabilidad de resguardar la historia clínica recae en el prestador de servicios de salud que la crea. Debe archivarse en un área restringida y de acceso limitado al personal sanitario autorizado. Además, deberá conservarse de forma que se asegure su integridad física y técnica, sin riesgo de manipulación o alteración. Acceso Limitado: El acceso al expediente médico está restringido a personas autorizadas y sólo puede utilizarse para fines específicos establecidos por la ley. Pueden acceder a él pacientes, equipos sanitarios, autoridades judiciales y autoridades sanitarias conforme a los términos legales. Normativas Legales: La regulación de los registros médicos se sustenta en leyes y reglamentos específicos, como la Ley 23 de 1981 y la Ley General de Archivos (Ley 594 de 2000). Estas leyes establecen procedimientos y responsabilidades relacionadas con la creación, custodia y acceso a registros médicos. Énfasis en Seguridad: Se enfatiza la importancia de mantener la seguridad de la historia clínica, tanto en su custodia como preservación. Esto se debe al carácter confidencial de la información contenida en él. En base a toda esta información se puede determinar que la historia clínica, es un documento esencial en la práctica médica, ya que no solo documenta el progreso de la salud del paciente, sino que también conlleva consideraciones éticas y legales significativas en relación con la privacidad, la responsabilidad médica, la restricción de acceso, la seguridad y cumplimiento de las leyes. Los médicos deben estar plenamente conscientes de estas implicaciones al utilizar la Historia Clínica y al compartir información con el paciente y su familia. 8 Conclusiones La historia clínica en la atención es esencial porque permite recopilar de manera organizada y detallada información relevante sobre la salud de un paciente a lo largo del tiempo. Es crucial identificar al paciente con precisión, no solo por razones administrativas, sino también médicas y éticas, para garantizar una atención adecuada y segura. Dentro de la historia clínica, los registros específicos que van desde el motivo de consulta hasta la evolución del paciente son fundamentales. Estos datos son clave para tomar decisiones médicas informadas y mantener la continuidad en la atención, ya que cada componente de la historia clínica desempeña un papel importante en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la salud del paciente. Además, los anexos complementan la historia clínica proporcionando documentación legal, técnica o científica que respalda las acciones tomadas en la atención del paciente. Esto incluye resultados de pruebas de laboratorio, informes de especialistas y consentimientos informados, que son esenciales para respaldar las decisiones médicas y proteger tanto al paciente como al profesional de la salud en situaciones legales. 9 Referencias bibliográficas Ministerio de salud. (1999). RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999. Resolucion. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUC I%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf 10
