ACTUALIZACIÓN Clínica dermatológica. Principios semiológicos, lesiones elementales y estrategias diagnósticas E. González-Guerra* y E. López-Bran Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España. Palabras Clave: Resumen - Lesiones elementales cutáneas Introducción: la clínica dermatológica. La piel es un órgano accesible que requiere consulta por prevención, tratamiento o estética de la mayoría de los seres humanos. Por ello, todo médico debe tener criterios clínicos suficientes como para aproximar un diagnóstico o derivar al especialista oportunamente. - Semiología - Diagnóstico - Signos clínicos Herramientas semiológicas. Se fundamentan en una adecuada historia clínica, conteniendo la anamnesis, la exploración física general y cutánea, deteniéndose en la identificación de las lesiones elementales y sus características, y las exploraciones complementarias genéricas y específicas de la piel. Estrategias diagnósticas. Las herramientas semiológicas referidas, junto a la disposición y la distribución de las lesiones y los signos específicos cutáneos, permiten mantener un razonamiento que nos aproxime a un diagnóstico o al menos a un criterio acertado de derivación al especialista. Keywords: Abstract - Cutaneous elemental lesions Dermatological symptoms. Semiological principles, elementary lesions and diagnostic strategies - Semiology - Diagnosis - Clinical signs Introduction: the dermatological clinic. The skin is an accessible organ that requires consultation by prevention, treatment or esthetics, of the majority of humans. Therefore, every physician should have sufficient clinical criteria to approach a diagnosis or refer the specialist in a timely manner. Semiological tools. They are based on an adequate clinical history containing anamnesis, general physical examination and cutaneous, stopping in the identification of elemental lesions and their characteristics, and complementary and generic explorations of the skin. Diagnostic strategies. The semiological tools referred to, together with the arrangement and distribution of lesions and specific cutaneous signs, allow to carry a reasoning that approximates a diagnosis or at least a correct criterion of referral to the specialist. Introducción: la clínica dermatológica La piel, tanto por motivos patológicos como preventivos o estéticos, es el órgano que ha de ser revisado por el médico en un mayor número de ocasiones. Por ello, cualquier facultativo ha de conocer los principios elementales de semiología cutánea (el estudio de las distintas señales o marcas que bro- *Correspondencia Correo electrónico: [email protected] tan en la piel y ayudan a distinguir unas entidades clínicas de otras) para orientar un diagnóstico, resolver un problema o conocer el criterio de derivación al especialista oportuno1. El paciente que consulta por un problema cutáneo puede hacerlo por distintas motivaciones. En ocasiones, la causa estará en una enfermedad dermatológica primaria de la piel. Otras veces, corresponderá a la manifestación cutánea de una enfermedad interna o multisistémica. Y, por último, es posible que consulte por síntomas cutáneos diversos como prurito, escozor y otros, sin que se aprecie ningún tipo de lesión. Medicine. 2018;12(47):2777-83 2777 ENFERMEDADES DE LA PIEL (I) El primer contacto con el paciente requiere, como en cualquier ocasión de consulta médica, de una historia clínica que constará de una anamnesis, una exploración física que en la piel por su accesibilidad directa es posible sin esfuerzo, y un diagnóstico de presunción, el cual se intentará completar con las exploraciones complementarias pertinentes. Historia clínica El interrogatorio debe informar acerca de una serie de aspectos recogidos en la tabla 1. Exploración física Debe ser realizada con buena iluminación e incluir tanto la visión como el tacto de las lesiones. Hay que revisar toda la superficie cutaneomucosa, aun cuando no sea el motivo de consulta inicial, dado que pueden existir lesiones que el paciente desconoce o que oculta por pudor o desinformación. Las lesiones deben ser descritas de forma detallada, con propiedad. Aunque no se tenga el diagnóstico, las características descritas pueden hacer pensar en procesos similares, aumentando las posibilidades diagnósticas. La descripción debe incluir los siguientes aspectos: 1. Tipo de lesión clínica individual. 