F-TM-03/03-2 HOJA DE DATOS DE MUESTRAS PARA ENSAYO Remitente: Teléfono de contacto: e-mail: Empresa: Fecha de envío: DATOS DE LA MUESTRA Referencia de la muestra Tipo de muestra Medio de cultivo de transporte* Tratamiento de la muestra** Fecha muestreo Origen de la muestra/Punto de muestreo Parámetros solicitados *Si se trata de un cultivo en placa o un hisopo comercial con medio de transporte **Si la muestra se ha sometido a algún tratamiento por parte del cliente antes de su envío En cumplimiento con lo dispuesto en el RD 994/1999 de 11 de junio, los datos facilitados pasarán a formar parte de un fichero inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, pudiendo ejercer el interesado los derechos de acceso, modificación y/o cancelación comunicándolo a la sede social de VITAB laboratorios, SL.