manual de técnicas clínicas Cerrar esta ventana para volver a IVIS Este libro está reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Grupo Asís. IVIS agradece a Grupo Asís por su apoyo. TÉCNICA CLÍNICA Reducción quirúrgica de la hernia inguinal en el cerdo Claudio Mazzoni Simone Gradellini Francesco Tonon Contacto con los autores: Claudio Mazzoni Veterinario clínico libre (Reggio Emilia, Italia) mazzoni.claudio@ aliceposta.it Simone Gradellini Veterinario especializado en patología porcina (Reggio Emilia, Italia) s.gradellini@ fastwebnet.it Francesco Tonon Veterinario clínico libre (Treviso, Italia) [email protected] Tanto en la bibliografía como en la experiencia práctica, se observa una gran variabilidad en la incidencia de las hernias inguinales, que pasa de un 0,9% (Vogt et al., 1990) a un 12,5%, en el caso de una experiencia personal (24 hernias sobre 192 nacidos totales). Gracias a un protocolo anestésico desarrollado en el pasado, hemos podido intervenir quirúrgicamente alrededor de 500 hernias tanto reducibles como irreducibles. En la hernia inguinal la heredabilidad desempeña un papel importante. Esta debe entenderse como la transmisión de una predisposición anatómica, consistente en modificaciones de forma o diámetro del anillo inguinal interno, del canal o del anillo externo. En el caso de que intervenga una causa desencadenante, estos ya no pueden oponerse a la entrada en su luz de las vísceras abdominales (Cheli, 1988). Diversos autores señalan esta predisposición como ligada a genes presentes en diversos loci (Vogt et al., 1990). Además, otro concepto derivado de la medicina humana pone de relieve las variaciones anatómicas de las capas de la región inguinal (Anson et al., 1960), lo que confirma la naturaleza poligénica de las hernias. A estas condiciones anatómicas de los anillos o del canal inguinal, se añade una causa desencadenante representada por el aumento de la presión endoabdominal inducida por factores traumáti- cos exógenos (caídas, aplastamiento, hacinamiento) y endógenos (meteorismo, cólicos, accesos de tos), que permiten la dislocación de las vísceras (Cheli, 1988, modificado). La identificación del verraco responsable de la probable transmisión de esta predisposición anatómica no siempre es fácil, como ocurre en los casos de inseminación heterospérmica, o bien a causa de la realización de adopciones precoces. ¿Aparecerían casos de hernia? ¿Qué habría que hacer con los animales afectados que naciesen? El tratamiento quirúrgico es una opción. Las hernias pueden ser reducibles, irreducibles (a menudo causadas por fenómenos inflamatorios) y encarceladas. Estas últimas son incompatibles con la vida si no se tratan adecuadamente (Cheli, 1988, modificado). En la práctica de campo, a menudo sucede que hay que tratar hernias en individuos castrados. La castración determina la aparición de hernias irreducibles, que con el tiempo tienden a transformarse en hernias encarceladas. De hecho, la elevada capacidad de cicatrización del escroto, asociada a la fibrina que se deposita en el canal inguinal como consecuencia de la hemorragia que provoca la castración, induce la formación de adherencias bastante fuertes entre la víscera herniada, los estratos más internos del canal MATERIAL El material necesario para realizar la reducción quirúrgica de hernias inguinales es el siguiente: Sistema de anclaje (por ejemplo, una escalera) Varias cuerdas de 50 cm Mango de bisturí y bisturí Si los lechones pesan menos de 10 kg, dos tiras Agujas de sutura semicurvas de punta de velcro autoadhesivas triangular G10 (36 mm) y G11 (23 mm) Papel Hilo reabsorbible EP4 Guantes de látex desechables Hilo no reabsorbible EP4 Superficie sobre la que apoyar el material Bandeja arriñonada o rectangular Dos jeringas estériles desechables quirúrgico Cubo para los desechos de 5 ml Pinza de cuchara Jeringa estéril desechablesde 2,5 ml Portaagujas (17 cm) Desinfectante para agujas e hilos Clamp recto (16 cm) Solución yodada para la desinfección Tijeras de Mayo curvas (17 cm) de los tejidos. Mosquito curvo (12,5 cm) 62 SUIS Nº 20 Este libro está reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Grupo Asís. IVIS agradece a Grupo Asís por su apoyo. TÉCNICA CLÍNICA DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA El tratamiento de la hernia inguinal prevé la reducción de la misma por vía quirúrgica y el sucesivo cierre de la abertura herniaria. La secuencia A representa el método intraperitoneal, que se puede utilizar para reducir las hernias que sufren los ejemplares castrados y en todos los casos de hernia irreducible o encarcelada, mientras que la secuencia B des- cribe el método extraperitoneal para las hernias testiculares que aparecen en los animales no castrados. El animal, con anestesia general, debe sujetarse por los miembros inferiores sobre el plano de operación, que puede ser una escalera, de modo que tenga la cabeza hacia abajo y el abdomen hacia el operador. 