Formulario Unico de Notificacion Individual de Caso (version 2020) (1)

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dirección General de Epidemiología
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Módulo de Vigilancia Especial
Formulario Único de Notificación Individual de Caso (versión 2020)
DATOS DEL NOTIFICADOR
Centro notificador:______________________________________________________________________ Fecha de atención:_________________________________
№. de expediente:_______________________________________
DATOS DEL ENFERMO
Apellidos:________________________________________________ Nombres:________________________________________Apodo:______________________
Nombre del Responsable si es menor de edad:______________________________________________
Sexo:
1. M
 asculino 2. F
emenino
Fecha de nacimiento: _____/_____/______
Edad:_______años
Si es <1 año: ______Meses _____Días_____Horas
Embarazada: 1.S
i 2.N
o Semanas de amenorrea _____ Etapa de gestación: 1.Embarazo 2.Parto 3.Puerperio Tipo de parto: 1.Vaginal 2.Cesárea Fecha de parto: ___/___/___
Ocupación:____________________________________________ Actividad ocupacional:_______________________________________________
Grupo ocupacional:__________________________________________________________ Código de ocupación:______________________________
№. de cédula/Pasaporte: ___________________________________
Categoría de Afiliación: 1. Contributivo 2.Subsidiado 3.Contributivo-subsidiado 4. No Afiliado
ARS:________________________NSS:_____________________________ Nivel educativo: 1.Sin educación 2.Primaria (1-4) 3.Primaria (5-8) 4.Secundaria 5.Superior
Dirección de residencia habitual en República Dominicana
Calle y №._______________________________________________Lugar(es) de referencia(s):____________________________________________________
Provincia:_______________________________Municipio:_______________________________ Distrito Municipal:______________________________
Sección:______________________________Barrio o paraje:_____________________________Sub-barrio:________________________DPS/DAS:_______________
Área: 1.Urbano 2. Rural
País de procedencia: 1. República Dominicana 2.Otro____________________________________Teléfonos:_______________________
Colectivo al que pertenece: 1. Centro educativo 2. Centro laboral 3. Hotel/lugar de residencia temporal
7. Albergue
8. Centro de salud
9. Comunidad 10. Aeropuerto 11. Paso terrestre 12. Puerto
4. Cárcel
5. Recinto militar
6. Hogar de cuidado
Nombre del colectivo: __________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DE LA ENFERMEDAD
¿Recibió atención médica? 1. Si 2. No
Tipo de atención: 1. Ambulatorio
2. Internamiento/Hospitalización
Nombre de la enfermedad sospechada:____________________________________________Código CIE:________
3. En domicilio
4. Referido
Fecha de inicio de síntomas:____/____/______
Semana epidemiológica:____________ Sitio primario:_____________________________ Tipo histológico:______________________________________
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Gastrointestinales y
renales
□Sialorrea
□Náuseas
□Fiebre
□H
iperemia conjuntival
Respiratorios y
cardiovasculares
□Tos seca
□Escalofríos
□Sudoración excesiva
□Lesión laríngea
□Lesión faríngea
□ Tos productiva
□Tos productiva > 14 días
□Malestar general
□Lesión nasal
□Tos paroxística
□Debilidad
□Cansancio
□Postración
□Dolor de cabeza
□Ictericia
□Prurito
□Torniquete positivo
□Erupción maculopapular
□Rinorrea/Coriza
□Dificultad respiratoria
□Estridor
□Cianosis
□Perdida de apetito
□Perdida de peso
□Visión borrosa
□Deshidratación
□Erupción vesicular
Fecha inicio erupción __/__/___
□M
 anchas de Koplik
□Erupción cara
□Congestión Nasal
□Estornudo
□Estertores crepitantes
□Sibilancia
□Dolores articulares
□Erupción tórax
□Dism. Murmullo vesicular
□Dolores musculares
□Heridas ≤30 días previos
□Taquicardia
Trismos
□
□Leucopenia
□Dolor de pantorrilla
□Dolor en los ojos
□Dolor de garganta
□Agresión animal
□Dolor/parestesia en sitio de
agresión
□Hipotensión
□Taquipnea
□Dolor del pecho/espalda
□Opistótonos

Espasmos
□
Risa sardónica
□
□Leucocitosis
□Trombocitopenia
□LCR turbio
Generales o sistémicos Mucosa y Piel
□Vómitos
□Diarrea no acuosa
□Diarrea acuosa
Neurológicos
Hemorrágicos/Hemáticos
Rigidez de nuca
□
Sangrado conjuntival
□
□Rigidez

