FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Asociación Rawlings Tierralta Colombia NIT. 800122938-9, Teléfono de contacto: 3178905672 o t n e m a p m Ca F E C H A D E L E VE N T O : C I UD AD : C UR S O : TOTALMENTE GRATIS DATOS PERSONALES Nombres y apellidos: No. documento: Teléfono: Edad: Barrio/Localidad: Nombre del acudiente: Número de contacto del acudiente: IMPORTANTE: Por favor diligencia esta ficha médica completamente, si hay un dato que no incluyas, el programa no se hace responsable de las consecuencias generadas por dicha omisión. ADJUNTA UNA COPIA DE TU DOCUMENTO DE IDENTIDAD, COPIA DEL CARNET DE VACUNAS COVID-19 Y DEL CERTIFICADO DE EPS O SISBEN CON FECHA DE EMISIÓN INFERIOR A 30 DÍAS DATOS MÉDICOS Enfermedades anteriores: Enfermedades actuales: Medicamentos: Dosis: Alergias: ¿Estas embarazada?:SI Grupo sanguíneo: NO RH: NO APLICA "Conozco y acepto las condiciones del evento a realizarse en la finca Tierralta Colombia en Chinauta y a su vez autorizo a la organización a prestarle los primeros auxilios a mi hijo y remitirlo a un centro de atención en salud, en caso de ser requerido. Así mismo, certifico que brindé toda la información médica y personal de mi hijo de acuerdo con la presente solicitud. Firma Acudiente Documento Firma Asistente Documento ESTE EVENTO ES TOTALMENTE GRATIS La Asociación Rawlings Tierralta Colombia informa que los datos personales que usted suministre y autoricen serán tratados conforme a la politica de uso de datos personales de Tierra Alta Colombia, a la Ley 1581 de 2012 y al decreto reglamentario 1377 de 2015. Página 1 de 2 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Asociación Rawlings Tierralta Colombia NIT. 800122938-9, Teléfono de contacto: 3178905672 Tierralta Colombia contará con material fotográfico y audiovisual en el que pueda aparecer el menor a mi cargo, y el cual se obtendrá durante el campamento. Las imágenes y videos serán utilizados exclusivamente con los siguientes fines: • Difusión de eventos a través de las páginas web www.tierraltacolombia.org y redes sociales de Tierralta. • Uso interno en memorias e informes de gestión de Tierralta Colombia. • Documentos y material gráfico promocional de la oferta del programa. Entiendo que Tierralta Colombia garantizan que en ningún caso la utilización de estas imágenes supondrá un daño a la honra e intimidad del menor y respetarán la normativa vigente en materia de protección de datos e imagen de niños, niñas y adolescentes. Autorizo que se utilice el material fotográfico y audiovisual en el que pueda aparecer el menor a mi cargo (señale con una X la opción que escoja): Si No amento CampTOTALMENTE GRATIS NO DEBES TRAER: Camisetas o distintivos de equipos de fútbol colombianos Licor, sustancias psicoactivas o cigarrillos Elementos cortopunzantes Alimentos y bebidas RECUERDA TRAER: Documento de identidad original. Vestido de Baño. Ropa cómoda. Ropa y zapatos para mojar y ensuciar. Sábana, cobija, almohada e implementos de aseo. Nota La Asociación Rawlings Tierralta Colombia, es una entidad cristiana sin ánimo de lucro, que tiene como objetivo realizar campamentos completamente gratis, que incluyen diversión, comida, entretenimiento y una invitación a tener una relación personal con Dios. OBSERVACIONES: Nos reservamos el derecho de admisión a jóvenes que lleguen en estado de embriaguez Nuestro campamento tiene disponible un sector de dormitorios para hombres y otro para mujeres No realizamos paradas para recoger o dejar invitados en el camino Cumplimos todos los protocolos de bioseguridad establecidos por el gobierno. ENTO: Lugar DEL EV alta Colombia r r ie T a c in F , Chinauta ESTE EVENTO ES TOTALMENTE GRATIS Página 2 de 2
