fonagy, P. psicoterapias psicodinamicas.practica basada en la evidencia

aperturas psicoanalíticas
revista internacional de psicoanálisis
Inicio / Presentación
NÚMERO 027 2007
Psicoterapias psicodinámicas: práctica basada en la
evidencia y sabiduría clínica
Autor: Fonagy, Petter; Rott, Anthony y Higgit, Anna
Palabras clave
Psicoterapias psicodinamicas: practica basada en la evidencia y sabiduria clinica.
"Psychodynamic psychotherapies: Evidence–based practice and clinical wisdom" fue publicado
originalmente en Bulletin of the Menninger Clinic, 69, 1 (2005). Traducido y publicado con
autorización de la revista
Traducción: Marta González Baz
Revisión:
Raquel Morató
Este artículo se basa en una revisión exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la psicoterapia,
emprendida originalmente a instancias del departamento británico de salud por Roth y Fonagy
(Departamento de Salud, 1995). Hemos puesto al día recientemente esta revisión (Fonagy, Target,
Cottrell, Phillips, y Kurtz, 2002; Roth y Fonagy, 2004) y la hemos ampliado para identificar todos los
estudios de psicoterapia psicoanalítica. Se emplearon los métodos usuales para identificar estudios
(Fonagy, Target, y otros., 2002; Roth y Fonagy, en prensa). Las preguntas clave que se deberían hacer
sobre esta literatura dado el estado actual de la investigación en esta área (ver también Westen,
Morrison, y Thompson-Brenner, 2004) son: ¿Hay trastornos para los cuales la psicoterapia
psicodinámica a corto plazo (PPCP) se pueda considerar basada en la evidencia? ¿Hay trastornos para
los cuales la PPCP sea lo único eficaz bien por ser el único tratamiento basado en la evidencia o por ser
un tratamiento más eficaz que los alternativos? ¿Hay alguna base de evidencia para la psicoterapia
psicodinámica a largo plazo (PPLP) sea en términos de lograr efectos no asociados normalmente con el
tratamiento a corto plazo o de abordar los problemas que no han sido tratados por PPCP? En este
contexto, la terapia a corto plazo se concibe como un tratamiento de unas 20 sesiones con una
frecuencia, generalmente, semanal. (Boletín de la Clínica Menninger, 69 [1], 1-58)
Desde el punto de vista
Consideraciones metodológicas
Evidencia para la práctica basada en la evidencia
Esta revisión está basada en lo que patrocinadores e investigadores suelen
considerar como evidencia apropiada (Clarke y Oxman, 1999). Los criterios
que se utilizan para determinar lo que cuenta como práctica basada en la
evidencia deben ser a su vez testados empíricamente. Su especificidad (la
probabilidad de identificar falsamente un tratamiento como efectivo) y
sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un tratamiento efectivo
como no efectivo) deberían establecerse frente a una variada gama de otros
criterios de salud pública. Los mismos estándares empíricos deberían
aplicarse a estos criterios al igual que sería de esperar en asociación con
otras tareas clínicas de toma de decisiones. La validez aparente, que es lo
que actualmente tenemos, es claramente insuficiente. Los tratamientos
designados como “basados en la evidencia” por ciertos criterios deben ser
distinguibles de los tratamientos que no satisfacen estos criterios en varios
indicadores simultáneamente independientes pero relevantes, tales como
la coherencia teórica, el impacto en la salud pública y la aceptabilidad
usuario/consumidor.
La ausencia de evidencia o la inefectividad de la misma
La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina
dos grupos de tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido
adecuadamente testados y han resultado inefectivos para un grupo cliente,
y aquellos que no han sido testados en absoluto. Es importante hacer esta
distinción, puesto que el que un tratamiento no haya sido sometido al
escrutinio empírico puede tener poco que ver con su probable efectividad.
Puede tener más que ver con la cultura intelectual dentro de la cual operan
los investigadores, la disponibilidad de manuales de tratamiento y las
percepciones de los pares o el tercero que lo financie acerca del valor del
tratamiento (lo cual puede ser critico tanto para los fondos para la
investigación como para su publicación). El psiquiatra británico de
orientación psicodinámica Jeremy Holmes (2002) ha sostenido
elocuentemente en el British Medical Journal que la ausencia de evidencia
para un tratamiento psicoanalítico no debe confundirse con la evidencia de
que sea inefectivo. En concreto, le preocupaba que la terapia cognitiva
fuera adoptada por defecto a causa de su investigación y su estrategia de
mercado más que por su superioridad intrínseca. Sostenía que: los
fundamentos de la terapia cognitiva son menos seguros de lo que a
menudo se cree; el impacto de la terapia cognitivo conductual (TCC) en una
enfermedad psiquiátrica de larga duración no ha sido demostrado; en una
“prueba de vida real”, al menos la sección de TCC tuvo que ser
interrumpida por su escasa aceptación por parte de un grupo problemático
de pacientes que sin embargo aceptó y obtuvo beneficios de la terapia de
pareja (Leff y col., 2000); el efecto de la TCC se exagera mediante
comparaciones con controles de lista de espera; y ha emergido un enfoque
de terapia conductual post-cognitiva (p. ej. Teasdale y col., 2000; Young,
1999) que se apoya cada vez más en las ideas psicodinámicas.
Aunque coincidimos totalmente con la perspectiva de Jeremy Holmes, aun
cuando nuestro trabajo con Tony Roth forme parte del objetivo de su
crítica, es justo exponer los puntos flacos de su comunicación. Nick Terrier
(2002), en un comentario sobre el trabajo de Holmes, escribe con pasión:
Holmes se basa en el viejo y engañoso dicho de que la ausencia de
evidencia no es la evidencia de ausencia [de efectividad]… Este
argumento me entusiasmaría más si la psicoterapia tradicional fuese
nueva. Ha existido desde hace 100 años más o menos. El
argumento, por tanto, se hace un poco menos convincente en tanto
que la llegada de la psicoterapia a la mesa de la ciencia ha sido
provocada por una amenaza de cancelar los fondos públicos dada la
ausencia de evidencia. (p. 292)
Tom Sensky y Jan Scout (2002) se mostraron igualmente indignados, tanto
por la revisión selectiva que Holmes hacía de las evidencias como por sus
alegaciones de que algunos los terapeutas cognitivos están empezando a
cuestionar aspectos de su disciplina. El mensaje del campo de la TCC es
este: si los clínicos psicodinámicos van a abordar la cuestión de la práctica
basada en la evidencia, tendrían que hacer algo más que quejarse y unirse
a la tarea general de recolectar datos.
Por supuesto, los clínicos psicodinámicos están en desventaja, no sólo
porque han empezado más tarde (después de todo, muchos nuevos
tratamientos encuentran un lugar en la mesa de la práctica basada en la
evidencia). Existen profundas incompatibilidades entre el psicoanálisis y
la ciencia natural moderna. Paul Whittle (2000) ha señalado la
incompatibilidad fundamental de un enfoque que pretende rellenar las
lagunas de la narrativa del self con el compromiso de la psicología
cognitiva de la mínima elaboración de las observaciones, una especie de
ascetismo cognitivo wittgensteniano. El crear un significado en torno a una
narrativa vital es fundamental a la naturaleza humana. Por tanto es
inconcebible que el psicoanálisis (o un proceso muy parecido a
él) no forme parte nunca de la gama de enfoques que desean las personas
con problemas de salud mental. Sin embargo, en este contexto, el éxito se
mide como elocuencia (significación), no que no es reducible al síntoma o
el sufrimiento. Es más, las explicaciones psicoanalíticas invocan la historia
personal, pero la genética de la conducta ha desacreditado las
explicaciones en base al entorno. Aunque la terapia cognitiva conductual
también tiene entre sus fundamentos la teoría del aprendizaje social
ambientalista, ha sido más eficaz en alejarse de una posición ambientalista
ingenua. Para empeorar las cosas, dentro del psicoanálisis ha existido la
tradición de considerar a los no iniciados con desdén, ahuyentando a la
mayoría de los investigadores de mente abierta. El compromiso de los
clínicos psicoanalíticos en programas de investigación es un objetivo
deseable.
Los psicoanalistas están ahora más comprometidos que nunca, aunque
todavía no plenamente, en recolectar datos sistemáticamente con el
potencial de desafiar y contradecir así como de confirmar las ideas más
asentadas. El peligro que debe evitarse a cualquier coste es que la
investigación sea aceptada selectivamente sólo cuando confirme las ideas
que previamente se tenían. Este puede ser un resultado peor que el total
rechazo de la empresa de buscar pruebas, puesto que inmuniza frente al
impacto de los hallazgos al mismo tiempo que crea una ilusión de
participación en el ciclo de explorar, testar, modificar y volver a explorar
las ideas.
El alcance de la tarea
La mayoría de las revisiones del tratamiento basadas en la evidencia se
han basado únicamente en PACs. Las PAC en los tratamientos
psicosociales se han considerado a menudo inadecuadas por su escasa
validez externa o posibilidad de generalización (Anónimo, 1992). En
resumen, se afirma que no son relevantes para la práctica clínica, una
cuestión acaloradamente debatida en el campo de la investigación en
psicoterapia (Hoagwood, Hibbs, Brent y Jensen, 1995) y en psiquiatría
(Olfson, 1999). Hay muchas razones muy conocidas, en las que no tenemos
tiempo de entrar, de por qué las pruebas aleatorias en muchas áreas de la
salud pueden tener escasa validez externa: (1) la escasa representatividad
de los profesionales de la salud que participan; (2) la poca
representatividad de los participantes seleccionados para maximizar la
homogeneidad; (3) el posible uso de tratamientos atípicos indicados para
un único trastorno; y (4) limitar la medición de los resultados al síntoma
foco del estudio y que resulta fácilmente mesurable pero de dimensiones
prácticamente irrelevantes (Fonagy, 1999a).
Las PAC sólo cubren un número limitado de tratamientos, y muchos otros
permanecen sin evaluar en relación con muchas condiciones. Puesto que
hay al menos 200 trastornos de salud mental del niño y el adulto y cientos
de diferentes formas de intervención, la mayoría de las cuales tienen
muchos componentes y muchos patrones de expresión característicos, es
inconcebible que una matriz de tipos de terapia para tipos de trastorno
pueda ser respaldada por estudios apropiados (Goldfried y Wolfe, 1996).
Esta no es una cuestión trivial. Los estudios que intentan identificar qué
componente de un programa de tratamiento es esencial para su éxito
suelen encontrar que aparentemente la mayoría de las capas de la cebolla
pueden ser eliminadas y el efecto sigue ahí. Puesto que los estudios sobre
resultados raramente identifican los elementos efectivos de los
tratamientos o el proceso de cambio que da lugar a la mejoría, muchos
partidarios influyentes de las investigaciones de los resultados están
pidiendo menos estudios de resultados en lugar de más. Alan Kazdin
(1998), por ejemplo, recomendaba una estrategia de “desmantelamiento”
que elimine uno por uno los componentes potenciales del cambio hasta
que se identifique el componente efectivo genuino. Algunos han sugerido
que los metaanálisis pueden ofrecer una solución directa a este problema
(p. ej. Borkovec y Rucio, 2001) pero esto no es en absoluto una tarea
sencilla. Un metaanálisis reciente de Wilson McDermut y sus colegas (2001)
identificó la terapia de grupo como eficaz para la depresión con un efecto
de tamaño medio de 1,06. Sin embargo, los tratamientos de grupo
implicaban enseñar un amplio rango de distintas estrategias en diferentes
estudios (técnicas de autocontrol, habilidades para resolver problemas,
habilidades de relajación, debate del pensamiento negativo). ¿Era
verdaderamente la enseñanza de una habilidad para abordar un déficit
relacionado con la depresión? Hacer encajar a los pacientes con
tratamientos que enfatizan los déficits específicos que presentaban no
incrementó la medición del efecto e, incluso, los grupos de control de
atención dieron como resultado una reducción de los síntomas. Yalom
(1995) esbozó 11 factores terapéuticos en la terapia de grupo, pero ninguno
de los estudios revisados por McDermut y col. discutieron ninguno de
ellos. Simplemente no sabemos qué aspecto de los tratamientos de grupo
para la depresión los hacen tan efectivos.
Más allá de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestión de si
los tratamientos manualizados o los paquetes de tratamientos son el nivel
apropiado de análisis en nuestra búsqueda de intervenciones efectivas.
Por ejemplo, un estudio de Olfson y colegas (1998) hizo un seguimiento a
pacientes esquizofrénicos dados de alta del hospital y halló que los
pacientes que tuvieron contacto con el clínico responsable de pacientes
externos previamente a haber sido dados de alta mostraban una mayor
reducción de síntomas que aquellos que no tuvieron comunicación con el
personal de pacientes externos. De forma similar, los parámetros de
cuidado del proceso, aparentemente menores, pueden ser mucho más
importantes a la hora de determinar el resultado que los paquetes de
tratamiento totales. Es difícil imaginar que pudiera llevarse a cabo un
número suficiente de PACs como para evaluar todos esos parámetros de
cuidado potencialmente claves. La práctica basada en la evidencia
necesita mirar más allá de la base de datos actual y fijarse en la evidencia
basada en la práctica para establecer abarcativamente una práctica basada
en la evidencia.
El programa ideal de investigación de resultados
Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigación de
resultados hace más de cuatro años, pero puesto que requeriría que
repensásemos todo nuestro enfoque acerca de los estudios de resultados
y la práctica basada en la evidencia, no es probable que llegue a
implantarse nunca. Básicamente, sugiere que la investigación del
tratamiento debería comenzar con la identificación de las disfunciones
claves asociadas con un trastorno y la demostración empírica de estas
disfunciones en una proporción considerable del grupo clínico. Es más,
debe establecerse un vínculo conceptual entre un método de tratamiento
propuesto y el mecanismo disfuncional del que se tiene la hipótesis que
apuntala el trastorno. Sólo cuando se haya hecho esto puede comenzar
la manualización, seguida por la recolección de la jerarquía de
evidencias que forma el cuerpo de las revisiones sistemáticas. Los
estudios de proceso-resultado pueden ser entonces implementados para
establecer componentes clave del tratamiento y la duración necesaria del
mismo. Son necesarios estudios experimentales de los procesos y
mecanismos que constituyen hipótesis para confirmar los hallazgos
correlativos de las investigaciones de proceso-resultado. Finalmente, es
necesario establecer las condiciones límites para el tratamiento en
términos de características del paciente y el entorno para favorecer o
debilitar la efectividad de la terapia. Notarán que este es un enfoque
radicalmente diferente del que normalmente se adopta cuando el punto de
partida es la evaluación de un tratamiento indicado. Actualmente, la
identificación de procesos psicológicos claves es, en el mejor de los casos,
post hoc. No es extraño que existan tantas modalidades distintas de
tratamiento. No es extraño que conozcamos tan poco sobre por qué
funciona alguna de ellas. Revertir este proceso sería un logro notable de la
administración científica.
Pruebas pragmáticas
La respuesta a la controversia entre los estudios de eficacia y efectividad
de la psicoterapia puede residir en las pruebas denominadas pragmáticas
o de “mundo real”. Estas pruebas de mínimo esfuerzo requieren
experimentación además de la medición continuada de los resultados. El
componente experimental de las pruebas pragmáticas incluye la
alternación de distintos métodos de cuidado. Es importante el hecho de
que bajo estas circunstancias son controlados aspectos de cuidado no
específicos, aun cuando se pueden plantear y responder cuestiones de
relevancia directa para los clínicos. Los pacientes que participan reflejan
naturalmente la población clínica y los criterios de exclusión se mantienen
bajo mínimos. Los tratamientos de comparación se realizan con una
práctica de rutina, que generalmente incluye tratamientos de combinación
y tratamientos valorados según la respuesta del cliente. La prueba
pragmática impone mínimas limitaciones en su dirección. El único
sacrificio importante para la validez interna es la pérdida del ciego en la
evaluación. El ciego, que probablemente sea imperfecto en cualquier caso
en los tratamientos psicosociales, puede ofrecer una pequeña ventaja en
lo que respecta a la objetividad en la evaluación del resultado. El doble
ciego impone restricciones no realistas incluso en el cuidado
farmacológico rutinario, y las desviaciones de la práctica normal amenazan
la validez y la posibilidad de generalización de cualquier dato sobre el coste
utilizado en la estimación de coste-efectividad. La ocultación de asignación
(la prevención del conocimiento previo acerca del grupo en el que el
paciente será asignado si es reclutado), que es una fuente importante de
sesgo de selección, es fácilmente alcanzable en este contexto. El aspecto
único de dichas pruebas reside en la relevancia de las cuestiones que los
clínicos pueden plantear sobre su práctica rutinaria. Lo ideal sería que el
equilibrio clínico (la incertidumbre genuina sobre el resultado) impulsara la
búsqueda de evidencia. En la práctica basada en la evidencia, la curiosidad
clínica rara vez es, por desgracia, la motivación.
Las pruebas pragmáticas podrían ser una línea adicional clave de
información para la práctica basada en la evidencia. En combinación con
PACs más rigurosas (particularmente relevantes para los nuevos
tratamientos) y el uso racional de los datos procedentes de la observación,
ofrecerán evidencia de riqueza suficiente como para que los estándares de
cuidado en salud mental avancen significativamente. El establecimiento y
el apoyo de una metodología interprofesional para las pruebas pragmáticas
debería considerarse una tarea adicional importante de las iniciativas de
psicoterapia con práctica basada en la evidencia.
Directrices clínicas
Cubrir la distancia entre la práctica y la evidencia nos lleva a otro salto
cuantitativo en la sofisticación con que se considera la evidencia para los
servicios psicológicos clínicos psicoterapéuticos. Cada vez se reconoce
más que la evidencia no habla por sí misma y que para ser aplicada con
utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un grupo de expertos
sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y
cuidadores. Las directrices clínicas que integran la evidencia y la
experiencia de primera línea aportada por muchos paneles
multidisciplinarios es que, dado que una serie de individuos tienen plena
conciencia de las limitaciones de la práctica clínica diaria, es un paso clave
que con demasiada frecuencia se ha omitido en el pasado cuando la única
experiencia aplicada a la interpretación de la evidencia era la de quien la
dirigía.
La investigación, con su foco en las poblaciones de pacientes
seleccionadas, no puede, por supuesto, decir a los clínicos qué hacer con
individuos concretos. Los clínicos tienen que plantearle a la base de datos
de la investigación cuestiones concretas con un cliente individual en
mente. ¿Cómo plantea esta acumulación de datos tales cuestiones y, lo
que supone un desafío aún mayor, cómo obtener respuestas
significativas? Estas son tareas mucho más complejas que la de generar
una revisión sistemática. Muchos esperan que las directrices clínicas
puedan desempeñar el papel de traducción de la investigación a la práctica
cada vez mejor. La controversia que rodea esta cuestión excede el alcance
de este artículo. Quizá baste con que digamos que no podemos ver las
directrices, por muy sofisticadas que sean, como sustitutas de la pericia y
la experiencia clínicas, al igual que el Código de Circulación no puede
sustituir la habilidad conduciendo. La investigación venidera tal vez
debería fijarse también en la habilidad con que los clínicos implementan
los tratamientos particulares y la relación de la misma con el resultado del
paciente.
Al abordar el fallo de la traducción de las directrices a la conducta clínica
(Chilvers, Harrison, Sipos y Barley, 2002; Higgitt y Fonagy, 2002) es útil
diferenciar entre “difusión”, “diseminación”, e “implementación” (Palmer y
Fenner, 1999). Las tres son fases de un proceso interrelacionadas y cada
vez más activas. La publicación en un artículo (difusión) es una forma
pasiva de comunicación, irregular, sin objetivo concreto e incontrolada
(aparentemente insuficiente para avanzar demasiado en el camino del
cambio en la práctica clínica). El desarrollo de directrices prácticas,
perspectivas generales, etc., es más activo y se dirige a una audiencia
intencionada (diseminación). La implementación es todavía más activa,
con sanciones e incentivos, monitorización y ajuste a las necesidades
locales. Los métodos para traducir las directrices a la práctica van desde
el uso de material escrito hasta los esfuerzos educativos pasando por
defensores del producto, incentivos financieros e intervenciones mediadas
por el paciente mediante sistemas recordatorios. A pesar de los problemas
de difusión de la guía, existe una cuestión muy real sobre la medida en que
se utiliza la orientación. En un encuentro australiano reciente para revisar
el destino de 14 directrices, no se encontró que ninguna hubiera salido bien
parada. Cuando más breves eran, más probabilidad tenían de haber
causado un impacto apreciable. Era mucho más probable que la
implementación exitosa se iniciara a nivel local.
El cerebro y la mente
La cuestión no es “¿Sigue siendo relevante la psicoterapia en los días del
Prozac?”, sino cómo podemos hacer que realmente pese contra un
trasfondo de sistemas de apoyo social cada vez más fragmentados, y cómo
podemos usarla eficientemente cuando la medicación no es suficiente.
Tanto la medicación como la psicoterapia funcionan en la medida en que
lo hacen porque afectan al funcionamiento del cerebro. ¿De qué otro modo
podía ser, puesto que el cerebro es el órgano de la mente? Y las
enfermedades de la mente son inequívocamente enfermedades del
cerebro. El resultado de la psicoterapia, por tanto, debería ser tan fácil (o
más) de medir en términos de función cerebral como en términos de
conducta o informes subjetivos.
Pero el cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la
mente. Las emociones pueden cambiarse rudimentariamente mediante la
medicación pero sin dar ningún significado a la experiencia de trastorno
mental o al cambio inducido por la medicación. La psicoterapia es la
cristalización del principio de causación psicológica -que el trastorno
mental en muchos casos puede considerarse con más utilidad en términos
psicológicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos.