Convulsiones
□
□Sangrado nasal

Sangrado por encías
□
Signo de Kernig
□
□Signo de Brudzinski

Signo de Babinski
□
□Dolor abdominal
□Distención abdominal □
Irritabilidad
Fontanela abombada
□
□Calambre abdominal □
Alteración conciencia
□Hepatomegalia
Somnolencia
□
□Esplenomegalia
Alteración de la conducta
□
□Insuf. Hepática
Hidrofobia
□
□Insuf. Renal Aguda
Fotofobia
□
Sangre en el esputo
□
□Vómitos de sangre

Sangrado genital
□
□Sangre en heces
□Orina color café
□Petequias
□Equimosis
□Púrpura
□Ascitis
□Hemoconcentración
□Dolor del cuerpo
□Derrame pleural
Dificultad de succión en RN
□
□LCR claro
□Edema de cuello
□Frote pericárdico
Parálisis espástica
□
□Adenopatía
Parálisis flácida, Fecha inicio de parálisis __/__/___
□
Otros signos y/o síntomas:______________________________________________________________________________________________________
COMORBILIDAD: □Desnutrición □
Sobre peso/obesidad □Enfermedad respiratoria crónica □
Diabetes □Hipertensión/Otra vascular □VIH/SIDA □Falcemia
□Tuberculosis □Tratamientos inmunosupresores □Desconocida □Ninguna □Otra________________
¿Se tomó muestra para confirmación? 1.S
i 2.N
o Fecha toma de muestra:___/___/____ Antibioterapia previa muestra: 1S
i 2.N
o Fecha de antibioterapia:___/___/____
Condición del paciente: 1.
Vivo 2.
Muerto
Causas de muerte en el certificado:
En caso de fallecimiento registre el certificado Folio №.:______________ Fecha fallecimiento: _______/______/______
A___________________________________________
B___________________________________________
C___________________________________________
D___________________________________________
Gravedad: 1.Sin signos de alarma 2.Con signos de alarma 3.Grave
Fuente de detección: 1.Búsqueda comunitaria 2.Búsqueda institucional 3.Certificado de defunción 4.Denuncia/Rumor 5.Notificación pasiva
Nombre de quien notifica:________________________________________________ Cargo:_________________________________
Teléfonos: __________________ Fecha de notificación: _____/_____/_________
OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES DE RIESGO DE INFECCIÓN
Contacto con otro caso antes del inicio de los síntomas:
1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica
Contacto con otro caso confirmado antes de inicio de los síntomas:
1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica
Caso sospechoso o probable en el área antes de este caso:
1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica
1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica
Caso confirmado en el área antes de este caso:
№ de personas convivientes:_______
Fecha de fin
____/____/_____/
____/____/_____/
№ de habitaciones para dormir:_______
Historia de viaje antes del inicio de los síntomas: 1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica
Inicio:___/____/_____/
Fecha de inicio
___/____/_____/
___/____/_____/
Medio de transporte: 1.Aéreo
2.Marítimo
3. Terrestre
Fin:___/____/_____/ Lugar(es) visitado (s):________________________________________________________
Si es viajero internacional: Fecha llegada ____/____/______
Compañia de transporte__________________________No. de vuelo o equivalente_____________
Fecha salida ____/____/______ Compañia de transporte_____________________________No. de vuelo o equivalente_____________
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN O PROFILAXIS (Si hay sospecha de enfermedad prevenible por vacuna o quimioprofilaxis)
o
o
N de dosis
Fecha de última dosis
N de dosis
Antisarampionosa:____
___/____/_____
Anti Polio: ____
___/____/_____
BCG
___/____/_____
SRP: _____
___/____/_____
DT:
___/____/_____
Influenza
___/____/_____
Pentavalente: ______
___/____/_____
DPT: ______
___/____/_____
Fiebre amarilla
___/____/_____
Antirrábica:______
___/____/_____
Pentavalente: ______
___/____/_____
Otra:_______________
___/____/_____
Hepatitis B:______
___/____/_____
Rotavirus ______
___/____/_____
Quimioprofilaxis: 1.S
i
2.N
o