1 Abordaje quirúrgico Se procede a una reducción mecánica de la hernia (si es posible hacerlo) y a continuación se desinfecta la región inguinal afectada. Posteriormente se debe incidir la piel paralelamente al rafe medio a dos 1 2 centímetros del último pezón en dirección postero-anterior, alcanzando la proyección cutánea del anillo inguinal. 2 En este punto, se accede al canal inguinal con la ayuda de los dedos. 4A 3A A. Método intraperitoneal Con la ayuda de las pinzas de cuchara, se levanta un segmento del canal inguinal para observarlo a contraluz, con el fin de identificar la presencia de adherencias con el contenido herniario subyacente. Una vez verificada la ausencia de estas, se realiza una incisión de todos los estratos del canal inguinal, alcanzando el contenido de la hernia. 3A 4A Con las tijeras, se alarga hacia el escroto la apertura operatoria. Una vez abierto longitudinalmente el canal inguinal, se despegan a mano y con mucha delicadeza las diversas adherencias, prestando especial atención cerca de la cicatriz de la castración, donde son más fuertes. La víscera herniada separada de esta manera debe volver a colocarse en la cavidad abdominal. Es importante subrayar que los manejos realizados deben estar en consonancia con la delicadeza del tejido que se manipula. Además, las adherencias que se forman a menudo hacen que las paredes de las vísceras herniadas sean mucho más frágiles, sin contar con que frecuentemente se observan áreas de necrosis. Como consecuencia pueden aparecer desgarros o laceraciones de la pared intestinal con apertura de la luz. En ese caso, resulta necesaria una sutura reinvertida para intentar recuperar al animal. Una vez que se ha restituido la víscera en la cavidad abdominal, a menudo es útil proceder a una limpieza del área para poder observar mejor el anillo inguinal externo. Este libro está reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Grupo Asís. IVIS agradece a Grupo Asís por su apoyo. SUIS Nº 20 63 TÉCNICA CLÍNICA DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (continuación) 3B 4B 5B 6B B. Método extraperitoneal Ayudándose desde exterior, se introduce el testículo todo lo que sea posible en el canal inguinal. Se inciden los primeros planos del testículo (dartos y fascia espermática externa), teniendo cuidado de no afectar a la fascia espermática interna que preserva la cavidad vaginal. 3B 4B En este momento, se sujeta el testículo y se realiza una tracción dorsoventral decidida pero no violenta, de modo que se desgarre el ligamento escrotal. Después se libera el testículo del epidídimo, se separa el funículo espermático de las estructuras que lo rodean y se identifica el anillo inguinal interno. Hay que realizar todo el manejo teniendo cuidado de dejar intacta la fascia espermática interna. I Sutura de la incisión La sutura del anillo inguinal externo debe realizarse con puntos sueltos y con hilo reabsorbible, teniendo cuidado de unir los dos márgenes del anillo. I II Después se desinfecta el área de intervención con solución yodada y se sutura la piel con puntos sueltos en U. 64 SUIS Nº 20 5B Enroscar el funículo sobre sí mismo, sujetando el testículo, y pinzar con un clamp en el tercio distal del cordón formado. Mediante una acción mecánica, hay que hacer que se deslicen el contenido de la hernia desde el interior de la cavidad vaginal hacia el abdomen. Después, llevar a cabo un punto de anclaje con hilo reabsorbible, cerca del origen del funículo y a continuación, dar dos vueltas a este con el cabo largo del hilo y fijar el punto definitivo con el cabo corto. 6B Sólo queda extirpar el testículo, seccionando a 1,5 cm del nudo. Hay que volver a colocar el muñón con la ligadura en el abdomen, y para hacer esto con frecuencia es necesario quitar las adherencias y ligamentos situados en torno al anillo inguinal externo. II III III Al término de la operación, consideramos oportuno suministrar un tratamiento antibiótico preventivo (por ejemplo, amoxicilina + ácido clavulánico, IM, tres días). Otros autores (Swarbrick, 1965) sugieren el empleo de antibiótico solo si la asepsia está verdaderamente comprometida. De acuerdo con el mismo autor, consideramos inútil quitar los puntos de sutura de la piel, ya que en más de una ocasión el procedimiento solo confirma que han desaparecido. Este libro está reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Grupo Asís. IVIS agradece a Grupo Asís por su apoyo. TÉCNICA CLÍNICA inguinal y la cavidad escrotal, que se pueden eliminar por vía quirúrgica. La reducción quirúrgica de las hernias inguinales, cuando se realiza por personal autorizado y competente en condiciones de anestesia general, es un instrumento capaz de limitar los daños, que en algunos casos pueden ser realmente elevados, y termina resultando una intervención que, dado que aumenta la producción bruta comercializable, mantiene los criterios de la economía empresarial. 