Sin comprender psicológicamente el trastorno mental sería imposible
comprender las vías sociales evidentes hacia el mismo: pobreza,
desempleo, incesto, indigencia, desesperación espiritual por la violencia y
crueldad de padres abusadores, los métodos casi ilimitados que las
personas pueden hallar para infligir daño- todas estas ignonimias influyen
en las expectativas de las personas hacia los otros, la confianza que
pueden ser capaces de sentir, su enfado hacia el tratamiento, los complejos
modos que todos encontramos para aprender a vivir en el contexto social
que la ventura o desventura de nuestro nacimiento nos haya ofrecido.
Alejarse de la terapia podría significar cerrar nuestros oídos a esa angustia.
Los psicoterapeutas tocaron el silbato en cuanto a la prevalencia y el
impacto a largo plazo del maltrato a niños. Son los sentimientos, deseos,
creencias, pensamientos y deseos que dejan a su paso la desesperación
lo que la psicoterapia debe seguir abordando.
La desventaja social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por
orden de magnitud. El que esto es un proceso psicológico más que
meramente social se confirma por el poder predictivo de la destitución
relativa en lugar de absoluta. Cuanto más debajo de la pirámide social,
mayor será el sufrimiento, independientemente de la riqueza material real
del individuo. Parece que la desventaja es psicológicamente tóxica. Por
supuesto, en este caso, y en todos los demás, puede discutirse que la
experiencia de deprivación sea un estado cerebral, pero la conclusión
lógica de ese argumento fue anunciada en Un Mundo Feliz, de Huxley.
Nadie sugeriría en serio que el modo ético más apropiado de abordar las
enormes cuestiones planteadas por la desventaja social pudiera ser la
supresión del sufrimiento de la exclusión social mediante la medicación.
Pero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias,
deseos y emociones –central durante una etapa de la psiquiatría del siglo
XX- es una criatura frágil. Mantener la significación causal del significado
supone aguantar el acoso de una poderosa necesidad humana de
concreción y simplicidad, representada por investigación de la física y la
biología del cerebro. Sólo una extravagancia psicológica ignoraría el
inmenso beneficio que hemos obtenido de la investigación cerebral. Pero
igualmente engañados estaríamos si negáramos su coste. La investigación
cerebral ha afectado nuestra cultura. Las respuestas que ha ofrecido, al
traducirse a exuberantes bites de sonido mediático, ha afectado el espíritu
de búsqueda de significado psicológico en el modo en que los terapeutas
trabajan con sus clientes. El deseo humano natural de crear una narrativa,
una historia, en torno a la propia experiencia ha dado lugar bajo presiones
económicas y políticas a una profunda falta de respeto por lo mental,
nacido no tanto de la desilusión con la eficacia de la psicoterapia como del
reduccionismo de ciertos psiquiatras biológicos. Estados Unidos ha
presenciado durante los últimos 15 años una devastación del interés por la
psique. Muchas HMO [N de T: Health Manteinance Organization, compañías
privadas que ofrecen seguros de salud] no cubren la psicoterapia o, como
mucho, cubren media docena de sesiones. No es sorprendente, y coincide
con la revolución biológica en psiquiatría, que el gasto en atención de salud
mental en USA haya descendido en términos reales en torno a un 50%.
La psicoterapia es esencial para el cuidado de salud mental de la persona
integral. No podemos abandonarla si pretendemos ofrecer un cuidado
importante y respetuoso a aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro
interés aquí es por el riesgo de daño irreparable, aunque no intencionado,
a una perspectiva que conserva en la psiquiatría lo que es único de nuestra
especie -que reconocemos en el otro la presencia de una mente, la
presencia de emociones, deseos y creencias como motivadores de la
conducta, adaptativa o no adaptativa. Abandonar la terapia psicológica, la
verdad de la importancia de la mente, pone en riesgo cambios
apocalípticos culturales y sociales, inevitable si nos burlamos de la
experiencia personal y comenzamos a ridiculizar los sentimientos,
pensamientos y deseos de nuestros compañeros humanos.
Ciencia y cientificismo
Finalmente, unas palabras sobre la ciencia y el cientificismo en la
investigación en psicoterapia. Todos tenemos una necesidad de certeza,
nos sentimos incómodos al no saber, y arriesgamos una retirada ansiosa
de la ignorancia hacia el pseudoconocimiento (tan característico de los
primeros años de la medicina). Es obvio que un enfoque científico ha
resultado increíblemente útil y ha salvado millones de vidas. Discutir esto
no sólo sería grosero; también es claramente poco ético y destructivo. Pero
defender una lectura mecánica de la evidencia, como han hecho algunos
psicólogos clínicos (Chambless y Hollín, 1998; Chambless y col., 1996),
bordea igualmente el riesgo de hacer daño.
La evidencia de la investigación que forma parte de la presente iniciativa
necesitará ser cuidadosamente sopesada. Son necesarios múltiples
canales para la evaluación y necesitan mantenerse abiertos y ser
mantenidos activamente. Ningún clínico que se precie cambiará su práctica
de la noche a la mañana. De hacerlo, sería un clínico insensato. La
evidencia debe ser leída y evaluada, ubicada en el contexto de lo que es
posible, deseable y encaja con las oportunidades existentes. Debería
recordarse que, al menos en salud mental, pero también probablemente en
la mayoría de las áreas del tratamiento clínico, el método explica una
proporción relativamente pequeña en la variación del resultado relativa a
la naturaleza del problema del paciente (Weisz, Weiss, Granger y Morton,
1995; Weisz, Weiss, Morton, Granger y Han, 1992) que bien puede
interactuar con las habilidades del clínico que lo atiende. Esta última forma
de variación es apreciable, no sólo porque es donde reside el arte de la
medicina sino también porque es en el estudio de esa variabilidad donde
pueden hacerse los más importantes avances futuros en el cuidado de la
salud, en tanto podamos someterlos al escrutinio empírico.
Depresión mayor
Se han publicado ya en torno a 20 pruebas de psicoterapia psicodinámica
relacionadas con el tratamiento de trastornos o síntomas depresivos y de
ansiedad (Crits-Christoph, 1992; Leichsenring, 2001). Junto con otras
terapias, ha demostrado tener mejor efectividad en pruebas abiertas o
comparadas con la lista de espera (Shefler, Dasberg y Ben-Shakhar, 1995)
o con el tratamiento de pacientes externos en general (Guthrie y col., 1999).
A la luz de los tratamientos alternativos de relativamente fácil
disponibilidad, las demostraciones críticas se refieren a una equivalencia,
o tal vez incluso superioridad, a los enfoques de tratamiento alternativos.
Revisiones
Ha habido dos recientes revisiones de la literatura relevantes (Churchill y
col., 2001; Leichsenring, 2001). Además, el Instituto Nacional (de Inglaterra
y Gales) para la Excelencia Clínica (NICE) está dirigiendo una revisión
sistemática para producir directrices para el tratamiento de la depresión
dentro del Servicio Nacional de Salud. La revisión de Churchill y col. se
interesaba por tratamientos para la depresión de 20 sesiones o menos
publicados hasta 1998. De los estudios adecuados para incluir en el
metaanálisis, seis implicaban la terapia psicodinámica. Se halló que la
mejoría era probable en torno al doble en la terapia cognitivo-conductual
(TCC) que en la terapia psicodinámica. Sin embargo, concluir a partir de
esto que la TCC es superior a la psicoterapia psicoanalítica en el
tratamiento de la depresión puede ser prematuro a la luz de las siguientes
consideraciones: no había superioridad de la TCC sobre otras terapias de
las que se disponía seguimiento. Las diferencias entre la TCC y otras
terapias eran limitadas en grupos severamente deprimidos. Numerosas
terapias identificadas en la revisión como “psicodinámicas” no eran
terapias “bona fide” (Wampold, 1997). En un metaanálisis anterior de
Gloaguen y colegas (1998) que concluía de forma similar que la TCC era
superior a otras terapias, la superioridad de la TCC no podía ser
demostrada una vez que las intervenciones sin base científica se
eliminaban de las comparaciones (Wampold, Minami, Baskin y CallenTierney, 2002). Las revisiones metaanalíticas no deberían confundir las
estimaciones de la efectividad de la psicoterapia psicodinámica a corto
plazo (PPCP) con la de las terapias “no bona fide”.
Un cuadro más positivo emerge aparentemente de la revisión de
Leichsenring (2001). Esta revisión identificaba seis PAC que contrastaban
con la PPCP manualizada y con la TCC (Barkham, Rees, Shapiro y col.,
2996; Elkin, 1994; Gallagher-Thompson y Steffen, 1994; Shapiro y col.,
1995; Shea y col., 1992; Thompson, Gallagher y Breckenridge, 1987). La
revisión concluye que las dos formas de terapia no son sustancialmente
diferentes porque sólo uno de los estudios revisados sugiere una posible
superioridad de la TCC. Calculamos que el grado la ratio de riesgo (RR)
global es de .91 (con un intervalo de confianza [IC] de 95%: .77 a 1.06), lo
que indica que la TCC tiene sólo un 9% más de probabilidades de generar
remisión que la PPCP. Aunque no fue incluido en el informe por
Leichsenring, la comparación metaanalítica del seguimiento de los datos
disponibles para estos estudios revela en realidad una ligera superioridad
para la TCC (RR: .82; 95% CI: .70, .96). Esto indica que la TCC incrementa
la oportunidad de remisión continuada un 20% más que la PPCP.
Deberíamos considerar la posibilidad de un sesgo de selección en esta
revisión. Leichsenring incluye la Prueba Colaboradora de Depresión del
NIMH en el metaanálisis lo cual es, cuando menos, controvertido puesto
que la Psicoterapia Interpersonal (PTI) estaba incluida como PPCP
únicamente porque el terapeuta tenía formación psicodinámica (Elkin,
1994; Sea y col., 1992). Puesto que ninguno de los que lo desarrollaron ni
ningún otro revisor considera la PTI como una terapia psicodinámica,
parece más prudente no incluirla en las revisiones de PPCO. Aun si se
excluye este estudio, la superioridad de la TCC sobre la PPCO se mantiene
(RR: .82, 95% IC: .70, .96). Sin embargo, los otros cuatro estudios incluyen
una prueba de formación en habilidades sociales relativas a la PPCP
(Hersen y col., 1984) y un estudio de TCC ofrecido a los cuidadores
(Gallagher-Thompson y Steffen, 1994), ninguno de los cuales parece
relevante para la evaluación de los efectos relativos de la TCC para la
depresión. De los otros dos estudios, uno era una terapia de grupo, no
individual, realizada con una población adulta mayor (Thompson y col.,
1987). La conclusión más apropiada en esta fase debe ser que un
metaanálisis de esta literatura es prematuro.
Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia
psicodinámica con otras psicoterapias
Esta conclusión refleja el lamentable hecho de que existen menos
estudios controlados de terapia psicodinámica para la depresión de los
que uno podría esperar dado el amplio uso de este tratamiento para este
problema. De hecho, la mayoría de los investigadores usan la PPCP como
contraste para una terapia alternativa a que son fieles. No es de
sorprender que la terapia dinámica se considere generalmente menos
efectiva (Covi y Lipman, 1987; Kornblith, Rehm, O’Hara y Lamparski, 1983;
Malean y Hakstian, 1979; Steuer y col., 1984). La falta de inversión de los
investigadores en el tratamiento de “control” significa que los hallazgos
de estas investigaciones deberían ser tratados con gran cautela. Estudios
mejor diseñados e implementados no hallaron diferencia entre la TCC y la
PPCP (Bellack, Hersen y Himmelhoch, 1981; Thompson y col., 1987). Sin
embargo, el escaso tamaño de la muestra y la debilidad de su diseño no
hablan a favor de basar en estas investigaciones ninguna conclusión
relativa a la terapia psicodinámica para la depresión. Dos importantes
estudios sobresalen como sólidas comparaciones de un enfoque
cognitivo-conductual y uno psicodinámico al tratamiento de la depresión
a causa de su tamaño, la cualidad de la aleatoriedad, el cuidado en la
implementación, la evaluación de las líneas de fondo y la medición del
resultado, y la claridad de las intervenciones terapéuticas evaluadas.
Éstas son: (1): el Proyecto de Psicoterapia de Sheffield, y (2) el Estudio de
Psicoterapia de Helsinki.
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield (Barkham, Rees, Stiles y col., 1996;
Shapiro y col., 1994; Shapiro y col., 1995) organizaba aleatoriamente a 169
pacientes tomando criterios del MDD para la TCC o la PPCP. De estos
pacientes, 117 completaron el estudio; 103 fueron seguidos durante un 1
año. El tratamiento fue breve (de 8 a 16 sesiones). La mayoría estaría de
acuerdo en que 8 sesiones representan una “subdosis clínica” de PPCP.
Junto con esto, aquellos que recibieron sólo 8 sesiones de terapia
psicodinámica no estaban tan bien al año como aquellos que recibieron 8
sesiones de TCC. A las 16 sesiones, los dos tratamientos parecían ser
igualmente efectivos (RR: .93, 95% CI: .68, 1.27). Otro hallazgo importante
fue que aquellos con una depresión más severa al comienzo del
tratamiento tenían menos probabilidad de mantener los beneficios en
ambas ramas de la prueba. Los pacientes con depresión severa
(puntuación según Inventario de Depresión de Beck [BDI] >27) parecían
requerir un tratamiento más largo independientemente del tipo de
tratamiento. Sobre un 30% de los pacientes permanecieron asintomáticos
desde el postratamiento hasta un año después. Esta interacción, sin
embargo, no se halló en un intento de réplica a pequeña escala con base
comunitaria (Barkham, Rees, Shapiro y col., 1996). En términos generales,
ninguno de estos tratamientos a corto plazo (TCC y PPCP) pareció ser
sorprendentemente efectivo a medio plazo, pero la PPCP obtuvo más
resultados en general en comparación con la TCC.
El estudio de psicoterapia de Helsinki
La más completa evaluación de la psicoterapia psicodinámica para el
trastorno del humor realizada hasta ahora proviene del informe inicial del
Estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knet y Lindfors, 2004). Este estudio,
de asignación aleatoria ejemplar, comparaba una terapia de solución de
problemas centralizada en la solución (TFS) con la psicoterapia
psicodinámica a corto y largo plazo. El estudio también tenía una rama para
el psicoanálisis pleno, para la cual los sujetos se auto-seleccionaban y
luego se les aplicaba un filtro para ver si eran adecuados. Hasta ahora, sólo
están disponibles los hallazgos relacionados con las dos ramas a corto
plazo de la prueba.
La TFS es un enfoque relativamente novedoso (Lambert, 1998) que enfatiza
los esfuerzos colaboradores de paciente y terapeuta para identificar un
problema y hallar soluciones al mismo. Se administra una vez cada dos o
tres semanas hasta un máximo de 12 sesiones (el número real de sesiones
en la prueba era de 10 durante unos siete meses y medio). La PPCP
siguiendo el enfoque de Malan (1976) fue establecida en unas 20 sesiones
semanales durante 5 ó 6 meses (el número real de sesiones en la prueba
fue de 15 durante un periodo de 6 meses). Los datos se recogieron en
tratamientos auxiliares como la medicación psicotrópica y el uso adicional
de servicios de psicoterapia. Una gama inusualmente amplia de
evaluaciones se administran en varios momentos (cinco evaluaciones en
el primer año) hasta 60 meses después de la medición de partida para
obtener los cambios a largo plazo y “meta-sintomáticos” que se consideran
asociados a la PPCP.
Un total de 638 pacientes fueron referidos de los servicios clínicos (no
reclutados para el estudio mediante un anuncio ni medios parecidos), de
los cuales 381 se eligieron y aceptaron participar en el estudio. De estos,
97 pacientes fueron asignados a la TFS, 101 a la PPCP y 128 a la PPLP. Más
del 82% de la muestra cumplía los criterios del DSM para el trastorno
depresivo y el 43% para algún tipo de trastorno de ansiedad; el 57% tenía
sólo un trastorno del humor y el 14% tenía sólo un trastorno de ansiedad.
La muestra parece moderadamente severa (la puntuación GAF media fue
de 55 y el GSI SCL-90 fue de 1,29), ligeramente menos severa que la
muestra de Sheffield. La puntuación HAM-D media fue de 15.7.
Curiosamente, sólo la cuarta parte de los pacientes tomaba algún tipo de
medicación psicotrópica.
Dado el cuidadoso diseño e implementación de la compleja metodología y
el tamaño excepcionalmente amplio de la muestra (con un potencial
adecuado para detectar una diferencia del 20%), es impresionante la
observación de la ausencia de diferencias significativas entre los dos
grupos. La reducción en las puntuaciones en depresión y ansiedad fue
relativamente grande (p. ej. el BDI decreció casi un 50% (de 18 a 10) y el
Hamilton de 15 a 11 a los 12 meses. El GAF medio se incrementó hasta casi
65. En la mayoría de las mediciones, los beneficios se hacían obvios a los
7 meses, y permanecían estables a partir de ahí. En torno al 30% del 82%
de los pacientes con trastorno del humor perdieron el diagnóstico a los 7
meses y los cambios después no fueron estadísticamente significativos.
Ambas formas de terapia mostraban en torno a un 20% de recuperación a
partir de los trastornos de personalidad a los 7 meses. Esto aumentaba a
un 46% en el grupo de PPCP a los 12 meses, pero en la TFS el porcentaje
que se recuperó del diagnóstico de trastorno de la personalidad no
aumentó (RR= 2.1.; 95% CI: 1.36, 3.25). Sin embargo, no podemos dar
demasiada importancia a esta diferencia dada la ausencia de ajustes para
el error de Tipo I y el gran número de comparaciones llevadas a cabo.
Midiendo la recuperación en términos de lograr puntuaciones por debajo
del punto de corte clínico en el BDI y las clasificaciones de Hamilton, la TFS
parecía lograr en cierto modo más cambio más rápido, aunque de nuevo
sin diferencias significativas tras el punto de los 9 meses (RR
BDI@3monts: .49; 95% CI: .27, .88). El índice de capacidad para trabajar
mejoró en ambos grupos a los 7 meses con escaso cambio a partir de ahí.
Curiosamente, los días de baja por enfermedad se redujeron
significativamente en ambos grupos. De forma similar, la gama de
mediciones del funcionamiento social mejoró a los 7 meses pero no ofreció
un cambio notable después de eso, y no se observó diferencia entre los
grupos de tratamiento.
En resumen, la prueba demostró descensos rápidos y generalmente
similares en los síntomas depresivos auto-reportados y puntuados por el
observador durante los primeros meses de terapia y reducciones menos
prominentes en los síntomas más adelante. La remisión fue algo más
rápida con la TFS y la recuperación continuada de un diagnóstico de
trastorno de personalidad fue más marcada para la PPCP. El índice de
recuperación reportado aquí es comparable con los hallados en otros
estudios que implicaban a la TCC. A grandes rasgos, el estudio demuestra
que una forma genérica de psicoterapia psicoanalítica breve es tan efectiva
en el tratamiento de la depresión como una forma de TCC menos genérica
pero previamente establecida con apoyo empírico (Mynors-Wallis, Davies,
Gray, Barbour y Gath, 1997; Lloyd-Thomas y Tomlinson, 1995). El estudio
era inusual por la amplitud de los resultados cubiertos. Permitía la
observación de que la recuperación de la capacidad para trabajar, el
funcionamiento social y el funcionamiento de la personalidad parece ser
mucho menor que las reducciones de los síntomas psiquiátricos agudos
(p. ej. Pre-Post SMDBDI: 9.65; 95% CI: 8. 66, 10.64; Pre-Post SMS SAS
(work) = 3.33; 95% CI: 3.79, 12.84). La medición en los campos del ajuste
social no parece aventajar a la PPCP menos focalizada en los síntomas.
Esto es importante en la interpretación de otras pruebas. El limitado
beneficio obtenido en el ajuste social es consistente con los modelos
actuales de cambio en psicoterapia (Howard, Lueger, Mailing y Martinovich,
1993).
La ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio hace
difícil valorar la proporción de reducciones observadas en los síntomas
que no era debida a la psicoterapia. Sin embargo, puesto que existen
tratamientos efectivos para la depresión, la asignación aleatoria de
pacientes a una rama de placebo no sería ética: los estudios
adecuadamente diseñados carecerán inevitablemente de una rama de
control sin tratamiento. El tratamiento estaba bien descrito pero no
plenamente manualizado. No hay informes de la adherencia.
Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia
psicodinámica con la farmacoterapia
Cuando se ofrecen por separado, la psicoterapia y la medicación son de
eficacia equivalente, y la psicoterapia rara vez es superior (Roth y Fonagy,
en prensa). Hay evidencia de “valor añadido” cuando la psicoterapia se
añade a la medicación, pero la mayoría de esta evidencia se obtiene de
estudios sobre PTI y TCC. Dos estudios recientes evaluaron añadir la PPCP
a un régimen antidepresivo. Un estudio holandés (de Jonghe, Kool, van
Alst, Dekker y Peen, 2001) asignó 84 pacientes a terapia antidepresiva y 83
a terapia combinada. El protocolo de farmacoterapia comenzaba con
fluoxetina y permitía un cambio a amitriptilina si los participantes no
respondían y en último lugar a la moclobemida. La psicoterapia era una
terapia breve de apoyo de orientación psicoanalítica asociada con el
trabajo del primer autor (de Jonghe, Rijnierse y Jansen, 1994). Un número
inesperadamente elevado de pacientes rechazó la farmacoterapia por sí
sola, así que de los 167 pacientes asignados aleatoriamente, 57
comenzaron con farmacoterapia y 72 con terapia combinada. El índice de
remisión del intento de tratamiento en la psicoterapia psicodinámica
combinada y el grupo de farmacoterapia en el HDRS fue de un 37%
mientras que sólo fue del 15% en la muestra de farmacoterapia (RRHDRS>7=
2.36; 95% CI: 1.33, 4.18). Los hallazgos indican no sólo que la PPCO y la
farmacoterapia combinadas se aceptan mejor, sino también que los
indicadores sintomáticos del nivel de éxito, tanto clínicos como de
valoración personal, sugieren altos niveles de éxito. El índice de éxito del
37%, definido por el HDRS como menos de 7, para el grupo combinado, no
es impresionante. A través de varias mediciones, sin embargo, durante 24
meses el índice de éxito de la terapia combinada es casi del 60% y el de la
farmacoterapia sola llega al 40% (RRHDRS>7= 1.5; 95% CI: 1.09, 2.06). La
superioridad del tratamiento combinado se mantiene pero no parece
aumentar. No queda claro cómo se compararía el tratamiento combinado
con una condición de psicoterapia sola. En algunos análisis, ésta ha sido
una diferencia difícil de demostrar (Thase y col., 1997).
Un segundo estudio de comparación (Burnand, Andreoli, Kolatte,
Venturini, y Rosset, 2002) asignó aleatoriamente 95 pacientes a una
combinación (clomipramina y PPCP) o a una condición de sólo
clomipramina. A pesar de un índice de desgaste del 22%, el análisis del
intento de tratamiento reveló menos fallos en el tratamiento combinado así
como mejores puntuaciones de ajuste al trabajo. No se notaron diferencias
entre grupos en el HDRS, sin embargo. Hubo casos más frecuentes de
hospitalización y más días de ingreso para el tratamiento de sólo
clomipramina. La terapia combinada también se asoció con menos días de
falta al trabajo. Esto, junto con el ahorro en los costes de hospitalización
condujo a un ahorro estimado por episodio de $2300. Debería hacerse notar
que los beneficios de la PPCP eran detectables aun cuando el grupo de
farmacoterapia tuviera algún input psicológico no específico (placebo de
atención) y la psicoterapia fuera realizada por enfermeras en lugar de por
psicoterapeutas acreditados. Este último hallazgo resuena el éxito de otras
intervenciones psicodinámicas en las que el terapeuta está supervisado
pero no es un psicoterapeuta psicoanalítico con formación completa
(Bateman y Fonagy, 2001).
Factores de proceso y variables moderadoras
El apoyo para un enfoque psicodinámico al tratamiento de la depresión
también puede provenir de la demostración de que la inclusión de
intervenciones específica de un enfoque psicoanalítico está asociada con
un buen resultado incluso en terapias para la depresión nacidas de una
orientación diferente. Por ejemplo, en un estudio de TCC, la medida del
foco en las “cuestiones parentales” resultó estar asociada positivamente
con el resultado (Hayes, Castonguay y Goldfried, 1996). En otro estudio, de
TCC y PPCP, las diferencias entre el éxito de cada intervención parecían
estar relacionadas con el uso de intervenciones prototípicamente
consideradas “psicoanalíticas” (Ablon y Jones, 1998). Sin embargo, puede
reunirse una evidencia similar en favor de la TCC. Usando el mismo
instrumento (el Q-Sortsort de Psicoterapia de Enrico Jones) en cintas de la
prueba de tratamiento de la depresión del NIMH, Ablon y Jones
demostraron la superioridad de las terapias en las que las codificaciones
de los procesos de PTI y TCC se aproximaban más al prototipo de la TCC
(Ablon y Jones, 1999, 2002). Los estudios de proceso y resultado de la
psicoterapia psicodinámica no han demostrado poderosas asociaciones
entre el cambio y el supuesto mecanismo de la acción. Por ejemplo, se ha
informado de una asociación negativa entre el número de interpretaciones
de la transferencia y el resultado de la terapia, indicando que el uso
excesivo de esta técnica, frecuentemente considerada por los clínicos
como esencial para el éxito terapéutico, puede incluso ser iatrogénica
(Conolly y col., 1999).
Resumen
La base actual de evidencia de la terapia psicodinámica para la depresión
es débil en relación con el número de terapeutas psicoanalíticos y el índice
en que se está acumulando evidencia para otros enfoques. El enfoque
psicodinámico puede ser marginado, no por su relativa falta de efectividad,
sino por la escasez de demostraciones convincentes de su posibilidad de
comparación con alternativas con “apoyo empírico”. Hay alguna evidencia
sobre la terapia psicodinámica breve (hasta 24 sesiones) pero no la hay
para la terapia a largo plazo o psicoanálisis, a pesar del hecho de que los
datos obtenidos a partir de pruebas de depresión indican la necesidad de
un tratamiento más intensivo. Como observan Westen y Morrison (2001) la
evidencia de la efectividad de la TCC para la depresión a medio plazo no es
sólida. Sin embargo, ninguna de las terapias parece diferir marcadamente
de la otra. En los dos casos en la que la terapia psicodinámica breve se
comparó con la TCC o la terapia de solución de problemas, el tamaño
observado de los efectos fue similar en los grupos contrastados y, a su
vez, similar a los resultados reportados en otros estudios de TCC, PTI y
terapia de pareja.
En líneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los
tratados tienen probabilidades de remitir. En torno a la mitad de éstos
experimentarán una remisión en los siguientes 12 meses. Como observan
Roth y Fonagy (en prensa), los datos son consistentes con la suposición
de que una proporción de pacientes en cualquier muestra de investigación
responderá a una intervención terapéutica de cualquier tipo. Una
estrategia futura adecuada para la investigación de la psicoterapia
psicodinámica en la depresión puede ser comparar la efectividad de la
psicoterapia psicodinámica a relativamente largo plazo con formas
alternativas de intervención en pacientes que no responden en pruebas de
TCC, PTI, o farmacoterapia. Otro punto flaco de la base de evidencia para
los estudios de depresión con tratamiento psicodinámico es que ninguna
PPCP fue testada dos veces por grupos de investigación independientes
(Chambless y Hollín, 1998). La mayoría de los manuales sujetos a una
investigación sistemática son idiosincrásicos y su testeo se restringe a la
situación en que se desarrollaron.
Trastornos de ansiedad
La investigación en trastornos de ansiedad normalmente está dividida en
investigación sobre la fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG),
trastorno de pánico (con y sin agorafobia), trastorno de estrés
postraumático (TEPT) y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Estos, que
a menudo coinciden con la depresión (Brown, Campbell, Lehman, Grisham
y Mancill, 2001), son los trastornos que más frecuentemente se encuentran
tanto en las encuestas de población como en los servicios primarios de
salud mental. Los trastornos de ansiedad son centrales a la teoría
psicoanalítica (Milrod, Cooper y Shear, 2001) y probablemente son las
dolencias más comunes en la práctica terapéutica psicodinámica. Es
decepcionante que, al menos para dos de los dos problemas de ansiedad
más comunes (las fobias sociales y las fobias específicas) no haya pruebas
controladas de diagnóstico específico de terapia psicodinámica
específicas a la diagnosis. El campo está dominado por paquetes de TCC
que combinan una gama de enfoques con casi ningún estudio de enfoques
no conductuales a excepción de una pequeña prueba de terapia
interpersonal (Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999).
Trastorno de ansiedad generalizada
Los tratamientos desarrollados para el trastorno de ansiedad generalizada
están dominados por el manejo de la ansiedad (relajación, autodiscurso
positivo) y la terapia cognitiva focalizada en la identificación y modificación
de los pensamientos preocupantes. Dada la escasez de la literatura, las
revisiones meta-analíticas y sistemáticas no son muy informativas. El
meta-análisis de Westen y Morrison (2001) identifica un estudio de terapia
psicodinámica (terapia de expresión de apoyo) (Crits-Cristoph, Connolly,
Azarian, Crits-Cristoph y Shappell, 1996) pero no aborda las diferencias en
la eficacia a través de los cuatro tipos de terapia examinados. En otro metaanálisis, Fisher y Durham (1999) establecieron un corte clínico en la Escala
Spielberger de Rasgos de Ansiedad para identificar la proporción de
participantes que se recuperan en el periodo posterior a la terapia y
permanecen en remisión a los seis meses, así como aquellos que se
recuperan en los seis meses posteriores a la terapia. Según estos criterios,
en total, a los 6 meses el 36% no había cambiado, el 24% había mejorado,
y el 38% se había recuperado. Sólo el 4% de los pacientes se consideraron
recuperados tras la terapia psicodinámica. Pero esto está basado sólo en
un estudio (Dirham y col., 1994). Esto contrasta con el 60% para la terapia
individual de relajación y el 51% para la TCC. Notablemente, la terapia no
directiva mostró tener índices de recuperación del 38%, sugiriendo que ni
la relajación ni la reestructuración de los pensamientos preocupantes son
necesarias para una mejora sustancial. Sin embargo, la revisión incluye
demasiadas pocas pruebas como para ser una afirmación definitiva sobre
la relativa efectividad de estas terapias en la ansiedad.
Numerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinámica han
ofrecido algunos datos relevantes. Se han reportado dos pruebas abiertas.
Crits-Cristoph y colegas (1996) siguieron a 26 pacientes durante un año.
Los pacientes tuvieron 16 sesiones con una frecuencia semanal seguidas
por una sesión de refuerzo cada 3 meses. En la pos-terapia, el 79% ya no
cumplía los criterios diagnósticos para el TAG.
Un segundo estudio de Durham y colegas (Durham y col., 1999)
comparaba la psicoterapia de base analítica con la TCC y el tratamiento
para el manejo de la ansiedad en una PAC. Noventa y nueve pacientes con
un diagnóstico de TAG durante al menos 6 meses (lo que significa una
duración de 30 meses) fueron asignados aleatoriamente a TCC o
psicoterapia analítica de alta o de baja frecuencia (semanal o
quincenalmente). Desgraciadamente, los grupos terminaron poco
igualados, con los pacientes de TCC de baja frecuencia significantemente
menos gravemente afectados. Es importante señalar que los beneficios de
la psicoterapia psicoanalítica eran menos que los de la terapia cognitiva
pero también era menos probable que se mantuvieran al año. Así, aunque
el 60% de los pacientes tratados con TCC cumplían criterios de cambio
clínicamente significativos al año de seguimiento, esto sólo se daba en el
14% de los que hicieron psicoterapia analítica (RR HARS=.11; 95% CI:
.03,.37). En esta fase, la frecuencia más alta se asoció con un mejor
mantenimiento de los beneficios tanto para la TCC como para la
psicoterapia analítica. Sin embargo, cuando la muestra fue seguida casi
una década después del fin del tratamiento (Dirham, Chambers,
MacDonald, Power y Major, 2003), sólo la mitad de aquellos que lograron la
recuperación a los 6 meses mantenían sus beneficios a tan largo plazo. En
esta fase, no había diferencia en el resultado entre los participantes
tratados con TCC y los que no lo fueron.
Una limitación importante de esta prueba, pero también un indicador útil,
fue la naturaleza de la terapia psicoanalítica ofrecida. Los dos terapeutas,
si bien ambos experimentados psiquiatras, estaban formándose en
psicoanálisis y no han reportado tener una formación especial en métodos
terapéuticos breves, ni manual que seguir. Bajo estas circunstancias, es
altamente probable que la terapia suministrada no fuera una versión
efectiva de PPCP. Si la efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada
sobre la base de dos individuos formados en TCC genérica sin más
formación específica de la prueba, generalmente sería considerada
inaceptable. Es posible, puesto que las técnicas usadas no se especifican
en el informe, que estos terapeutas usaran técnicas inadecuadas tomadas
de la terapia a largo plazo en la que estaban formados y que las aplicaran
inútilmente en un contexto de duración temporal limitada.
Trastorno de pánico
Como sucede con el TAG, las terapias “psicodinámicas” no directivas se
han usado como tratamientos de control en numerosas pruebas de TCC (p.
ej. Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992; Craske, Maidenberg y
Bystritsky, 1995). La ausencia relativa de equilibrio terapéutico hace
sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a partir de las
mismas puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los
tratamientos psicodinámicos a corto plazo. Cuando se hace más esfuerzo
por crear un placebo creíble, las diferencias entre los grupos en tratamiento
y de control se reducen o desaparecen completamente. Por ejemplo, un
estudio adjudicó aleatoriamente 45 pacientes con trastorno de pánico a 15
sesiones de TCC o a una terapia descrita como “no prescriptiva” en la que
se animaba al terapeuta a ofrecer una escucha reflexiva (Shear, Pilkonis,
Cloitre y Leon, 1994). No se hallaron diferencias significativas ni el período
posterior a la terapia ni el seguimiento a los 6 meses. En una reproducción
parcial, el mismo grupo (Shear, Houck, Greeno y Masters, 2001) halló una
diferencia entre la TCC y su forma de terapia no prescriptiva, pero la
diferencia es pequeña en relación con las intervenciones de control menos
creíbles. En el meta-análisis de Nordhus y Pallesen (2003) de los
tratamientos psicológicos para la angustia de la fase final de la vida, se
apuntan numerosos estudios en los cuales la efectividad de la TCC es
reducida o incluso invertida cuando la condición de control es un placebo
psicoterapéutico altamente creíble (p. ej. Wetherell, Gatz y Craske, 2003).
Hay pocas pruebas de terapia psicodinámica breve para el pánico y
ninguna aborda inequívocamente la efectividad de este enfoque. Milrod y
sus colegas han trabajado durante muchos años para establecer la base
de evidencia para una psicoterapia psicoanalítica manualizada focalizada
en el pánico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro, 1996; Busch, Milrod y
Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este equipo informa
de una prueba abierta de psicoterapia psicoanalítica con 21 pacientes a los
que se ve dos veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento
de 6 meses (Milrod, Busch y col., 2001; Milrod y col., 2000). Dieciséis de los
21 participantes mostraron remisión (definida como una reducción en
cuanto al punto de partida del más del 50% en la escala de gravedad del
trastorno de pánico). Los resultados se probaron estables en un período
de seguimiento inusualmente prolongado de 40 semanas. De aquellos que
completaron el tratamiento, se consideró que en el 93% había remitido al
final del tratamiento y en el 90% en el seguimiento.
El estudio es ejemplar en muchos sentidos. En concreto, se prestó
cuidadosa atención a las cuestiones de medición, la cuidadosa formación
de los terapeutas y a la integridad de tratamiento. También es sobresaliente
por la implicación de psicoanalistas sénior en el diseño y la administración
de este tratamiento estructurado y focalizado en los síntomas aunque
inequívocamente psicoanalítico. Aunque los tamaños del efecto son
comparables a los observados en las mejores pruebas de terapia cognitivoconductual (p. ej. Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000), la ausencia de
un grupo de control y el tamaño relativamente pequeño de la muestra limita
la generalizabilidad de las conclusiones.
Wiborg y Dahl (1996) elaboraron un informe de un estudio controlado que
examinaba el efecto de añadir terapia psicodinámica al tratamiento con
clomipramina. Treinta pacientes fueron asignados aleatoriamente a
clomipramina o a clomipramina con 15 semanas de psicoterapia dinámica
manualizada basada en el trabajo de Davanloo, Malan, Strupp y Binder.
Hubo un seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento. AlL final del
tratamiento, todos los pacientes en el grupo de tratamiento combinado se
habían librado de los ataques de pánico (RRHRSD= 1.33; 95% CI: 1.04, 1.72)
pero a los 6 meses de seguimiento, todos los sujetos tratados con
clomipramina estaban libres de pánico. A los 18 meses, el 75% del grupo
tratado sólo con medicación había sufrido una recaída, siendo sólo el 20%
del grupo que había recibido psicoterapia (RRHRSD= 3.2; 95% CI: 1.45, 7.05).
Las diferencias eran obvias aun cuando se hicieron ajustes para la
gravedad inicial de los síntomas y el ajuste social. Se observaron más
ventajas en cuanto que el grupo de psicoterapia reportó menos efectos
secundarios provocados por la medicación. Este estudio ofrece evidencia
de que la PPCP es un complemento efectivo a la farmacoterapia para el
trastorno de pánico, pero por supuesto no puede hablar de la efectividad
de este tratamiento en ausencia de la clomipramina. También es importante
apuntar que la clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta que
realizaba el tratamiento en la rama experimental de la prueba pero por un
médico general sin formación psiquiátrica en el grupo de control. Los
hallazgos confirman los resultados de una prueba anterior (Klein, Zitrin,
Woerner y Ross, 1983) en la que el efecto de la imipramina para los
problemas fóbicos fue (para sorpresa de los autores) aumentado con tanta
fuerza por la PPCP como por la terapia conductual (RR= .97; 95% CI: .66,
1.43)
Como se ha descrito anteriormente, el Estudio de Psicoterapia de Helsinki
(Knekt y Lindfors, 2004) incluía un número importante de individuos
diagnosticados con trastorno de pánico (n= 34) y trastorno de ansiedad
generalizado (n= 37). Además, los autores observaron que prácticamente
todos los pacientes (más del 95%) tenía puntuaciones de Ansiedad de
Hamilton de más de 7 en el punto de partida. Había una ligera diferencia,
no significativa estadísticamente, entre los grupos en cuanto al impacto del
tratamiento en los problemas de ansiedad: el 56% de aquellos con
trastornos de ansiedad perdió su diagnóstico a los 7 meses de PPCP
comparados con el 42% de los que estaban realizando TFS (RRHARS= 1.34;
95% CI: 1.0, 1.78). A los 12 meses, la diferencia había disminuido al 62% y
52% respectivamente (RRHARS= 1.19; 95% CI: .93, 1.51). Aunque esta
diferencia no es significativa, pone de relieve el potencial de la PPCP para
asistir rápidamente en los problemas de ansiedad y de depresión. Hubo
una disminución del 34% en la Escala de Valoración de la Ansiedad de
Hamilton para la PPCP y una disminución del 28% para la TFS a los 12
meses, pero casi toda esta disminución se había logrado a los 7 meses.
Condiciones relacionadas con el estrés: Trastorno
postraumático (TEPT) y reacción compleja de sufrimiento
por
estrés
Los enfoques psicodinámicos al TEPT se focalizan en el significado del
suceso traumático para el sentimiento de self de la persona y su lugar en
el mundo exterior (Horowitz, Marmar, Weiss, DeWitt y Rosenbaum, 1984).
Los estudios que apoyan este enfoque son bien informes de casos o bien
pruebas abiertas. Las pruebas abiertas del tratamiento psicodinámico de
víctimas femeninas de ataques sexuales han sido generalmente positivas
pero problemáticas metodológicamente (Creer y Beutler, 1980; Perl,
Westlin y Peterson, 1985; Roth, Dye y Lebowitz, 1988).
Scarvalone y colegas (1995) contrastaron una terapia psicodinámica grupal
con un grupo de control de lista de espera. Todos los participantes (N= 40)
tenían historias de abuso sexual, aunque no todos tenían síntomas de
TEPT en la actualidad. Tras el tratamiento, el 39% de aquellos que
estuvieron en el grupo psicodinámico, en oposición al 83% de los que
estuvieron en el grupo de control, encajaban con los criterios diagnósticos.
(RRDPTSD= .47; 95% CI: .27, .83).
Una PAC relativamente amplia de Holland (Brom, Kleber y Defares, 1989)
contrastaba la terapia psicodinámica, la hipnoterapia y la desensibilización
al trauma en el tratamiento de 114 individuos con un diagnóstico de TEPT.
Muchos estaban desolados y sólo en torno al 20% informó haber vivido un
suceso traumático. También había un grupo de control de lista de espera.
La duración media del tratamiento variaba según las condiciones
(desensibilización al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4 semanas,
PPCP= 18.8 semanas). El estudio informó que todos los tratamientos eran
superiores al grupo de control de lista de espera, con mejoras clínicamente
significativas en torno al 60% de los pacientes tratados y el 26% de los no
tratados (RRDPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12, 4.64). En el postratamiento, la terapia
psicodinámica pareció tener los efectos más débiles, pero los cambios
terapéuticos continuaron en este grupo y en el seguimiento coincidieron o
superaron a los de otras terapias. Curiosamente, la desensibilización al
trauma tuvo una mayor influencia en las intrusiones y la terapia
psicodinámica tuvo más influencia en la evitación.
La reacción de sufrimiento complejo fue el foco de una PAC posterior de
psicoterapia individual breve en contraste con una terapia grupal llevada a
cabo por voluntarios no clínicos expertos por su experiencia (Marmar,
Horowitz, Weiss, Wilner y Kaltreider, 1988). La terapia estaba basada en el
modelo de Horowitz de dolor patológico y fue realizada por terapeutas
experimentados. Sesenta y un pacientes fueron adjudicados
aleatoriamente, y los resultados se evaluaron al final del tratamiento, a los
4 meses, y al año de haber finalizado. Los pacientes recibieron 12 sesiones
de terapia en cada grupo. La superioridad del grupo de psicoterapia fue
principalmente en cuanto a reducir el sentimiento de pesar en las fases
tempranas y al final del tratamiento. Casi un tercio de aquellos que estaban
en tratamiento grupal terminaron en el primer tercio del tratamiento
(RRDROPOUT= .42; 95% CI: .24, .73). Los resultados del auto-reporte ofrecieron
evidencias de la superioridad de la psicoterapia a los 4 meses y al año en
el índice de severidad general (ISG) del SCL-90 (SMDSCL90= .6; 95% CI: -1.1, 0.8). Aparte del ISG, los índices del observador y las diferencias del autoreporte favorecieron a la psicoterapia de grupo pero no fueron
estadísticamente significativos. Lo más probable es que esto fuera porque
el grupo de autoayuda fue sorprendentemente efectivo, al menos para
aquellos que asistieron a él. Esta prueba fue diseñada antes del
reconocimiento más amplio del valor de los grupos de autoayuda; de otro
modo tal vez los investigadores podían haber elegido una comparación
menos desafiante.