Fecha de quimio:_______/______/_______
Si es tétano neonatal:
Fecha de última dosis
______
o
Si es RN de madre VIH(+):
Fármaco empleado:________________________________
o
N Chequeos prenatales:_______
N de dosis Toxoide Tetánico(TT): _____
Centro de salud que realizó el chequeo prenatal:___________________________
Parto: 1.Cesárea 2.Vaginal
Fecha de última dosis
Fecha de última dosis TT:____/____/______
Lugar del parto: 1. Centro de salud 2.Casa
Antirretroviral-madre: 1.Si 2.No
Antirretroviral-RN: 1.Si 2.No 3. Desconocido
Tipo de lactancia materna del RN: 1.Exclusiva 2.Mixta
RIESGOS AMBIENTALES (si hay sospecha de enfermedad relacionada con animales, vectores u otro riesgo ambiental)
¿Esta el animal localizable? 1.S
i
¿Ha tenido contacto o exposición con animales? 1.Si 2.No
2.N
o
Especie del animal: 1.Perro 2.Gato 3.Cerdo 4.Cabra 5.Chivo 6.Vaca 7.Caballo 8
.Oveja 9.Ave de corral 10.Ave silvestre 11.Murciélagos 12.Otro_________
¿Hay roedores en su vivienda o sus alrededores?
1.S
i
¿Hay criaderos de mosquitos en su vivienda o sus alrededores?
2.N
o
¿Se bañó o expuso a ríos, canales, lagunas o aguas estancadas en los 30 días previo al inicio de los síntomas? 1.S
i
Lugar de baño o exposición a aguas contaminadas:____________________________________
1.S
i
2.N
o
2.N
o
Actividad de riesgo:
1.S
i
2.N
o
Tipo de actividad: 1.Trabajo agrícola 2.Cría de animales 3.Matadero 4.Trabajo con alcantarilla 5.Trabajo en minas 6.Rescate 7.Trabajador de salud 8.Otra ______________
SI ES CASO SOSPECHOSO DE RABIA
Fecha de mordedura o exposición rábica: ____/____/____
c)Nivel lesión: 1.Superficial 2.Profunda
a)Tipo de agresión: 1.Mordedura
d)Localización de agresión: 1.C
abeza
2.Arañazo 3.Lamedura
b)Tipo lesión: 1.Única 2. Múltiple
2.T
ronco 3.E
xt. superiores 4.E
xt. inferiores 5.P
alma de la mano 6.P
lanta de los pies
ACCIONES DE CONTROL
¿Se realizó búsqueda activa de casos? 1.S
i
¿Se realizaron acciones de control? 1.S
i
2.N
o
2.N
o
№ Viviendas visitadas:________ № Casos identificados:_________
3. No aplica
Fecha de inicio acciones___/____/_____ Fecha de fin de acciones___/____/_______
3. No aplica
¿Se realizó investigación de contactos? 1. Si 2.No 3. No aplica
№ de contactos confirmados:_____________
№ de contactos identificados:________
№ de contactos con quimioprofilaxis o vacunación aplicada según sea el caso:___________
CONCLUSIÓN DE CASO
Diagnostico final:_________________________________________________________________ Clasificación clínica:___________________________________
Clasificación final de caso: 1.C
onfirmado
2.P
robable
3.S
ospechoso
4. Descartado
Confirmado por: 1.Laboratorio 2.Nexo epidemiológico 3.Clínica
Origen de caso: 1.Autóctono 2.Importado 3. No aplica
Paciente estuvo grave: 1. Si 2.No
En caso de importado, Provincia: 1. Extranjero
Hospitalización en UCI:
Condición de egreso: 1.Vivo 2.Muerto
Tipo de caso: 1.P
rimario 2.C
oprimario 3.S
ecundario 4. No aplica
1.Si
2.No
País/Municipio:______________________________
Evolución clínica del caso: 1.C
uración 2. S
ecuela 3.D
efunción 4.D
esconocida
Si falleció: Fecha de defunción_____/_____ /________/
№Folio certificado:__________________________
Lugar de ocurrencia de la muerte: Institución: 1. Aeropuerto 2. Comunidad 3. Educación 4. FFAA 5. Hotel 6. ONG 7. Policia 8. Privado 9. Puertos 10. SNS
Región de salud:_____________________ Provincia:___________________________________ Establecimiento:________________________________________
Fecha de necropsia:_______/______ /________/
Necropsia: 1.S
i 2.N
o
Auditoria del Caso: 1.Si
2.No 3.No aplica
Fecha de auditoría:_______/______/_____/
Lugar de necropsia:_____________________________
Muerte evitable: 1.Si
2.No
Epidemiólogo(a) que realizó la investigación:____________________________________________ Fecha de fin de investigación: _____/______/________/
Estatus de investigación: 1.C
ompleta
2.Incompleta
Nivel del cierre de la investigación:
1.L
ocal
2.P
rovincial
3.C
entral