Historial de la muestra
Nombre de la persona que toma la muestra: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Fecha y Hora de la toma:__________________________________
Razon del muestreo:_______________________________________________________
DATOS DE LA MUESTRA
Nombre del producto:________________________________________________________
Nombre del fabricante/productor/marca:__________________________________________
Lugar/país de elaboración:____________________________________________________
La muestra fue tomada a granel: Sí _____ No _____
Estado físico de la muestra:___________________________________________________
Tipo de empaque donde se encontraba:
______________________________________________________________
Número de unidades: _________________
Peso/volumen: ______________________
Temperatura de la toma de la muestra: ________ °C
Fecha de caducidad: ____________________
Número de Lote:________________________
TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRA
Método de muestreo:_________________________________________________
LUGAR DE MUESTREO
Condiciones de almacenamiento (higiénicas) Buenas ______ Malas _____
Condición del empaque :Buena _____ Mala _____
Temperatura de almacenamiento: _____°C
Humedad: Sí ____ No ____
Medidas para la toma de muestra: Buenas ____ Malas ____
TRANSPORTE
Contenedor _______________________________
Estado del contenedor: ______________________
Temperatura de transporte: _____°C
Tiempo de transporte: _______________________
RECEPCIÓN DE LA MUESTRA
Nombre de quien recibe: _____________________________________________________
Fecha y hora de recepción: ___________________________________________________
Fecha y hora de análisis: _____________________________________________________
Condiciones de muestra: _____________________________________________________
Análisis a realizar: ___________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_________________________________
Firma del muestreador
_________________________________
Firma del analista
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