Un programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y
colegas (Piper y col., 1991; Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1998)
examinaba los efectos de la terapia interpretativa limitada en el tiempo,
tanto en un contexto individual como de hospitalización parcial (Piper,
1996). Sin embargo, estos estudios fueron realizados con muestras
heterogéneas de pacientes psiquiátricos externos y por lo tanto no son
relevantes para una revisión basada en el diagnóstico. Una prueba
importante exploraba el valor de la terapia de grupo interpretativa versus
la de apoyo para individuos con reacciones complicadas de sufrimiento
(Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce y Rosie, 2002; Piper, McCallum,
Joyce, Rosie y Ogrodniczuk, 2001). Ambas terapias se modificaron para
que fueran apropiadas para el tratamiento grupal del dolor, pero mientras
que la terapia interpretativa estaba encaminada a fomentar el insight en
cuanto a los conflictos repetitivos asociados con las pérdidas, la terapia de
apoyo incluía el elogio y la gratificación. Los tratamientos eran
manualizados, las sesiones se grabaron en video, y los grupos se
reunieron 12 veces durante 90 minutos una vez por semana. Ambos
tratamientos fueron efectivos en cuanto a una gama excepcionalmente
amplia de mediciones de resultados que abarca síntomas generales,
síntomas de sufrimiento y problemas que constituyen objetivos. El
hallazgo más informativo que se extrae de este estudio fue la interacción
entre el tipo de terapia y la medición de la relación de objeto. La capacidad
de introspección psicológica se asoció con la mejora tanto en la terapia
interpretativa como en la de apoyo. Se halló que una curiosa y compleja
medición, basada en la entrevista, de la cualidad de las relaciones de
objeto, la QOR (Piper y col., 1991) interactuaba con estos modos de terapia
en un modo significativamente relacionado con las formulaciones
psicodinámicas. Las relaciones de objeto de calidad o maduras según el
QOR parecen predecir un mayor beneficio a partir de la terapia
interpretativa, mientras que aquellas relaciones consideradas más
primitivas, de búsqueda, o controladoras, tenían más probabilidad de
beneficiarse de la terapia de apoyo. Una investigación posterior (Piper,
Ogrodniczuk, McCallum, Joyce y Rosie, 2003) sugería que el equilibrio de
expresiones de afecto positivo y negativo durante la terapia era el mediador
importante de esta asociación. Este programa sugiere que la PPCP puede
ser un tratamiento relativamente efectivo para las reacciones de
sufrimiento complejo y que los individuos con representaciones más
maduras de las relaciones interpersonales tienen más probabilidad de
beneficiarse de él.
Resumen
La investigación del tratamiento de la ansiedad representa la “home base”
[N. de T.: home base es un término que alude, en el juego de béisbol, al
lugar donde el bateador recibe la bola] de los enfoques cognitivoconductuales. El TAG representa su desafío más importante. Una prueba
no controlada sugería que la PPCP podía tener algo que ofrecer a estos
pacientes. Una prueba controlada comparando una forma no específica de
PPCP con la terapia cognitiva mostró que esta última era sustancialmente
más efectiva a corto y medio plazo. Los resultados decepcionantes de la
rama psicodinámica de la prueba pueden relacionarse con la no
especificidad y la naturaleza no estructurada de esta terapia.
Los ataques de pánico parecen estar relativamente bien tratados de 15 a 20
sesiones de TCC. Existe un prometedor enfoque terapéutico
psicodinámico al pánico que puede equiparar en eficacia a la TCC y que
requiere una ampliación y una duplicación en pruebas controladas
multicentro. La superioridad de la TCC sobre otros enfoques es
probablemente limitada, tal como muestran los reducidos tamaños del
efecto en las pruebas controladas con tratamientos de placebo activo. El
desafío para un enfoque psicodinámico es identificar un modo de abordar
las limitaciones en TCC, bien en términos de eficacia a largo plazo (Milrod
y Busch, 1996) o en términos de un impacto más penetrante en el
funcionamiento social. Curiosamente, la evidencia obtenida a partir de la
prueba de Helsinki, donde existía un foco de investigación, no apoyó la
opción de que la terapia psicodinámica a corto plazo tuviera un mayor
impacto en el funcionamiento social que los tratamientos focalizados en
los problemas. La evidencia del tratamiento de TEPT es también escasa, a
pesar de la implicación central de los clínicos psicoanalíticos en elaborar
el mapa de las consecuencias del trauma en la infancia y traumas
posteriores. Estudios controlables disponibles se refieren al sufrimiento
complicado y las reacciones de congoja, y no a la exposición al trauma. Sin
embargo, los hallazgos de esas pruebas son generalmente positivos,
aunque no son en absoluto totalmente definitivos.
Es llamativo que se haya realizado tan poca investigación para establecer
la pertinencia de los enfoques psicodinámicos respecto a la ansiedad, que
es tan central tanto para la teoría como para la práctica psicoanalítica.
Posiblemente los terapeutas psicodinámicos no consideren los síntomas
de la ansiedad lo suficientemente importantes, como puede sugerir el
término de Freud angustia señal. Pasando por alto el problema superficial
de los síntomas de la angustia, intentan lograr el cambio en las estructuras
subyacentes incluso en las terapias breves. Perdiendo el foco, encuentran
relativamente difícil provocar el cambio. Es preciso un enfoque como el de
Milrod, que retiene el foco en el síntoma al tiempo que explora los
determinantes inconscientes, para lograr el cambio rápido. La importancia
de los problemas relacionados con la angustia demanda que se inicien más
estudios.
Trastornos de alimentación
Anorexia nerviosa
La mayoría de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia
conductual [TC], TCC, terapia familiar, psicoterapia psicodinámica)
reconocen la importancia de establecer un régimen dietético adecuado que
es común a todos los tratamientos. Un primer estudio (Hall y Crisp, 1987)
asignó 30 pacientes anoréxicos bien a consulta dietética bien a
psicoterapia. La psicoterapia era psicodinámica, impartida bien
individualmente o implicando a toda la familia durante 12 sesiones con
intervalos de dos semanas. El grupo de orientación dietética suponía 15
sesiones de una hora a intervalos semanales o quincenales con un dietista.
No hubo diferencia entre los grupos en cuanto al peso corporal en el
postratamiento ni en el seguimiento al año de finalizarlo. Aquellos que
recibieron psicoterapia mostraron mejores puntuaciones de ajuste social y
sexual. Los tamaños de la muestra hicieron difícil interpretar estos
resultados, porque la mayoría de los participantes en la rama de la anorexia
mostraron un aumento de peso sustancial y el promedio inferior en cuanto
a los grupos de control fue debido a tres individuos que mostraron una
pérdida de peso sustancial. No es necesario decir que en este primer
estudio la psicoterapia (PPCP) no estaba manualizada.
Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrastó la terapia
familiar e individual para 80 pacientes internos, la mayoría de los cuales
(57) eran anoréxicos. La terapia no era estrictamente psicodinámica en
cuanto que incluía técnicas cognitivas y estratégicas. En líneas generales,
la mayoría de pacientes en ambos grupos tuvo un resultado pobre al año
(61%), y sólo menos de la cuarta parte obtuvo buenos resultados. Aunque
indicaba la dificultad general de tratar a este grupo de pacientes, este
estudio también sugería que a los pacientes con aparición tardía del
trastorno (después de los 19 años) les iba mejor con la terapia individual.
Este hallazgo fue parcialmente confirmado en un seguimiento a los 5 años
(Eisler y col., 1997). La superioridad de la terapia familiar está restringida a
pacientes anoréxicos con una aparición temprana y una historia
relativamente corta.
La prueba más amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y colegas
(2001). Ochenta y cuatro pacientes fueron reclutados para PPCP basada en
el enfoque de Malan, terapia familiar (Dare y Eisler, 1997) y terapia analítica
cognitiva (Ryle, 1990). El grupo de control recibió atención psiquiátrica
estándar (por parte de psiquiatras en formación). Esta prueba fue
desarrollada en un marco de cuidado terciario; la mayoría de los pacientes
había tenido uno o más fracasos en sus tratamientos. No era de extrañar
que los resultados fueran pobres (los incrementos medios de peso fueron
pequeños y hubo pacientes que llegaron a la desnutrición) pero ofrecieron
evidencia para los tres enfoques de tratamiento. Tras un año de
tratamiento, en torno a la tercera parte de los pacientes en cada una de las
especialidades psicoterapéuticas ya no cumplía los criterios del DSM para
la anorexia nerviosa, en comparación con sólo el 5% de los que recibían
tratamiento rutinario (RRDAN: 7.0; 95% CI: 1.0, 48.9). No fue posible
diferenciar claramente entre las tres psicoterapias especializadas en
cuanto una mejora basada en la ganancia de peso, menstruación y
síntomas bulímicos, aunque el ratio de probabilidades de mejora en PPCP
y terapia familiar fue mejor y significativamente diferente del del
tratamiento de rutina (RRFOCAL: 1.99; 95% CI: .85, 4.68) (RRFAMTHER: 1.55; 95%
CI: .63, 3.84). El estudio fue poco impulsado, sin embargo, y el seguimiento
fue parcial.
Crisp y colegas (1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en
una de las cuatro ramas de tratamiento: tratamiento interno, psicoterapia
externa individual y familiar (12 sesiones durante 10 meses), 10 sesiones
de terapia de grupo y evaluación inicial junto con tratamiento como suele
ser normal en la atención social. El grupo de terapia individual fue
significativamente mejor al final del tratamiento que los de pacientes
internos y el grupo de tratamiento mínimo. La psicoterapia individual fue
estructurada, en cierto modo ecléctica en cuanto a orientación, y realizada
por psicoterapeutas con experiencia. El grupo de pacientes internos
recibió una serie de tratamientos basados en técnicas conductuales junto
con tratamientos del medio y terapia individual y familiar. Gowers y colegas
(1994) elaboraron un informe sobre el resultado del grupo de pacientes
externos en comparación con el grupo de tratamiento mínimo dos años
después de haber finalizado el tratamiento. Los miembros del grupo de
externos mantuvieron y siguieron mejorando su ganancia de peso, que era
más del doble que la del grupo de control. Mientras que se juzgó que el
60% del grupo de psicoterapia estaba bien (dentro del 15% del peso de la
población media [PPM], menstruación y hábitos alimenticios normales) o
casi bien (dentro del 15% del PPM, menstruación casi normal y/o hábitos
alimenticios anormales), sólo se consideró así el 20% del grupo de control
(RRDAN: 3.0; 95% CI: 1.16, 7.73). A pesar del reducido tamaño de la muestra,
el estudio sugiere que se producen sustanciales beneficios para los
pacientes anoréxicos a partir de la terapia psicodinámica apoyada por
terapia familiar. Sin embargo, la forma de terapia ofrecida fue ecléctica en
lugar de ser una forma pura de PPCP; por tanto, los elementos efectivos
pueden estar en realidad asociados con los elementos estratégicos o
directivos.
Bulimia nerviosa
La mayoría de pruebas en la literatura (en torno a 30) usaban técnicas
conductuales o cognitivo-conductales (Hay y Bacaltchuk, 2001;
Thompson-Brenner y col., 2003). Los índices de recuperación del intento
de tratamiento son sólo de alrededor del 33% con una ventaja para las
terapias individuales y sin una superioridad clara para la TCC sobre
intervenciones psicológicas activas alternativas. No hay estudios de noTCC que informen de un seguimiento a largo plazo y los estudios metaanalíticos muestran una tendencia hacia el deterioro en el tamaño del
efecto en el seguimiento de las muestras en cuanto a las observaciones
pos-terapia. El meta-análisis no habla de la eficacia específica de las
terapias psicodinámicas.
Garner y colegas (1993) informaron de un estudio contrastando la PPCP
basada en el modelo de apoyo-expresivo de Luborsky (1984) con TCC.
Sesenta pacientes fueron asignados aleatoriamente a 19 sesiones de
tratamiento individual durante un período de 18 semanas. Cinco pacientes
abandonaron cada una de las ramas del tratamiento. Los dos tratamientos
fueron igualmente efectivos en su impacto sobre la frecuencia de los
atracones. La TCC fue en cierto modo (pero no estadísticamente
significativo) más efectiva para reducir la frecuencia de los vómitos y
significativamente más efectiva en reducir la depresión. Ambos
tratamientos están considerados como efectivos por los autores, pero las
diferencias que surgieron favorecían a la TCC. No se señala ningún
seguimiento del estudio, el cual sería crítico en este contexto.
Un enfoque psicodinámico diferente fue adoptado en un estudio de 33
pacientes bulímicos (Bachar, Latzer, Kreitler y Berry, 1999) asignados bien
a una consulta nutricional únicamente o junto con algún tipo de terapia
cognitiva o de terapia dinámica de psicología del self. Se usó una gama de
mediciones, incluyendo mediciones de la sintomatología, actitudes hacia
la comida, estructura del self y síntomas psiquiátricos generales. Los
grupos eran inapropiadamente pequeños y excluían comentarios sobre la
eficacia relativa. Sin embargo, los efectos pre y post parecen ser
sustanciales para el tratamiento psicodinámico, menos notables para la
terapia cognitiva y casi insignificantes para la orientación nutricional. El
estudio se ve debilitado por la mezcla de pacientes anoréxicos y bulímicos
identificados y el enfoque cognitivo no estándar aplicado. Sin embargo,
sugiere que el tratamiento psicodinámico puede tener resultados
significativamente mejores comparados con un grupo casi no tratado.
Walsh y col. (1997) informaron de una impresionante investigación que
contrataba la psicoterapia de apoyo de orientación psicodinámica con la
TCC y medicación antidepresiva (desipramina seguida de fluoxetina).
Ciento veinte mujeres con bulimia fueron asignadas aleatoriamente a cinco
ramas de tratamiento. En esta prueba, la TCC fue superior a la psicoterapia
psicodinámica en la reducción de los síntomas bulímicos. La psicoterapia
de apoyo parecía ofrecer escaso beneficio adicional a la medicación por sí
sola, pero la TCC y la medicación combinadas producían una mejora mayor
que la medicación por sí sola. Los resultados sugieren que la psicoterapia
de apoyo no es especialmente útil para la bulimia.
Obesidad
Beutel y colegas (2001) informaron de una prueba inusual que implicaba el
tratamiento de la obesidad en pacientes internos (BMI > 35 kg/m2). Noventa y ocho
pacientes consecutivos fueron aleatoriamente ubicados en un tratamiento conductual
de 6 semanas en régimen interno (n= 46) o psicodinámico (n= 52) que suponían
trabajo individual y de grupo en ambos enfoques. Medían la pérdida de peso, la
conducta alimentaria, la imagen corporal y la satisfacción de vida. Aunque ambas
intervenciones se asociaron con beneficios sustanciales, no hubo diferencias entre los
dos programas en cuanto a la pérdida de peso o los cambios en la conducta
alimentaria.
Resumen
Han existido cuatro pruebas de psicoterapia psicodinámica para la anorexia nerviosa,
todas las cuales hallaron que ésta era tan efectiva como otros tratamientos,
incluyendo la terapia conductual intensiva y la terapia familiar estratégica. Ninguna
de las pruebas recibió el impulso adecuado para distinguir de forma concluyente
entre tratamientos alternativos. Tomando todos los resultados, parece que en lo
relativo al tratamiento, como es lo usual, la terapia psicodinámica para la anorexia
nerviosa se defiende. Las pruebas se llevaron a cabo en dos unidades de especialistas
de Londres, pero las marcas particulares de la psicoterapia psicoanalítica practicada
no eran comparables, de modo que no pueden considerarse duplicaciones.
La PPCP no funciona tan bien en el tratamiento de la bulimia. Una prueba
indicaba que la PPCP era en cierto modo menos efectiva que la TCC,
mientras que en otro estudio la superioridad de la PPCP está basada en
una reducida muestra y en una implementación poco usual de la terapia
cognitiva. En una prueba que exploraba los tratamientos farmacológicos y
psicosocial combinados, la PPCP de apoyo no específica resultó ser
menos efectiva que la TCC a la hora de fomentar el efecto de la medicación.
En general, como sucede en otros contextos, cuando la PPCP se ve
modificada para un problema clínico específico, tiene muchas más
probabilidades de ser efectiva. Es comparable a un enfoque cognitivoconductual refinado de manera similar. Como tratamiento de apoyo
genérico, no es probable que sea una recomendación adecuada para
ninguno de los trastornos alimentarios aquí considerados, pero como
enfoque específico, tal vez tiene más probabilidades de ser beneficioso.
Abuso de sustancias
Las terapias psicoanalíticas no tienen una tradición fuerte en el tratamiento del
abuso de sustancias. Han existido investigaciones teóricas y clínicas de los problemas
pero pocos estudios de casos substanciales (Hopper, 1995; Jonson, 1999; Radford,
Wiseberger y Yorke, 1972). Sin embargo, a la luz de los datos que van emergiendo
sobre los índices de prevalencia de la dependencia del alcohol y las drogas, tal vez con
un aumento del 7% (Hickman y col., 1999; Kessler y col., 1994; Kraus y col., 2003),
parece importante establecer si la psicoterapia psicoanalítica tiene algo en lo que
contribuir a este importante problema de salud pública.
Abuso del alcohol
Un grupo de investigadores dirigido por William Miller ha producido un informe
exhaustivo y periódicamente actualizado sobre la efectividad relativa de una serie de
tratamientos psicosociales para la dependencia del alcohol (Miller y Willbourne,
2002; Miller, Willbourne y Hettema, 2003). Usando un método simple pero
relativamente sólido (Finney y Monaham, 1996) para identificar el apoyo empírico en
cuanto al número de estudios en la literatura que arrojan resultados positivos,
identificaron las intervenciones breves y la mejora motivacional como las más
apoyadas, seguidas por el refuerzo comunitario, la biblioterapia, varias
intervenciones conductuales (el hacer contratos, autocontrol, etc.) y las habilidades
sociales. La psicoterapia se sitúa la última de una larga fila.
En realidad, la evidencia para la eficacia de la psicoterapia y la orientación
es muy limitada. Un primer estudio (Levinson y Sereny, 1969) describía la
asignación de pacientes internos a una terapia genérica orientada hacia el
insight, con tratamiento o sesiones educativas adicionales como suele ser
usual, que en aquel momento incluían terapia recreativa y terapia
ocupacional. En el seguimiento al año, no se observaron diferencias en
cuanto a la conducta de bebida, con ciertas mejoras importantes
reportadas por el grupo de control. La base de datos de Miller contiene
otros ejemplos similares (p. ej. Pattison, Brissenden y Wohl, 1967;
Tomsovic, 1970).
Si nos fijamos en psicoterapias dinámicas más específicas, encontramos
que hay algunos estudios de terapia dinámica que muestran superioridad
frente a un grupo de control sin tratamiento (Brandsma, Maultsby y Welsh,
1980; Kissin y Gross, 1968). Sin embargo, cuando el contraste es con
enfoques de intervención mínima, parece obtenerse un escaso beneficio
demostrable del tratamiento psicoterapéutico dinámico (Crumbach y Carr,
1979; Zimberg, 1974). Los estudios que sugieren diferencias se
caracterizan por una metodología pobre (Miller y Hester, 1986). Sólo una
prueba (entre las 381 listadas en la base de datos de Miller) apoya un
enfoque psicodinámico (Sandahl, Herlittz, Ahlin y Rönnberg, 1998). Los
investigadores adjudicaron aleatoriamente 49 pacientes que cumplían los
criterios para la dependencia del alcohol a terapia psicodinámica de grupo
o a terapia de grupo cognitivo-conductual Todos los pacientes habían
completado el tratamiento como internos. No había diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos, pero en la pos-terapia y,
lo que es más importante, en el seguimiento a los 15 meses, ambos grupos
habían mejorado. Aunque no era estadísticamente significativa, la
tendencia era que el grupo de psicoterapia psicodinámica mostraba un
mejor mantenimiento de los beneficios.
Aun con el tratamiento más efectivo, el pronóstico de la dependencia del
alcohol no es bueno, especialmente para pacientes con una mayor
cronicidad. No hay evidencia suficiente en la literatura como para apoyar a
la psicoterapia psicodinámica como una terapia de primera línea adecuada
para pacientes con problemas de dependencia del alcohol. Dada la
comorbilidad de la dependencia del alcohol con otros problemas
psiquiátricos, la PPCP posiblemente pueda ser útil para manejar el
trastorno psiquiátrico residual una vez haya sido abordada la dependencia
del alcohol. Esta sugerencia necesitará someterse a pruebas empíricas.
Dependencia de la cocaína
Según los estudios naturalistas, el resultado de los tratamientos
psicodinámicos para el abuso de la cocaína es similar a aquellos para el
abuso del alcohol. Un estudio de la efectividad del tratamiento comunitario
(Simpson, Joe, Fletcher, Hubbard y Anglin, 1999) reveló que los índices de
recaída a los 90 días para el tratamiento residencial a largo plazo era del
15%, para el tratamiento de pacientes internos de corta duración, del 38%,
y para los programas para pacientes externos, del 29%. Dada la escasa
información sobre el uso de la cocaína, las cifras probables de recaída son
entre un 10 y un 20% más altas (Simpson, Joe y Broome, 2002).