2. Color y si es uniforme o parcheado. 3. Tamaño. 4. Forma: redonda, oval, poligonal, policíclica, anular, serpiginosa, umbilicada. 5. Bordes: definidos o difusos. 6. Superficie: lisa o áspera o con costras o escamas. 7. Base: infiltrada o no infiltrada 8. Consistencia: blanda, firme, dura, pétrea u ósea, fluctuante, elástica, etc. 9. Temperatura: caliente o fría. TABLA 1. Historia clínica: interrogatorio Datos demográficos Edad, sexo, raza, estado civil, domicilio, etc. Las lesiones Lesiones elementales Como dijo Brocq, dermatólogo francés nacido en 1856 y fallecido en 1928, las lesiones elementales clínicas son las letras del abecedario que componen las palabras que se juntan en frases que nos permitirán leer en la piel del enfermo. Aunque la nomenclatura no es universal, las diferencias de criterios entre la española y la anglosajona es escasa2,3. Son las que enumeramos a continuación4. Mácula (lesiones por cambio de coloración) Son lesiones circunscritas que se diferencian del resto de la piel, exclusivamente, por un cambio de color que puede estar provocado por distintas causas. 1. Por variación en la melanina5: hiperpigmentación (por aumento), hipopigmentanción a apigmentación (por defecto). Si la melanina se localiza profundamente, aparecerá un color grisáceo o azulado. 2. Por alteración funcional de los vasos sanguíneos: palidez (por vasoconstricción y disminución del color rojo), eritema (por vasodilatación o aumento de vasos). La lesión eritematosa palidece con la presión, y puede observarse a través de un instrumento transparente (diascopia). Las telangiectasias son dilataciones permanentes de los capilares. No siempre palidecen con diascopia. 3. Por alteración anatómica de los vasos sanguíneos: púrpura (por extravasación sanguínea. Se diferencian del eritema en que no palidecen con la diascopia). La púrpura puede estar formada por petequias (puntiformes o de pequeño tamaño), equimosis (de gran tamaño), víbices (de formas alargadas). Cuando la sufusión hemática es profunda y extensa, se prefiere el término de sugilación. El color es inicialmente rojo (puede ser azul si es profundo) o rojo-negruzco. Al evolucionar pasa por tonalidades verdosas y amarillentas hasta desaparecer totalmente o dejar un tono marrón claro por depósito de hemosiderina. 4. Por pigmentos exógenos o endógenos. Exógenos, como los tatuajes de color y forma variable dependiendo del tipo de pigmento y el motivo. Pueden ser tatuajes artísticos, hechos con distintos tipos de tintas o pigmentos, provocados por traumas (ceniza, asfalto), por disparos (pólvora), por fármacos tópicos (quinacrina, mercurio, plata, etc.). Endógenos como la hemosiderina, los carotenos, las sales biliares y otros. Cuándo empezaron Por dónde empezaron las lesiones Cuál ha sido su evolución: si han cambiado desde el inicio, si se han extendido, si desaparecen y rebrotan periódicamente, etc. Patrón de diseminación Lesiones sólidas Son lesiones circunscritas palpables y las enumeramos a continuación. Los síntomas Si existe dolor, picor, escozor, etc. Si varían a lo largo del tiempo Si relaciona el problema con algún factor Qué tratamiento ha realizado Antecedentes personales Otras enfermedades Vida habitual (aficiones, trabajo, estado emocional, vida sexual, etc.) Pápula. Lesión sólida, elevada y circunscrita de hasta 0,5-1 cm de diámetro. Pueden estar provocadas por hiperplasia o proliferación de la epidermis y/o dermis, por infiltración dérmica por células inflamatorias o por depósito de distintas sustancias. La superficie puede estar aplanada, como en el liquen plano, o ser cupuliforme, como en el molusco contagioso. Hábitos tóxicos Antecedentes familiares Posibles enfermedades hereditarias o contagiosas en sus seres cercanos 2778 Medicine. 