2) Exploratoria (por palpación): además de asegurar el diagnóstico, permite clasificar la hernia. Para realizar mejor esta importante parte del diagnóstico, se debe recordar que hay que levantar al animal por los miembros posteriores y ha de estar despierto o en neurolepsia. La anestesia relaja toda la musculatura, lo que a menudo implica una reducción espontánea de la hernia si es reducible. El diagnóstico diferencial debe realizarse con: abscesos de castración, anomalías testiculares y fenómenos inflamatorios. DIAGNÓSTICO El diagnóstico comprende dos fases: 1) Visual: la presencia de una inflamación de los pliegues de la rodilla o de la región escrotal, que se extiende entre los miembros posteriores hacia la ingle, es un elemento que puede sugerir una fuerte sospecha de hernia. ANESTESIA Se recomienda usar azaperona intramuscular como preanestésico, seguido después de pocos minutos por una asociación de zolazepam y tiletamina intramuscular, usada como anestésico (Mazzoni et al., 2004). A TENER EN CUENTA En el periodo inmediatamente posterior a la intervención puede observarse en algunos animales que la región inguinal se vuelve a inflamar. Se trata de un seroma causado por la sutura de la piel. No obstante, al cabo de pocos días hay una vuelta a la normalidad y solamente queda un engrosamiento de pocos centímetros en el área de sutura del anillo inguinal externo. Los porcentajes relativos a la completa restitutio ad integrum de los animales operados parecen muy esperanzadores, aunque el pronóstico está estrechamente ligado a la presencia de adherencias y complicaciones sépticas, más frecuentes en la cirugía de las hernias irreducibles. La hernia inguinal afecta en la mayor parte de los casos al lado izquierdo (Becker, 1996) y aparece sólo ocasionalmente tras la castración, de modo que si es identificada antes de la misma, es más fácil de tratar. La cirugía de las hernias erróneamente castradas en la sala de partos proporciona mejores resultados si se lleva a cabo a las dos o tres semanas del destete, ya que la fibrina se está reabsorbiendo en parte y el intestino ha superado la deshidratación consecuente a la pérdida de la leche y, por tanto, mejora su resistencia. La utilización de una anestesia general manejable y segura permite trabajar sin la ayuda de personal de la explotación, e intervenir también sobre las hernias irreducibles (la duración de la intervención es de unos 14 minutos). Hay que prestar atención en la sala de partos para no castrar las hernias testiculares sino, si es posible, extraer sólo el testículo contralateral. REFERENCIAS Anson B.J., Morgan E.H., McVay C.B. (1960)”Surgical anatomy of the inguinal region based upon a study of 500 body-halves”, Surg Gynecol Obstet, 111, 707-725. Becker H.N. (1992) “Castrazione, vasectomia, riduzione dell’ernia e interventi abituali sui suinetti”, in: Leman A.D., Straw B.E., Mengeling W.L., D’allaire S., Taylor D.J. “Malattie del suino”, 7a ed., Padova, Piccin Nuova Libraria S.p.A. 1996, 901-4. Cheli R. (1988) “Clinica chirurgica veterinaria” vol.1, 3a ed., Torino, Unione Tipografico-Editrice Torinese, 475-479. Godeau P. (2000) “Gli eredi di Ippocrate” 1a ed., Milano, Bompiani, 41. Mazzoni C., Gherpelli M. (2004), “Esperienze di anestesia del suino in condizioni di campo”, Atti del XXX meeting annuale S.I.P.A.S., Salsomaggiore Terme (PR), 25-26/03/2004, 237-243. Swarbrick O. (1965) “The correction of prolapsed rectum and scrotal hernia in young pigs using trichloroethyleneanesthesia”, Vet Rec, 77(34), 981-4. Vogt D.W., Ellersieck M.R. (1990), “Heritability of susceptibility to scrotal herniation in swine”, Am J Vet Res, 51(9), 1501-3. Este libro está reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Grupo Asís. IVIS agradece a Grupo Asís por su apoyo. SUIS Nº 20 65 ADVERTENCIA Los conocimientos técnicos veterinarios están en constante evolución. Las investigaciones recientes y la experiencia clínica, al mismo tiempo que amplían nuestros conocimientos hacen necesarios cambios en los tratamientos y en la terapia farmacológica, por lo que se debe ser cuidadoso en su aplicación. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del veterinario clínico determinar la dosis y el tratamiento más adecuado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni el editor ni el autor asumen responsabilidad por los daños y/o perjuicios que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. Reservados todos los derechos. No pueden reproducirse ni total ni parcialmente, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma regular por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro sin el previo permiso escrito del propietario del copyright. © 2008 Asís Veterinaria, S.L. 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