Kang y colegas (1991) informaron de una importante prueba para estudiar
la eficacia de la psicoterapia semanal o familiar contrastada con la terapia
grupal dirigida por un para-profesional entre pacientes con trastornos por
consumo de cocaína. Los participantes fueron reclutados entre aquellos
que buscaban tratamiento externo, y 168 consintieron con una de las tres
ramas de la prueba. De aquellos que participaron en la prueba, 122 fueron
entrevistados 6 y 12 meses después, y se compararon los índices de
gravedad de la adicción. El desgaste fue extremadamente alto, con sólo el
50% acudiendo a más de una sesión y el 22% a más de seis. El 19% de los
122 sujetos ya no consumían cocaína en el momento del seguimiento.
Había una fuerte relación entre el logro de la abstinencia y las mejoras en
los síntomas psiquiátricos y los problemas familiares. No había relación
entre el acudir a las sesiones de terapia y el resultado. Los autores
consideraron que los resultados de la prueba indicaban que la psicoterapia
semanal de pacientes externos es un tratamiento insuficiente para el
trastorno de consumo de cocaína. Los resultados indican que se requiere
el tratamiento con pacientes internos o un tratamiento más intensivo en el
caso de pacientes externos.
Una segunda prueba, el National Institute of Drug Abuse Collaborative
Cocaine Treatment Study (Crits-Cristoph y col., 1997; Crits Cristoph y col.,
1999; Crits-Cristoph y col, 2001), adjudicaba aleatoriamente 487 pacientes
con una grave dependencia de la cocaína que cumplían los criterios de
abuso de la cocaína, de los cuales el 75% fumaba crack y el 33% también
cumplía los criterios de dependencia del alcohol, a uno de estos cuatro
tratamientos: consulta grupal de drogas (CGD) siguiendo el modelo de 12
pasos; CGD combinada con consulta individual de drogas (CID); CGD
combinada con TCC, o CGD combinada con PPCP. Se ofrecieron los
tratamientos a lo largo de 6 meses, durante los cuales los participantes
tuvieron 24 sesiones grupales y un máximo de 36 individuales. El
tratamiento careció de aceptación. Al mes, el 3,50% de los participantes
había abandonado el tratamiento, y en total sólo lo completó el 28%. Todos
los tratamientos mostraban mejoras importantes desde el punto de partida
hasta el momento de finalización del mismo en cuanto al consumo de
cocaína (en los últimos 30 días). La mejora más importante fue con la CID.
Al sexto mes, aproximadamente el 40% de los pacientes del grupo de CID
informaban de consumo de cocaína en comparación con el 58% en TCC, el
50% en PPCP y el 52% en CGD (RRCIDvsPPCP@6meses: 1.24; 95% CI: .94, 1.64)
(RRCIDvsTCC@6meses: 1.35; 95% CI: 1.03, 1.77). En el seguimiento a los 12 meses,
estos porcentajes eran del 40%, 46% 48% y 47%. La diferencia entre CID y
los otros tratamientos era estadísticamente significativa. La TCC y la PPCP
retuvieron mejor a los pacientes, pero la CID produjo una mayor mejora en
términos de abstinencia. Curiosamente los niveles más altos de alianza se
asociaron con una mejor retención en la COID y la PPCP pero con una peor
retención en la TCC (Crits-Christoph y col., 2001) No hubo diferencia entre
los tratamientos en cuanto a mediciones psicológicas, sociales e
interpersonales asociadas (Crits-Christoph y col., 2001). Debería notarse
que, aunque este es uno de los tests más sofisticados del valor de la PPCP,
hay algunos defectos cruciales en el diseño. En la evaluación ampliada (2
semanas) de los participantes iniciales (aquellos con un mayor nivel de
necesidades de dependencia) fueron descartados para la prueba, y los
pacientes con medicación psicotrópica, que más podían haberse
beneficiado de la PPCP o la TCC fueron excluidos.
Dependencia de opiáceos
El meta-análisis del tratamiento de la dependencia de opiáceos (Brewer,
Catalano, Haggerty, Gainey y Fleming, 1998; Prendergast, Podus, Chang y
Urada, 2002) identificaron que la duración breve del tratamiento, la baja
integridad del mismo y los bajos niveles de formación del personal estaban
relacionados con un resultado relativamente pobre. El meta-análisis reveló
que el tamaño de los efectos era relativamente bajo (.3) e, inusualmente, no
conseguían identificar un tipo concreto de tratamiento como
especialmente beneficioso.
Woody y colegas (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1987; Woody y
col., 1983; Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1990, 1995) desarrollaron
un estudio crucial aleatorio de la terapia expresiva de apoyo contrastada
con la TCC en individuos con metadona dependientes de opiáceos. Estas
dos formas de terapia se comparaban con 24 semanas de consejería de
droga. El número de sesiones para las tres condiciones no era el mismo:
17 para la consejería de droga, 12 para la PPCP, y 10 para la TCC. De 305
pacientes que cumplían los criterios, 185 estuvieron de acuerdo en formar
parte pero sólo 110 se comprometieron en la prueba. Los pacientes de los
tres grupos mostraron mejorías en cuanto a disminución del consumo de
drogas, reducción de conductas criminales y mejor funcionamiento
psicológico en el seguimiento a los 7 meses. Hubo ventajas para el grupo
de PPCP en cuando a los problemas psicológicos, los días de trabajo, el
dinero ganado legalmente y el consumo de drogas y ventajas para los de
TCC en cuanto a enfrentarse a problemas legales. A ambos grupos de
terapia les fue mejor que al grupo de sólo consulta de drogas. En el
seguimiento a los 12 meses, se disponía de datos de 93 participantes, de
los que aquellos en los dos grupos de psicoterapia mostraban una mayor
mejoría. La TCC mostró el mismo tipo de ventajas que la PPCP en la
mayoría de mediciones. Sin embargo, el 44% de los que hicieron PPCP
versus el 26% de los de TCC y el 18% de los de consulta de drogas estaban
con metadona a los 12 meses (RRCPPCP vs TCC METADONA: 1.71; 95% CI: .88, 3.31)
(RRCPPCP vs CONTROLMETADONA: 2.44; 95% CI: 1.12, 5.3).
Una duplicación parcial de este estudio (Woody y col., 1995) en un marco
comunitario abordaba una limitación del estudio previo: que los
participantes en psicoterapia tenían un consejero de drogas y un
psicoterapeuta. En el segundo estudio, los clientes adjudicados a sólo
consejería de drogas (n= 41) tuvieron acceso a dos consejeros de drogas,
coincidiendo con el grupo de psicoterapia (n= 82). El número de sesiones
de una y otra rama también se equiparó en este segundo estudio. No hubo
diferencias entre los grupos en cuanto a las muestras de orina con
resultados positivos de opiáceos, pero hubo una diferencia en cuanto a
cocaína en los análisis de orina (22% en la PPCP y 36% en la consejería de
drogas, RRCOCAINAPPCPvsCD: .6; 95% CI: .34, 1.06). El patrón de resultados a través
del tiempo indicó consistentemente que aunque los grupos eran
equivalentes al final del tratamiento, el grupo de consejería de drogas
empeoró durante el seguimiento mientras que el grupo de PPCP mejoró
durante el mismo periodo. Este estudio, sin embargo, encontró que los
problemas que se enfrentan a la efectividad como opuestos a los estudios
de eficacia (rápidos cambios en el personal, protocolos clínicos por debajo
del nivel óptimo, falta de cooperación entre centros clínicos). Así que el
grado de cambio observado es aún más impresionante.
Resumen
Muchos estudios consideraron la eficacia de las intervenciones breves
para la dependencia del alcohol. Para los problemas con el alcohol de poca
gravedad, las intervenciones breves parecen ser las intervenciones de
elección. La psicoterapia psicodinámica junto con otras terapias
psicológicas formales parece no ser especialmente útil cuando se ofrece
como un tratamiento autónomo. En general, las intervenciones exitosas
parecen estar dirigidas a la conducta de la bebida. Aún no se han
desarrollado protocolos psicodinámicos testables de este tipo.
De nuevo, para bajos niveles de dependencia de la cocaína, los
tratamientos más breves parecen ser los adecuados. Pero para individuos
con problemas más severos, parece problemático tanto el comprometerse
con el tratamiento como el mantener el compromiso con una psicoterapia
formal. La psicoterapia expresiva de apoyo parece de escaso valor en el
contexto del abuso de la cocaína. De hecho, los tratamientos que no se
implican con los clientes en el contexto comunitario parecen ser de
limitada relevancia. Es una cuestión obvia si la PPCP podría ser modificada
para incorporar la implicación comunitaria.
Un cuadro diferente emerge en el contexto del abuso de los opiáceos,
donde el tratamiento psicodinámico demostró ser eficaz en las dos
pruebas, desgraciadamente (desde el punto de vista de los criterios EST)
llevadas a cabo por el mismo equipo. Sin embargo, en este contexto, hay
un caso prima facie para la efectividad inapelable de la terapia expresiva
de apoyo puesto que ni la PTI (Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman y
Kleber, 1983) ni ciertas terapias cognitivas (Dawe y col., 1993; Kasvikis,
Bradley, Powell, Marks y Gray, 1991) parecen haber tenido el mismo
impacto. Sin embargo, la consulta genérica o ciertos tipos de
intervenciones basadas en la familia pueden fomentar la efectividad del
tratamiento con metadona al igual que parece hacerlo la PPCP. En esta
área, hay una necesidad urgente de duplicación por un grupo
independiente de trabajadores que deseen implementar la estrategia
terapéutica expresiva de apoyo.
Si se trata de hallar un lugar para la psicoterapia psicodinámica en los
protocolos para abuso de sustancias, no es probable que éste se encuentre
en ofrecer terapia formal como tratamiento primario. Más bien, tomando el
ejemplo del trabajo con opiáceos, es necesario encontrar un hueco en el
que la intervención psicodinámica ofrezca un apoyo apropiado para lo que
en último lugar es una dependencia física que requiere tratamiento físico
en lugar de esperar que una intervención psicológica sea capaz por sí
misma de resolver una dependencia física. Hay una necesidad urgente de
identificar protocolos que coordinen formas tradicionales de tratamientos
psicosociales con intervenciones para la dependencia física dentro de un
paquete único integrado.
Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad representan un desafío especial para la
investigación de resultados a causa del alto nivel de comorbilidad entre los
diagnósticos del Eje I y el Eje II y entre los diagnósticos del propio Eje II
(Swartz, Blazer y Winfield, 1990; Zimmerman y Coryell, 1990). La
investigación del tratamiento es en cierto modo limitada, pero ha sido
fuertemente fomentada por la actividad reciente en los nuevos enfoques de
la terapia cognitiva-conductual (Blue, Pfohl, John, Monahan y Black,
2002; Koons y col., 2001; Linehan y col., 1999) y de los tratamientos
psicodinámicos (Bateman y Fonagy, 2004; Clarkin y col., 2001; Clarkin,
Levy, Lenzenweger y Kernberg, 2004b; Ryle y Golynkina, 2000).
Ha existido dos meta-análisis de las terapias psicológicas. Perry y
colaboradores (1999) identificaron 15 estudios, incluyendo 6 pruebas con
adjudicación aleatoria. Se identificaron tamaños sustanciales de los
efectos previos y posteriores al tratamiento (ES: 1.1-1.3) que se redujeron
a aproximadamente .7 en estudios en los que se utilizaron tratamientos de
control activo. Un meta-análisis más focalizado (Leichsenring y Leibing,
2003) consideró sólo las pruebas que usaron bien TCC o bien terapia
psicodinámica e identificó 22 estudios, 11 de los cuales fueron PACs. El
tamaño del efecto del pre y post para la terapia psicodinámica del pre al
post fue de 1.31 basado en 8 estudios y para la TCC fue de .95 basado en 4
estudios. Hubo una correlación insignificante entre la duración del
tratamiento y el resultado.
El limitado número de estudios, agravado por la heterogeneidad de
poblaciones clínicas y métodos aplicados, sugiere que un meta-análisis en
este momento puede ser prematuro. Más aún, muchos de los estudios
incluidos en estos meta-análisis no tienen el objetivo de tratar los
trastornos del Eje II. A pesar de estas limitaciones, la conclusión general
de estas figuras agregadas sería que la TCC y la terapia psicodinámica son
igualmente efectivas.
Trastorno borderline de la personalidad
Hay más estudios sobre el trastorno borderline de la personalidad (TBP)
que sobre otros trastornos de personalidad. Se han hecho numerosas
pruebas abiertas no controladas del tratamiento psicodinámico del TBP. El
estudio Menninger de 42 pacientes llevado a cabo en los años 50 es
históricamente importante como el primer intento serio, relativamente
sólido metodológicamente, de evaluar el resultado de cualquier tipo de
terapia psicológica (Wallerstein, 1986, 1989). Fue un estudio del
psicoanálisis y la psicoterapia psicodinámica expresiva de apoyo. Uno
puede preguntarse ¿qué pasó con este espíritu pionero? Los hallazgos del
estudio son complejos pero en general implican que las personalidades
más maduras con mejores relaciones interpersonales responden bien a la
terapia expresiva-interpretativa, mientras que aquellas con una escasa
fuerza del yo responden mejor a las intervenciones de apoyo. Se han
realizado numerosos estudios naturalistas (Antikainen, Hintikka, Lethonen,
Koponen y Arstila, 1995; Karterud y col., 1992; Monsen, Odland, Faugli,
Daae y Eilertsen, 1995; Tucker, Bauer, Wagner, Harlam y Sher, 1987;
Waldinger y Gunderson, 1984; Wilberg y col., 1998). Estos estudios con
muestras de varios tamaños hablan de la relativa eficacia de varias formas
de terapia psicodinámica pero tenían muy poco en común en términos de
protocolos de tratamiento como para permitir sacar conclusiones en torno
a la efectividad de este enfoque.
Una prueba australiana sin control llama la atención en cuanto a su rigor
metodológico (Meares, Stevenson y Comerford, 1999; Stevenson y Meares,
1992, 1999). En esta prueba abierta, 48 pacientes recibieron terapia externa
interpersonal desde la psicología del yo dos veces por semana durante 12
meses. El contraste se realizaba con pacientes de una lista de espera de 12
meses. Desgraciadamente, la adjudicación no era aleatoria y la gravedad
del grupo de lista de espera era relativamente menor. El 30% del grupo de
tratamiento dejó de cumplir los criterios del TBP al final del primer año.
Hubo poca señal de cambio en el grupo de control. Sin embargo, los
cálculos del intento de tratamiento sólo estimaron un índice de remisión
del 19%, lo que es comparable al cambio espontáneo en los estudios de
seguimiento. Un grupo de control de lista de espera es problemático y a
veces se refieren a él como grupo “nocebo” a causa de las contingencias
implícitas de que estar en una lista de espera no implica cambios.
Merece la pena señalar una prueba incontrolada de psicoterapia
psicoanalítica a mayor escala. Dolan y colegas (1997) informaron del
resultado de una comunidad terapéutica basada en principios
estrictamente democráticos; por ejemplo, los pacientes tenían un veto en
cuanto a la adecuación de la admisión. De los 598 pacientes referidos, 239
fueron admitidos y 137 (23%) devolvieron los cuestionarios de evaluación
al año de seguimiento. Más o menos el mismo número de pacientes
admitidos y no admitidos devolvieron los cuestionaros, de los cuales el
80% cumplían los criterios diagnósticos para el TBP. Se observó un cambio
clínicamente significativo en la sintomatología borderline auto-reportada
en el 43% de los pacientes tratados y en el 18% de los no tratados. (30 vs
12; RRPPCPvsCONTROL: 2.39; 95% CI: 1.34, 4.27). La duración de la permanencia
estaba asociada con la mejoría. El grupo de comparación impone
profundas limitaciones al estudio, no sólo a causa de la ausencia de
aleatoriedad y de las variadas razones para estar en el grupo de notratamiento, sino también porque el periodo de tiempo previo y posterior
cubierto en el grupo de tratamiento fue significativamente más largo (19
meses vs 12). Sin embargo, el estudio ofrece datos relativos al cambio que
es probable observar en un contexto de servicio especialista pero rutinario.
El grupo de Cornell (Clarkin y col., 2001) reportó los resultados de 23
pacientes femeninas tratadas en psicoterapia centrada en la transferencia.
La prueba, un estudio piloto para el Instituto de Trastornos de
Personalidad, Fundación para la Investigación del Trastorno Borderline de
Personalidad RCT (Clarkin y col., 2004b), fue un estudio cuidadosamente
dirigido de 23 pacientes femeninas. Tras un año de tratamiento, la conducta
suicida disminuyó sustancialmente y la comparación de los días previos y
posteriores de los pacientes internos sugirió una reducción de costes
significativa.
Gabbard y colegas (2000) informaron de un estudio posterior, naturalista y
no controlado de pacientes consecutivos admitidos en el Hospital
Menninger. Sólo el 35% de los 216 incluidos en la muestra estaban
diagnosticados con TBP. En torno a la mitad de los pacientes tenía
trastorno mixto de la personalidad sin especificar. Un aspecto importante
del estudio fue el seguimiento telefónico al año. Las puntuaciones GAF se
incrementaron: sólo el 3.7% tuvo puntuaciones GAF por encima de 50 en
el momento de la admisión, que se incrementó al 55% en la terminación y
al 66% en el seguimiento. Otras mediciones reflejaron un patrón similar. El
estudio sugiere que el tratamiento con pacientes internos puede iniciar una
mejora incluso en pacientes con una disfuncionalidad relativamente grave.
Pero la ausencia de un grupo de comparación y el sesgo desconocido de
selección introducido por la participación limitada reduce la
generalizabilidad de los datos. Por otra parte, el paquete de tratamiento
ofrecido, aunque relativamente consistente entre los pacientes, no fue
monitorizado en relación con cada disciplina. Dada la amplia diversidad del
tiempo de permanencia, es difícil vincular el progreso con la experiencia
psicoterapéutica.
Chiesa y colegas (Chiesa y Fonagy, 2000, 2003; Chiesa, Fonagy, Holmes y
Drahorad, 2004; Chiesa, Fonagy, Holmes, Drahorad y Harrison-Hall, 2002)
informaron de una prueba controlada pero no aleatoria de tratamiento
psicodinámico de pacientes internos. Se contrastaron dos formas de
tratamiento con base hospitalaria con un modelo de tratamiento
psiquiátrico general con base social. En el primer protocolo, los pacientes
eran admitidos durante unos 12 meses sin atención posterior. En el
segundo, los pacientes eran admitidos sólo durante 6 meses, pero a esto
le seguía 12 meses de terapia externa con apoyo de la asistencia social. La
tercera rama recibió atención psiquiátrica comunicativa (medicación y
breve internamientos hospitalarios en caso de ser necesarios). Doscientos
diez pacientes con al menos un diagnóstico de trastorno de personalidad
fueron ubicados en tres grupos según criterios geográficos. El resultado
fue evaluado a los 6, 12 y 24 meses en cuanto a los intentos de autolesión
y suicidio y en cuanto a los auto-reportes de severidad de síntomas y
adaptación social. A los 24 meses, sólo la condición por fases o reducida
mostraba mejorías, mientras que los pacientes en el modelo residencia de
larga duración no mostraron mejoría en cuanto a autolesión, intento de
suicidio y número de readmisiones. Hubo reducciones significativas en la
gravedad de los síntomas, y mejoras en la adaptación social y el
funcionamiento global. Los pacientes en el grupo psiquiátrico no
mostraron mejoría en estas variables, excepto en autolesión. El 47% del
grupo de pacientes internos y el 73% y el 71% de los grupos psiquiátricos
reducido y general, respectivamente, no mostraron autolesión en los 12
meses previos (RRINPvsTAU@24MONTHS: .66; 95% CI: .47, .93; RRSDPvs TAU@24MONTHS: 1.03;
95% CI: .81, 1.32). A los 24 meses, hubo más miembros del grupo de
pacientes internos que tuvieron internamientos hospitalarios en los 12
meses previos (el 49% del grupo de pacientes internos comparado con el
11% para el grupo de cuidado reducido y el 33% para el grupo de atención
psiquiátrica general; RRINPvsTAU@24MONTHS: 1.5; 95% CI: .92, 2.45; RRSDPvsTAU@24MONTHS:
.34; 95% CI: .14, .85). Así, en términos de resultado clínico, el grupo de
tratamiento psiquiátrico general fue en cierto modo inferior al grupo
reducido y superior al grupo interno. Los hallazgos indican que la terapia
de larga duración con pacientes internos puede ser iatrogénica y socavar
algunos de los componentes efectivos de un modo de tratamiento que
ofrece resultados positivos sustanciales en dosis más moderadas. Sólo en
torno al 10-12% del grupo psiquiátrico general mostró un cambio
clínicamente significativo en la sintomatología y el ajuste social,
comparado con más de la mitad en el grupo reducido y sólo una cuarta
parte del grupo de internos. Las puntuaciones GSI quedaron más o menos
inalteradas en el grupo psiquiátrico general. Se redujeron por la mitad de
una desviación estándar en el grupo de pacientes internos y por una
desviación estándar total en el grupo reducido.