2018;12(47):2777-83 Lesión tuberosa o tubérculo. Lesión sólida, similar a la pápula de más de 1 cm de diámetro. Algunos autores utilizan CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS el término tumor para describir cualquier masa presente en la piel, sea benigna o maligna, o para cualquier lesión tuberosa. Pensamos que esta utilización del término «tumor» es incorrecta, porque debe indicar una proliferación celular no inflamatoria, neoplásica, benigna o maligna, con tendencia a extenderse y a persistir en el tiempo, que puede manifestarse como distintas lesiones elementales clínicas. Placa. Elevación en meseta de la piel provocada bien por sobrecrecimiento de alguna parte de la piel, o por agrupación de pápulas o de lesiones tuberosas. Liquenificación. Tipo especial de placa derivado del rascado crónico, caracterizado por un engrosamiento dermohipodérmico con un importante aumento de los pliegues o marcas cutáneas superficiales. Infiltración. Espesamiento de la piel asociado a inflamación o crecimiento tumoral. Se distingue con facilidad mediante palpación de las zonas adyacentes. Roncha o habón. Lesión elevada, de superficie lisa, con bordes en pendiente suave y consistencia elástica. Suele tener una evolución fugaz, de minutos u horas, y un tono eritematoso. La forma es variada y admite diversos dibujos. Es la lesión típica de la urticaria. Nódulo. Lesión profunda, sólida, palpable, sin componente epidérmico. La piel suprayacente puede ser eritematosa o de color normal. Es la lesión típica de las paniculitis. Goma. Es una lesión clínica evolutiva que se inicia como un nódulo, pasa por un recrudecimiento, un reblandecimiento (con aspecto de absceso, ver más adelante), ulceración y reparación. Es característica de la sífilis tardía y la tuberculosis cutánea. Verrucosidad o verruga. Lesión de superficie irregular y áspera producida por proyecciones queratósicas. Es característica de la verruga vulgar. Fig. 1. Vegetación. Lesiones de contenido líquido Mantienen líquido en su interior y son las que enumeramos a continuación. Vesícula. Tamaño menor de 0,5 cm de diámetro y contenido seroso, turbio o hemático. La localización puede ser intraepidérmica, en la unión dermoepidérmica o dérmica (fig. 3). Ampolla. Características comunes con la vesícula pero de mayor tamaño. Vegetación. Lesión a la vez tuberosa y húmeda que suele aparecer en las zonas de pliegues, donde la humedad y la maceración son intensas (fig. 1). Esclerosis. Es una induración difusa o circunscrita de la dermis o el tejido celular subcutáneo. La piel suele tener aspecto atrófico, liso y brillante, y se puede observar la pérdida de anejos. Con la palpación se observa dureza. Es característica de los cuadros esclerosos. Comedón. Es una lesión apenas elevada, de color blanquecino o negro, puntiforme, que representa la obstrucción por queratina y sebo de un folículo pilosebáceo. Es característica del acné6. Quiste. Lesión sólida que al tacto se muestra esférica, bien delimitada, a modo de bolsa con contenido líquido o semisólido (fig. 2). Los más frecuentes son los quistes queratinosos. Fig. 2. Quiste. Medicine. 2018;12(47):2777-83 2779 ENFERMEDADES DE LA PIEL (I) Erosión. Solo afecta a la epidermis. La superficie es húmeda, exudativa. Puede formarse como evolución de lesiones líquidas intraepidérmicas o por cualquier foco de daño a la epidermis. No deja cicatriz al curar. Excoriación. Afecta a dermis o epidermis. Suele producirse por rascado y tener forma lineal. Puede dejar cicatriz residual. Fig. 3. Vesículas. Úlcera. Es más profunda que la erosión. En ella hay que describir la localización, forma, profundidad, bordes (sobreelevados, en acantilado, en pendiente suave, etc.), fondo (granular, brillante, necrótico, etc.), consistencia de bordes y fondo, y el aspecto de la piel o mucosa circundante (fig. 5). Pueden aparecer por daño exterior, por insuficiencia venosa, por isquemia, por presión, por necrosis inflamatoria o tumoral, entre otras. Herida. Pérdida de sustancia producida por un traumatismo quirúrgico o no. Pueden ser punzantes, incisas, excisas o contusas según su causa. Fisura. Es una hendidura lineal habitualmente dolorosa. Son frecuentes alrededor de los orificios naturales, en pliegues o en palmas y plantas cuando existe engrosamiento significativo de la capa córnea. Fístula. Es una comunicación anómala entre una cavidad profunda (conducto intestinal, boca, pleura, etc.) y la piel (fig. 6). Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso. Fig. 4. Pústulas. Lesiones caducas Son efímeras y tienden a ser eliminadas. Las enumeramos a continuación. Escama. Lámina formada por células epiteliales queratinizadas visible. Aunque normalmente la descamación es inaparente, una mayor producción o una menor eliminación puede hacerla manifiesta. Pueden ser pequeñas, finas y fácilmente desprendibles (furfuráceas o pitiriasiformes), grandes (exfoliativas), adherentes difusas (queratodermia palmoplanar), adherentes circunscritas (cuerno cutáneo), folicular, etc. Fig. 5. Úlceras (aftas). Pústula. Se define por tener contenido purulento, estéril o bacteriano (fig. 4). Puede originarse como evolución de una vesícula o ampolla previa. Frecuentemente está en relación con los anejos cutáneos. Lesiones por pérdida de sustancia La piel está rota y le falta parte de su estructura. Son las enumeradas a continuación. 2780 Medicine. 2018;12(47):2777-83 Costra. Es el producto de la desecación de exudados (sangre, suero, plasma, pus). El color varía en función de su composición. Se denomina escamocostra a una lesión escamosa que se ha impregnado de secreciones con posterior desecación. Esfacelo. Es una membrana necrótica muy adherente de color gris oscuro o negro, provocado por la muerte circunscrita del tejido, tanto sobre piel normal como sobre una úlcera. Las causas son variadas, desde apoyo a enfermedad vascular. Gangrena. Es una muerte de tejido de color oscuro que puede ser seca o momificación, producida por isquemia, o húmeda con inicio de vesículas y ampollas, producida por una infección. CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Lesiones residuales Son resultado de procesos previos y tienden a persistir indefinidamente. Son las siguientes. Atrofia. Es un adelgazamiento cutáneo que puede incluir a epidermis, dermis o hipodermis. La piel es brillante y carece de anejos o marcas cutáneas. Cuando es profunda se produce hundimiento o depresión de la zona7. La atrofia, hiperpigmentación, hipopigmentación y telangiectasias en una misma región se denomina poiquilodermia. Cicatriz. Es una lesión reparativa de cualquier tipo de lesión destructiva previa que ha sido reemplazada por tejido fibroso. La superficie suele ser lisa y sin anejos o marcas cutáneas. Puede ser atrófica si está deprimida, hipertrófica si está abultada, cribiforme si tiene varias depresiones en su interior y queloide si desborda el tamaño de la lesión previa. Cuando son recientes suelen tener un tinte violáceo. Al madurar pueden tener un color de piel normal o presentar hipo o hiperpigmentación. Fig. 6. Fístula dentaria. Exploraciones complementarias A menudo son necesarias en función de la historia y la exploración previa. Se recogen en la tabla 2. Principios semiológicos En el estudio de la clínica cutánea contamos con una serie de herramientas ya referidas (historia clínica con anamnesis, exTABLA 2 Exploraciones complementarias Análisis de sangre (bacteriológico, serológico, hematológico, bioquímica, inmunológico, etc.) Análisis de orina Análisis de heces Análisis de exudados Estudio histológico Fig. 7. Nevo melanocítico. ploración física, exploraciones complementarias) que sabiamente combinadas aportan una serie de principios semiológicos de gran interés en el diagnóstico de una dermatosis. Algunos de ellos son los siguientes. Microscopio óptico Microscopio confocal8 Inmunofluorescencia Disposición de las lesiones múltiples 9 Inmunohistoquímica Estudio microbiológico del material cutáneo: escamas, costras, exudados, etc. Para la búsqueda de levaduras y hongos (preparación con hidróxido de potasio al 10%) Para la investigación de Bacterias Virus La forma en que las lesiones elementales se agrupan o se relacionan entre sí dan pistas diagnósticas. Por ejemplo, agrupación herpetiforme, zosteriforme (fig. 9), arciforme, anular, reticulada, lineal12, serpiginosa, diseminada sin bordes identificables, etc. Parásitos Estudio de imagen Luz Wood Distribución de las lesiones Dermatoscopia10 (figs. 7 y 8) Ecografía Radiografía Resonancia magnética Otros medios Estudio de sensibilidad o alergias cutáneas11 Pruebas epicutáneas de contacto La forma en que las lesiones elementales se reparten o se localizan por toda la piel puede ser según: 1. La extensión: aisladas (lesiones únicas), localizadas, regionales, generalizadas, universales, etc. 2. El patrón: simétricas, áreas expuestas, sitios de presión, áreas intertriginosas, folicular, aleatoria, líneas de Blaschko, Medicine. 