Sólo hay disponible un estudio aleatorio y controlado. Bateman y Fonagy
(1999, 2001, 2003) informaron de un estudio de 38 pacientes asignados a
hospitalización especialista parcial o a atención rutinaria. A los 18 meses,
los de hospitalización parcial mostraban beneficios significativos en los
controles de mediciones de índice de suicidio, autolesión y permanencia
interna. Estos beneficios se hacían obvios a los 6-12 meses de tratamiento
y se incrementaban con el tiempo. El seguimiento a los 18 meses, que
incluía un análisis del intento de tratamiento, demostró que los pacientes
en el programa no sólo mantenían sus beneficios, sino que mejoraron más
aún. Al final del tratamiento, el 84% de los pacientes del tratamiento usual
y el 36% de los pacientes de hospitalización parcial habían mostrado
conductas autolesionantes en los 6 meses previos (RRSH@18MONTHS: .43; 95%
CI: .24, .75). A los 36 meses, el 58% de los controles y el 8% de los pacientes
con hospitalización parcial se habían autolesionado en los 6 meses previos
(RRSH@36MONTHS: .14; 95% CI: .03, .55). Un análisis coste-beneficios sugirió que
en el curso del tratamiento, los costes adicionales del programa se veían
eclipsados por las reducciones en los costes de atención interna y de
urgencias, así como de la medicación. La diferencia en los costes por
paciente se hizo obvia en el período de seguimiento. El coste medio anual
de la utilización de los servicios fue de 15.500 $ para el grupo de tratamiento
usual y de 3.200 $ para el grupo de hospitalización parcial.
La segunda prueba controlada desarrollada por Clarkin y colegas (2004a)
es la prueba más ambiciosa y abarcativa de psicoterapia psicodinámica en
cualquier contexto. Contrasta la psicoterapia focalizada en la transferencia
(PFT; Clarkin, Kernberg y Yeomans, 1999) con la terapia conductual
dialéctica (TCD; Linehan, 1993) y la psicoterapia psicoanalítica de apoyo
(PPA; Rockland, 1987). La PFT se basa en el modelo de relaciones objetales
de Kernberg y es una terapia externa de dos sesiones semanales que utiliza
la aclaración, la confrontación y las interpretaciones de transferencia. La
psicoterapia psicoanalítica de apoyo evita la interpretación de
transferencia y en su lugar se focaliza en fortalecer las defensas
adaptativas, formar una alianza y ofrecer reaseguramiento. Todos los
terapeutas tenían experiencia en su modalidad. De los 207 pacientes
entrevistados para la prueba, 109 cumplían los criterios. Diecinueve
rechazaron la adjudicación aleatoria, pero los otros 90 fueron asignados a
PFT, TCD o PPA. La puntuación GAF del punto de partida fue de 50, muy
grave para una muestra de pacientes externos. Los resultados disponibles
son a los 12 meses. En todas las terapias, las puntuaciones GAF
incrementaron como unos 10 puntos. Las puntuaciones BDI disminuyeron
significativamente, y las puntuaciones de ajuste social se incrementaron.
No hubo cambio significativo en las puntuaciones de ansiedad. La mayoría
de los pacientes mostró una reducción en su tendencia al suicidio. Sólo
una minoría parecía haber empeorado. El modelo jerárquico lineal mostró
que la PFT y la TCD reducían significativamente las tendencias suicidas
pero los pacientes con tratamiento de PPA no mejoraron
significativamente. Sin embargo, los tres grupos de tratamiento mejoraron
significativamente en cuanto al funcionamiento global y la depresión. En la
Entrevista de Apego Adulto (EEA; Main y Godlwin, 1998), los índices de
coherencia (estrechamente relacionados con la seguridad en el apego)
mejoraron para los tres grupos. La mejoría fue más marcada para el grupo
de PFT, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Las
puntuaciones de la función reflexiva (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998),
basadas en la EAA y relacionadas con la mentalización, mostraron ligeras
mejorías en los otros dos tratamientos, pero sólo fueron significativas en
el caso del grupo de PFT (Levy y Clarkin, en prensa). Aparte de esta
interacción significativa, no hubo diferencias entre los grupos de
tratamiento, excepto un índice más alto de terminación temprana para la
TCD que podría reflejar una mejoría más rápida o una menor aceptación de
este tratamiento en este grupo.
Trastorno antisocial de la personalidad
No hay pruebas realizadas con el trastorno antisocial de la personalidad y
un pequeño número de estudios observacionales se detienen en altos
marcos de seguridad (p. ej. Reiss, Grubin y Meux, 1996). Es probable que
al menos algunos de estos individuos encajen con los criterios para el
trastorno antisocial de la personalidad pero no puede darse por supuesto.
Los estudios son revisados por Warren y colegas (2993). En general, se
notan mejorías, pero la metodología es demasiado débil como para permitir
la generalización.
Más recientemente, Saunders (1996) contrastó la TCC y la PPCP. Se ofreció
tratamiento a hombres violentos con sus parejas; de los 136 participantes,
el 40% cumplía los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad.
No se reportan diferencias entre los grupos en término de recaídas. En
ausencia de un grupo de control sin tratamiento, es difícil juzgar si alguno
de los dos tratamientos fue efectivo. Un servicio de prisiones en el Reino
Unido (Grendon) se rige actualmente por principios psicodinámicos
relativamente coherentes. Taylor (2000) describe los resultados del
seguimiento durante 7 años de 700 individuos que participaron en esta
comunidad terapéutica. Los grupos de comparación en el informe
consisten en individuos demográficamente compatibles que nunca fueron
admitidos en Grendon estando en el grupo de lista de espera y 1.400
individuos tratados, de una población de prisión general. La asistencia a la
comunidad terapéutica psicodinámica de Grendon se asoció una
disminución en el índice de delincuencia. Es más, existió un vínculo entre
la duración de la estancia en Grendon y el resultado. Sin embargo, cuando
las historias criminales previas están controladas, el impacto aparente de
Grendon se reduce. Thornton y colegas (1996) se fijaron en un grupo en el
que había personas con delitos sexuales. Cuando se acoplaron a un grupo
de historias forenses similares, aquellos en el extremo crónico del espectro
de gravedad (al menos dos condenas previas por delitos sexuales)
obtuvieron mejores resultados.
Trastorno de personalidad del grupo C (ansioso-temeroso)
Los trastornos de personalidad del grupo C incluyen el trastorno evitativo
de personalidad (malestar social, timidez), trastorno de personalidad
dependiente (dependiente del reaseguramiento) y trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo. Estos son los trastornos de
personalidad más prominentes (10%) en la población (Torgersen, Kringlen
y Cramer, 2001).
Conocemos sólo una prueba abierta de terapia psicodinámica que focaliza
explícitamente en el trastorno evitativo de personalidad (Barber, Morse,
Krakauer, Chittams y Crits-Christoph, 1997). Los investigadores usaron
psicoterapia expresiva de apoyo en el tratamiento de 38 individuos, de los
cuales dos terceras partes tenían trastorno evitativo de la personalidad y
una tercera parte trastorno obsesivo-compulsivo. La aflicción fue alta, y el
50% de los que tenían trastorno evitativo de la personalidad dejaron la
terapia prematuramente. El 40% de los que tenían trastorno evitativo de la
personalidad y permanecieron en terapia mantuvieron su diagnóstico.
Aquellos con trastorno obsesivo-compulsivo tuvieron mejores índices de
permanencia y mejores resultados.
Una pequeña prueba noruega (Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004)
compararon la PPCP con la terapia cognitiva para pacientes externos con
trastorno de la personalidad del grupo C. Cincuenta y un pacientes se
ubicaron aleatoriamente para recibir 40 sesiones semanales de terapia
dinámica (según el enfoque de Malan) o terapia cognitiva (según el enfoque
de Beck). Las sesiones se grabaron en video, y se llevaron a cabo controles
de adherencia e integridad en ambas terapias. Sólo dos pacientes no
asistieron a las evaluaciones de seguimiento a los 6, 12 y 24 meses. Ambos
grupos mejoraron y continuaron mejorando después del tratamiento, tanto
sintomatológicamente como en cuanto a su perfil de personalidad
(Inventario Clínico Multieje de Millon). En la SCL-90, el 38% y el 17%
respectivamente, para la PPCP y la terapia cognitiva se recuperaron a un
estado asintomático (por debajo del punto de corte clínico) al final del
tratamiento (RRSCL-90@12MONTHS: 2.6; 95% CI: .94, 7.22) y en el seguimiento a los
dos años, se había aumentado al 54% y 4l 42% respectivamente (RR SCL90@24MONTHS: 1.46; 95% CI: .8, 2.65). Estas cifras fueron en cierto modo más
bajas para el cambio de personalidad en el inventario de Millon (el 63% del
grupo de PPCP y el 48% del grupo de TCC cambió en esta medición;
RRMILLON@24MONTHS: 1.39; 95% CI: .83, 2.31). Los resultados del test de
equivalencia clínica (dentro de un intervalo del 20% de una diferencia cero)
sugieren que las diferencias entre grupos en el Millon probablemente son
triviales pero que las diferencias en el SCL-90 pueden ser de importancia
clínica. Tristemente, el estudio no está lo suficientemente potenciado como
para detectar más que un gran tamaño del efecto, lo que no es probable
que se observe en este tipo de contexto.
Una prueba aleatoria comparó la PPCP para los individuos con trastornos
de personalidad predominantemente del grupo C según las líneas
desarrolladas por Malan y Davanloo (n=31) con la psicoterapia breve
adaptativa (PBA) desarrollada por los autores (Winston y col., 1994) (n=32).
También hubo un grupo de control de lista de espera (n=26). Los autores
consideran la primera forma de PPCP como más confrontadora, pero
ambas parecen abordar la conducta defensiva y provocar el afecto en
contextos interpersonales. Treinta y dos pacientes fueron aleatoriamente
ubicados en PBA y 31 en PPCP más tradicional. Veinticinco completaron la
PPCP y 30 completaron la PBA. La duración media del tratamiento fue de
40 sesiones, pero el grupo de control de lista de espera duró sólo 15
semanas. Participó un alto número de terapeutas. Se utilizaron los
manuales de tratamiento y la grabación en video para revisar la adherencia.
Aproximadamente dos tercios del grupo tratado tuvieron un seguimiento
de longitud variable. Los dos grupos tratados mostraron un cambio
significativo en la GSI de la SCL-90 de aproximadamente una desviación
estándar y cierto cambio en la Escala de Ajuste Social (EAS). No hubo
diferencias significativas entre los dos grupos tratados, lo cual no es
sorprendente dada la semejanza de los enfoques. Hubo algunas
diferencias entre los grupos en cuanto al género y diagnósticos del Eje I y
heterogeneidad respecto a los diagnósticos del Eje II. El estudio no estaba
lo suficientemente potenciado como para fijarse en los beneficios
concretos de cada terapia en relación con los tipos particulares de
trastornos de personalidad. Un primer estudio realizado por el mismo
grupo (Winston y col., 1991) contrastando las mismas terapias, informó
esencialmente de los mismos resultados con tamaños de efecto similares
en el GSI y el SAS. Un seguimiento más sólido de este estudio a los 18
meses (Winston y col., 1994) indicó que los beneficios se mantenían.
Psicoterapia a largo plazo
En las secciones previas considerábamos la evidencia disponible para
apoyar intervenciones terapéuticas que son derivadas del psicoanálisis.
Sin embargo, hay un cierto grado de falsedad en el psicoanálisis que
abarca a estas investigaciones. La mayoría de los analistas considerarían
que los objetivos y métodos de la psicoterapia semanal a corto plazo no
son comparables con los del “análisis pleno”. ¿Qué sabemos acerca del
valor del tratamiento psicodinámico intensivo y de larga duración? Aquí la
base de evidencia se convierte en cierto modo remendada y no podemos
restringir la revisión a pruebas aleatorias controladas.
El Estudio de Psicoterapia de Boston (Stanton y col., 1984) comparaba la
terapia psicoanalítica de larga duración (dos o más sesiones por semana)
con la terapia de apoyo para pacientes con esquizofrenia en un diseño
aleatorio controlado. En general, a los pacientes que recibieron terapia
psicoanalítica no les fue mejor que a aquellos que recibieron tratamiento
de apoyo. La PAC de hospital parcial (Bateman y Fonagy, 1999) incluida en
la rama psicoanalítica del tratamiento incluía grupos de terapia de tres
sesiones semanales así como terapia individual una o dos veces por
semana durante 18 meses. Una prueba controlada posterior de tratamiento
psicoanalítico intensivo de niños con diabetes crónica escasamente
controlada reportó beneficios significativos en el control diabético del
grupo tratado, que se mantenían en el seguimiento al año (Moran, Fonagy,
Kurtz, Bolton y Brook, 1991). Los estudios de casos experimentales
llevados a cabo con la misma población apoyaron la relación causal entre
el trabajo interpretativo y la mejoría en el control diabético y el crecimiento
físico (Fonagy y Moran, 1991). El trabajo de Chris Heinicke sugiere también
que las sesiones cuatro o cinco veces por semana pueden generar
mejorías más notables en niños con dificultades específicas de aprendizaje
que una intervención psicoanalítica menos intensiva (Heinicke y RamseyKlee, 1986).
Uno de los estudios más interesantes que han surgido recientemente fue
el Resultado de Estocolmo del Proyecto en Psicoterapia y Psicoanálisis
(Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project)
(Blomberg, Lazar y Sandell, 2001; Grant y Sandell, 2004; Sandell y col.,
2000). El estudio siguió a 756 personas que recibieron tratamiento
subvencionado con fondos estatales durante 3 años en psicoanálisis o
psicoterapia psicoanalítica. Los grupos fueron confeccionados
ateniéndose a muchas variables clínicas. El análisis con cuatro o cinco
sesiones semanales tuvo resultados similares en el momento de la
terminación comparado con la psicoterapia de una o dos sesiones
semanales. Durante el período de seguimiento, los pacientes de
psicoterapia no cambiaron, pero aquellos que habían tenido psicoanálisis
continuaron mejorando, casi hasta un punto en que sus puntuaciones no
se distinguían de las obtenidas de una muestra sueca no clínica. Aunque
los resultados del estudio son positivos para el psicoanálisis, ciertos
hallazgos son muy desafiantes. Por ejemplo, los terapeutas cuya actitud
hacia el proceso clínico recordaba más a la del “analista clásico”
(neutralidad, orientación exclusiva al insight) tuvieron los pacientes de
psicoterapia con los peores resultados, generalmente negativos.
La Asociación Psicoanalítica Alemana emprendió un importante estudio de
seguimiento de tratamientos psicoanalíticos llevado a cabo en ese país
entre 1990 y 1993 (Leuzinger-Bohleber y Target, 2002). Se siguió a una
muestra representativa (n= 401) de todos los pacientes que habían
terminado su tratamiento psicoanalítico con miembros de la Asociación
Psicoanalítica Alemana (DPV). Entre el 70 y el 80% de los pacientes
lograron (unos 6,5 años tras el final del tratamiento) cambios psíquicos
buenos y estables según las evaluaciones de los propios pacientes, las de
sus analistas, las de expertos independientes psicoanalíticos y no
psicoanalíticos y los cuestionaros comúnmente aplicados en la
investigación en psicoterapia. La evaluación de los costes de salud mental
mostró una reducción de los mismos por escasos días de baja por
enfermedad durante los 7 años siguientes al final de los tratamientos
psicoanalíticos de larga duración. Los análisis cualitativos de los datos
también apuntaron al valor de que los pacientes continuasen sintiendo
apego hacia su experiencia analítica. En ausencia de mediciones previas al
tratamiento, es imposible estimar el tamaño del efecto del tratamiento.
Otro amplio estudio de la etapa previa y posterior a tratamientos
psicoanalíticos ha examinado los registros clínicos de 763 niños evaluados
y tratados en el Centro Anna Freud, bajo la estrecha supervisión de la hija
de Freud (Fonagy y Target, 1994, 1996; Target y Fonagy, 1994a, 1994b). Los
niños con ciertos trastornos (p. ej. depresión, autismo, trastorno de
conducta) parecían beneficiarse sólo marginalmente del psicoanálisis o la
psicoterapia psicoanalítica. Curiosamente, a los niños con trastornos
emocionales severos (tres o más diagnósticos del Eje I) les fue
sorprendentemente bien con el psicoanálisis, aunque obtuvieron escaso
beneficio de la psicoterapia psicoanalítica de una o dos sesiones
semanales. Los niños más pequeños obtuvieron mayor beneficio del
tratamiento intensivo. Los adolescentes parecieron no beneficiarse de la
mayor frecuencia de sesiones. La importancia del estudio no es tal vez
tanta en cuanto a demostrar que el psicoanálisis es efectivo, aunque
algunos de los efectos en los niños muy severamente perturbados fueron
muy llamativos, sino más en identificar a los grupos para los cuales el
esfuerzo adicional implicado en el tratamiento intensivo no parecía estar
garantizado.
El Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional ha
preparado recientemente una revisión abarcativa de los estudios de
resultados del tratamiento psicoanalítico en Norteamérica y Europa
(Fonagy, Kachele y col., 2002). El comité concluía que los estudios
existentes no conseguían demostrar inequívocamente que el psicoanálisis
es eficaz con relación a un tratamiento alternativo o a un placebo activo. Se
identificaron una serie de problemas metodológicos y de diseño,
incluyendo la ausencia de los controles del intento de tratamiento, los
grupos heterogéneos de pacientes, la falta de asignación aleatoria, y el
fracaso en el uso de mediciones estandarizadas independientemente
administradas. Sin embargo, el informe, que ocupa varios cientos de
páginas y describe más de 50 estudios, es alentador para los
psicoanalistas.
Otra visión general (Gabbard, Gunderson y Fonagy, 2002) sugería que los
tratamientos psicoanalíticos pueden ser necesarios cuando otros
tratamientos demuestran ser ineficaces. Los autores concluían que el
psicoanálisis parece consistentemente útil para pacientes con trastornos
más moderados y en cierto modo útil con aquellos con trastornos más
severos. Son necesarios estudios más controlados para confirmar estas
impresiones. Se están desarrollando numerosos estudios que testan el
psicoanálisis con la metodología del estado-del-arte y es probable que
produzcan evidencias más convincentes en los años venideros. A pesar de
las limitaciones de los estudios completados, la evidencia a través de un
número significativo de pre y post investigaciones del pre y el post sugiere
que el psicoanálisis parece ser consistentemente útil para pacientes con
trastornos más suaves (neuróticos) y en cierto modo menos
consistentemente para otros grupos más severos. A través de una gama
de estudios no controlados o escasamente controlados, la mayoría de ellos
llevados a cabo en Europa, los tratamientos intensivos más largos
tendieron a tener mejores resultados que los tratamientos no intensivos
más breves (demostración de una relación dosis-efecto). El impacto del
psicoanálisis fue obvio más allá de la sintomatología en las mediciones de
rendimiento en el trabajo y reducciones en los costes de atención médica.
Conclusiones
Se han acumulado considerables pruebas para la evidencia de los
enfoques psicoanalíticos para una serie de condiciones diagnósticas. La
fuerza de la evidencia varía según los grupos clínicos y en el caso de
algunos grupos hay poco evidencia actual que apoye el enfoque. En ningún
área se trata de una evidencia convincente, pero en la mayoría de áreas en
las que se ha llevado a cabo una investigación, los resultados son
comparables a los obtenidos por otros métodos terapéuticos. Hay
trastornos en los que el resultado de la terapia psicoanalítica es en ciertos
aspectos mejor que el de los tratamientos alternativos (p. ej. trastorno
borderline de personalidad). En otras áreas (p. ej. depresión), las
oportunidades para el enfoque psicodinámico se crean por las conocidas
limitaciones de las orientaciones rivales. En cuanto a las condiciones
resistentes al tratamiento, se requiere una innovación técnica, y esto ha
constituido una barrera significativa para las investigaciones de
orientación psicoanalítica. Aun cuando se han desarrollado enfoques
originales y eficaces, es difícil encontrar la duplicación de hallazgos por
parte de grupos distintos de los responsables del desarrollo del programa.
Puede haber pocas excusas válidas para la base de evidencia, actualmente
débil, para el tratamiento psicoanalítico. Al mismo tiempo que nosotros,
como psicoanalistas, a menudo afirmamos estar en el origen intelectual de
otras curas verbales (p. ej. la terapia sistémica, la terapia cognitivo-
conductual), también buscamos refugiarnos tras la inmadurez relativa de
la disciplina para explicar la ausencia de evidencia investigadora para su
eficacia. Sin embargo, la base de evidencia de estos “derivados” de la
terapia psicoanalítica se ha establecido mucho más firmemente que la
evidencia para el enfoque que se encuentra en la raíz del movimiento de la
psicoterapia (Holmes, 2002).
Por supuesto, hay razones para esto: razones como la naturaleza de larga
duración de la terapia, la sutileza y complejidad de sus procedimientos, el
carácter esquivo de los objetivos de resultado que manifiesta, y la
incompatibilidad de la observación directa y la necesidad de total
confidencialidad. Ninguna de estas razones puede resistir el escrutinio
cuidadoso. En los últimos años, el método científico se ha ampliado a un
amplio rango de fenómenos altamente complejos, y nuestra comprensión
de los procesos psicológicos que funcionan en los trastornos mentales y
su terapia psicosocial es un foco de intensa investigación desde
numerosas perspectivas. Ni el tema en cuestión ni las dificultades
inherentes a su investigación sistemática explican la relativa falta de apoyo
para estudios cualitativos empíricos y sistemáticos del proceso y el
resultado de las terapias psicoanalíticas. Actualmente, las consideraciones
políticas hacen difícil la investigación subvencionada en este campo, pero
históricamente no ha sido siempre así. Una razón más probable para la
ausencia de investigación de resultados psicoanalíticos reside en las
incompatibilidades fundamentales entre las perspectivas del mundo
propugnadas por el psicoanálisis y las de la mayoría de la ciencia social
actual (Whittle, 2000). Esto requerirá un cambio en la epistemología por
parte de los psicoterapeutas psicoanalíticos.
Hay varios componentes para este cambio de actitud: (1) incorporar
métodos de recolección de datos más allá de lo anecdótico, métodos que
ahora están ampliamente disponibles en la ciencia social y biológica; (2)
trasladar los constructos psicoanalíticos de lo global a lo específico, lo cual
facilitará la recolección acumulativa de datos y la identificación de los
mecanismos psicológicos involucrados en el cambio en la terapia
psicodinámica; (3) considerar las explicaciones alternativas para las
observaciones conductuales del cambio; (4) incrementar la sofisticación
psicoanalítica relativa a las influencias sociales y contextuales en la
conducta patológica y su respuesta al tratamiento; (5) acabar con el
espléndido aislamiento del psicoanálisis emprendiendo la colaboración
activa con otras disciplinas científicas y clínicas; (6) usar la base de
conocimiento del psicoanálisis para generar enfoques de tratamiento
innovadores para las condiciones actualmente resistentes al tratamiento;
(7) integrar manipulaciones psicoterapéuticas exitosas de otras disciplinas
en un enfoque psicodinámico; (8) identificar grupos clínicos para los
cuales el método psicodinámico sea particularmente efectivo; y (9) adoptar
una actitud científica que celebre el valor de la duplicación de
observaciones en lugar de su unicidad. En lugar de temer que los campos
adyacentes al psicoanálisis puedan destruir los insights únicos ofrecidos
por la terapia individual intensiva de larga duración, los psicoanalistas
deben abrazar la “cadena de conocimiento” en rápida evolución focalizada
en diferentes niveles del estudio de las relaciones cerebro-conducta. Como
apuntaba Kandel (1998; 1999), ésta puede ser la única vía para la
preservación de los insights que con tanto esfuerzo ha logrado el
psicoanálisis.
Bibliografía
Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment
correlate
with
outcome
in
psychodynamic
and
cognitive–behavioral
therapy. Psychotherapy Research, 8, 71–83.
Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1999). Psychotherapy process in the National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 67, 64–75.
Ablon, J. S., & Jones, E. E. (2002). Validity of controlled cinical trials of psychotherapy:
findings from the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research
Program. American Journal of Psychiatry, 159, 775–783.
Anonymous (1992). Cross design synthesis: A new strategy for studying medical
outcomes. Lancet, 340, 944–946.
Antikainen, R., Hintikka, J., Lehtonen, J., Koponen, H., & Arstila, A. (1995). A prospective
three–year follow–up study of borderline personality disorder inpatients. Acta
Psychiatrica Scandinavia, 92, 327–335.
Bachar, E., Latzer, Y., Kreitler, S., & Berry, E. M. (1999). Empirical comparison of two
psychological therapies. Self psychology and cognitive orientation in the treatment of
anorexia and bulimia. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, 115–128.
Barber, J. P., Morse, J. Q., Krakauer, I. D., Chittams, J., & Crits–Christoph, K. (1997).
Change in obsessive–compulsive and avoidant personality disorders following time–
limited supportive–expressive therapy. Psychotherapy, 34, 133–143.
Barkham, M., Rees, A., Shapiro, D. A., Stiles, W. B., Agnew, R. M., Halstead, J., et al. (1996).
Outcomes of time–limited psychotherapy in applied settings: Replicating the Second
Sheffield Psychotherapy Project. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1079–
1085.
Barkham, M., Rees, A., Stiles, W. B., Shapiro, D. A., Hardy, G. E., & Reynolds,
S. Psychodynamic psychotherapies Vol. 69, No. 1 (Winter 2005) 45
(1996). Dose–effect relations in time–limited psychotherapy for depression. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 64, 927–935.
Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive–behavioral
therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled
trial. Journal of the American Medical Association, 283, 2529–2536.
Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). The effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder—A randomized controlled trial. American
Journal of Psychiatry, 156, 1563–1569.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with
psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18–month follow–up. American
Journal of Psychiatry, 158, 36–42.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2003). Health service utilization costs for borderline personality
disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus
general psychiatric care. American Journal of Psychiatry, 160, 169–171.
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder:
Mentalization based treatment. Oxford, UK: Oxford University Press.
Beck, A., Sokol, L., Clark, D., Berchick, R., & Wright, F. (1992). A crossover study of focused
cognitive therapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 778–783.
Beutel, M., Thiede, R., Wiltlink, J., & Sobez, I. (2001). Effectiveness of behavioral and
psychodynamic in–patient treatment of severe obesity—First results from a randomized
study. International Journal of Obesity, 25, 96–98.
Blomberg, J., Lazar, A., & Sandell, R. (2001). Outcome of patients in long–term
psychoanalytical treatments. First findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy
and Psychoanalysis (STOPP) study. Psychotherapy Research, 11, 361–382.
Blum, N., Pfohl, B., John, D. S., Monahan, P., & Black, D. W. (2002). STEPPS: A cognitive–
behavioral systems–based group treatment for outpatients with borderline personality
disorder—A preliminary report. Comprehensive Psychiatry, 43, 301–310.
Borkovec, T. D., & Ruscio, A. M. (2001). Psychotherapy for generalized anxiety
disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62(Suppl 11), 37–42; discussion, 43–35.
Brandsma, J., Maultsby, M., & Welsh, R. (1980). The outpatient treatment of alcoholism: A
review and a comparative study. Baltimore: University Park Press.
Brewer, D. D., Catalano, R. F., Haggerty, K., Gainey, R. R., & Fleming, C. B. (1998). A meta–
analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate
addiction. Addiction, 93, 73–92.
Brom, D., Kleber, R., & Defares, P. (1989). Brief psychotherapy for PTSD. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 57, 607–612.
Brown, T. A., Campbell, L. A., Lehman, C. L., Grisham, J. R., & Mancill, R. B. (2001). Current
and lifetime comorbidity of the DSM–IV anxiety and mood disorders in a large clinical
sample. Journal of Abnormal Psychology, 110, 585–599.
Burnand, Y., Andreoli, A., Kolatte, E., Venturini, A., & Rosset, N. (2002). Psychodynamic
psychotherapy and clomipramine in the treatment of major depression. Psychiatric
Services, 53, 585–590.
Busch, F., Milrod, B., Cooper, A., & Shapiro, T. (1996). Grand rounds: Panic focused
psychodynamic psychotherapy. Journal of Psychotherapy Research and Practice, 5, 72–
83.
Busch, F., Milrod, B., & Singer, M. (1999). Theory and technique in the psychodynamic
treatment of panic disorder. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, 234–242.
Chambless, D. L., & Hollon, S. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 66, 7–18.
Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Johnson, S. B., Pope, K. S., Crits–
Christoph, P., et al. (1996). An update on clinically validated therapies. Clinical
Psychologist, 49, 5–18.
Chiesa, M., & Fonagy, P. (2000). Cassel Personality Disorder Study. Methodology and
treatment effects. British Journal of Psychiatry, 176, 485–491.
Chiesa, M., & Fonagy, P. (2003). Psychosocial treatment for severe personality disorder.
36–month follow–up. British Journal of Psychiatry, 183, 356–362.
Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., & Drahorad, C. (2004). Residential versus community
treatment of personality disorder: A comparative study of three treatment
programs. American Journal of Psychiatry, 161, 1463–1470.
Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., Drahorad, C., & Harrison–Hall, A. (2002). Health service
use costs by personality disorder following specialist and nonspecialist treatment: a
comparative study. Journal of Personality Disorders, 16, 160–173.
Chilvers, R., Harrison, G., Sipos, A., & Barley, M. (2002). Evidence into practice: Application
of psychological models of change in evidence–based implementation. British Journal of
Psychiatry, 181, 99–101.
Churchill, R., Hunot, V., Corney, R., Knapp, M., McGuire, H., Tylee, A., et al. (2001). A
systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost–effectiveness of brief
psychological treatments for depression. Health Technology Assessment, 5(35).
Clarke, M., & Oxman, A. D. (1999). Cochrane reviewers’ handbook 4.0 [updated July 1999].
In Review manager [computer program]: Version 4.0. Oxford: The Cochrane Collaboration.
Clarkin, J. F., Foelsch, P. A., Levy, K. N., Hull, J. W., Delaney, J. C., & Kernberg, O. F. (2001).
The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality
disorder: A preliminary study of behavioral change. Journal of Personality Disorders, 15,
487–495.
Clarkin, J. F., Kernberg, O. F., & Yeomans, F. (1999). Transference–focused psychotherapy
for borderline personality disorder patients. New York: Guilford.
Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2004a, June). The
Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation
randomized control trial for borderline personality disorder: Progress report. Paper
presented at the Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, Rome, Italy.
Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2004b). The Personality
Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized
control trial for borderline personality disorder: Rationale, methods, and patient
characteristics. Journal of Personality Disorders, 18, 52–72.
Connolly, M. B., Crits–Christoph, P., Shappell, S., Barber, J. P., Luborsky, L., & Shaffer, C.
(1999). Relation of transference interpretations to outcome in the early sessions of brief
supportive–expressive psychotherapy. Psychotherapy Research, 9, 485–495.
Covi,
L.,
&
Lipman,
R.
S.
(1987).
Cognitive–behavioral
group
psychotherapy Psychodynamic psychotherapies combined with imipramine in major
depression. Psychopharmacology Bulletin, 23, 173–176.
Craske, M. G., Maidenberg, E., & Bystritsky, A. (1995). Brief cognitive–behavioral versus
nondirective therapy for panic disorder. Journal of Behavioral Therapy and Experimental
Psychiatry, 26, 113–120.
Crisp, A. H., Norton, K., Gowers, S., Halek, C., Bowyer, C., Yeldham, D., et al. (1991). A
controlled study of the effect of therapies aimed at adolescent and family psychopathology
in anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 159, 325–333.
Crits–Christoph, P. (1992). The efficacy of brief dynamic psychotherapy: A meta–
analysis. American Journal of Psychiatry, 159, 325–333.
Crits–Christoph, P., Connolly, M. B., Azarian, K., Crits–Christoph, K., & Shappell, S. (1996).
An open trial of brief supportive–expressive psychotherapy in the treatment of generalized
anxiety disorder. Psychotherapy, 33, 418–430.
Crits–Christoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L. S., et al.
(1997). The National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study.
Rationale and methods. Archives of General Psychiatry, 54, 721–726.
Crits–Christoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L. S., et al.
(1999). Psychosocial treatments for cocaine dependence: National Institute on Drug Abuse
Collaborative Cocaine Treatment Study. Archives of General Psychiatry, 56, 493–502.
Crits–Christoph, P., Siqueland, L., McCalmont, E., Weiss, R. D., Gastfriend, D. R., Frank, A.,
et al. (2001). Impact of psychosocial treatments on associated problems of cocaine–
dependent patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 825–830.
Crumbach, J. C., & Carr, G. L. (1979). Treatment
logotherapy. International Journal of the Addictions, 14, 847–853.
of
alcoholics
with
Cryer, L., & Beutler, L. (1980). Group therapy: An alternative approach for rape
victims. Journal of Sex and Marital Therapy, 6, 40–46.
Dare, C., & Eisler, E. (1997). Family therapy for anorexia nervosa. In D. G. Garner & P. E.
Garfinkel (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders (2nd ed., pp. 307–326). New
York: Guilford.
Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J., & Dodge, L. (2001). Psychological therapies for
adults with anorexia nervosa: Randomized controlled trial of out–patient
treatments. British Journal of Psychiatry, 178, 216–221.
Dawe, S., Powell, J., Richards, D., Gossop, M., Marks, I., Strang, J., et al. (1993). Does post–
withdrawal cue exposure improve outcome in opiate addiction? A controlled
trial. Addiction, 88, 1233–1245.
de Jonghe, F., Kool, S., van Aalst, G., Dekker, J., & Peen, J. (2001). Combining
psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression. Journal of Affective
Disorders, 64, 217–229.
de Jonghe, F., Rijnierse, P., & Janssen, R. (1994). Psychoanalytic supportive
psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 42, 421–446.
Department of Health. (1995). Strategic report on the psychotherapies. London: HMSO.
Dolan, B., Warren, F., & Norton, K. (1997). Change in borderline symptoms one year after
therapeutic community treatment for severe personality disorder. British Journal of
Psychiatry, 171, 274–279.
Durham, R. C., Chambers, J. A., MacDonald, R. R., Power, K. G., & Major, K. (2003). Does
cognitive–behavioral therapy influence the long–term outcome of generalized anxiety
disorder? An 8–14 year follow–up of two clinical trials. Psychological Medicine, 33, 499–
509.
Durham, R. C., Fisher, P. L., Treliving, L. R., Hau, C. M., Richard, K., & Stewart, J. B. (1999).
One year follow–up of cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management
training for generalized anxiety disorder: Symptom change, medication usage and
attitudes to treatment. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 27, 19–35.
Durham, R. C., Murphy, T., Allan, T., Richard, K., Treliving, L. R., & Fenton, G. W. (1994).
Cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for
generalized anxiety disorder. British Journal of Psychiatry, 165, 315–323.
Eisler, I., Dare, C., Russell, G. F., Szmukler, G., le Grange, D., & Dodge, E. (1997). Family
and individual therapy in anorexia nervosa. A 5–year follow–up. Archives of General
Psychiatry, 54, 1025–1030.
Elkin, I. (1994). The NIMH treatment of depression collaborative research program: Where
we began and where we are. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of
psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 114-139). New York: Wiley.
Finney, J. W., & Monahan, S. C. (1996). The cost–effectiveness of treatment for alcoholism:
A second approximation. Journal of the Study of Alcohol, 57, 229–243.
Fisher, P. L., & Durham, R. C. (1999). Recovery rates in generalized anxiety disorder
following psychological therapy: An analysis of clinically significant change in the STAI–
T across outcome studies since 1990. Psychological Medicine, 29, 1425–1434.
Fonagy, P. (1999). Process and outcome in mental health care delivery: A model approach
to treatment evaluation. Bulletin of the Menninger Clinic, 63, 288–304.
Fonagy, P., Kachele, H., Krause, R., Jones, E., Perron, R., Clarkin, J., et al. (2002). An open
door review of outcome studies in psychoanalysis (2nd ed.). London: International
Psychoanalytical Association.
Fonagy, P., & Moran, G. S. (1991). Studies of the efficacy of child psychoanalysis. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 58, 684–695.
Fonagy, P., & Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 45–
55.
Fonagy, P., & Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A
retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 44, 27–77.
Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J., & Kurtz, Z. (2002). What works for whom? A
critical review of treatments for children and adolescents. New York: Guilford.
Fonagy, P., Target, M., Steele, H., & Steele, M. (1998). Reflective–functioning manual,
version
5.0,
for
application
to
Adult
Attachment
Interviews. London: University College London.
Gabbard, G. O., Coyne, L., Allen, J. G., Spohn, H., Colson, D. B., & Vary, M. (2000).
Evaluation of intensive inpatient treatment of patients with severe personality
disorders. Psychiatric Services, 51, 893–898.
Gabbard, G. O., Gunderson, J. G., & Fonagy, P. (2002). The place of psychoanalytic
treatments within psychiatry. Archives of General Psychiatry, 59, 505–510.
Gallagher–Thompson, D., & Steffen, A. M. (1994). Comparative effects of cognitive–
behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family
caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 543–549.
Garner, D. M., Rockert, W., Davis, R., & Garner, M. D. (1993). A comparison Psychodynamic
psychotherapies between CBT and supportive expressive therapy for bulimia
nervosa. American Journal of Psychiatry, 150, 37–46.
Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). A meta–analysis of the
effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59–
72.
Goldfried, M. R., & Wolfe, B. E. (1996). Psychotherapy practice and research: Repairing a
strained alliance. American Psychologist, 51, 1007–1016.
Gowers, S., Norton, K., Halek, C., & Crisp, A. H. (1994). Outcome of outpatient
psychotherapy in a random allocation treatment study of anorexia nervosa. International
Journal of Eating Disorders, 15, 165–177.
Grant, J., & Sandell, R. (2004). Close family or mere neighbours? Some empirical data on
the differences between psychoanalysis and psychotherapy. In P. Richardson, H. Kächele,
& C. Renlund (Eds.), Research on psychoanalytic psychotherapy with adults (pp. 81–
108). London: Karnac.
Guthrie, E., Moorey, J., Margison, F., Barker, H., Palmer, S., McGrath, G., Tomenson, B., &
Creed, F. (1999). Cost–effectiveness of brief psychodynamic–interpersonal therapy in high
utilizers of psychiatric services. Archives of General Psychiatry, 56, 519–526.
Hall, A., & Crisp, A. N. (1987). Brief psychotherapy in the treatment of anorexia
nervosa. British Journal of Psychiatry, 151, 185–191.
Hay, P. J., & Bacaltchuk, J. (2001). Psychotherapy for bulimia nervosa and binging
(Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
Hayes, A. M., Castonguay, L. G., & Goldfried, M. R. (1996). Effectiveness of targeting the
vulnerability factors of depression in cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 623–627.
Heinicke, C. M., & Ramsey–Klee, D. M. (1986). Outcome of child psychotherapy as a
function of frequency of sessions. Journal of the American Academy of Child Psychiatry,
25, 247–253.
Hersen, M., Bellack, A. S., Himmelhoch, J. M., & Thase, M. E. (1984). Effects of social skills
training, amitriptyline and psychotherapy in unipolar depressed women. Behavior
Therapy, 15, 21–40.
Hickman, M., Cox, S., Harvey, J., Howes, S., Farrell, M., Frischer, M., et al. (1999). Estimating
the prevalence of problem drug use in inner London: A discussion of three capture–
recapture studies. Addiction, 94, 1653–1662.
Higgitt, A., & Fonagy, P. (2002). Clinical effectiveness. British Journal of Psychiatry, 181,
170–174.
Hoagwood, K., Hibbs, E., Brent, D., & Jensen, P. (1995). Introduction to the special section:
Efficacy and effectiveness in studies of child and adolescent psychotherapy. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 63, 683–687.
Holmes, J. (2002). All you need is cognitive-behavioral therapy? British Medical Journal,
324(7332), 288–290; discussion, 290–284.
Hopper, E. (1995). A Psychoanalytical theory of ‘drug addiction’: Unconscious fantasies of
homosexuality, compulsions and masturbation within the context of traumatogenic
processes.International Journal of Psycho-Analysis, 76, 1121–1142.
Horowitz, M. J., Marmar, C., Weiss, D. S., DeWitt, K. N., & Rosenbaum, R. (1984). Brief
psychotherapy of bereavement reactions: The relationship of process to
outcome. Archives of General Psychiatry, 41, 438–448.
Howard, K., Lueger, R., Maling, M., & Martinovitch, Z. (1993). A phase model of
psychotherapy: Causal mediation of outcome. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 61, 678–685.
Johnson, B. (1999). Three perspectives on addiction. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 47, 791–815.
Kandel, E. R. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of
Psychiatry, 155, 457–469.
Kandel, E. R. (1999). Biology and the future of psychoanalysis: A new intellectual
framework for psychiatry revisited. American Journal of Psychiatry, 156, 505–524.
Kang, S. Y., Kleinman, P. H., Woody, G. E., Millman, R. B., Todd, T. C., Kemp, J., et al. (1991).
Outcomes for cocaine abusers after once–a–week psychosocial therapy. American
Journal of Psychiatry, 148, 630–635.
Karterud, S., Vaglum, S., Friis, S., Irion, T., Johns, S., & Vaglum, P. (1992). Day hospital
therapeutic community treatment for patients with personality disorders. An empirical
evaluation of the containment function. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 238–
243.
Kasvikis, Y., Bradley, B., Powell, J., Marks, I., & Gray, J. A. (1991). Postwithdrawal exposure
treatment to prevent relapse in opiate addicts: A pilot study. International Journal of
Addiction, 26, 1187–1195.
Kazdin, A. E. (1998). Research design in clinical psychology. Needham Heights, MA: Allyn
& Bacon.
Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., et al.
(1994). Lifetime and 12–month prevalence of DSM–III–R psychiatric disorders in the United
States. Archives of General Psychiatry, 51, 8–19.
Kessler, R. C., Stang, P., Wittchen, H. U., Stein, M., & Walters, E. E. (1999). Lifetime co–
morbidities between social phobia and mood disorders in the US National Comorbidity
Survey. Psychological Medicine, 29, 555–567.
Kissin, B., & Gross, M. M. (1968). Drug therapy in alcoholism. American Journal of
Psychiatry, 125, 31–41.
Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M. G., & Ross, D. C. (1983). Treatment of phobias. II.
Behavior therapy and supportive psychotherapy: Are there any specific
ingredients? Archives of General Psychiatry, 40, 139–145.
Knekt, P., & Lindfors, O. (Eds.). (2004). A randomized trial of the effects of four forms of
psychotherapy on depressive and anxiety disorders: Design methods and results on the
effectiveness of short term spychodynamic psychotherapy and solution focused therapy
during a 1–year follow–up (Vol. 77). Helsinki: Social Insurance Institution.
Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q., et al.
(2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline
personality disorder. Behavior Therapy, 32, 371–390.
Kopta, S., Howard, K., Lowry, J., & Beutler, L. (1994). Patterns of symptomatic recovery in
psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1009–1016.
Kornblith, S. J., Rehm, L. P., O’Hara, M. W., & Lamparski, D. M. (1983). The contribution of
self–reinforcement training and behavioral assignments to the efficacy of self–control
therapy for depression. Cognitive Therapy and Research, 7, 499–528.
Kraus, L., Augustin, R., Frischer, M., Kummler, P., Uhl, A., & Wiessing, L. (2003). Estimating
prevalence of problem drug use at national level in countries of the European Union
and Norway. Addiction, 98, 471–485.