2018;12(47):2777-83 2781 ENFERMEDADES DE LA PIEL (I) Fig. 9. Disposición zosteriforme Raspado metódico de Broq En el que el raspado persistente de las escamas da lugar a unos signos clínicos, como descamación abundante (signo de la bujía de Hebra), desprendimiento de una lámina (signo de la membrana de Duncan-Bunchley) y la aparición de pequeños puntos sangrantes (signo de Auspitz). Fig. 8. Imagen dermatoscópica del nevo de la figura 7. etc. Algunos patrones característicos de ciertas enfermedades como ocurre en la sífilis secundaria, la dermatitis atópica, el acné, el eritema multiforme, la candidosis, el lupus eritematoso, el pénfigo, el penfigoide, la vasculitis leucocitoclástica, etc. Signos Los signos son la manifestación objetiva de una enfermedad o un síndrome que resulta evidente para un observador diferente del sujeto que lo presenta. Puede ser espontáneo o provocado por una maniobra exploratoria. Algunos de ellos son los enumerados a continuación. Signo de Darier Se produce eritema, edema y prurito tras el rascado de una lesión previa. Es un signo patognomónico de las mastocitosis y trascribe la activación de las células cebadas por la fricción. Fenómeno isomórfico o de Koebner Se reproducen lesiones propias de una determinada dermatosis en las zonas de presión o traumatismo. Es característico de afecciones eritematoescamosas como la psoriasis, el liquen plano, la pitiriasis rubra pilaris y la enfermedad de Darier e infecciosas como las verrugas, así como de otras como el vitíligo. 2782 Medicine. 2018;12(47):2777-83 Fenómeno de patergia Ciertos traumatismos mínimos como una punción causan disrupción epidérmica, desencadenando la aparición de una pústula en dicha localización. Aparece característicamente en el pioderma gangrenoso, en la enfermedad de Behçet y en el síndrome de Sweet. Signo de Nicolsky La presión tangencial sobre la piel produce un despegamiento cutáneo con formación de ampollas. Se puede ver este signo en el pénfigo, en la necrólisis epidérmica tóxica y en el síndrome de la piel escaldada estafilocócica. Estrategias diagnósticas La estrategia diagnóstica fundamental es una buena historia clínica. El análisis de los datos recogidos va dirigiendo el pensamiento hacia el diagnóstico cutáneo en la mayor parte de las ocasiones. Por ejemplo, la consulta de un paciente varón de 25 años, que cuenta la aparición desde hace varios meses de unas lesiones localizadas en codos y rodillas, asintomáticas, nos hace pensar en un proceso adquirido de evolución crónica, no infeccioso (no evoluciona a más ni tiene otros síntomas), ni tumoral (presente en varias localizaciones y que no crece). En la exploración vemos como lesión elemental escamas adherentes, lo que nos lleva a pensar en una patología eritematoescamosa. Tiene una disposición múltiple y simétrica. Interrogado el paciente refiere tener un familiar cercano con un proceso similar. Raspamos sobre la lesión y se produce de forma evidente el signo del raspado metódico de Brocq. Con estos datos, se puede llegar al diagnóstico de psoriasis. CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Así pues, aunque la dermatología es una especialidad con múltiples diagnósticos a menudo de difícil valoración, el estudio de los principios semiológicos cutáneos que hemos introducido permitirá elaborar un razonamiento que aproxime a un diagnóstico o al menos a un criterio acertado de derivación al especialista. 2. r Vázquez-López F, Coto P, Gotor ML, Gómez-Díaz S, Pérez✔ Oliva N. Cutaneous semiology: a historical perspective of the evolu3. r ✔ 4. r ✔ 5. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Guerra-Tapia A, Segura-Rodríguez R, González-Guerra E. Technologies ✔ in dermatology education: dermaconsulta--a virtual patient tool. Actas tion of basic terminology in Spain. Actas Dermosifiliogr. 2006;97(3): 153-8. 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