Lambert, M. J., Okiishi, J.C., Finch, A. E., & Johnson, L. D. (1998). Outcome assessment:
From conceptualization to implementation. Professional Psychology: Research &
Practice, 29, 63–70.
Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C. R., Wolff, G., Alexander, B., Asen, E., et al. (2000).
The London Depression Intervention Trial. Randomized controlled trial of antidepressants
v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with
a partner: Clinical outcome and costs. British Journal of Psychiatry, 177, 95–100.
Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short–term psychodynamic psychotherapy
and cognitive–behavioral therapy in depression: A meta–analytic approach. Clinical
Psychology Review, 21, 401–419.
Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and
cognitive-behavioral therapy in the treatment of personality disorders: A meta–
analysis. American Journal of Psychiatry, 160, 1223–1232.
Leuzinger–Bohleber, M., Stuhr, U., Ruger, B., & Beutel, M. (2003). How to study the quality
of psychoanalytic treatments and their long–term effects on patients’ well–being: A
representative,
multi–perspective
follow–up
study. International
Journal
of
Psychoanalysis, 84, 263–290.
Leuzinger–Bohleber, M., & Target, M. (Eds.). (2002). The outcomes of psychoanalytic
treatment. London: Whurr.
Levinson, T., & Sereny, G. (1969). An experimental evaluation of insight therapy for the
chronic alcoholic. Canadian Psychiatric Association Journal, 14, 143–146.
Levy, K. N., & Clarkin, J. F. (in press). To examine the mechanisms of change in the
treatment of borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive–behavioral treatment of borderline personality
disorder. New York: Guilford.
Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A.
(1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and
drug dependence. American Journal on Addictions, 8, 279–292.
Lipsitz, J. D., Markowitz, J. C., Cherry, S., & Fyer, A. J. (1999). Open trial of interpersonal
psychotherapy for the treatment of social phobia. American Journal of Psychiatry, 156,
1814–1816.
Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for
supportive–expressive treatment. New York: Basic Books.
Main, M., & Goldwyn, R. (1998). Adult attachment scoring and classification systems.
Unpublished manuscript, University of California at Berkeley.
Malan, D. H. (1976). Toward the validation of dynamic psychotherapy. New York: Plenum
Press.
Marmar, C. R., Horowitz, M. J., Weiss, D. S., Wilner, N. R., & Kaltreider, N. B. (1988). A
controlled trial of brief psychotherapy and mutual–help group treatment of conjugal
bereavement. American Journal of Psychiatry, 145, 203–209.
McDermut, W., Miller, I., & Brown, R. (2001). The efficacy of group psychotherapy for
depression: A meta–analysis and review of the empirical research. Clinical Psychology:
Science and Practice, 8, 98–116.
McLean, P. D., & Hakstian, A. R. (1979). Clinical depression: Comparative efficacy of
outpatient treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 818–836.
Meares, R., Stevenson, J., & Comerford, A. (1999). Psychotherapy with borderline
patients: I. A comparison between treated and untreated cohorts. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 33, 467–472.
Miller, W. R., & Hester, R. K. (1986). The effectiveness of alcoholism treatment: What
research reveals. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviours: The
process of change (pp. 121-174). New York: Plenum Press.
Miller, W. R., & Wilbourne, P. L. (2002). Mesa Grande: A methodological analysis of clinical
trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction, 97, 265–277.
Miller, W. R., Wilbourne, P. L., & Hettema, J. E. (2003). What works? A summary of alcohol
treatment outcome research. In R. K. Hester & W. R. Miller (Eds.), Handbook of Alcoholism
Treatment Approaches: Effective Alternatives (3rd ed, pp. 13–63). Boston, MA: Allyn &
Bacon.
Milrod, B., Busch, F., Cooper, A., & Shapiro, T. (1997). Manual of panic-focused
psychodynamic psychotherapy. Washington, DC: APA Press.
Milrod, B., Busch, F., Leon, A. C., Aronson, A., Roiphe, J., Rudden, M., et al. (2001). A pilot
open trial of brief psychodynamic psychotherapy for panic disorder. Journal of
Psychotherapy Practice Research, 10, 239–245.
Milrod, B., Busch, F., Leon, A. C., Shapiro, T., Aronson, A., Roiphe, J., et al. (2000). Open
trial of psychodynamic psychotherapy for panic disorder: A pilot study. American Journal
of Psychiatry, 157, 1878–1880.
Milrod, B., Cooper, A., & Shear, M. (2001). Psychodynamic concepts of anxiety. In D. Stein
& E. Hollander (Eds.), Textbook of anxiety disorders (pp. 89–103). Washington, DC:
American Psychiatric Press.
Monsen, J. T., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilertsen, D. E. (1995). Personality
disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focusing on affect
consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33–48.
Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of
psychoanalytic
treatment
of
brittle
diabetes
[see
comments]. Journal
of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 926–935.
Mynors–Wallis, L., Davies, I., Gray, A., Barbour, F., & Gath, D. (1997). A randomized
controlled trial and cost analysis of problem–solving treatment for emotional disorders
given by community nurses in primary care. British Journal of Psychiatry, 170, 113–119.
Mynors–Wallis, L. M., Gath, D. H., Day, A., & Baker, F. (2000). Randomized controlled trial
of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for
major depression in primary care. British Medical Journal, 320(7226), 26–30.
Mynors–Wallis, L. M., Gath, D. H., Lloyd–Thomas, A. R., & Tomlinson, D. (1995).
Randomized controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and
placebo for major depression in primary care. British Medical Journal, 310(6977), 441–445.
Nordhus, I. H., & Pallesen, S. (2003). Psychological treatment of late–life anxiety: An
empirical review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 643–651.
Ogrodniczuk, J. S., Piper, W. E., McCallum, M., Joyce, A. S., & Rosie, J. S. (2002).
Interpersonal predictors of group therapy outcome for complicated grief. International
Journal of Group Psychotherapy, 52, 511–535.
Olfson, M. (1999). Emerging methods in mental health outcomes research. Journal of
Practical Psychiatry and Behavioral Health, 5, 20–24.
Olfson, M., Mechanic, D., Boyer, C. A., & Hansell, S. (1998). Linking inpatients with
schizophrenia to outpatient care. Psychiatric Services, 49, 911–917.
Palmer, C., & Fenner, J. (1999). Getting the message across: Review of research and theory
about disseminating information within the NHS. London: Gaskell.
Pattison, E. M., Brissenden, A., & Wohl, T. (1967). Assessing specific aspects of in–patient
group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 17, 283–297.
Perl, M., Westlin, A. B., & Peterson, L. G. (1985). The female rape survivor: Time limited
therapy with female/male co–therapists. Journal of Psychosomatic Obstetrics and
Gynaecology, 4, 197–205.
Perry, J. C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality
disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312–1321.
Piper, W. E., Azim, H. F. A., Joyce, A. S., McCallum, M., Nixon, G. W. H., & Segal, P. S. (1991).
Quality of object relations vs interpersonal functioning as a predictor of the therapeutic
alliance and psychotherapy outcome. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 432–
438.
Piper, W. E., Joyce, A. S., McCallum, M., & Azim, H. F. (1998). Interpretive and supportive
forms of psychotherapy and patient personality variables. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 66, 558–567.
Piper, W. E., McCallum, M., Joyce, A. S., Rosie, J. S., & Ogrodniczuk, J. (2001). Patient
personality and time–limited group psychotherapy for complicated grief. International
Journal of Group Psychotherapy, 51, 525–552.
Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., McCallum, M., Joyce, A. S., & Rosie, J. S. (2003).
Expression of affect as a mediator of the relationship between quality of object relations
and group therapy outcome for patients with complicated grief. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 71, 664–671.
Pomerleau, O. F. , Pertshuk, M., Adkins, D., & Brady, J. P. (1978). A comparison of
behavioral and traditional treatment for middle-income problem drinkers. Journal of
Behavioral Medicine, 1(2), 187–200.
Prendergast, M. L., Podus, D., Chang, E., & Urada, D. (2002). The effectiveness of drug
abuse treatment: A meta–analysis of comparison group studies. Drug and Alcohol
Dependence, 67, 53–72.
Radford, P., Wiseberg, S., & Yorke, C. S. B. (1972). A study of “main–line” heroin
addiction—A preliminary report. Psychoanalytic Study of the Child, 27, 156–180.
Reiss, D., Grubin, D., & Meux, C. (1996). Young psychopaths in special hospital: Treatment
and outcome. British Journal of Psychiatry, 168, 99–104.
Rockland, L. H. (1987). A supportive approach: Psychodynamically oriented supportive
therapy—Treatment of borderline patients who self–mutilate. Journal of Personality
Disorders, 1, 350–353.
Roth, A., & Fonagy, P. (2004). What works for whom? A critical review of psychotherapy
research. (2nd ed.). New York: Guilford.
Roth, S., Dye, E., & Lebowitz, L. (1988).
victims. Psychotherapy, 25, 82–93.
Group
therapy for
sexual–assault
Rounsaville, B. J., Glazer, W., Wilber, C. H., Weissman, M. M., & Kleber, H. D. (1983). Short–
term interpersonal psychotherapy in methadone–maintained opiate addicts. Archives of
General Psychiatry, 40, 629–636.
Russell, G. F. M., Szmukler, G. I., Dare, C., & Eisler, I. (1987). An evaluation of family therapy
in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 44, 1047–1056.
Ryle, A. (1990). Cognitive analytic therapy: Active participation in change. Chichester, UK:
Wiley.
Ryle, A., & Golynkina, K. (2000). Effectiveness of time–limited cognitive analytic therapy of
borderline personality disorder: Factors associated with outcome. British Journal of
Medical Psychology, 73(Pt 2), 197–210.
Sandahl, C., Herlittz, K., Ahlin, G., & Rönnberg, S. (1998). Time–limited group therapy for
moderately alcohol dependent patients: A randomized controlled trial. Psychotherapy
Research, 8, 361–378.
Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J., Broberg, J., & Rand, H. (2000). Varieties
of long–term outcome among patients in psychoanalysis and long–term psychotherapy:
A review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy
Project (STOPP). International Journal of Psychoanalysis, 81, 921–943.
Saunders, D. G. (1996). Feminist cognitive–behavioral and process–psychodynamic
treatments for men who batter: Interaction of abuser traits and treatment models. Violence
and Victims, 11, 393–414.
Scarvalone, P., Cloitre, M., & Difede, J. (1995, June). Interpersonal process therapy for
incest survivors: Preliminary outcome data. Paper presented at the Society for
Psychotherapy Research Conference, Vancouver, British Columbia.
Sensky, T., & Scott, J. (2002). All you need is cognitive-behavioral therapy? Critical
appraisal of evidence base must be understood and respected. British Medical Journal,
324(7352), 1522.
Shapiro, D. A., Barkham, M., Rees, A., Hardy, G. E., Reynolds, S., & Startup, M. (1994).
Effects of treatment duration and severity of depression on the effectiveness of cognitive–
behavioral and psychodynamic–interpersonal psychotherapy. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 62, 522–534.
Shapiro, D. A., Rees, A., Barkham, M., Hardy, G., Reynolds, S., & Startup, M. (1995). Effects
of treatment duration and severity of depression on the maintenance of gains following
cognitive behavioral and psychodynamic interpersonal psychotherapy. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 63, 378–387.
Shea, M. T., Pilkonis, P. A., Beckham, E., Collins, J. F., Elkin, I., Sotsky, S. M., et al. (1992).
Personality disorders and treatment outcome in the NIMH treatment of depression
collaborative research program. American Journal of Psychiatry, 147, 711–718.
Shear, M. K., Houck, P., Greeno, C., & Masters, S. (2001). Emotion–focused psychotherapy
for patients with panic disorder. American Journal of Psychiatry, 158(12), 1993–1998.
Shear, M. K., Pilkonis, P. A., Cloitre, M., & Leon, A. C. (1994). Cognitive behavioral treatment
compared with non–prescriptive treatment of panic disorder. Archives of General
Psychiatry, 51, 395–401.
Shefler, G., Dasberg, H., & Ben–Shakhar, G. (1995). A randomized controlled outcome and
follow–up study of Mann’s time–limited psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 63, 585–593.
Simpson, D. D., Joe, G. W., & Broome, K. M. (2002). A national 5–year follow–up of
treatment outcomes for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 59, 538–544.
Simpson, D. D., Joe, G. W., Fletcher, B. W., Hubbard, R. L., & Anglin, M. D. (1999). A national
evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Archives of General
Psychiatry, 56, 507–514.
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., & Rosenthal,
R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implementation of a
controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520–563.
Steuer, J., Mintz, J., Hammen, C., Hill, M. A., Jarvik, L. F., McCarley, T., et al. (1984).
Cognitive–behavioral and psychodynamic group psychotherapy in treatment of geriatric
depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 180–192.
Stevenson, J., & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 358–362.
Stevenson, J., & Meares, R. (1999). Psychotherapy with borderline patients: II.
A Psychodynamic psychotherapies preliminary cost benefit study. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 33, 473–477.
Svartberg, M., Stiles, T. C., & Seltzer, M. H. (2004). Randomized, controlled trial of the
effectiveness of short–term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C
personality disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 810–817.
Swartz, M., Blazer, D., & Winfield, I. (1990). Estimating the prevalence of borderline
personality disorder in the community. Journal of Personality Disorders, 4, 257–272.
Target, M., & Fonagy, P. (1994a). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361–
371.
Target, M., & Fonagy, P. (1994b). The efficacy of psychoanalysis for children:
Developmental considerations. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 1134–1144.
Tarrier, N. (2002). Commentary: Yes, cognitive-behavioral therapy may well be all you
need. British Medical Journal, 324, 288–294.
Taylor, R. (2000). A seven year reconviction study of HMP Grendon Therapeutic
Community. London: Home Office.
Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A.
(2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness–based
cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615–623.
Thase, M. E., Greenhouse, J. B., Frank, E., Reynolds, C. F., Pilkonis, P. A., Hurley, K., et al.
(1997). Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy–
pharmacotherapy combinations. Archives of General Psychiatry, 54, 1009–1015.
Thompson, L. W., Gallagher, D., & Breckenridge, J. S. (1987). Comparative effectiveness
of psychotherapies for depressed elders. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
55, 385–390.
Thompson–Brenner, H., Glass, S., & Westen, D. (2003). A multidimensional meta–analysis
of psychotherapy for bulimia nervosa. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 269–
287.
Thornton, D., Mann , R., Bowers, L.(1996). Sex offenders in a therapeutic community. In J.
Shine (Ed.), Grendon: A compilation of Grendon research. Underwood, Aylesbury: HM
Prison Grendon.
Tomsovic, M. (1970). A follow–up study of discharged alcoholics. Hospital and Community
Psychiatry, 21, 94–97.
Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in
a community sample. Archives of General Psychiatry, 58, 590–596.
Tucker, L., Bauer, S. F., Wagner, S., Harlam, D., & Sher, I. (1987). Long–term hospital
treatment of borderline patients: A descriptive outcome study. American Journal of
Psychiatry, 144, 1443–1448.
Waldinger, R. J., & Gunderson, J. G. (1984). Completed therapies with borderline
patients. American Journal of Psychotherapy, 38, 190–202.
Wallerstein, R. S. (1986). Forty–two lives in treatment: A study of psychoanalysis and
psychotherapy. New York: Guilford.
Wallerstein, R. S. (1989). The psychotherapy research project of the Menninger
Foundation: An overview. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 195–205.
Walsh, B. T., Wilson, G. T., Loeb, K. L., Devlin, M. J., Pike, K. M., Roose, S. P., et al. (1997).
Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. American Journal of
Psychiatry, 154, 523–531.
Wampold, B., Minami, T., Baskin, T., & Callen–Tierney, S. (2002). A meta–(re)analysis of the
effects of cognitive therapy versus ‘other therapies’ for depression. Journal of Affective
Disorders, 68(2–3), 159–165.
Wampold, B. E. (1997). Methodological problems
psychotherapies. Psychotherapy Research, 7, 21–43.
in
identifying
efficacious
Warren, F., Preedy–Fayers, K., McGauley, G., Pickering, A., Norton, K., Geddes, J. R., et al.
(2003). Review of treatments for severe personality disorder. Home Office Online Report
30/03 Retrieved from http://www.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs2/rdsolr3003.pdf.
Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S. S., Granger, D. A., & Morton, T. (1995). Effects of
psychotherapy with children and adolescents revisited: A meta–analysis of treatment
outcome studies. Psychology Bulletin, 117, 450–468.
Weisz, J. R., Weiss, B., Morton, T., Granger, D., & Han, S. (1992). Meta–analysis of
psychotherapy
outcome
research
with
children
and
adolescents. Los
Angeles: University of California.
Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta–analysis of treatments for
depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the
status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
69, 875–899.
Westen, D., Morrison, K., & Thompson–Brenner, H. (2004). The empirical status of
empirically supported psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting in
controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130, 631–663.
Wetherell, J. L., Gatz, M., & Craske, M. G. (2003). Treatment of generalized anxiety disorder
in older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 31–40.
Whittle, P. (2000). Experimental psychology and psychoanalysis: What we can learn from
a century of misunderstanding. Neuro–Psychoanalysis, 1, 233–245.
Wiborg, I. M., & Dahl, A. A. (1996). Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse
rate of panic disorder? Archives of General Psychiatry, 53, 689–694.
Wilberg, T., Friis, S., Karterud, S., Mehlum, L., Urnes, O., & Vaglum, P. (1998). Outpatient
group psychotherapy: A valuable continuation treatment for patients with borderline
personality disorder treated in a day hospital? A three year follow–up study. Nordic
Journal of Psychiatry, 52, 213–221.
Winston, A., Laikin, M., Pollack, J., Samstag, L. W., McCullough, L., & Muran, J. C. (1994).
Short–term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 151,
190–194.
Winston, A., Pollack, J., McCullough, L., Flegenheimer, W., Kestenbaum, R., & Trujillo, M.
(1991). Brief psychotherapy of personality disorders. Journal of Nervous and Mental
Disease, 179, 188–193.
Woody, G., McLellan, A., Luborsky, L., & O’Brien, C. (1987). Twelve–month follow–up of
psychotherapy for opiate dependence. American Journal of Psychiatry, 144, 590–596.
Woody, G. E., Luborsky, L., McLellan, A. T., O’Brien, C. P., Beck, A. T., Blaine, J., et al.
(1983). Psychotherapy for opiate addicts. Does it help? Archives of General Psychiatry, 40,
639–645.
Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., & O’Brien, C. P. (1990). Psychotherapy and
counseling for methadone–maintained opiate addicts: Results of research studies. In L. S.
Onken & J. D. Blaine (Eds.), Psychotherapy and counseling in the treatment of drug
abuse. (NIDA Research Monograph 104, pp. 9–23). Washington, DC: U.S. Government
Printing Office.
Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., & O’Brien, C. P. (1995). Psychotherapy in
community methadone programs: A validation study. American Journal of Psychiatry, 152,
1302–1308.
Yalom, I. D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4th ed.). New York:
Basic Books.
Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorder: A schema–focused
approach (3rd ed.). Sarasota: Professional Resource Press/Professional Resource
Exchange, Inc.
Zimberg, S. (1974). Evaluation of alcoholism treatment in Harlem. Quarterly Journal of
Studies on Alcohol, 35, 550–557.
Zimmerman, M., & Coryell, W. H. (1990). Diagnosing personality disorders within the
community: A comparison of self–report and interview measures. Archives of General
Psychiatry, 47, 527.
de la psicoterapia psicodinámica, la base de datos de los estudios de investigación tiene
importantes limitaciones. Westen y sus colegas (2004) ofrecieron recientemente una
fuerte crítica de los métodos de investigación utilizados para asignar el estatus de
“terapias con apoyo empírico o sin él”. La investigación que se considera con apoyo
empírico tiende a tener tres características: (1) los estudios abordan un único trastorno
(generalmente el Eje I) con afirmaciones diagnósticas que aseguran la homogeneidad
de las muestras, (2) los tratamientos son manualizados y de una duración breve y fija
para asegurar la integridad de la “manipulación experimental” y (3) las valoraciones
de los resultados se centran en el (los) síntoma(s) que representan la prioridad
declarada del estudio (y a menudo la intervención). El objetivo subyacente es la
maximización de la validez interna mediante asignación aleatoria, el control de las
variables que suponen un problema y la estandarización de los procedimientos. Westen
y col. (2004) identifican cuatro suposiciones que se sustentan con dificultad y que
apuntalan la aplicación de la metodología de prueba aleatoria controlada (PAC) a la
investigación psicoanalítica: (1) que la psicopatología es tan maleable que es probable
que una breve intervención la modifique permanentemente; (2) que la mayoría de los
pacientes pueden ser tratados por un único trastorno o problema; (3) que los trastornos
psiquiátricos pueden ser tratados con intervenciones psicosociales sin tener en cuenta
los factores de personalidad que tienen menos probabilidad de cambiar con
tratamientos breves; y (4) que los métodos experimentales ofrecen un útil “estándar de
oro” para evaluar estos paquetes. En realidad, la mayoría de las formas de
psicopatología que se encuentran en los centros de especialistas son resistentes al
tratamiento (Kopta, Howard, Lowry y Beutler, 1994) y se dan junto con otros
trastornos (Kessler, Stang, Wittchen, Stein y Walters, 1999) que necesitan ser
abordados en el contexto más amplio de la estructura de personalidad del paciente (p.
ej. Thompson-Brenner, Glass y Westen, 2003) y los métodos experimentales necesitan
complementarse con el análisis correlativo para determinar los componentes efectivos
del tratamiento (Ablon y Jones, 2002).